2ème journéed’OphtalmologieetdeMédecineInternefondéesurlespreuves

HôpitalCochin- 22novembre2019

DrCédricLamirel (Ophtalmologie)DrThomasSené (MédecineInterne)

MaladiedeHortonavecatteintesoculaires:quellestratégiethérapeutique

fondéesurdespreuves?

Plan

• Lepointdevuedel’ophtalmologiste• Lepointdevuedel’interniste

Début des troubles visuels Diagnostic/Traitement adaptéDébut des symptômes d’ACG

Lepointdevuedel’ophtalmologiste

Unpronosticvisuelmauvais

Lesobjectifsdutraitement:- lapréventiond’unebaissevisuelleencasdetroublestransitoires

- lanon-aggravation/bilatéralisation encasdetroublespermanents

Quellestratégieauxurgencesophtalmologiques?Début des troubles visuels Diagnostic/Traitement adaptéDébut des symptômes d’ACG

Ophtalmologue

Unpronosticvisuelmauvais

Al’èredelacorticothérapieetdanslessériesOPH:- 22%à49%depertesvisuellesirréversiblesdanslaMH

LiuGetal,Ophthalmology 1994(C);Hayreh Setal,AmJOphthalmol 1998(C)

- 31%à54%depertesvisuellesbilatéraleLiuGetal,Ophthalmology 1994(C);Hayreh Setal,AmJOphthalmol 1998(C)

- 70%desyeux:AV≤1/10- 21%desyeux:pasdePerceptionLumineuse

LiuGetal,Ophthalmology 1994(C)

Unpronosticvisuelmauvais

Mécanismesdelabaissevisuelle:- 76à88%deneuropathiesoptiquesischémiquesantérieures

- 10à12%d’occlusionsdel’artèrecentraledelarétineoudesesbranches

- 3à7%deneuropathiesoptiquesischémiquespostérieures

LiuGetal,Ophthalmology 1994(C);Hayreh Setal,AmJOphthalmol 1998(C)

Unpronosticvisuelmauvais

Soustraitement,améliorationdelavision:- 4à34%despatientsaméliorationdel’AV

Hayreh etal,actaOpthalmo 2002(C);LiuGetal,Ophthalmology 1994(C)

- 0à5%:améliorationdel’AV(≥2lignes)+CVForoozman etal,Ophthalmology 2003(C);Danesh-Meyeretal,Ophthalmology 2005(C)

Malgréletraitement,9à27%deprogressiondudéficitvisueldansla1ère semaineAiello etal,Ophthalmology 1993(C);Danesh-Meyeretal,Ophthalmology 2005(C)

Traiteravantlabilatéralisation :

Chezlespatientsavecatteintebilatéraleséquentielle:Intervallede1à14j,maisjusqu’à9mois

Hayreh Setal,AmJOphthalmol 1998(C)

Intervallede1à219j,médianede5jLiuGetal,Ophthalmology 1994(C)

54à95%debilatéralisation enl’absencedetraitementBeri Metal,Ophthalmology 1987(C);GrahamE,TransOphthalmol SocUK1980(C)

Traiteravantlabilatéralisation :

Chezlespatientsavecatteintebilatéraleséquentielle:Intervallede1à14j,maisjusqu’à9mois

Hayreh Setal,AmJOphthalmol 1998(C)

Intervallede1à219j,médianede5jLiuGetal,Ophthalmology 1994(C)

54à95%debilatéralisation enl’absencedetraitementBeri Metal,Ophthalmology 1987(C);GrahamE,TransOphthalmol SocUK1980(C)

Malgréletraitement,9à27%deprogressiondudéficitvisueldansla1ère semaine

Aiello etal,Ophthalmology 1993(C);Danesh-Meyeretal,Ophthalmology 2005(C)

Desprodromes:

Destroublesvisuelstransitoiresprécèdentlapertevisuellepermanentedans10à30%despatients

Hayreh Setal,AmJOphthalmol 1998(C)

50%dansunesériedelaMoyo Clinic publiéeen1966Meadiws SP,ProcRSocMed1966

Troublevisuelmonoculairetransitoire:18à30%LiuGetal,Ophthalmology 1994(C);Hayreh Setal,AmJOphthalmol 1998(C)

Diplopietransitoire:16%LiuGetal,Ophthalmology 1994(C)

Autresmanifestations

Diplopie:6à12%despatientsHayreh Setal,AmJOphthalmol 1998(C);Hustonetal,AnnIntern Med1978

Douleursoculaires:7%à8%LiuGetal,Ophthalmology 1994(C);Hayreh Setal,AmJOphthalmol 1998(C)

Caspubliésde:syndromed’ischémieoculaire,rétinienne,dusegmentantérieur,hypotonie,nodulescotonneux,ischémieglandelacrymale,infarctuschoroïdien,CBH,pupilled’Addie,etc

MaladiedeHorton:5%desNOIA

Guyer DR,ArchOphthalmol 1985(C)

5à10%desOACRAppen REetal,AmJOphthalmol 1975(C)

0cassur826patientsvuàSOSAITavecTVT(422TVTisolé;302TVMT,111diplopietransitoire)

Lavalée etal,Stroke2013(C)

(sériede403TVTFOR/Bichat:0cas)

?%desdiplopies/diplopiestransitoires(sériede84FOR/21Bichat:0cas)

?%despassagesauxurgencesOPH(sérieFOR:23patients2013à2018pour45000passagesauxurgences/an)

Stratégiededépistageauxurgencesophtalmologiques

Devanttouttroubleneuro-ophtalmologique- NOIA- OACR,OBACR,ischémierétinienne/choroïde- Diplopie/diplopietransitoire- Troublevisueltransitoirechezunpatient≥50ans:élimineruneMH

Interrogatoire+examendesATNFS,VS,CRP

Stratégiededépistageauxurgencesophtalmologiques

Devanttouttroubleneuro-ophtalmologique- NOIA- OACR,OBACR,ischémierétinienne/choroïde- Diplopie/diplopietransitoire- Troublevisueltransitoirechezunpatient≥50ans:élimineruneMH

Interrogatoire+examendesATNFS,VS,CRP

Evaluationdifficiledenospratiques:VPN?VPN?(1MH/10000passages)

Stratégiededépistageauxurgencesophtalmologiques

MHéliminée

MHpossibleouprobable:traitementCTenurgenceetpriseenchargeaveclesinternistes

Forme d’ACG Traitement Non compliquée Prednisone 0,7 mg/kg/jour

Atteinte ophtalmologique

Méthylprednisolone 500-1000 mg/jour (pendant 1 à 3 jours avec un relais par prednisone 1 mg/kg/jour) ou prednisone 1 mg/kg/jour ; le traitement doit être débuté immédiatement Aspirine 75 à 300 mg/jour

Aorto-artérite non-compliquée

Prednisone 0,7 mg/kg/jour

Aorto-artérite compliquée Prednisone 1 mg/kg/jour

!

Bienvenuetal,Rev MedInterne2016

Lepointdevuedel’interniste

L’atteintevisuelledanslamaladiedeHorton:unconstatd’échecdelastratégiedepriseencharge

Lemeilleurtraitementestletraitement« préventif »:- reconnaîtreettraiterauplustôtlamaladiedeHorton,avantlasurvenuedestroublesvisuels

Quellestratégieenamontdesurgencesophtalmologiques?Début des troubles visuels Diagnostic/Traitement adaptéDébut des symptômes d’ACG

Ophtalmologue+ Interniste

RECOMMANDATIONSACTUELLESAnnée Atteinte visuelle Recommandations de traitement

ACR 2019 « cranial ischemia (threatenedvisual loss) »

« We conditionnaly recommend treatmentwith pulse intravenous glucocorticoids overhigh dose oral glucocorticoids. »

EULAR 2019 « GCA-related visual symptoms(acute visual loss, amaurosisfugax)»

«Consider use of intravenousmethylprednisolone 0.25-1g/day for 3 days. »

« Referral for intravenous GC therapy shouldnot delay treatment with oral GC”

PNDSGEFA

20172016

« Atteinte ophtalmologique » « Methylprednisolone 500-1000mg/j(pendant 1 à 3 jours, avec relais per os à1mg/kg) ou prednisone 1mg/kg : letraitement doit être donné immédiatement. »

« Aspirine 75 à 300mg/j »

ACR2019Hellmich etal.AnnRheum Dis2019

PNDS2017- Bienvenuetal.Rev MedInt2016

CORTICOÏDES• IVouperos?dose?délai?

• niveaudepreuve:C• pasd’essaisrandomiséscontrôlés

• NB:2essaisrandomiséscontrôlésévaluantl’intérêtdesbolus,maisexclusiondesatteintesvisuelles

• pasd’étudesprospectives• étudesrétrospectives,casereports

Gonzalez-Gay etal1998

Chanetal2001

Hayreh etal2002

Typed’étude Rétrospective Rétrospective Rétrospective

Critèresd’inclusion ACGBAT+BAV

ACGBAT+BAVet/ouDPAR

ACGBAT+

Critères dejugement AV(échelle?) AV(Snellen)!sibilatéral:AVla

plusbassedes2yeux

AV(Snellen) +CV

Définitions(amélioration,stabilité,aggravation)

? Amélioration :>1ligne

Amélioration:>2lignes+amélioration

CV

NbpatientsBilatéralNb Yeux

29938

731790

8430114

IV/PO 10/19 43/30 41/43

Amélioration 8/29(29%)IV:4/10PO:4/19p=0.26

21/73(29%)IV:17/43PO:4/30p=0.01

5/84(6%)IV:3/41PO:2/43p=0.672

Bilatéral d’emblée=>finNbyeuxinitial=>fin

9=>1338=>42

17=>2190=>94

??

Rôledélaitraitement OR17.7(<24h) NA(tous traités<48h) p=0.065<4j

CONCLUSION…

• traitement« curatif »del’atteintevisuelledel’ACG• niveaudepreuvefaibledesmodalités

• peudepreuvesdelasupérioritédescorticoïdesIV• élémentsdepreuveenfaveurd’unbénéficeàunepriseenchargeurgente(<24-48h),indépendammentdelavoie

• pronostictoujourstrèssombre• possibilitéd’aggravationmalgréletraitement

• « unmet need »...?• pas de progrès thérapeutiques depuis l’avènement de lacorticothérapie

• …ou« never event »?

CONCLUSION…

Régentetal.PresseMed2019

TRAITEMENTPREVENTIF?

• déclindelaprévalencedel’atteinteophtalmologique• AVANTl’èredelacorticothérapie:35à70%• APRESl’èredelacorticothérapie:16%(2-49)

Sorianoetal.NatRev Rheumatol 2017

Singhetal.JRheumatol 2015Machadoetal.Arthritis Rheumatol 1988

TRAITEMENTPREVENTIF?

• réduction drastique de l’incidence descomplications visuelles après instauration d’unecorticothérapie

• risque de 1% à 5 ans en l’absence d’atteinte visuelle initiale• (vs 13% en cas d’atteinte)

• intérêt des « Fast-Track GCA Pathways »?• 2 études rétrospectivesN Critèredejugement Filièredédiée PEC

classiqueP

Patil etal.2015

113 BAVpermanente 6(9%) 17(37%) 0.001

Diamantopolous etal.2016

75 BAVpermanente 1(1,3%) 6(8%) 0.01

Patil etal.ClinExpRheumatol 2015Diamantopoulos etal.Rheumatology 2016

Aiello etal.Ophthalmology 1993

CONCLUSION…

• traitement « préventif » de l’atteinte visuelle de l’ACG• éléments de preuves du rôle protecteur des corticoïdes• rôle protecteur de l’aspirine?• probable intérêt des filières rapides

• levier actuel d’amélioration du pronostic visuel• = reconnaître et traiter au plus tôt la maladie, avant lescomplications ophtalmologiques

• ...mais proportion non négligeable (20%) d’« occult GCA »• …mais…

Hayreh etal.AmJOphth 1998

« Lavraievie… »

• Étuderétrospectivemonocentrique• 23patientsavecatteintevisuelled’ACG• manifestationscliniquesévocatricesd’ACG:18/23• syndromeinflammatoirebiologiqueconnu:14/23

• CRPmédiane:85(19-179)• consultationd’unophtalmologueextra-hospitalier :17/23

• diagnosticd’ACGévoqué:9/17• corticothérapiedonnéeavantpriseenchargehospitalière:2/9

Début des troubles visuels Prise en charge hospitalière Traitement adapté

Qq semaines - mois 3 jours (0-28) <24h

Début des symptômes d’ACG

Sené etal.Inprogress

Créationd’unefilière« SOSHorton »• Axe« Parcoursdesoins »

Créationd’unefilière« SOSHorton »• Axe« Formationcontinue »

• course-learning• Àdestinationdesophtalmologues• Àdestinationdesmédecinsgénéralistes

• courschaquesemestrepourlesinternesd’ophtalmologie

• soiréeannuelleSOSHortonàlaFOR• pourlesmédecinsgénéralistesetophtalmologues

• siteinternetdédié(SOSHORTON)(encours)• compteTwitterdédié(@Soshorton)• …

CONCLUSION• Pourl’ophtalmologue

• Mêmesirare,ypensersouvent• Dépister,démarrerletraitementaumoindredouteetconfirmerensuitelediagnostic

• Pourl’interniste• Ypenseravantlacomplicationophtalmologique• Diagnostiquerettraiteravantlacomplicationophtalmologique

Début des troubles visuels Diagnostic/Traitement adaptéDébut des symptômes d’ACG

OphtalmologueInterniste

Remerciements

ü L’équipedemédecineinterne

üL’équipedudépartementd’ophtalmologie

ü L’équiped’orthoptie

ü L’équipeduserviced’imagerie

ü L’équipedeneurologie

ü L’équipedeneuroradiologieinterventionnelle

ü L’équipedeneurochirurgie

BACKUP

DIFFICULTESMETHODOLOGIQUESD’EVALUATIONDELAREPONSE• « nécessitéd’étudesavechautniveaudepreuve »• mais

• pathologierare:7,5/100000habitantsenIledeFrance• difficultésméthodologiquesd’évaluationdelaréponsethérapeutique

• AV?• CV?• bilatéralisation?• amélioration/dégradation

• centresavec

ASPIRINE

• dose?rôle« curatif »ou« préventif »?

• niveaudepreuve• pasd’essaisrandomiséscontrôlés;pasd’étudesprospectives• étudesrétrospectivesavecrésultatscontradictoires• 1méta-analyse surlapréventiondesévénementsischémiques

• 6étudesrétrospectives(hétérogénéitémodérée/haute);914patients• avantlediagnosticd’ACG:pasd’effetprotecteur

• OR:0.661;95%CI[0.287-1.520];p=0.33• aprèslediagnosticd’ACG:rôleprotecteurmodeste

• OR:0.318;[0.101-0.996];p=0.049

Martinez-Taboada etal.Autoimmun Rev 2014

TOCILIZUMAB

• rôleenadd-on?

• niveaudepreuve• 1essairandomisécontrôléencoursdemiseenplace(TOCIAION)

• résultatsdeGIACTA• 1étuderétrospectivecomparative(encoursdesoumission)

• 2casesreports