Maladies alcooliques du foie et dénutrition

Nutr. Ctin. M6tabol. 1988; 2:127-133

MISES AU POINT

Maladies alcooliques du foie et d6nutrition

Sylvie Naveau Service d'H~pato-Gastroent~rologie - H6pital Antoine-Beclere - Clamart.

R6sume

Le but de cette mise au point est d'essayer, /~ partir des donn6es de la litt6rature, de r6pondre h quatre questions: 1) Quelle est la pr6valence de la d6nutrition chez l'alcoolique avec ou sans maladie alcoolique du foie ? 2) La d6nutrition est-elle un facteur pronostique chez le cirrhotique alcoolique ? 3) Un suppl6ment nutritionnel est-il utile chez les patients ayant une maladie alcoolique du foie s6v~re ? 4) Quelle source calorico-azot6e choisir lors de la nutrition parent6rale du cirrhotique ? A ces quatre questions nous pouvons formuler les r6ponses suivantes: 1) La pr6valence de la d6nutrition chez l'alcoolique d6- pend de la d6finition des 6chantillons 6tudi6s et l'6valua- tion objective par des param/~tres quantitatifs cliniques et biologiques de l'6tat nutritionnel du cirrhotique est difficile. 2) La valeur pronostique ind6pendante de l'6tat nutritionnel du cirrhotique, /l niveau constant des autres variables pronostiques connues, n'a pas 6t6 d6montr6e. 3) L'efficacit6 d'un suppl6ment calorico-azot6 administr6 par voie intraveineuse n'a 6t6 6tablie ni sur l'6tat nutritionnel ni sur la survie des patients ayant une maladie alcoolique s6v~re. 4) Lorsqu'une nutrition parent6rale est n6cessaire chez le cirrhotique, ni les 6mulsion lipidiques ni les acides amin6s conventionnels ne sont contre-indiqu6s.

Mots cles : maladie alcoolique du foie, denutrition, parametres anthropometriques, evaluation nutritionnelle, index pronostique, nutrition parent6rale totale, acides amines ramifies, supplementation nutritionnelle, lipides exogenes intraveineux.

Correspondance : S. Naveau (Pr J.C. Chaput), Service d'H6pato- Gastroent6rologie, H6pital Antoine-B~cl&e, 157, rue de la Porte de Trivaux, 92141 Clamart. Reou le 23 septembre 1987, accept6 apres revision le 9 mai 1988. .

Introduction

Les relations entre alcoolisme, malnutrition et h6pato- pathies sont complexes (1). La malnutrition prot6ino- 6nergdtique et les carences vitaminiques sont fr6quentes chez les alcooliques, particuli~rement chez les patients ayant une h6patopathie (2). La malnutrition de l'alcoolique chronique est expliqu6e par de nombreux facteurs : r6duction et d6s6quilibre des apports calorico-azot6s, augmentation des besoins en certains nutriments, malabsorption secondaire aux carences nutritionnelles, l'insuffisance pancrdatique, aux anomalies de la s6cr6tion biliaire et fi l'action directe de l'alcool sur le tractus gastro-intestinal (1, 3, 4). Bien que l'hdpatotoxicit6 de l'alcool soit le facteur d6ter- minant dans la g6n6se des maladies alcooliques du foie, il est possible que les carences nutritionnelles, particuli6re- ment prot6iques, puissent potentialiser les effets toxiques de l'alcool par l'interm6diaire d'une d6pl6tion h6patique enzymatique et en acides amin6s (5). Le but de cette raise au point est d'essayer de r6pondre quatre questions : 1. Quelle est la pr6valence de la d6nutrition chez l'alcoolique avec ou sans maladie alcoolique du foie ? 2. La d6nutrition est-elle un facteur pronostique chez le cirrhotique alcoolique ? 3. Un suppl6ment nutritionnel est-il utile chez les patients ayant une maladie alcoolique du foie s6v6re ? 4. Quelle source calorico-azotde choisir lors de la nutrition parent6rale du cirrhotique ?

1. Quelle est la pr(~valence de la d(~nutrition chez I'alcoolique avec ou sans maladie alcoolique du foie ?

Huit 6tudes publi6es ont 6valu6 t'6tat nutritionnel de l'alcoolique avec ou sans maladie alcoolique du foie. Six 6tudes ont rapport6 que les alcooliques avec ou sans maladie alcoolique du foie 6taient d6nutris du fait de la diminution, par rapport aux valeurs standard ou par

127

S. N A V E A U

rapport aux tdmoins, des param6tres anthropomdtriques et/ou de la concentration des protdines s6riques, essen- tiellement de l'albunfine (6-11). Chez 32 patients cons6- cutifs ayant une maladie alcoolique du foie avec ou sans cirrhose, O'Keefe et coll. (6) ont constat6 que le poids 6tait inf6rieur /~ 80 % du poids id6al chez 6 % des patients, l'6paisseur du pli cutan6 tricipital inf6rieure 60 % de la valeur standard pour le sexe chez 55 % des patients et la concentration de l'albumin6mie sdrique inf6rieure ~ 35 g/1 chez 66 % des patients. Morgan (7) a 6tudi6 55 patients ayant une maladie alcoolique du foie. Ving-neuf pour cent des patients 6taient consid6r6s d6nu- tris selon le jugement clinique et les param&res anthro- pom6triques 6talent significativement diminu6s par rapport ~ 20 sujets t6moins. Simko et coll. (8) ont compar6,/~ 20 t6moins, 62 alcooliques avec hdpatopathie et 20 alcooliques sans hdpatopathie. Les alcooliques avec ou sans h6patopathie avaient un poids en pourcentage du poids id6al, une 6paisseur du pli cutan6 tricipital et une circon- f6rence musculaire brachiale infOrieurs /~ ceux des tdmoins. Les alcooliques avec hdpatopathie avaient une concentration d'albumine s6rique inf6rieure /a celle des alcooliques sans h6patopathie et ~ celle des tdmoins. Schlienger et coll. (9) ont effectu6 un bilan nutritionnel/l diff6rents stades de maladie alcoolique chez 58 alcooliques atteints de stdatose (n = 20), d'h6patite alcoolique (n = 14) ou de cirrhose (n = 24). L'6paisseur du pli cutan6 et la circonf6rence musculaire brachiale n'6taient pas diff6rentes entre ces 3 groupes. L'6paisseur du pli cutan6 tricipital 6tait rdduite chez 66 % des cirrhotiques et la circonf6rence musculaire brachiale chez 3 1 % de ces patients. Les concentrations de la pr6albumine et de la transferrine n'6taient pas diff6rentes entre les 3 groupes, mais la concentration de l'albumine sdrique 6taient significativement plus basse chez les cirrhotiques que chez les p a t i e n t s a y a n t une s t d a t o s e et une h d p a t i t e alcoolique (9). Mendenhall et coll. (10) ont 6valu6 l'6tat nutritionnel de 284 patients ayant une h6patite alcoolique avec ou sans cirrhose et les modifications nutritionnelles observ6es ont 6t6 classdes en celles associ6es au marasme (d6nutrition protdique et 6nergdtique) ou celles caract6ri- sant le kwashiorkor (ddnutrition prot6ique sans ddficit 6nergdtique). Vingt et un patients alcooliques sans hdpatopathie 6taient consid6r6s comme groupe contr61e. Tous les patients ayant une maladie alcoolique du foie avaient des anomalies du bilan nutritionnel, contre 62 % des alcooliques sans maladie alcoolique du foie. Chez les patients ayant une h6patite alcoolique des signes de marasme 6talent prdsents dans 86 % des cas et des signes de kwashiorkor 6talent observ6s dans 100 % des cas. Enfin, Franco et coll. (11) ont constat6 chez 50 cirrhotiques alcooliques hospitalis6s pour traitement 61ectif de l'hypertension portale (24 patients) ou pour ascite irr6- ductible (26 patients) que 98 % des patients avaient des signes anthropom6triques et/ou biologiques de d6nu- trition. Cette d6nutrition, portant/t la fois sur le secteur prot6ique et calorique, 6tait plus s6v~re chez les malades ayant une ascite irr6ductible que chez ceux qui u'avaient pas d'ascite.

Deux 6tudes ont par contre constat6 chez l'alcoolique avec maladie alcoolique du foie une surcharge pond6rale et une augmentation de l'aire adipeuse ou de l'6paisseur du pli cutan6 tricipital (12, 13). Trente-deux patients cons6cutifs ayant une maladie alcoolique du foie ont 6t6 6tudi6s par Mills et coll. (12). Histologiquement, 11 patients avaient une st6atose pure, 7 patients avaient une h6patite alcoolique mod6r6e ou s6v~re. Le poids moyen en pourcentage du poids id6al 6tait de 107,8 %, 23 % des patients pesaient plus de 120 %. L'6paisseur du pli cutan6 tricipital et la circonf6rence musculaire brachiale 6talent respectivement de 107 % et de 89,8 %. Les concentrations de l'albumine, de la pr6albumine et de la retinol binding protein 6talent significativement plus basses chez les patients ayant une cirrhose que chez les patients ayant une st6atos& Les concentrations de ces protdines s6riques n'6taient pas diff6rentes entre les patients ayant une h6patite alcoolique et une st6atose. Dans le travail de Bunout et coll. (13), 12 patients ayant une h6patite alcoolique et/ou une cirrhose avaient un poids en pourcentage de poids id6al significativement plus 61ev6 que les 36 alcooliques ayant un foie normgl ou presque (109,7 + 20,5 versus 95,6 + 12,5; p < 0,005); l'aire adipeuse brachiale (113,5 _+ 12,4 versus 85,3 __+ 69, p < 0,05) et l'aire musculaire brachiale (85,9 + 5,5 versus 76 + 1,9; p < 0,05) 6talent 6galement plus 61ev6es.

I1 est difficile de tirer une conclusion claire de ces 6tudes. Les alcooliques avec ou sans maladie alcoolique du foie semblent avoir une circonf6rence musculaire et une aire musculaire brachiale diminu6es par rapport aux valeurs standard. Les concentrations des prot6ines visc6rales, en particulier celles de l'albumine s6rique, 6talent d'autant plus basses que l'atteinte h6patique 6tait s6v~re. Par contre, le poids en pourcentage de poids id6al, l'6paisseur du pli cutan6 tricipital et l'aire adipeuse brachiale des patients ayant une maladie alcoolique du foie avec ou sans cirrhose 6talent tant6t diminu6s, tant6t augment6s par rapport aux valeurs standard. Les probl~mes soulev6s par l'interpr6tation de ces r6sultats sont li6s ~ une m6tho- dologie souvent critiquable. Les effectifs des travaux rapport6s sont en g6n6ral petits et le risque [3 de conclure h tort h l'absence de diff6rence significative est grand.

L'6tude histologique h6patique est le plus souvent insuffisante. Les affections associ6es et le niveau socio- 6conomique des patients ne sont pas pr6cis6s et, comme l'a soulign6 Sherlock (5), il est important de distinguer l'alcoolique ayant un travail et un niveau social corrects de l'alcoolique sans ressources ni domicile, souvent physi- quement malade. Enfin, l'existence d'une d6compensa- tion ced6mato-ascitique est rarement pr6cis6e, or chez ces patients l'interpr6tation des parametres quantitatifs d'ap- pr6ciation de l'6tat nutritionnel n'est pas univoque. La r6tention hydrique est responsable d'une sous-estimation de la diminution du poids en pourcentage de poids id6al et de la circonf6rence musculaire brachiale (14). Par contre, l'6paisseur du pfi cutan6 tricipital, moins influenc6e par la surcharge hydrique, serait un mcilleur param~tre nutri-

128

MALADIES A L C O O L I Q U E S D U FOIE ET D E N U T R I T I O N

tionnel (15). L'insuffisance hepato-cellulaire; la rdtention hydrique et l'augmentation de l'espace de diffusion des prot6ines seriques dans les liquides extra-cellulaires ma- jorent les perturbations de ces proteines dont les varia- tions chez le cirrhotique, en particulier ascitique, ne peuvent etre interprdtdes comme ayant une signification nutritionnelle (14). En dehors de situations caricaturales, il est donc tres difficile d'dvaluer l'etat nutritionnel du cirrhotique. Bien que la mesure de l'azote corporel total puisse etre int6ressante chez le cirrhotique alcoolique car 6tant 6troitement correlee au compartiment protdique de l'organisme, cette technique est irrealisable en pratique quotidienne et doit etre reservee ~ des protocoles de recherche (16). L'evaluation de la fonction musculaire au niveau du muscle adducteur du pouce (17) semble etre une methode sensible d'dvaluation de l'etat nutritionnel et pourrait etre particulierement utile chez le cirrhotique ascitique. Ndanmoins, le jugement clinique valid6 chez des patients non cirrhotiques (18) est peut-etre, l~t encore, la methode d'evaluation de l'etat nutritionnel la meilleure et la plus simple. En effet, bien que peu de renseigne- ments soient fournis sur la gravit6 de l'atteinte hepatique des alcooliques 6tudies par Morgan et coll. (7), l'epaisseur du pli cutan6 tricipital et l'index de creatininurie 6taient, dans cette etude, 6troitement corrdles ~ l'6tat nutritionnel appreci6 par le jugement clinique.

(p < 0,001), la bilirubinemie (p = 0,02) et l'etat nutritionnel (p = 0,03). Le deuxieme travail est celui de Mannes et coll. (21), qui ont 6tudi6 le pronostic ~ 1 an de 76 cirrhotiques (55 cirrhoses d'origine alcoolique). En analyse unidimensionnelle, 6 parametres influen~aient de faqon significative le pronostic h I an ; il s'agissait de la concentration des acides biliaires seriques (p < 0,001), du test de connection des hombres (p < 0,001), de la concentration de l'albumine serique (p < 0,001), de la presence d'une aScite (p < 0,005), de la bilirubindmie (p < 0,01), de l'etat nutritionnel (apprdci6 d'apres le jugement clinique) (p < 0,01). Les divers parametres introduits dans ces analyses unidimensionnelles sont 6troitement correlds entre eux; de ce fait, seules les analyses multidimensionnelles permettent d'etablir la valeur pronostique independante de chacun des parametres

niveau constant des autres. En effet, dans une telle analyse (regression logistique), Mannes et coll. (21) ont montr6 que seules 2 variables conservaient une valeur pronostique ~ 1 an: le test de connection des nombres et la concentration des acides biliaires s6riques. A niveau constant des 5 autres variables, l'etat nutritionnel perdait sa valeur pronostique. La valeur pronostique independante de l'etat nutritionnel appreci6 d'apres le jugement clinique n'a donc pas 6t6 6tablie chez le cirrhotique.

2. La d(~nutrition est-elle un facteur pronostique chez le cirrhotique alcoolique?

La classification pronostique la plus utilisee chez le cirrhotique est la classification de Chitd-Turcotte (19). Elle comprend 5 parametres: la bilirubinemie, l'albumi- ndmie, la presence d'une ascite, de troubles neurologi- ques et l'evaluation de l'6tat nutritionnel. En fonction du score total obtenu, les patients sont repartis en 3 groupes de s6verit6 pronostique croissante, A, B, C. L'etat nutritionnel 6valu6 selon le jugement clinique est considdr6 comme excellent, mediocre ou mauvais. En dehors de cas extremes, la valeur predictive de la survie de cette classification est insuffisante, d'o/1 la recherche de nouveaux indices pronostiques afin de mieux pouvoir selectionner les candidats / tune thdrapeutique lourde ou de mieux comparer les patients inclus dans les essais randomises. Parmi les nombreuses etudes pronostiques g 1 an ou plus, seulement deux travaux ont recherch6 la valeur pronostique de l'etat nutritionnel consider6 separement. Le premier travail est celui de Christensen et coll. (20), qui ont etudi6 le pronostic de 231 cirrhotiques (45 % ayant une cirrhose d'etiologie alcoolique) appartenfint au groupe placebo d'un essai randomis6 de la corticothd- rapie. L'dtat nutritionnel, appreci6 d'apres le jugement clinique, 6tait excellent dans 80 % des cas, mediocre dans 17 % des cas et mauvais dans 3 % des cas. L'analyse utilisee 6tait une analyse unidimensionnelle montrant que la probabilit6 cumulee de survie h 16 ans 6tait signi- f ica t ivement inf luencee par la concen t r a t i on de l'albumine sdrique (p < 0,001), la prdsence d'une ascite

3. Un suppk~ment nutritionnel est-il utile chez les patients ayant une maladie alcoolique du foie se- vore ?

En supposant que les diverses carences nutritionnelles constatdes chez l'alcoolique ralentissent ou empechent la restauration des lesions hepatiques credes par l'alcool (2), il est raisonnable d'attendre un benefice d'une supplementation nutritionnelle. Cinq essais randomises non aveugles ont 6valu6 l'efficacite d'une supplementation calorique ou azotee chez des patients atteints d'une hdpatite alcoolique aigu6 et/ou d'une cirrhose grave. Nasrallah et Galambos (22) ont 6value l'efficacit6 d'un supplement de 70 ~ 85 g d'acides aminds conventionnels administres par voie intraveineuse chez 35 patients atteints d'une hdpatite alcoolique aigu6 definie cliniquement ; 12 de ces patients avaient une cirrhose. Dix-sept patients recevaient des acides amines par voie intraveineuse, 18 patients appartenaient au groupe contrele. Au 28 ° jour, la bilirubinemie 6tait plus basse et la concentration de l'albumine sdrique plus 61e- vee par rapport au 1 "r jour dans le groupe trait& Ces differences n'etaient pas significatives dans le groupe contr61e. Au 28 e jour, il n'y avait aucune difference en ce qui concernait la mortalite, la circonference brachiale, l'epaisseur du pli cutane, l'evolution de l'ascite, de l'encephalopathie. Un essai utilisant le meme protocole a 6t6 entrepris par Achord (23) chez 40 patients ayant une hepatite alcoolique aigu6 avec ou sans cirrhose. Au 21 ° jour, il n'existait aucune difference significative entre les 2 groupes en ce qui concernait la mortalite, la concen-

129

S. N A V E A U

tration srrique de la bilirubine, de l'albumine, des transa- minases, des phosphatases alcalines, de la capacit6 d'61i- mination du galactose. Huit patients dans chaque groupe avaient eu une ponction-biopsie hrpatique avant et aprrs l ' r tude; il existait en fin d'6tude une diminution significative des corps de Mallory dans le groupe trait6 par rapport au groupe contrrle. Calvey et coll. (15) ont 6valu6 l'efficacit6 d'un supplrment calorico-azot6 chez 64 pa t ien ts ayant une h rpa t i t e alcool ique aigu6; 49 patients avaient eu une ponction-biopsie hrpatique dont 37 avaient une cirrhose. Trois groupes ont 6t6 comparrs: un groupe contr61e comprenant 22 patients recevant un apport quotidien oral de 1 800 h 2 400 kcal et de 70 ~ 100 g de protides; un deuxi~me groupe de 21 patients recevant en plus de l 'apport oral, soit par voie parentrrale soit par voie entrrale, 2 000 kcal et 10 g d'azote dont 30 % sous forme d'acides amin6s ramifirs ; un troisirrne groupe de 21 patients recevant, soit par voie parentrrale soit par voie entrrale, 2000 kcal et 10 g d 'azote sous forme d 'une solution conventionnelle d'acides arninrs. A 3 semaines, il n'y avait aucune diffrrence significative en ce qui concernait la mortalitr, l ' rpa isseur du pli cutanr , le p6r imrtre musculaire brachial, le bilan azot6, les tests cutanrs, la concentration de l'albumine s6rique, le TP, l'rvolution de l 'encrphalopathie et de l'ascite. Nous ne ferons que citer l ' r tude de Diehl et coll. (24) qui 6valuait, chez 15 patients ayant une hrpatite alcoolique aigu~, l'efficacit6 d'un supplrment de 8,26 g d'azote sous forme d'acides amin6s conventionnels et de 130 g de glucose par voie intraveineuse. Le groupe supplrment6 comprenait 5 patients, le groupe contrrle 10 patients. Du fait de la petite tailte des effectifs, les rrsultats de cette 6tude ne sont pas interprrtables. Nous mSmes (25) avons 6valu6 l'efficacit6 d'une nutrition parentrrale totale chez 40 patients ayant une cirrhose alcoolique grave drfinie par un taux de bilirubine/> 50 mg/1. I1 6tait propos6 aux 2 groupes un apport oral apportant 40 kcal par kg et par jour. La consommation orale effective du groupe sous nutrition parentrrale 6tait en moyenne de 1100 _+ 690 kcal/j et celle du groupe sous nutrition orale de 2124 + 670 kcal/j. Les patients du groupe suppl rment6 recevaient par voie veineuse centrale 40 kcal par kg et par jour (50 % de calories glucidiques, 50 % de calories lipidiques) et 200 mg d'azote par kg et par jour sous forme d'acides amin6s conventionnels. Le critrre de jugement principal 6tait la bilirubinrmie au 28 e jour. Au 28 ° jour, la bilirubin6mie totale 6tait plus basse dans le groupe suppl6ment6 que dans le groupe oral (25 + 14 mg/1 versus 41 _+ 22 mg/1; p < 0,02). La bilirubin6mie totale 6tait 6galement plus basse dans le groupe supplrment6 que dans le groupe oral aux 7% 14% 2P jours (p < 0,05). Au 28 e jour, les para- rn~tres anthropomrtriques, les concentrations srriques de la transferrine, de la prralbumine, de la retinol binding protein 6taient plus 61ev6s dans le groupe supplrmentr, mais les diff6rences n ' r ta ien t pas significatives. La concentration s6rique de l'alburnine 6tait significativement plus basse dans le groupe supplrrnentr, le nombre d'ascites non assrchres 6tait plus important dans le

groupe supplrmentr, mais l'incidence de l 'encrphalopathie et des infections n'6tait pas diffrrente entre les 2 groupes. Nranmoins, dans le groupe supplrmentr, il y avait 4 hrmocultures positives contre aucune dans le groupe oral] I1 s'agissait de 3 h6mocultures positives h. Staphylocoque epidermidis 2 fois associres ~t une culture positive du cathrter, et d'une hrmoculture positive staphylocoque dor6 associre ~ une culture positive du cathrter. Bien que ces 6tudes ne soient pas comparables pour des raisons mrthodologiques, dans deux d'entre elles la supplrmentation calorique et/ou azotre a entrain6 une diminution significative de la bilirubinrmie au 28 ° jour. L'absence de diffrrence notre dans l'6tude de Calvey et coll. (15) est peut-Stre li6e ~t la brirvet6 de l'essai ; quant l 'absence de diffrrence significative de la concentration des protrines s6riques elle est probablement expliqu6e par les difficultrs d'assrchement de l'ascite chez les patients supplrment6s (25). Aucune de ces 6tudes n 'a mis en 6vidence d'efficacit6 sur la survie car le nombre de patients nrcessaires pour mettre en 6vidence une diffrrence de 20 % (probabilit6 cumulre de survie ~ 1 an de 50 % dans le groupe oral et de 70 % dans le groupe NPT avec un risque o~ = 5 % et un risque [3 = 10 %) aurait 6t6 de 111 patients dans chaque groupe. Bien que nous ayions drmontr6 l'efficacit6 d'une nutrition parentrrale totale par voie centrale sur la bilirubi- n6mie, une telle th6rapeutique ne nous parait pas devoir 6tre conseillre de faqon routinirre chez les patients ayant une cirrhose grave du fait d'un risque infectieux rrel, d'une possible rnajoration de la rrtention hydrique et surtout de l'absence d'efficacit6 actuellernent d6rnontrre sur la survie.

4. Quelle source calorico-azot(~e choisir Iors de la nutrition parenterale du cirrhotique ?

Bien qu'une supplrmentation calorico-azotde n'ait pas fait la preuve de son efficacit6 chez les patients atteints d'une hdpatopathie alcoolique grave, dans certaines cir- constances les patients ayant une cirrhose alcoolique ne peuvent s'alimenter oralernent et il est alors nrcessaire de prescrire une nutrition parentrrale, d'autant que les cirrhotiques alcooliques ddveloppent un 6tat catabolique de jefine plus rapidement que le sujet normal (26). L'indica- tion peut 8tre une infection intercurrente ayant prrcipit6 une encrphalopathie interdisant tout apport oral, un 6pisode digestif imposant la mise au repos du tube digestif, par exemple une pouss6 e de pancrratite. Quant la nutrition parentrrale pdri-opdratoire chez le cirrhotique, en l'absence de preuve de son efficacit6 et du fait d'un risque iatrogrne rdel, elle ne nous semble pas devoir 8tre systdrnatiquement conseill6e. La chirurgie viscrrale comporte chez le cirrhotique un risque important. L'amd- lioration des rrsultats passe par une meilleure srlection des patients, en s'appuyant sur la classification de Child- Turcotte modifire par Pugh. Une meilleure prrparation

}30

MALADIES A L C O O L I Q U E S D U FOIE ET D E N U T R I T I O N

de ces patients comportant entre autres la correction de la dEnutrition pourrait amEliorer le pronostic de la chirurgie viscErale chez le cirrhotique; ceci reste ~ dEmontrer, comme d'ailleurs chez les patients n'ayant pas d'hEpato- pathie; en effet, une mEta-analyse rEcente des essais randomisEs publids, dvaluant l'efficacit6 d'une nutrition parentErale totale pdri-opdratoire, n'a pas mis en Evi- dence de difference significative, par rapport au groupe contr61e, du taux de complications post-opEratoire, ni de la mortalit6 (27). Ndanmoins, cette analyse ne permet pas de rdpondre ~ l'opportunitE de l a N P T pEri-opEratoire dans des sous-groupes de patients g haut risque, auxquels appartiennent les cirrhotiques. Dans cette derniEre partie, nous ne donnerons pas la formule idEale de la nutrition parentErale totale conve- nant aux patients ayant une cirrhose alcoolique; nous aborderons simplement le probl~me des acides amines, celui des Emulsions lipidiques et nous terminerons par quelques conseils pratiques.

4.1. Faut-il prescrire des acides amines h chalne ramifi~e ?

L'emploi des acides amines ~ chaine ramifiEe offre des avantages thEoriques. Chez les patients cirrhotiques, le rapport acides amines aromatiques/acides amines ramifies est augment6 (28) et la perfusion d'acides amines ramifies permet la normalisation de ce rapport (29). Les acides amines ramifies ne sont ni captEs, ni mEtabolisEs par le foie; ils sont mEtabolisEs dans les tissus pdriphd- riques, c'est-fi-dire le muscle; enfin, ils diminuent la degradation des protEines endogEnes (30, 31). Ces avantages thEoriques sont contrebalancEs par des incon- vEnients reels. I1 s'agit de solutes dEsEquilibrds, ce qui, chez le cirrhotique ne pouvant transformer la mEthionine eft cystdine et la phdnylalanine en tyrosine, peut em- p6cher la positivation du bilan azot6 (32). Ces solutes sont cofiteux et aucun essai randomisd n'a compare chez le cirrhotique l'efficacitE nutritionnelle de l'administration prolongEe par voie IV d'une solution conventionnelle d'acides amines g celle d'un solute enrichi en acides amines ramifies. Michel et coll. (33) ont effectuE, chez 70 cirrhotiques, une telle comparaison pendant une pdriode de 5 jours, mais l'Evolution de l'encdphalopathie Etait le seul critEre de jugement ; cette Etude n'a pas dEmontrd la supErioritE d'un solute enrichi en acides amines ramifies par rapport /t un solute conventionnel d'acides amines dans le traitement de l'encEphalopathie aigu6 (33). Rocchi et coll. (34) ont compare ~ une solution standard d'acides amines, chez 36 cirrhotiques rEpartis en 4 groupes, l'efficacitE sur le bilan azotE de dfverses concentrations d'acides amines ramifies administrEs par voie veineuse. La durEe de l'essai Etait de 5 jours et un apport oral non protEique Etait maintenu. Un apport de 1 g/kg/j d'acide s amines ramifies entrainait, par rapport une solution standard d'acides amines, une positivation du bilan azotE plus importante. NEanmoins, la significati- vitE statistique de cette comparaison n'Etait pas donnde (34). I1 est donc prEmaturE de conseiller de fa~on syst6-

matique la prescription de solutes enrichis en acides amines ramifies chez les patients cirrhotiques devant bEndficier d'une nutrition parentdrale totale prolongEe.

4.2. Les ~mulsions lipidiques sont-elles contre-indiqu~es chez le cirrhotique ?

Apr~s injection d'olEate marque au 14C, il a 6tE montrE chez le cirrhotique une augmentation de la lipolyse et de la cEtogEn~se par rapport aux tEmoins, tandis que la captation de glucose au niveau des membres infErieurs Etait significativement diminuEe chez le cirrhotique. Ces rEsultats sugg~rent que les lipides pourraient ~tre une source d'Energie prEfErentielle chez l'insuffisant hEpa- tique (35). La tolerance des lipides exogEnes a EtE dtudide chez 10 cirrhotiques et 10 tEmoins aprEs perfusion continue d'intralipide g 10 % ~ des debits croissants de 60, 120, 400 ~mol/min. Chez les patients ayant une cir- those bien compensde, la capacitE de clairance maximale des triglycdrides exogEnes Etait diminuEe par rapport aux tdmoins. NEanmoins, des quantitds modErEes de lipides exog~nes pouvaient ~tre EpurEes de la circulation fi un taux normal, m~me chez les patients ayant une insuffisance hEpato-cellulaire sEvEre (36). La possibilitE que les Emulsions lipidiques accEl~rent la survenue de l'encEphalopathie en dEpla~ant le tryptophanne de son site de liaison ~ l'albumine a dtd dvoqude. On a montrE une augmentation du tryptophanne entre 120 et 180 min. aprEs le debut d'une perfusion d'intralipide, avec retour au niveau basal 2 heures apr~s la fin de la peffusion (36). Mais, on n'a jamais constatd d'aggravation de l'encEpha- lopathie lors de nutrition parentErale totate avec intralipide chez le cirrhotique (25). Aucun fait convaincant ne contre-indique l'emploi d'Emulsion lipidique chez le cirrhotique ; les Emulsions lipidiques permettent un apport calorique important sous un faible volume, ce qui est particuliErement important lorsqu'il est ndcessaire de restreindre les apports hydriques pour prEvenir l'hypona- trEmie. C'est dans le mEme but qu'on utilise des solutes d'acides amines et d'hydrates de carbone tr~s concentrEs, ce qui impose la mise en place d'un catheter central. I1 est Egalement nEcessaire de restreindre les apports sodEs lorsqu'il existe une ascite et des ced~mes.

Conclusion

En rEponse aux quatre questions initialement posEes, nous pouvons conclure que: 1) la prevalence de la dEnutrition chez l'alcoolique dE- pend de la definition des dchantillons EtudiEs et l'dvaluation objective par des paramEtres quantitatifs cliniques et biologiques de l'Etat nutritionnel du cirrhotique est difficile ; 2) la valeur pronostique de l'Etat nutritionnel du cirrhotique indEpendante des autres variables pronostiques connues, maintenues ~ niveau constant, n'a pas EtE dd- montrde;

131

S. N A V E A U

3) l 'eff icacit6 d ' u n supp l6men t ca lor ico-azot6 adminis t r6 par vo ie in t r ave ineuse n ' a 6t6 6tabl ie ni sur l ' 6 ta t nutr i - t ionne l , ni sur la survie des pat ients ayant une ma lad ie a leoo l ique s6v6re ; 4) l o r s q u ' u n e nu t r i t ion pa ren td ra l e est n6cessai re chez le c i r rho t ique , ni les 6muls ions l ip idiques , ni les acides aminds conven t ionne l s ne sont contre- indiquds .

Alcoholic liver diseases and malnutrition.

Summary: The aim of this study is to try to answer to four questions from a literature review. 1) What is the prevalence of malnutrition in alcoholic patients with and without liver disease ? 2) Is nutritional status independently correlated with survival in patients with alcoholic cirrhosis ? 3) Is nutritional supplementation useful in patients with severe liver disease ? 4) What energy substrate and nitrogen sources should be used for intravenous nutrition in patients with cirrhosis ? The answers to these questions are: 1) The prevalence of malnutrition in alcoholic patients depends on definition of the studied population. The objective assessment of nutritional status by quantitative clinical and biological parameters is difficult. 2) It has not been demonstrated that nutritional status has an independent prognostic value in patients with alcoholic cirrhosis. 3) The effectiveness of supplementary parenteral nutrition on survival and nutritional status of patients with severe alcoholic liver disease has not been proved. 4) Neither fat emulsions nor conventional amino acids solutions are contraindicated in patients with cirrhosis when parenteral nutrition is necessary.

Key-words: alcoholic liver disease, malnutrition, anthropom~tric parameters, nutritional assessment, prognostic index, total parenteral nutrition, branched chain amino acid, nutritional supplementation, intravenous exogenous lipid.

BibUographie

1. Lieber CS. Interactions of alcohol ar/d nutrition. Alcoholism : Clin. Exp. Res. 1983; 7: 2-4.

2. Mezey E. Liver disease and nutrition. Gastroenterology 1978 ; 74 : 770-783.

3. Achord JL. Malnutrition and the role of nutritional support in alcoholic liver disease. Am. J. Gastroenterol. 1987 ; 82: 1-7.

4. Green PHR. Alcohol, Nutrition and Malabsorption. Clinics Gastroenterol. 1983; 12: 563-574.

5. Sherlock S. Nutrition and the Alcoholic. Lancet 1984 ; 1 : 436- 438.

6. O'Keefe S J, Elzayadi AR, Carraher TE, Davis M, Williams R. Malnutrition and immuno incompetence in patients with liver disease. Lancet 1980; 2: 615-617.

7. Morgan MY. Enteral nutrition in chronic liver disease. Acta Chit. Scand. 1981; suppl. 507: 81-90.

8. Simko V, Connell AM, Banks B. Nutritional status in alcoholics with and without liver disease. Am. J. Clin. Nutr. 1982; 35 : 197-203.

9. Schlienger JL, Willemin B, Lang JM, North ML, Simon C, Doffoel M, Bockel R. Evaluation de la d6nutrition et de l'immunit6 au cours des maladies alcooliques du foie. Presse Med. 1986; 15: 1023-1027.

10. MendenhaU CL, Anderson S, Weesner RE, Goldberg S J, Crolie KA. Protein caloric malnutrition associated with alcoholic hepatitis. Am. J. Med. 1984;76: 211-221.

l l . Franco D, Belghiti J, Cortesse A, Boucquey BM, Charra M, Lacaine F, Bismuth H. Nutrition et immunit6 du cirrhotique alcoolique. Gastroenterol. Clin. Biol. 1981; 5: 841-846.

12. Mills PR, Shenkin A, Anthony RS, Mc Lelland AS,Maln ANH, Mc Sween RNM, Path FRC, Russell RI. Assessment of nutritional status and in vivo immune responses in alcoholic liver disease. Am. J. Clin. Nutr. 1983 ; 38 : 849-859.

13. Bunout D, Gattas V, Iturriaga H, Perez C, Pereda T, Ugarte G. Nutrional status of alcoholic patients: its possible rela- tionship to alcoholic liver damage. Am. J. Clin. Nutr. 1983 ; 38 : 469-473.

14. Shenkin A. Assessment of nutritional status : the biochemical approach and its problems in liver disease. J. Hum. Nutr. 1979 ; 33 : 341-349.

15. Calvey H, Davis M, Williams R. Controlled trial of nutritional supplementation with and without branched chain amino acid enrichment in the treatment of acute alcoholic hepatitis. J. Hepatol. 1985; 1: 141-151.

16. Blendis LM, Harrison JE, Russell DM, Miller C, Taylor BR, Greig PD, Langer B. Effects of peritoneovenous shunting on body composition. Gastroenterology 1986; 90: 127-134.

17. Russell DM, Leiter LA, Whitwell J, Marliss EB, Jeejeebhoy KN. Skeletal muscle function during hypocaloric diets and fasting: a comparison with standard nutritional assessment parameters. Am. J. Clin. Nutr. 1983; 37: 133-138.

18. Baker JP, Detsky AS, Wesson DE, Wolman SL, Stewart S, Whitewell J, Langer B, Jeejeebhoy KN. Nutritional assessment. A comparison of clinical judgment and objective measurements. N. Engl. J. Med. 1982; 306: 969-972.

19. Corm HO. A peek at the Child-Turcotte classification. Hepato- logy 1981; i : 673-676.

20. Christensen E, Schlichting P, Faverholdt L, Gluud C, Andersen PK, Juhl E, Poulsen H, Tygstrup N and the Copenhagen study group for liver disease. Pronostic value of Child- Turcotte criteria in medically treated cirrhosis. Hepatology 1984; 4, 430-435.

21. Mannes GA, Thieme C, Stellaard F, Wang T, Sauerbruch T, Paumgartner G. Pronostic significance of serum bile acids in cirrhosis. Hepatology 1986; 6: 50-53.

22. Nasrallah SM, Galambos JT. Aminoacid therapy of alcoholic hepatitis. Lancet 1980; 2: 1276-1277.

23. Achord JL. A prospective randomized clinical trial of peri- pheral amino acid-glucose supplementation in acute alcoholic hepatitis. Am. J. Gastroenterol. 1987; 82: 871-875.

24. Diehl AM, Boitnott JK, Herlong HF, Potter JJ, Van Duyn MA, Chandler E, Mezey E. Effect of parenteral amino acid supplementation in alcoholic hepatitis, Hepatology 1985 ; 5 : 57-63.

25. Naveau S, Pelletier G, Poynard T, Attali P, Poitrine A, Buffet C, Etienne JP, Chaput JC. A randomized clinical trial of

132

MALADIES A L C O O L I Q U E S D U FOIE ET DENUTRITION

supplementary parenteral nutrition in jaundiced alcoholic cirrhotic patients. Hepatology 1986 ; 6 : 270-274.

26. Owen OE, Trapp VE, Reichard GA, Mozzoli MA, Moctezuma J, Paul P, Skutches CL, Boden G. Nature and quantity of fuels consumed in patients with alcoholic cirrhosis. J. Clin. Invest. 1983; 72: 1821-1832.

27. Detsky AS, Baker JP, O'Rourke K, Goel V. Perioperative parenteral nutrition: A meta analysis. Ann. Intern. Med. 1987 ; 107 : 197-203.

28. Shaw S, Lieber CS. Plasma amino acid abnormalities in the alcoholic. Respective role of alcohol, nutrition and liver injury. Gastroenterology 1978; 74: 677-682.

29. Wahren J, Denis J, Desurmont P, Eriksson LS, Escoffier JM, Gauthier AP, Hagenfeldt L, Michel H, Opolon P, Paris JC, Veyrac H. Is intravenous administration of branched chain amino acids effective in the treatment of hepatic encephalo- pathy? A multicenter study. Hepatology 1983; 3: 475-480.

30. Marchesini G, Zoli M, Dondi C, Bianchi G, Cirulli M, Pisi E. Anticatabolic effect of branched-chain amino acid enriched solutions in patients with liver cirrhosis. Hepatology 1982 ; 2: 420-425.

31. Mc Cullough A, Mullen KD, Tavili AS. Branched chain amino acids as nutritional therapy in liver disease: Dearth or Surfeit ? Hepatology 1983; 3: 269-271.

32. Rudman D, Kutner M, Ansley J, Jansen R, Chipponi J, Bain RP. Hypotyrosinemia, hypocystinemia and failure to retain nitrogen during total parenteral nutrition of cirrhotic patients. Gastroenterology 1981; 81: 1025-1035.

33. Michel H, Bories P, Aubin JP, Pomier-Layrargues G, Bauret P, Bellet Herman H. Treatment of acute hepatic encephalo- pathy in cirrhotics with a branched-chain amino acids enriched versus a conventional amino acids mixture. Liver 1985 ; 5 : 282-289.

34. Rocchi E, Cassanelli M, Gibertini P, Pietrangelo A, Casal- grandi G, Ventura E. Standard or branched-chain amino acid infusions as short term nutritional support in liver cirrhosis ? JPEN 1985; 9: 447-451.

35. MerliM, ErikssonLS, HagenfeldtL, Wahren J. Splanchnicand leg exchange of free fatty acids in patients with liver cirrhosis. J. Hepatol. 1986; 3: 348-355.

36. Muscaritoli M, Cangiano C, Cascino A, Ceci F, Capito V, Martino P, Serra P, Rossi Fanelli F. Exogenous lipid clea- rance in compensated liver cirrhosis. JPEN 1986; 10: 599- 603.

133

Documents

Maladies alcooliques du foie et dénutrition