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L e 28 novembre 2012, la cour d’appel de Rennes a attribué des dommages et

intérêts à hauteur de 197  000  € à Didier J. en raison des troubles qu’il a présentés à la suite de la pres-cription d’un traitement agoniste dopaminergique pour sa maladie de Parkinson. Le laboratoire pro-duisant cette molécule a été jugé responsable, ce qui avait déjà été le cas dans la décision du tribunal de grande instance de Nantes l’an-née précédente. Didier J. avait pré-senté dès 2003 des troubles à type de jeu pathologique, le conduisant à des dépenses inconsidérées et à

un détournement d’argent. Il s’était également livré à des actes exhibi-tionnistes sur Internet et, durant cette période, avait commis plu-sieurs tentatives de suicide.Cette affaire a été retentissante mais n’est pas isolée. Durant ces dernières années, les connais-sances sur les conséquences pos-sibles des traitements agonistes dopaminergiques dans la mala-die de Parkinson ont évolué [1] et la démonstration est faite que les comportements du type de ceux dont a souffert Didier J. ont un lien certain avec le traitement et non avec la maladie référence.

Quels peuvent être les consé-quences pour le neurologue ? Quelles sont ses obligations en la

1 Troubles du comportement et maladie de Parkinson

Quelles responsabilités ?

n L’apparition, maintenant connue, de troubles du contrôle des impulsions sous traitements

dopaminergiques chez le parkinsonien a conduit à la condamnation d’un laboratoire et pourrait

engager la responsabilité des neurologues. Il est impératif de bien connaître ses obligations en

la matière.� Carol Jonas*

*Psychiatre, médecin légiste, docteur en Droit ; Service de psychiatrie A, CHU de Tours

matière ? Comment faut-il aborder cette délicate question  sur le plan juridique ?

Les TroubLes du conTrôLe des imPuLsions (Tci) [2]Ils sont définis comme une inca-pacité à résister à l’impulsion alors que l’individu sait que le passage à l’acte est nuisible à lui-même ou à son entourage. Le sujet éprouve un sentiment d’excitation et de plaisir avant l’acte, et une satisfac-tion ou une détente au moment de son accomplissement. En font no-tamment partie les achats com-pulsifs, l’addiction à Internet, et surtout le jeu pathologique et les comportements paraphiliques ou

maLadie de ParkinsonTroubles du comportement

et sexualité

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hypersexuels, mais aussi certains comportements boulimiques.Dans la maladie de Parkinson, des études ont montré que la préva-lence de ce type de troubles était d’environ 14  %, dont notamment 5  % de jeu pathologique, 3,5  % d’hypersexualité, 5,7  % d’achats compulsifs et 4,3  % de compul-sions alimentaires [3].Les facteurs de risque pour le par-kinsonien sont, semble-t-il, le sexe masculin, la découverte précoce de la maladie et l’existence conco-mitante d’un syndrome dépressif, mais surtout le traitement par les agonistes dopaminergiques [4]. Il a d’ailleurs été récemment montré que la présence de ce type de trouble n’est pas plus fréquente dans la ma-ladie de Parkinson non traitée que dans la population générale [5]. Dans une étude présentée par une équipe lilloise lors des JNLF 2011 sur une cohorte de 35 patients, il a été mis en évidence que la dé-couverte et le diagnostic de ces troubles n’étaient portés qu’après un délai de 2,8 ans [6].

Ainsi, est-il maintenant certain que des troubles de ce type sur-viennent de manière non excep-tionnelle chez des parkinsoniens traités par agonistes dopaminer-giques et que leur diagnostic est souvent trop tardif . Pourtant, l’ANSM (Agence nationale de sé-curité du médicament) a produit une recommandation précise sur le sujet le 29 juillet 2009 [7].On est donc certainement dans une situation à l’occasion de la-quelle le neurologue peut grave-ment engager sa responsabilité s’il ne respecte pas les obligations qui sont les siennes en cette matière. Le présent article vise à présenter les principes généraux de la res-ponsabilité médicale en droit fran-çais (I) et les aspects spécifiques à cette situation (II).

Les PrinciPes de La resPonsabiLiTé du médecin

Deux Types De responsabiliTéLa responsabilité, du latin res pondere (le poids des choses), a la même étymologie que le verbe “ré-pondre” dans “répondre de”, par exemple. Ainsi, chacun doit ré-pondre de ses actes. • Cette responsabilité existe d’une part vis-à-vis de la société qui produit des règles que chacun doit respecter pour le bien-être de tous. Le non-respect de ces règles entraîne une sanction. • D’autre part, la responsabilité s’exerce aussi vis-à-vis d’un in-dividu précis. Si un acte a causé un dommage, celui qui en est res-ponsable doit en réparer les consé-quences pour la victime. On parle d’une responsabilité-réparation.Les deux types de responsabilité peuvent être engagés à l’occasion d’un même acte. Un individu peut à la fois enfreindre une règle so-ciale et causer un dommage à au-trui (ex.  : ne pas respecter le code de la route et renverser un cy-cliste). Dans d’autres cas, un indi-vidu peut simplement enfreindre une règle ou, à l’inverse, causer un dommage par sa faute sans qu’une règle sociale n’ait été transgressée.Les règles générales peuvent être décidées par l’ensemble de la na-tion. On parlera alors de responsa-bilité pénale. Elles peuvent l’être

également par un groupe spéci-fique, par exemple un hôpital ou du la profession médicale. On par-lera alors de responsabilité dis-ciplinaire. Dans le premier cas, les sanctions peuvent être des amendes ou des peines de privation de liberté. Dans le second, il s’agira d’avertissement, de blâme, voire d’exclusion du groupe. Les deux types de responsabilité peuvent se cumuler.En matière de réparation, la res-ponsabilité est assumée par celui à qui profite l’activité. Sans entrer dans des détails et des conceptions complexes, on en retient qu’en mé-decine libérale le praticien est directement responsable, alors qu’en milieu hospitalier c’est l’établissement qui assume les actes de ses agents. On en voit la conséquence en terme d’assurance.Il faut en effet retenir que la res-ponsabilité-réparation peut et même doit être assurée (depuis la loi Kouchner du 4 mars 2002). A l’hôpital, c’est l’établissement qui a cette obligation, en cabinet c’est le praticien lui-même. En revanche, en matière de sanc-tion, aucune assurance n’est pos-sible. Chacun est responsable de ses actes, qu’il travaille à l’hôpi-tal ou en cabinet libéral.Ce schéma de la responsabilité (Fig.  1) s’applique dans tous types de circonstances, et notamment à l’occasion des soins prodigués à un parkinsonien.

Figure 1 - Les responsabilités.

Parkinson, troubles du comPortement et sexualité

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les principes à reTenir

❚ en matière de réparationLa question se pose différemment selon que l’on travaille en secteur public ou en cabinet libéral. Cepen-dant, cela concerne avant tout le débiteur de l’obligation et donc l’as-surance. Dans le principe, les situa-tions ne sont guère différentes.On retient que l’engagement de responsabilité découle d’abord d’une faute qui doit être en lien direct et certain avec le dom-mage constaté. Cette faute peut porter sur le diagnostic, le trai-tement ou ce que l’on appelle un défaut d’humanisme (non-res-pect du secret et surtout défaut de consentement ou d’information).Schématiquement, l’obligation du médecin est de moyens et non de résultat.

A cette obligation générale s’ajoute une obligation de sécu-rité des professionnels vis-à-vis de leurs clients. Cet aspect n’a pas une réelle incidence dans la prise en charge du parkinsonien.

❚ en matière de sanctionPour ce type de responsabilité, il faut qu’un texte précis détermine les conditions dans lesquelles la société est en droit de sanction-ner un individu [8]. Il peut porter, par exemple, sur les blessures in-volontaires, ou encore sur la non-assistance à personne en péril. Pour entrer en voie de condam-nation, le tribunal doit démontrer que l’auteur était capable d’avoir conscience de son acte mais aussi que tous les aspects de la définition de l’infraction sont présents. Devant un tribunal pénal, le lien de causalité entre l’acte ou la négli-gence reproché(e) au médecin et ses conséquences n’a pas à être direct ni exclusif, il suffit qu’il soit certain.Il est loin d’être probable qu’une

sanction pénale puisse être infli-gée à un neurologue à l’occasion de la prise en charge d’un patient parkinsonien, mais on peut néan-moins s’interroger en théorie sur la possibilité d’incrimination pour non-assistance à personne en péril, voire sous certaines condi-tions pour blessures involon-taires ou agression de type sexuel puisqu’on pourrait démontrer un lien certain entre une négligence du médecin et l’acte ultérieure-ment commis par son patient.

asPecTs sPéciFiques au TraiTemenT des ParkinsoniensIls ne sont pas si particuliers puisqu’ils résultent directement des principes qui viennent d’être énoncés. Le risque essentiel est cer-tainement celui d’une réparation.

Dans le DiagnosTicLa responsabilité peut être enga-gée en cas d’erreur, de défaut ou de retard de diagnostic. L’obli-gation de moyens à laquelle le mé-decin est soumis conduit à affir-mer qu’erreur n’est pas faute. Il est cependant nécessaire que le dia-gnostic et la démarche qui permet d’y parvenir soient conformes aux données acquises de la science. Les nombreux articles parus à ce sujet et l’avis précité de l’ANSM du 29 juillet 2009 doivent sur ce point être connus de tous les professionnels.La mise en œuvre des moyens sup-pose certainement un interroga-toire orienté et précis. L’absence de celui-ci sera considérée comme une négligence fautive.

informaTion eT consenTemenTDepuis quelques années, la ques-tion du consentement, et donc celle de l’information qui lui est

corrélative, ont pris une impor-tance considérable en terme de responsabilité médicale. Sans entrer dans des considéra-tions trop techniques, on retient que la relation médecin-patient est juridiquement un contrat sup-posant un accord de volonté. Par ailleurs, l’infiltration de plus en plus importante des concepts nord-américains dans le droit et dans la médecine donne une place essentielle à ce qu’il est convenu d’appeler le consensualisme, qui s’oppose au paternalisme qui avait cours dans l’exercice médi-cal pendant des années dans notre pays. Ainsi est-il désormais im-pératif de recueillir le consente-ment d’un patient avant tout acte médical (Code civil article  16-3). Pour que ce consentement soit valide, il doit être précédé d’une information précise. Les contours de celle-ci ont d’abord été déga-gés par la jurisprudence avec un virage essentiel en 1997 [9]. On retiendra surtout que les carac-téristiques de cette information sont désormais définies par la loi et sont contenues dans le code de la santé publique à l’article L. 1111-2 (voir  annexe). L’information doit être apportée par le méde-cin mais aussi par les autres pro-fessionnels de santé [10]. Elle est due par chaque intervenant dans les limites de ses compétences. Elle porte, selon l’article précité du code de la santé publique, sur les différentes investigations, les traitements, les actions de pré-vention, leur utilité, leur urgence éventuelle et leurs conséquences, mais aussi sur les risques fré-quents graves normalement pré-visibles de la maladie et des trai-tements, ainsi que sur les autres solutions envisageables et, nous dit la loi, sur les conséquences prévisibles en cas de rechute.Cette information doit être

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apportée au patient lui-même, y compris sous certaines condi-tions pour le mineur et le majeur sous tutelle. Elle sera également apportée à des tiers, en particulier pour ces deux catégories. On don-nera alors l’information à leur re-présentant légal. Cependant, la loi prévoit également que, sous cer-taines conditions et notamment avec l’accord du patient, surtout lorsque la pathologie peut avoir des conséquences graves, une in-formation doit être apportée à la famille, aux proches ou à la per-sonne de confiance (code de la santé publique article L.1110-4) (voir annexe).

Ainsi, se dessinent assez claire-ment les contours de l’obligation du neurologue dans cette situation particulière :• Il doit certainement assurer le dépistage de ce possible effet secondaire du traitement qu’il prescrit par un interrogatoire soigneux, précis et répété. • Il  ne  peut  pas  ignorer  ce risque qui fait partie des connais-sances acquises de la science. • Il  doit  en  informer  son  pa-tient ainsi que l’entourage, dans la mesure où ce dernier peut à la fois être une aide précieuse pour parvenir au diagnostic et un soutien efficace pour le patient. C’est ce qu’a récemment démon-tré une équipe lilloise [11].

un écriT ?Face à cette situation potentiel-lement inquiétante pour le neu-rologue, quelles précautions pratiques faut-il prendre ? Le mé-decin a clairement les moyens de diagnostiquer le trouble grâce à un suivi attentif et un interroga-toire orienté. Devant la consta-tation d’arguments en faveur d’un trouble du contrôle des im-pulsions, il doit expliquer la

problématique et éventuelle-ment faire connaître le risque, non seulement au patient, mais aussi à son entourage. En ce do-maine, la question a été posée de savoir si l’information orale était suffisante ou s’il fallait prévoir un écrit. On peut recommander que l’information qui a été donnée soit au moins tracée dans le dossier, mais il n’est pas exclu de réfléchir à la rédaction d’un document type qui serait remis au patient et dont un double serait conservé dans le dossier avec signature du malade. Surtout, s’agissant d’une maladie chronique, il n’est pas inutile de répéter cette information et d’ex-plorer la possibilité d’apparition d’un des troubles au fil de l’évolu-tion de la maladie.

commenT seraiT réparé le Trouble ?Les principes du droit conduisent à la réparation intégrale d’un dom-mage pourvu que le lien de causa-lité entre une faute et celui-ci soit direct et certain. En l’occurrence, seraient donc réparées toutes les conséquences du trouble du com-portement s’il y a eu négligence ou retard de diagnostic. En cas de défaut d’information, la jurisprudence prévoit une répara-tion selon le principe de la perte de chance. Elle considère que l’absence d’information du patient ne lui a pas permis d’éviter le trouble et essaye d’évaluer la probabilité de la chance qui a été perdue de l’éviter. La répa-ration ne sera pas de 100 % du dom-mage mais d’une portion de celui-ci.

Annexe – Code de la santé publique.

• Article L.1110-4 (extrait)En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance définie à l’article L 1111-6 reçoivent les infor-mations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part. Seul un médecin est habilité à délivrer, ou à faire délivrer sous sa responsabilité, ces informations.

• Article L.1111-2 (extraits)Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévi-sibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver.Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser.Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel. (…)En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen.

Parkinson, troubles du comPortement et sexualité

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d’auTres risques ?A titre d’hypothèse, moins probable à l’heure actuelle mais non exclue, on pourrait envisager que la res-ponsabilité du médecin ou d’un établissement soit engagée si des troubles survenaient lors d’une hospitalisation par exemple, avec des conséquences pour le patient ou pour d’autres malades. Ce serait alors l’obligation de sécurité qui s’impose aux professionnels qui se-rait appliquée.Il faudrait aussi s’interroger sur les sanctions possibles du patient concernant ses actes. On a vu dans l’affaire Didier J. que celui-ci avait commis des détournements, voire des escroqueries, et qu’il avait égale-ment eu des comportements sexuels pouvant être considérés comme des infractions. La question doit être po-sée de savoir si sa responsabilité se-rait engagée ou si les dispositions de l’article 122 -1 du code pénal seraient applicables et conduiraient à son irresponsabilité.

On doit surtout envisager que des tiers puissent se retourner contre le médecin du fait des dom-mages subis. Les exemples ap-portés par la littérature montrent que les conjoints des patients pré-sentent fréquemment des difficul-tés en lien direct avec le trouble du contrôle des impulsions apparu chez le malade parkinsonien. Sur-viennent alors des phénomènes dépressifs, des idées voire des gestes suicidaires, et des pertur-bations de la relation de couple aboutissant à des séparations. Il n’est pas exclu que la responsabi-lité du médecin puisse être enga-gée pour réparer ce qu’il faut bien reconnaître comme un dommage certain.

concLusionLa prise en charge d’un parkinso-nien conduit, pour le médecin, aux mêmes obligations que dans toute autre situation :

• Assurer son diagnostic confor-mément aux données acquises de la science.• Apporter au patient et à son en-tourage les informations qui leur sont dues.

En pratique, cela doit aboutir à mettre en œuvre tous les moyens pour dépister l’éventuelle appari-tion d’un TCI lors de la prescrip-tion d’un agoniste dopaminer-gique et d’en informer le patient, mais aussi son entourage, en pen-sant à renouveler cette explora-tion et cette information à inter-valles réguliers. n

Conflit d’intérêts pour cet article : aucun.

correspondance

Dr Carol Jonas

Service de Psychiatrie A

CHU de Tours

37044 Tours Cedex 9

E-mail : c.jonas@chu-tours.fr

1. Krystowiack P. Trouble du contrôle des impulsions et maladie de Parkin-son. Journées AFPBN, Paris, mars 2012.2. Ades J. Addictions comportementales. In : Guelfi JD, Rouillon F. Manuel de psychiatrie. Paris : Masson, 2007 : 406-11.3. Weintraub D, Koester J, Potenza MN et al. Impulse control disorders in Parkinson disease: a cross-sectional study of 3090 patients. Arch Neu-rol 2010 ; 67 : 589-95. 4. Voon V, Hassan K, Zurowski M et al. Prevalence of repetitive and reward-seeking behaviors in Parkinson disease. Neurology 2006 ; 67 : 1254-7. 5. Weintraub D, Papay K, Siderowf A et al. Screening for impulse control symptoms in patients with de novo Parkinson disease. Neurology 2013 ; 80 : 176-80.6. Carriere N, Kreisler A, Dujardin K et al. Troubles du contrôle des impul-

sions de la maladie de Parkinson : étude d'une cohorte de 35 patients. JNLF 2011, poster.7. Lévodopa, agonistes dopaminergiques et troubles du contrôle des im-pulsions. Lettre aux professionnels de santé. ANSM, 27 juillet 2009.8. Borricand J, Simon AM. Droit pénal et procédure pénale. Aide mémoire. Paris : Sirey, 2010.9. Cass. Civ. 1re, Arrêt n°426, 25 Février 1997. Disponible par exemple sur www.legifrance.gouv.fr10. D.2002-194 du 11 février 2002 pour les infirmiers par exemple.11. Grandgenevre P, Warembourg F, Carrière N et al. Prise en charge de l’hypersexualité dans la maladie de Parkinson. Intérêt de la présence de l’entourage lors de l’évaluation médicale (soumis La Presse Médicale, 2013).

pour en savoir plus

mots-clés : maladie de Parkinson, Trouble du contrôle des impulsions, agoniste dopaminergique, responsabilité,

droit à l’information, Jurisprudence.

Cette année, Nadine Attal vous propose un change-ment de présentation pour son atelier sur les douleurs au cours des pathologies neurologiques. Les nouveau-tés seront illustrées de mises au point sur le sujet. Ces douleurs ne doivent en aucun cas être négligées, car elles représentent un facteur de handicap supplémen-taire. Il est primordial de les prendre en compte dans le suivi des patients.

• Dans la première partie de la matinée, Franck Durif et Xavier Moisset se focaliseront respecti-vement sur les douleurs chez les patients atteints de maladie de Parkinson et de sclérose en plaques, pour lesquelles il existe de plus en plus de travaux. Ces douleurs sont particulièrement difficiles à

traiter, d’autant qu’elles sont associées à des patho-logies lourdes, ce qui a pour conséquence de rendre compliquée leur identification. Une mise au point sur la question paraît nécessaire.

• Après la pause, Christelle Créach et Nadine Attal traiteront des douleurs dans certaines neuro-pathies périphériques. D’abord, il s’agira de faire un point sur les neuropathies douloureuses à petites fibres. Longtemps laissées pour compte, elles sont au-jourd’hui davantage repérées et étudiées.Pour finir, la réponse à une question très controversée vous attend : neuropathie à petites fibres et fibro-myalgie, mythe ou réalité ? Ce sujet fait l’objet d’une multiplication de publications ces derniers mois…

ATELIER « Douleurs » - Mardi 16 décembre 2014 - de 9h30 à 12h00 Coordination : Nadine Attal (Boulogne-Billancourt)

Les coordinateurs vous présentent leurs ateliers15 - 16 - 17 décembre 2014 • Paris

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voir également p.286, 296,

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