Maladie coeliaqueMaladie coeliaque

Séminaire DES 20/01/06Séminaire DES 20/01/06S.ReignierS.Reignier

HistoriqueHistorique

!! 19ème siècle , description de la maladie par19ème siècle , description de la maladie parFrancis Adams et Samuel Gee : Francis Adams et Samuel Gee : tttttt diététique par diététique paraliments avec faible quantité de farinealiments avec faible quantité de farine

!! 1950, pédiatre hollandais 1950, pédiatre hollandais DickeDicke qui démontre qui démontreamélioration sous régime sans froment , seigle etamélioration sous régime sans froment , seigle etavoineavoine

!! Anderson qui va démontrer la spécificité du glutenAnderson qui va démontrer la spécificité du glutendans la maladiedans la maladie

GénéralitésGénéralités

!! MC : intolérance alimentaire à certains composantsMC : intolérance alimentaire à certains composantsdu glutendu gluten

!! Gluten : masse protéique restante après extractionGluten : masse protéique restante après extractionde lde l’’amidon du bléamidon du blé

!! Fractions protéiques du gluten de blé =Fractions protéiques du gluten de blé =gliadine (4 gliadine (4 ssss gp gp !!, , "", , ##, , $$), ), gluténinegluténine

!! Fraction protéique du gluten soluble dans lFraction protéique du gluten soluble dans l’’alcool =alcool =prolamineprolamine

!! Prolamines présentes dans le blé, lProlamines présentes dans le blé, l’’orge ,le seigle etorge ,le seigle etle triticale (synthétique entre blé et seigle )le triticale (synthétique entre blé et seigle )toxiques toxiques dsds MC MC

!! Intolérance dIntolérance d’’origine origine dysimmunitairedysimmunitaire ms pas ms pasdd’’allergieallergie

ÉpidémiologieÉpidémiologie

!! Prédisposition familiale, 10 % chez les parents auPrédisposition familiale, 10 % chez les parents au1er degré1er degré

!! Prédisposition génétique, HLA DQ2/DQ8 dans 95%Prédisposition génétique, HLA DQ2/DQ8 dans 95%!! Autres facteurs évoqués:Autres facteurs évoqués:

*facteurs infectieux (viraux et bactériens*facteurs infectieux (viraux et bactériensnotamment adénovirus de type 12)notamment adénovirus de type 12)*diversification et introduction du gluten trop*diversification et introduction du gluten tropprécocesprécoces

ÉpidémiologieÉpidémiologie

!! Prévalence variable selon zone géographique : enPrévalence variable selon zone géographique : enFrance 1/388, en Irlande 1/125France 1/388, en Irlande 1/125

!! MC : maladie sous diagnostiquée, nécessité dMC : maladie sous diagnostiquée, nécessité d’’unundépistage systématique ?dépistage systématique ?

!! Sex-ratio 1/3Sex-ratio 1/3!! 2 pics de fréquence : dans l2 pics de fréquence : dans l’’enfance et à lenfance et à l’’ageage

adulte entre 20 et 40 ans (cependant 20 % chez lesadulte entre 20 et 40 ans (cependant 20 % chez les>60 ans)>60 ans)

PhysiopathologiePhysiopathologie

!! Apport de gluten dans lApport de gluten dans l’’alimentationalimentation!! Présentation de Présentation de transglutaminasetransglutaminase aux lymphocytes aux lymphocytes

TT!! Réaction inflammatoire avec production dRéaction inflammatoire avec production d’’interféroninterféron

et IL 15et IL 15!! Mort des entérocytes par apoptoseMort des entérocytes par apoptose

Physiopathogénie

DQ2

T

G

T

G

Lymphocytes

T CD4

Th1

IFN,TNFMacrophages

IL15

Anticorps

Anti-TG/ glutenplasmocytes

Maladie cMaladie cœœliaque: physiopathologieliaque: physiopathologie

Autres facteurs ?Autres facteurs ?

AntigèneAntigène

GliadineGliadine

Atrophie Atrophie villositairevillositaire

LIE +++LIE +++

CD3+ CD8+ CD103+CD3+ CD8+ CD103+

GénétiqueGénétique

HLA : DQ2 / DQ8HLA : DQ2 / DQ8(95 %)(95 %)

DiagnosticDiagnostic

!! Forme classique <20% : Forme classique <20% : * diarrhées* diarrhées* amaigrissement* amaigrissement* douleurs abdominales* douleurs abdominales* carences vitaminiques ADEK, B12,* carences vitaminiques ADEK, B12,

folatesfolates, fer, Ca, Mg, fer, Ca, Mg

DiagnosticDiagnostic

!! Forme frustre 80 % :Forme frustre 80 % :* anémie* anémie* maladie auto-immune * maladie auto-immune * * aphtosesaphtoses récidivantes récidivantes* aménorrhées, stérilité, FCS à répétition,* aménorrhées, stérilité, FCS à répétition,

hypotrophie fhypotrophie fœœtaletale* épilepsie* épilepsie* ostéoporose inexpliquée, dlr osseuse, arthrite* ostéoporose inexpliquée, dlr osseuse, arthrite* augmentation inexpliquée des transaminases* augmentation inexpliquée des transaminases

!! Forme silencieuseForme silencieuse!! 30 % MC aux USA ont une surcharge pondérale30 % MC aux USA ont une surcharge pondérale

SymptomatologieSymptomatologie

!! Asthénie Asthénie 61-79%61-79%!! Amaigrissement Amaigrissement 53-80%53-80%!! Dénutrition Dénutrition 31-67%31-67%!! Surpoids Surpoids 37%37%!! Diarrhée Diarrhée 41-70%41-70%!! Constipation Constipation 33%33%!! Nausées, vomissements 18-32%Nausées, vomissements 18-32%!! BallonementBallonement 70%70%!! Dlr Dlr abdoabdo 26-30%26-30%

CorazzaCorazza , , GastroenterologyGastroenterology , 1995 , 1995

DiagnosticDiagnostic

!! Sujet à plus haut risque de MC :Sujet à plus haut risque de MC :!! DID 5-10% DID 5-10%!! trisomie 21 10-20 % trisomie 21 10-20 %!! sujet apparenté au 1er degré d sujet apparenté au 1er degré d’’un patientun patient

MC 10 %MC 10 %!! CBP 6 % CBP 6 %!! dermatite herpétiforme 75 % dermatite herpétiforme 75 %!! thyroïdite AI thyroïdite AI!! déficit en déficit en IgIg A A!! Epilepsie Epilepsie

DiagnosticDiagnostic

!! Le diagnostic repose sur 3 critères : Le diagnostic repose sur 3 critères : * sérologique* sérologique* histologique * histologique * efficacité du régime sans gluten (RSG)* efficacité du régime sans gluten (RSG)

SérologieSérologie

!! Grande sensibilité et spécificité pour le diagnostic etGrande sensibilité et spécificité pour le diagnostic etle suivi du régime sans glutenle suivi du régime sans gluten

!! Disparition après 6 à 12 mois de RSGDisparition après 6 à 12 mois de RSG!! Si persistance élévation des Si persistance élévation des AcAc, il faut suspecter un, il faut suspecter un

mauvais suivi du RSGmauvais suivi du RSG!! Attention aux faux-négatifs si déficit en Attention aux faux-négatifs si déficit en IgIg A A!! Si Si AcAc +, faire +, faire qdqd même les biopsies même les biopsies

Sérologie : quels Sérologie : quels AcAc ? ?

Spécificité %Spécificité %

Sensibilité %Sensibilité %

909085859999>95>95

75759090>90>90>90>90

IgGIgG anti- anti-gliadinegliadine

IgAIgA anti- anti-gliadinegliadine

AcAc anti- anti-transglutaminasetransglutaminase

IgAIgA anti- anti-endomysiumendomysium

Anti-transglutaminase: le meilleur?

MC Contrôles

Dieterich et al 1998 98 % 5 %

Sulkanen 1998 95 % 6 %

Biagi 1999 95 % 10 %

Sardy 1999 98 % 2 %

Vitoria 1999 100 % 6 %

Biopsies duodénalesBiopsies duodénales

!! Nécessité de 4/6 biopsiesNécessité de 4/6 biopsies!! à là l ’ ’histologie : histologie :

* atrophie * atrophie villositairevillositaire (totale, subtotale, partielle, (totale, subtotale, partielle,absente)absente) **augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux LTaugmentation des lymphocytes intra-épithéliaux LT> 40 > 40 prpr 100 cellules CD 3+, CD 8 +, CD 103+ 100 cellules CD 3+, CD 8 +, CD 103+

**hypertrophie des crypteshypertrophie des cryptes

Duodénum normal Aspect d’atrophie villositaire

Endoscopie digestive hauteEndoscopie digestive haute

Endoscopie digestive hauteEndoscopie digestive haute

Duodénumnormal

Aspect d’atrophievillositaire

" Biopsies ++++

Maladie cœliaque- atrophie villositaire- augmentation des LIE- hyperplasie cryptique

Intestin grêle normal

Histologie

Atrophie Atrophie villositairevillositaire

!! Elle prédomine au niveau du grêle proximal maisElle prédomine au niveau du grêle proximal maispeut toucher lpeut toucher l’’ensemble du grêle et induire unensemble du grêle et induire unsyndrome de malabsorption de la vit B12 en distalsyndrome de malabsorption de la vit B12 en distal

!! atrophie sous RSG régresse en 12/24 mois alorsatrophie sous RSG régresse en 12/24 mois alorsque lque l’’amélioration clinique se fait en amélioration clinique se fait en qqqq jours à jours à qqqqsemainessemaines

Aspect après RSG Aspect d’atrophie partielle

Bilan à réaliser devant une MCBilan à réaliser devant une MC

!! NFS, fer sérique, NFS, fer sérique, folatesfolates, vit B12, TP, vit B12, TP!! bilan hépatique (CBP, CSP)bilan hépatique (CBP, CSP)!! Ca, MgCa, Mg!! dosage pondéral des dosage pondéral des IgIg (à la recherche d (à la recherche d’’unun

déficit en déficit en IgIg A) A)!! IgIg A anti- A anti-endomysiumendomysium, , IgIg A et A et IgIg G anti-gliadine, G anti-gliadine,

AcAc anti- anti-transglutaminasetransglutaminase!! FOGD, biopsiesFOGD, biopsies!! ostéodensitométrieostéodensitométrie!! pas de colo, de transit du grêle, ni de TDMpas de colo, de transit du grêle, ni de TDM

Autres causes dAutres causes d ’ ’atrophieatrophievillositairevillositaire

!! Sprue tropicaleSprue tropicale!! maladie de Whipplemaladie de Whipple!! déficit commun variable en déficit commun variable en IgIg G/ M / A G/ M / A!! entéropathie AIentéropathie AI!! médicamenteuse : colchicine, néomycinemédicamenteuse : colchicine, néomycine!! lambliaselambliase!! lymphomelymphome

La dermatite herpétiformeLa dermatite herpétiforme

!! Dermatite à dépôts dDermatite à dépôts d’’IgIg A A!! Beaucoup + rare que MCBeaucoup + rare que MC!! Hommes 20/30 ansHommes 20/30 ans!! TjsTjs associée à des lésions digestives mais beaucoup associée à des lésions digestives mais beaucoup

moins sévères (moins sévères (SpSp 15 %) 15 %)!! Autre forme dAutre forme d’’intolérance au gluten à tropismeintolérance au gluten à tropisme

cutané «cutané « MC cutanéeMC cutanée » »!! Mêmes complications évolutives (lymphome)Mêmes complications évolutives (lymphome)

La dermatite herpétiformeLa dermatite herpétiforme

!! Éruption vésiculeuse prurigineuse, précédée deÉruption vésiculeuse prurigineuse, précédée desensations de brûluresensations de brûlure

!! Face dFace d’’extension des membres, le dos, face et cuirextension des membres, le dos, face et cuircheveluchevelu

!! Éléments en nb variable, distribution symétriqueÉléments en nb variable, distribution symétrique!! Cicatrisation environ 10 joursCicatrisation environ 10 jours

Le régime sans glutenLe régime sans gluten

!! À vieÀ vie!! prévient le risque de complications prévient le risque de complications lymphomateuselymphomateuse

et osseuseet osseuse!! doivent être exclus : BLE , ORGE , SEIGLEdoivent être exclus : BLE , ORGE , SEIGLE!! ll’’avoine navoine n’’a pas da pas d’’effet toxique sur la muqueuse ,effet toxique sur la muqueuse ,

peut être autorisépeut être autorisé!! suivi par une diététiciennesuivi par une diététicienne!! association de malades : AFDIAGassociation de malades : AFDIAG!! remboursement de 45 euros par moisremboursement de 45 euros par mois!! observance <50 %observance <50 %

Efficacité du régimeEfficacité du régime

!! Amélioration clinique et biologique 1-3 moisAmélioration clinique et biologique 1-3 mois!! régression des anomalies histologiques etrégression des anomalies histologiques et

négativation des négativation des AcAc à partir de 12 mois à partir de 12 mois

Cinétique des anticorpsau cours de la maladie cœliaque

Régime sans gluten 1 mois 3 mois 6 mois 9 mois12

mois

Ac EM IgA 100 % 43 % 17 % 10 % 0 %

Ac AG IgA 100 % 43 % 17 % 10 % 0 %

Fortorilati et al, Dig Dis Sci 1999

Suivi du régime sans gluten

Evaluation

• clinique : 3 - 6 mois

• biologique : 3 - 6 mois

• histologique : 12 mois

• anticorps : 12 mois

• ostéodensitométrie : 12 mois

Anticorps sériques et suivi duAnticorps sériques et suivi durégime sans glutenrégime sans gluten

77%77%31%31%3%3%AcAc anti- anti-

transglutamintransglutaminasease

86%86%37%37%2,5%2,5%AcAc

antiendomysiantiendomysiumum

ErreursErreursimportantesimportantes

30%30%

ErreursErreursmodéréesmodérées

28%28%

RSG strictRSG strict42%42%

MC n = 95MC n = 95RSG > 1anRSG > 1an

Vahedi et al, DDW 2000

MCA non compliquéeMCA non compliquéePoints importantsPoints importants

•• Prévalence de lPrévalence de l’’ordre de 1%, formes latentes+++ordre de 1%, formes latentes+++•• Populations à risque :Populations à risque :–– Parents au 1Parents au 1erer degré, anémie ferriprive, ostéoporose, diabète degré, anémie ferriprive, ostéoporose, diabète

type1++type1++–– hépatopathiehépatopathie (CBP), (CBP), SdSd Down, thyroïdite, stérilité Down, thyroïdite, stérilité……

•• Test diagnostique : Test diagnostique : IgA-tTGAIgA-tTGA•• Si forte suspicion ou test dg + Si forte suspicion ou test dg + !! Biopsies D2 sousBiopsies D2 sous

papillaire (n=6)papillaire (n=6)•• Tests génétiques uniquement pour exclure MCTests génétiques uniquement pour exclure MC•• RSG strict, indéfiniment (suivi médical + diététique,RSG strict, indéfiniment (suivi médical + diététique,

AFDIAG)AFDIAG)•• Contrôle du RSG par clinique, biologie, sérologieContrôle du RSG par clinique, biologie, sérologie