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Maladie d’Alzheimer et autres démences
Pr Dominique Somme
Maladie d ’AlzheimerUne MALADIE du CERVEAU
D’abord microscopique: association de plaque sénile (dépôts de substance amyloïde) et de dégénérescence neuro-fibrillaire
Puis fonctionnelle: atteinte de la fonction d ’une région (de la région responsable de la mémoire dans l’Alzheimer)
Puis extension des lésions micoscopiques et fonctionnellesPuis atrophie visible
Pas une « démence » au sens psychiatriquePas une « maladie de l’âme »
Epid émiologie
Combien?Quels facteurs de risques
Combien?
Réponse complexeInserm 2007 : « Pas d’étude permettant de donner des chiffres de
prévalence et d’incidence spécifiques de la maladie d’Alzheimer en France »�Difficiles études longues et coûteuses (cohorte)
�Evolution de la sémantique (démence sénile, sénile type Alzheimer…)
�Evolution des critères�Diagnostic de probabilité (erreurs)�Inclusion des plus vieux, des dépendants dans les cohortes
Un chiffre malgré toutCohorte PAQUID
3777 sujets de 65 ans et + en 1988-89Suivi 15 ansDiagnostic réalisé de façon active par dépistage du déclin puis
évaluation complète (« sur-diagnostic » par rapport à la réalitéconcrète)
8.7% des plus de 65 ans, 17.8% des plus de 75 ansRapporté à la population française 856 668
Patients en ALD 15 ou sous traitement400 000
Ordre d’idée 400 000 à 1 000 000 de personnes attein tes en France sur 60 000 000 d’habitants (entre 1/60 et 1/ 150 français de tout âge)
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
800000
NOMBRE
65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+
AGE
PREVISION DU NOMBRE DE MALADIE D'ALZHEIMER PAR AGE
EN 2004
EN 2020
EN 2040
Une maladie liée à l’âge
Facteurs de risqueÂgeSexe féminin (différences biologiques, socio-cultur elles, liée à
l’âge?)Génétiques et familiauxHTA (mais sur MA pure?), diabète et cholesterol (?)Alcool (plutôt protecteur…mode de vie? action sur l e
métabolisme acethylcholine? ou des composés flavonoïdes? hasard statistique?)
Exercice physiqueRichesse du réseau social et maintien de l’activité
(intellectuelle ou non)Niveau d’éducationDépressionAlimentation, eau de boisson, m étaux lourds polluants
Très rarement unique (~0,3% des cas et seulement àdébut précoce < 60 ans voire très précoce < 40 ans): gène présélinine
> 90% des cas: pas de liens retrouvés (surtout formes à début tardifs > 80ans)
Il existe des facteurs de risques : gène APO E ε4 � accélération ou facteur causal
�Risque 1 pour ε3/ ε3�Risque 3.2 pour ε3/ ε4�Risque 14.9 pour ε4/ ε4�Risque 0.6 pour ε2/ ε2
Facteurs g énétiques et familiaux
Facteurs de risque au sein du parcours de vie
Facteurs de protection au sein du parcours de vie
0 20 60 75
EnfanceAdolescence
Vie adulte et maturité TransitionNaissance
85
Vieillesse
Mode de vieMaladies cardio-vasculairesTraitements
Mode de vieAlimentationActivités physiques & mentales Traitements
F socio-économiqueNiveau d’éducation bas
Haut niveau scolaire
Mode de vieExposition professionnellesRisque cardiovasculaire
Mode de vieActivités physiques, mentales et socialesAlimentation
Les manifestations de la maladie
La « clinique »
Troubles d ’au moins 2 fonctions
Avec retentissement sur la vie sociale: « invalidante »: d ’abord sur les tâches complexes (compte, médicaments, conversations multiples, transports en communs…) puis simples (s’habiller, se laver...) puis automatiques (marche, continence...)
toujours évolutive sur un mode chronique
Définition
Troubles m émoire +1 trouble touchant soit�Le langage : manque du mot, orthographe (Aphasie)�L’activité gestuelle (Apraxie)�Les capacités d’identification de lieux, visages, objets (Agnosie) �Le fonctionnement exécutif (savoir programmer-exécuter)
Avec retentissement sur la vie socialed’évolution progressive sans trouble de conscienceAbsence d’autre maladie systémique ou neurologique
expliquant les troubles
Maladie d ’Alzheimer
Des troubles cognitifs�Troubles de la mémoire�Troubles du langage�Troubles des praxies�Troubles gnosiques�Troubles des fonctions exécutives �Troubles du jugement
Des troubles de l’interaction sociale et de l’auton omieDes troubles physiquesDes troubles du comportementDes troubles de l’entourage familial
Une maladie GLOBALE
Particularités de l’examen du patient atteint d’une démenceParticularités de l’interaction (cf introduction sémiologie gériatrique)La personne peut être accompagnée (ou pas mais dans ce cas il y
aura lieu de faire un enquête auprès d’un entourage)Début de l’examen dès le trajet de la salle d’attente au cabinet :
IMPORTANCE de l’observationDébut par une conversation générale portant sur la personne elle-
même sans mise en difficultés (famille, occupation, loisirs, mode de vie…)
Gérer le stress de l’évaluationL’enjeu doit être explicité à la personneS’adapter au niveau de fonctionnement de l’individu +++ � ne pas
être « systématique »Ne pas mettre en échec en permanence
Interrogatoire
A : plainte de m émoireB: interrogatoireC: conséquences
A: La plainte de m émoire
Non proportionnelle aux troubles
Attention à la surestimation des capacitésPar la personnePar l’entourage
Qui est à l’origine de la demande?Quel circuit?Que sait le patient?Quel exemple de trouble?
A: La plainte de m émoirePar les exemples on cherche à avoir une « orientation »Les vrais troubles de m émoire
Le patient raconte des égarements, des pertes d’objet, des oublis de rendez-vous ou de date importante, des répétitions…
Les troubles touchant plutôt l’attentionLe patient raconte s’égarer par moment mais retrouve son chemin, il
oublie où il range les choses mais finit par les retrouver, il s’est mis à noter beaucoup de choses, quand on lui fait remarquer qu’il se répète il a un peu honte et s’en rend compte
Les troubles se rapportant plutôt à un syndrome dépr essifLe patient ne s’occupe plus vraiment de la direction qu’il prend, il ne
s’intéresse plus à ses affaires ni aux dates ni aux informations, il a un discours négatif sur lui même
B: Interrogatoire1. Facteurs de risques cardiovasculaire : FdR de la MA et des démences
vasculaires� Tabac
� Diabète� Hypertension� Dyslipidémie� Autres atteintes vasculaires� ATCD familiaux cardio-vasculaire
2. Exposition à des toxiques : Exceptionnelle forme toxique� Drogues� Toxiques professionnels
3. Antécédents : � Notamment neurologique, cardio vasculaire et psychiatrique (même ancien) et
traumatique
� Attention aux ATCD néoplasiques (métastases, et ou effet secondaire de traitement)
B: Interrogatoire (suite)4. Liste des médicaments
� Attention notamment aux anti-épiletiques, à tous les psychotropes et neurotropes et aux corticoïdes
� Attention aussi aux psychotropes cachés (famille des neuroleptiques ou anti-cholinergique)
5. ATCD familiaux (exceptionnelles formes familiales)6. Niveau de scolarité+++
� Certificat� Brevet
� Bac� Etude supérieure
7. Contexte social (famille, profession (antérieure)+++ � précarité éventuelle financière, aides en place, projet)
8. Date de début, évolution et mode évolutif
C : Cons équences des troubles
Autonomie fonctionnelle (cf)Troubles du jugement
Abus ou risque d’abusMise en danger par mésestimation des risques
Troubles du comportementDécrire les troubles de façon précise et documentée
Troubles du comportement
Modulés par l’entourage: déni, difficultés d’en par ler, voir d’exagération
Modulés par le caractère de la personneMajoration d’un trait de caractère ancienComportement nouveau
Troubles du comportement
Un « trouble » n’est pas toujours dérangeant et bruyant
La disparition d’un « trouble » peut être un trouble
Un comportement nouveau n’est pas toujours un «trouble »
Un « trouble » ancien peut être un trouble
Troubles du comportement
Évaluation auprès de la personne et de l’entourageDate de début des troublesType de troubles et sévéritéÉvolution: permanent ou intermittentConséquences
�sur la personne �sur l’entourage
Les troubles « bruyants » ou « perturbateurs »
Idées délirantes: croyance inébranlable d’une idée fausseHallucinations: perceptions sans objetsAgitation:
Motrice ou verbale inappropriéeEx: déambulation / activités aberrantes et répétitives
Désinhibition: grossièreté, thématique sexuelleAgressivité, opposition (refus alimentation, toilet te…), cris
Troubles du sommeil: difficultés à s’endormir, révei ls, insomnie nocturne, inversion veille/ sommeil
Troubles « non bruyants »Apathie et indifférence
Perte d’initiativePerte d’intérêt aux autres et à l’entourage
Anxiété: peur sans raison apparente, inquiétudeDépression:
Humeur dépressivePerte d’appétit, troubles du sommeil…Ralentissement psychomoteur
Euphorie: humeur trop joyeuseHypersomnie Troubles de l’appétit
Perte d’appétitGloutonnerie
Examen physique
A : examen cognitifB: examen neurologique
A. Examen des fonctions cognitives
mémoirelangagepraxiesgnosiesfonctions exécutives
1. Examen de la m émoire (1)Mémoire épisodique:
C’est la mémoire qui permet d’enregistre les faits nouveaux notamment émotionnellement neutres. Elle est « antérograde ». Elle est activée en quelques secondes (on parle parfois improprement de mémoire « à court terme »)
Une information est donnée (par exemple une liste de mots) et on demande à la personne de bien la retenir puis après une épreuve intercurrente neutre par rapport àl’information on demande à la personne la restitution de l’information
Effet de l’indiçage� Au moment de « l’apprentissage » (encodage) on peut donner des indices à la
personne par exemple la catégorie sémantique du mot à apprendre : « lisez àhaute voix celui de ces mots qui est un arbre »
� Au moment de la restitution si la personne ne redonne pas spontanément l’information, on pourra lui donner l’indice : « il y avait un arbre »
� Si effet indiçage + : retrouve l’information � plaide pour un trouble attentionnel, fonctionnel ou une atteinte « sous-corticale »
� Si effet indiçage - : ne retrouve pas � plaide pour un trouble organique et « corticale »
Encodage Restitution
STOCKAGE
Stra
tégi
es
Cons
olid
atio
n
Stra
tégi
es
Indi
çageLobe frontal
AttentionDépression
Mémoire épisodique et maladie d ’AlzheimerDifficultés de la vie courante :
Au début difficulté à se souvenir de l’actualité, des évènements récents familiaux, des petits rendez-vous , des messages à transmettre, ce qu’on est venu faire dans une pièce, répétitions… La personne peut encore avoir une mémoire du passé excellente (voire stupéfiante) à ce st ade
Puis incapacité à enregistrer toute information nouvelle (surtout sans connotation sentimentale): difficulté à lire ou à regarder un film, oubli des rendez-vous, de l’heure, d es repas, du gaz, de fermer la porte... La mémoire ancienne peut encore être relativement préservée. A ce stade d es fluctuations de performance sont très fréquentes (intrication émotionnelle notamment)
1. Examen de la m émoire (2)Mémoire sémantique :
C’est la mémoire qui permet de relier des mots à des concepts donc à la connaissance du monde. Elle est normalement conservée lors du vieillissement. Elle n’est pas qualifiée « d’antérograde » car elle n’est pas activée en permanence au cours de la vie. Elle est à« long terme »
Elle est atteinte plus tardivement que la mémoire épisodique dans la maladie d’Alzheimer. Elle peut être atteinte plus précocément dans d’autres démence
Test par des questions à adapter au niveau de connaissance de l’individu:�Décrire le drapeau des EUA�Décrire un kangourou (ou autre…)�Donner la signification de dates importantes (1789, 14 juillet…)�Décrire le drapeau français�Donner le nom de l’hymne national français
1. Examen de la m émoire (3)
Mémoire de travail
C’est la mémoire qui permet de finir ses phrases, elle est à« court terme » (quelques secondes) et « antérograde »
Empan numérique (mémoire à « court terme »)
Puis empan inverse ou épellation de mots à l’endroit ou àl’envers.
Difficile à différencier des troubles attentionnels (conservation de consigne lors des épreuves)
1. Examen de la m émoire (4)
La mémoire biographique (ce que l’on vit et a vécu) a, en règle générale, été évaluée dans l’interaction initiale (l’histoire de vie, les enfants, la profession…)
Elle est assez tardivement atteinte dans la maladie d’Alzheimer
1. Examen de la m émoire (5)
Les mémoires que l’on ne teste pas :La mémoire perceptuelle : permet de reconnaitre une
perception par exemple un « mégot dans la nuit » ou « une sonnerie de théâtre »…
La mémoire procédurale peut expliquer certaines performances « étonnantes » : être habile à conduire, à faire du vélo, àjongler, à jouer du piano, voir du golf ou du bridge.
2. Examen du langageDans les démences le langage est atteint de façon différente que dans les
atteintes lésionnelles du cerveau (voir cours neurologie sur « aphasie ») : accident vasculaire, tumeur, etc…
L’atteinte centrale du langage est l’aphasie amnésiqueManque du mot rare compensé par des périphrasesPuis troubles de la compréhension et de l’expression écritePuis désintégration de l’organisation du langage écrit et oral avec paraphasieFinalement mutisme
TestDésignation d’objets ou de partie d’objets (usuels ou non)
Une atteinte « frontale » associée pourra être cherchéeFluence spontanée ou contrainte : listes de mots en une minute (animaux par
exemple)Répétition de phrase longue (interférence avec attention)Similitude catégorielle
3. Examen des praxies (1)
Les praxies sont les aptitudes à « faire des gestes »
Dans les démences elles sont atteintes de façon différentes selon le type de démence (plus tardivement dans la maladie d’Alzheimer)
Elles peuvent être atteintes de façon lésionnelles
3. Examen des praxies (2)
Les praxies testées :Praxie réflexive (imiter un geste sans connotation symbolique),
parfois atteinte de façon précocePraxie constructive (réaliser un dessin complexe)
�� C’est le test le plus courant (horloge, pentagone)�Différencier les atteintes visuo-constructives (cela ne
ressemble plus) et visuo spatiale (les formes sont là mais pas au bon endroit)
�Une atteinte visuo-spatiale dominante avec peu de signes mnésiques corticaux fait évoquer une démence sous-corticale (par exemple une démence à corps de Lewy)
3. Examen des praxies (3)
Habituellement non testée car peu utile au diagnostic même quand elles sont atteintes :Praxie idéatoire (mimer un geste du quotidien : planter un clou,
se brosser les dents) on peut la repérer à l’habillagePraxie idéomotrice (salut militaire, signe d’adieu sur un quai de
gare)Praxie bucco-faciale (tirer la langue, claquer sa langue)Praxie réflexe (praxies de la marche)
4. Examen des gnosiesLes gnosies permettent d’appréhender le monde par ce que l’on en
saitElles ne sont pas systématiquement testées car peu discriminantesElles peuvent être atteintes de façon élective par des processus
lésionnels (voir cours neurologie)Si nécessaire (une seule autre fonction atteinte) test sur l’agnosie
visuelle de visages connus, objets, ou monumentsA l’interaction initiale on aura souvent déjà pu avoir trace d’autres
atteintes des gnosies généralement spontanément rapportée par l’entourage ou évidente: Anosognosie (reconnaissance de ses propres troubles) Prosopagnosie (reconnaissance des visages)
5. Examen des fonctions ex écutives
Non testée en dehors de l’interrogatoireDifficulté à réaliser (anticipation, planification,
réalisation) une tâche plus ou moins complexeExemple d’usage des fonctions exécutives:
�Changer d’idée, de tâche, de stratégie mentale (shifting)
�Inhiber une réponse automatique, routinière non pertinente
�Contrôler une action en l’exécutant, tenir compte des signaux en retour pour ajuster l’action
�Adaptation aux situations nouvelles
Examen du jugement
Parfois malgré un interrogatoire rassurant il semble utile de tester le jugement (cible potentielle d’abus, protection juridique en discussion)
Le jugement n’est pas une « fonction cognitive »séparée mais nécessite un certain niveau de fonctionnement cognitif pour être pertinent
Grande variabilité inter-individuelle (personnalité sous-jacente, niveau d’étude, profession, habitudes)
Test par les situations virtuelles (que faire si…) ou les histoires absurdes à critiquer (le dernier wagon)
B. Examen neurologiqueL’examen neurologique dans la démence n’est pas particulier (voir sémiologie
neurologique)On recherche notamment des signes
qui permettent de suspecter une lésion focale (accident vasculaire, tumeur, métastase), les accidents vasculaires peuvent donner une « démence vasculaire », deuxième cause de démence)
des signes extrapyramidaux (ressemblant à la maladie de Parkinson) car la démence àCorps de Lewy est la troisième cause de démence
des signes de dysautonomie, des troubles oculomoteurs ou un syndrome cérébelleux (certaines démence rares)
L’examen de la marche est important : toutes les démences non Alzheimer atteignent précocement la marche. Les patients atteints de maladie d’Alzheimer n’ont pas d’atteinte directe de la marche liée à leur maladie mais peuvent la perdre suite à une chute : difficulté de rééducation, apraxie de la marche
dans la maladie d’Alzheimer l’examen neurologique est en règle normal� Une attention particulière sera donnée en fin d’évolution de la maladie aux
troubles de déglutition qui font craindre la phase terminale de la maladie
B. Examen neurologiqueSyndrome frontal
1 ) troubles cognitifs, langage (peu fluent, difficulté dans les similtudes), difficulté de shifting, troubles des fonctions exécutives
2 ) troubles psycho-comportementauxVersant déficitaire. Inhibition
� réduction quantitative et qualitative globale de l'activité psychique et du comportement : perte de l'initiative, ralentissement idéatoire
� Au maximum, c'est le mutisme akinétique, le malade étant mutique et ne bougeant que peu ou pas � A ce noyau déficitaire, s'ajoutent parfois des activités de type compulsif ou obsessionnel� Il y a également une indifférence affective, une perte des affects (athymormie)� Contrairement aux états dépressifs ou mélancoliques, il n'y a pas de douleur morale perceptible.
Versant productif. Désinhibition� Euphorie niaise ou moria : l'humeur est joviale avec production de calembours mauvais jeux de mots.� Impulsivité et troubles des conduites sociales. � Hyperactivité inefficace et incohérente avec distractibilité et inattention� Hypersexualité, boulimie, urination (le malade urine dans des lieux inappropriés)
3) troubles neurologiques, essentiellement moteursTroubles de la marche et de l'équilibre :l'astasie-abasie frontale comporte une marche à pas « collés au sol »
ou impossible (abasie) et une tendance aux rétropulsions (astasie)Réflexes archaïques
� grasping : préhension soutenue de la main alors même que la consigne est donnée de « lâcher ». � aimentation : la main (et parfois la bouche) du malade est irrépressiblement attirée par tout objet
présenté� d'imitation : le malade imite les gestes et postures de l'examinateur, sans avoir été invité à la faire. � Troubles sphinctériens(incontinence urinaire, parfois aussi fécale)
B. Examen neurologique
Un syndrome frontal ne signe pas une démence frontale
La maladie d’Alzheimer peut s’accompagner de syndromes frontaux
La démence vasculaire est volontiers à expression frontale
II. Confusion
Les critères
A: Altération de la conscience avec diminution de la capacité à focaliser, maintenir ou changer le sujet de l’attention
B: Modification cognitive ou perturbation de la perception qui n’est pas mieux expliquée par une démence pré-existante
C: Les troubles fluctuent sur une courte période de temps et tendent à fluctuer au cours d’une journée
D: On peut identifier une cause organique dans l’histoire, l’examen clinique ou les investigations
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disord ers, 4th ed Text Revision (DSM-IV-TR). American Psychiatric Association 2000)
Détection
Sous-diagnostiqu é: 33-66% des Sd confusionnels (diagnostic par DSM IV ou
échelles) non rapportés dans dossier médical ou infirmier
Ne pas confondre état d ’agitation et confusionIl y a des agitations sans confusion (délire)Il y a des confusion avec somnolence et hypoactivité+++
Confusion Assessment Method
Outil de dépistage�reproductible�bref�validé dans différentes situations
Confusion Assessment Method
Basé sur les facteurs clefs du diagnostic:
�1 Début aigu fluctuation de l ’évolutionET
�2 InattentionPLUS
�3 Désorganisation du cours de la pensée et du langageOU
�4 Atteinte de la vigilance
�Avec ou sans autres signes (5 à 9)�Sensiblité 94 - 100%
�Specificité 90 - 95%
Laplante J et coll. Perspective Infirmière 2005; 13-22
Exemple de test pour définir le score CAM
• Minicog (Borson S. Int M Geriatr Psychiatry 2000;15:1021-7)
�Orientation :�Temps: jour dans la semaine, année, nuit/jour, dernier repas,
depuis combien de temps à l’hôpital�Lieu: ville, hôpital, étage
�Donner 3 noms (clé ballon citron ou cigare fleur porte) à répéter et s’assurer de l’encodage
�Dessin simple d’une horloge (page blanche, un cercle, les chiffres, l’heure)�Rappel des 3 noms
• Ce n’est pas le score Minicog qui compte mais les observations durant le test qui permettent de renseigner la CAM
• Environ 5 minutes mais sans doute un peu plus initialement, difficultéà implanter la pratique
Exemple de symptômes
• Limitation de l’empan num érique à 3 ou 4
• La personne a les yeux grands ouverts et sursaute à toutes stimulation
• La personne répond totalement à côté des questions qu e l’on lui pose
• La personne semble vouloir attraper quelque chose d ans l’air• La personne ne parvient pas à réciter les mois à l’en vers• La personne se trompe sur la date• La personne ne sait plus si elle a mangé ou pas à mid i
Le spectre de l’activité psychomotrice
Confusion hypoactive: léthargie, somnolence…Les patients ne provoquent pas de troubles et peuvent ne pas
être signalés
Confusion hyperactive: agitation, hallucinations…Confusion mixtes
Le syndrome « préconfusionnel »
• Subsyndromal delirium• Une entité complexe
• Quelques signes mais pas les critères dg de confusion
• Semblent ne pas évoluer�Ni systématiquement vers la confusion�Ni exactement comme les patients n’ayant pas de confusion
Diagnostic différentiel d émence• Très difficile en urgence• Si doute il y a = c’est une confusion• Attention un dément peut être confus
�c’est fréquent puisque la démence est un Fdr
�(25% des patients confus sont finalement reconnus comme déments, 40% des patients déments entre confus à l ’hôpital)
�modification brutale des Tb cognitifs +apparition de Tb de vigilance, du langage et de l’attention doivent alerter, FLUCTUATIONS�On n’arrive pas à faire un MMS ou une horloge
�le traitement de la cause d’une confusion est une URGENCE (pas celui de la démence)
Pas si confus que ça…
• Anxiété et dépression• Psychose• Surdité (le patient ou le staff!)• Sommeil (idem!)• Aphasie de Broca
Examen clinique du confusToujours completLa recherche d’une cause organique est une étape indispensable du
diagnosticLes éléments clefs :
Les paramètre vitaux (la confusion est une urgence)Toujours chercher toute trace de traumatisme même à distance du crâneToujours établir une liste des médicaments et des modifications récentes des
médicamentsToujours se méfier de l’exposition (ou du sevrage) aux toxiquesExamen neurologique (voir cours sémiologie neurologie) : signes focaux?
épilepsie? syndrome méningé?Recherche des signes d’encéphalopathie métabolique (voir cours sémiologie
neurologie et hépatologie et pneumologie) : flapping tremor notammentEnfin se méfier de la rétention aigue d’urine et du fécalome (TR), cause
possible de syndrome confusionnel (par élimination)
Apprendre le langage des autresCognition :
le MMSE ou MMSun score entre 1 et 305 à 15 minréférence internationale< 24 : troubles probableseffet plafondsert à communiquer
le test de l’horlogeun test compositemultiples versions mais bon sens++rapide
Apprendre le langage des autresCognition :
Nombreux autres tests (5 mots de Dubois, MOCA, etc…)���� Que font vos partenaires en général? en quoi est-ce utile de les connaitre?
Dépression :Echelle GDS pour Geriatric Depression ScalePeu utile en pratique quotidienneConnaitre l’avis diagnostic est plus utile
Apprendre le langage des autresComportement
Echelle NPI ou NPI ES interview structurée sur 12 domaines de comportement (langage accessible, reproductible) à chaque fois : existence; fréquence et gravité et retentissement
Expression du score en total (peu utilisé); en FxG par item (le plus fréquent) + retentissement
Peut être fait par un soignant (ES)Si 1 score ES > 7 ���� possiblement éligible UHRSi 1 score ES > 3 ���� possiblement éligible PASA
Précoces et mis sur le compte du vieillissementIls traduisent l’altération de la relation au monde extérieur
Modification de la relation à autrui et de la personnalitéRetrait de certaines activitésEvitement des difficultésPerte d’efficience dans la gestion du quotidienTroubles de l’attention
Leur mise en évidence se fait par le dialogue avec l’entourage et le patient
Troubles de l’interaction sociale
Précoces et anecdotiquesRéduction de l’odorat
Tardifs et sévèresIncontinenceDénutrition et infectionTroubles de la déglutitionTroubles de la marche et grabatisation (inconstants et
tardifs)
Troubles physiques
Ils ne sont pris en compte et analysés que depuis p eu de temps.
Ne sont pas systématiques, mais graves si présents et devant être pris en chargeComplexes car fruits de l’histoire de chaque familleSurmortalité des aidantsEpuisement des aidants sans soutienSouffrance de lignéeSentiment d’abandon et d’incompréhension
Sensibles à une prise en charge
Troubles familiaux
Bilan des troubles
Pas de dépistage en population généralePas de traitement efficace
Diagnostic « précoce »Limiter les situations de crises/retarder l’entrée en institutionImpliquer le patient dans sa maladieRecommandé pour
�Les personnes ayant une plainte ++++++�A l’entrée en EHPAD ++�Les patients ayant des motifs de consultation/hospitalisation
possiblement en rapport (+/-)� Chutes, sd confusionel, AVC,…
�Les personnes ayant un entourage qui a une plainte� Beaucoup plus discutable en pratique
Dépister les troubles
Si possible (accord) avec un aidantExamen cliniqueRetentissement sur les actes de la vie domestiques
(AVD) dont notamment téléphone, transports, médicaments et finances
Retentissement sur les actes essentiels de la vie e n rapport avec le corps
Tests simples MMSE (MMS moyen au moment du Dg 19/30), autres tests rapides…
Recherche d’une dépression
Entretien : le moment clef du diagnostic
Il est « recommandé » (par l’HAS) que ce soit le domaine des spécialistes (gériatres, neurologues, psychiatres)Ce spécialiste approfondi l’évaluation+/- test neuropsychologique (place modeste dans le diagnostic)
Diagnostic
Scanner cérébral sans injection :Recherche surtout les autres causes de troubles cognitifs (tumeur,
accident vasculaire…)Dans la maladie d’Alzheimer il ne voit qu’une atrophie banale(apport modeste)
Bilan sanguin complet comprenant notamment la vérif ication du fonctionnement de la thyroïde et une albuminémie , une calcémie (là encore apport quasi nul sur le diagnost ic positif)
Vit B12 et folates, BH, sérologies en fonction du c ontexte
Imagerie et biologie recommand ée
IRM (imagerie par résonnance magnétique) du cerveau ( avec coupes coronales sur l’hippocampe)Meilleure visualisation des petites lésions vasculaires lorsque suspicion
clinique forte et rien en scannerPermet éventuellement un calcul de l’atrophie hippocampique
Examen de référence selon HAS sauf contre-indication
Autres prélèvements sanguins: sérologie VIH et syphi litique…en fonction du contexte.
Ponction lombaire (non nécessaire au diagnostic)Quelques maladies peuvent « ressembler » à une MA Peut montrer une diminution de Aβ, augmentation de Tau ou de phospho
Tau
Les nombreux examens possibles
EEGRarement utile sauf très atypique
Scintigraphie cérébraleLe fonctionnement du cerveau par la consommation de sucre MA = Diminution en zone temporo-pariétale bilatéraleNon recommandé sauf atypie (DFT? Maladie focale?)DAT scan parfois si doute DCL/MA
Etude génétiqueLe genotypage apolipoprot : pas en dehors de la recherche
Seulement dans le cadre de cas particuliers (jeune, arbre évoquant une transmission autosomique dominante)
Biopsie cérébrale (exceptionnelle bien sûr)
suite
IRM fonctionnellePermet de voir le fonctionnement instantané du cerveau
pendant différentes tachesUniquement pour la recherche actuellement
Imagerie permettant de localiser et de déterminer l a densité des lésions microscopiques de la maladie
Et demain?
Maladies et états proches de la maladie d’Alzheimer
Tenter d ’y voir plus clair
Les maladies de l’alphasyncleine
ParkinsonDémence à Corps de LewyAtrophie multi-systémiqueParalysie Supranucléaire
progressive
Les maladies de la protéine Tau
Sous corticales« démences frontales », DFT, sémantique et atrophie focales
Corticales : Alzheimer+++ (Pick)
Lésionnelles Vasculaires
Tableau moins « mémoire » plus « fonctions exécutives »Diagnostic probable requiert tous les éléments suiv ants:
Une maladie cérébro-vasculaire, avec des signes neurologiques focaux à l ’examen et des signes pertinents d ’accident vasculaire au scanner ou à l ’IRM,
une relation entre la démence et la maladie cérébro-vasculaire se manifestant par :�le début de la démence dans les 3 mois suivant l ’accident
cérébro-vasculaire, �la détérioration brutale des fonctions cognitives,�une évolution fluctuante, en marche d ’escaliers.
Plusieurs typesdémence post AVC, démence lacunaires, angiopathie amyloïde (avec des hémorragies), maladie héréditair e
Démence vasculaire
A savoirdes troubles précoces de la marche,une histoire d ’instabilité ou de chutes fréquentes non
provoquées,une incontinence urinaire précoce,des modifications de la personnalité et de l ’humeurtrès hétérogènes (« pseudo-alz; pseudo-DFT »)évolution par « a-coups »importance de bien gérer les facteurs de risques cardio-
vasculaires
Attention aux fréquentes formes vasculaires+dégénératives (« mixte »)
Démence vasculaire
Hallucinations visuelles précocesFluctuations importantesFonctions éxécutives et visuo-spatiauxSymptômes parkinsoniensCauchemars et agitation nocturneTroubles de vigilancePerte d’équilibrePerte de connaissanceEvolution rapideExtrême sensibilité aux neuroleptiques
Démence à corps de Lewy
Démence à corps de Lewy
A savoir:mémoire pas nécessairement atteinte (ou de façon discrète)troubles de l’équilibre et chutes++++ (syncopes)Importantes fluctuationshallucinations (souvent bien tolérées par le patient)pas de neuroleptique
DFT, aphasie primaire progressive, démence sémantiq ueDésinhibition+++ : impulsivité / comportement inadap té (juron,
manque de tact…) puis perte du jugement (financier) et acte inconsidérés (achat impulsif, descente de véhicule en marche...), comportement sexuel inadapté
Parfois comportement répétitif ou compulsif Troubles du comportement alimentaire: boulimie, ali mentation
exclusivePerte d ’intérêt pour sa propre apparence: incurie + /- profonde de
façon assez précocePerte de la capacité et de l’intérêt à anticiper les conséquences de
leurs actionsLa mémoire peut être touchée mais sans syndrome amnésiq ue
Démences lobaires fronto -temporale
Relative préservation mnésique, les troubles du com portement émaille presque toujours l ’évolutionAphasie d ’expression:
� difficulté en dénomination, paraphaise� puis difficulté en lecture/écriture� relative préservation du sens des mots� Apahasie de - en - fluente puis Mutisme
Démence sémantique:� Difficulté précoce de signification des mots et de dénomination� Perte de reconnaissance des objets� Le langage devient de - en - « informatif »
Démences lobaires fronto -temporale
Démences lobaires fronto -temporale
A savoir:comportement+++conséquences sociales+pas de traitement efficaceimportance de l’environnement+++ (hyper adhérence)
Autres maladies neurodégénératives (Creutzfeld Jac ob…)Déficit cognitif léger (MCI)
Plainte mnésique corroborée
Déficit mnésique sur les testsPas de déficit cognitif
Pas de retentissement sur le fonctionnement
Pas de démenceUn état plus qu’une pathologie, plusieurs sous-types
Un risque augmenté mais parfois réversible
Autres états cognitifs
Les lésions c érébrales
L’atrophie
Lésions visibles
Cette atrophie peut se voir en scannerNi nécessaire ni suffisante au diagnostic:
L’atrophie est banale avec l’âgeUne grande atrophie est évocatriceL’absence d’atrophie au scanner n’élimine pas le diagnostic
Atrophie
Les plaques sénilesLes dégénérescences neuro-fibrillairesLa perte neuronale et synaptique
Les lésions
Provient de amyloid precursor protein (APP)Gène : chromosome 21
Normalement APP clivée en majorité par alpha-sécrétase: produit soluble
Parfois voie minoritaire β + gamma sécrétase dont le produit est le peptide A β insoluble
Le peptide A β
APP
Abêta Pas de formation de Abêta
Alpha stub
Alpha sécrètase
sAPPalpha: rôleneurotrophique
Gamma secrétase
AICD αααα: facteur de transcription (néprilysin, …)Domaine intracellulaire
APP: deux voies majeures définies par les coupures des sécrètases
Domaine extracellulaire
Bêta sécrètase
(BACE1)
Bêta stub
sAPP bêta
Gamma sécrètase
AICD ββββ
Aβ
Dépôts diffus: fréquents et non liés au déclin cogn itif
Dépôts focaux bien limités, plus petits, entourés d e prolongements nerveux= plaque
Le peptide A β
Lésions neuronales faite de protéine taugène :chromosome 17phosphorylation anormale
formation de paires de filaments en hélice et perte de la fonction de liaison au squelette de la cellule
Leur densité est liée au déclin cognitif
Dégénérescence neurofibrillaire
Dégénérescence neurofibrillaire
Comparaison des lésions liées au vieillissement san s maladie et celles de la maladie d’Alzheimer
Tous les cerveaux de 75 ans ont au moins une DNF MA IS il y a des centenaires peu touchés : liaison à l ’âge non li néaire
Les DNF ne sont pas distribuées au hasard mais touc hent différentes régions toujours selon le même ordre: 1 0 stades
A l ’inverse des DNF, les dépôts amyloïdes ne sont p as obligatoires même à un âge avancé: aux premiers sta des du vieillissement la DNF est indépendante de la MA4 premiers stades: vieillissement normal2 suivants: Maladie d ’Alzheimer préclinique (compensation)puis Maladie d ’Alzheimer
Par rapport au vieillissement normal
Les m édicaments actuels
Traiter la maladie d’Alzheimer : pas qu’une histoir e de médicamentsAnnoncer du diagnosticMettre en place des aides financières et matérielle s et établir le
plan d’aideAccompagner la familleSauvegarder les droitsOrganiser le domicileCoordonner les professionnelsTraiter des troubles du comportementGérer l’incontinencePratiquer une rééducation motriceApporter des compléments nutritionnelsOptimiser les autres pathologiesTraiter symptomatiquement les troubles cognitifs
Impact sur l’entrée en institution
Il manque de l ’acéthyl choline...
Effet très modeste mal établi par les résultats de la rechercheHaute autorité en santé a délivré une amélioration de service
médical rendu de niveau 5 (1=meilleur, 5= pire)Effets secondaires fréquents: digestifs, perte de poids, céphalées,
écoulement de nez ou larmesEffets sedondaire rares : syncopes, troubles CV, mortalitéTous les patients ne relèvent pas de ces « petits » traitementsLorsqu’ils sont prescrits il faut toujours veiller à ce qu’ils ne donnent
pas d’effets secondairesIls ne ralentissent pas la formation des lésionsPas de médicaments meilleurs qu’un autre (pratique du « switch »)Problème spécifique de la Galantamine Reminyl® qui augmenterait
un peu la mortalité
Effet et effet secondaires
Effet encore moins bien établi
Peu de personne relèvent de ce traitement qui devrait toujours être surveillé de façon attentive
Mémantine
Primo-prescription par un spécialiste, renouvelleme nt par le MT
Pas d’association recommandéeS’assurer de l’observance et de la tolérance+++ (ID E?)
Pas de vitamine E, ni Ginkgo, ni sélégiline, ni noo tropes, ni anti-inflammatoires…
Pas dans la démence vasculaire ni dans les DFT
Pas de neuroleptiques pour la gestion des troubles du comportement (éviter au long cours)
Règle de prescription
HAS 2011
Critique des essais
Variation d’une variable mesurée
Pertinence clinique des différences statistiquement significatives
Critères de qualité des essais randomisésPublication des essais négatifsValidité de la population incluse dans l’essaiHorizon temporel (6 mois)
Thérapeutique non m édicamenteuse
La maladie d’Alzheimer est une maladie qui fait perdre du poids (comme le cancer)
Ce n’est pas obligatoire (20-40% des cas au début)Lorsque cela survient le risque de mortalité
augmente ainsi que le risque d’entrer en institution
Attention aux apports, la plupart des régimes sont inutiles ou néfastes en présence de cette maladie, attention aux gouts, et exercice physique
Surveiller le poids et le statut nutritionnel
Risque de chute et fracture x 3Encore augmenté par les m édicaments
Intérêt de la kin ésith érapie précoce et prolong ée
Surveiller l’é quilibre et les chutes
> 30 étudesProbablement l’effet le plus constant et le plus
remarquableMesures non standardisées mais
Diminution des chutesAmélioration des fonctions physiquesAmélioration de l’état nutritionnelAmélioration de l’humeurAmélioration des fonctions cognitives
Au moins 2 x /sem: 20 minutes de sports suffisamment intensifs pour être en sueur ou essouflé.
Promouvoir le maintien de l’exercice physique
Résultats divergents parfois négatifsNe pas s’improviser « animateur »Pas de mise en échec répétéImportance de l’aspect d’activité socialeImportance de l’attractivité de l’activité proposéePlace de l’orthophonie
Stimulation cognitive
NombreusesAromathérapieMusicothérapieLuminothérapieStimulation multi-sensorielleThérapie par réminiscenceRééducation de l’orientation…
Importance du professionnalismeRésultats divergents (petits effectifs)Importance de l’adhésion de la personne au projetEn général proposé dans le cadre d’un hôpital de jou r ou d’autres
types d’institutions.
Autres
FormationSoutien et accompagnementGroupePsychothérapieGestion du stress…
Faiblesse du niveau de preuves car « esprit de boutique » domine sans étude réelle de réplication
Agir sur et avec les aidants
Une maladie fréquenteUne maladie du cerveauDes médicaments actuels de portée limitéeUne recherche foisonnante et prometteuse mais des
délais inéluctablesIdentifier le bon moment pour commencer le traitement
Une prise en charge globale et interdisciplinaire
Conclusion
