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Maladie Alzheimer
et maladies apparentées
Dr Devendeville Agnès CMRR et Médecine gériatrique
CHU Amiens
Dr Philippe Hartz EPU B
03/2014
Un enjeu majeur de sante
publique
un enjeu majeur de santé publique
et de société
– Prévalence: 855 000 cas
– Incidence: 225 000 cas
– Avec entourage familial: 3 Millions de personnes
concernées
– Durée de survie de plus en plus longue
– Projection inquiétante pour les années à venir: 1,3 M
en 2020.
E P I D E M I O L O G I E
• < 65 ans rare
• > 65 ans 5 %
• > 80 ans 20 %
En fait évaluation difficile
- étude EURODEM (Europe) 1991
- étude PAQUID (France) 2003
Le déclin cognitif s’installe sur
plusieurs années
PLAINTE MNÉSIQUE
DÉFICIT COGNITIF LÉGER
Maladie Alzheimer
ou autre
Démence
Patient
Patient Entourage
Patient Entourage
Vie quotidienne
???????? QUAND?
1 sur 2 après 50 ans
Comment faire le diagnostic
d’un sd démentiel • Importance de l’interrogatoire :
• Recherche des premiers symptômes
• évolution
• « topographie cérébrale»
Nombreux critères
• Adaptés à la Maladie Alzheimer
• Adaptés aux autres démences ,
SYNDROME DEMENTIEL
A. Apparition de déficits cognitifs multiples:
1. Altération de la mémoire
2. Un ou plusieurs autres déficits cognitifs
Aphasie
Apraxie
Agnosie
Perturbations des fonctions exécutives
B. Retentissement au niveau social ou professionnel quotidien
Critères DSM IV
MANUEL DIAGNOSTIC ET STATISTIQUE DES TROUBLES MENTAUX
Apparition de déficits cognitifs multiples
1. Altération de la mémoire:
Rappel :
Encodage - stockage - restitution
différentes mémoires:
A court terme : mémoire de travail
A long terme : mémoire épisodique : dim
: mémoire sémantique : norm
: mémoire procédurale norm
etc
Apparition de déficits cognitifs multiples
1. Altération de la mémoire
Patient / Famille
Interrogatoire précis
Orientation dans le temps
Mémoire autobiographique
Connaissance d’évènements récents
« Le patient perd l’objet »
« Ne se souvient plus du progamme TV »
(MMS TEST DES 5 MOTS )
APHASIE
2. Un ou plusieurs autres déficits cognitifs
Manque du mot
Paraphasie sémantique
Paraphasie phonémique
Trouble de l’expression orale
Trouble de la compréhension orale
Pauvreté du langage, lecture , ecriture
(tests des fluences verbales en 2 minutes
Animaux inf 20 Noms communs P/R inf 15
APRAXIE
• Impossibilité d'exécuter une action voulue,
mais qui ne résulte pas d'un trouble de
compréhension de la consigne, d'une
paralysie, d'une faiblesse, ni d'un déficit
sensoriel.
• Maladresse gestuelle
• Ecriture , manipulation instruments , main
étrangère
APRAXIE
Apraxie Motrice Lever le V Faire tourner le pouce
Apraxie Idéomotrice
Au revoir
Poing menaçant
Apraxie Réflexive
Double boucle
Index – majeur / menton
Apraxie Visuoconstructrice
AGNOSIE
« ANOSOGNOSIE »
PERTURBATIONS
DES FONCTIONS EXECUTIVES
Cognitives: ( double tache)
Faire des projets
Organiser
Ordonner dans le temps
Avoir une pensée abstraite
Comportementales: Sd dysexecutif
comportemental
Inventaire du sd dysexecutif
comportemental • Réduction des activités
• Anticipation , organisation ,initiation
• Désintérêt
• Euphorie jovialité
• Irritabilité , agressivité
• Hyperactivité distractibilité, impulsivité
• Persévérations et stéréotypies
• Dépendance environnementale
• Anosognosie , anosodiaphorie
• Confabulations
• Troubles des conduites sociales
• Troubles conduites sexuelles sphincteriennnes et limentaires
SYNDROME DEMENTIEL
A. Apparition de déficits cognitifs multiples
1. Altération de la mémoire:
2. Un ou plusieurs autres déficits cognitifs:
Aphasie
Apraxie
Agnosie
Perturbations des fonctions exécutives
B. Retentissement au niveau social ou professionnel quotidien
Critères DSM IV
SYNDROME DEMENTIEL
A. Apparition de déficits cognitifs multiples
B. Retentissement au niveau social ou professionnel quotidien
Les IADL
Gestion de l’argent
Gestion des médicaments
Gestion du telephone
Gestion des transports
Critères DSM IV
MMS
OUTIL DE REFERENCE
Norme fonction Age et niveau socio culturel
5 STADES en fonction du MMS
Stade léger 20 à 30
Stade modéré 15 à 20
Stade modérément sévère 10 à 15
Stade sévère 5 à 10
Stade très sévère 0 à 5
Autres tests
• Le test des cinq mots
contrôle encodage , dissocie récupération
et déficit amnésique
• Le test de horloge (plurifactoriel)
capacités visuo-spatiales? Fonctions
exécutives
• Les fluences verbales
sémantiques , phonémiques
PLAINTE MNESIQUE
DEFICIT COGNITIF LEGER
DEMENCES DEGENERATIVES
DEMENCES VASCULAIRES
DEMENCES MIXTES
CAUSES
Secondaires
SYNDROME
DEMENTIEL
10 % ?
Examens nécessaires au
diagnostic étiologique
• Le bilan biologique
• Les test neuropsychologiques
• L imagerie
• Le dosage des marqueurs du liquide
cephalo rachidien
LES EXAMENS PARACLINIQUES INDISPENSABLES AU
DIAGNOSTIC
Le bilan biologique :
glycémie à jeun,
• CRP,
• Une NFS
• Un ionogramme sanguin,
• la créatinine, clairance calculée
• La calcémie et l’albuminémie.
• TSH us
(Les vitamines B12 et les folates)
Les Tests neuropsychologiques
• Durée : 2h 30
• Nécessitent un MMS sup 15/30
• Niveau socio culturel
• Absence de troubles sensoriels
• Réalisés dans les centres mémoires
Normés
• Permettent d’affiner le profil du sd
démentiel
Les tests neuropsychologiques
Test d’efficience cognitive globale
Test de mémoire
récupération avec ou sans indicage
test de dénomination
dessin figure de REY
Stroop , TMT A et B
Etablissent un profil cortical? ,sous cortical?
Etc …….
Imagerie morphométrique
• (Un scanner cérébral sans injection
si pace maker ou patient non compliant )
• UNE IRM CÉRÉBRALE++++++++ PRÉFÉRÉE
séquences habituelles et
- COUPES CORONALES ( volume de
hippocampe diminué dans la maladie d’Alzheimer)
- recherche lésions vasculaires etc
IRM encéphalique
Imagerie cerebrale
• Examen indispensable au diagnostic
• Doit comporter :
– Séquences T2, T2*, FLAIR en coupes axiales et/ou coronales (démarche par exclusion)
– Séquences T1 avec des coupes permettant de visualiser les hippocampes (perpendiculaires au grand axe de l’hippocampe) et donc d’effectuer une analyse visuelle qualitative de l’atrophie temporale interne (démarche positive)
– Stades de Scheltens 1 a 4
IRM cérébrale
Imagerie Cérébrale
Score de Scheltens (1992)
Age < 75 > 75 ans
MTA score ≥1 >2
• MA++
• sclérose hippocampique
• MCLewy
• grain argyrophile
Cha… J
Autres examens
Imagerie fonctionnelle
• Tomographie par émission mono
photonique
scintigraphie cérébrale à HMPAO
• Tomographie par émission de
positons
métabolisme du glucide (FDG)
• Dat scanner ( maladie à corps de
Lewy)
Imagerie fonctionnelle
TEMP → hypoperfusion
Sensibilité: 85 à 89 %
Spécificité: 60 à 73%
TEP-FDG → hypo métabolisme
Sensibilité: 90 à 93 %
Spécificité: 65 à 76%
Quetu, Médecine Nucléaire 2009
Les marqueurs du liquide
cephalo rachidien
• Rappel anatomopathologique dans la
maladie Alzheimer
Les lésions anatomiques • La maladie d’Alzheimer est caractérisée
– plaques séniles PS: protéine ß-amyloïde sous forme fibrillaire
– dégénérescences neurofibrillaires (DNF) constituant principal : la
protéine tau hyper-phosphorylée
www-medlib.med.utah.edu
Progression des DNF
au cours du vieillissement
et de la MA (Delacourte A, 2009)
Progression des dégénérescences
neuro-fibrillaires
• L’APP, (amyloïd précurseur protein) est dégradé par
différentes voies, (la voie de la beta et de la gamma
secrétase ) et provoque l’apparition de plaques amyloïdes
• La protéine tau participe à la dégénérescence
neurofibrillaire
Leurs dosages sont prometteurs :
baisse de la protéine Aβ 42
augmentation de la protéine tau, phospho tau
spécificité diagnostic de M Alzheimer
spécificité entre 70%et 96%
sensibilité entre 60% et 94%
BIOLOGIE DU LIQUIDE CEPHALO RACHIDIEN
• Indications et intérêts du dosage des bio
marqueurs en pratique clinique
• Forme atypique
• Doute sur pathologie psychiatrique
• Sujets jeunes < 65 ans
LE MCI
DEFICIT COGNITIF LEGER
Plaintes mnésiques retrouvées (patient et proche)
Tests diminués par rapport à l’âge et au niveau
d’éducation
critères spécifiques au Grober et Buschke
Activités de la vie quotidiennes normales
Pas de critère de démence
Le déclin cognitif s’installe sur
plusieurs années
PLAINTE MNÉSIQUE
DÉFICIT COGNITIF LÉGER
MALADIE
maladie alzheimer au stade prodromal
Suite Test neuropsy, irm ,LCR
Patient Entourage
Vie quotidienne
5 A 10 % QUAND?
Diagnostic de maladie Alzheimer
stade prodromal ??
trouble significatif et inaugural de la mémoire
épisodique , installe depuis plus de 6 mois confirmé
par les tests contrôlant encodage
avec absence de récupération avec indicage et
d’évolution progressive
Associe à une autre atteinte cognitive
Avec un retentissement sur le quotidien
Le déclin cognitif s’installe sur
plusieurs années
PLAINTE MNÉSIQUE
DÉFICIT COGNITIF LÉGER
MALADIE
maladie alzheimer au stade prodromal
Suite Test neuropsy, irm ,LCR
Patient Entourage
Vie quotidienne
???????? QUAND?
Nouveaux critères de maladie
d’Alzheimer probable ( Pr Dubois )
• A Critères majeurs : un trouble de la
mémoire épisodique initial ,confirme par
les tests neuropsychologiques
• B Critères secondaires
►►►atrophie hippocampique
►►► modif bio marqueurs
profil spécifique TEMP TEP
mutation autosomale dominante
famille
Le déclin cognitif s’installe sur
plusieurs années
PLAINTE MNÉSIQUE
DÉFICIT COGNITIF LÉGER
MALADIE
maladie alzheimer au stade prodromal
Suite Test neuropsy, irm ,LCR
Patient Entourage
Vie quotidienne
???????? QUAND?
PLAINTE MNESIQUE
DEFICIT COGNITIF LEGER
DEMENCES DEGENERATIVES
DEMENCES VASCULAIRES
DEMENCES MIXTES
CAUSES
Secondaires
SYNDROME
DEMENTIEL
10 % ?
Les autres syndromes
dementiels
DEMENCE A CORPS DE LEWY
CRITERES CLINIQUES DE DEMENCE A CORPS DE LEWY
(Mc Keith) DECLIN COGNITIF
DEUX DES SYMPTOMES MAJEURS SUIVANTS SONT ESSENTIEL
AU DIAGNOSTIC
Fluctuation de l’état cognitif avec des variations importantes de l’attention et de la vigilance
Hallucinations visuelles récidivantes bien structurées et détaillées
Symptômes moteurs parkinsoniens spontanés
AUTRES SYMPTOMES Chutes répétées – Syncopes - Perte des consciences brèves - Sensibilité aux
neuroleptiques - Des idées délirantes systématisées - Des hallucinations autres que visuelles,
2ème cause de Démence Dégénérative
DEMENCE FRONTO-TEMPORALE
Moins fréquente
Age de survenue entre 50 et 60 ans
Trouble du comportement au 1er plan
Orientation normale
Troubles mnésiques au 2nd plan
Atrophie antérieure (fronto-temporale)
ECHELLE
DE DYSCOMPORTEMENT FRONTAL
TROUBLES DU CONTROLE DE SOI
Hyperphagie - Conduites alcooliques - Désinhibition comportementale
Irritabilité - Colère - Troubles du contrôle des émotions
Instabilité psychomotrice
NEGLIGENCE PHYSIQUE PAR RAPPORT AUX HABITUDES
ANTERIEURES
Hygiène corporelle – Vêtements –Cheveux
TROUBLES DE L’HUMEUR
Tristesse apparente – Indifférence affective – Hyper-émotivité – Exaltation
MANIFESTATION D’UNE BAISSE D’INTERET
Assouplissement diurne – Apathie – Désintérêt social – Persévération idéique
Début brutal
Détérioration par à-coups
Facteurs de risque
Antécédent d’AVC
Présentation neuropsychologique variable en
fonction de l’atteinte vasculaire
déficit mnésique récupérant avec indicage
LES DEMENCES VASCULAIRES
Criteres de diagnostic
Maladie cerebrovasculaire:
signes focaux….en rapport avec un AVC
critères imagerie :
AVC multiples ds territoire des gros vaisseaux
infarctus unique en situation critique ,
lacunes multiples base et substance blanche
peri ventriculaire
Demence vasculaire
• Début de la démence dans les trois mois
qui ont suivi AVC
• Détérioration brutale des fonctions
cognitives ou progression en escalier des
déficits cognitifs
• Début progressif dans les cas de lesions
sur des petits vaisseaux ou sur la
substance blanche
DEGENERATIVE
et
VASCULAIRE
Rôle de la prise en charge des facteurs de risques
cardio vasculaires
LES DEMENCES MIXTES
Les démence parkinsoniennes
L aphasie primaire progressive
l’atrophie lobaire postérieure
la dégénérescence cortico basale
La paralysie supra nucléaire progressive
Les autres diagnostics
Conclusions • La connaissance de ces maladies progresse
– Cliniques
– Méthodes de diagnostic
– Physio pathogénie
• Les traitements actuels ne traitent que le déficit en neurotransmetteurs
• La découverte d’un traitement empêchant l’accumulation de protéine amyloïde permettra-t-il la guérison ou ralentira-t-elle l’évolution?
• l’amélioration de la prise en charge médico-sociale est importante également (plan Alzheimer )
