Maladie de Lyme et maladies apparentées en 2013

Christian PerronneChristian Perronne

InfectiologieInfectiologie Hôpital Universitaire Raymond Poincaré (AP-HP)Hôpital Universitaire Raymond Poincaré (AP-HP) UFR des Sciences de la Santé Simone VeilUFR des Sciences de la Santé Simone Veil Université de Versailles – St Quentin en YvelinesUniversité de Versailles – St Quentin en Yvelines 92 Garches92 Garches

Tique

Les larves et les nymphes peuvent passer inaperçues

Une modification écologique

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MALADIE DE LYME

1975 : arthrite de Lyme, Connecticut1975 : arthrite de Lyme, Connecticut

Morsure de tiquesMorsure de tiques

1982 : spirochète, 1982 : spirochète, Borrelia burgdorferiBorrelia burgdorferi

Maladie universelle ancienneMaladie universelle ancienne

Réservoir de germes : mammifères – oiseaux Réservoir de germes : mammifères – oiseaux

Maladie professionnelleMaladie professionnelle

Etiquetée d’emblée « Maladie rare »Etiquetée d’emblée « Maladie rare »

Ötzi, l’homme des glaces du Tyrol, âgé de 5 300 ans, d’origine corse (voire sarde), avait la maladie de Lyme

Nature 2012

Séquençage complet du génome de ÖtziPremier cas humain de maladie de LymeDes travaux publiés cette semaine dans « Nature Communications » auxquels ont participé des chercheurs français du laboratoire « Anthropologie bio-culturelle, droit, éthique et santé » (CNRS/EFS/Université de la Méditerranée) révèle que Ötzi, « l’Homme des glaces » du Tyrol, serait génétiquement proche des habitants actuels de Corse et de Sardaigne. Ötzi serait aussi le premier cas humain d’infection par Borrelia burgdorferi, l’agent de la maladie de Lyme.

EPIDEMIOLOGIE - MONDE

Lyme en 2003 (pour 100 000 habitants) et Neuro-Lyme Lyme en 2003 (pour 100 000 habitants) et Neuro-Lyme

France : France : 9,4 9,4 0,6 0,6 Alsace :Alsace : 86 à 200 86 à 200 10 10 Allemagne : Allemagne : 37,3 37,3 1,1 1,1 Suède : Suède : 69 69 11 11 Angleterre : Angleterre : 0,32 0,32 0,05 0,05 USA :USA : 8,2 8,2 0,9 0,9

Largement sous-estimée par manque de sensibilité de la Largement sous-estimée par manque de sensibilité de la

sérologie et érythème migrant retrouvé dans 50% des cassérologie et érythème migrant retrouvé dans 50% des cas

Erythème migrant

ERYTHEMA MIGRANS

Le plus souvent non diagnostiqué comme tel par les Le plus souvent non diagnostiqué comme tel par les patients, leur médecin ou leur pharmacienpatients, leur médecin ou leur pharmacien

Souvenir d ’une piqûre de tique : 31%Souvenir d ’une piqûre de tique : 31%

Quand le diagnostic est fait (souvent car le patient Quand le diagnostic est fait (souvent car le patient insiste) insiste)

le médecin demande à tort une sérologie de Lyme avant de le médecin demande à tort une sérologie de Lyme avant de traitertraiter il prescrit une antibiothérapie trop courte (5 à 7 jours au lieu il prescrit une antibiothérapie trop courte (5 à 7 jours au lieu de 14 à 21 jours) et souvent à dose faible (ex. 1,5 g/j de 14 à 21 jours) et souvent à dose faible (ex. 1,5 g/j d’amoxicilline au lieu de 3 g/j)d’amoxicilline au lieu de 3 g/j)

Erythème migrant

Mini-érythèmes migrants

Weber, Dermatology 2006Weber, Dermatology 2006

Diamètre inférieur à 5 cm Diamètre inférieur à 5 cm

Rarement diagnostiqués !Rarement diagnostiqués !

MALADIE DE LYME : STADES

Stade 1 :Stade 1 : Erythema migrans Erythema migrans

Stade 2 : ( quelques semaines à quelques mois )– Atteintes cardiaques

méningées

neurologiques, psychiatriques

articulaires

musculaires, osseuses, etc...– Fatigue chronique, douleurs

Erythèmes migrants secondaires

MALADIE DE LYME : STADES Stade 3 : ( quelques mois à quelques années )

– Atteintes : cutanées chroniques

(acrodermatite chronique atrophiante, lymphocytome)

neurologiques chroniques

centrales

périphériques

névralgies

psychiatriques

articulaires chroniques

musculaires, osseuses, etc...– Fatigue chronique, douleurs (syndrome post-lyme)– Syndromes auto-immuns (non reconnus)

Acrodermatite chronique

atrophiante (ACA) = Syndrome

de Pick – Herxheimer :Pathognomonique

du Lyme

Dans les livres …

Aspects cliniques de la neuroborréliose

Blanc Rev Neurol 2009 ; Blanc Med Mal Infect 2007 ; Hansen Brain 1992 ; Blanc Rev Neurol 2009 ; Blanc Med Mal Infect 2007 ; Hansen Brain 1992 ; Oschmann J Neurol 1998Oschmann J Neurol 1998

Méningite aiguë (souvent étiquetée « virale »)Méningite aiguë (souvent étiquetée « virale ») Méningo-radiculite aiguëMéningo-radiculite aiguë Radiculite (sciatique, névralgie faciale ou cervicobrachiale)Radiculite (sciatique, névralgie faciale ou cervicobrachiale) Encéphalite, myéliteEncéphalite, myélite Troubles psychiatriquesTroubles psychiatriques PolynévritePolynévrite Vascularite cérébrale, AVCVascularite cérébrale, AVC Pseudo-tumeurs, pseudo-lymphome du SNCPseudo-tumeurs, pseudo-lymphome du SNC Syndrome simulant la sclérose en plaquesSyndrome simulant la sclérose en plaques Névrite optiqueNévrite optique Troubles du sommeilTroubles du sommeil

Atteintes cardiaques du Lyme en pédiatrie

Costello Pediatrics 2009Costello Pediatrics 2009 207 enfants dans le Massassuchetts207 enfants dans le Massassuchetts

16% avec cardite16% avec cardite

AsymptomatiqueAsymptomatique Bloc du 1Bloc du 1erer degré degré Myocardite fulminanteMyocardite fulminante Blocs du 2Blocs du 2èmeème ou 3 ou 3èmeème degré degré Insuffisance myocardiqueInsuffisance myocardique

Manifestations oculaires du Lyme

Mora Int J Med Sc 2009Mora Int J Med Sc 2009

UvéiteUvéite Inflammation des annexes de l’oeilInflammation des annexes de l’oeil Névrites optiquesNévrites optiques Occlusion de la veine centrale de la rétineOcclusion de la veine centrale de la rétine Troubles de l’accomodationTroubles de l’accomodation Conjunctivite, kératiteConjunctivite, kératite Episclérite, sclériteEpisclérite, sclérite Rétinite, choriorétiniteRétinite, choriorétinite

Aspects cliniques de la maladie de Lyme

Peut tout simulerPeut tout simuler

La « Grande simulatrice » comme l’était la La « Grande simulatrice » comme l’était la syphilissyphilis

Sérologie de la maladie de Lyme

Aguero-Rosenfeld Infect Dis Clin N Am 2008Aguero-Rosenfeld Infect Dis Clin N Am 2008

ELISAELISA : : sonicat de la souche historique B31 de sonicat de la souche historique B31 de Borrelia burgdorferiBorrelia burgdorferi

Recommandations : test en 2 étapesRecommandations : test en 2 étapes Première étape : ELISA Première étape : ELISA Si positif, confirmation par Western blot (IgM et IgG)Si positif, confirmation par Western blot (IgM et IgG)

Interdiction officielle de faire le Western blot si ELISA négatif !Interdiction officielle de faire le Western blot si ELISA négatif ! Contesté dans plusieurs pays (USA, Allemagne, etc…)Contesté dans plusieurs pays (USA, Allemagne, etc…)

Sérologie pour la phase primaire de maladie de Lyme

Wormser N Engl J Med 2006 ; Wormser Clin Vaccine Immunol Wormser N Engl J Med 2006 ; Wormser Clin Vaccine Immunol 2008 ; Lieber M’bomeyo Presse Med 2003 ; Assous Med Mal Infect 2008 ; Lieber M’bomeyo Presse Med 2003 ; Assous Med Mal Infect 20072007

Sérologie positive dans seulement 20 à 50% des casSérologie positive dans seulement 20 à 50% des cas

Séroconversion inconstanteSéroconversion inconstante

Diagnostic : clinique à ce stade +++Enquête auprès de MG en Alsace en 2003 :

50% pensaient qu’une sérologie positive était nécessaire pour traiter !

Rapport du Haut Conseil de la Santé Publique sur la prévention de la maladie de Lyme

Excellent ! En ligne sur le site du HCSP, mais …Excellent ! En ligne sur le site du HCSP, mais …

Aucune promotion officielle vers les médecins, les Aucune promotion officielle vers les médecins, les pharmaciens, le grand public, les salles d’attente, les pharmaciens, le grand public, les salles d’attente, les chasseurs, les professions exposées, les touristes, campeurs, chasseurs, les professions exposées, les touristes, campeurs, randonneurs, scouts, etc…randonneurs, scouts, etc…

Absence de signalement des zones à risque (panneaux à Absence de signalement des zones à risque (panneaux à l’orée des forêts, etc…)l’orée des forêts, etc…)

A quoi bon pour une maladie rare, facilement A quoi bon pour une maladie rare, facilement diagnostiquée, dont le traitement est très simple et diagnostiquée, dont le traitement est très simple et efficace !efficace !

Sérologie ELISA : sensibilité variable selon le test

Marangoni J Med Microbiol 2005Marangoni J Med Microbiol 2005

3 tests ELISA du commerce différents3 tests ELISA du commerce différents

Sensibilité pour les mêmes sérums : 36,8% à 70,5% Sensibilité pour les mêmes sérums : 36,8% à 70,5% !!

De Marteno Med Mal Infect 2007 De Marteno Med Mal Infect 2007

Comparaison de 14 kits ELISA pour le diagnostic de Comparaison de 14 kits ELISA pour le diagnostic de neuroborréliose neuroborréliose

Sensibilité varie de 20,9 à 97,7% Sensibilité varie de 20,9 à 97,7% !!

Ang Eur J Microbiol Infect Dis 2011Ang Eur J Microbiol Infect Dis 2011

Comparaison de 8 tests ELISA et de 5 Western blots Comparaison de 8 tests ELISA et de 5 Western blots

Sensibilité des IgM et/ou IgG varie de 34 à 59% !Sensibilité des IgM et/ou IgG varie de 34 à 59% !

Tests diagnostiques de la maladie de Lyme

Aguero-Rosenfeld Infect Dis Clin N Am Aguero-Rosenfeld Infect Dis Clin N Am 20082008

La précision des tests est impossible à La précision des tests est impossible à mesurer par absence d’une référence mesurer par absence d’une référence pour étalonner pour étalonner

Clinique non fiableClinique non fiable

Culture ou PCR peu sensible selon les Culture ou PCR peu sensible selon les tissus analyséstissus analysés

Sensibilité des ELISA : mesurée chez des donneurs de sang en bonne santé !!!

(dans chaque région)

European concerted action on Lyme borreliosis (EUCALB)European concerted action on Lyme borreliosis (EUCALB)

Dans une zone géographique : Dans une zone géographique : les labos doivent tester au les labos doivent tester au moins100 témoins parmi des donneurs de sangmoins100 témoins parmi des donneurs de sang

La valeur seuil du test La valeur seuil du test est choisie pour éviter d’avoir plus de 5% est choisie pour éviter d’avoir plus de 5% de donneurs de sang séropositifs pour le Lymede donneurs de sang séropositifs pour le Lyme

Conséquence : Conséquence : pour le même patient avec les mêmes symptômes : pour le même patient avec les mêmes symptômes : la sérologie peut être positive à Paris ou Lille, mais négative à la sérologie peut être positive à Paris ou Lille, mais négative à Strasbourg ou Limoges !Strasbourg ou Limoges !

Cas confirmés de maladie Lyme à sérologie négative

Plein la littérature depuis 30 ans !Plein la littérature depuis 30 ans !

Y compris dans les journaux Y compris dans les journaux médicaux majeursmédicaux majeurs

Immuns complexes en cause dans certains cas de fausse négativité de la

sérologie

Rapporté depuis plus de 20 ans dans le N Engl J MedRapporté depuis plus de 20 ans dans le N Engl J Med

Brunner Clin Vaccine Immunol 2006Brunner Clin Vaccine Immunol 2006

Séquestration des anticorps dans les immuns Séquestration des anticorps dans les immuns complexescomplexes

Anticorps libres à une concentration inférieure au seuil Anticorps libres à une concentration inférieure au seuil de détection par le test sérologiquede détection par le test sérologique

Differentes espèces de Borrelia Rudenko FEMS Microbiol Letter 2009 ; Bouattour Arch Inst Pasteur Tunis Rudenko FEMS Microbiol Letter 2009 ; Bouattour Arch Inst Pasteur Tunis

2004 ; Lopes de Carvalho Clin Rheumatol 20082004 ; Lopes de Carvalho Clin Rheumatol 2008

Borrelia burgdorferi Borrelia burgdorferi sensu lato sensu lato Borrelia burgdorferi Borrelia burgdorferi sensu stricto (USA, Europe, Afrique du Nord)sensu stricto (USA, Europe, Afrique du Nord) Borrelia afzelii Borrelia afzelii (Europe, Asie)(Europe, Asie) Borrelia gariniiBorrelia garinii (plusieurs sérotypes) (Europe, Asie, Afrique du Nord) (plusieurs sérotypes) (Europe, Asie, Afrique du Nord) Borrelia valaisianaBorrelia valaisiana Borrelia lusitaniae Borrelia lusitaniae (Portugal, Italie, Afrique du Nord) : vascularite(Portugal, Italie, Afrique du Nord) : vascularite Borrelia spielmanii Borrelia spielmanii (Pays Bas, Allemagne, Hongrie, Slovénie)(Pays Bas, Allemagne, Hongrie, Slovénie) Borrelia bisettii Borrelia bisettii (Slovénie, Tchéquie, Amérique du Nord)(Slovénie, Tchéquie, Amérique du Nord) Borrelia andersoniiBorrelia andersonii Borrelia californiensisBorrelia californiensis Borrelia japonicaBorrelia japonica Borrelia sinicaBorrelia sinica Borrelia tanukiiBorrelia tanukii Borrelia turdiBorrelia turdi Borrelia carolinensisBorrelia carolinensis

Sérologie : souvent pas de réactions croisées :

Faux négatifsTests du commerce :

isolat B31 (1982)

Neuro-borréliose de Lyme Blanc Neurology 2007Blanc Neurology 2007

Sécrétion intrathécale d’anticorps (IAI) Sécrétion intrathécale d’anticorps (IAI) necessaire pour confirmer necessaire pour confirmer lediagnostic en Europe, pas aux USA !lediagnostic en Europe, pas aux USA !

Sensibilité de la sécrétion intrathécale : Sensibilité de la sécrétion intrathécale : 55 à 80%55 à 80%

Absence de gold standard :Absence de gold standard : propose des critères pragmatiques propose des critères pragmatiques

Diagnostic nécessite 4 critères :Diagnostic nécessite 4 critères : Pas d’antécédent de neuroborréliosePas d’antécédent de neuroborréliose ELISA positif dans le LCRELISA positif dans le LCR Sécrétion intrathécale d’anticorps positiveSécrétion intrathécale d’anticorps positive Réponse favorable à un traitement antibiotique d’épreuve +++Réponse favorable à un traitement antibiotique d’épreuve +++ Pas d’autre diagnosticPas d’autre diagnostic

Neuro-borréliose de Lyme chez l’enfant

Bennet Infection 2008 (Suède)Bennet Infection 2008 (Suède)

Sécérétion intrathécale d’anticorps anti-Sécérétion intrathécale d’anticorps anti-BorreliaBorrelia : : 71% des enfants 71% des enfants

(proportion encore plus faible aux USA qu’en Europe)(proportion encore plus faible aux USA qu’en Europe)

Sérologie positive dans le sang Sérologie positive dans le sang : : 23% des enfants !23% des enfants !

Sérologie, PCR, culture

Assous Med Mal Infect 2007 ; Aguero-Rosenfeld Infect Dis Clin N Am Assous Med Mal Infect 2007 ; Aguero-Rosenfeld Infect Dis Clin N Am 2008 ; Remy Med Mal Infect 20072008 ; Remy Med Mal Infect 2007

Sensibilité : Sérologie PCRSensibilité : Sérologie PCR Culture Culture

Erythema migrans 20 à 50% Peau 50 à 64% 50 à 88%Erythema migrans 20 à 50% Peau 50 à 64% 50 à 88% Formes précoces Formes précoces 70 à 90% Sang 10 à 18% 70 à 90% Sang 10 à 18% Neuroborréliose 42 à 90% LCR 5 à 38% 10 à 30%Neuroborréliose 42 à 90% LCR 5 à 38% 10 à 30% Arthrites 60 à 100% Liq. syn. 37 à 97%Arthrites 60 à 100% Liq. syn. 37 à 97% AcrodermatiteAcrodermatite

chronique atrophiante 33 à 86% 60 à 90% 20 à 60%chronique atrophiante 33 à 86% 60 à 90% 20 à 60%

Co-infections après piqûres de tique

Wormser N Engl J Med 2006Wormser N Engl J Med 2006

Lyme précoce aux USA : Lyme précoce aux USA :

2 à 12% des patients : 2 à 12% des patients : Anaplasmose Anaplasmose granulocytairegranulocytaire

2 à 40% des patients : 2 à 40% des patients : Babésiose Babésiose

Maladie Lyme-like au Brésil

Maganvoni et al.Maganvoni et al. Signes et symptômes identiquesSignes et symptômes identiques Bactérie spiralée au microscope à fond Bactérie spiralée au microscope à fond

noir (culture impossible)noir (culture impossible) Non identifiée à ce jour (non Non identifiée à ce jour (non BorreliaBorrelia)) Sérologie Lyme toujours négativeSérologie Lyme toujours négative

Prévention des maladies à tiques

Inspection systématique après exposition éventuelleInspection systématique après exposition éventuelle Ablation rapide des tiques sans application de Ablation rapide des tiques sans application de

produit préalableproduit préalable Désinfection locale par antiseptiqueDésinfection locale par antiseptique

PIQURE DE TIQUE: antibiotiques?

Recommandations (conférence de consensus 2006)- Habituellement non, sauf grossesse, IDP, enfant de

moins de 8 ans- Amoxicilline x 7 jours- Doxycycline 200 mg 1 fois

Traitement de la maladie de LYME

Phase primairePhase primaire Durée : 14 à 21 joursDurée : 14 à 21 jours Amoxicilline : 3 g/j ou doxycycline 200 mg/j Amoxicilline : 3 g/j ou doxycycline 200 mg/j

(ou Céfuroxime-axétil, azithromycine)(ou Céfuroxime-axétil, azithromycine)

Traiter sans faire de sérologie +++Traiter sans faire de sérologie +++

Traitement des phases tardives

Durée : 3 à 4 semaines voire 3 mois selon Durée : 3 à 4 semaines voire 3 mois selon l’atteinte (arthrites chroniques)l’atteinte (arthrites chroniques)

Amoxicilline, doxycyclineAmoxicilline, doxycycline Ceftriaxone 2 g/j IV/IMCeftriaxone 2 g/j IV/IM Pénicilline G IV : 18 à 24 M UI / jPénicilline G IV : 18 à 24 M UI / j

Réactions d’exacerbation des symptômes (Jarish Réactions d’exacerbation des symptômes (Jarish – Herxheimer)– Herxheimer)

Que faire quand les symptômes persistent ou rechutent après antibiotique ?

Recommandations américaines ( IDSA) et Recommandations américaines ( IDSA) et françaises (EUCALB):françaises (EUCALB):

RefaireRefaire 4 semaines de traitement avec une 4 semaines de traitement avec une autre classe d’antibiotique et considérer une autre classe d’antibiotique et considérer une éventuelle éventuelle co-infectionco-infection

Polémiques (1)

« Maladie psychosomatique des temps modernes inventée « Maladie psychosomatique des temps modernes inventée par internet »par internet »

Importance de rechercher des anomalies objectives (Troubles Importance de rechercher des anomalies objectives (Troubles cognitifs, IRM, potentiels évoqués, lymphopénie, PL)cognitifs, IRM, potentiels évoqués, lymphopénie, PL)

« Le Lyme guérit très vite sans rechute puisque la bactérie « Le Lyme guérit très vite sans rechute puisque la bactérie est sensible aux antibiotiques »est sensible aux antibiotiques »

Persistance des Persistance des BorreliaBorrelia démontrée chez l’animal et chez démontrée chez l’animal et chez l’homme, même après plusieurs semaines d’antibiothérapiel’homme, même après plusieurs semaines d’antibiothérapie

Rôle des co-infections ?Rôle des co-infections ?

Babesia, Bartonella,, Ehrlichia, Mycoplasma, Chamydophila, Babesia, Bartonella,, Ehrlichia, Mycoplasma, Chamydophila, Coxiella, Toxoplasma, Rickettsia,Coxiella, Toxoplasma, Rickettsia, Tularémie, etc… Tularémie, etc…

non évaluable de façon fiable en routinenon évaluable de façon fiable en routine

Polémiques (2)

Evaluation des antibiothérapies prolongées dans les formes Evaluation des antibiothérapies prolongées dans les formes chroniques : difficilechroniques : difficile

Etudes ouvertes : bons résultats mais pas d’impact sur les Etudes ouvertes : bons résultats mais pas d’impact sur les décideurs car absence de randomisationdécideurs car absence de randomisation

Etudes randomisées : Etudes randomisées : Si un critère de jugement précis : significatif versus Si un critère de jugement précis : significatif versus

placebo (mais effet transitoire)placebo (mais effet transitoire) Si analyse globale (ex. échelle de qualité de vie) : pas de Si analyse globale (ex. échelle de qualité de vie) : pas de

résultat significatif car trop vague (ne distingue pas les résultat significatif car trop vague (ne distingue pas les catégories de signes et symptômes)catégories de signes et symptômes)

Exacerbations sous traitement Exacerbations sous traitement parfois retardées, fluctuantes parfois retardées, fluctuantes et/ou prolongées : interprétées comme des échecs. et/ou prolongées : interprétées comme des échecs.

Polémiques (3)

Rôle des co-infections dans certains échecsRôle des co-infections dans certains échecs

Tous les patients ne réagissent pas de la même façon Tous les patients ne réagissent pas de la même façon aux différents antibiotiques ou anti-infectieuxaux différents antibiotiques ou anti-infectieux

Fréquence des échecs partiels et des rechutesFréquence des échecs partiels et des rechutes

Rôle du terrain génétiqueRôle du terrain génétique

Influence du stress et du psychosomatiqueInfluence du stress et du psychosomatique

Polémiques (4)

Intérêt de l’hydroxychloroquine (Plaquénil*) : Intérêt de l’hydroxychloroquine (Plaquénil*) :

- - antiparasitaire (antiparasitaire (BabesiaBabesia), ),

- fragilise les bactéries dans le phagolysosome, - fragilise les bactéries dans le phagolysosome,

- action inhibitrice directe sur - action inhibitrice directe sur BorreliaBorrelia

Efficacité du métronidazole (Flagyl*) et du tinidazole Efficacité du métronidazole (Flagyl*) et du tinidazole (Fasigyne*) (Fasigyne*) sur les formes kystiques de sur les formes kystiques de BorreliaBorrelia

Intérêt des autres anti-infectieux Intérêt des autres anti-infectieux

- - anti-parasitaires : flubendazole (Fluvermal*), albendazole anti-parasitaires : flubendazole (Fluvermal*), albendazole (Zentel*), méfloquine (Lariam*), artémisine, atovaquone (Wellvone*, (Zentel*), méfloquine (Lariam*), artémisine, atovaquone (Wellvone*, Malarone*), ivermectine (Stromectol*), etc…Malarone*), ivermectine (Stromectol*), etc…

- antifungiques : fluconazole (Triflucan*), griséofulvine - antifungiques : fluconazole (Triflucan*), griséofulvine (Griséfuline*)(Griséfuline*)

Intérêt de la phytothérapieIntérêt de la phytothérapie

Polémiques (5)

Tous ces traitements sont « à la carte » Tous ces traitements sont « à la carte » donc non évalués donc non évalués

Risque juridique encouru car les prescripteursRisque juridique encouru car les prescripteurs Loi Bertrand : interdiction de prescrire hors AMMLoi Bertrand : interdiction de prescrire hors AMM

Problème de la surconsommation d’antibiotiquesProblème de la surconsommation d’antibiotiques

La multi-résistance ou l’ultra-résistance et bientôt la toto-La multi-résistance ou l’ultra-résistance et bientôt la toto-résistance de certaines bactéries aux antibiotiques : résistance de certaines bactéries aux antibiotiques : problème de Santé publique majeur à l’échelle nationale et problème de Santé publique majeur à l’échelle nationale et mondialemondiale

Pénurie de nouveaux antibiotiquesPénurie de nouveaux antibiotiques Risque de compromettre la plus grande partie de la Risque de compromettre la plus grande partie de la

médecine, des soins intensifs ou de la chirurgie modernesmédecine, des soins intensifs ou de la chirurgie modernes