Maladie de Lyme

Renaud Verdon

Unité de Maladies Infectieuses

CHU de Caen

Biologie Borrelia burgdorferi (1)

• Réservoir: nombreux rongeurs, cervidés• Vecteur: tique (Ixodes ricinus)• Cycle: 2 ans, 3 stades (larve/nymphe/adulte)• Chaque stade se nourrit par repas sanguin sur l’hôte

(s’infecte / transmet la maladie)• La plupart des infections surviennent à partir de nymphes

(petite taille, printemps, été, difficulté à extraire)• Facteurs associés avec transmission:

– prévalence de l’infection chez les tiques (Europe 10 à 20 %)– attachement tique > 24 h– activité exposant aux tiques: randonnées, profession rurale, etc…

chats et chiens peuvent être réservoirs ds certaines zones d’endémie

Biologie Borrelia burgdorferi (2)

• Gram négatif, 10 – 30 microns

• Borrelia burgdorferi sensu lato, Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia garinii (Europe), Borrelia afzelii (Europe)

• Structure: spirochète/ flagelles (flagelline 40 kDa)/ membrane externe protéo-lip: OspA, …OspF (variations antigéniques)

• Réponse immunitaire:– réponse innée: liaison lipoprotéines borrelia avec CD14 / TLR-2

des macrophages; activation réponse inflammatoire

– Réponse TH-1 (ECM: réponse TH1, expression mRNA cytokines)

Maladies transmises par les tiques

- nombreux genres et espèces (genres les plus connus en pathologie humaine: Ixodes, Dermacentor, Rhipicephalus, etc...)

- bactéries:

Borrelia burgdorferi Coxiella burnetti

Borrelia des fièvres récurrentes Ehrlichiose

Rickettsia conorii Rickettsia rickettsii

autres Rickettsies Rochalimea henselae

Rochalimea quintana Francisella tularensis

- virus:

Flavivirus des encéphalites à tiques

Fièvres à tiques

- parasites:

Babésioses (piroplasmose)

Theilérioses

morsure de tique

inoculation Borrelia burgdorferi

érythème chronique migrant (S3-S10)

atteinte d’organes cibles (qques mois-années)(cœur, articulations, SNC)

formes chroniques / tardives (peau, articulations, SNC ?)

Phase primaire

- érythème chronique 3 à 30 j après piqûre de tique et inoculation

- macule initiale érythémateuse, augmentant de diamètre progressivement, ronde ou ovalaire, bordure érythémateuse plus foncée, indolore, non prurigineuse

- adénopathie satellite parfois

- rares signes généraux

- régression en 3-4 semaines

- l'ECM n'est pas toujours présent, la phase primaire pouvant être asymptomatique

Phase secondaire

- quelques semaines à quelques mois après la phase primaire- dissémination hématogène ou lymphatiquea- atteintes cutanées: lésions secondaires d'ECM, lymphocytome

cutané bénin (rare)b- atteintes rhumatologiques: mono- ou oligo-arthrites évoluant par

poussées, touchant les grosses articulationsc- atteintes cardiaques:- BAV +++, myocardite, péricardite- clinique: syncopes, palpitations, dyspnée, douleurs thoraciquesd- atteintes neurologiques:- méningo-radiculonévrite sensitive:localisation au métamère de la piqûre, s'étendant secondairement aux

métamères adjacents- méningo-encéphalite, myélite, atteinte des nerfs crâniens, méningite

lymphocytaire isoléee- pas ou peu de fièvre, asthénief- nombreuses autres atteintes (rares)

Phase tertiaire

a- atteinte cutanée:

- acrodermatite chronique atrophiante: infiltration inflammatoire évoluant vers une atrophie cutanée en plusieurs années

b- atteinte rhumatologique

- 10 % des patients

- groupe HLA DR2 ou DR4 prédisposants

- polyarthrite ou oligoarthrite des grosses articulations

c-atteinte neurologique

- encéphalopathie chronique

- polyneuropathie périphérique

- leuco-encéphalite

Diagnostic

a- les moyens

- sérologie: 1/256 en ELISA ou IFI, faux positifs: autres borrélioses, tréponématoses, leptospirose, facteur rhumatoïde

- culture bactérienne inapplicable en pratique

b- situations

- ECM: pathognomonique, la sérologie peut être négative (50%) à ce stade

- phases secondaire et tertiaire: sérodiagnostic positif; intérêt de sérodiagnostics effectués dans le LCR ou le liquide synovial

Traitement curatif

a- ECM isolé:

- amoxicilline 3 à 4 g / j 10 j

- doxycycline 200 mg / j 10 j

b- phase secondaire ou ECM avec signes de dissémination systémique

- amoxicilline 6 à 8 g / j 20 j

- ceftriaxone 2 à 4 g / j 20 j

c- phase tertiaire:

- ceftriaxone 2 g / j 1 mois

Traitement préventif

• Protection / information

• Vaccin (USA)

• Antibiothérapie post-exposition– discutée– Amoxicilline / doxycycline ds les 72 h

suivant la morsure

Fièvre boutonneuse méditerranéenne

1- Physiopathologie (schéma)

2- Circonstances épidémiologiques

- été

- loisir ou travail en zone rurale, dans le pourtour méditerranéen

- piqûre de tique

Clinique

- lésion cutanée évocatrice au site de la piqûre: tache noire

- 4-7 j plus tard, signes généraux (fièvre, myalgies, courbatures, asthénie,...)

- 3-5 j après, éruption maculopapuleuse érythémateuse, parfois nodulaire, généralisée palmo-plantaire.

- tache noire- manifestations viscérales: atteinte rénale, neurologique

(méningite lymphocytaire et signes neurologiques centraux variés) myocardique,...

- mortalité 2,5 % (défaillance polyviscérale)

Diagnostic

- présomptif: circonstances+fièvre+éruption+tache noire

- sérologie (IFI)

- rarement diagnostic par visualisation directe du micro-organisme

5- Traitement

- doxycycline 200 mg/j pendant 7 à 10 j

- fluoroquinolones, macrolides

Autres rickettsioses

1- Typhus

- R. prowazeki

- cosmopolite

- transmission par les poux

2- Fièvre pourprée des montagnes rocheuses

- R. rickettsi

- Amérique du Nord

- transmission par les tiques

Fièvre Q - Bactériologie

- Coxiella burnetti

- gram-négatif, parasite obligatoire intracellulaire

- vacuole lysosomale, pH 4,8. (persistance)

- production de spores

- LPS modifié en culture. Phase I, phase II.

Epidémiologie

- réservoir: mammifères, oiseaux, tiques

- Sources de transmission à l'homme: bovins, caprins, ovins. Réactivation de l'infection pendant la gestation. Rarement, chats, chiens. Transmission par aérosols+++, lait, tiques.

- cosmopolite

- fréquence sous-estimée

Clinique

Forme aiguë- incubation 3 semaines- syndrome pseudo-grippal- tableau d'hépatite- tableau de pneumopathie (gravité variable) atypique- rarement: fièvre isolée, méningo-encéphalite, myocardite,

péricardite

Forme chronique- pérennisation au décours d'une infection aiguë ou

réactivation tardive- tableau d'endocardite à hémocultures négatives- rarement, infection osseuse, sur prothèse...

Examens paracliniques - Diagnostic

a- forme aiguë- NFS normale sauf thrombopénie- élévation des transaminases- auto-anticorps (antimuscles lisses+++)b- forme chronique- hyperleucocytose ou leucopénie- élévation des transaminases- anémie inflammatoire- auto-anticorps

- sérologique (IF)- anticorps anti-phase I ou phase II- forme aiguë: anti phase II- forme chronique: anti phase I

Traitement

phase aiguë

- doxycycline: 200 mg/j 15-21 j

- alternatives: fluoroquinolones, rifampicine.

phase chronique

- doxycycline 200 mg/j 3 ans

Maladie des griffes du chat (1)• Bartonella henselae, bactérie intracellulaire• Hôte: chat (puce)• Contamination:

– griffure– autres (plaies végétales)

• Présentation clinique:– lésion papulo-nodulaire au site d’inoculation d’évolution

traînante (pls sem), parfois nécrotique– adénopathie satellite (axillaire/ inguinale) d’évolution traînante,

avec risque de fistulisation– autres formes cliniques:

• syndrome oculo-glandulaire de Parinaud• encéphalopathies convulsivantes (enfant)• endocardite à hemocultures négatives

• Diagnostic:– interrogatoire déterminant– pas de signe biologique d’orientation– sérologie– PCR sur pus, prélèvements

• Traitement:– indéterminé– sont généralement essayés des antibiotiques à diffusion

cellulaire (cyclines, fluoroquinolones, macrolides, rifampicine)

– ponctions ganglionnaires répétées, voire exérèse selon signes locaux

Maladie des griffes du chat (2)

Leptospirose (1)• bactérie spirillaire• L. interrogans, nombreux sérotypes (sérovars):

– L. ictero-hemorragiae– L. grippo-typhosa– L. australis, canicola, pomona

• rongeurs (cell tubulaires rénales), régions et périodes humides et chaudes

• inoculation percutanée ou permuqueuse• contamination directe ou indirecte (80%)• facteurs de risque:

– profession: agriculteurs, pisciculeurs, égoutiers, etc…– loisirs aquatiques

Réservoir animal

Eau contaminée

Exposition muqueuse, brèche cutanée

Phase d’invasion, dissémination hématogène

Expression clinique multiforme

Ictéro-hémorragqiue, autres

Sang, LCR +

Urines +

,

25°C, pH 8

2-30 j

• Forme ictéro-hémorragique:– fièvre (pfs sepsis grave), suffusion conjonctivale,

myalgies, signes méningés– puis, ictère à bilirubine mixte, insuffisance rénale (pfs

oligo-anurique), et de façon variable: signes pulmonaires, méningés, syndrome hémorragique, myocardite…

– Défervescence à J7 et réascension thermique vers le 12-15ème jour

• Formes anictériques:– Fièvre et myalgies– Hépatite– Méningite aseptique

Leptospirose (2)

• Diagnostic:– isolement bactério difficile– PCR sur sang (insuffisamment développé)– en pratique, sérologie

• Traitement:– pénicilline G 150 000 UI /kg/j 7 à 10 j– alternative: doxycycline 200 mg/j 7 à 10 j– Préventif:

• information (loisirs)• vaccination (/ 2 ans)

Leptospirose (3)