Maladie et syndrome de Caroli : étude Maladie et syndrome de Caroli : étude multicentrique clinique et de l’imagerie de 39 multicentrique clinique et de l’imagerie de 39

patientspatients

J Silvera (1), MP Vullierme (1), S Precetti (3), F Degos (2), D Valla J Silvera (1), MP Vullierme (1), S Precetti (3), F Degos (2), D Valla (1), D Castaing (2), D Franco (3), J Belghiti (1), V Vilgrain (1)

Hôpital Beaujon Clichy (1); Hôpital Paul Brousse Villejuif (2); Hôpital Antoine Béclère Clamart (3).

IntroductionIntroductionDéfinitions:

– La maladie de Caroli est une dilatation congénitale non obstructive des voies biliaires intra-hépatiquedes voies biliaires intra hépatique

– le syndrome de Caroli est défini comme son association à une fibrose hépatique congénitale,

– Elles constituent des entités rares (<1/1000000 dans la population générale) dont les données cliniques et d'imagerie sont étudiées dans la littérature sur de courtes séries de patients

Elles entrent toutes deux dans le cadre des maladies fibropolykystiques du foiefibropolykystiques du foie

et ont pour origine commune une anomalie embryologique dans le développement de la plaque ductaleGiuseppe Brancatelli, Michael P. Federle, Valerie Vilgrain, Marie-Pierre Vullierme, Daniele Marin, RobertoLagalla: Fibropolycystic Liver

Disease: CT and MR Imaging Findings RadioGraphics 2005; 25:659–670

ObjectifsObjectifs

Étudier et comparer les principales caractéristiquesÉtudier et comparer les principales caractéristiques cliniques et radiologiques de la maladie et du syndrome de Caroli

Évaluer sur un grand échantillon la fréquence des associations pathologiques classiquement décrites de chacune ces entitéschacune ces entités.

Selon la littératureSelon la littératureMaladie de Caroli Syndrome de Caroli

Pas de fibrose hépatique congénitale (par définition)

Fibrose hépatique congénitale (par définition)

Début à l’age adulte jeune < 30 ans Début dans l’enfance

Forme familiale++Manifestations : angiocholite Manifestations : angiocholite,

hypertension portale

Kyste du cholédoque fréquent Kyste du cholédoque peu fréquentAnomalies rénales rares Anomalies rénales fréquentes (85%)

• A notre connaissance, aucune étude de comparaison morphologique de ces deux entités n’existe dans la

littérature.

q ( ): polykystose rénale autosomique

Complications et pronosticsComplications et pronostics

Pour les deux formes: – Lithiase intra-hépatique (>90%)– Infection : angiocholite, abcès hépatique…– Dégénérescence en cholangiocarcinome (7-10%)

Pour les syndromes de Caroli :– Complications de l’hypertension portale avec essentiellement des

épisodes d’hémorragie digestive– Complications des maladies associées : insuffisance rénaleComplications des maladies associées : insuffisance rénale

chronique (secondaires aux polykystoses rénales autosomiques...)

Matériel et méthodeMatériel et méthode• Étude rétrospective (1979 à 2008) multicentrique d’une population de 48

patients étiquetés maladie de Caroli ou syndrome de Caroli

• L’ensemble des dossiers cliniques et iconographiques ont été relus par deux radiologues (un junior et un radiologue senior)

• La totalité des dossiers étudiés comportait une preuve histologique et radiologique dont : 13 échographies, 19 cholangiographies, 24 TDM (3 bili-TDM),19 IRM et bili-IRM

• Les critères diagnostiques étaient:g q• maladie de Caroli:

• La présence d'une dilatation anévrysmale des voies biliaires sans sténose à l’imagerie

• syndrome de Caroli :• Mêmes critères associés à une fibrose hépatique congénitale prouvée

histologiquement.

Population de l’étude : patients Population de l’étude : patients exclusexclus

• Après relecture des 48 dossiers, 9 patients ont été exclus (19%) car ils n’étaient pas atteints par l’une de ces maladies mais présentaient en réalité :

- 4 lithiases cholestéroliques- 2 fibrose hépatique congénitale sans dilatation des voies biliaires, - 1 cholangiocarcinome papillaire, - 1 plaie des voies biliaires - 1 papillomatose des voies biliaires

L l ti fi l ét dié t it 39 ti t• La population finale étudiée comportait 39 patients :

Maladie de Caroli isolée : 23 patients (59%)Syndrome de Caroli : 16 patients (41%)

Les éléments étudiés (1)Les éléments étudiés (1)• Analyse clinique :

– Sex Ratio – Age de découverte de la

• Analyse morphologique et topographique :

Topographie des dilatations:Localisées o diff sesAge de découverte de la

maladie – Mode découverte de la

maladie (angiocholite, cholecystite…)

– Étude des antécédents familiaux (données manquantes dans la plupart des dossiers)Traitements

• Localisées ou diffuses• Prédominance sur foie droit ou

gauche

Aspect des lésions:• Dilatations kystiques ou

fusiformes• Taille moyenne des lésions– Traitements • Taille moyenne des lésions • Présence d’un Dot sign

(exploitable uniquement sur TDM ou IRM injectée)

Elèments étudiés (2)Elèments étudiés (2)

Etude des pathologies associées :

• Lithiase biliaires • Anomalies rénales : polykystose rénale, calculs rénaux, maladie de

Cacci-Ricci et insuffisance rénale.• Anomalies de plaques ductales (hamartomes biliaires, polykystose

hépatique et kyste du cholédoque)

Etude des complications :

• Abcès hépatiques• Hypertension portale• Dégénérescence en cholangiocarcinome

Résultats de l’analyse clinique

Sex Ratio : maladie de Caroli 11 femmes /23 (48%) syndrome de Caroli 10 femmes /16 (62%)

Age moyen de découverte maladie de Caroli 32 ans syndrome de Caroli 23 ans

Mode de découverte :

Sur les 5 formes pédiatriques (<15 ans) de notre population: 4 sont des syndromes de Caroli

Mode de découverte : Angiocholite le plus souvent (surtout dans les maladies). Complications ou pathologies associées : HTP et pathologies

rénales (surtout dans les syndromes)

Traitements Traitements

Traitement local

hépatectomie hépatectomie

Transplantation hépatique :

droite gauche

Maladie de Caroli

5/23, 22%, 9/23, 40%,

Syndrome de Caroli

2/16, 12%, 1/16, 6%

p p qmaladie de Caroli : 3/23 (13%) syndrome de Caroli : 4/16 ( 25%)

Transplantation rénale : maladie de Caroli : 2/23 (9%), syndrome de Caroli : 4/16 (25%)

Taux de transplantation hépatique similaire à celui de l’étude chirurgicale de 33 patients de Mabrut et al 2007

Résultats de l’analyse Résultats de l’analyse morphologiquemorphologique Aspect des dilatations biliaires :

Fusiformes : 24/39 (61%) dont 13/23 (56%) dans les maladies de Caroli et 11/16 (69%) dans les syndromes.

Kystiques : 15/39 (39%) dont 10/23 (44%) dans les maladies de Caroli et 5/16 (31%) dans les syndromes. Taille moyenne des lésions

Maladie de Caroli : 1,8 cm

Pas de corrélation entre la visualisation du Dot sign et l’aspect des dilatations.Présence d’un Dot Sign associée à une taille moyenne des lésions supérieure (2,5cm)

Syndrome de Caroli : 1,5 cm Présence d’un Dot SignMaladie de Caroli : 2 sur 8 examens injectésSyndrome de Caroli : 7 sur 10 examens injectés

Fig 1 Fig 2

Fig.1 : Syndrome de Caroli, Cholangiographie :

- dilatations à prédominance kystique sans obstacle

- atteinte diffuse

- kyste du cholédoque associé

Fig. 2 : Maladie de Caroli, Cholangiographie:

- dilatations tubulaires sans obstacle, absence de dilatation kystique.

- noter les bords rectilignes des dilatations sans signe d’obstacle

- empierrement d’une voie biliaire (flèches).

Fig. 3 a : Echographie mode B : Dotsign

Fig. 3 b: Echo-doppler : dot sign avec enregistrement d’un flux artériel basse résistance au sein de la dilatation (artère hépatique)

Fig 3 a

Fig 3 b

Rappel: Le « Dot sign »:

Elément essentiel au diagnostic, il est pathognomonique des anomalies de la plaque ductale et correspond à la dilatation du canal biliaire primitif autour d’un élément vasculaire.

Fig 4 bFig 4 a

Fig. 4 a : maladie de Caroli isolée, Cholangiographie : dilatations tubulaires sans obstacle

- calculs non obstructifs avec dilatation desvoies biliaires d’amont (flèche)

- anastomose bilio-digestive.

Fig. 4 b : Maladie de Caroli isolée

Cholangio-IRM coupes épaisses post-hépatectomie gauche chez le même patient

Fig 5

Fig.5 : Maladie de Caroli avec anastomose bilio-digestiveFig.5 : Maladie de Caroli avec anastomose bilio digestive

IRM hépatique : séquence de cholangio-IRM, en coupe épaisse.

- Dilatations tubulaires diffuses sans obstacle

Résultats topographiquesRésultats topographiques

Maladie de Caroli: Maladie de Caroli:• Forme localisée 5/23 (22%), toutes à gauche• Forme diffuse 18/23 (88%) dont 6/23 (26%) sans prédominance

droite/gauche, 6/23 (26%) prédominant à droite et 6/23 (26%) à gauche

Syndrome de Caroli: • Forme localisée :1/16 (7%) à gauche • Forme diffuse : 15/16 (93%) dont 10/16 (66%) prédominent àForme diffuse : 15/16 (93%) dont 10/16 (66%) prédominent à

droite, aucune ne prédomine à gauche

• Plus de formes diffuses que de localisées ; ceci diffère des données de la littérature (25% de formes diffuses et 75% de localisés sur l’ensemble des 14 études de plus de 4 patients réalisées). Mais biais de recrutement des études chirurgicales au profit des formes localisées.

• La prédominance à gauche des formes localisées est couramment décrite

Fig 6 bFig 6 a

Fig. 6 a : Syndrome de Caroli, Cholangiographie : dilatations tubulaires diffuses sans obstacle

- dilatation modérée kystique du cholédoque .

Fig.6 b : IRM hépatique, même patient que 6 a

- séquence haste coronale

- retrouve l’aspect de la cholangiographie de la fig.6 a

Fig. 7 : Syndrome de Caroli

Cholangiographie par le drain de kehr :

- Aspect mixte avec présence de dilatations kystiques et tubulaires sans obstacle

- Forme diffuse prédominante à droite

Fig 7

Fig. 8 : Syndrome de Caroli, IRM hépatique

Fig. 8a : IRM hépatique, séquence haste axiale :

- dilatations biliaires diffuses en hypersignal.

Fig. 8b et c : séquence T1 EG avec saturation de graisse sans et avec injection de gadolinium :

Fig. 8 a

- Dot sign avec prise de contraste punctiforme intra-luminale (flèche).

Fig. 8 b Fig. 8 c

Résultats : associations Résultats : associations pathologiquespathologiques

Anomalies de la plaque ductalep qmaladie de Caroli 7/23 (30%) syndrome de Caroli 8/16 (50%) 2 hamartomes biliaires

1 polykystose hépatique

dont kyste du cholédoquemaladie de Caroli 7/23 (30%) (pas d’autre anomalie visible)syndrome de Caroli 5/16 (31%)

Résultats pathologie rénaleRésultats pathologie rénale

Kystes rénaux Maladie de Cacci-Ricci

Insuffisance rénale

l d d / ( ) / ( ) / ( )Maladie de Caroli6/23 (26%)

4/23 (18%) dont 3 polykystoses non prouvées génétiquement

2/23 (9%) 4/20 (20%)

Syndrome de Caroli

6/16 (37%) 5/16 (31%) 5/12 (40%)Caroli13/16 (81%)

Résultats légèrement différents de ceux de l’étude de Levy et al AJR 2002 réalisée sur 19 patients: 29% d’anomalies rénales. (Plus faible taux de syndromes de Caroli (29%) dans cette étude.)

Fig 9 a

Fig.9 a : Maladie de Caroli , TDM non injectée : calculs calciques dans les cavités excrétrices rénales, bilatéraux

Fig.9 b : Reconstruction coronale : dilatation des voies biliaires intra hépatiques avec calculs biliaires non obstructif et kystes rénaux.

Fig 9 b

Fig. 10 : Urographie intraveineuse:– Ectasie rénale précalicielle (maladie

de Cacci-Ricci)

Fig. 10

Résultats : complicationsRésultats : complications Calculs dans les voies biliaires intra hépatiques (Fig (Fig 44, , 99))

maladie de Caroli 21/23 (91%) d d l / ( )syndrome de Caroli 9/16 (56%)

Abcés hépatiques : 4 au total dont 3 chez des patients porteurs d’une maladie de

Caroli et un chez un patient atteint de syndrome de Caroli

Cholangiocarcinome :maladie de Caroli 1/23 (4%) syndrome de Caroli 1/16 (6%)syndrome de Caroli 1/16 (6%)

Hypertension portale :maladie de Caroli 1/23 ( 4%): par thrombose portesyndrome de Caroli 12/16 (75%)

Fig 11

Fi 11 S d d C li TDM hé tiFig.11 : Syndrome de Caroli : TDM hépatique,coupe axiale avec injection (dilatationsbiliaires plus marquées sur les coupes susjacentes) :

- fibrose hépatique congénitale avecsplenomégalie et dérivations spléno-rénales(HTP) associées à une polykystose rénaleautosomique récessive .

Syndrome de CaroliFig. 12 a TDM en phase portale Fig. 12 b et c: IRM en séquence T2:

– Dilatation anévrysmale diffuse des voies biliaires intra-hépatiques prédominant àdroite et de type kystique. Présence de nombreuses voies

Fig 12 a

– Présence de nombreuses voies de dérivations porto systémiques spléno-rénales

– Pas de kyste du cholédoque

Fig 12 b

Fig 12 c

Fig.13 : Syndrome de Caroli, IRMhépatique séquence T2 :

cholangiocarcinome intra

Fig 13

- cholangiocarcinome intra-hépatique : masse en hypersignal T2 (grande fléche).

- polykystose rénale autosomiquerécessive (petites flèches)

Fig 14

Fig. 14 : Syndrome de Caroli, IRMhépatique séquence T2 :

- dilatations diffuses avec présence de multiples calculs (flèche)

Discussion : Analyse cliniqueDiscussion : Analyse clinique

L’analyse clinique retrouve donc :

Aucune prédominance dans l’un ou l’autre des sexes.

Age moyen de découverte plus précoce des syndromes de Caroli, ce qui peut être expliqué par les anomalies rénales ou l’HTP associées .

Dans la maladie de Caroli, la principale complication (et le , p p p (principal enjeu thérapeutique) semble être la maladie lithiasique alors que dans le syndrome de Caroli les autres pathologies associées ainsi que les complications de l’hypertension portale sont souvent au premier plan.

Discussion : imagerieDiscussion : imagerieL’analyse morphologique et topographique des anomalies

biliaires montre que :

L’aspect des dilatations biliaires est peu différent entre les deux L’aspect des dilatations biliaires est peu différent entre les deux formes de la maladie avec des lésions légèrement plus volumineuses et kystiques dans la maladie de Caroli, et un peu plus fusiforme dans les syndromes.

Leur répartition est plus différente : • Une majorité de forme diffuse• La totalité des formes localisées est retrouvée à gauche (dans les

deux entités) conformément à la littérature.• Dans les syndromes de Caroli les formes diffuses prédominent

à dnettement à droite.

La visualisation du Dot sign : • 50% des cas (si imagerie injectée)• Plus fréquente dans les syndromes que dans les formes isolées.• Indépendant de l’aspect des dilatations.• Mieux visible sur les lésions les plus volumineuses.

Fig. 15 Syndrome de Caroli : Dot SignFig. 15 a : TDM hépatique en phase artérielleFig. 15 b et c IRM hépatique en séquence Axiale T2 et

Cholangio MR– Forme diffuse prédominant au foie droit – Importante dysmorphie hépatique en rapport

avec la fibrose hépatique congénitale incluant

Fig 15 a

avec la fibrose hépatique congénitale incluant une atrophie du foie droit et une hypertrophie du segment IV

– Présence d’un dot sign (flèche bleue)

Fig 15 b

Fig 15 c

Fig. 16: Syndrome de Caroli

Fig 16 a

Fig. 16 a : IRM hépatique, séquence de cholangioMR

– Dilatation des voies biliaires intra-hépatiques diffuse prédominant àdroite (segment VII) sans obstacle

Fig. 16 b : TDM hépatique en phase portale:

– Retrouve la dilatation des voies biliaires intra-hépatiques du

t VII

Fig 16 b

segment VII

– Dysmorphie hépatique, splénomégalie et voies de dérivations port-systémiques en rapport avec la FHC

Discussion : associations Discussion : associations pathologiquespathologiques

• L’analyse des associations pathologiques concorde avec les d é d l litté t j ité d th l i é l t d’ lidonnées de la littérature : majorité de pathologie rénale et d’anomalie de la plaque ductale associées aux syndromes de Caroli.

• Cependant notre étude montre 20 à 30% d’associations polymorphes moins décrites :

• Association de maladie de Caroli aux pathologies rénales (polykystose ou maladie de Cacci Ricci)

• une fréquence quasi égale des kystes du cholédoque dans ces deux entités.

• Par ailleurs, elle retrouve une proportion faible de dégénérescence carcinomateuse qui diffère peu des données de la littérature (ce résultat doit cependant être pondéré par une faible durée de suivi de la plupart des patients)

Fig 17 a

Fig. 17: Maladie de CaroliIRM hépatique en séquence axial T1 avec injection (Fig. 17 a ) et en axial T2 (Fig.17 b)

– Dilatation anévrysmale diffuse des voies biliaires intra- hépatiques prédominant au foie gauche. Aucune sténose n’était retrouvée sur la pièce de résection

– Polykystose rénale majeureFig 17 b

Points forts et limitesPoints forts et limites

• Points forts de l’étude : • Les limites de l’étude :

- Étude multicentrique- Une des plus importante série de

cas de syndrome et de maladie de Caroli (en nombre équivalent)

- Double lecture des dossiers permettant d’exclure des patients

- Cholangiographie (ou équivalent) chez tous les patients

- Ancienneté de certains dossiers - Hétérogénéité de la qualité des

examens d’imagerie (analyse de dossiers anciens)

- Absence d’étude des formes pédiatriques

- Absence d’étude généalogique - Peu de suivi de la population ne

permettant pas une bonne analyse de certaines donnéeschez tous les patients

- Preuve histologique de fibrose hépatique congénitale dans tous les syndromes de Caroli et d’absence de fibrose hépatique congénitale dans les maladies de Caroli

analyse de certaines données (en particulier la survenue de cholangiocarcinome)

ConclusionConclusion

• Données cliniques et radiologiques étudiées• Données cliniques et radiologiques étudiées concordantes avec celles de la littérature.

• A l’exception de formes polymorphes, associant • des maladies de Caroli à des pathologies rénales• des syndromes de Caroli à des kystes du

cholédoque.

«« Take home messageTake home message »»• Diagnostic radiologique : importante dilatation communicante non obstructive des voies biliaires

Fig 18

Fig. 18 : IRM avec Teslascan:

• l’histologie (présence ou non d’une FHC) distingue maladie (foie normal) et syndrome

• Toutes les associations pathologiques existent et doivent être recherchées : Fig. 18 : IRM avec Teslascan:

L’excrétion biliaire du contraste permet de prouver la communication des lésions kystiques avec les VBIH

• Penser aux « 6C! »:- Central dot sign

- Choledocal cyst

- Congenital hepatic fibrosis- Calculis - Cacci-Ricci, Calculi, cyst (reins)- Cholangiocarcinoma

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