HEPATITES

• Hépatites virales• Hépatites médicamenteuses• Hépatites alcooliques• Hépatites toxiques

Hépatites virales

• Les hépatites virales communes sont dues à plusieurs virus différents– Virus A– Virus B– Virus C– Virus E– Virus Delta ou D– Autres virus

Virus A• Petit virus de 27 nm sans enveloppe • Génome viral de type ARN• Un seul antigène : AgHA• Réservoir : eau• Contamination : eau (eau et aliments souillés)

contaminée par les selles des patients infectés• Virémie brève• Éliminations dans les selles et non dans les secrétions• Immunité spécifique acquise:70 à 90 % d’Ac après 45

ans• Pas de forme chronique; formes fulminantes

exceptionnelles

Virus A

VIRUS B• Virus de 42 nm avec enveloppe• Génome de type ADN• 3 systèmes antigèniques : Ag HBs, HBc et Hbe• Réservoir: homme(sang secrétions)• Contamination: sang et dérivés et secrétons humaines

(contamination sexuelle et mère-enfant)• Virémie longue, 7 à 8 semaines• Élimination du virus dans les secrétions et non dans les

selles• Immunité spécifique acquise: 10 % d’AC après 60 ans• Passage à la chronicité possible et risque de formes

fulminante

Virus B

Virus C• Virus de 40 nm sans enveloppe• Réservoir : homme • Génome de type ARN• Contamination : proche virus B mais contamination

sexuelle peu fréquente• Un système antigènique: Ag HC• Virémie longue• Élimination dans les secrétions et non dans les selles• Immunité spécifique acquise :?• Passage à la chronicité élevé (50 %) ; pas de formes

fulminantes

Virus E• Virus de 27 à 34 nm sans enveloppe• Réservoir : homme animal (sauvage domestique)• Génome de type ARN• Contamination essentiellement foeco-orale;

transmission par le sang possible et mère –enfant• Élimination dans les selles• Virémie longue : 7 à 8 semaines• Formes fulminantes plus fréquentes que pour

l’HVA; pas de formes chroniques en zone d’endémie mais décrites chez l’immunodéprimé en France

Hépatite virale commune de l’adulte

• Formes n’évoluant ni vers l’aggravation ni la chronicité

• 4 phases– incubation – Invasion– Phase d’état– régression

symptomatologie

• Incubation: de durée variable selon le virus(15 à 120j) ; elle est asymptomatique

• Forme ictérique commune• Ictère souvent précédé de symptômes variés de 4 à 10 j

(céphalées-anorexie –arthralgies-asthénie-épigastralgies-douleur hypochondre droit-éruptions - fièvre)

– Installation progressive de l’ictère sur une semaine, d’intensité variable avec des urines foncées et peu abondantes, des selles normales ou décolorées, la persistance des signes fonctionnels pré-ictériques

– L’ictère évolue sur 4 à 6 semaines pour diminuer progressivement– L’asthénie peut persister plusieurs mois après la disparition de

l’ictère

Formes cliniques

• Formes inapparentes:10 fois plus fréquentes que formes courantes; risque identique de chronicité pour VHC et VHB

• Formes anictériques: syndrome grippal sans ictère accompagné d’une cytolyse

• Formes prolongées et à rechutes: troubles cliniques et biologiques au delà de la 8ème semaine, soit de façon prolongée , soit après une phase de guérison de qq jours à qq semaines; au-delà de 6 mois = forme chronique

Formes cliniques• Formes cholestatiques: ictère plus intense, prurit, élévation

importante des phophatases alcalines; évolution plus lente mais guérison habituelle

• Formes avec manifestaions extrahépatiques prédominantes: indépendantes sur le plan sévérité et chronologie des manifestations hépatiques– Pleurésie péricardite– Atteinte nerveuse périphérique: polyradiculunévrite– Anémie hémolytique - aplasie médullaire (exceptionnelle mais

souvent fatale)– Vascularites aigues ou chroniques ( périartérite noueuse;

syndrome de raynaud)– Attente rénale : glomérulonéphrite

Formes cliniques• Hépatites fulminantes: insuffisance hépato-cellulaire– Apparition d’une encéphalopathie hépatique– Chute du taux de prothrombine et facteur V – Apparition de signes hémorragiques– Risque de décès élevé (100 % après 60 ans 50% avant

20ans)• Hépatite chronique:– VHB et VHC– Persistance d’une cytolyse au delà de 6mois– ARN viral (VHC) ou ADN viral (VHB) positif– Risque :évolution vers la cirrhose et cancer du foie à plus

ou moins long terme

Diagnostic• Biologie – Élévation des transaminases (SGOT-SGPT ou

ALAT- ASAT)de 10 à 100 fois la N– Élévation de la gamma GT 5 à 10 fois la N– Phosphatases alcalines et Bilirubinémie N ou

modérément élevées en fonction de l’intensité de l’ictère

– sérologies virales: confirme l’étiologie virale de l’hépatite et le virus responsable

• Echographie: Nale

Sérologies virales

• Virus A: Ac anti HAV de type IgM présents habituellement 3 mois remplacé par Ac de type IgG

• Virus B: Ag HBs et Ac anti HBc de type IgM; l’Ag HBs disparaît au bout de 6 mois remplacé par l’ Ac anti HBs

• Virus C: Ac anti HCV

Hépatite A

Hépatite B

TRAITEMENT

• Pas de traitement spécifique: alimentation normale sans alcool et repos; abstention de médicaments à potentiel hépatotoxique et sédatifs

• Cas particulier de l’hépatite C: l’interféron en phase aigue diminuerait le risque de passage à la chronicité.

prévention

• Hépatite A: mesures d’hygiène et vaccination• Hépatite B: matériel à usage unique et dépistage

chez les donneurs de sang ; vaccination• Hépatite C : idem hépatite B ; pas de vaccination• Hépatite E: mesures d’hygiène

Autres virus

• MNI• CMV• HERPES (Infections généralisées)• Rougeole • Infections tropicales : dengue, Chikungunya, fièvre

jaune, virus Ebola,

Hépatite alcoolique• L’alcool entraine 3 types de lésions: l’hépatite, la

stéatose et la cirrhose• L’hépatite alcoolique est responsable d’une fibrose

essentiellement secondaire à la nécrose des hépatocytes

• La forme majeure dans les formes les plus graves peut être responsable de décès en 1 à 3 mois– Survient après intoxication alcoolique importante, le plus

souvent chez un patient déjà cirrhotique– Le tableau associe : douleur HCD, fièvre, ictère, cytolyse ,

hyperleucocytose , souvent baisse du TP et une aggravation de la cirrhose (quand elle préexiste)

– Diagnostic de certitude = biopsie du foie

Hépatite alcoolique

• La forme mineure, beaucoup plus fréquente• Symptômes réduits ou absents• Reconnue sur des anomalies des tests

biologiques hépatiques• Leur répétition entraine après plusieurs année

une cirrhose

Hépatites médicamenteuses• Les plus fréquentes• Le plus souvent bénignes et régressives à l’arrêt du

traitement responsable• 2 mécanismes– Par toxicité directe– Par mécanisme immuno-allergique

• Les formes asymptomatiques sont les plus fréquentes

• Les autres se présentent sous 3 aspects en fonction du rapport ALAT /phosphatases alcalines

Hépatites médicamenteuses

• Hépatites cytolytiques: rapport > 5• Hépatites cholestatiques : < 2• Hépatite mixtes pour les autres• Les médicaments responsables sont très

nombreux

Hépatites toxiques

• Intoxication par l’amanite phalloïde qui peut être responsable de décès au 10ème j

• Intoxication au paracétamol: hépatite fulminante à partir d’une dose de 15 g avec décès entre le 5ème et 10ème j

• Autres toxiques :solvants industriels, la cocaine et l’ectasy

• Certains végétaux :valériane ,germandrée petit-chene

Hépatites chroniques

• Définition: lésion nécrotique et inflammatoire d’évolution chronique susceptible de conduire à une cirrhose

• Etiologie– Médicamenteuse :rare– Virale: B B-D et C• 10 % des B évoluent vers une forme chronique• 80 % des C

– Hépatites auto-immunes

Hépatites auto-immunes

• Affecte principalement la femme entre 20 et 40 ans

• Caractérisée par la présence d’auto-anticorps– Ac anti nucléaires et/ou anti muscle lisse pour le type 1– Ac anti LKM pour le type2

• Parfois associée à d’autres maladies auto-immunes• Diagnostic confirmé par l’histologie (PBH)• Traitement: corticoïdes et azathioprine

Hépatites chroniques virales• Découvertes souvent à l’occasion du bilan de tests

hépatiques perturbés• Élévation persistante des transaminases (2 à 10 fois la

norme) au-delà de 6 mois• Sérologie positive et présence d’ ADN viral (virus B) ou

d’ARN viral (virus C)• Diagnostic : histologie• Intérêt des mesures non invasives de fibrose:

biologiques(fibrotest- fibromètre) et fibroscan• En l’absence de traitement, évolution très lente vers la

cirrhose (10 à 30 ans) et risque d’hépatome

Traitement

• Hépatite chronique B :interféron antiviraux• Hépatite C: interféron et ribavirine en

association pendant 6 à 12 mois– Interféron pégylé en une injection SC par

semaines– Ribavirine: 800 à 1200 mg/j en gélules