MALADIE DE PARKINSON

Dr B DEGOSCentre Expert Inter-reacutegional de la Maladie de Parkinson

Deacutepartement des Maladies du Systegraveme NerveuxHocircpital Salpecirctriegravere Paris 13

Cours IFSI

Sommaire

Historique

Epideacutemiologie

Anatomie

Diagnostic

Traitements

Evolution

Diagnostic diffeacuterentiels autres Sd parkinsoniens

Les nouvelles theacuterapies

Conclusion

Bibliographie

Cours IFSI

Historique

James Parkinson (11 avril 1755-21 deacutecembre 1824 Londres)

Meacutedecin anglais et paleacuteontologue amateur

Cours IFSI

laquo Essai sur la paralysie treacutepidante raquo actuelle

Maladie de Parkinson publieacutee en 1817

Cours IFSI

Epideacutemiologie

Age de deacutebut ~60-65 ans (rarelt50 ans)

Sex ratio 55 hommes pour 45 femmes

Incidence ~40100000

Preacutevalence ~150000 en France

Deacutependance

50 pour les activiteacutes de la vie quotidienne

20 confineacutes au domicile

Dureacutee de vie peu reacuteduite

Cours IFSI

Anatomie

Cours IFSI

Diagnostic de laMaladie de Parkinson

Syndrome parkinsonien = Akineacutesie (obligatoire)

+ rigiditeacute etou tremblement de repos (rarement preacutesent au deacutebut 60-70) etou troubles posturaux

Asymeacutetrie des symptocircmes

Absence drsquoautres symptocircmes

DOPA-sensible (= traitement sensible)

Cours IFSI

AkineacutesieBradykineacutesie

Lenteur et rareteacute des mouvements automatiques et volontaires alors que la force musculaire est normale Diminution de lrsquoexpression gestuelle

Rareteacute du clignement

Reacuteduction de la mimique avec visage inexpressif

Diminution du ballant des membres supeacuterieurs lors de la marche

Marche agrave petit pas

Voix monotone hypersalivation (lenteur de deacuteglutition)

Difficulteacute agrave reacutealiser des mouvements alternatifs rapides (marionnettes par ex)

Micrographie (petite eacutecriture)

Le plus souvent asymeacutetrique

Cours IFSI

Rigiditeacute

Dite extrapyramidale

Drsquoallure laquo plastique raquo reacutesistance constante lors de lrsquoextension passive drsquoun membre

Ceacutedant par agrave coups successifs (pheacutenomegravene de la roue denteacutee)

Fixant le membre agrave chaque nouvelle position (rigiditeacute dite laquo en tuyau de plomb raquo)

Accentueacutee lors de lrsquoexeacutecution drsquoun mouvement volontaire par le membre controlateacuteral ou le calcul mental

Preacutedomine sur les muscles fleacutechisseurs attitude geacuteneacuterale en flexion

Cours IFSI

Tremblement de repos

Souvent unilateacuteral au deacutebut Preacutesent au repos De faible amplitude Lent (4-7 Hz) Touche les membres eacuteventuellement la macircchoire mais

eacutepargne la tecircte Unilateacuteral ou tregraves asymeacutetrique Aggraveacute par les eacutemotions ou un effort intellectuel (calcul

mental par ex) Disparaicirct lors du mouvement volontaire ou pendant le

sommeil

Cours IFSI

Symptocircmes absents dansla maladie de Parkinson

Myoclonies (=secousses musculaires) Syndrome pyramidal Syndrome ceacutereacutebelleux Trouble des reacuteflexes de posture (test de la traction) Dysautonomie Troubles oculomoteurs Dysarthrie Deacutemence Apraxie

Si preacutesents rechercher un autre syndrome parkinsonien notamment deacutegeacuteneacuteratif que la maladie de Parkinson (PSP DCB MSA MCL)

Cours IFSI

Evaluation initiale

Les signes moteurs (ART posture) (UPDRS III)

La deacutepression et lrsquoimage de soi (UPDRS I)

Le niveau drsquoimpact sur les actes essentiels du quotidien (UPDRS II)

Eacutechelles de handicap et autonomie

eacutechelle Hoehn-Yahr (UPDRS V) handicap = stade

eacutechelle Schwab-England (UPDRS VI) deacutependance activiteacutes

Qualiteacute de vie Short Formhealthsurvey (SF36) Parkinson DiseaseQuestionnary (PDQ39)

Cours IFSI

Evaluation initiale principes

Ne pas inquieacuteter (on annonce une maladie chronique incurable mais traitable)

De nombreux signes sont absents

Chercher les laquodrapeaux rougesraquo (pas MPI)

Le malade dans sa globaliteacute (autres patho capaciteacute de reacutesilience)

Le malade dans son environnement

Cours IFSI

Examens compleacutementaires

MPI diagnostic clinique

Mais si Σ atypiqueshellip Objet diffeacuterentier la MPI des autres Syndromes Parkinsoniens

Techniques IRM morphologique leucopathie vasculaire HPN mais aussi AMS PSP IRM en tenseur de diffusion +++ Imagerie fonctionnelle I123 ou DAT-scan Tremblement essentiel NL Biologie Cu2+ (Wilson) acanthocytose(GR deacuteformeacutes en feuilles drsquoacanthe) Geacuteneacutetique Urodynamique AMS troubles preacutecoces MOC EEG MCJ (prions) Scinti cardiaque MIBG

Cours IFSI

Les traitements

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral

ICOMT

(inhibiteur de la cateacutechol-O-

meacutethyl transfeacuterase)

IMAOB

(inhibiteur de la mono-amine-

oxydase B)

Barriegravere heacutemato-

enceacutephalique

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral anti-parkinsonien

DOPAtheacuterapie (L-DOPA) (ex SINEMETreg MODOPARreg) substituer la dopamine manquante au niveau ceacutereacutebral

IMAO B (ex DEPRENYLreg SELEGILINEreg AZILECTreg)

ICOMT (ex COMTANreg TASMARreg)

Agonistes dopaminergiques (~L-DOPA) non ergoteacutes (ex REQUIPreg SIFROLreg TRIVASTALreg) ergoteacutes (PARLODELreg DOPERGINEreg)

Anti-cholinergiques (ARTANEreg PARKINANEreg)

Cours IFSI

Conduite pratique drsquoutilisation de la L-DOPA au stade preacutecoce

Pas de traitement obligatoire initialement car traitement symptomatique

Plutocirct L-DOPA si Sujet acircgeacute (car risque de troubles cognitifs ou comportementaux

avec les agonistes dopaminergiques les anticholinergiqueshellip) Eacutetat de santeacute geacuteneacuteral moyen Seacuteveacuteriteacute de la maladie (sinon preacutefeacuterer les agonistes pour

retarder les fluctuations motrices induites par la L-DOPA)

Associer Motiliumreg agrave la L-DOPA si troubles digestifs

Introduction progressive

Ne jamais arrecircter brutalement le traitement

Cours IFSI

Prises en charge associeacutees

Kineacutesitheacuterapie Troubles de la marche (freezing festination) Troubles de la stabiliteacute posturale Trouble de posture musique rythmique canne avec languette morceaux de

papiershellip

Orthophonie Hypophonie ton monocorde Troubles de deacuteglutition

ETP (symptocircmes ttt hellip)

Cours IFSI

Affection Longue Dureacutee

laquoMaladie de Parkinsonraquo ALD16

Les signes

Leur impact quotidien

Les traitements

Le suivi speacutecialiste

Conseiller aux familles de solliciter les aides sociales les beacuteneacutefices de lrsquoinvaliditeacute (MDPH) les associations de famille preacutevoir la tutelle

httpwwwfranceparkinsonfr

Cours IFSI

bull Maladie devient symptomatique degraves que la perte neuronale (neurones dopaminergiques) atteint 80bull laquo Lune de miel raquo sous traitement initialement tout va bienbull Puis moindre voire perte drsquoefficaciteacute du traitement car la perte neuronale se poursuit inexorablement ccedila va de

plus en plus malbull Atteinte des autres systegravemes cholinergique seacuterotoninergique noradreacutenergiquehellip

Alves Neurology 2005Gershanik J Neurol 2010

Ʃ dopa-sensible

Ʃ non dopa-sensible

Apregraves 15 ans

81 (F 23)

48

Cognitifs 84

DeacutepressdegHalludeg 50

Evolution

Cours IFSI

Complications motrices

Lune de miel (0- 5 ans)

Complications motrices (fluctuations et dyskineacutesies)

seuil des dyskineacutesies

seuil antiparkinsonien

act

ivation d

opam

inerg

ique

temps

deacutebut de maladie

temps

non reacuteponse

apregraves plusieurs anneacutees

Cours IFSI

toxine botulique

Cours IFSI

Signes tardifs = signes axiaux moteurs et non moteurs

Dysautonomie incontinence urinaireHoTA orthostatiquepareacutesie intestinale

Cognition deacutemence sous-cortico-frontaleconfusionhallucinations deacutelire

Vigilancesommeil

Motriciteacute posturedeacuteseacutequilibre chutes

freezing de la marchetroubles bulbaires dysarthrie dysphagie

Parole

deacuteglutition

digestifs

sphincters

Sd frontal

comportement

somnolence

Posture

stabiliteacute

posturale

freezing

marche

HoTA

Cours IFSI

Les autres syndromes parkinsoniens

Deacutegeacuteneacuteratifs paralysie supranucleacuteaire progressive (PSP) deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB) atrophie multi-systeacutematiseacutee (MSA) maladie agrave corps de Lewy (MCL)

Toxiques toxicos au MPTP(1-meacutethyl-4pheacutenyl-1246 teacutetrahydropyridine) Kava (Vanuatu) Cicas ou Aluminium (ile de Guam) Mnhellip Analogues du MPTP diquat et paraquat pesticides et insecticides Roteacutenone complexe I mitochondrial Organophosphoreacutes transport de dopamine Dithiocarbamates complexe III mitochondrial

Leacutesion des GGB vasculaire Infectieuxtraumatiquehellip

Cours IFSI

Causes toxiques et ttt Meacutedicaments 10 des Sd parkinsoniens

Neuroleptiques+++ (antagonistes des reacutecepteurs dopaminergiques) Attention aux formes laquo cacheacutees raquo comme Primpeacuteranreg (cf Vidal)

Anticalciques anti-eacutepileptiques antideacutepresseurs seacuterotoninergiques lithium amiodarone +- anti-canceacutereux

Sd parkinsonien symeacutetrique akathisie dyskineacutesies oro-faciales reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du traitement Surtout chez femme acircge avanceacute

Toxicomanie heacuteroiumlnomane consommant de lrsquoheacuteroiumlne contamineacutee par le MPTP Le MPP+ son deacuteriveacute est neurotoxique pour les neurones dopaminergiques

Traitement agricole Roteacutenone (substance extraite de plantes toxiques telles que Derris Lonchocarpus

ou Tephrosia utiliseacutee comme pesticide) Paraquat (herbicide utiliseacute sur les vignes et les arbres fruitiers entre autres)

Intoxication au monoxyde de carbone (CO) au manganegravese au cyanure au meacutethanol souvent retard drsquoapparition du Sd parkinsonien

Cours IFSI

Autres causes non deacutegeacuteneacuteratives

Tumeurs ceacutereacutebrales

Hydroceacutephalie agrave pression normale

Maladie de Fahr (deacutepocircts calciques)

Accident vasculaire ceacutereacutebral (lacune) leucopathie vasculaire

Traumatiques (boxe)

Infectieuse enceacutephalite (japonaise de Von Economo rougeole oreillons coxsackie Lyme) Infections ou abcegraves focaux du meacutesenceacutephale ou des noyaux gris centraux

(SIDA toxoplasmose cryptococcose listeacuteriose)

Normal

Scanner drsquoune

maladie de

Fahr

Cours IFSI

Les syndromes parkinsoniens deacutegeacuteneacuteratifs

Paralysie supra-nucleacuteaire progressive (PSP)

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB)

Atrophie multi-systeacutematiseacutee (AMS)

Maladie agrave corps de Lewy diffus (MCL)

Cours IFSI

Paralysie Supranucleacuteaire Progressive

4 des syndromes parkinsoniens Deacutebut apregraves 40 ans non (peu) dopa-sensible Symptocircmes+++

Troubles posturaux avec chutes dans la 1egravere anneacutee drsquoeacutevolution Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

Autres indices Syndrome parkinsonien agrave preacutedominance axial Syndrome frontal Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des

postures anormales avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

Dysarthrie et troubles de deacuteglutition Rire et pleurer spasmodiques Bleacutepharospasme (=clignements spontaneacutes involontaires et exageacutereacutes

des paupiegraveres)

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Sommaire

Historique

Epideacutemiologie

Anatomie

Diagnostic

Traitements

Evolution

Diagnostic diffeacuterentiels autres Sd parkinsoniens

Les nouvelles theacuterapies

Conclusion

Bibliographie

Cours IFSI

Historique

James Parkinson (11 avril 1755-21 deacutecembre 1824 Londres)

Meacutedecin anglais et paleacuteontologue amateur

Cours IFSI

laquo Essai sur la paralysie treacutepidante raquo actuelle

Maladie de Parkinson publieacutee en 1817

Cours IFSI

Epideacutemiologie

Age de deacutebut ~60-65 ans (rarelt50 ans)

Sex ratio 55 hommes pour 45 femmes

Incidence ~40100000

Preacutevalence ~150000 en France

Deacutependance

50 pour les activiteacutes de la vie quotidienne

20 confineacutes au domicile

Dureacutee de vie peu reacuteduite

Cours IFSI

Anatomie

Cours IFSI

Diagnostic de laMaladie de Parkinson

Syndrome parkinsonien = Akineacutesie (obligatoire)

+ rigiditeacute etou tremblement de repos (rarement preacutesent au deacutebut 60-70) etou troubles posturaux

Asymeacutetrie des symptocircmes

Absence drsquoautres symptocircmes

DOPA-sensible (= traitement sensible)

Cours IFSI

AkineacutesieBradykineacutesie

Lenteur et rareteacute des mouvements automatiques et volontaires alors que la force musculaire est normale Diminution de lrsquoexpression gestuelle

Rareteacute du clignement

Reacuteduction de la mimique avec visage inexpressif

Diminution du ballant des membres supeacuterieurs lors de la marche

Marche agrave petit pas

Voix monotone hypersalivation (lenteur de deacuteglutition)

Difficulteacute agrave reacutealiser des mouvements alternatifs rapides (marionnettes par ex)

Micrographie (petite eacutecriture)

Le plus souvent asymeacutetrique

Cours IFSI

Rigiditeacute

Dite extrapyramidale

Drsquoallure laquo plastique raquo reacutesistance constante lors de lrsquoextension passive drsquoun membre

Ceacutedant par agrave coups successifs (pheacutenomegravene de la roue denteacutee)

Fixant le membre agrave chaque nouvelle position (rigiditeacute dite laquo en tuyau de plomb raquo)

Accentueacutee lors de lrsquoexeacutecution drsquoun mouvement volontaire par le membre controlateacuteral ou le calcul mental

Preacutedomine sur les muscles fleacutechisseurs attitude geacuteneacuterale en flexion

Cours IFSI

Tremblement de repos

Souvent unilateacuteral au deacutebut Preacutesent au repos De faible amplitude Lent (4-7 Hz) Touche les membres eacuteventuellement la macircchoire mais

eacutepargne la tecircte Unilateacuteral ou tregraves asymeacutetrique Aggraveacute par les eacutemotions ou un effort intellectuel (calcul

mental par ex) Disparaicirct lors du mouvement volontaire ou pendant le

sommeil

Cours IFSI

Symptocircmes absents dansla maladie de Parkinson

Myoclonies (=secousses musculaires) Syndrome pyramidal Syndrome ceacutereacutebelleux Trouble des reacuteflexes de posture (test de la traction) Dysautonomie Troubles oculomoteurs Dysarthrie Deacutemence Apraxie

Si preacutesents rechercher un autre syndrome parkinsonien notamment deacutegeacuteneacuteratif que la maladie de Parkinson (PSP DCB MSA MCL)

Cours IFSI

Evaluation initiale

Les signes moteurs (ART posture) (UPDRS III)

La deacutepression et lrsquoimage de soi (UPDRS I)

Le niveau drsquoimpact sur les actes essentiels du quotidien (UPDRS II)

Eacutechelles de handicap et autonomie

eacutechelle Hoehn-Yahr (UPDRS V) handicap = stade

eacutechelle Schwab-England (UPDRS VI) deacutependance activiteacutes

Qualiteacute de vie Short Formhealthsurvey (SF36) Parkinson DiseaseQuestionnary (PDQ39)

Cours IFSI

Evaluation initiale principes

Ne pas inquieacuteter (on annonce une maladie chronique incurable mais traitable)

De nombreux signes sont absents

Chercher les laquodrapeaux rougesraquo (pas MPI)

Le malade dans sa globaliteacute (autres patho capaciteacute de reacutesilience)

Le malade dans son environnement

Cours IFSI

Examens compleacutementaires

MPI diagnostic clinique

Mais si Σ atypiqueshellip Objet diffeacuterentier la MPI des autres Syndromes Parkinsoniens

Techniques IRM morphologique leucopathie vasculaire HPN mais aussi AMS PSP IRM en tenseur de diffusion +++ Imagerie fonctionnelle I123 ou DAT-scan Tremblement essentiel NL Biologie Cu2+ (Wilson) acanthocytose(GR deacuteformeacutes en feuilles drsquoacanthe) Geacuteneacutetique Urodynamique AMS troubles preacutecoces MOC EEG MCJ (prions) Scinti cardiaque MIBG

Cours IFSI

Les traitements

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral

ICOMT

(inhibiteur de la cateacutechol-O-

meacutethyl transfeacuterase)

IMAOB

(inhibiteur de la mono-amine-

oxydase B)

Barriegravere heacutemato-

enceacutephalique

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral anti-parkinsonien

DOPAtheacuterapie (L-DOPA) (ex SINEMETreg MODOPARreg) substituer la dopamine manquante au niveau ceacutereacutebral

IMAO B (ex DEPRENYLreg SELEGILINEreg AZILECTreg)

ICOMT (ex COMTANreg TASMARreg)

Agonistes dopaminergiques (~L-DOPA) non ergoteacutes (ex REQUIPreg SIFROLreg TRIVASTALreg) ergoteacutes (PARLODELreg DOPERGINEreg)

Anti-cholinergiques (ARTANEreg PARKINANEreg)

Cours IFSI

Conduite pratique drsquoutilisation de la L-DOPA au stade preacutecoce

Pas de traitement obligatoire initialement car traitement symptomatique

Plutocirct L-DOPA si Sujet acircgeacute (car risque de troubles cognitifs ou comportementaux

avec les agonistes dopaminergiques les anticholinergiqueshellip) Eacutetat de santeacute geacuteneacuteral moyen Seacuteveacuteriteacute de la maladie (sinon preacutefeacuterer les agonistes pour

retarder les fluctuations motrices induites par la L-DOPA)

Associer Motiliumreg agrave la L-DOPA si troubles digestifs

Introduction progressive

Ne jamais arrecircter brutalement le traitement

Cours IFSI

Prises en charge associeacutees

Kineacutesitheacuterapie Troubles de la marche (freezing festination) Troubles de la stabiliteacute posturale Trouble de posture musique rythmique canne avec languette morceaux de

papiershellip

Orthophonie Hypophonie ton monocorde Troubles de deacuteglutition

ETP (symptocircmes ttt hellip)

Cours IFSI

Affection Longue Dureacutee

laquoMaladie de Parkinsonraquo ALD16

Les signes

Leur impact quotidien

Les traitements

Le suivi speacutecialiste

Conseiller aux familles de solliciter les aides sociales les beacuteneacutefices de lrsquoinvaliditeacute (MDPH) les associations de famille preacutevoir la tutelle

httpwwwfranceparkinsonfr

Cours IFSI

bull Maladie devient symptomatique degraves que la perte neuronale (neurones dopaminergiques) atteint 80bull laquo Lune de miel raquo sous traitement initialement tout va bienbull Puis moindre voire perte drsquoefficaciteacute du traitement car la perte neuronale se poursuit inexorablement ccedila va de

plus en plus malbull Atteinte des autres systegravemes cholinergique seacuterotoninergique noradreacutenergiquehellip

Alves Neurology 2005Gershanik J Neurol 2010

Ʃ dopa-sensible

Ʃ non dopa-sensible

Apregraves 15 ans

81 (F 23)

48

Cognitifs 84

DeacutepressdegHalludeg 50

Evolution

Cours IFSI

Complications motrices

Lune de miel (0- 5 ans)

Complications motrices (fluctuations et dyskineacutesies)

seuil des dyskineacutesies

seuil antiparkinsonien

act

ivation d

opam

inerg

ique

temps

deacutebut de maladie

temps

non reacuteponse

apregraves plusieurs anneacutees

Cours IFSI

toxine botulique

Cours IFSI

Signes tardifs = signes axiaux moteurs et non moteurs

Dysautonomie incontinence urinaireHoTA orthostatiquepareacutesie intestinale

Cognition deacutemence sous-cortico-frontaleconfusionhallucinations deacutelire

Vigilancesommeil

Motriciteacute posturedeacuteseacutequilibre chutes

freezing de la marchetroubles bulbaires dysarthrie dysphagie

Parole

deacuteglutition

digestifs

sphincters

Sd frontal

comportement

somnolence

Posture

stabiliteacute

posturale

freezing

marche

HoTA

Cours IFSI

Les autres syndromes parkinsoniens

Deacutegeacuteneacuteratifs paralysie supranucleacuteaire progressive (PSP) deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB) atrophie multi-systeacutematiseacutee (MSA) maladie agrave corps de Lewy (MCL)

Toxiques toxicos au MPTP(1-meacutethyl-4pheacutenyl-1246 teacutetrahydropyridine) Kava (Vanuatu) Cicas ou Aluminium (ile de Guam) Mnhellip Analogues du MPTP diquat et paraquat pesticides et insecticides Roteacutenone complexe I mitochondrial Organophosphoreacutes transport de dopamine Dithiocarbamates complexe III mitochondrial

Leacutesion des GGB vasculaire Infectieuxtraumatiquehellip

Cours IFSI

Causes toxiques et ttt Meacutedicaments 10 des Sd parkinsoniens

Neuroleptiques+++ (antagonistes des reacutecepteurs dopaminergiques) Attention aux formes laquo cacheacutees raquo comme Primpeacuteranreg (cf Vidal)

Anticalciques anti-eacutepileptiques antideacutepresseurs seacuterotoninergiques lithium amiodarone +- anti-canceacutereux

Sd parkinsonien symeacutetrique akathisie dyskineacutesies oro-faciales reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du traitement Surtout chez femme acircge avanceacute

Toxicomanie heacuteroiumlnomane consommant de lrsquoheacuteroiumlne contamineacutee par le MPTP Le MPP+ son deacuteriveacute est neurotoxique pour les neurones dopaminergiques

Traitement agricole Roteacutenone (substance extraite de plantes toxiques telles que Derris Lonchocarpus

ou Tephrosia utiliseacutee comme pesticide) Paraquat (herbicide utiliseacute sur les vignes et les arbres fruitiers entre autres)

Intoxication au monoxyde de carbone (CO) au manganegravese au cyanure au meacutethanol souvent retard drsquoapparition du Sd parkinsonien

Cours IFSI

Autres causes non deacutegeacuteneacuteratives

Tumeurs ceacutereacutebrales

Hydroceacutephalie agrave pression normale

Maladie de Fahr (deacutepocircts calciques)

Accident vasculaire ceacutereacutebral (lacune) leucopathie vasculaire

Traumatiques (boxe)

Infectieuse enceacutephalite (japonaise de Von Economo rougeole oreillons coxsackie Lyme) Infections ou abcegraves focaux du meacutesenceacutephale ou des noyaux gris centraux

(SIDA toxoplasmose cryptococcose listeacuteriose)

Normal

Scanner drsquoune

maladie de

Fahr

Cours IFSI

Les syndromes parkinsoniens deacutegeacuteneacuteratifs

Paralysie supra-nucleacuteaire progressive (PSP)

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB)

Atrophie multi-systeacutematiseacutee (AMS)

Maladie agrave corps de Lewy diffus (MCL)

Cours IFSI

Paralysie Supranucleacuteaire Progressive

4 des syndromes parkinsoniens Deacutebut apregraves 40 ans non (peu) dopa-sensible Symptocircmes+++

Troubles posturaux avec chutes dans la 1egravere anneacutee drsquoeacutevolution Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

Autres indices Syndrome parkinsonien agrave preacutedominance axial Syndrome frontal Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des

postures anormales avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

Dysarthrie et troubles de deacuteglutition Rire et pleurer spasmodiques Bleacutepharospasme (=clignements spontaneacutes involontaires et exageacutereacutes

des paupiegraveres)

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Historique

James Parkinson (11 avril 1755-21 deacutecembre 1824 Londres)

Meacutedecin anglais et paleacuteontologue amateur

Cours IFSI

laquo Essai sur la paralysie treacutepidante raquo actuelle

Maladie de Parkinson publieacutee en 1817

Cours IFSI

Epideacutemiologie

Age de deacutebut ~60-65 ans (rarelt50 ans)

Sex ratio 55 hommes pour 45 femmes

Incidence ~40100000

Preacutevalence ~150000 en France

Deacutependance

50 pour les activiteacutes de la vie quotidienne

20 confineacutes au domicile

Dureacutee de vie peu reacuteduite

Cours IFSI

Anatomie

Cours IFSI

Diagnostic de laMaladie de Parkinson

Syndrome parkinsonien = Akineacutesie (obligatoire)

+ rigiditeacute etou tremblement de repos (rarement preacutesent au deacutebut 60-70) etou troubles posturaux

Asymeacutetrie des symptocircmes

Absence drsquoautres symptocircmes

DOPA-sensible (= traitement sensible)

Cours IFSI

AkineacutesieBradykineacutesie

Lenteur et rareteacute des mouvements automatiques et volontaires alors que la force musculaire est normale Diminution de lrsquoexpression gestuelle

Rareteacute du clignement

Reacuteduction de la mimique avec visage inexpressif

Diminution du ballant des membres supeacuterieurs lors de la marche

Marche agrave petit pas

Voix monotone hypersalivation (lenteur de deacuteglutition)

Difficulteacute agrave reacutealiser des mouvements alternatifs rapides (marionnettes par ex)

Micrographie (petite eacutecriture)

Le plus souvent asymeacutetrique

Cours IFSI

Rigiditeacute

Dite extrapyramidale

Drsquoallure laquo plastique raquo reacutesistance constante lors de lrsquoextension passive drsquoun membre

Ceacutedant par agrave coups successifs (pheacutenomegravene de la roue denteacutee)

Fixant le membre agrave chaque nouvelle position (rigiditeacute dite laquo en tuyau de plomb raquo)

Accentueacutee lors de lrsquoexeacutecution drsquoun mouvement volontaire par le membre controlateacuteral ou le calcul mental

Preacutedomine sur les muscles fleacutechisseurs attitude geacuteneacuterale en flexion

Cours IFSI

Tremblement de repos

Souvent unilateacuteral au deacutebut Preacutesent au repos De faible amplitude Lent (4-7 Hz) Touche les membres eacuteventuellement la macircchoire mais

eacutepargne la tecircte Unilateacuteral ou tregraves asymeacutetrique Aggraveacute par les eacutemotions ou un effort intellectuel (calcul

mental par ex) Disparaicirct lors du mouvement volontaire ou pendant le

sommeil

Cours IFSI

Symptocircmes absents dansla maladie de Parkinson

Myoclonies (=secousses musculaires) Syndrome pyramidal Syndrome ceacutereacutebelleux Trouble des reacuteflexes de posture (test de la traction) Dysautonomie Troubles oculomoteurs Dysarthrie Deacutemence Apraxie

Si preacutesents rechercher un autre syndrome parkinsonien notamment deacutegeacuteneacuteratif que la maladie de Parkinson (PSP DCB MSA MCL)

Cours IFSI

Evaluation initiale

Les signes moteurs (ART posture) (UPDRS III)

La deacutepression et lrsquoimage de soi (UPDRS I)

Le niveau drsquoimpact sur les actes essentiels du quotidien (UPDRS II)

Eacutechelles de handicap et autonomie

eacutechelle Hoehn-Yahr (UPDRS V) handicap = stade

eacutechelle Schwab-England (UPDRS VI) deacutependance activiteacutes

Qualiteacute de vie Short Formhealthsurvey (SF36) Parkinson DiseaseQuestionnary (PDQ39)

Cours IFSI

Evaluation initiale principes

Ne pas inquieacuteter (on annonce une maladie chronique incurable mais traitable)

De nombreux signes sont absents

Chercher les laquodrapeaux rougesraquo (pas MPI)

Le malade dans sa globaliteacute (autres patho capaciteacute de reacutesilience)

Le malade dans son environnement

Cours IFSI

Examens compleacutementaires

MPI diagnostic clinique

Mais si Σ atypiqueshellip Objet diffeacuterentier la MPI des autres Syndromes Parkinsoniens

Techniques IRM morphologique leucopathie vasculaire HPN mais aussi AMS PSP IRM en tenseur de diffusion +++ Imagerie fonctionnelle I123 ou DAT-scan Tremblement essentiel NL Biologie Cu2+ (Wilson) acanthocytose(GR deacuteformeacutes en feuilles drsquoacanthe) Geacuteneacutetique Urodynamique AMS troubles preacutecoces MOC EEG MCJ (prions) Scinti cardiaque MIBG

Cours IFSI

Les traitements

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral

ICOMT

(inhibiteur de la cateacutechol-O-

meacutethyl transfeacuterase)

IMAOB

(inhibiteur de la mono-amine-

oxydase B)

Barriegravere heacutemato-

enceacutephalique

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral anti-parkinsonien

DOPAtheacuterapie (L-DOPA) (ex SINEMETreg MODOPARreg) substituer la dopamine manquante au niveau ceacutereacutebral

IMAO B (ex DEPRENYLreg SELEGILINEreg AZILECTreg)

ICOMT (ex COMTANreg TASMARreg)

Agonistes dopaminergiques (~L-DOPA) non ergoteacutes (ex REQUIPreg SIFROLreg TRIVASTALreg) ergoteacutes (PARLODELreg DOPERGINEreg)

Anti-cholinergiques (ARTANEreg PARKINANEreg)

Cours IFSI

Conduite pratique drsquoutilisation de la L-DOPA au stade preacutecoce

Pas de traitement obligatoire initialement car traitement symptomatique

Plutocirct L-DOPA si Sujet acircgeacute (car risque de troubles cognitifs ou comportementaux

avec les agonistes dopaminergiques les anticholinergiqueshellip) Eacutetat de santeacute geacuteneacuteral moyen Seacuteveacuteriteacute de la maladie (sinon preacutefeacuterer les agonistes pour

retarder les fluctuations motrices induites par la L-DOPA)

Associer Motiliumreg agrave la L-DOPA si troubles digestifs

Introduction progressive

Ne jamais arrecircter brutalement le traitement

Cours IFSI

Prises en charge associeacutees

Kineacutesitheacuterapie Troubles de la marche (freezing festination) Troubles de la stabiliteacute posturale Trouble de posture musique rythmique canne avec languette morceaux de

papiershellip

Orthophonie Hypophonie ton monocorde Troubles de deacuteglutition

ETP (symptocircmes ttt hellip)

Cours IFSI

Affection Longue Dureacutee

laquoMaladie de Parkinsonraquo ALD16

Les signes

Leur impact quotidien

Les traitements

Le suivi speacutecialiste

Conseiller aux familles de solliciter les aides sociales les beacuteneacutefices de lrsquoinvaliditeacute (MDPH) les associations de famille preacutevoir la tutelle

httpwwwfranceparkinsonfr

Cours IFSI

bull Maladie devient symptomatique degraves que la perte neuronale (neurones dopaminergiques) atteint 80bull laquo Lune de miel raquo sous traitement initialement tout va bienbull Puis moindre voire perte drsquoefficaciteacute du traitement car la perte neuronale se poursuit inexorablement ccedila va de

plus en plus malbull Atteinte des autres systegravemes cholinergique seacuterotoninergique noradreacutenergiquehellip

Alves Neurology 2005Gershanik J Neurol 2010

Ʃ dopa-sensible

Ʃ non dopa-sensible

Apregraves 15 ans

81 (F 23)

48

Cognitifs 84

DeacutepressdegHalludeg 50

Evolution

Cours IFSI

Complications motrices

Lune de miel (0- 5 ans)

Complications motrices (fluctuations et dyskineacutesies)

seuil des dyskineacutesies

seuil antiparkinsonien

act

ivation d

opam

inerg

ique

temps

deacutebut de maladie

temps

non reacuteponse

apregraves plusieurs anneacutees

Cours IFSI

toxine botulique

Cours IFSI

Signes tardifs = signes axiaux moteurs et non moteurs

Dysautonomie incontinence urinaireHoTA orthostatiquepareacutesie intestinale

Cognition deacutemence sous-cortico-frontaleconfusionhallucinations deacutelire

Vigilancesommeil

Motriciteacute posturedeacuteseacutequilibre chutes

freezing de la marchetroubles bulbaires dysarthrie dysphagie

Parole

deacuteglutition

digestifs

sphincters

Sd frontal

comportement

somnolence

Posture

stabiliteacute

posturale

freezing

marche

HoTA

Cours IFSI

Les autres syndromes parkinsoniens

Deacutegeacuteneacuteratifs paralysie supranucleacuteaire progressive (PSP) deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB) atrophie multi-systeacutematiseacutee (MSA) maladie agrave corps de Lewy (MCL)

Toxiques toxicos au MPTP(1-meacutethyl-4pheacutenyl-1246 teacutetrahydropyridine) Kava (Vanuatu) Cicas ou Aluminium (ile de Guam) Mnhellip Analogues du MPTP diquat et paraquat pesticides et insecticides Roteacutenone complexe I mitochondrial Organophosphoreacutes transport de dopamine Dithiocarbamates complexe III mitochondrial

Leacutesion des GGB vasculaire Infectieuxtraumatiquehellip

Cours IFSI

Causes toxiques et ttt Meacutedicaments 10 des Sd parkinsoniens

Neuroleptiques+++ (antagonistes des reacutecepteurs dopaminergiques) Attention aux formes laquo cacheacutees raquo comme Primpeacuteranreg (cf Vidal)

Anticalciques anti-eacutepileptiques antideacutepresseurs seacuterotoninergiques lithium amiodarone +- anti-canceacutereux

Sd parkinsonien symeacutetrique akathisie dyskineacutesies oro-faciales reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du traitement Surtout chez femme acircge avanceacute

Toxicomanie heacuteroiumlnomane consommant de lrsquoheacuteroiumlne contamineacutee par le MPTP Le MPP+ son deacuteriveacute est neurotoxique pour les neurones dopaminergiques

Traitement agricole Roteacutenone (substance extraite de plantes toxiques telles que Derris Lonchocarpus

ou Tephrosia utiliseacutee comme pesticide) Paraquat (herbicide utiliseacute sur les vignes et les arbres fruitiers entre autres)

Intoxication au monoxyde de carbone (CO) au manganegravese au cyanure au meacutethanol souvent retard drsquoapparition du Sd parkinsonien

Cours IFSI

Autres causes non deacutegeacuteneacuteratives

Tumeurs ceacutereacutebrales

Hydroceacutephalie agrave pression normale

Maladie de Fahr (deacutepocircts calciques)

Accident vasculaire ceacutereacutebral (lacune) leucopathie vasculaire

Traumatiques (boxe)

Infectieuse enceacutephalite (japonaise de Von Economo rougeole oreillons coxsackie Lyme) Infections ou abcegraves focaux du meacutesenceacutephale ou des noyaux gris centraux

(SIDA toxoplasmose cryptococcose listeacuteriose)

Normal

Scanner drsquoune

maladie de

Fahr

Cours IFSI

Les syndromes parkinsoniens deacutegeacuteneacuteratifs

Paralysie supra-nucleacuteaire progressive (PSP)

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB)

Atrophie multi-systeacutematiseacutee (AMS)

Maladie agrave corps de Lewy diffus (MCL)

Cours IFSI

Paralysie Supranucleacuteaire Progressive

4 des syndromes parkinsoniens Deacutebut apregraves 40 ans non (peu) dopa-sensible Symptocircmes+++

Troubles posturaux avec chutes dans la 1egravere anneacutee drsquoeacutevolution Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

Autres indices Syndrome parkinsonien agrave preacutedominance axial Syndrome frontal Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des

postures anormales avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

Dysarthrie et troubles de deacuteglutition Rire et pleurer spasmodiques Bleacutepharospasme (=clignements spontaneacutes involontaires et exageacutereacutes

des paupiegraveres)

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

laquo Essai sur la paralysie treacutepidante raquo actuelle

Maladie de Parkinson publieacutee en 1817

Cours IFSI

Epideacutemiologie

Age de deacutebut ~60-65 ans (rarelt50 ans)

Sex ratio 55 hommes pour 45 femmes

Incidence ~40100000

Preacutevalence ~150000 en France

Deacutependance

50 pour les activiteacutes de la vie quotidienne

20 confineacutes au domicile

Dureacutee de vie peu reacuteduite

Cours IFSI

Anatomie

Cours IFSI

Diagnostic de laMaladie de Parkinson

Syndrome parkinsonien = Akineacutesie (obligatoire)

+ rigiditeacute etou tremblement de repos (rarement preacutesent au deacutebut 60-70) etou troubles posturaux

Asymeacutetrie des symptocircmes

Absence drsquoautres symptocircmes

DOPA-sensible (= traitement sensible)

Cours IFSI

AkineacutesieBradykineacutesie

Lenteur et rareteacute des mouvements automatiques et volontaires alors que la force musculaire est normale Diminution de lrsquoexpression gestuelle

Rareteacute du clignement

Reacuteduction de la mimique avec visage inexpressif

Diminution du ballant des membres supeacuterieurs lors de la marche

Marche agrave petit pas

Voix monotone hypersalivation (lenteur de deacuteglutition)

Difficulteacute agrave reacutealiser des mouvements alternatifs rapides (marionnettes par ex)

Micrographie (petite eacutecriture)

Le plus souvent asymeacutetrique

Cours IFSI

Rigiditeacute

Dite extrapyramidale

Drsquoallure laquo plastique raquo reacutesistance constante lors de lrsquoextension passive drsquoun membre

Ceacutedant par agrave coups successifs (pheacutenomegravene de la roue denteacutee)

Fixant le membre agrave chaque nouvelle position (rigiditeacute dite laquo en tuyau de plomb raquo)

Accentueacutee lors de lrsquoexeacutecution drsquoun mouvement volontaire par le membre controlateacuteral ou le calcul mental

Preacutedomine sur les muscles fleacutechisseurs attitude geacuteneacuterale en flexion

Cours IFSI

Tremblement de repos

Souvent unilateacuteral au deacutebut Preacutesent au repos De faible amplitude Lent (4-7 Hz) Touche les membres eacuteventuellement la macircchoire mais

eacutepargne la tecircte Unilateacuteral ou tregraves asymeacutetrique Aggraveacute par les eacutemotions ou un effort intellectuel (calcul

mental par ex) Disparaicirct lors du mouvement volontaire ou pendant le

sommeil

Cours IFSI

Symptocircmes absents dansla maladie de Parkinson

Myoclonies (=secousses musculaires) Syndrome pyramidal Syndrome ceacutereacutebelleux Trouble des reacuteflexes de posture (test de la traction) Dysautonomie Troubles oculomoteurs Dysarthrie Deacutemence Apraxie

Si preacutesents rechercher un autre syndrome parkinsonien notamment deacutegeacuteneacuteratif que la maladie de Parkinson (PSP DCB MSA MCL)

Cours IFSI

Evaluation initiale

Les signes moteurs (ART posture) (UPDRS III)

La deacutepression et lrsquoimage de soi (UPDRS I)

Le niveau drsquoimpact sur les actes essentiels du quotidien (UPDRS II)

Eacutechelles de handicap et autonomie

eacutechelle Hoehn-Yahr (UPDRS V) handicap = stade

eacutechelle Schwab-England (UPDRS VI) deacutependance activiteacutes

Qualiteacute de vie Short Formhealthsurvey (SF36) Parkinson DiseaseQuestionnary (PDQ39)

Cours IFSI

Evaluation initiale principes

Ne pas inquieacuteter (on annonce une maladie chronique incurable mais traitable)

De nombreux signes sont absents

Chercher les laquodrapeaux rougesraquo (pas MPI)

Le malade dans sa globaliteacute (autres patho capaciteacute de reacutesilience)

Le malade dans son environnement

Cours IFSI

Examens compleacutementaires

MPI diagnostic clinique

Mais si Σ atypiqueshellip Objet diffeacuterentier la MPI des autres Syndromes Parkinsoniens

Techniques IRM morphologique leucopathie vasculaire HPN mais aussi AMS PSP IRM en tenseur de diffusion +++ Imagerie fonctionnelle I123 ou DAT-scan Tremblement essentiel NL Biologie Cu2+ (Wilson) acanthocytose(GR deacuteformeacutes en feuilles drsquoacanthe) Geacuteneacutetique Urodynamique AMS troubles preacutecoces MOC EEG MCJ (prions) Scinti cardiaque MIBG

Cours IFSI

Les traitements

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral

ICOMT

(inhibiteur de la cateacutechol-O-

meacutethyl transfeacuterase)

IMAOB

(inhibiteur de la mono-amine-

oxydase B)

Barriegravere heacutemato-

enceacutephalique

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral anti-parkinsonien

DOPAtheacuterapie (L-DOPA) (ex SINEMETreg MODOPARreg) substituer la dopamine manquante au niveau ceacutereacutebral

IMAO B (ex DEPRENYLreg SELEGILINEreg AZILECTreg)

ICOMT (ex COMTANreg TASMARreg)

Agonistes dopaminergiques (~L-DOPA) non ergoteacutes (ex REQUIPreg SIFROLreg TRIVASTALreg) ergoteacutes (PARLODELreg DOPERGINEreg)

Anti-cholinergiques (ARTANEreg PARKINANEreg)

Cours IFSI

Conduite pratique drsquoutilisation de la L-DOPA au stade preacutecoce

Pas de traitement obligatoire initialement car traitement symptomatique

Plutocirct L-DOPA si Sujet acircgeacute (car risque de troubles cognitifs ou comportementaux

avec les agonistes dopaminergiques les anticholinergiqueshellip) Eacutetat de santeacute geacuteneacuteral moyen Seacuteveacuteriteacute de la maladie (sinon preacutefeacuterer les agonistes pour

retarder les fluctuations motrices induites par la L-DOPA)

Associer Motiliumreg agrave la L-DOPA si troubles digestifs

Introduction progressive

Ne jamais arrecircter brutalement le traitement

Cours IFSI

Prises en charge associeacutees

Kineacutesitheacuterapie Troubles de la marche (freezing festination) Troubles de la stabiliteacute posturale Trouble de posture musique rythmique canne avec languette morceaux de

papiershellip

Orthophonie Hypophonie ton monocorde Troubles de deacuteglutition

ETP (symptocircmes ttt hellip)

Cours IFSI

Affection Longue Dureacutee

laquoMaladie de Parkinsonraquo ALD16

Les signes

Leur impact quotidien

Les traitements

Le suivi speacutecialiste

Conseiller aux familles de solliciter les aides sociales les beacuteneacutefices de lrsquoinvaliditeacute (MDPH) les associations de famille preacutevoir la tutelle

httpwwwfranceparkinsonfr

Cours IFSI

bull Maladie devient symptomatique degraves que la perte neuronale (neurones dopaminergiques) atteint 80bull laquo Lune de miel raquo sous traitement initialement tout va bienbull Puis moindre voire perte drsquoefficaciteacute du traitement car la perte neuronale se poursuit inexorablement ccedila va de

plus en plus malbull Atteinte des autres systegravemes cholinergique seacuterotoninergique noradreacutenergiquehellip

Alves Neurology 2005Gershanik J Neurol 2010

Ʃ dopa-sensible

Ʃ non dopa-sensible

Apregraves 15 ans

81 (F 23)

48

Cognitifs 84

DeacutepressdegHalludeg 50

Evolution

Cours IFSI

Complications motrices

Lune de miel (0- 5 ans)

Complications motrices (fluctuations et dyskineacutesies)

seuil des dyskineacutesies

seuil antiparkinsonien

act

ivation d

opam

inerg

ique

temps

deacutebut de maladie

temps

non reacuteponse

apregraves plusieurs anneacutees

Cours IFSI

toxine botulique

Cours IFSI

Signes tardifs = signes axiaux moteurs et non moteurs

Dysautonomie incontinence urinaireHoTA orthostatiquepareacutesie intestinale

Cognition deacutemence sous-cortico-frontaleconfusionhallucinations deacutelire

Vigilancesommeil

Motriciteacute posturedeacuteseacutequilibre chutes

freezing de la marchetroubles bulbaires dysarthrie dysphagie

Parole

deacuteglutition

digestifs

sphincters

Sd frontal

comportement

somnolence

Posture

stabiliteacute

posturale

freezing

marche

HoTA

Cours IFSI

Les autres syndromes parkinsoniens

Deacutegeacuteneacuteratifs paralysie supranucleacuteaire progressive (PSP) deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB) atrophie multi-systeacutematiseacutee (MSA) maladie agrave corps de Lewy (MCL)

Toxiques toxicos au MPTP(1-meacutethyl-4pheacutenyl-1246 teacutetrahydropyridine) Kava (Vanuatu) Cicas ou Aluminium (ile de Guam) Mnhellip Analogues du MPTP diquat et paraquat pesticides et insecticides Roteacutenone complexe I mitochondrial Organophosphoreacutes transport de dopamine Dithiocarbamates complexe III mitochondrial

Leacutesion des GGB vasculaire Infectieuxtraumatiquehellip

Cours IFSI

Causes toxiques et ttt Meacutedicaments 10 des Sd parkinsoniens

Neuroleptiques+++ (antagonistes des reacutecepteurs dopaminergiques) Attention aux formes laquo cacheacutees raquo comme Primpeacuteranreg (cf Vidal)

Anticalciques anti-eacutepileptiques antideacutepresseurs seacuterotoninergiques lithium amiodarone +- anti-canceacutereux

Sd parkinsonien symeacutetrique akathisie dyskineacutesies oro-faciales reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du traitement Surtout chez femme acircge avanceacute

Toxicomanie heacuteroiumlnomane consommant de lrsquoheacuteroiumlne contamineacutee par le MPTP Le MPP+ son deacuteriveacute est neurotoxique pour les neurones dopaminergiques

Traitement agricole Roteacutenone (substance extraite de plantes toxiques telles que Derris Lonchocarpus

ou Tephrosia utiliseacutee comme pesticide) Paraquat (herbicide utiliseacute sur les vignes et les arbres fruitiers entre autres)

Intoxication au monoxyde de carbone (CO) au manganegravese au cyanure au meacutethanol souvent retard drsquoapparition du Sd parkinsonien

Cours IFSI

Autres causes non deacutegeacuteneacuteratives

Tumeurs ceacutereacutebrales

Hydroceacutephalie agrave pression normale

Maladie de Fahr (deacutepocircts calciques)

Accident vasculaire ceacutereacutebral (lacune) leucopathie vasculaire

Traumatiques (boxe)

Infectieuse enceacutephalite (japonaise de Von Economo rougeole oreillons coxsackie Lyme) Infections ou abcegraves focaux du meacutesenceacutephale ou des noyaux gris centraux

(SIDA toxoplasmose cryptococcose listeacuteriose)

Normal

Scanner drsquoune

maladie de

Fahr

Cours IFSI

Les syndromes parkinsoniens deacutegeacuteneacuteratifs

Paralysie supra-nucleacuteaire progressive (PSP)

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB)

Atrophie multi-systeacutematiseacutee (AMS)

Maladie agrave corps de Lewy diffus (MCL)

Cours IFSI

Paralysie Supranucleacuteaire Progressive

4 des syndromes parkinsoniens Deacutebut apregraves 40 ans non (peu) dopa-sensible Symptocircmes+++

Troubles posturaux avec chutes dans la 1egravere anneacutee drsquoeacutevolution Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

Autres indices Syndrome parkinsonien agrave preacutedominance axial Syndrome frontal Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des

postures anormales avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

Dysarthrie et troubles de deacuteglutition Rire et pleurer spasmodiques Bleacutepharospasme (=clignements spontaneacutes involontaires et exageacutereacutes

des paupiegraveres)

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Epideacutemiologie

Age de deacutebut ~60-65 ans (rarelt50 ans)

Sex ratio 55 hommes pour 45 femmes

Incidence ~40100000

Preacutevalence ~150000 en France

Deacutependance

50 pour les activiteacutes de la vie quotidienne

20 confineacutes au domicile

Dureacutee de vie peu reacuteduite

Cours IFSI

Anatomie

Cours IFSI

Diagnostic de laMaladie de Parkinson

Syndrome parkinsonien = Akineacutesie (obligatoire)

+ rigiditeacute etou tremblement de repos (rarement preacutesent au deacutebut 60-70) etou troubles posturaux

Asymeacutetrie des symptocircmes

Absence drsquoautres symptocircmes

DOPA-sensible (= traitement sensible)

Cours IFSI

AkineacutesieBradykineacutesie

Lenteur et rareteacute des mouvements automatiques et volontaires alors que la force musculaire est normale Diminution de lrsquoexpression gestuelle

Rareteacute du clignement

Reacuteduction de la mimique avec visage inexpressif

Diminution du ballant des membres supeacuterieurs lors de la marche

Marche agrave petit pas

Voix monotone hypersalivation (lenteur de deacuteglutition)

Difficulteacute agrave reacutealiser des mouvements alternatifs rapides (marionnettes par ex)

Micrographie (petite eacutecriture)

Le plus souvent asymeacutetrique

Cours IFSI

Rigiditeacute

Dite extrapyramidale

Drsquoallure laquo plastique raquo reacutesistance constante lors de lrsquoextension passive drsquoun membre

Ceacutedant par agrave coups successifs (pheacutenomegravene de la roue denteacutee)

Fixant le membre agrave chaque nouvelle position (rigiditeacute dite laquo en tuyau de plomb raquo)

Accentueacutee lors de lrsquoexeacutecution drsquoun mouvement volontaire par le membre controlateacuteral ou le calcul mental

Preacutedomine sur les muscles fleacutechisseurs attitude geacuteneacuterale en flexion

Cours IFSI

Tremblement de repos

Souvent unilateacuteral au deacutebut Preacutesent au repos De faible amplitude Lent (4-7 Hz) Touche les membres eacuteventuellement la macircchoire mais

eacutepargne la tecircte Unilateacuteral ou tregraves asymeacutetrique Aggraveacute par les eacutemotions ou un effort intellectuel (calcul

mental par ex) Disparaicirct lors du mouvement volontaire ou pendant le

sommeil

Cours IFSI

Symptocircmes absents dansla maladie de Parkinson

Myoclonies (=secousses musculaires) Syndrome pyramidal Syndrome ceacutereacutebelleux Trouble des reacuteflexes de posture (test de la traction) Dysautonomie Troubles oculomoteurs Dysarthrie Deacutemence Apraxie

Si preacutesents rechercher un autre syndrome parkinsonien notamment deacutegeacuteneacuteratif que la maladie de Parkinson (PSP DCB MSA MCL)

Cours IFSI

Evaluation initiale

Les signes moteurs (ART posture) (UPDRS III)

La deacutepression et lrsquoimage de soi (UPDRS I)

Le niveau drsquoimpact sur les actes essentiels du quotidien (UPDRS II)

Eacutechelles de handicap et autonomie

eacutechelle Hoehn-Yahr (UPDRS V) handicap = stade

eacutechelle Schwab-England (UPDRS VI) deacutependance activiteacutes

Qualiteacute de vie Short Formhealthsurvey (SF36) Parkinson DiseaseQuestionnary (PDQ39)

Cours IFSI

Evaluation initiale principes

Ne pas inquieacuteter (on annonce une maladie chronique incurable mais traitable)

De nombreux signes sont absents

Chercher les laquodrapeaux rougesraquo (pas MPI)

Le malade dans sa globaliteacute (autres patho capaciteacute de reacutesilience)

Le malade dans son environnement

Cours IFSI

Examens compleacutementaires

MPI diagnostic clinique

Mais si Σ atypiqueshellip Objet diffeacuterentier la MPI des autres Syndromes Parkinsoniens

Techniques IRM morphologique leucopathie vasculaire HPN mais aussi AMS PSP IRM en tenseur de diffusion +++ Imagerie fonctionnelle I123 ou DAT-scan Tremblement essentiel NL Biologie Cu2+ (Wilson) acanthocytose(GR deacuteformeacutes en feuilles drsquoacanthe) Geacuteneacutetique Urodynamique AMS troubles preacutecoces MOC EEG MCJ (prions) Scinti cardiaque MIBG

Cours IFSI

Les traitements

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral

ICOMT

(inhibiteur de la cateacutechol-O-

meacutethyl transfeacuterase)

IMAOB

(inhibiteur de la mono-amine-

oxydase B)

Barriegravere heacutemato-

enceacutephalique

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral anti-parkinsonien

DOPAtheacuterapie (L-DOPA) (ex SINEMETreg MODOPARreg) substituer la dopamine manquante au niveau ceacutereacutebral

IMAO B (ex DEPRENYLreg SELEGILINEreg AZILECTreg)

ICOMT (ex COMTANreg TASMARreg)

Agonistes dopaminergiques (~L-DOPA) non ergoteacutes (ex REQUIPreg SIFROLreg TRIVASTALreg) ergoteacutes (PARLODELreg DOPERGINEreg)

Anti-cholinergiques (ARTANEreg PARKINANEreg)

Cours IFSI

Conduite pratique drsquoutilisation de la L-DOPA au stade preacutecoce

Pas de traitement obligatoire initialement car traitement symptomatique

Plutocirct L-DOPA si Sujet acircgeacute (car risque de troubles cognitifs ou comportementaux

avec les agonistes dopaminergiques les anticholinergiqueshellip) Eacutetat de santeacute geacuteneacuteral moyen Seacuteveacuteriteacute de la maladie (sinon preacutefeacuterer les agonistes pour

retarder les fluctuations motrices induites par la L-DOPA)

Associer Motiliumreg agrave la L-DOPA si troubles digestifs

Introduction progressive

Ne jamais arrecircter brutalement le traitement

Cours IFSI

Prises en charge associeacutees

Kineacutesitheacuterapie Troubles de la marche (freezing festination) Troubles de la stabiliteacute posturale Trouble de posture musique rythmique canne avec languette morceaux de

papiershellip

Orthophonie Hypophonie ton monocorde Troubles de deacuteglutition

ETP (symptocircmes ttt hellip)

Cours IFSI

Affection Longue Dureacutee

laquoMaladie de Parkinsonraquo ALD16

Les signes

Leur impact quotidien

Les traitements

Le suivi speacutecialiste

Conseiller aux familles de solliciter les aides sociales les beacuteneacutefices de lrsquoinvaliditeacute (MDPH) les associations de famille preacutevoir la tutelle

httpwwwfranceparkinsonfr

Cours IFSI

bull Maladie devient symptomatique degraves que la perte neuronale (neurones dopaminergiques) atteint 80bull laquo Lune de miel raquo sous traitement initialement tout va bienbull Puis moindre voire perte drsquoefficaciteacute du traitement car la perte neuronale se poursuit inexorablement ccedila va de

plus en plus malbull Atteinte des autres systegravemes cholinergique seacuterotoninergique noradreacutenergiquehellip

Alves Neurology 2005Gershanik J Neurol 2010

Ʃ dopa-sensible

Ʃ non dopa-sensible

Apregraves 15 ans

81 (F 23)

48

Cognitifs 84

DeacutepressdegHalludeg 50

Evolution

Cours IFSI

Complications motrices

Lune de miel (0- 5 ans)

Complications motrices (fluctuations et dyskineacutesies)

seuil des dyskineacutesies

seuil antiparkinsonien

act

ivation d

opam

inerg

ique

temps

deacutebut de maladie

temps

non reacuteponse

apregraves plusieurs anneacutees

Cours IFSI

toxine botulique

Cours IFSI

Signes tardifs = signes axiaux moteurs et non moteurs

Dysautonomie incontinence urinaireHoTA orthostatiquepareacutesie intestinale

Cognition deacutemence sous-cortico-frontaleconfusionhallucinations deacutelire

Vigilancesommeil

Motriciteacute posturedeacuteseacutequilibre chutes

freezing de la marchetroubles bulbaires dysarthrie dysphagie

Parole

deacuteglutition

digestifs

sphincters

Sd frontal

comportement

somnolence

Posture

stabiliteacute

posturale

freezing

marche

HoTA

Cours IFSI

Les autres syndromes parkinsoniens

Deacutegeacuteneacuteratifs paralysie supranucleacuteaire progressive (PSP) deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB) atrophie multi-systeacutematiseacutee (MSA) maladie agrave corps de Lewy (MCL)

Toxiques toxicos au MPTP(1-meacutethyl-4pheacutenyl-1246 teacutetrahydropyridine) Kava (Vanuatu) Cicas ou Aluminium (ile de Guam) Mnhellip Analogues du MPTP diquat et paraquat pesticides et insecticides Roteacutenone complexe I mitochondrial Organophosphoreacutes transport de dopamine Dithiocarbamates complexe III mitochondrial

Leacutesion des GGB vasculaire Infectieuxtraumatiquehellip

Cours IFSI

Causes toxiques et ttt Meacutedicaments 10 des Sd parkinsoniens

Neuroleptiques+++ (antagonistes des reacutecepteurs dopaminergiques) Attention aux formes laquo cacheacutees raquo comme Primpeacuteranreg (cf Vidal)

Anticalciques anti-eacutepileptiques antideacutepresseurs seacuterotoninergiques lithium amiodarone +- anti-canceacutereux

Sd parkinsonien symeacutetrique akathisie dyskineacutesies oro-faciales reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du traitement Surtout chez femme acircge avanceacute

Toxicomanie heacuteroiumlnomane consommant de lrsquoheacuteroiumlne contamineacutee par le MPTP Le MPP+ son deacuteriveacute est neurotoxique pour les neurones dopaminergiques

Traitement agricole Roteacutenone (substance extraite de plantes toxiques telles que Derris Lonchocarpus

ou Tephrosia utiliseacutee comme pesticide) Paraquat (herbicide utiliseacute sur les vignes et les arbres fruitiers entre autres)

Intoxication au monoxyde de carbone (CO) au manganegravese au cyanure au meacutethanol souvent retard drsquoapparition du Sd parkinsonien

Cours IFSI

Autres causes non deacutegeacuteneacuteratives

Tumeurs ceacutereacutebrales

Hydroceacutephalie agrave pression normale

Maladie de Fahr (deacutepocircts calciques)

Accident vasculaire ceacutereacutebral (lacune) leucopathie vasculaire

Traumatiques (boxe)

Infectieuse enceacutephalite (japonaise de Von Economo rougeole oreillons coxsackie Lyme) Infections ou abcegraves focaux du meacutesenceacutephale ou des noyaux gris centraux

(SIDA toxoplasmose cryptococcose listeacuteriose)

Normal

Scanner drsquoune

maladie de

Fahr

Cours IFSI

Les syndromes parkinsoniens deacutegeacuteneacuteratifs

Paralysie supra-nucleacuteaire progressive (PSP)

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB)

Atrophie multi-systeacutematiseacutee (AMS)

Maladie agrave corps de Lewy diffus (MCL)

Cours IFSI

Paralysie Supranucleacuteaire Progressive

4 des syndromes parkinsoniens Deacutebut apregraves 40 ans non (peu) dopa-sensible Symptocircmes+++

Troubles posturaux avec chutes dans la 1egravere anneacutee drsquoeacutevolution Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

Autres indices Syndrome parkinsonien agrave preacutedominance axial Syndrome frontal Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des

postures anormales avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

Dysarthrie et troubles de deacuteglutition Rire et pleurer spasmodiques Bleacutepharospasme (=clignements spontaneacutes involontaires et exageacutereacutes

des paupiegraveres)

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Anatomie

Cours IFSI

Diagnostic de laMaladie de Parkinson

Syndrome parkinsonien = Akineacutesie (obligatoire)

+ rigiditeacute etou tremblement de repos (rarement preacutesent au deacutebut 60-70) etou troubles posturaux

Asymeacutetrie des symptocircmes

Absence drsquoautres symptocircmes

DOPA-sensible (= traitement sensible)

Cours IFSI

AkineacutesieBradykineacutesie

Lenteur et rareteacute des mouvements automatiques et volontaires alors que la force musculaire est normale Diminution de lrsquoexpression gestuelle

Rareteacute du clignement

Reacuteduction de la mimique avec visage inexpressif

Diminution du ballant des membres supeacuterieurs lors de la marche

Marche agrave petit pas

Voix monotone hypersalivation (lenteur de deacuteglutition)

Difficulteacute agrave reacutealiser des mouvements alternatifs rapides (marionnettes par ex)

Micrographie (petite eacutecriture)

Le plus souvent asymeacutetrique

Cours IFSI

Rigiditeacute

Dite extrapyramidale

Drsquoallure laquo plastique raquo reacutesistance constante lors de lrsquoextension passive drsquoun membre

Ceacutedant par agrave coups successifs (pheacutenomegravene de la roue denteacutee)

Fixant le membre agrave chaque nouvelle position (rigiditeacute dite laquo en tuyau de plomb raquo)

Accentueacutee lors de lrsquoexeacutecution drsquoun mouvement volontaire par le membre controlateacuteral ou le calcul mental

Preacutedomine sur les muscles fleacutechisseurs attitude geacuteneacuterale en flexion

Cours IFSI

Tremblement de repos

Souvent unilateacuteral au deacutebut Preacutesent au repos De faible amplitude Lent (4-7 Hz) Touche les membres eacuteventuellement la macircchoire mais

eacutepargne la tecircte Unilateacuteral ou tregraves asymeacutetrique Aggraveacute par les eacutemotions ou un effort intellectuel (calcul

mental par ex) Disparaicirct lors du mouvement volontaire ou pendant le

sommeil

Cours IFSI

Symptocircmes absents dansla maladie de Parkinson

Myoclonies (=secousses musculaires) Syndrome pyramidal Syndrome ceacutereacutebelleux Trouble des reacuteflexes de posture (test de la traction) Dysautonomie Troubles oculomoteurs Dysarthrie Deacutemence Apraxie

Si preacutesents rechercher un autre syndrome parkinsonien notamment deacutegeacuteneacuteratif que la maladie de Parkinson (PSP DCB MSA MCL)

Cours IFSI

Evaluation initiale

Les signes moteurs (ART posture) (UPDRS III)

La deacutepression et lrsquoimage de soi (UPDRS I)

Le niveau drsquoimpact sur les actes essentiels du quotidien (UPDRS II)

Eacutechelles de handicap et autonomie

eacutechelle Hoehn-Yahr (UPDRS V) handicap = stade

eacutechelle Schwab-England (UPDRS VI) deacutependance activiteacutes

Qualiteacute de vie Short Formhealthsurvey (SF36) Parkinson DiseaseQuestionnary (PDQ39)

Cours IFSI

Evaluation initiale principes

Ne pas inquieacuteter (on annonce une maladie chronique incurable mais traitable)

De nombreux signes sont absents

Chercher les laquodrapeaux rougesraquo (pas MPI)

Le malade dans sa globaliteacute (autres patho capaciteacute de reacutesilience)

Le malade dans son environnement

Cours IFSI

Examens compleacutementaires

MPI diagnostic clinique

Mais si Σ atypiqueshellip Objet diffeacuterentier la MPI des autres Syndromes Parkinsoniens

Techniques IRM morphologique leucopathie vasculaire HPN mais aussi AMS PSP IRM en tenseur de diffusion +++ Imagerie fonctionnelle I123 ou DAT-scan Tremblement essentiel NL Biologie Cu2+ (Wilson) acanthocytose(GR deacuteformeacutes en feuilles drsquoacanthe) Geacuteneacutetique Urodynamique AMS troubles preacutecoces MOC EEG MCJ (prions) Scinti cardiaque MIBG

Cours IFSI

Les traitements

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral

ICOMT

(inhibiteur de la cateacutechol-O-

meacutethyl transfeacuterase)

IMAOB

(inhibiteur de la mono-amine-

oxydase B)

Barriegravere heacutemato-

enceacutephalique

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral anti-parkinsonien

DOPAtheacuterapie (L-DOPA) (ex SINEMETreg MODOPARreg) substituer la dopamine manquante au niveau ceacutereacutebral

IMAO B (ex DEPRENYLreg SELEGILINEreg AZILECTreg)

ICOMT (ex COMTANreg TASMARreg)

Agonistes dopaminergiques (~L-DOPA) non ergoteacutes (ex REQUIPreg SIFROLreg TRIVASTALreg) ergoteacutes (PARLODELreg DOPERGINEreg)

Anti-cholinergiques (ARTANEreg PARKINANEreg)

Cours IFSI

Conduite pratique drsquoutilisation de la L-DOPA au stade preacutecoce

Pas de traitement obligatoire initialement car traitement symptomatique

Plutocirct L-DOPA si Sujet acircgeacute (car risque de troubles cognitifs ou comportementaux

avec les agonistes dopaminergiques les anticholinergiqueshellip) Eacutetat de santeacute geacuteneacuteral moyen Seacuteveacuteriteacute de la maladie (sinon preacutefeacuterer les agonistes pour

retarder les fluctuations motrices induites par la L-DOPA)

Associer Motiliumreg agrave la L-DOPA si troubles digestifs

Introduction progressive

Ne jamais arrecircter brutalement le traitement

Cours IFSI

Prises en charge associeacutees

Kineacutesitheacuterapie Troubles de la marche (freezing festination) Troubles de la stabiliteacute posturale Trouble de posture musique rythmique canne avec languette morceaux de

papiershellip

Orthophonie Hypophonie ton monocorde Troubles de deacuteglutition

ETP (symptocircmes ttt hellip)

Cours IFSI

Affection Longue Dureacutee

laquoMaladie de Parkinsonraquo ALD16

Les signes

Leur impact quotidien

Les traitements

Le suivi speacutecialiste

Conseiller aux familles de solliciter les aides sociales les beacuteneacutefices de lrsquoinvaliditeacute (MDPH) les associations de famille preacutevoir la tutelle

httpwwwfranceparkinsonfr

Cours IFSI

bull Maladie devient symptomatique degraves que la perte neuronale (neurones dopaminergiques) atteint 80bull laquo Lune de miel raquo sous traitement initialement tout va bienbull Puis moindre voire perte drsquoefficaciteacute du traitement car la perte neuronale se poursuit inexorablement ccedila va de

plus en plus malbull Atteinte des autres systegravemes cholinergique seacuterotoninergique noradreacutenergiquehellip

Alves Neurology 2005Gershanik J Neurol 2010

Ʃ dopa-sensible

Ʃ non dopa-sensible

Apregraves 15 ans

81 (F 23)

48

Cognitifs 84

DeacutepressdegHalludeg 50

Evolution

Cours IFSI

Complications motrices

Lune de miel (0- 5 ans)

Complications motrices (fluctuations et dyskineacutesies)

seuil des dyskineacutesies

seuil antiparkinsonien

act

ivation d

opam

inerg

ique

temps

deacutebut de maladie

temps

non reacuteponse

apregraves plusieurs anneacutees

Cours IFSI

toxine botulique

Cours IFSI

Signes tardifs = signes axiaux moteurs et non moteurs

Dysautonomie incontinence urinaireHoTA orthostatiquepareacutesie intestinale

Cognition deacutemence sous-cortico-frontaleconfusionhallucinations deacutelire

Vigilancesommeil

Motriciteacute posturedeacuteseacutequilibre chutes

freezing de la marchetroubles bulbaires dysarthrie dysphagie

Parole

deacuteglutition

digestifs

sphincters

Sd frontal

comportement

somnolence

Posture

stabiliteacute

posturale

freezing

marche

HoTA

Cours IFSI

Les autres syndromes parkinsoniens

Deacutegeacuteneacuteratifs paralysie supranucleacuteaire progressive (PSP) deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB) atrophie multi-systeacutematiseacutee (MSA) maladie agrave corps de Lewy (MCL)

Toxiques toxicos au MPTP(1-meacutethyl-4pheacutenyl-1246 teacutetrahydropyridine) Kava (Vanuatu) Cicas ou Aluminium (ile de Guam) Mnhellip Analogues du MPTP diquat et paraquat pesticides et insecticides Roteacutenone complexe I mitochondrial Organophosphoreacutes transport de dopamine Dithiocarbamates complexe III mitochondrial

Leacutesion des GGB vasculaire Infectieuxtraumatiquehellip

Cours IFSI

Causes toxiques et ttt Meacutedicaments 10 des Sd parkinsoniens

Neuroleptiques+++ (antagonistes des reacutecepteurs dopaminergiques) Attention aux formes laquo cacheacutees raquo comme Primpeacuteranreg (cf Vidal)

Anticalciques anti-eacutepileptiques antideacutepresseurs seacuterotoninergiques lithium amiodarone +- anti-canceacutereux

Sd parkinsonien symeacutetrique akathisie dyskineacutesies oro-faciales reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du traitement Surtout chez femme acircge avanceacute

Toxicomanie heacuteroiumlnomane consommant de lrsquoheacuteroiumlne contamineacutee par le MPTP Le MPP+ son deacuteriveacute est neurotoxique pour les neurones dopaminergiques

Traitement agricole Roteacutenone (substance extraite de plantes toxiques telles que Derris Lonchocarpus

ou Tephrosia utiliseacutee comme pesticide) Paraquat (herbicide utiliseacute sur les vignes et les arbres fruitiers entre autres)

Intoxication au monoxyde de carbone (CO) au manganegravese au cyanure au meacutethanol souvent retard drsquoapparition du Sd parkinsonien

Cours IFSI

Autres causes non deacutegeacuteneacuteratives

Tumeurs ceacutereacutebrales

Hydroceacutephalie agrave pression normale

Maladie de Fahr (deacutepocircts calciques)

Accident vasculaire ceacutereacutebral (lacune) leucopathie vasculaire

Traumatiques (boxe)

Infectieuse enceacutephalite (japonaise de Von Economo rougeole oreillons coxsackie Lyme) Infections ou abcegraves focaux du meacutesenceacutephale ou des noyaux gris centraux

(SIDA toxoplasmose cryptococcose listeacuteriose)

Normal

Scanner drsquoune

maladie de

Fahr

Cours IFSI

Les syndromes parkinsoniens deacutegeacuteneacuteratifs

Paralysie supra-nucleacuteaire progressive (PSP)

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB)

Atrophie multi-systeacutematiseacutee (AMS)

Maladie agrave corps de Lewy diffus (MCL)

Cours IFSI

Paralysie Supranucleacuteaire Progressive

4 des syndromes parkinsoniens Deacutebut apregraves 40 ans non (peu) dopa-sensible Symptocircmes+++

Troubles posturaux avec chutes dans la 1egravere anneacutee drsquoeacutevolution Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

Autres indices Syndrome parkinsonien agrave preacutedominance axial Syndrome frontal Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des

postures anormales avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

Dysarthrie et troubles de deacuteglutition Rire et pleurer spasmodiques Bleacutepharospasme (=clignements spontaneacutes involontaires et exageacutereacutes

des paupiegraveres)

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Diagnostic de laMaladie de Parkinson

Syndrome parkinsonien = Akineacutesie (obligatoire)

+ rigiditeacute etou tremblement de repos (rarement preacutesent au deacutebut 60-70) etou troubles posturaux

Asymeacutetrie des symptocircmes

Absence drsquoautres symptocircmes

DOPA-sensible (= traitement sensible)

Cours IFSI

AkineacutesieBradykineacutesie

Lenteur et rareteacute des mouvements automatiques et volontaires alors que la force musculaire est normale Diminution de lrsquoexpression gestuelle

Rareteacute du clignement

Reacuteduction de la mimique avec visage inexpressif

Diminution du ballant des membres supeacuterieurs lors de la marche

Marche agrave petit pas

Voix monotone hypersalivation (lenteur de deacuteglutition)

Difficulteacute agrave reacutealiser des mouvements alternatifs rapides (marionnettes par ex)

Micrographie (petite eacutecriture)

Le plus souvent asymeacutetrique

Cours IFSI

Rigiditeacute

Dite extrapyramidale

Drsquoallure laquo plastique raquo reacutesistance constante lors de lrsquoextension passive drsquoun membre

Ceacutedant par agrave coups successifs (pheacutenomegravene de la roue denteacutee)

Fixant le membre agrave chaque nouvelle position (rigiditeacute dite laquo en tuyau de plomb raquo)

Accentueacutee lors de lrsquoexeacutecution drsquoun mouvement volontaire par le membre controlateacuteral ou le calcul mental

Preacutedomine sur les muscles fleacutechisseurs attitude geacuteneacuterale en flexion

Cours IFSI

Tremblement de repos

Souvent unilateacuteral au deacutebut Preacutesent au repos De faible amplitude Lent (4-7 Hz) Touche les membres eacuteventuellement la macircchoire mais

eacutepargne la tecircte Unilateacuteral ou tregraves asymeacutetrique Aggraveacute par les eacutemotions ou un effort intellectuel (calcul

mental par ex) Disparaicirct lors du mouvement volontaire ou pendant le

sommeil

Cours IFSI

Symptocircmes absents dansla maladie de Parkinson

Myoclonies (=secousses musculaires) Syndrome pyramidal Syndrome ceacutereacutebelleux Trouble des reacuteflexes de posture (test de la traction) Dysautonomie Troubles oculomoteurs Dysarthrie Deacutemence Apraxie

Si preacutesents rechercher un autre syndrome parkinsonien notamment deacutegeacuteneacuteratif que la maladie de Parkinson (PSP DCB MSA MCL)

Cours IFSI

Evaluation initiale

Les signes moteurs (ART posture) (UPDRS III)

La deacutepression et lrsquoimage de soi (UPDRS I)

Le niveau drsquoimpact sur les actes essentiels du quotidien (UPDRS II)

Eacutechelles de handicap et autonomie

eacutechelle Hoehn-Yahr (UPDRS V) handicap = stade

eacutechelle Schwab-England (UPDRS VI) deacutependance activiteacutes

Qualiteacute de vie Short Formhealthsurvey (SF36) Parkinson DiseaseQuestionnary (PDQ39)

Cours IFSI

Evaluation initiale principes

Ne pas inquieacuteter (on annonce une maladie chronique incurable mais traitable)

De nombreux signes sont absents

Chercher les laquodrapeaux rougesraquo (pas MPI)

Le malade dans sa globaliteacute (autres patho capaciteacute de reacutesilience)

Le malade dans son environnement

Cours IFSI

Examens compleacutementaires

MPI diagnostic clinique

Mais si Σ atypiqueshellip Objet diffeacuterentier la MPI des autres Syndromes Parkinsoniens

Techniques IRM morphologique leucopathie vasculaire HPN mais aussi AMS PSP IRM en tenseur de diffusion +++ Imagerie fonctionnelle I123 ou DAT-scan Tremblement essentiel NL Biologie Cu2+ (Wilson) acanthocytose(GR deacuteformeacutes en feuilles drsquoacanthe) Geacuteneacutetique Urodynamique AMS troubles preacutecoces MOC EEG MCJ (prions) Scinti cardiaque MIBG

Cours IFSI

Les traitements

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral

ICOMT

(inhibiteur de la cateacutechol-O-

meacutethyl transfeacuterase)

IMAOB

(inhibiteur de la mono-amine-

oxydase B)

Barriegravere heacutemato-

enceacutephalique

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral anti-parkinsonien

DOPAtheacuterapie (L-DOPA) (ex SINEMETreg MODOPARreg) substituer la dopamine manquante au niveau ceacutereacutebral

IMAO B (ex DEPRENYLreg SELEGILINEreg AZILECTreg)

ICOMT (ex COMTANreg TASMARreg)

Agonistes dopaminergiques (~L-DOPA) non ergoteacutes (ex REQUIPreg SIFROLreg TRIVASTALreg) ergoteacutes (PARLODELreg DOPERGINEreg)

Anti-cholinergiques (ARTANEreg PARKINANEreg)

Cours IFSI

Conduite pratique drsquoutilisation de la L-DOPA au stade preacutecoce

Pas de traitement obligatoire initialement car traitement symptomatique

Plutocirct L-DOPA si Sujet acircgeacute (car risque de troubles cognitifs ou comportementaux

avec les agonistes dopaminergiques les anticholinergiqueshellip) Eacutetat de santeacute geacuteneacuteral moyen Seacuteveacuteriteacute de la maladie (sinon preacutefeacuterer les agonistes pour

retarder les fluctuations motrices induites par la L-DOPA)

Associer Motiliumreg agrave la L-DOPA si troubles digestifs

Introduction progressive

Ne jamais arrecircter brutalement le traitement

Cours IFSI

Prises en charge associeacutees

Kineacutesitheacuterapie Troubles de la marche (freezing festination) Troubles de la stabiliteacute posturale Trouble de posture musique rythmique canne avec languette morceaux de

papiershellip

Orthophonie Hypophonie ton monocorde Troubles de deacuteglutition

ETP (symptocircmes ttt hellip)

Cours IFSI

Affection Longue Dureacutee

laquoMaladie de Parkinsonraquo ALD16

Les signes

Leur impact quotidien

Les traitements

Le suivi speacutecialiste

Conseiller aux familles de solliciter les aides sociales les beacuteneacutefices de lrsquoinvaliditeacute (MDPH) les associations de famille preacutevoir la tutelle

httpwwwfranceparkinsonfr

Cours IFSI

bull Maladie devient symptomatique degraves que la perte neuronale (neurones dopaminergiques) atteint 80bull laquo Lune de miel raquo sous traitement initialement tout va bienbull Puis moindre voire perte drsquoefficaciteacute du traitement car la perte neuronale se poursuit inexorablement ccedila va de

plus en plus malbull Atteinte des autres systegravemes cholinergique seacuterotoninergique noradreacutenergiquehellip

Alves Neurology 2005Gershanik J Neurol 2010

Ʃ dopa-sensible

Ʃ non dopa-sensible

Apregraves 15 ans

81 (F 23)

48

Cognitifs 84

DeacutepressdegHalludeg 50

Evolution

Cours IFSI

Complications motrices

Lune de miel (0- 5 ans)

Complications motrices (fluctuations et dyskineacutesies)

seuil des dyskineacutesies

seuil antiparkinsonien

act

ivation d

opam

inerg

ique

temps

deacutebut de maladie

temps

non reacuteponse

apregraves plusieurs anneacutees

Cours IFSI

toxine botulique

Cours IFSI

Signes tardifs = signes axiaux moteurs et non moteurs

Dysautonomie incontinence urinaireHoTA orthostatiquepareacutesie intestinale

Cognition deacutemence sous-cortico-frontaleconfusionhallucinations deacutelire

Vigilancesommeil

Motriciteacute posturedeacuteseacutequilibre chutes

freezing de la marchetroubles bulbaires dysarthrie dysphagie

Parole

deacuteglutition

digestifs

sphincters

Sd frontal

comportement

somnolence

Posture

stabiliteacute

posturale

freezing

marche

HoTA

Cours IFSI

Les autres syndromes parkinsoniens

Deacutegeacuteneacuteratifs paralysie supranucleacuteaire progressive (PSP) deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB) atrophie multi-systeacutematiseacutee (MSA) maladie agrave corps de Lewy (MCL)

Toxiques toxicos au MPTP(1-meacutethyl-4pheacutenyl-1246 teacutetrahydropyridine) Kava (Vanuatu) Cicas ou Aluminium (ile de Guam) Mnhellip Analogues du MPTP diquat et paraquat pesticides et insecticides Roteacutenone complexe I mitochondrial Organophosphoreacutes transport de dopamine Dithiocarbamates complexe III mitochondrial

Leacutesion des GGB vasculaire Infectieuxtraumatiquehellip

Cours IFSI

Causes toxiques et ttt Meacutedicaments 10 des Sd parkinsoniens

Neuroleptiques+++ (antagonistes des reacutecepteurs dopaminergiques) Attention aux formes laquo cacheacutees raquo comme Primpeacuteranreg (cf Vidal)

Anticalciques anti-eacutepileptiques antideacutepresseurs seacuterotoninergiques lithium amiodarone +- anti-canceacutereux

Sd parkinsonien symeacutetrique akathisie dyskineacutesies oro-faciales reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du traitement Surtout chez femme acircge avanceacute

Toxicomanie heacuteroiumlnomane consommant de lrsquoheacuteroiumlne contamineacutee par le MPTP Le MPP+ son deacuteriveacute est neurotoxique pour les neurones dopaminergiques

Traitement agricole Roteacutenone (substance extraite de plantes toxiques telles que Derris Lonchocarpus

ou Tephrosia utiliseacutee comme pesticide) Paraquat (herbicide utiliseacute sur les vignes et les arbres fruitiers entre autres)

Intoxication au monoxyde de carbone (CO) au manganegravese au cyanure au meacutethanol souvent retard drsquoapparition du Sd parkinsonien

Cours IFSI

Autres causes non deacutegeacuteneacuteratives

Tumeurs ceacutereacutebrales

Hydroceacutephalie agrave pression normale

Maladie de Fahr (deacutepocircts calciques)

Accident vasculaire ceacutereacutebral (lacune) leucopathie vasculaire

Traumatiques (boxe)

Infectieuse enceacutephalite (japonaise de Von Economo rougeole oreillons coxsackie Lyme) Infections ou abcegraves focaux du meacutesenceacutephale ou des noyaux gris centraux

(SIDA toxoplasmose cryptococcose listeacuteriose)

Normal

Scanner drsquoune

maladie de

Fahr

Cours IFSI

Les syndromes parkinsoniens deacutegeacuteneacuteratifs

Paralysie supra-nucleacuteaire progressive (PSP)

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB)

Atrophie multi-systeacutematiseacutee (AMS)

Maladie agrave corps de Lewy diffus (MCL)

Cours IFSI

Paralysie Supranucleacuteaire Progressive

4 des syndromes parkinsoniens Deacutebut apregraves 40 ans non (peu) dopa-sensible Symptocircmes+++

Troubles posturaux avec chutes dans la 1egravere anneacutee drsquoeacutevolution Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

Autres indices Syndrome parkinsonien agrave preacutedominance axial Syndrome frontal Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des

postures anormales avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

Dysarthrie et troubles de deacuteglutition Rire et pleurer spasmodiques Bleacutepharospasme (=clignements spontaneacutes involontaires et exageacutereacutes

des paupiegraveres)

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

AkineacutesieBradykineacutesie

Lenteur et rareteacute des mouvements automatiques et volontaires alors que la force musculaire est normale Diminution de lrsquoexpression gestuelle

Rareteacute du clignement

Reacuteduction de la mimique avec visage inexpressif

Diminution du ballant des membres supeacuterieurs lors de la marche

Marche agrave petit pas

Voix monotone hypersalivation (lenteur de deacuteglutition)

Difficulteacute agrave reacutealiser des mouvements alternatifs rapides (marionnettes par ex)

Micrographie (petite eacutecriture)

Le plus souvent asymeacutetrique

Cours IFSI

Rigiditeacute

Dite extrapyramidale

Drsquoallure laquo plastique raquo reacutesistance constante lors de lrsquoextension passive drsquoun membre

Ceacutedant par agrave coups successifs (pheacutenomegravene de la roue denteacutee)

Fixant le membre agrave chaque nouvelle position (rigiditeacute dite laquo en tuyau de plomb raquo)

Accentueacutee lors de lrsquoexeacutecution drsquoun mouvement volontaire par le membre controlateacuteral ou le calcul mental

Preacutedomine sur les muscles fleacutechisseurs attitude geacuteneacuterale en flexion

Cours IFSI

Tremblement de repos

Souvent unilateacuteral au deacutebut Preacutesent au repos De faible amplitude Lent (4-7 Hz) Touche les membres eacuteventuellement la macircchoire mais

eacutepargne la tecircte Unilateacuteral ou tregraves asymeacutetrique Aggraveacute par les eacutemotions ou un effort intellectuel (calcul

mental par ex) Disparaicirct lors du mouvement volontaire ou pendant le

sommeil

Cours IFSI

Symptocircmes absents dansla maladie de Parkinson

Myoclonies (=secousses musculaires) Syndrome pyramidal Syndrome ceacutereacutebelleux Trouble des reacuteflexes de posture (test de la traction) Dysautonomie Troubles oculomoteurs Dysarthrie Deacutemence Apraxie

Si preacutesents rechercher un autre syndrome parkinsonien notamment deacutegeacuteneacuteratif que la maladie de Parkinson (PSP DCB MSA MCL)

Cours IFSI

Evaluation initiale

Les signes moteurs (ART posture) (UPDRS III)

La deacutepression et lrsquoimage de soi (UPDRS I)

Le niveau drsquoimpact sur les actes essentiels du quotidien (UPDRS II)

Eacutechelles de handicap et autonomie

eacutechelle Hoehn-Yahr (UPDRS V) handicap = stade

eacutechelle Schwab-England (UPDRS VI) deacutependance activiteacutes

Qualiteacute de vie Short Formhealthsurvey (SF36) Parkinson DiseaseQuestionnary (PDQ39)

Cours IFSI

Evaluation initiale principes

Ne pas inquieacuteter (on annonce une maladie chronique incurable mais traitable)

De nombreux signes sont absents

Chercher les laquodrapeaux rougesraquo (pas MPI)

Le malade dans sa globaliteacute (autres patho capaciteacute de reacutesilience)

Le malade dans son environnement

Cours IFSI

Examens compleacutementaires

MPI diagnostic clinique

Mais si Σ atypiqueshellip Objet diffeacuterentier la MPI des autres Syndromes Parkinsoniens

Techniques IRM morphologique leucopathie vasculaire HPN mais aussi AMS PSP IRM en tenseur de diffusion +++ Imagerie fonctionnelle I123 ou DAT-scan Tremblement essentiel NL Biologie Cu2+ (Wilson) acanthocytose(GR deacuteformeacutes en feuilles drsquoacanthe) Geacuteneacutetique Urodynamique AMS troubles preacutecoces MOC EEG MCJ (prions) Scinti cardiaque MIBG

Cours IFSI

Les traitements

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral

ICOMT

(inhibiteur de la cateacutechol-O-

meacutethyl transfeacuterase)

IMAOB

(inhibiteur de la mono-amine-

oxydase B)

Barriegravere heacutemato-

enceacutephalique

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral anti-parkinsonien

DOPAtheacuterapie (L-DOPA) (ex SINEMETreg MODOPARreg) substituer la dopamine manquante au niveau ceacutereacutebral

IMAO B (ex DEPRENYLreg SELEGILINEreg AZILECTreg)

ICOMT (ex COMTANreg TASMARreg)

Agonistes dopaminergiques (~L-DOPA) non ergoteacutes (ex REQUIPreg SIFROLreg TRIVASTALreg) ergoteacutes (PARLODELreg DOPERGINEreg)

Anti-cholinergiques (ARTANEreg PARKINANEreg)

Cours IFSI

Conduite pratique drsquoutilisation de la L-DOPA au stade preacutecoce

Pas de traitement obligatoire initialement car traitement symptomatique

Plutocirct L-DOPA si Sujet acircgeacute (car risque de troubles cognitifs ou comportementaux

avec les agonistes dopaminergiques les anticholinergiqueshellip) Eacutetat de santeacute geacuteneacuteral moyen Seacuteveacuteriteacute de la maladie (sinon preacutefeacuterer les agonistes pour

retarder les fluctuations motrices induites par la L-DOPA)

Associer Motiliumreg agrave la L-DOPA si troubles digestifs

Introduction progressive

Ne jamais arrecircter brutalement le traitement

Cours IFSI

Prises en charge associeacutees

Kineacutesitheacuterapie Troubles de la marche (freezing festination) Troubles de la stabiliteacute posturale Trouble de posture musique rythmique canne avec languette morceaux de

papiershellip

Orthophonie Hypophonie ton monocorde Troubles de deacuteglutition

ETP (symptocircmes ttt hellip)

Cours IFSI

Affection Longue Dureacutee

laquoMaladie de Parkinsonraquo ALD16

Les signes

Leur impact quotidien

Les traitements

Le suivi speacutecialiste

Conseiller aux familles de solliciter les aides sociales les beacuteneacutefices de lrsquoinvaliditeacute (MDPH) les associations de famille preacutevoir la tutelle

httpwwwfranceparkinsonfr

Cours IFSI

bull Maladie devient symptomatique degraves que la perte neuronale (neurones dopaminergiques) atteint 80bull laquo Lune de miel raquo sous traitement initialement tout va bienbull Puis moindre voire perte drsquoefficaciteacute du traitement car la perte neuronale se poursuit inexorablement ccedila va de

plus en plus malbull Atteinte des autres systegravemes cholinergique seacuterotoninergique noradreacutenergiquehellip

Alves Neurology 2005Gershanik J Neurol 2010

Ʃ dopa-sensible

Ʃ non dopa-sensible

Apregraves 15 ans

81 (F 23)

48

Cognitifs 84

DeacutepressdegHalludeg 50

Evolution

Cours IFSI

Complications motrices

Lune de miel (0- 5 ans)

Complications motrices (fluctuations et dyskineacutesies)

seuil des dyskineacutesies

seuil antiparkinsonien

act

ivation d

opam

inerg

ique

temps

deacutebut de maladie

temps

non reacuteponse

apregraves plusieurs anneacutees

Cours IFSI

toxine botulique

Cours IFSI

Signes tardifs = signes axiaux moteurs et non moteurs

Dysautonomie incontinence urinaireHoTA orthostatiquepareacutesie intestinale

Cognition deacutemence sous-cortico-frontaleconfusionhallucinations deacutelire

Vigilancesommeil

Motriciteacute posturedeacuteseacutequilibre chutes

freezing de la marchetroubles bulbaires dysarthrie dysphagie

Parole

deacuteglutition

digestifs

sphincters

Sd frontal

comportement

somnolence

Posture

stabiliteacute

posturale

freezing

marche

HoTA

Cours IFSI

Les autres syndromes parkinsoniens

Deacutegeacuteneacuteratifs paralysie supranucleacuteaire progressive (PSP) deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB) atrophie multi-systeacutematiseacutee (MSA) maladie agrave corps de Lewy (MCL)

Toxiques toxicos au MPTP(1-meacutethyl-4pheacutenyl-1246 teacutetrahydropyridine) Kava (Vanuatu) Cicas ou Aluminium (ile de Guam) Mnhellip Analogues du MPTP diquat et paraquat pesticides et insecticides Roteacutenone complexe I mitochondrial Organophosphoreacutes transport de dopamine Dithiocarbamates complexe III mitochondrial

Leacutesion des GGB vasculaire Infectieuxtraumatiquehellip

Cours IFSI

Causes toxiques et ttt Meacutedicaments 10 des Sd parkinsoniens

Neuroleptiques+++ (antagonistes des reacutecepteurs dopaminergiques) Attention aux formes laquo cacheacutees raquo comme Primpeacuteranreg (cf Vidal)

Anticalciques anti-eacutepileptiques antideacutepresseurs seacuterotoninergiques lithium amiodarone +- anti-canceacutereux

Sd parkinsonien symeacutetrique akathisie dyskineacutesies oro-faciales reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du traitement Surtout chez femme acircge avanceacute

Toxicomanie heacuteroiumlnomane consommant de lrsquoheacuteroiumlne contamineacutee par le MPTP Le MPP+ son deacuteriveacute est neurotoxique pour les neurones dopaminergiques

Traitement agricole Roteacutenone (substance extraite de plantes toxiques telles que Derris Lonchocarpus

ou Tephrosia utiliseacutee comme pesticide) Paraquat (herbicide utiliseacute sur les vignes et les arbres fruitiers entre autres)

Intoxication au monoxyde de carbone (CO) au manganegravese au cyanure au meacutethanol souvent retard drsquoapparition du Sd parkinsonien

Cours IFSI

Autres causes non deacutegeacuteneacuteratives

Tumeurs ceacutereacutebrales

Hydroceacutephalie agrave pression normale

Maladie de Fahr (deacutepocircts calciques)

Accident vasculaire ceacutereacutebral (lacune) leucopathie vasculaire

Traumatiques (boxe)

Infectieuse enceacutephalite (japonaise de Von Economo rougeole oreillons coxsackie Lyme) Infections ou abcegraves focaux du meacutesenceacutephale ou des noyaux gris centraux

(SIDA toxoplasmose cryptococcose listeacuteriose)

Normal

Scanner drsquoune

maladie de

Fahr

Cours IFSI

Les syndromes parkinsoniens deacutegeacuteneacuteratifs

Paralysie supra-nucleacuteaire progressive (PSP)

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB)

Atrophie multi-systeacutematiseacutee (AMS)

Maladie agrave corps de Lewy diffus (MCL)

Cours IFSI

Paralysie Supranucleacuteaire Progressive

4 des syndromes parkinsoniens Deacutebut apregraves 40 ans non (peu) dopa-sensible Symptocircmes+++

Troubles posturaux avec chutes dans la 1egravere anneacutee drsquoeacutevolution Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

Autres indices Syndrome parkinsonien agrave preacutedominance axial Syndrome frontal Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des

postures anormales avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

Dysarthrie et troubles de deacuteglutition Rire et pleurer spasmodiques Bleacutepharospasme (=clignements spontaneacutes involontaires et exageacutereacutes

des paupiegraveres)

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Rigiditeacute

Dite extrapyramidale

Drsquoallure laquo plastique raquo reacutesistance constante lors de lrsquoextension passive drsquoun membre

Ceacutedant par agrave coups successifs (pheacutenomegravene de la roue denteacutee)

Fixant le membre agrave chaque nouvelle position (rigiditeacute dite laquo en tuyau de plomb raquo)

Accentueacutee lors de lrsquoexeacutecution drsquoun mouvement volontaire par le membre controlateacuteral ou le calcul mental

Preacutedomine sur les muscles fleacutechisseurs attitude geacuteneacuterale en flexion

Cours IFSI

Tremblement de repos

Souvent unilateacuteral au deacutebut Preacutesent au repos De faible amplitude Lent (4-7 Hz) Touche les membres eacuteventuellement la macircchoire mais

eacutepargne la tecircte Unilateacuteral ou tregraves asymeacutetrique Aggraveacute par les eacutemotions ou un effort intellectuel (calcul

mental par ex) Disparaicirct lors du mouvement volontaire ou pendant le

sommeil

Cours IFSI

Symptocircmes absents dansla maladie de Parkinson

Myoclonies (=secousses musculaires) Syndrome pyramidal Syndrome ceacutereacutebelleux Trouble des reacuteflexes de posture (test de la traction) Dysautonomie Troubles oculomoteurs Dysarthrie Deacutemence Apraxie

Si preacutesents rechercher un autre syndrome parkinsonien notamment deacutegeacuteneacuteratif que la maladie de Parkinson (PSP DCB MSA MCL)

Cours IFSI

Evaluation initiale

Les signes moteurs (ART posture) (UPDRS III)

La deacutepression et lrsquoimage de soi (UPDRS I)

Le niveau drsquoimpact sur les actes essentiels du quotidien (UPDRS II)

Eacutechelles de handicap et autonomie

eacutechelle Hoehn-Yahr (UPDRS V) handicap = stade

eacutechelle Schwab-England (UPDRS VI) deacutependance activiteacutes

Qualiteacute de vie Short Formhealthsurvey (SF36) Parkinson DiseaseQuestionnary (PDQ39)

Cours IFSI

Evaluation initiale principes

Ne pas inquieacuteter (on annonce une maladie chronique incurable mais traitable)

De nombreux signes sont absents

Chercher les laquodrapeaux rougesraquo (pas MPI)

Le malade dans sa globaliteacute (autres patho capaciteacute de reacutesilience)

Le malade dans son environnement

Cours IFSI

Examens compleacutementaires

MPI diagnostic clinique

Mais si Σ atypiqueshellip Objet diffeacuterentier la MPI des autres Syndromes Parkinsoniens

Techniques IRM morphologique leucopathie vasculaire HPN mais aussi AMS PSP IRM en tenseur de diffusion +++ Imagerie fonctionnelle I123 ou DAT-scan Tremblement essentiel NL Biologie Cu2+ (Wilson) acanthocytose(GR deacuteformeacutes en feuilles drsquoacanthe) Geacuteneacutetique Urodynamique AMS troubles preacutecoces MOC EEG MCJ (prions) Scinti cardiaque MIBG

Cours IFSI

Les traitements

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral

ICOMT

(inhibiteur de la cateacutechol-O-

meacutethyl transfeacuterase)

IMAOB

(inhibiteur de la mono-amine-

oxydase B)

Barriegravere heacutemato-

enceacutephalique

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral anti-parkinsonien

DOPAtheacuterapie (L-DOPA) (ex SINEMETreg MODOPARreg) substituer la dopamine manquante au niveau ceacutereacutebral

IMAO B (ex DEPRENYLreg SELEGILINEreg AZILECTreg)

ICOMT (ex COMTANreg TASMARreg)

Agonistes dopaminergiques (~L-DOPA) non ergoteacutes (ex REQUIPreg SIFROLreg TRIVASTALreg) ergoteacutes (PARLODELreg DOPERGINEreg)

Anti-cholinergiques (ARTANEreg PARKINANEreg)

Cours IFSI

Conduite pratique drsquoutilisation de la L-DOPA au stade preacutecoce

Pas de traitement obligatoire initialement car traitement symptomatique

Plutocirct L-DOPA si Sujet acircgeacute (car risque de troubles cognitifs ou comportementaux

avec les agonistes dopaminergiques les anticholinergiqueshellip) Eacutetat de santeacute geacuteneacuteral moyen Seacuteveacuteriteacute de la maladie (sinon preacutefeacuterer les agonistes pour

retarder les fluctuations motrices induites par la L-DOPA)

Associer Motiliumreg agrave la L-DOPA si troubles digestifs

Introduction progressive

Ne jamais arrecircter brutalement le traitement

Cours IFSI

Prises en charge associeacutees

Kineacutesitheacuterapie Troubles de la marche (freezing festination) Troubles de la stabiliteacute posturale Trouble de posture musique rythmique canne avec languette morceaux de

papiershellip

Orthophonie Hypophonie ton monocorde Troubles de deacuteglutition

ETP (symptocircmes ttt hellip)

Cours IFSI

Affection Longue Dureacutee

laquoMaladie de Parkinsonraquo ALD16

Les signes

Leur impact quotidien

Les traitements

Le suivi speacutecialiste

Conseiller aux familles de solliciter les aides sociales les beacuteneacutefices de lrsquoinvaliditeacute (MDPH) les associations de famille preacutevoir la tutelle

httpwwwfranceparkinsonfr

Cours IFSI

bull Maladie devient symptomatique degraves que la perte neuronale (neurones dopaminergiques) atteint 80bull laquo Lune de miel raquo sous traitement initialement tout va bienbull Puis moindre voire perte drsquoefficaciteacute du traitement car la perte neuronale se poursuit inexorablement ccedila va de

plus en plus malbull Atteinte des autres systegravemes cholinergique seacuterotoninergique noradreacutenergiquehellip

Alves Neurology 2005Gershanik J Neurol 2010

Ʃ dopa-sensible

Ʃ non dopa-sensible

Apregraves 15 ans

81 (F 23)

48

Cognitifs 84

DeacutepressdegHalludeg 50

Evolution

Cours IFSI

Complications motrices

Lune de miel (0- 5 ans)

Complications motrices (fluctuations et dyskineacutesies)

seuil des dyskineacutesies

seuil antiparkinsonien

act

ivation d

opam

inerg

ique

temps

deacutebut de maladie

temps

non reacuteponse

apregraves plusieurs anneacutees

Cours IFSI

toxine botulique

Cours IFSI

Signes tardifs = signes axiaux moteurs et non moteurs

Dysautonomie incontinence urinaireHoTA orthostatiquepareacutesie intestinale

Cognition deacutemence sous-cortico-frontaleconfusionhallucinations deacutelire

Vigilancesommeil

Motriciteacute posturedeacuteseacutequilibre chutes

freezing de la marchetroubles bulbaires dysarthrie dysphagie

Parole

deacuteglutition

digestifs

sphincters

Sd frontal

comportement

somnolence

Posture

stabiliteacute

posturale

freezing

marche

HoTA

Cours IFSI

Les autres syndromes parkinsoniens

Deacutegeacuteneacuteratifs paralysie supranucleacuteaire progressive (PSP) deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB) atrophie multi-systeacutematiseacutee (MSA) maladie agrave corps de Lewy (MCL)

Toxiques toxicos au MPTP(1-meacutethyl-4pheacutenyl-1246 teacutetrahydropyridine) Kava (Vanuatu) Cicas ou Aluminium (ile de Guam) Mnhellip Analogues du MPTP diquat et paraquat pesticides et insecticides Roteacutenone complexe I mitochondrial Organophosphoreacutes transport de dopamine Dithiocarbamates complexe III mitochondrial

Leacutesion des GGB vasculaire Infectieuxtraumatiquehellip

Cours IFSI

Causes toxiques et ttt Meacutedicaments 10 des Sd parkinsoniens

Neuroleptiques+++ (antagonistes des reacutecepteurs dopaminergiques) Attention aux formes laquo cacheacutees raquo comme Primpeacuteranreg (cf Vidal)

Anticalciques anti-eacutepileptiques antideacutepresseurs seacuterotoninergiques lithium amiodarone +- anti-canceacutereux

Sd parkinsonien symeacutetrique akathisie dyskineacutesies oro-faciales reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du traitement Surtout chez femme acircge avanceacute

Toxicomanie heacuteroiumlnomane consommant de lrsquoheacuteroiumlne contamineacutee par le MPTP Le MPP+ son deacuteriveacute est neurotoxique pour les neurones dopaminergiques

Traitement agricole Roteacutenone (substance extraite de plantes toxiques telles que Derris Lonchocarpus

ou Tephrosia utiliseacutee comme pesticide) Paraquat (herbicide utiliseacute sur les vignes et les arbres fruitiers entre autres)

Intoxication au monoxyde de carbone (CO) au manganegravese au cyanure au meacutethanol souvent retard drsquoapparition du Sd parkinsonien

Cours IFSI

Autres causes non deacutegeacuteneacuteratives

Tumeurs ceacutereacutebrales

Hydroceacutephalie agrave pression normale

Maladie de Fahr (deacutepocircts calciques)

Accident vasculaire ceacutereacutebral (lacune) leucopathie vasculaire

Traumatiques (boxe)

Infectieuse enceacutephalite (japonaise de Von Economo rougeole oreillons coxsackie Lyme) Infections ou abcegraves focaux du meacutesenceacutephale ou des noyaux gris centraux

(SIDA toxoplasmose cryptococcose listeacuteriose)

Normal

Scanner drsquoune

maladie de

Fahr

Cours IFSI

Les syndromes parkinsoniens deacutegeacuteneacuteratifs

Paralysie supra-nucleacuteaire progressive (PSP)

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB)

Atrophie multi-systeacutematiseacutee (AMS)

Maladie agrave corps de Lewy diffus (MCL)

Cours IFSI

Paralysie Supranucleacuteaire Progressive

4 des syndromes parkinsoniens Deacutebut apregraves 40 ans non (peu) dopa-sensible Symptocircmes+++

Troubles posturaux avec chutes dans la 1egravere anneacutee drsquoeacutevolution Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

Autres indices Syndrome parkinsonien agrave preacutedominance axial Syndrome frontal Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des

postures anormales avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

Dysarthrie et troubles de deacuteglutition Rire et pleurer spasmodiques Bleacutepharospasme (=clignements spontaneacutes involontaires et exageacutereacutes

des paupiegraveres)

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Tremblement de repos

Souvent unilateacuteral au deacutebut Preacutesent au repos De faible amplitude Lent (4-7 Hz) Touche les membres eacuteventuellement la macircchoire mais

eacutepargne la tecircte Unilateacuteral ou tregraves asymeacutetrique Aggraveacute par les eacutemotions ou un effort intellectuel (calcul

mental par ex) Disparaicirct lors du mouvement volontaire ou pendant le

sommeil

Cours IFSI

Symptocircmes absents dansla maladie de Parkinson

Myoclonies (=secousses musculaires) Syndrome pyramidal Syndrome ceacutereacutebelleux Trouble des reacuteflexes de posture (test de la traction) Dysautonomie Troubles oculomoteurs Dysarthrie Deacutemence Apraxie

Si preacutesents rechercher un autre syndrome parkinsonien notamment deacutegeacuteneacuteratif que la maladie de Parkinson (PSP DCB MSA MCL)

Cours IFSI

Evaluation initiale

Les signes moteurs (ART posture) (UPDRS III)

La deacutepression et lrsquoimage de soi (UPDRS I)

Le niveau drsquoimpact sur les actes essentiels du quotidien (UPDRS II)

Eacutechelles de handicap et autonomie

eacutechelle Hoehn-Yahr (UPDRS V) handicap = stade

eacutechelle Schwab-England (UPDRS VI) deacutependance activiteacutes

Qualiteacute de vie Short Formhealthsurvey (SF36) Parkinson DiseaseQuestionnary (PDQ39)

Cours IFSI

Evaluation initiale principes

Ne pas inquieacuteter (on annonce une maladie chronique incurable mais traitable)

De nombreux signes sont absents

Chercher les laquodrapeaux rougesraquo (pas MPI)

Le malade dans sa globaliteacute (autres patho capaciteacute de reacutesilience)

Le malade dans son environnement

Cours IFSI

Examens compleacutementaires

MPI diagnostic clinique

Mais si Σ atypiqueshellip Objet diffeacuterentier la MPI des autres Syndromes Parkinsoniens

Techniques IRM morphologique leucopathie vasculaire HPN mais aussi AMS PSP IRM en tenseur de diffusion +++ Imagerie fonctionnelle I123 ou DAT-scan Tremblement essentiel NL Biologie Cu2+ (Wilson) acanthocytose(GR deacuteformeacutes en feuilles drsquoacanthe) Geacuteneacutetique Urodynamique AMS troubles preacutecoces MOC EEG MCJ (prions) Scinti cardiaque MIBG

Cours IFSI

Les traitements

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral

ICOMT

(inhibiteur de la cateacutechol-O-

meacutethyl transfeacuterase)

IMAOB

(inhibiteur de la mono-amine-

oxydase B)

Barriegravere heacutemato-

enceacutephalique

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral anti-parkinsonien

DOPAtheacuterapie (L-DOPA) (ex SINEMETreg MODOPARreg) substituer la dopamine manquante au niveau ceacutereacutebral

IMAO B (ex DEPRENYLreg SELEGILINEreg AZILECTreg)

ICOMT (ex COMTANreg TASMARreg)

Agonistes dopaminergiques (~L-DOPA) non ergoteacutes (ex REQUIPreg SIFROLreg TRIVASTALreg) ergoteacutes (PARLODELreg DOPERGINEreg)

Anti-cholinergiques (ARTANEreg PARKINANEreg)

Cours IFSI

Conduite pratique drsquoutilisation de la L-DOPA au stade preacutecoce

Pas de traitement obligatoire initialement car traitement symptomatique

Plutocirct L-DOPA si Sujet acircgeacute (car risque de troubles cognitifs ou comportementaux

avec les agonistes dopaminergiques les anticholinergiqueshellip) Eacutetat de santeacute geacuteneacuteral moyen Seacuteveacuteriteacute de la maladie (sinon preacutefeacuterer les agonistes pour

retarder les fluctuations motrices induites par la L-DOPA)

Associer Motiliumreg agrave la L-DOPA si troubles digestifs

Introduction progressive

Ne jamais arrecircter brutalement le traitement

Cours IFSI

Prises en charge associeacutees

Kineacutesitheacuterapie Troubles de la marche (freezing festination) Troubles de la stabiliteacute posturale Trouble de posture musique rythmique canne avec languette morceaux de

papiershellip

Orthophonie Hypophonie ton monocorde Troubles de deacuteglutition

ETP (symptocircmes ttt hellip)

Cours IFSI

Affection Longue Dureacutee

laquoMaladie de Parkinsonraquo ALD16

Les signes

Leur impact quotidien

Les traitements

Le suivi speacutecialiste

Conseiller aux familles de solliciter les aides sociales les beacuteneacutefices de lrsquoinvaliditeacute (MDPH) les associations de famille preacutevoir la tutelle

httpwwwfranceparkinsonfr

Cours IFSI

bull Maladie devient symptomatique degraves que la perte neuronale (neurones dopaminergiques) atteint 80bull laquo Lune de miel raquo sous traitement initialement tout va bienbull Puis moindre voire perte drsquoefficaciteacute du traitement car la perte neuronale se poursuit inexorablement ccedila va de

plus en plus malbull Atteinte des autres systegravemes cholinergique seacuterotoninergique noradreacutenergiquehellip

Alves Neurology 2005Gershanik J Neurol 2010

Ʃ dopa-sensible

Ʃ non dopa-sensible

Apregraves 15 ans

81 (F 23)

48

Cognitifs 84

DeacutepressdegHalludeg 50

Evolution

Cours IFSI

Complications motrices

Lune de miel (0- 5 ans)

Complications motrices (fluctuations et dyskineacutesies)

seuil des dyskineacutesies

seuil antiparkinsonien

act

ivation d

opam

inerg

ique

temps

deacutebut de maladie

temps

non reacuteponse

apregraves plusieurs anneacutees

Cours IFSI

toxine botulique

Cours IFSI

Signes tardifs = signes axiaux moteurs et non moteurs

Dysautonomie incontinence urinaireHoTA orthostatiquepareacutesie intestinale

Cognition deacutemence sous-cortico-frontaleconfusionhallucinations deacutelire

Vigilancesommeil

Motriciteacute posturedeacuteseacutequilibre chutes

freezing de la marchetroubles bulbaires dysarthrie dysphagie

Parole

deacuteglutition

digestifs

sphincters

Sd frontal

comportement

somnolence

Posture

stabiliteacute

posturale

freezing

marche

HoTA

Cours IFSI

Les autres syndromes parkinsoniens

Deacutegeacuteneacuteratifs paralysie supranucleacuteaire progressive (PSP) deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB) atrophie multi-systeacutematiseacutee (MSA) maladie agrave corps de Lewy (MCL)

Toxiques toxicos au MPTP(1-meacutethyl-4pheacutenyl-1246 teacutetrahydropyridine) Kava (Vanuatu) Cicas ou Aluminium (ile de Guam) Mnhellip Analogues du MPTP diquat et paraquat pesticides et insecticides Roteacutenone complexe I mitochondrial Organophosphoreacutes transport de dopamine Dithiocarbamates complexe III mitochondrial

Leacutesion des GGB vasculaire Infectieuxtraumatiquehellip

Cours IFSI

Causes toxiques et ttt Meacutedicaments 10 des Sd parkinsoniens

Neuroleptiques+++ (antagonistes des reacutecepteurs dopaminergiques) Attention aux formes laquo cacheacutees raquo comme Primpeacuteranreg (cf Vidal)

Anticalciques anti-eacutepileptiques antideacutepresseurs seacuterotoninergiques lithium amiodarone +- anti-canceacutereux

Sd parkinsonien symeacutetrique akathisie dyskineacutesies oro-faciales reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du traitement Surtout chez femme acircge avanceacute

Toxicomanie heacuteroiumlnomane consommant de lrsquoheacuteroiumlne contamineacutee par le MPTP Le MPP+ son deacuteriveacute est neurotoxique pour les neurones dopaminergiques

Traitement agricole Roteacutenone (substance extraite de plantes toxiques telles que Derris Lonchocarpus

ou Tephrosia utiliseacutee comme pesticide) Paraquat (herbicide utiliseacute sur les vignes et les arbres fruitiers entre autres)

Intoxication au monoxyde de carbone (CO) au manganegravese au cyanure au meacutethanol souvent retard drsquoapparition du Sd parkinsonien

Cours IFSI

Autres causes non deacutegeacuteneacuteratives

Tumeurs ceacutereacutebrales

Hydroceacutephalie agrave pression normale

Maladie de Fahr (deacutepocircts calciques)

Accident vasculaire ceacutereacutebral (lacune) leucopathie vasculaire

Traumatiques (boxe)

Infectieuse enceacutephalite (japonaise de Von Economo rougeole oreillons coxsackie Lyme) Infections ou abcegraves focaux du meacutesenceacutephale ou des noyaux gris centraux

(SIDA toxoplasmose cryptococcose listeacuteriose)

Normal

Scanner drsquoune

maladie de

Fahr

Cours IFSI

Les syndromes parkinsoniens deacutegeacuteneacuteratifs

Paralysie supra-nucleacuteaire progressive (PSP)

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB)

Atrophie multi-systeacutematiseacutee (AMS)

Maladie agrave corps de Lewy diffus (MCL)

Cours IFSI

Paralysie Supranucleacuteaire Progressive

4 des syndromes parkinsoniens Deacutebut apregraves 40 ans non (peu) dopa-sensible Symptocircmes+++

Troubles posturaux avec chutes dans la 1egravere anneacutee drsquoeacutevolution Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

Autres indices Syndrome parkinsonien agrave preacutedominance axial Syndrome frontal Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des

postures anormales avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

Dysarthrie et troubles de deacuteglutition Rire et pleurer spasmodiques Bleacutepharospasme (=clignements spontaneacutes involontaires et exageacutereacutes

des paupiegraveres)

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Symptocircmes absents dansla maladie de Parkinson

Myoclonies (=secousses musculaires) Syndrome pyramidal Syndrome ceacutereacutebelleux Trouble des reacuteflexes de posture (test de la traction) Dysautonomie Troubles oculomoteurs Dysarthrie Deacutemence Apraxie

Si preacutesents rechercher un autre syndrome parkinsonien notamment deacutegeacuteneacuteratif que la maladie de Parkinson (PSP DCB MSA MCL)

Cours IFSI

Evaluation initiale

Les signes moteurs (ART posture) (UPDRS III)

La deacutepression et lrsquoimage de soi (UPDRS I)

Le niveau drsquoimpact sur les actes essentiels du quotidien (UPDRS II)

Eacutechelles de handicap et autonomie

eacutechelle Hoehn-Yahr (UPDRS V) handicap = stade

eacutechelle Schwab-England (UPDRS VI) deacutependance activiteacutes

Qualiteacute de vie Short Formhealthsurvey (SF36) Parkinson DiseaseQuestionnary (PDQ39)

Cours IFSI

Evaluation initiale principes

Ne pas inquieacuteter (on annonce une maladie chronique incurable mais traitable)

De nombreux signes sont absents

Chercher les laquodrapeaux rougesraquo (pas MPI)

Le malade dans sa globaliteacute (autres patho capaciteacute de reacutesilience)

Le malade dans son environnement

Cours IFSI

Examens compleacutementaires

MPI diagnostic clinique

Mais si Σ atypiqueshellip Objet diffeacuterentier la MPI des autres Syndromes Parkinsoniens

Techniques IRM morphologique leucopathie vasculaire HPN mais aussi AMS PSP IRM en tenseur de diffusion +++ Imagerie fonctionnelle I123 ou DAT-scan Tremblement essentiel NL Biologie Cu2+ (Wilson) acanthocytose(GR deacuteformeacutes en feuilles drsquoacanthe) Geacuteneacutetique Urodynamique AMS troubles preacutecoces MOC EEG MCJ (prions) Scinti cardiaque MIBG

Cours IFSI

Les traitements

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral

ICOMT

(inhibiteur de la cateacutechol-O-

meacutethyl transfeacuterase)

IMAOB

(inhibiteur de la mono-amine-

oxydase B)

Barriegravere heacutemato-

enceacutephalique

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral anti-parkinsonien

DOPAtheacuterapie (L-DOPA) (ex SINEMETreg MODOPARreg) substituer la dopamine manquante au niveau ceacutereacutebral

IMAO B (ex DEPRENYLreg SELEGILINEreg AZILECTreg)

ICOMT (ex COMTANreg TASMARreg)

Agonistes dopaminergiques (~L-DOPA) non ergoteacutes (ex REQUIPreg SIFROLreg TRIVASTALreg) ergoteacutes (PARLODELreg DOPERGINEreg)

Anti-cholinergiques (ARTANEreg PARKINANEreg)

Cours IFSI

Conduite pratique drsquoutilisation de la L-DOPA au stade preacutecoce

Pas de traitement obligatoire initialement car traitement symptomatique

Plutocirct L-DOPA si Sujet acircgeacute (car risque de troubles cognitifs ou comportementaux

avec les agonistes dopaminergiques les anticholinergiqueshellip) Eacutetat de santeacute geacuteneacuteral moyen Seacuteveacuteriteacute de la maladie (sinon preacutefeacuterer les agonistes pour

retarder les fluctuations motrices induites par la L-DOPA)

Associer Motiliumreg agrave la L-DOPA si troubles digestifs

Introduction progressive

Ne jamais arrecircter brutalement le traitement

Cours IFSI

Prises en charge associeacutees

Kineacutesitheacuterapie Troubles de la marche (freezing festination) Troubles de la stabiliteacute posturale Trouble de posture musique rythmique canne avec languette morceaux de

papiershellip

Orthophonie Hypophonie ton monocorde Troubles de deacuteglutition

ETP (symptocircmes ttt hellip)

Cours IFSI

Affection Longue Dureacutee

laquoMaladie de Parkinsonraquo ALD16

Les signes

Leur impact quotidien

Les traitements

Le suivi speacutecialiste

Conseiller aux familles de solliciter les aides sociales les beacuteneacutefices de lrsquoinvaliditeacute (MDPH) les associations de famille preacutevoir la tutelle

httpwwwfranceparkinsonfr

Cours IFSI

bull Maladie devient symptomatique degraves que la perte neuronale (neurones dopaminergiques) atteint 80bull laquo Lune de miel raquo sous traitement initialement tout va bienbull Puis moindre voire perte drsquoefficaciteacute du traitement car la perte neuronale se poursuit inexorablement ccedila va de

plus en plus malbull Atteinte des autres systegravemes cholinergique seacuterotoninergique noradreacutenergiquehellip

Alves Neurology 2005Gershanik J Neurol 2010

Ʃ dopa-sensible

Ʃ non dopa-sensible

Apregraves 15 ans

81 (F 23)

48

Cognitifs 84

DeacutepressdegHalludeg 50

Evolution

Cours IFSI

Complications motrices

Lune de miel (0- 5 ans)

Complications motrices (fluctuations et dyskineacutesies)

seuil des dyskineacutesies

seuil antiparkinsonien

act

ivation d

opam

inerg

ique

temps

deacutebut de maladie

temps

non reacuteponse

apregraves plusieurs anneacutees

Cours IFSI

toxine botulique

Cours IFSI

Signes tardifs = signes axiaux moteurs et non moteurs

Dysautonomie incontinence urinaireHoTA orthostatiquepareacutesie intestinale

Cognition deacutemence sous-cortico-frontaleconfusionhallucinations deacutelire

Vigilancesommeil

Motriciteacute posturedeacuteseacutequilibre chutes

freezing de la marchetroubles bulbaires dysarthrie dysphagie

Parole

deacuteglutition

digestifs

sphincters

Sd frontal

comportement

somnolence

Posture

stabiliteacute

posturale

freezing

marche

HoTA

Cours IFSI

Les autres syndromes parkinsoniens

Deacutegeacuteneacuteratifs paralysie supranucleacuteaire progressive (PSP) deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB) atrophie multi-systeacutematiseacutee (MSA) maladie agrave corps de Lewy (MCL)

Toxiques toxicos au MPTP(1-meacutethyl-4pheacutenyl-1246 teacutetrahydropyridine) Kava (Vanuatu) Cicas ou Aluminium (ile de Guam) Mnhellip Analogues du MPTP diquat et paraquat pesticides et insecticides Roteacutenone complexe I mitochondrial Organophosphoreacutes transport de dopamine Dithiocarbamates complexe III mitochondrial

Leacutesion des GGB vasculaire Infectieuxtraumatiquehellip

Cours IFSI

Causes toxiques et ttt Meacutedicaments 10 des Sd parkinsoniens

Neuroleptiques+++ (antagonistes des reacutecepteurs dopaminergiques) Attention aux formes laquo cacheacutees raquo comme Primpeacuteranreg (cf Vidal)

Anticalciques anti-eacutepileptiques antideacutepresseurs seacuterotoninergiques lithium amiodarone +- anti-canceacutereux

Sd parkinsonien symeacutetrique akathisie dyskineacutesies oro-faciales reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du traitement Surtout chez femme acircge avanceacute

Toxicomanie heacuteroiumlnomane consommant de lrsquoheacuteroiumlne contamineacutee par le MPTP Le MPP+ son deacuteriveacute est neurotoxique pour les neurones dopaminergiques

Traitement agricole Roteacutenone (substance extraite de plantes toxiques telles que Derris Lonchocarpus

ou Tephrosia utiliseacutee comme pesticide) Paraquat (herbicide utiliseacute sur les vignes et les arbres fruitiers entre autres)

Intoxication au monoxyde de carbone (CO) au manganegravese au cyanure au meacutethanol souvent retard drsquoapparition du Sd parkinsonien

Cours IFSI

Autres causes non deacutegeacuteneacuteratives

Tumeurs ceacutereacutebrales

Hydroceacutephalie agrave pression normale

Maladie de Fahr (deacutepocircts calciques)

Accident vasculaire ceacutereacutebral (lacune) leucopathie vasculaire

Traumatiques (boxe)

Infectieuse enceacutephalite (japonaise de Von Economo rougeole oreillons coxsackie Lyme) Infections ou abcegraves focaux du meacutesenceacutephale ou des noyaux gris centraux

(SIDA toxoplasmose cryptococcose listeacuteriose)

Normal

Scanner drsquoune

maladie de

Fahr

Cours IFSI

Les syndromes parkinsoniens deacutegeacuteneacuteratifs

Paralysie supra-nucleacuteaire progressive (PSP)

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB)

Atrophie multi-systeacutematiseacutee (AMS)

Maladie agrave corps de Lewy diffus (MCL)

Cours IFSI

Paralysie Supranucleacuteaire Progressive

4 des syndromes parkinsoniens Deacutebut apregraves 40 ans non (peu) dopa-sensible Symptocircmes+++

Troubles posturaux avec chutes dans la 1egravere anneacutee drsquoeacutevolution Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

Autres indices Syndrome parkinsonien agrave preacutedominance axial Syndrome frontal Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des

postures anormales avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

Dysarthrie et troubles de deacuteglutition Rire et pleurer spasmodiques Bleacutepharospasme (=clignements spontaneacutes involontaires et exageacutereacutes

des paupiegraveres)

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Evaluation initiale

Les signes moteurs (ART posture) (UPDRS III)

La deacutepression et lrsquoimage de soi (UPDRS I)

Le niveau drsquoimpact sur les actes essentiels du quotidien (UPDRS II)

Eacutechelles de handicap et autonomie

eacutechelle Hoehn-Yahr (UPDRS V) handicap = stade

eacutechelle Schwab-England (UPDRS VI) deacutependance activiteacutes

Qualiteacute de vie Short Formhealthsurvey (SF36) Parkinson DiseaseQuestionnary (PDQ39)

Cours IFSI

Evaluation initiale principes

Ne pas inquieacuteter (on annonce une maladie chronique incurable mais traitable)

De nombreux signes sont absents

Chercher les laquodrapeaux rougesraquo (pas MPI)

Le malade dans sa globaliteacute (autres patho capaciteacute de reacutesilience)

Le malade dans son environnement

Cours IFSI

Examens compleacutementaires

MPI diagnostic clinique

Mais si Σ atypiqueshellip Objet diffeacuterentier la MPI des autres Syndromes Parkinsoniens

Techniques IRM morphologique leucopathie vasculaire HPN mais aussi AMS PSP IRM en tenseur de diffusion +++ Imagerie fonctionnelle I123 ou DAT-scan Tremblement essentiel NL Biologie Cu2+ (Wilson) acanthocytose(GR deacuteformeacutes en feuilles drsquoacanthe) Geacuteneacutetique Urodynamique AMS troubles preacutecoces MOC EEG MCJ (prions) Scinti cardiaque MIBG

Cours IFSI

Les traitements

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral

ICOMT

(inhibiteur de la cateacutechol-O-

meacutethyl transfeacuterase)

IMAOB

(inhibiteur de la mono-amine-

oxydase B)

Barriegravere heacutemato-

enceacutephalique

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral anti-parkinsonien

DOPAtheacuterapie (L-DOPA) (ex SINEMETreg MODOPARreg) substituer la dopamine manquante au niveau ceacutereacutebral

IMAO B (ex DEPRENYLreg SELEGILINEreg AZILECTreg)

ICOMT (ex COMTANreg TASMARreg)

Agonistes dopaminergiques (~L-DOPA) non ergoteacutes (ex REQUIPreg SIFROLreg TRIVASTALreg) ergoteacutes (PARLODELreg DOPERGINEreg)

Anti-cholinergiques (ARTANEreg PARKINANEreg)

Cours IFSI

Conduite pratique drsquoutilisation de la L-DOPA au stade preacutecoce

Pas de traitement obligatoire initialement car traitement symptomatique

Plutocirct L-DOPA si Sujet acircgeacute (car risque de troubles cognitifs ou comportementaux

avec les agonistes dopaminergiques les anticholinergiqueshellip) Eacutetat de santeacute geacuteneacuteral moyen Seacuteveacuteriteacute de la maladie (sinon preacutefeacuterer les agonistes pour

retarder les fluctuations motrices induites par la L-DOPA)

Associer Motiliumreg agrave la L-DOPA si troubles digestifs

Introduction progressive

Ne jamais arrecircter brutalement le traitement

Cours IFSI

Prises en charge associeacutees

Kineacutesitheacuterapie Troubles de la marche (freezing festination) Troubles de la stabiliteacute posturale Trouble de posture musique rythmique canne avec languette morceaux de

papiershellip

Orthophonie Hypophonie ton monocorde Troubles de deacuteglutition

ETP (symptocircmes ttt hellip)

Cours IFSI

Affection Longue Dureacutee

laquoMaladie de Parkinsonraquo ALD16

Les signes

Leur impact quotidien

Les traitements

Le suivi speacutecialiste

Conseiller aux familles de solliciter les aides sociales les beacuteneacutefices de lrsquoinvaliditeacute (MDPH) les associations de famille preacutevoir la tutelle

httpwwwfranceparkinsonfr

Cours IFSI

bull Maladie devient symptomatique degraves que la perte neuronale (neurones dopaminergiques) atteint 80bull laquo Lune de miel raquo sous traitement initialement tout va bienbull Puis moindre voire perte drsquoefficaciteacute du traitement car la perte neuronale se poursuit inexorablement ccedila va de

plus en plus malbull Atteinte des autres systegravemes cholinergique seacuterotoninergique noradreacutenergiquehellip

Alves Neurology 2005Gershanik J Neurol 2010

Ʃ dopa-sensible

Ʃ non dopa-sensible

Apregraves 15 ans

81 (F 23)

48

Cognitifs 84

DeacutepressdegHalludeg 50

Evolution

Cours IFSI

Complications motrices

Lune de miel (0- 5 ans)

Complications motrices (fluctuations et dyskineacutesies)

seuil des dyskineacutesies

seuil antiparkinsonien

act

ivation d

opam

inerg

ique

temps

deacutebut de maladie

temps

non reacuteponse

apregraves plusieurs anneacutees

Cours IFSI

toxine botulique

Cours IFSI

Signes tardifs = signes axiaux moteurs et non moteurs

Dysautonomie incontinence urinaireHoTA orthostatiquepareacutesie intestinale

Cognition deacutemence sous-cortico-frontaleconfusionhallucinations deacutelire

Vigilancesommeil

Motriciteacute posturedeacuteseacutequilibre chutes

freezing de la marchetroubles bulbaires dysarthrie dysphagie

Parole

deacuteglutition

digestifs

sphincters

Sd frontal

comportement

somnolence

Posture

stabiliteacute

posturale

freezing

marche

HoTA

Cours IFSI

Les autres syndromes parkinsoniens

Deacutegeacuteneacuteratifs paralysie supranucleacuteaire progressive (PSP) deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB) atrophie multi-systeacutematiseacutee (MSA) maladie agrave corps de Lewy (MCL)

Toxiques toxicos au MPTP(1-meacutethyl-4pheacutenyl-1246 teacutetrahydropyridine) Kava (Vanuatu) Cicas ou Aluminium (ile de Guam) Mnhellip Analogues du MPTP diquat et paraquat pesticides et insecticides Roteacutenone complexe I mitochondrial Organophosphoreacutes transport de dopamine Dithiocarbamates complexe III mitochondrial

Leacutesion des GGB vasculaire Infectieuxtraumatiquehellip

Cours IFSI

Causes toxiques et ttt Meacutedicaments 10 des Sd parkinsoniens

Neuroleptiques+++ (antagonistes des reacutecepteurs dopaminergiques) Attention aux formes laquo cacheacutees raquo comme Primpeacuteranreg (cf Vidal)

Anticalciques anti-eacutepileptiques antideacutepresseurs seacuterotoninergiques lithium amiodarone +- anti-canceacutereux

Sd parkinsonien symeacutetrique akathisie dyskineacutesies oro-faciales reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du traitement Surtout chez femme acircge avanceacute

Toxicomanie heacuteroiumlnomane consommant de lrsquoheacuteroiumlne contamineacutee par le MPTP Le MPP+ son deacuteriveacute est neurotoxique pour les neurones dopaminergiques

Traitement agricole Roteacutenone (substance extraite de plantes toxiques telles que Derris Lonchocarpus

ou Tephrosia utiliseacutee comme pesticide) Paraquat (herbicide utiliseacute sur les vignes et les arbres fruitiers entre autres)

Intoxication au monoxyde de carbone (CO) au manganegravese au cyanure au meacutethanol souvent retard drsquoapparition du Sd parkinsonien

Cours IFSI

Autres causes non deacutegeacuteneacuteratives

Tumeurs ceacutereacutebrales

Hydroceacutephalie agrave pression normale

Maladie de Fahr (deacutepocircts calciques)

Accident vasculaire ceacutereacutebral (lacune) leucopathie vasculaire

Traumatiques (boxe)

Infectieuse enceacutephalite (japonaise de Von Economo rougeole oreillons coxsackie Lyme) Infections ou abcegraves focaux du meacutesenceacutephale ou des noyaux gris centraux

(SIDA toxoplasmose cryptococcose listeacuteriose)

Normal

Scanner drsquoune

maladie de

Fahr

Cours IFSI

Les syndromes parkinsoniens deacutegeacuteneacuteratifs

Paralysie supra-nucleacuteaire progressive (PSP)

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB)

Atrophie multi-systeacutematiseacutee (AMS)

Maladie agrave corps de Lewy diffus (MCL)

Cours IFSI

Paralysie Supranucleacuteaire Progressive

4 des syndromes parkinsoniens Deacutebut apregraves 40 ans non (peu) dopa-sensible Symptocircmes+++

Troubles posturaux avec chutes dans la 1egravere anneacutee drsquoeacutevolution Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

Autres indices Syndrome parkinsonien agrave preacutedominance axial Syndrome frontal Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des

postures anormales avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

Dysarthrie et troubles de deacuteglutition Rire et pleurer spasmodiques Bleacutepharospasme (=clignements spontaneacutes involontaires et exageacutereacutes

des paupiegraveres)

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Evaluation initiale principes

Ne pas inquieacuteter (on annonce une maladie chronique incurable mais traitable)

De nombreux signes sont absents

Chercher les laquodrapeaux rougesraquo (pas MPI)

Le malade dans sa globaliteacute (autres patho capaciteacute de reacutesilience)

Le malade dans son environnement

Cours IFSI

Examens compleacutementaires

MPI diagnostic clinique

Mais si Σ atypiqueshellip Objet diffeacuterentier la MPI des autres Syndromes Parkinsoniens

Techniques IRM morphologique leucopathie vasculaire HPN mais aussi AMS PSP IRM en tenseur de diffusion +++ Imagerie fonctionnelle I123 ou DAT-scan Tremblement essentiel NL Biologie Cu2+ (Wilson) acanthocytose(GR deacuteformeacutes en feuilles drsquoacanthe) Geacuteneacutetique Urodynamique AMS troubles preacutecoces MOC EEG MCJ (prions) Scinti cardiaque MIBG

Cours IFSI

Les traitements

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral

ICOMT

(inhibiteur de la cateacutechol-O-

meacutethyl transfeacuterase)

IMAOB

(inhibiteur de la mono-amine-

oxydase B)

Barriegravere heacutemato-

enceacutephalique

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral anti-parkinsonien

DOPAtheacuterapie (L-DOPA) (ex SINEMETreg MODOPARreg) substituer la dopamine manquante au niveau ceacutereacutebral

IMAO B (ex DEPRENYLreg SELEGILINEreg AZILECTreg)

ICOMT (ex COMTANreg TASMARreg)

Agonistes dopaminergiques (~L-DOPA) non ergoteacutes (ex REQUIPreg SIFROLreg TRIVASTALreg) ergoteacutes (PARLODELreg DOPERGINEreg)

Anti-cholinergiques (ARTANEreg PARKINANEreg)

Cours IFSI

Conduite pratique drsquoutilisation de la L-DOPA au stade preacutecoce

Pas de traitement obligatoire initialement car traitement symptomatique

Plutocirct L-DOPA si Sujet acircgeacute (car risque de troubles cognitifs ou comportementaux

avec les agonistes dopaminergiques les anticholinergiqueshellip) Eacutetat de santeacute geacuteneacuteral moyen Seacuteveacuteriteacute de la maladie (sinon preacutefeacuterer les agonistes pour

retarder les fluctuations motrices induites par la L-DOPA)

Associer Motiliumreg agrave la L-DOPA si troubles digestifs

Introduction progressive

Ne jamais arrecircter brutalement le traitement

Cours IFSI

Prises en charge associeacutees

Kineacutesitheacuterapie Troubles de la marche (freezing festination) Troubles de la stabiliteacute posturale Trouble de posture musique rythmique canne avec languette morceaux de

papiershellip

Orthophonie Hypophonie ton monocorde Troubles de deacuteglutition

ETP (symptocircmes ttt hellip)

Cours IFSI

Affection Longue Dureacutee

laquoMaladie de Parkinsonraquo ALD16

Les signes

Leur impact quotidien

Les traitements

Le suivi speacutecialiste

Conseiller aux familles de solliciter les aides sociales les beacuteneacutefices de lrsquoinvaliditeacute (MDPH) les associations de famille preacutevoir la tutelle

httpwwwfranceparkinsonfr

Cours IFSI

bull Maladie devient symptomatique degraves que la perte neuronale (neurones dopaminergiques) atteint 80bull laquo Lune de miel raquo sous traitement initialement tout va bienbull Puis moindre voire perte drsquoefficaciteacute du traitement car la perte neuronale se poursuit inexorablement ccedila va de

plus en plus malbull Atteinte des autres systegravemes cholinergique seacuterotoninergique noradreacutenergiquehellip

Alves Neurology 2005Gershanik J Neurol 2010

Ʃ dopa-sensible

Ʃ non dopa-sensible

Apregraves 15 ans

81 (F 23)

48

Cognitifs 84

DeacutepressdegHalludeg 50

Evolution

Cours IFSI

Complications motrices

Lune de miel (0- 5 ans)

Complications motrices (fluctuations et dyskineacutesies)

seuil des dyskineacutesies

seuil antiparkinsonien

act

ivation d

opam

inerg

ique

temps

deacutebut de maladie

temps

non reacuteponse

apregraves plusieurs anneacutees

Cours IFSI

toxine botulique

Cours IFSI

Signes tardifs = signes axiaux moteurs et non moteurs

Dysautonomie incontinence urinaireHoTA orthostatiquepareacutesie intestinale

Cognition deacutemence sous-cortico-frontaleconfusionhallucinations deacutelire

Vigilancesommeil

Motriciteacute posturedeacuteseacutequilibre chutes

freezing de la marchetroubles bulbaires dysarthrie dysphagie

Parole

deacuteglutition

digestifs

sphincters

Sd frontal

comportement

somnolence

Posture

stabiliteacute

posturale

freezing

marche

HoTA

Cours IFSI

Les autres syndromes parkinsoniens

Deacutegeacuteneacuteratifs paralysie supranucleacuteaire progressive (PSP) deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB) atrophie multi-systeacutematiseacutee (MSA) maladie agrave corps de Lewy (MCL)

Toxiques toxicos au MPTP(1-meacutethyl-4pheacutenyl-1246 teacutetrahydropyridine) Kava (Vanuatu) Cicas ou Aluminium (ile de Guam) Mnhellip Analogues du MPTP diquat et paraquat pesticides et insecticides Roteacutenone complexe I mitochondrial Organophosphoreacutes transport de dopamine Dithiocarbamates complexe III mitochondrial

Leacutesion des GGB vasculaire Infectieuxtraumatiquehellip

Cours IFSI

Causes toxiques et ttt Meacutedicaments 10 des Sd parkinsoniens

Neuroleptiques+++ (antagonistes des reacutecepteurs dopaminergiques) Attention aux formes laquo cacheacutees raquo comme Primpeacuteranreg (cf Vidal)

Anticalciques anti-eacutepileptiques antideacutepresseurs seacuterotoninergiques lithium amiodarone +- anti-canceacutereux

Sd parkinsonien symeacutetrique akathisie dyskineacutesies oro-faciales reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du traitement Surtout chez femme acircge avanceacute

Toxicomanie heacuteroiumlnomane consommant de lrsquoheacuteroiumlne contamineacutee par le MPTP Le MPP+ son deacuteriveacute est neurotoxique pour les neurones dopaminergiques

Traitement agricole Roteacutenone (substance extraite de plantes toxiques telles que Derris Lonchocarpus

ou Tephrosia utiliseacutee comme pesticide) Paraquat (herbicide utiliseacute sur les vignes et les arbres fruitiers entre autres)

Intoxication au monoxyde de carbone (CO) au manganegravese au cyanure au meacutethanol souvent retard drsquoapparition du Sd parkinsonien

Cours IFSI

Autres causes non deacutegeacuteneacuteratives

Tumeurs ceacutereacutebrales

Hydroceacutephalie agrave pression normale

Maladie de Fahr (deacutepocircts calciques)

Accident vasculaire ceacutereacutebral (lacune) leucopathie vasculaire

Traumatiques (boxe)

Infectieuse enceacutephalite (japonaise de Von Economo rougeole oreillons coxsackie Lyme) Infections ou abcegraves focaux du meacutesenceacutephale ou des noyaux gris centraux

(SIDA toxoplasmose cryptococcose listeacuteriose)

Normal

Scanner drsquoune

maladie de

Fahr

Cours IFSI

Les syndromes parkinsoniens deacutegeacuteneacuteratifs

Paralysie supra-nucleacuteaire progressive (PSP)

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB)

Atrophie multi-systeacutematiseacutee (AMS)

Maladie agrave corps de Lewy diffus (MCL)

Cours IFSI

Paralysie Supranucleacuteaire Progressive

4 des syndromes parkinsoniens Deacutebut apregraves 40 ans non (peu) dopa-sensible Symptocircmes+++

Troubles posturaux avec chutes dans la 1egravere anneacutee drsquoeacutevolution Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

Autres indices Syndrome parkinsonien agrave preacutedominance axial Syndrome frontal Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des

postures anormales avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

Dysarthrie et troubles de deacuteglutition Rire et pleurer spasmodiques Bleacutepharospasme (=clignements spontaneacutes involontaires et exageacutereacutes

des paupiegraveres)

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Examens compleacutementaires

MPI diagnostic clinique

Mais si Σ atypiqueshellip Objet diffeacuterentier la MPI des autres Syndromes Parkinsoniens

Techniques IRM morphologique leucopathie vasculaire HPN mais aussi AMS PSP IRM en tenseur de diffusion +++ Imagerie fonctionnelle I123 ou DAT-scan Tremblement essentiel NL Biologie Cu2+ (Wilson) acanthocytose(GR deacuteformeacutes en feuilles drsquoacanthe) Geacuteneacutetique Urodynamique AMS troubles preacutecoces MOC EEG MCJ (prions) Scinti cardiaque MIBG

Cours IFSI

Les traitements

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral

ICOMT

(inhibiteur de la cateacutechol-O-

meacutethyl transfeacuterase)

IMAOB

(inhibiteur de la mono-amine-

oxydase B)

Barriegravere heacutemato-

enceacutephalique

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral anti-parkinsonien

DOPAtheacuterapie (L-DOPA) (ex SINEMETreg MODOPARreg) substituer la dopamine manquante au niveau ceacutereacutebral

IMAO B (ex DEPRENYLreg SELEGILINEreg AZILECTreg)

ICOMT (ex COMTANreg TASMARreg)

Agonistes dopaminergiques (~L-DOPA) non ergoteacutes (ex REQUIPreg SIFROLreg TRIVASTALreg) ergoteacutes (PARLODELreg DOPERGINEreg)

Anti-cholinergiques (ARTANEreg PARKINANEreg)

Cours IFSI

Conduite pratique drsquoutilisation de la L-DOPA au stade preacutecoce

Pas de traitement obligatoire initialement car traitement symptomatique

Plutocirct L-DOPA si Sujet acircgeacute (car risque de troubles cognitifs ou comportementaux

avec les agonistes dopaminergiques les anticholinergiqueshellip) Eacutetat de santeacute geacuteneacuteral moyen Seacuteveacuteriteacute de la maladie (sinon preacutefeacuterer les agonistes pour

retarder les fluctuations motrices induites par la L-DOPA)

Associer Motiliumreg agrave la L-DOPA si troubles digestifs

Introduction progressive

Ne jamais arrecircter brutalement le traitement

Cours IFSI

Prises en charge associeacutees

Kineacutesitheacuterapie Troubles de la marche (freezing festination) Troubles de la stabiliteacute posturale Trouble de posture musique rythmique canne avec languette morceaux de

papiershellip

Orthophonie Hypophonie ton monocorde Troubles de deacuteglutition

ETP (symptocircmes ttt hellip)

Cours IFSI

Affection Longue Dureacutee

laquoMaladie de Parkinsonraquo ALD16

Les signes

Leur impact quotidien

Les traitements

Le suivi speacutecialiste

Conseiller aux familles de solliciter les aides sociales les beacuteneacutefices de lrsquoinvaliditeacute (MDPH) les associations de famille preacutevoir la tutelle

httpwwwfranceparkinsonfr

Cours IFSI

bull Maladie devient symptomatique degraves que la perte neuronale (neurones dopaminergiques) atteint 80bull laquo Lune de miel raquo sous traitement initialement tout va bienbull Puis moindre voire perte drsquoefficaciteacute du traitement car la perte neuronale se poursuit inexorablement ccedila va de

plus en plus malbull Atteinte des autres systegravemes cholinergique seacuterotoninergique noradreacutenergiquehellip

Alves Neurology 2005Gershanik J Neurol 2010

Ʃ dopa-sensible

Ʃ non dopa-sensible

Apregraves 15 ans

81 (F 23)

48

Cognitifs 84

DeacutepressdegHalludeg 50

Evolution

Cours IFSI

Complications motrices

Lune de miel (0- 5 ans)

Complications motrices (fluctuations et dyskineacutesies)

seuil des dyskineacutesies

seuil antiparkinsonien

act

ivation d

opam

inerg

ique

temps

deacutebut de maladie

temps

non reacuteponse

apregraves plusieurs anneacutees

Cours IFSI

toxine botulique

Cours IFSI

Signes tardifs = signes axiaux moteurs et non moteurs

Dysautonomie incontinence urinaireHoTA orthostatiquepareacutesie intestinale

Cognition deacutemence sous-cortico-frontaleconfusionhallucinations deacutelire

Vigilancesommeil

Motriciteacute posturedeacuteseacutequilibre chutes

freezing de la marchetroubles bulbaires dysarthrie dysphagie

Parole

deacuteglutition

digestifs

sphincters

Sd frontal

comportement

somnolence

Posture

stabiliteacute

posturale

freezing

marche

HoTA

Cours IFSI

Les autres syndromes parkinsoniens

Deacutegeacuteneacuteratifs paralysie supranucleacuteaire progressive (PSP) deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB) atrophie multi-systeacutematiseacutee (MSA) maladie agrave corps de Lewy (MCL)

Toxiques toxicos au MPTP(1-meacutethyl-4pheacutenyl-1246 teacutetrahydropyridine) Kava (Vanuatu) Cicas ou Aluminium (ile de Guam) Mnhellip Analogues du MPTP diquat et paraquat pesticides et insecticides Roteacutenone complexe I mitochondrial Organophosphoreacutes transport de dopamine Dithiocarbamates complexe III mitochondrial

Leacutesion des GGB vasculaire Infectieuxtraumatiquehellip

Cours IFSI

Causes toxiques et ttt Meacutedicaments 10 des Sd parkinsoniens

Neuroleptiques+++ (antagonistes des reacutecepteurs dopaminergiques) Attention aux formes laquo cacheacutees raquo comme Primpeacuteranreg (cf Vidal)

Anticalciques anti-eacutepileptiques antideacutepresseurs seacuterotoninergiques lithium amiodarone +- anti-canceacutereux

Sd parkinsonien symeacutetrique akathisie dyskineacutesies oro-faciales reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du traitement Surtout chez femme acircge avanceacute

Toxicomanie heacuteroiumlnomane consommant de lrsquoheacuteroiumlne contamineacutee par le MPTP Le MPP+ son deacuteriveacute est neurotoxique pour les neurones dopaminergiques

Traitement agricole Roteacutenone (substance extraite de plantes toxiques telles que Derris Lonchocarpus

ou Tephrosia utiliseacutee comme pesticide) Paraquat (herbicide utiliseacute sur les vignes et les arbres fruitiers entre autres)

Intoxication au monoxyde de carbone (CO) au manganegravese au cyanure au meacutethanol souvent retard drsquoapparition du Sd parkinsonien

Cours IFSI

Autres causes non deacutegeacuteneacuteratives

Tumeurs ceacutereacutebrales

Hydroceacutephalie agrave pression normale

Maladie de Fahr (deacutepocircts calciques)

Accident vasculaire ceacutereacutebral (lacune) leucopathie vasculaire

Traumatiques (boxe)

Infectieuse enceacutephalite (japonaise de Von Economo rougeole oreillons coxsackie Lyme) Infections ou abcegraves focaux du meacutesenceacutephale ou des noyaux gris centraux

(SIDA toxoplasmose cryptococcose listeacuteriose)

Normal

Scanner drsquoune

maladie de

Fahr

Cours IFSI

Les syndromes parkinsoniens deacutegeacuteneacuteratifs

Paralysie supra-nucleacuteaire progressive (PSP)

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB)

Atrophie multi-systeacutematiseacutee (AMS)

Maladie agrave corps de Lewy diffus (MCL)

Cours IFSI

Paralysie Supranucleacuteaire Progressive

4 des syndromes parkinsoniens Deacutebut apregraves 40 ans non (peu) dopa-sensible Symptocircmes+++

Troubles posturaux avec chutes dans la 1egravere anneacutee drsquoeacutevolution Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

Autres indices Syndrome parkinsonien agrave preacutedominance axial Syndrome frontal Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des

postures anormales avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

Dysarthrie et troubles de deacuteglutition Rire et pleurer spasmodiques Bleacutepharospasme (=clignements spontaneacutes involontaires et exageacutereacutes

des paupiegraveres)

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Les traitements

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral

ICOMT

(inhibiteur de la cateacutechol-O-

meacutethyl transfeacuterase)

IMAOB

(inhibiteur de la mono-amine-

oxydase B)

Barriegravere heacutemato-

enceacutephalique

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral anti-parkinsonien

DOPAtheacuterapie (L-DOPA) (ex SINEMETreg MODOPARreg) substituer la dopamine manquante au niveau ceacutereacutebral

IMAO B (ex DEPRENYLreg SELEGILINEreg AZILECTreg)

ICOMT (ex COMTANreg TASMARreg)

Agonistes dopaminergiques (~L-DOPA) non ergoteacutes (ex REQUIPreg SIFROLreg TRIVASTALreg) ergoteacutes (PARLODELreg DOPERGINEreg)

Anti-cholinergiques (ARTANEreg PARKINANEreg)

Cours IFSI

Conduite pratique drsquoutilisation de la L-DOPA au stade preacutecoce

Pas de traitement obligatoire initialement car traitement symptomatique

Plutocirct L-DOPA si Sujet acircgeacute (car risque de troubles cognitifs ou comportementaux

avec les agonistes dopaminergiques les anticholinergiqueshellip) Eacutetat de santeacute geacuteneacuteral moyen Seacuteveacuteriteacute de la maladie (sinon preacutefeacuterer les agonistes pour

retarder les fluctuations motrices induites par la L-DOPA)

Associer Motiliumreg agrave la L-DOPA si troubles digestifs

Introduction progressive

Ne jamais arrecircter brutalement le traitement

Cours IFSI

Prises en charge associeacutees

Kineacutesitheacuterapie Troubles de la marche (freezing festination) Troubles de la stabiliteacute posturale Trouble de posture musique rythmique canne avec languette morceaux de

papiershellip

Orthophonie Hypophonie ton monocorde Troubles de deacuteglutition

ETP (symptocircmes ttt hellip)

Cours IFSI

Affection Longue Dureacutee

laquoMaladie de Parkinsonraquo ALD16

Les signes

Leur impact quotidien

Les traitements

Le suivi speacutecialiste

Conseiller aux familles de solliciter les aides sociales les beacuteneacutefices de lrsquoinvaliditeacute (MDPH) les associations de famille preacutevoir la tutelle

httpwwwfranceparkinsonfr

Cours IFSI

bull Maladie devient symptomatique degraves que la perte neuronale (neurones dopaminergiques) atteint 80bull laquo Lune de miel raquo sous traitement initialement tout va bienbull Puis moindre voire perte drsquoefficaciteacute du traitement car la perte neuronale se poursuit inexorablement ccedila va de

plus en plus malbull Atteinte des autres systegravemes cholinergique seacuterotoninergique noradreacutenergiquehellip

Alves Neurology 2005Gershanik J Neurol 2010

Ʃ dopa-sensible

Ʃ non dopa-sensible

Apregraves 15 ans

81 (F 23)

48

Cognitifs 84

DeacutepressdegHalludeg 50

Evolution

Cours IFSI

Complications motrices

Lune de miel (0- 5 ans)

Complications motrices (fluctuations et dyskineacutesies)

seuil des dyskineacutesies

seuil antiparkinsonien

act

ivation d

opam

inerg

ique

temps

deacutebut de maladie

temps

non reacuteponse

apregraves plusieurs anneacutees

Cours IFSI

toxine botulique

Cours IFSI

Signes tardifs = signes axiaux moteurs et non moteurs

Dysautonomie incontinence urinaireHoTA orthostatiquepareacutesie intestinale

Cognition deacutemence sous-cortico-frontaleconfusionhallucinations deacutelire

Vigilancesommeil

Motriciteacute posturedeacuteseacutequilibre chutes

freezing de la marchetroubles bulbaires dysarthrie dysphagie

Parole

deacuteglutition

digestifs

sphincters

Sd frontal

comportement

somnolence

Posture

stabiliteacute

posturale

freezing

marche

HoTA

Cours IFSI

Les autres syndromes parkinsoniens

Deacutegeacuteneacuteratifs paralysie supranucleacuteaire progressive (PSP) deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB) atrophie multi-systeacutematiseacutee (MSA) maladie agrave corps de Lewy (MCL)

Toxiques toxicos au MPTP(1-meacutethyl-4pheacutenyl-1246 teacutetrahydropyridine) Kava (Vanuatu) Cicas ou Aluminium (ile de Guam) Mnhellip Analogues du MPTP diquat et paraquat pesticides et insecticides Roteacutenone complexe I mitochondrial Organophosphoreacutes transport de dopamine Dithiocarbamates complexe III mitochondrial

Leacutesion des GGB vasculaire Infectieuxtraumatiquehellip

Cours IFSI

Causes toxiques et ttt Meacutedicaments 10 des Sd parkinsoniens

Neuroleptiques+++ (antagonistes des reacutecepteurs dopaminergiques) Attention aux formes laquo cacheacutees raquo comme Primpeacuteranreg (cf Vidal)

Anticalciques anti-eacutepileptiques antideacutepresseurs seacuterotoninergiques lithium amiodarone +- anti-canceacutereux

Sd parkinsonien symeacutetrique akathisie dyskineacutesies oro-faciales reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du traitement Surtout chez femme acircge avanceacute

Toxicomanie heacuteroiumlnomane consommant de lrsquoheacuteroiumlne contamineacutee par le MPTP Le MPP+ son deacuteriveacute est neurotoxique pour les neurones dopaminergiques

Traitement agricole Roteacutenone (substance extraite de plantes toxiques telles que Derris Lonchocarpus

ou Tephrosia utiliseacutee comme pesticide) Paraquat (herbicide utiliseacute sur les vignes et les arbres fruitiers entre autres)

Intoxication au monoxyde de carbone (CO) au manganegravese au cyanure au meacutethanol souvent retard drsquoapparition du Sd parkinsonien

Cours IFSI

Autres causes non deacutegeacuteneacuteratives

Tumeurs ceacutereacutebrales

Hydroceacutephalie agrave pression normale

Maladie de Fahr (deacutepocircts calciques)

Accident vasculaire ceacutereacutebral (lacune) leucopathie vasculaire

Traumatiques (boxe)

Infectieuse enceacutephalite (japonaise de Von Economo rougeole oreillons coxsackie Lyme) Infections ou abcegraves focaux du meacutesenceacutephale ou des noyaux gris centraux

(SIDA toxoplasmose cryptococcose listeacuteriose)

Normal

Scanner drsquoune

maladie de

Fahr

Cours IFSI

Les syndromes parkinsoniens deacutegeacuteneacuteratifs

Paralysie supra-nucleacuteaire progressive (PSP)

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB)

Atrophie multi-systeacutematiseacutee (AMS)

Maladie agrave corps de Lewy diffus (MCL)

Cours IFSI

Paralysie Supranucleacuteaire Progressive

4 des syndromes parkinsoniens Deacutebut apregraves 40 ans non (peu) dopa-sensible Symptocircmes+++

Troubles posturaux avec chutes dans la 1egravere anneacutee drsquoeacutevolution Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

Autres indices Syndrome parkinsonien agrave preacutedominance axial Syndrome frontal Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des

postures anormales avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

Dysarthrie et troubles de deacuteglutition Rire et pleurer spasmodiques Bleacutepharospasme (=clignements spontaneacutes involontaires et exageacutereacutes

des paupiegraveres)

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral

ICOMT

(inhibiteur de la cateacutechol-O-

meacutethyl transfeacuterase)

IMAOB

(inhibiteur de la mono-amine-

oxydase B)

Barriegravere heacutemato-

enceacutephalique

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral anti-parkinsonien

DOPAtheacuterapie (L-DOPA) (ex SINEMETreg MODOPARreg) substituer la dopamine manquante au niveau ceacutereacutebral

IMAO B (ex DEPRENYLreg SELEGILINEreg AZILECTreg)

ICOMT (ex COMTANreg TASMARreg)

Agonistes dopaminergiques (~L-DOPA) non ergoteacutes (ex REQUIPreg SIFROLreg TRIVASTALreg) ergoteacutes (PARLODELreg DOPERGINEreg)

Anti-cholinergiques (ARTANEreg PARKINANEreg)

Cours IFSI

Conduite pratique drsquoutilisation de la L-DOPA au stade preacutecoce

Pas de traitement obligatoire initialement car traitement symptomatique

Plutocirct L-DOPA si Sujet acircgeacute (car risque de troubles cognitifs ou comportementaux

avec les agonistes dopaminergiques les anticholinergiqueshellip) Eacutetat de santeacute geacuteneacuteral moyen Seacuteveacuteriteacute de la maladie (sinon preacutefeacuterer les agonistes pour

retarder les fluctuations motrices induites par la L-DOPA)

Associer Motiliumreg agrave la L-DOPA si troubles digestifs

Introduction progressive

Ne jamais arrecircter brutalement le traitement

Cours IFSI

Prises en charge associeacutees

Kineacutesitheacuterapie Troubles de la marche (freezing festination) Troubles de la stabiliteacute posturale Trouble de posture musique rythmique canne avec languette morceaux de

papiershellip

Orthophonie Hypophonie ton monocorde Troubles de deacuteglutition

ETP (symptocircmes ttt hellip)

Cours IFSI

Affection Longue Dureacutee

laquoMaladie de Parkinsonraquo ALD16

Les signes

Leur impact quotidien

Les traitements

Le suivi speacutecialiste

Conseiller aux familles de solliciter les aides sociales les beacuteneacutefices de lrsquoinvaliditeacute (MDPH) les associations de famille preacutevoir la tutelle

httpwwwfranceparkinsonfr

Cours IFSI

bull Maladie devient symptomatique degraves que la perte neuronale (neurones dopaminergiques) atteint 80bull laquo Lune de miel raquo sous traitement initialement tout va bienbull Puis moindre voire perte drsquoefficaciteacute du traitement car la perte neuronale se poursuit inexorablement ccedila va de

plus en plus malbull Atteinte des autres systegravemes cholinergique seacuterotoninergique noradreacutenergiquehellip

Alves Neurology 2005Gershanik J Neurol 2010

Ʃ dopa-sensible

Ʃ non dopa-sensible

Apregraves 15 ans

81 (F 23)

48

Cognitifs 84

DeacutepressdegHalludeg 50

Evolution

Cours IFSI

Complications motrices

Lune de miel (0- 5 ans)

Complications motrices (fluctuations et dyskineacutesies)

seuil des dyskineacutesies

seuil antiparkinsonien

act

ivation d

opam

inerg

ique

temps

deacutebut de maladie

temps

non reacuteponse

apregraves plusieurs anneacutees

Cours IFSI

toxine botulique

Cours IFSI

Signes tardifs = signes axiaux moteurs et non moteurs

Dysautonomie incontinence urinaireHoTA orthostatiquepareacutesie intestinale

Cognition deacutemence sous-cortico-frontaleconfusionhallucinations deacutelire

Vigilancesommeil

Motriciteacute posturedeacuteseacutequilibre chutes

freezing de la marchetroubles bulbaires dysarthrie dysphagie

Parole

deacuteglutition

digestifs

sphincters

Sd frontal

comportement

somnolence

Posture

stabiliteacute

posturale

freezing

marche

HoTA

Cours IFSI

Les autres syndromes parkinsoniens

Deacutegeacuteneacuteratifs paralysie supranucleacuteaire progressive (PSP) deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB) atrophie multi-systeacutematiseacutee (MSA) maladie agrave corps de Lewy (MCL)

Toxiques toxicos au MPTP(1-meacutethyl-4pheacutenyl-1246 teacutetrahydropyridine) Kava (Vanuatu) Cicas ou Aluminium (ile de Guam) Mnhellip Analogues du MPTP diquat et paraquat pesticides et insecticides Roteacutenone complexe I mitochondrial Organophosphoreacutes transport de dopamine Dithiocarbamates complexe III mitochondrial

Leacutesion des GGB vasculaire Infectieuxtraumatiquehellip

Cours IFSI

Causes toxiques et ttt Meacutedicaments 10 des Sd parkinsoniens

Neuroleptiques+++ (antagonistes des reacutecepteurs dopaminergiques) Attention aux formes laquo cacheacutees raquo comme Primpeacuteranreg (cf Vidal)

Anticalciques anti-eacutepileptiques antideacutepresseurs seacuterotoninergiques lithium amiodarone +- anti-canceacutereux

Sd parkinsonien symeacutetrique akathisie dyskineacutesies oro-faciales reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du traitement Surtout chez femme acircge avanceacute

Toxicomanie heacuteroiumlnomane consommant de lrsquoheacuteroiumlne contamineacutee par le MPTP Le MPP+ son deacuteriveacute est neurotoxique pour les neurones dopaminergiques

Traitement agricole Roteacutenone (substance extraite de plantes toxiques telles que Derris Lonchocarpus

ou Tephrosia utiliseacutee comme pesticide) Paraquat (herbicide utiliseacute sur les vignes et les arbres fruitiers entre autres)

Intoxication au monoxyde de carbone (CO) au manganegravese au cyanure au meacutethanol souvent retard drsquoapparition du Sd parkinsonien

Cours IFSI

Autres causes non deacutegeacuteneacuteratives

Tumeurs ceacutereacutebrales

Hydroceacutephalie agrave pression normale

Maladie de Fahr (deacutepocircts calciques)

Accident vasculaire ceacutereacutebral (lacune) leucopathie vasculaire

Traumatiques (boxe)

Infectieuse enceacutephalite (japonaise de Von Economo rougeole oreillons coxsackie Lyme) Infections ou abcegraves focaux du meacutesenceacutephale ou des noyaux gris centraux

(SIDA toxoplasmose cryptococcose listeacuteriose)

Normal

Scanner drsquoune

maladie de

Fahr

Cours IFSI

Les syndromes parkinsoniens deacutegeacuteneacuteratifs

Paralysie supra-nucleacuteaire progressive (PSP)

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB)

Atrophie multi-systeacutematiseacutee (AMS)

Maladie agrave corps de Lewy diffus (MCL)

Cours IFSI

Paralysie Supranucleacuteaire Progressive

4 des syndromes parkinsoniens Deacutebut apregraves 40 ans non (peu) dopa-sensible Symptocircmes+++

Troubles posturaux avec chutes dans la 1egravere anneacutee drsquoeacutevolution Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

Autres indices Syndrome parkinsonien agrave preacutedominance axial Syndrome frontal Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des

postures anormales avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

Dysarthrie et troubles de deacuteglutition Rire et pleurer spasmodiques Bleacutepharospasme (=clignements spontaneacutes involontaires et exageacutereacutes

des paupiegraveres)

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Traitement meacutedical oral anti-parkinsonien

DOPAtheacuterapie (L-DOPA) (ex SINEMETreg MODOPARreg) substituer la dopamine manquante au niveau ceacutereacutebral

IMAO B (ex DEPRENYLreg SELEGILINEreg AZILECTreg)

ICOMT (ex COMTANreg TASMARreg)

Agonistes dopaminergiques (~L-DOPA) non ergoteacutes (ex REQUIPreg SIFROLreg TRIVASTALreg) ergoteacutes (PARLODELreg DOPERGINEreg)

Anti-cholinergiques (ARTANEreg PARKINANEreg)

Cours IFSI

Conduite pratique drsquoutilisation de la L-DOPA au stade preacutecoce

Pas de traitement obligatoire initialement car traitement symptomatique

Plutocirct L-DOPA si Sujet acircgeacute (car risque de troubles cognitifs ou comportementaux

avec les agonistes dopaminergiques les anticholinergiqueshellip) Eacutetat de santeacute geacuteneacuteral moyen Seacuteveacuteriteacute de la maladie (sinon preacutefeacuterer les agonistes pour

retarder les fluctuations motrices induites par la L-DOPA)

Associer Motiliumreg agrave la L-DOPA si troubles digestifs

Introduction progressive

Ne jamais arrecircter brutalement le traitement

Cours IFSI

Prises en charge associeacutees

Kineacutesitheacuterapie Troubles de la marche (freezing festination) Troubles de la stabiliteacute posturale Trouble de posture musique rythmique canne avec languette morceaux de

papiershellip

Orthophonie Hypophonie ton monocorde Troubles de deacuteglutition

ETP (symptocircmes ttt hellip)

Cours IFSI

Affection Longue Dureacutee

laquoMaladie de Parkinsonraquo ALD16

Les signes

Leur impact quotidien

Les traitements

Le suivi speacutecialiste

Conseiller aux familles de solliciter les aides sociales les beacuteneacutefices de lrsquoinvaliditeacute (MDPH) les associations de famille preacutevoir la tutelle

httpwwwfranceparkinsonfr

Cours IFSI

bull Maladie devient symptomatique degraves que la perte neuronale (neurones dopaminergiques) atteint 80bull laquo Lune de miel raquo sous traitement initialement tout va bienbull Puis moindre voire perte drsquoefficaciteacute du traitement car la perte neuronale se poursuit inexorablement ccedila va de

plus en plus malbull Atteinte des autres systegravemes cholinergique seacuterotoninergique noradreacutenergiquehellip

Alves Neurology 2005Gershanik J Neurol 2010

Ʃ dopa-sensible

Ʃ non dopa-sensible

Apregraves 15 ans

81 (F 23)

48

Cognitifs 84

DeacutepressdegHalludeg 50

Evolution

Cours IFSI

Complications motrices

Lune de miel (0- 5 ans)

Complications motrices (fluctuations et dyskineacutesies)

seuil des dyskineacutesies

seuil antiparkinsonien

act

ivation d

opam

inerg

ique

temps

deacutebut de maladie

temps

non reacuteponse

apregraves plusieurs anneacutees

Cours IFSI

toxine botulique

Cours IFSI

Signes tardifs = signes axiaux moteurs et non moteurs

Dysautonomie incontinence urinaireHoTA orthostatiquepareacutesie intestinale

Cognition deacutemence sous-cortico-frontaleconfusionhallucinations deacutelire

Vigilancesommeil

Motriciteacute posturedeacuteseacutequilibre chutes

freezing de la marchetroubles bulbaires dysarthrie dysphagie

Parole

deacuteglutition

digestifs

sphincters

Sd frontal

comportement

somnolence

Posture

stabiliteacute

posturale

freezing

marche

HoTA

Cours IFSI

Les autres syndromes parkinsoniens

Deacutegeacuteneacuteratifs paralysie supranucleacuteaire progressive (PSP) deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB) atrophie multi-systeacutematiseacutee (MSA) maladie agrave corps de Lewy (MCL)

Toxiques toxicos au MPTP(1-meacutethyl-4pheacutenyl-1246 teacutetrahydropyridine) Kava (Vanuatu) Cicas ou Aluminium (ile de Guam) Mnhellip Analogues du MPTP diquat et paraquat pesticides et insecticides Roteacutenone complexe I mitochondrial Organophosphoreacutes transport de dopamine Dithiocarbamates complexe III mitochondrial

Leacutesion des GGB vasculaire Infectieuxtraumatiquehellip

Cours IFSI

Causes toxiques et ttt Meacutedicaments 10 des Sd parkinsoniens

Neuroleptiques+++ (antagonistes des reacutecepteurs dopaminergiques) Attention aux formes laquo cacheacutees raquo comme Primpeacuteranreg (cf Vidal)

Anticalciques anti-eacutepileptiques antideacutepresseurs seacuterotoninergiques lithium amiodarone +- anti-canceacutereux

Sd parkinsonien symeacutetrique akathisie dyskineacutesies oro-faciales reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du traitement Surtout chez femme acircge avanceacute

Toxicomanie heacuteroiumlnomane consommant de lrsquoheacuteroiumlne contamineacutee par le MPTP Le MPP+ son deacuteriveacute est neurotoxique pour les neurones dopaminergiques

Traitement agricole Roteacutenone (substance extraite de plantes toxiques telles que Derris Lonchocarpus

ou Tephrosia utiliseacutee comme pesticide) Paraquat (herbicide utiliseacute sur les vignes et les arbres fruitiers entre autres)

Intoxication au monoxyde de carbone (CO) au manganegravese au cyanure au meacutethanol souvent retard drsquoapparition du Sd parkinsonien

Cours IFSI

Autres causes non deacutegeacuteneacuteratives

Tumeurs ceacutereacutebrales

Hydroceacutephalie agrave pression normale

Maladie de Fahr (deacutepocircts calciques)

Accident vasculaire ceacutereacutebral (lacune) leucopathie vasculaire

Traumatiques (boxe)

Infectieuse enceacutephalite (japonaise de Von Economo rougeole oreillons coxsackie Lyme) Infections ou abcegraves focaux du meacutesenceacutephale ou des noyaux gris centraux

(SIDA toxoplasmose cryptococcose listeacuteriose)

Normal

Scanner drsquoune

maladie de

Fahr

Cours IFSI

Les syndromes parkinsoniens deacutegeacuteneacuteratifs

Paralysie supra-nucleacuteaire progressive (PSP)

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB)

Atrophie multi-systeacutematiseacutee (AMS)

Maladie agrave corps de Lewy diffus (MCL)

Cours IFSI

Paralysie Supranucleacuteaire Progressive

4 des syndromes parkinsoniens Deacutebut apregraves 40 ans non (peu) dopa-sensible Symptocircmes+++

Troubles posturaux avec chutes dans la 1egravere anneacutee drsquoeacutevolution Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

Autres indices Syndrome parkinsonien agrave preacutedominance axial Syndrome frontal Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des

postures anormales avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

Dysarthrie et troubles de deacuteglutition Rire et pleurer spasmodiques Bleacutepharospasme (=clignements spontaneacutes involontaires et exageacutereacutes

des paupiegraveres)

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Conduite pratique drsquoutilisation de la L-DOPA au stade preacutecoce

Pas de traitement obligatoire initialement car traitement symptomatique

Plutocirct L-DOPA si Sujet acircgeacute (car risque de troubles cognitifs ou comportementaux

avec les agonistes dopaminergiques les anticholinergiqueshellip) Eacutetat de santeacute geacuteneacuteral moyen Seacuteveacuteriteacute de la maladie (sinon preacutefeacuterer les agonistes pour

retarder les fluctuations motrices induites par la L-DOPA)

Associer Motiliumreg agrave la L-DOPA si troubles digestifs

Introduction progressive

Ne jamais arrecircter brutalement le traitement

Cours IFSI

Prises en charge associeacutees

Kineacutesitheacuterapie Troubles de la marche (freezing festination) Troubles de la stabiliteacute posturale Trouble de posture musique rythmique canne avec languette morceaux de

papiershellip

Orthophonie Hypophonie ton monocorde Troubles de deacuteglutition

ETP (symptocircmes ttt hellip)

Cours IFSI

Affection Longue Dureacutee

laquoMaladie de Parkinsonraquo ALD16

Les signes

Leur impact quotidien

Les traitements

Le suivi speacutecialiste

Conseiller aux familles de solliciter les aides sociales les beacuteneacutefices de lrsquoinvaliditeacute (MDPH) les associations de famille preacutevoir la tutelle

httpwwwfranceparkinsonfr

Cours IFSI

bull Maladie devient symptomatique degraves que la perte neuronale (neurones dopaminergiques) atteint 80bull laquo Lune de miel raquo sous traitement initialement tout va bienbull Puis moindre voire perte drsquoefficaciteacute du traitement car la perte neuronale se poursuit inexorablement ccedila va de

plus en plus malbull Atteinte des autres systegravemes cholinergique seacuterotoninergique noradreacutenergiquehellip

Alves Neurology 2005Gershanik J Neurol 2010

Ʃ dopa-sensible

Ʃ non dopa-sensible

Apregraves 15 ans

81 (F 23)

48

Cognitifs 84

DeacutepressdegHalludeg 50

Evolution

Cours IFSI

Complications motrices

Lune de miel (0- 5 ans)

Complications motrices (fluctuations et dyskineacutesies)

seuil des dyskineacutesies

seuil antiparkinsonien

act

ivation d

opam

inerg

ique

temps

deacutebut de maladie

temps

non reacuteponse

apregraves plusieurs anneacutees

Cours IFSI

toxine botulique

Cours IFSI

Signes tardifs = signes axiaux moteurs et non moteurs

Dysautonomie incontinence urinaireHoTA orthostatiquepareacutesie intestinale

Cognition deacutemence sous-cortico-frontaleconfusionhallucinations deacutelire

Vigilancesommeil

Motriciteacute posturedeacuteseacutequilibre chutes

freezing de la marchetroubles bulbaires dysarthrie dysphagie

Parole

deacuteglutition

digestifs

sphincters

Sd frontal

comportement

somnolence

Posture

stabiliteacute

posturale

freezing

marche

HoTA

Cours IFSI

Les autres syndromes parkinsoniens

Deacutegeacuteneacuteratifs paralysie supranucleacuteaire progressive (PSP) deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB) atrophie multi-systeacutematiseacutee (MSA) maladie agrave corps de Lewy (MCL)

Toxiques toxicos au MPTP(1-meacutethyl-4pheacutenyl-1246 teacutetrahydropyridine) Kava (Vanuatu) Cicas ou Aluminium (ile de Guam) Mnhellip Analogues du MPTP diquat et paraquat pesticides et insecticides Roteacutenone complexe I mitochondrial Organophosphoreacutes transport de dopamine Dithiocarbamates complexe III mitochondrial

Leacutesion des GGB vasculaire Infectieuxtraumatiquehellip

Cours IFSI

Causes toxiques et ttt Meacutedicaments 10 des Sd parkinsoniens

Neuroleptiques+++ (antagonistes des reacutecepteurs dopaminergiques) Attention aux formes laquo cacheacutees raquo comme Primpeacuteranreg (cf Vidal)

Anticalciques anti-eacutepileptiques antideacutepresseurs seacuterotoninergiques lithium amiodarone +- anti-canceacutereux

Sd parkinsonien symeacutetrique akathisie dyskineacutesies oro-faciales reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du traitement Surtout chez femme acircge avanceacute

Toxicomanie heacuteroiumlnomane consommant de lrsquoheacuteroiumlne contamineacutee par le MPTP Le MPP+ son deacuteriveacute est neurotoxique pour les neurones dopaminergiques

Traitement agricole Roteacutenone (substance extraite de plantes toxiques telles que Derris Lonchocarpus

ou Tephrosia utiliseacutee comme pesticide) Paraquat (herbicide utiliseacute sur les vignes et les arbres fruitiers entre autres)

Intoxication au monoxyde de carbone (CO) au manganegravese au cyanure au meacutethanol souvent retard drsquoapparition du Sd parkinsonien

Cours IFSI

Autres causes non deacutegeacuteneacuteratives

Tumeurs ceacutereacutebrales

Hydroceacutephalie agrave pression normale

Maladie de Fahr (deacutepocircts calciques)

Accident vasculaire ceacutereacutebral (lacune) leucopathie vasculaire

Traumatiques (boxe)

Infectieuse enceacutephalite (japonaise de Von Economo rougeole oreillons coxsackie Lyme) Infections ou abcegraves focaux du meacutesenceacutephale ou des noyaux gris centraux

(SIDA toxoplasmose cryptococcose listeacuteriose)

Normal

Scanner drsquoune

maladie de

Fahr

Cours IFSI

Les syndromes parkinsoniens deacutegeacuteneacuteratifs

Paralysie supra-nucleacuteaire progressive (PSP)

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB)

Atrophie multi-systeacutematiseacutee (AMS)

Maladie agrave corps de Lewy diffus (MCL)

Cours IFSI

Paralysie Supranucleacuteaire Progressive

4 des syndromes parkinsoniens Deacutebut apregraves 40 ans non (peu) dopa-sensible Symptocircmes+++

Troubles posturaux avec chutes dans la 1egravere anneacutee drsquoeacutevolution Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

Autres indices Syndrome parkinsonien agrave preacutedominance axial Syndrome frontal Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des

postures anormales avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

Dysarthrie et troubles de deacuteglutition Rire et pleurer spasmodiques Bleacutepharospasme (=clignements spontaneacutes involontaires et exageacutereacutes

des paupiegraveres)

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Prises en charge associeacutees

Kineacutesitheacuterapie Troubles de la marche (freezing festination) Troubles de la stabiliteacute posturale Trouble de posture musique rythmique canne avec languette morceaux de

papiershellip

Orthophonie Hypophonie ton monocorde Troubles de deacuteglutition

ETP (symptocircmes ttt hellip)

Cours IFSI

Affection Longue Dureacutee

laquoMaladie de Parkinsonraquo ALD16

Les signes

Leur impact quotidien

Les traitements

Le suivi speacutecialiste

Conseiller aux familles de solliciter les aides sociales les beacuteneacutefices de lrsquoinvaliditeacute (MDPH) les associations de famille preacutevoir la tutelle

httpwwwfranceparkinsonfr

Cours IFSI

bull Maladie devient symptomatique degraves que la perte neuronale (neurones dopaminergiques) atteint 80bull laquo Lune de miel raquo sous traitement initialement tout va bienbull Puis moindre voire perte drsquoefficaciteacute du traitement car la perte neuronale se poursuit inexorablement ccedila va de

plus en plus malbull Atteinte des autres systegravemes cholinergique seacuterotoninergique noradreacutenergiquehellip

Alves Neurology 2005Gershanik J Neurol 2010

Ʃ dopa-sensible

Ʃ non dopa-sensible

Apregraves 15 ans

81 (F 23)

48

Cognitifs 84

DeacutepressdegHalludeg 50

Evolution

Cours IFSI

Complications motrices

Lune de miel (0- 5 ans)

Complications motrices (fluctuations et dyskineacutesies)

seuil des dyskineacutesies

seuil antiparkinsonien

act

ivation d

opam

inerg

ique

temps

deacutebut de maladie

temps

non reacuteponse

apregraves plusieurs anneacutees

Cours IFSI

toxine botulique

Cours IFSI

Signes tardifs = signes axiaux moteurs et non moteurs

Dysautonomie incontinence urinaireHoTA orthostatiquepareacutesie intestinale

Cognition deacutemence sous-cortico-frontaleconfusionhallucinations deacutelire

Vigilancesommeil

Motriciteacute posturedeacuteseacutequilibre chutes

freezing de la marchetroubles bulbaires dysarthrie dysphagie

Parole

deacuteglutition

digestifs

sphincters

Sd frontal

comportement

somnolence

Posture

stabiliteacute

posturale

freezing

marche

HoTA

Cours IFSI

Les autres syndromes parkinsoniens

Deacutegeacuteneacuteratifs paralysie supranucleacuteaire progressive (PSP) deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB) atrophie multi-systeacutematiseacutee (MSA) maladie agrave corps de Lewy (MCL)

Toxiques toxicos au MPTP(1-meacutethyl-4pheacutenyl-1246 teacutetrahydropyridine) Kava (Vanuatu) Cicas ou Aluminium (ile de Guam) Mnhellip Analogues du MPTP diquat et paraquat pesticides et insecticides Roteacutenone complexe I mitochondrial Organophosphoreacutes transport de dopamine Dithiocarbamates complexe III mitochondrial

Leacutesion des GGB vasculaire Infectieuxtraumatiquehellip

Cours IFSI

Causes toxiques et ttt Meacutedicaments 10 des Sd parkinsoniens

Neuroleptiques+++ (antagonistes des reacutecepteurs dopaminergiques) Attention aux formes laquo cacheacutees raquo comme Primpeacuteranreg (cf Vidal)

Anticalciques anti-eacutepileptiques antideacutepresseurs seacuterotoninergiques lithium amiodarone +- anti-canceacutereux

Sd parkinsonien symeacutetrique akathisie dyskineacutesies oro-faciales reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du traitement Surtout chez femme acircge avanceacute

Toxicomanie heacuteroiumlnomane consommant de lrsquoheacuteroiumlne contamineacutee par le MPTP Le MPP+ son deacuteriveacute est neurotoxique pour les neurones dopaminergiques

Traitement agricole Roteacutenone (substance extraite de plantes toxiques telles que Derris Lonchocarpus

ou Tephrosia utiliseacutee comme pesticide) Paraquat (herbicide utiliseacute sur les vignes et les arbres fruitiers entre autres)

Intoxication au monoxyde de carbone (CO) au manganegravese au cyanure au meacutethanol souvent retard drsquoapparition du Sd parkinsonien

Cours IFSI

Autres causes non deacutegeacuteneacuteratives

Tumeurs ceacutereacutebrales

Hydroceacutephalie agrave pression normale

Maladie de Fahr (deacutepocircts calciques)

Accident vasculaire ceacutereacutebral (lacune) leucopathie vasculaire

Traumatiques (boxe)

Infectieuse enceacutephalite (japonaise de Von Economo rougeole oreillons coxsackie Lyme) Infections ou abcegraves focaux du meacutesenceacutephale ou des noyaux gris centraux

(SIDA toxoplasmose cryptococcose listeacuteriose)

Normal

Scanner drsquoune

maladie de

Fahr

Cours IFSI

Les syndromes parkinsoniens deacutegeacuteneacuteratifs

Paralysie supra-nucleacuteaire progressive (PSP)

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB)

Atrophie multi-systeacutematiseacutee (AMS)

Maladie agrave corps de Lewy diffus (MCL)

Cours IFSI

Paralysie Supranucleacuteaire Progressive

4 des syndromes parkinsoniens Deacutebut apregraves 40 ans non (peu) dopa-sensible Symptocircmes+++

Troubles posturaux avec chutes dans la 1egravere anneacutee drsquoeacutevolution Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

Autres indices Syndrome parkinsonien agrave preacutedominance axial Syndrome frontal Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des

postures anormales avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

Dysarthrie et troubles de deacuteglutition Rire et pleurer spasmodiques Bleacutepharospasme (=clignements spontaneacutes involontaires et exageacutereacutes

des paupiegraveres)

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Affection Longue Dureacutee

laquoMaladie de Parkinsonraquo ALD16

Les signes

Leur impact quotidien

Les traitements

Le suivi speacutecialiste

Conseiller aux familles de solliciter les aides sociales les beacuteneacutefices de lrsquoinvaliditeacute (MDPH) les associations de famille preacutevoir la tutelle

httpwwwfranceparkinsonfr

Cours IFSI

bull Maladie devient symptomatique degraves que la perte neuronale (neurones dopaminergiques) atteint 80bull laquo Lune de miel raquo sous traitement initialement tout va bienbull Puis moindre voire perte drsquoefficaciteacute du traitement car la perte neuronale se poursuit inexorablement ccedila va de

plus en plus malbull Atteinte des autres systegravemes cholinergique seacuterotoninergique noradreacutenergiquehellip

Alves Neurology 2005Gershanik J Neurol 2010

Ʃ dopa-sensible

Ʃ non dopa-sensible

Apregraves 15 ans

81 (F 23)

48

Cognitifs 84

DeacutepressdegHalludeg 50

Evolution

Cours IFSI

Complications motrices

Lune de miel (0- 5 ans)

Complications motrices (fluctuations et dyskineacutesies)

seuil des dyskineacutesies

seuil antiparkinsonien

act

ivation d

opam

inerg

ique

temps

deacutebut de maladie

temps

non reacuteponse

apregraves plusieurs anneacutees

Cours IFSI

toxine botulique

Cours IFSI

Signes tardifs = signes axiaux moteurs et non moteurs

Dysautonomie incontinence urinaireHoTA orthostatiquepareacutesie intestinale

Cognition deacutemence sous-cortico-frontaleconfusionhallucinations deacutelire

Vigilancesommeil

Motriciteacute posturedeacuteseacutequilibre chutes

freezing de la marchetroubles bulbaires dysarthrie dysphagie

Parole

deacuteglutition

digestifs

sphincters

Sd frontal

comportement

somnolence

Posture

stabiliteacute

posturale

freezing

marche

HoTA

Cours IFSI

Les autres syndromes parkinsoniens

Deacutegeacuteneacuteratifs paralysie supranucleacuteaire progressive (PSP) deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB) atrophie multi-systeacutematiseacutee (MSA) maladie agrave corps de Lewy (MCL)

Toxiques toxicos au MPTP(1-meacutethyl-4pheacutenyl-1246 teacutetrahydropyridine) Kava (Vanuatu) Cicas ou Aluminium (ile de Guam) Mnhellip Analogues du MPTP diquat et paraquat pesticides et insecticides Roteacutenone complexe I mitochondrial Organophosphoreacutes transport de dopamine Dithiocarbamates complexe III mitochondrial

Leacutesion des GGB vasculaire Infectieuxtraumatiquehellip

Cours IFSI

Causes toxiques et ttt Meacutedicaments 10 des Sd parkinsoniens

Neuroleptiques+++ (antagonistes des reacutecepteurs dopaminergiques) Attention aux formes laquo cacheacutees raquo comme Primpeacuteranreg (cf Vidal)

Anticalciques anti-eacutepileptiques antideacutepresseurs seacuterotoninergiques lithium amiodarone +- anti-canceacutereux

Sd parkinsonien symeacutetrique akathisie dyskineacutesies oro-faciales reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du traitement Surtout chez femme acircge avanceacute

Toxicomanie heacuteroiumlnomane consommant de lrsquoheacuteroiumlne contamineacutee par le MPTP Le MPP+ son deacuteriveacute est neurotoxique pour les neurones dopaminergiques

Traitement agricole Roteacutenone (substance extraite de plantes toxiques telles que Derris Lonchocarpus

ou Tephrosia utiliseacutee comme pesticide) Paraquat (herbicide utiliseacute sur les vignes et les arbres fruitiers entre autres)

Intoxication au monoxyde de carbone (CO) au manganegravese au cyanure au meacutethanol souvent retard drsquoapparition du Sd parkinsonien

Cours IFSI

Autres causes non deacutegeacuteneacuteratives

Tumeurs ceacutereacutebrales

Hydroceacutephalie agrave pression normale

Maladie de Fahr (deacutepocircts calciques)

Accident vasculaire ceacutereacutebral (lacune) leucopathie vasculaire

Traumatiques (boxe)

Infectieuse enceacutephalite (japonaise de Von Economo rougeole oreillons coxsackie Lyme) Infections ou abcegraves focaux du meacutesenceacutephale ou des noyaux gris centraux

(SIDA toxoplasmose cryptococcose listeacuteriose)

Normal

Scanner drsquoune

maladie de

Fahr

Cours IFSI

Les syndromes parkinsoniens deacutegeacuteneacuteratifs

Paralysie supra-nucleacuteaire progressive (PSP)

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB)

Atrophie multi-systeacutematiseacutee (AMS)

Maladie agrave corps de Lewy diffus (MCL)

Cours IFSI

Paralysie Supranucleacuteaire Progressive

4 des syndromes parkinsoniens Deacutebut apregraves 40 ans non (peu) dopa-sensible Symptocircmes+++

Troubles posturaux avec chutes dans la 1egravere anneacutee drsquoeacutevolution Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

Autres indices Syndrome parkinsonien agrave preacutedominance axial Syndrome frontal Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des

postures anormales avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

Dysarthrie et troubles de deacuteglutition Rire et pleurer spasmodiques Bleacutepharospasme (=clignements spontaneacutes involontaires et exageacutereacutes

des paupiegraveres)

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

bull Maladie devient symptomatique degraves que la perte neuronale (neurones dopaminergiques) atteint 80bull laquo Lune de miel raquo sous traitement initialement tout va bienbull Puis moindre voire perte drsquoefficaciteacute du traitement car la perte neuronale se poursuit inexorablement ccedila va de

plus en plus malbull Atteinte des autres systegravemes cholinergique seacuterotoninergique noradreacutenergiquehellip

Alves Neurology 2005Gershanik J Neurol 2010

Ʃ dopa-sensible

Ʃ non dopa-sensible

Apregraves 15 ans

81 (F 23)

48

Cognitifs 84

DeacutepressdegHalludeg 50

Evolution

Cours IFSI

Complications motrices

Lune de miel (0- 5 ans)

Complications motrices (fluctuations et dyskineacutesies)

seuil des dyskineacutesies

seuil antiparkinsonien

act

ivation d

opam

inerg

ique

temps

deacutebut de maladie

temps

non reacuteponse

apregraves plusieurs anneacutees

Cours IFSI

toxine botulique

Cours IFSI

Signes tardifs = signes axiaux moteurs et non moteurs

Dysautonomie incontinence urinaireHoTA orthostatiquepareacutesie intestinale

Cognition deacutemence sous-cortico-frontaleconfusionhallucinations deacutelire

Vigilancesommeil

Motriciteacute posturedeacuteseacutequilibre chutes

freezing de la marchetroubles bulbaires dysarthrie dysphagie

Parole

deacuteglutition

digestifs

sphincters

Sd frontal

comportement

somnolence

Posture

stabiliteacute

posturale

freezing

marche

HoTA

Cours IFSI

Les autres syndromes parkinsoniens

Deacutegeacuteneacuteratifs paralysie supranucleacuteaire progressive (PSP) deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB) atrophie multi-systeacutematiseacutee (MSA) maladie agrave corps de Lewy (MCL)

Toxiques toxicos au MPTP(1-meacutethyl-4pheacutenyl-1246 teacutetrahydropyridine) Kava (Vanuatu) Cicas ou Aluminium (ile de Guam) Mnhellip Analogues du MPTP diquat et paraquat pesticides et insecticides Roteacutenone complexe I mitochondrial Organophosphoreacutes transport de dopamine Dithiocarbamates complexe III mitochondrial

Leacutesion des GGB vasculaire Infectieuxtraumatiquehellip

Cours IFSI

Causes toxiques et ttt Meacutedicaments 10 des Sd parkinsoniens

Neuroleptiques+++ (antagonistes des reacutecepteurs dopaminergiques) Attention aux formes laquo cacheacutees raquo comme Primpeacuteranreg (cf Vidal)

Anticalciques anti-eacutepileptiques antideacutepresseurs seacuterotoninergiques lithium amiodarone +- anti-canceacutereux

Sd parkinsonien symeacutetrique akathisie dyskineacutesies oro-faciales reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du traitement Surtout chez femme acircge avanceacute

Toxicomanie heacuteroiumlnomane consommant de lrsquoheacuteroiumlne contamineacutee par le MPTP Le MPP+ son deacuteriveacute est neurotoxique pour les neurones dopaminergiques

Traitement agricole Roteacutenone (substance extraite de plantes toxiques telles que Derris Lonchocarpus

ou Tephrosia utiliseacutee comme pesticide) Paraquat (herbicide utiliseacute sur les vignes et les arbres fruitiers entre autres)

Intoxication au monoxyde de carbone (CO) au manganegravese au cyanure au meacutethanol souvent retard drsquoapparition du Sd parkinsonien

Cours IFSI

Autres causes non deacutegeacuteneacuteratives

Tumeurs ceacutereacutebrales

Hydroceacutephalie agrave pression normale

Maladie de Fahr (deacutepocircts calciques)

Accident vasculaire ceacutereacutebral (lacune) leucopathie vasculaire

Traumatiques (boxe)

Infectieuse enceacutephalite (japonaise de Von Economo rougeole oreillons coxsackie Lyme) Infections ou abcegraves focaux du meacutesenceacutephale ou des noyaux gris centraux

(SIDA toxoplasmose cryptococcose listeacuteriose)

Normal

Scanner drsquoune

maladie de

Fahr

Cours IFSI

Les syndromes parkinsoniens deacutegeacuteneacuteratifs

Paralysie supra-nucleacuteaire progressive (PSP)

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB)

Atrophie multi-systeacutematiseacutee (AMS)

Maladie agrave corps de Lewy diffus (MCL)

Cours IFSI

Paralysie Supranucleacuteaire Progressive

4 des syndromes parkinsoniens Deacutebut apregraves 40 ans non (peu) dopa-sensible Symptocircmes+++

Troubles posturaux avec chutes dans la 1egravere anneacutee drsquoeacutevolution Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

Autres indices Syndrome parkinsonien agrave preacutedominance axial Syndrome frontal Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des

postures anormales avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

Dysarthrie et troubles de deacuteglutition Rire et pleurer spasmodiques Bleacutepharospasme (=clignements spontaneacutes involontaires et exageacutereacutes

des paupiegraveres)

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Complications motrices

Lune de miel (0- 5 ans)

Complications motrices (fluctuations et dyskineacutesies)

seuil des dyskineacutesies

seuil antiparkinsonien

act

ivation d

opam

inerg

ique

temps

deacutebut de maladie

temps

non reacuteponse

apregraves plusieurs anneacutees

Cours IFSI

toxine botulique

Cours IFSI

Signes tardifs = signes axiaux moteurs et non moteurs

Dysautonomie incontinence urinaireHoTA orthostatiquepareacutesie intestinale

Cognition deacutemence sous-cortico-frontaleconfusionhallucinations deacutelire

Vigilancesommeil

Motriciteacute posturedeacuteseacutequilibre chutes

freezing de la marchetroubles bulbaires dysarthrie dysphagie

Parole

deacuteglutition

digestifs

sphincters

Sd frontal

comportement

somnolence

Posture

stabiliteacute

posturale

freezing

marche

HoTA

Cours IFSI

Les autres syndromes parkinsoniens

Deacutegeacuteneacuteratifs paralysie supranucleacuteaire progressive (PSP) deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB) atrophie multi-systeacutematiseacutee (MSA) maladie agrave corps de Lewy (MCL)

Toxiques toxicos au MPTP(1-meacutethyl-4pheacutenyl-1246 teacutetrahydropyridine) Kava (Vanuatu) Cicas ou Aluminium (ile de Guam) Mnhellip Analogues du MPTP diquat et paraquat pesticides et insecticides Roteacutenone complexe I mitochondrial Organophosphoreacutes transport de dopamine Dithiocarbamates complexe III mitochondrial

Leacutesion des GGB vasculaire Infectieuxtraumatiquehellip

Cours IFSI

Causes toxiques et ttt Meacutedicaments 10 des Sd parkinsoniens

Neuroleptiques+++ (antagonistes des reacutecepteurs dopaminergiques) Attention aux formes laquo cacheacutees raquo comme Primpeacuteranreg (cf Vidal)

Anticalciques anti-eacutepileptiques antideacutepresseurs seacuterotoninergiques lithium amiodarone +- anti-canceacutereux

Sd parkinsonien symeacutetrique akathisie dyskineacutesies oro-faciales reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du traitement Surtout chez femme acircge avanceacute

Toxicomanie heacuteroiumlnomane consommant de lrsquoheacuteroiumlne contamineacutee par le MPTP Le MPP+ son deacuteriveacute est neurotoxique pour les neurones dopaminergiques

Traitement agricole Roteacutenone (substance extraite de plantes toxiques telles que Derris Lonchocarpus

ou Tephrosia utiliseacutee comme pesticide) Paraquat (herbicide utiliseacute sur les vignes et les arbres fruitiers entre autres)

Intoxication au monoxyde de carbone (CO) au manganegravese au cyanure au meacutethanol souvent retard drsquoapparition du Sd parkinsonien

Cours IFSI

Autres causes non deacutegeacuteneacuteratives

Tumeurs ceacutereacutebrales

Hydroceacutephalie agrave pression normale

Maladie de Fahr (deacutepocircts calciques)

Accident vasculaire ceacutereacutebral (lacune) leucopathie vasculaire

Traumatiques (boxe)

Infectieuse enceacutephalite (japonaise de Von Economo rougeole oreillons coxsackie Lyme) Infections ou abcegraves focaux du meacutesenceacutephale ou des noyaux gris centraux

(SIDA toxoplasmose cryptococcose listeacuteriose)

Normal

Scanner drsquoune

maladie de

Fahr

Cours IFSI

Les syndromes parkinsoniens deacutegeacuteneacuteratifs

Paralysie supra-nucleacuteaire progressive (PSP)

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB)

Atrophie multi-systeacutematiseacutee (AMS)

Maladie agrave corps de Lewy diffus (MCL)

Cours IFSI

Paralysie Supranucleacuteaire Progressive

4 des syndromes parkinsoniens Deacutebut apregraves 40 ans non (peu) dopa-sensible Symptocircmes+++

Troubles posturaux avec chutes dans la 1egravere anneacutee drsquoeacutevolution Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

Autres indices Syndrome parkinsonien agrave preacutedominance axial Syndrome frontal Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des

postures anormales avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

Dysarthrie et troubles de deacuteglutition Rire et pleurer spasmodiques Bleacutepharospasme (=clignements spontaneacutes involontaires et exageacutereacutes

des paupiegraveres)

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

toxine botulique

Cours IFSI

Signes tardifs = signes axiaux moteurs et non moteurs

Dysautonomie incontinence urinaireHoTA orthostatiquepareacutesie intestinale

Cognition deacutemence sous-cortico-frontaleconfusionhallucinations deacutelire

Vigilancesommeil

Motriciteacute posturedeacuteseacutequilibre chutes

freezing de la marchetroubles bulbaires dysarthrie dysphagie

Parole

deacuteglutition

digestifs

sphincters

Sd frontal

comportement

somnolence

Posture

stabiliteacute

posturale

freezing

marche

HoTA

Cours IFSI

Les autres syndromes parkinsoniens

Deacutegeacuteneacuteratifs paralysie supranucleacuteaire progressive (PSP) deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB) atrophie multi-systeacutematiseacutee (MSA) maladie agrave corps de Lewy (MCL)

Toxiques toxicos au MPTP(1-meacutethyl-4pheacutenyl-1246 teacutetrahydropyridine) Kava (Vanuatu) Cicas ou Aluminium (ile de Guam) Mnhellip Analogues du MPTP diquat et paraquat pesticides et insecticides Roteacutenone complexe I mitochondrial Organophosphoreacutes transport de dopamine Dithiocarbamates complexe III mitochondrial

Leacutesion des GGB vasculaire Infectieuxtraumatiquehellip

Cours IFSI

Causes toxiques et ttt Meacutedicaments 10 des Sd parkinsoniens

Neuroleptiques+++ (antagonistes des reacutecepteurs dopaminergiques) Attention aux formes laquo cacheacutees raquo comme Primpeacuteranreg (cf Vidal)

Anticalciques anti-eacutepileptiques antideacutepresseurs seacuterotoninergiques lithium amiodarone +- anti-canceacutereux

Sd parkinsonien symeacutetrique akathisie dyskineacutesies oro-faciales reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du traitement Surtout chez femme acircge avanceacute

Toxicomanie heacuteroiumlnomane consommant de lrsquoheacuteroiumlne contamineacutee par le MPTP Le MPP+ son deacuteriveacute est neurotoxique pour les neurones dopaminergiques

Traitement agricole Roteacutenone (substance extraite de plantes toxiques telles que Derris Lonchocarpus

ou Tephrosia utiliseacutee comme pesticide) Paraquat (herbicide utiliseacute sur les vignes et les arbres fruitiers entre autres)

Intoxication au monoxyde de carbone (CO) au manganegravese au cyanure au meacutethanol souvent retard drsquoapparition du Sd parkinsonien

Cours IFSI

Autres causes non deacutegeacuteneacuteratives

Tumeurs ceacutereacutebrales

Hydroceacutephalie agrave pression normale

Maladie de Fahr (deacutepocircts calciques)

Accident vasculaire ceacutereacutebral (lacune) leucopathie vasculaire

Traumatiques (boxe)

Infectieuse enceacutephalite (japonaise de Von Economo rougeole oreillons coxsackie Lyme) Infections ou abcegraves focaux du meacutesenceacutephale ou des noyaux gris centraux

(SIDA toxoplasmose cryptococcose listeacuteriose)

Normal

Scanner drsquoune

maladie de

Fahr

Cours IFSI

Les syndromes parkinsoniens deacutegeacuteneacuteratifs

Paralysie supra-nucleacuteaire progressive (PSP)

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB)

Atrophie multi-systeacutematiseacutee (AMS)

Maladie agrave corps de Lewy diffus (MCL)

Cours IFSI

Paralysie Supranucleacuteaire Progressive

4 des syndromes parkinsoniens Deacutebut apregraves 40 ans non (peu) dopa-sensible Symptocircmes+++

Troubles posturaux avec chutes dans la 1egravere anneacutee drsquoeacutevolution Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

Autres indices Syndrome parkinsonien agrave preacutedominance axial Syndrome frontal Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des

postures anormales avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

Dysarthrie et troubles de deacuteglutition Rire et pleurer spasmodiques Bleacutepharospasme (=clignements spontaneacutes involontaires et exageacutereacutes

des paupiegraveres)

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Signes tardifs = signes axiaux moteurs et non moteurs

Dysautonomie incontinence urinaireHoTA orthostatiquepareacutesie intestinale

Cognition deacutemence sous-cortico-frontaleconfusionhallucinations deacutelire

Vigilancesommeil

Motriciteacute posturedeacuteseacutequilibre chutes

freezing de la marchetroubles bulbaires dysarthrie dysphagie

Parole

deacuteglutition

digestifs

sphincters

Sd frontal

comportement

somnolence

Posture

stabiliteacute

posturale

freezing

marche

HoTA

Cours IFSI

Les autres syndromes parkinsoniens

Deacutegeacuteneacuteratifs paralysie supranucleacuteaire progressive (PSP) deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB) atrophie multi-systeacutematiseacutee (MSA) maladie agrave corps de Lewy (MCL)

Toxiques toxicos au MPTP(1-meacutethyl-4pheacutenyl-1246 teacutetrahydropyridine) Kava (Vanuatu) Cicas ou Aluminium (ile de Guam) Mnhellip Analogues du MPTP diquat et paraquat pesticides et insecticides Roteacutenone complexe I mitochondrial Organophosphoreacutes transport de dopamine Dithiocarbamates complexe III mitochondrial

Leacutesion des GGB vasculaire Infectieuxtraumatiquehellip

Cours IFSI

Causes toxiques et ttt Meacutedicaments 10 des Sd parkinsoniens

Neuroleptiques+++ (antagonistes des reacutecepteurs dopaminergiques) Attention aux formes laquo cacheacutees raquo comme Primpeacuteranreg (cf Vidal)

Anticalciques anti-eacutepileptiques antideacutepresseurs seacuterotoninergiques lithium amiodarone +- anti-canceacutereux

Sd parkinsonien symeacutetrique akathisie dyskineacutesies oro-faciales reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du traitement Surtout chez femme acircge avanceacute

Toxicomanie heacuteroiumlnomane consommant de lrsquoheacuteroiumlne contamineacutee par le MPTP Le MPP+ son deacuteriveacute est neurotoxique pour les neurones dopaminergiques

Traitement agricole Roteacutenone (substance extraite de plantes toxiques telles que Derris Lonchocarpus

ou Tephrosia utiliseacutee comme pesticide) Paraquat (herbicide utiliseacute sur les vignes et les arbres fruitiers entre autres)

Intoxication au monoxyde de carbone (CO) au manganegravese au cyanure au meacutethanol souvent retard drsquoapparition du Sd parkinsonien

Cours IFSI

Autres causes non deacutegeacuteneacuteratives

Tumeurs ceacutereacutebrales

Hydroceacutephalie agrave pression normale

Maladie de Fahr (deacutepocircts calciques)

Accident vasculaire ceacutereacutebral (lacune) leucopathie vasculaire

Traumatiques (boxe)

Infectieuse enceacutephalite (japonaise de Von Economo rougeole oreillons coxsackie Lyme) Infections ou abcegraves focaux du meacutesenceacutephale ou des noyaux gris centraux

(SIDA toxoplasmose cryptococcose listeacuteriose)

Normal

Scanner drsquoune

maladie de

Fahr

Cours IFSI

Les syndromes parkinsoniens deacutegeacuteneacuteratifs

Paralysie supra-nucleacuteaire progressive (PSP)

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB)

Atrophie multi-systeacutematiseacutee (AMS)

Maladie agrave corps de Lewy diffus (MCL)

Cours IFSI

Paralysie Supranucleacuteaire Progressive

4 des syndromes parkinsoniens Deacutebut apregraves 40 ans non (peu) dopa-sensible Symptocircmes+++

Troubles posturaux avec chutes dans la 1egravere anneacutee drsquoeacutevolution Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

Autres indices Syndrome parkinsonien agrave preacutedominance axial Syndrome frontal Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des

postures anormales avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

Dysarthrie et troubles de deacuteglutition Rire et pleurer spasmodiques Bleacutepharospasme (=clignements spontaneacutes involontaires et exageacutereacutes

des paupiegraveres)

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Les autres syndromes parkinsoniens

Deacutegeacuteneacuteratifs paralysie supranucleacuteaire progressive (PSP) deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB) atrophie multi-systeacutematiseacutee (MSA) maladie agrave corps de Lewy (MCL)

Toxiques toxicos au MPTP(1-meacutethyl-4pheacutenyl-1246 teacutetrahydropyridine) Kava (Vanuatu) Cicas ou Aluminium (ile de Guam) Mnhellip Analogues du MPTP diquat et paraquat pesticides et insecticides Roteacutenone complexe I mitochondrial Organophosphoreacutes transport de dopamine Dithiocarbamates complexe III mitochondrial

Leacutesion des GGB vasculaire Infectieuxtraumatiquehellip

Cours IFSI

Causes toxiques et ttt Meacutedicaments 10 des Sd parkinsoniens

Neuroleptiques+++ (antagonistes des reacutecepteurs dopaminergiques) Attention aux formes laquo cacheacutees raquo comme Primpeacuteranreg (cf Vidal)

Anticalciques anti-eacutepileptiques antideacutepresseurs seacuterotoninergiques lithium amiodarone +- anti-canceacutereux

Sd parkinsonien symeacutetrique akathisie dyskineacutesies oro-faciales reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du traitement Surtout chez femme acircge avanceacute

Toxicomanie heacuteroiumlnomane consommant de lrsquoheacuteroiumlne contamineacutee par le MPTP Le MPP+ son deacuteriveacute est neurotoxique pour les neurones dopaminergiques

Traitement agricole Roteacutenone (substance extraite de plantes toxiques telles que Derris Lonchocarpus

ou Tephrosia utiliseacutee comme pesticide) Paraquat (herbicide utiliseacute sur les vignes et les arbres fruitiers entre autres)

Intoxication au monoxyde de carbone (CO) au manganegravese au cyanure au meacutethanol souvent retard drsquoapparition du Sd parkinsonien

Cours IFSI

Autres causes non deacutegeacuteneacuteratives

Tumeurs ceacutereacutebrales

Hydroceacutephalie agrave pression normale

Maladie de Fahr (deacutepocircts calciques)

Accident vasculaire ceacutereacutebral (lacune) leucopathie vasculaire

Traumatiques (boxe)

Infectieuse enceacutephalite (japonaise de Von Economo rougeole oreillons coxsackie Lyme) Infections ou abcegraves focaux du meacutesenceacutephale ou des noyaux gris centraux

(SIDA toxoplasmose cryptococcose listeacuteriose)

Normal

Scanner drsquoune

maladie de

Fahr

Cours IFSI

Les syndromes parkinsoniens deacutegeacuteneacuteratifs

Paralysie supra-nucleacuteaire progressive (PSP)

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB)

Atrophie multi-systeacutematiseacutee (AMS)

Maladie agrave corps de Lewy diffus (MCL)

Cours IFSI

Paralysie Supranucleacuteaire Progressive

4 des syndromes parkinsoniens Deacutebut apregraves 40 ans non (peu) dopa-sensible Symptocircmes+++

Troubles posturaux avec chutes dans la 1egravere anneacutee drsquoeacutevolution Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

Autres indices Syndrome parkinsonien agrave preacutedominance axial Syndrome frontal Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des

postures anormales avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

Dysarthrie et troubles de deacuteglutition Rire et pleurer spasmodiques Bleacutepharospasme (=clignements spontaneacutes involontaires et exageacutereacutes

des paupiegraveres)

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Causes toxiques et ttt Meacutedicaments 10 des Sd parkinsoniens

Neuroleptiques+++ (antagonistes des reacutecepteurs dopaminergiques) Attention aux formes laquo cacheacutees raquo comme Primpeacuteranreg (cf Vidal)

Anticalciques anti-eacutepileptiques antideacutepresseurs seacuterotoninergiques lithium amiodarone +- anti-canceacutereux

Sd parkinsonien symeacutetrique akathisie dyskineacutesies oro-faciales reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du traitement Surtout chez femme acircge avanceacute

Toxicomanie heacuteroiumlnomane consommant de lrsquoheacuteroiumlne contamineacutee par le MPTP Le MPP+ son deacuteriveacute est neurotoxique pour les neurones dopaminergiques

Traitement agricole Roteacutenone (substance extraite de plantes toxiques telles que Derris Lonchocarpus

ou Tephrosia utiliseacutee comme pesticide) Paraquat (herbicide utiliseacute sur les vignes et les arbres fruitiers entre autres)

Intoxication au monoxyde de carbone (CO) au manganegravese au cyanure au meacutethanol souvent retard drsquoapparition du Sd parkinsonien

Cours IFSI

Autres causes non deacutegeacuteneacuteratives

Tumeurs ceacutereacutebrales

Hydroceacutephalie agrave pression normale

Maladie de Fahr (deacutepocircts calciques)

Accident vasculaire ceacutereacutebral (lacune) leucopathie vasculaire

Traumatiques (boxe)

Infectieuse enceacutephalite (japonaise de Von Economo rougeole oreillons coxsackie Lyme) Infections ou abcegraves focaux du meacutesenceacutephale ou des noyaux gris centraux

(SIDA toxoplasmose cryptococcose listeacuteriose)

Normal

Scanner drsquoune

maladie de

Fahr

Cours IFSI

Les syndromes parkinsoniens deacutegeacuteneacuteratifs

Paralysie supra-nucleacuteaire progressive (PSP)

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB)

Atrophie multi-systeacutematiseacutee (AMS)

Maladie agrave corps de Lewy diffus (MCL)

Cours IFSI

Paralysie Supranucleacuteaire Progressive

4 des syndromes parkinsoniens Deacutebut apregraves 40 ans non (peu) dopa-sensible Symptocircmes+++

Troubles posturaux avec chutes dans la 1egravere anneacutee drsquoeacutevolution Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

Autres indices Syndrome parkinsonien agrave preacutedominance axial Syndrome frontal Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des

postures anormales avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

Dysarthrie et troubles de deacuteglutition Rire et pleurer spasmodiques Bleacutepharospasme (=clignements spontaneacutes involontaires et exageacutereacutes

des paupiegraveres)

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Autres causes non deacutegeacuteneacuteratives

Tumeurs ceacutereacutebrales

Hydroceacutephalie agrave pression normale

Maladie de Fahr (deacutepocircts calciques)

Accident vasculaire ceacutereacutebral (lacune) leucopathie vasculaire

Traumatiques (boxe)

Infectieuse enceacutephalite (japonaise de Von Economo rougeole oreillons coxsackie Lyme) Infections ou abcegraves focaux du meacutesenceacutephale ou des noyaux gris centraux

(SIDA toxoplasmose cryptococcose listeacuteriose)

Normal

Scanner drsquoune

maladie de

Fahr

Cours IFSI

Les syndromes parkinsoniens deacutegeacuteneacuteratifs

Paralysie supra-nucleacuteaire progressive (PSP)

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB)

Atrophie multi-systeacutematiseacutee (AMS)

Maladie agrave corps de Lewy diffus (MCL)

Cours IFSI

Paralysie Supranucleacuteaire Progressive

4 des syndromes parkinsoniens Deacutebut apregraves 40 ans non (peu) dopa-sensible Symptocircmes+++

Troubles posturaux avec chutes dans la 1egravere anneacutee drsquoeacutevolution Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

Autres indices Syndrome parkinsonien agrave preacutedominance axial Syndrome frontal Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des

postures anormales avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

Dysarthrie et troubles de deacuteglutition Rire et pleurer spasmodiques Bleacutepharospasme (=clignements spontaneacutes involontaires et exageacutereacutes

des paupiegraveres)

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Les syndromes parkinsoniens deacutegeacuteneacuteratifs

Paralysie supra-nucleacuteaire progressive (PSP)

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale (DCB)

Atrophie multi-systeacutematiseacutee (AMS)

Maladie agrave corps de Lewy diffus (MCL)

Cours IFSI

Paralysie Supranucleacuteaire Progressive

4 des syndromes parkinsoniens Deacutebut apregraves 40 ans non (peu) dopa-sensible Symptocircmes+++

Troubles posturaux avec chutes dans la 1egravere anneacutee drsquoeacutevolution Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

Autres indices Syndrome parkinsonien agrave preacutedominance axial Syndrome frontal Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des

postures anormales avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

Dysarthrie et troubles de deacuteglutition Rire et pleurer spasmodiques Bleacutepharospasme (=clignements spontaneacutes involontaires et exageacutereacutes

des paupiegraveres)

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Paralysie Supranucleacuteaire Progressive

4 des syndromes parkinsoniens Deacutebut apregraves 40 ans non (peu) dopa-sensible Symptocircmes+++

Troubles posturaux avec chutes dans la 1egravere anneacutee drsquoeacutevolution Ralentissement des saccades oculaires verticales (PS)

Autres indices Syndrome parkinsonien agrave preacutedominance axial Syndrome frontal Dystonie (=contraction involontaire entrainant des mouvements ou des

postures anormales avec co-contraction des muscles agonistes et antagonistes) du cou en extension

Dysarthrie et troubles de deacuteglutition Rire et pleurer spasmodiques Bleacutepharospasme (=clignements spontaneacutes involontaires et exageacutereacutes

des paupiegraveres)

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Deacutegeacuteneacuterescence cortico-basale

Evolution progressive dureacutee de vie ~6 ans

Deacutebut asymeacutetrique

Dysfonctionnement cortical Apraxie = incapaciteacute agrave reacutealiser correctement un mouvement Troubles sensitifs corticaux

Syndrome parkinsonien non dopa-sensible

Dystonie drsquoun membre

Myoclonies reacuteflexes

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Atrophie multi-systeacutematiseacutee

5-20 des syndromes parkinsoniens Deacutebut agrave 55 ans dureacutee de vie 9 ans

Association dysautonomie + Sd park ou Sd ceacutereacutebelleux 2 formes

AMS-P deacutegeacuteneacuterescence striato-nigrique AMS-C syndrome ceacutereacutebelleux

Peu ou pas dopa-sensible Dysarthrie pallilalie (=reacutepeacutetition de syllabes) anteacutecolis (=chute de la

tecircte en avant) contractures douleurs Syndrome pyramidal myoclonie

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Maladie agrave corps de Lewy diffus

Troubles cognitifs preacutecoces (confusion-hallucinations fluctuantes) +++

En second plan

syndrome parkinsonien

chutes

troubles dysautonomiques freacutequents

troubles du sommeil (RBD SDE)

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

LES NOUVELLES THERAPIES

Cours IFSI

Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

Maladie eacutevoluant depuisgt5 ans invalidante Hoehn amp Yahrgt3 Schwab amp Englandlt60 en Off

Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

Aucun des signes axiaux (~signes tardifs de la maladie)

Pas drsquoanomalie IRM

Cours IFSI

Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

Cours IFSI

IRMs de controcircle

Reacuteglages des paramegravetres de

stimulation (2-3V 130Hz 90microsec)

Cours IFSI

Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

Cours IFSI

La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

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Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

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Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

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Un eacutelectro-enceacutephalogramme

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QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

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La maladie agrave corps de Lewy

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Aucun

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Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

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Traitements neurochirurgicaux

Symptomatique mais pas eacutetiologique (=pas de la cause)

Stimulation ceacutereacutebrale profonde Par stimulation eacutelectrique du noyau subthalamique (corps de Luys)

plutocirct que par leacutesion (pallidotomie=leacutesion du pallidum)

Indications

lt70 anshellipmais possible agrave tout acircge (eacutetat geacuteneacuteral)

Bon eacutetat geacuteneacuteral

Cognition normale

Pas deacutepressif

Motiveacute ayant bien compris risques et limites

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Forme dopa-sensible pure (tregraves bon score UPDRS laquo on raquo gt50)

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Traitement non anodinhellip

Ne concerne que 10 des malades

Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

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La chirurgie a pour but dehellip

Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

Pour ameacuteliorer la rigiditeacute le tremblement lrsquoakineacutesie la bradykineacutesiehellip

Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

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Autres theacuterapies (1)

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Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

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Aucun

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La maladie agrave corps de Lewy

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La maladie de Parkinson

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Aucun

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Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

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Intervention pour stimulation ceacutereacutebrale profonde

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IRMs de controcircle

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Traitement non anodinhellip

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Morbiditeacute 8 (BSP prise de poids +- troubles cognitifs hellip)

Limites blocages freezing dysphonie troubles psycho-comportementaux (souvent mecircme aggraveacutes)

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Reacuteduire les doses de L-Dopa de 23 (50 agrave 80)

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Sans les effets secondaires Dopa-induits (fluctuationsdyskineacutesies)

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Autres theacuterapies (1)

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La maladie de Parkinson

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Aucun

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Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

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Reacuteglages des paramegravetres de

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Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

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Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

Une IRM ceacutereacutebrale

Un bilan sanguin

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Principaux effets indeacutesirables de la stimulation ceacutereacutebrale profonde

Saignement per-opeacuteratoire (2 des patients avec seacutequelles)

Infection du mateacuteriel implanteacute (2 des patients)

Confusion post-opeacuteratoire

Troubles comportementaux (origine multifactorielle)

Autreshellip

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

Cours IFSI

Autres theacuterapies (2)

Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

Tasmarreg ICOMT heacutepatotoxique

Xadago reg IMAO-B

La stimulation du noyau peacutedonculo-pontin pour le freezing

Cours IFSI

Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

Cellules souches

Theacuterapie geacutenique (safinamide)

Cours IFSI

Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

Traitement meacutedical princeps L-DOPA mais perte drsquoefficaciteacute apregraves qquesanneacutees et apparition de fluctuations motrices et dyskineacutesies (penser aux autres traitements tels que les agonistes dopaminergiques)

Traitement neurochirurgical par stimulation ceacutereacutebrale agrave haute freacutequence du noyau subthalamique tregraves efficace mais deacutelai drsquoattente

Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

Quels sont examens fait-on devant un syndrome parkinsonien eacutevocateur de maladie de Parkinson chez un homme de 65 ans

Un DAT Scan

Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

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La maladie agrave corps de Lewy

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Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

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Un eacutelectro-enceacutephalogramme

Aucun

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Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Autres theacuterapies (1)

APOKINONreg (apomorphine) par voie sous-cutaneacutee en click agrave la demande ou agrave la pompe en continue durant la journeacutee(surtout pour les patients agrave un stade eacutevolueacute de la maladie)

DUODOPAreg administration duodeacutenale continue par unestomie digestive (gastrostomie endoscopique percutaneacutee ougastro-jejunostomie radiologique) mais mise en route difficile (essai par sonde naso-duodeacutenale recherche de la dose efficace) tregraves coucircteuse et efficaciteacute de cettetheacuterapeutique pas nette (deacuteplacement de la sondehellip) SMR (service meacutedical rendu) mineur coteacute agrave IV

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Rotigotine (patch de Neuproreg) agrave 8 mgj max Monotheacuterapie stade preacutecoce

Association L-Dopa (fluctuationsdyskineacutesies)

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Les theacuterapies agrave venir

Les eacutelectrodes sur le hellip cortex

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Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

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Theacuterapie geacutenique (safinamide)

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Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

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Aucun

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Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

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Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

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Les theacuterapies agrave venir

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Autres cibles de la chirurgiehellip

Neuroprotecteurs Anti-oxydants IMAO cheacutelateurs du fer

Greffes

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Theacuterapie geacutenique (safinamide)

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Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

Sd parkinsonien asymeacutetrique dopa-sensible sans drapeau rouge et progressif

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Aucun

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Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

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Conclusion (points cleacutes agrave retenir)

Maladie neurodeacutegeacuteneacuterative reacutepandue handicapante agrave moyen-long terme

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Prise en charge multidisciplinaire kineacute orthophonie dieacuteteacuteticienne psychologiquehellip

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Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

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Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

QCM Quel syndrome parkinsonien reacutepond le mieux agrave la L-Dopa

Lrsquoatrophie multi-systeacutematiseacutee

La maladie agrave corps de Lewy

La paralysie supranucleacuteaire progressive

Le syndrome parkinsonien post-neuroleptique

La maladie de Parkinson

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Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3

Cours IFSI

Bibliographie

Ferreira JJ et al Eur J Neurol Summary of the recommendations of the EFNSMDS-ES review on therapeutic management of Parkinsons disease 2013 Jan20(1)5-15

Hirsch E Future drug targets for Parkinsons disease Bull Acad Natl Med 2012 Oct196(7)1369-77 discussion 1377-9 [Article in French]

Brooks DJ Parkisnonrsquos disease diagnosis Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan18 Suppl 1 S31-3