MALADIES LUPIQUES

HORS SÉRIE N°9

MALADIES LUPIQUES

HORS SÉRIE N°9

Mars 2016

MALADIES LUPIQUES

HORS SÉRIE N°9

L’Association Lupus France remercie chaleureusementprésents à la conférence sur le LupusJean-François VIALLARD qui a présidé cette assemblée qui s’est tenue le samedi 12 mars à Bordeaux.

Malgré un emploi du temps très chargimplication dans ce projet. Sans eux cette journée n’aurait pas eu lieu. Nous retiendrons longtemps leurs précieux conseils et leurs témoignages. Un grand merci pour leurs interventions et les articles qu’ils nole neuvième hors série. Précieux outils d’information pour les malades et leurs proches

Ces numéros spéciaux intéressent aussi malades lupiques.

Merci au service de communication du CHU de Bordeaux

Nous tenons également à remercier vivement tous les participants, au nombre de plus de 200 personnes (patients, familles, amis) pour cette belle journée d’échangeset de rencontres, souhaitant que cet évènement soit à la hauteur de vos attentes

En ligne sur le site LUPUS FRANCE, diffusé aux Associations, LUPUS BELGIQUE,LUPUS EUROPE, qui contribueront à mieux faire connaître la maladie et à conforter la coordination entre les médecins.

Continuez à nous suivre et n’hésitez pas à nous soutenir. LUPUS FRANCE.

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AVANT PROPROS

L’Association Lupus France remercie chaleureusement tous les médecins qui ont répondu présents à la conférence sur le Lupus et, en particulier à Monsieur le Professeur

François VIALLARD qui a présidé cette assemblée qui s’est tenue le samedi

Malgré un emploi du temps très chargé, merci pour leur professionnalisme et leur implication dans ce projet. Sans eux cette journée n’aurait pas eu lieu. Nous retiendrons longtemps leurs précieux conseils et leurs témoignages. Un grand merci pour leurs interventions et les articles qu’ils nous ont fait parvenir, que vous trouverez cile neuvième hors série. Précieux outils d’information pour les malades et leurs proches

es numéros spéciaux intéressent aussi les médecins généralistes qui rencontrent peu de

au service de communication du CHU de Bordeaux et à l'Université Victor Ségalen.

Nous tenons également à remercier vivement tous les participants, au nombre de plus de 200 personnes (patients, familles, amis) pour cette belle journée d’échangeset de rencontres, souhaitant que cet évènement soit à la hauteur de vos attentes

En ligne sur le site LUPUS FRANCE, diffusé aux Associations, LUPUS BELGIQUE,qui contribueront à mieux faire connaître la maladie et à conforter

coordination entre les médecins.

Continuez à nous suivre et n’hésitez pas à nous soutenir. LUPUS FRANCE.

Eliane Pombet

Déléguée Nouvelle

eliane.pombet@orange.fr06 73 85 78 49

tous les médecins qui ont répondu en particulier à Monsieur le Professeur

François VIALLARD qui a présidé cette assemblée qui s’est tenue le samedi

é, merci pour leur professionnalisme et leur implication dans ce projet. Sans eux cette journée n’aurait pas eu lieu. Nous retiendrons longtemps leurs précieux conseils et leurs témoignages. Un grand merci pour leurs

us ont fait parvenir, que vous trouverez ci-après…dans le neuvième hors série. Précieux outils d’information pour les malades et leurs proches.

médecins généralistes qui rencontrent peu de

l'Université Victor Ségalen.

Nous tenons également à remercier vivement tous les participants, au nombre de plus de 200 personnes (patients, familles, amis) pour cette belle journée d’échanges, de partages et de rencontres, souhaitant que cet évènement soit à la hauteur de vos attentes.

En ligne sur le site LUPUS FRANCE, diffusé aux Associations, LUPUS BELGIQUE, et qui contribueront à mieux faire connaître la maladie et à conforter

Continuez à nous suivre et n’hésitez pas à nous soutenir. LUPUS FRANCE.

Eliane Pombet

éléguée Nouvelle Aquitaine

eliane.pombet@orange.fr 06 73 85 78 49

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PROGRAMME

INTRODUCTION

Eliane POMBET, Déléguée Nouvelle Aquitaine Lupus France Anne CHARLET, Vice Chair, Lupus Europe

- Pr Jean-François VIALLARD,

PU-PH, Médecine Interne et Maladies Infectieuses, Hôpital Haut Lévêque Pessac – CHU de Bordeaux Présentation des Intervenants et du centre de Compétence des Maladies Auto-Immunes en Aquitaine.

– Pr Thierry SCHAEVERBEKE PU-PH - Service Rhumatologie, Hôpital Pellegrin - CHU de Bordeaux. « Comment fait-on le diagnostic de Lupus »

– Pr Lionel COUZI PU-PH - Service Néphrologie, Hôpital Pellegrin – CHU de Bordeaux. « Pourquoi le rein est important dans le lupus »

– Pr Patrick MERCIE PU-PH - Médecine Interne et Immunologie clinique, Hôpital Saint-André – CHU de Bordeaux. « Les troubles neuropsychiques au cours du lupus (dépression, troubles du sommeil, stress, difficultés de concentration, fatigue,......) ».

– Pr Christophe RICHEZ PU-PH - Service Rhumatologie, Hôpital Pellegrin – CHU de Bordeaux. « Les complications cardio-vasculaires et métaboliques au cours du Lupus »

– Pr Patrick BLANCO MCUPH - CNRS - Laboratoire d’Immunologie et Immunogénétique. Hôpital Pellegrin. CHU de Bordeaux « Où en est la recherche dans le lupus «

– Pr Sylviane MULLER Immunologie - Directeur de Recherche - CNRS, Institut de Biologie Moléculaire et Cellulaire, Strasbourg - France « Un nouveau traitement immunorégulateur du Lupus »

– Dr Pascal PILLET PH - Pédiatrie, Rhumatologie, Hôpital Pellegrin – CHU de Bordeaux. « Les Particularités Pédiatriques du Lupus » (Croissance, Passage enfant/adulte)

– Pr Jean-Luc PELLEGRIN PU-PH - Médecine Interne et Maladies Infectieuses, Hôpital Haut Lévêque Pessac – CHU de Bordeaux. « Syndrome des Antiphospholipides, Grossesse et Lupus »

– Pr Marie Sylvie DOUTRE PU-PH - Service Dermatologie, Hôpital Saint André -, CHU de Bordeaux. « Peau Muqueuses et Lupus »

– Pr Jean-François VIALLARDPU-PH - Médecine Interne et Maladies InfectieusesHôpital Haut Lévêque Pessac« Le traitement actuel du Lupus »« Traitement du Plaquenil »« Comment prévenir les poussées »

– Dr Isabelle RAYMOND PH – Médecine interne et Maladies InfectieusesCoordination Recherche Clinique et Education Thérapeutique (ETP)Hôpital Haut Lévêque Pessac « Les Apports de l'éducation Thérapeutique CONCLUSION

Eliane POMBET, Lupus France Anne CHARLET, Lupus Europe

Institut de Santé Publique d’Epidémiologie et de Développement

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François VIALLARD Médecine Interne et Maladies Infectieuses

Hôpital Haut Lévêque Pessac – CHU de Bordeaux. « Le traitement actuel du Lupus »

laquenil » Comment prévenir les poussées »

Médecine interne et Maladies Infectieuses Coordination Recherche Clinique et Education Thérapeutique (ETP) Hôpital Haut Lévêque Pessac – CHU de Bordeaux « Les Apports de l'éducation Thérapeutique pour un malade Lupique

Eliane POMBET, Lupus France Anne CHARLET, Lupus Europe

Salle Pierre Alexandre Louis Institut de Santé Publique d’Epidémiologie et de Développement

(Amphithéâtre de l’ISPED, Bordeaux)

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Le 12 Mars 2016 s’est tenue à Bordeaux la seconde réunion Médecins/Patients autour de la maladie lupique, la précédente datant de 2008. Elle a eu lieu au sein de l’Université de Bordeaux, symbole qui permet de vous rappeler que le lupus est enseigné à part entière aux étudiants de 5è année de médecine. Elle a été l’occasion de faire le point sur cette maladie aux multiples facettes. Les médecins qui sont intervenus dans cette réunion appartiennent tous au centre de compétence des maladies auto-immunes d’Aquitaine labellisé par les autorités de tutelle dans le cadre du plan Maladies Rares. Je rappelle que les centres de compétence ont été individualisés après la création des centres de Référence qui, pour le lupus, est le Service de Médecine Interne du Pr Z AMOURA à la Pitié-Salpêtrière à Paris. En effet, le lupus est une maladie rare avec une incidence de 3,32 cas pour 100000 habitants (pic à 30-39 ans chez la femme, 50-59 ans chez l’homme) et une prévalence de 43 pour 100000 habitants ce qui représente en France un nombre de patients estimé à 27369.

A Bordeaux, nous avons un centre de compétence un peu original car il regroupe plusieurs disciplines médicales intéressées par l’immunologie et le lupus. Ce choix repose d’une part sur le fait que le lupus est une maladie dont l’expression clinique est variable et intéresse plusieurs organes donc plusieurs spécialités médicales (Médecine Interne, Pédiatrie, Dermatologie, Rhumatologie, Néphrologie…); d’autre part sur l’intérêt que suscite cette pathologie parmi la communauté médicale bordelaise qui travaille sur cette maladie depuis plus de 20 ans, que ce soit au sein d’une structure de recherche spécifiquement dédiée au lupus (dirigée par le Pr P BLANCO) ou au sein des différents services de médecine. Cette volonté de travailler ensemble vient de se concrétiser par la création au sein de notre institution d’une fédération hospitalo-universitaire (FHU) dont la thématique est exclusivement consacrée aux maladies auto-immunes (dont le lupus bien évidemment). Un des objectifs de cette FHU est de dépister au plus tôt ces maladies, pour mieux les comprendre sur le plan de leurs mécanismes mais aussi pour mieux les traiter et plus rapidement. Pour cela nous avons associé à notre projet les médecins généralistes (qui sont les premiers à voir ces patients) ce qui en fait sa force et son originalité. Nous avons souhaité aborder au cours de cette journée un large éventail de sujets depuis la recherche fondamentale jusqu’à l’éducation thérapeutique. Le choix des sujets illustre la grande richesse de cette maladie mais aussi l’ouverture d’esprit de l’équipe médicale qui est intervenue.

INTRODUCTION A LA JOURNEE

Professeur Jean-François VIALLARD

PU-PH,Médecine Interne et Maladies Infectieuses

Hôpital Haut-Lévêque 33600 Pessac – CHU Bordeaux

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Les patients lupiques et leur famille ont souvent l’impression que leur maladie est mal connue des médecins, mal comprise, et diagnostiquée avec retard du fait de cette méconnaissance... Plusieurs choses permettent de mieux comprendre cette situation :

1) Si les manifestations dermatologiques sont très évocatrices, d’autres manifestations, telles les manifestations articulaires ou la fièvre, ne sont absolument pas spécifiques.

2) Les conditions du diagnostic peuvent être très différentes en fonction de la présentation initiale, cutanéo-articulaire, viscérale...

3) L’identification d’auto-anticorps est un élément important du diagnostic, mais la présence de ces anticorps ne permet pas à elle seule d’affirmer le diagnostic (pas de valeur en l’absence de manifestations cliniques), et leur absence n’élimine pas le diagnostic.

4) Les maladies auto-immunes ont volontiers tendance à s’associer entre-elles, ce qui complique bien évidemment le diagnostic, mais aussi le traitement.

Le problème, pour un médecin traitant, est donc de savoir quand évoquer la maladie, de connaître le bilan biologique à réaliser en cas de suspicion clinique de lupus, et de confier ensuite le ou la patiente à un spécialiste ayant une bonne connaissance des maladies auto-immunes.

Le terrain :

Tout le monde n’est pas capable de faire un lupus !

Le terrain sur lequel apparaissent les premières manifestations cliniques est un élément d’orientation important : le plus souvent, le lupus débute chez une jeune femme, entre 20 et 30 ans. Mais il y a des lupus qui débutent chez l’enfant, près de 10% des lupus affectent des hommes, et un début tardif, au-delà de 50 ans, est possible mais vraiment rare.

Les circonstances d’apparition des premiers signes cliniques peuvent également être évocatrices : après exposition solaire inhabituelle, une grossesse, une infection, un stress important.

Autre élément d’orientation possible : la notion d’antécédents personnels ou familiaux d’autres maladies auto-immunes (thyroïdite...).

COMMENT FAIT- ON LE DIAGNOSTIC DU LUPUS ?

Pr. Thierry SCHAEVERBEKE

PU-PH - Service de Rhumatologie - FHU ACRONIM

Hôpital Pellegrin - CHU Bordeaux 33076

rhumatologie@chu-bordeaux.fr

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Les signes d’appel :

Les manifestations cliniques qui conduisent au diagnostic sont le plus souvent des manifestations cutanées et articulaires, des manifestations générales et plus rarement d’autres manifestations, neurologiques ou cardio-pulmonaires.

Les manifestations cutanées :

Les manifestations cutanées sont très fréquentes, concernant environ 80 % des patients. Elles précèdent volontiers les autres atteintes d’organes de quelques années.

Le signe le plus courant est une rougeur cutanée apparaissant dans les zones exposées au soleil (visage, décolleté, avant-bras), survenant pendant ou peu de temps après l’exposition solaire. La peau peut être épaissie, rouge, voire légèrement squameuse (pellicules ou petites croutes siégeant volontiers en périphérie des placards rouges). Ce «coup de soleil» caricatural témoigne de la photosensibilité très habituelle des patients lupiques. Les lésions évoluent vers la cicatrisation, laissant le plus souvent une peau normale, mais pouvant aboutir à une dépigmentation cicatricielle, ou des dilatations des petits vaisseaux (télangiectasies).

D’autres lésions cutanées peuvent être observées, et la diversité des signes cutanés ajoute à la complexité du diagnostic initial : plaques rouges arrondies, parfois couvertes de petites croûtes, avec un centre déprimé (lupus discoïde), placards inflammatoires cutanés plus ou moins étendus, rougeur du dos des doigts et de la main, marbrures sur les cuisses et les jambes (livedo)...

Enfin, des ulcérations muqueuses sont possibles, notamment buccales, ainsi qu’une perte de cheveux (alopécie). Un phénomène de Raynaud peut également être observé : décoloration livide du bout des doigts après exposition au froid, qui dure une dizaine de minutes et est suivie d’une rougeur et de douleurs des doigts.

Les manifestations articulaires :

Les manifestations articulaires sont très fréquentes au cours du lupus systémique, elles sont observées chez plus de trois quart des patients, et peuvent être inaugurales.

Il peut s’agir de simples douleurs articulaires ou d’une authentique polyarthrite, affectant principalement les petites articulations des mains, les poignets, les avant-pieds.

Le rythme des douleurs est clairement inflammatoire : elles sont présentes le matin au réveil et peuvent même réveiller la patiente en deuxième partie de nuit, et elles s’accompagnent d’une raideur articulaire qui cède progressivement en quelques dizaines de minutes à la mobilisation (phénomène que l’on qualifie de dérouillage matinal).

Ces phénomènes articulaires sont très voisins de ceux que l’on observe au début d’une polyarthrite

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rhumatoïde, ce qui explique la possible confusion entre les deux pathologies, particulièrement s’il n’y a pas de signe cutané associé.

En revanche, contrairement à la polyarthrite rhumatoïde, le lupus ne provoque pas de destruction articulaire, même s’il peut exceptionnellement déformer les articulations du fait de rétractions ligamentaires.

Les signes généraux :

Contemporains des poussées, les signes généraux sont là encore totalement aspécifiques : fièvre, fatigue, amaigrissement, apparition de multiples ganglions plus ou moins volumineux et sensibles... Ils sont présents chez plus de la moitié des patients.

Les autres manifestations :

Le lupus peut affecter d’autres organes. Les atteintes neurologiques peuvent se traduire par des crises d’épilepsie ou des troubles psychiatriques. L’atteinte des enveloppes pulmonaires ou cardiaque (les séreuses) peut se traduire par une pleurésie ou une péricardite.

L’atteinte des reins peut se traduire tardivement par des œdèmes, une prise de poids ou une hypertension artérielle, mais elle est le plus souvent asymptomatique et ne peut alors être dépistée que par des examens biologiques (fuite de protéines ou de globules rouges dans les urines). Une anémie peut traduire l’apparition d’une destruction des globules rouges (hémolyse), par des auto-anticorps dirigés contre ces globules.

Un purpura peut révéler une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, là encore induite par des auto-anticorps dirigés cette fois contre les plaquettes. Ces manifestations sont cependant rarement révélatrices ; elles surviennent habituellement plus tardivement au cours de l’évolution du lupus déjà connu.

Enfin, des fausses couches répétées peuvent être provoquées par des anticorps particuliers, les anti-phospholipides, traduisant ce que l’on appelle un syndrome des antiphospholipides, souvent associé au lupus. Ces dernières manifestations peuvent être inaugurales.

Les manifestations biologiques :

Dès qu’une maladie auto-immune est suspectée, et notamment si l’on pense au lupus, un bilan biologique est nécessaire. Ce bilan comprendra la réalisation d’un hémogramme, la recherche d’un syndrome inflammatoire, des tests immunologiques pour aider à caractériser la maladie, et un bilan urinaire pour ne pas méconnaitre une atteinte rénale.

On peut distinguer plusieurs grands types de manifestations biologiques :

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1) Les manifestations biologiques non spécifiques :

Une diminution du nombre de globules rouges (anémie) ou du nombre de globules blancs (neutropénie ou lymphopénie) est fréquente, de même que l’accélération de la vitesse de sédimentation (VS).

2) Les manifestations biologiques spécifiques :

Différents auto-anticorps peuvent être retrouvés au cours du lupus, dont certains ont une grande valeur diagnostique.

Les anticorps anti-nucléaires : ils sont retrouvés chez plus de 90 % des patients. Si leur simple présence n’est pas spécifique du lupus (ils sont retrouvés dans de nombreuses autres maladies auto-immunes), leur distribution est souvent plus caractéristique (fluorescence dite homogène).

D’autres anticorps sont recherchés lorsque les anti-nucléaires sont présents, tels que les anticorps anti-ADN, les anticorps anti-Sm... Ces anticorps sont plus rarement présents, mais sont très spécifiques.

La baisse du complément est également très évocatrice.

3) Les manifestations traduisant une atteinte rénale :

Si les manifestations rénales cliniques sont parfaitement exceptionnelles au moment du diagnostic, ce n’est pas le cas des manifestations biologiques. En effet, chez les patients qui développent une néphrite lupique au cours de l’évolution de leur maladie, des perturbations du bilan biologique rénal étaient déjà constatées au moment du diagnostic chez environ 8 patients sur 10. Devant toute suspicion de maladie lupique, il convient donc de rechercher une protéinurie (fuite de protéines dans les urines) et une hématurie (fuite de globules rouges dans les urines).

D’autres tests biologiques sont habituellement réalisés : la recherche de facteur rhumatoïde ou d’anticorps anti-peptides citrullinés (anti-CCP), pour différencier le lupus d’une autre pathologie auto-immune, notamment la polyarthrite rhumatoïde, ou identifier une pathologie auto-immune associée.

C’est à la lumière de l’ensemble de ces éléments que l’on pourra évoquer ou affirmer le diagnostic de lupus.

La démarche diagnostique :

3 questions se posent au clinicien devant des manifestations évocatrices d’un lupus :

1) S’agit-il formellement d’un lupus ?

Le diagnostic repose essentiellement sur l’association d’un faisceau d’arguments cliniques (signes cutanés évocateurs, signes articulaires...) et biologiques (présence d’anticorps plus ou moins caractéristiques), et sur l’élimination des diagnostiques différentiels (polyarthrite rhumatoïde notamment).

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On peut s’aider des critères de classification proposés par le collège américain de rhumatologie (ARA). Ces critères sont rappelés en encart.

2) S’agit-il d’un lupus isolé ou d’une forme de chevauchement avec une autre maladie auto-

immune ?

Plusieurs maladies auto-immunes peuvent être associées chez un même patient. En effet, ces maladies ont de nombreux facteurs favorisant communs : certains facteurs génétiques, des facteurs d’environnement... On parle alors de syndrome de chevauchement. Il est important d’identifier ces pathologies associées, car il faudra en tenir compte pour déterminer le traitement le mieux adapté à la situation.

3) S’agit-il d’une forme a priori bénigne ou dispose-t-on d’indicateur de risque de pronostic plus

défavorable ?

C’est essentiellement l’identification d’une atteinte rénale qui conditionne le pronostic, et orientera les décisions thérapeutiques et la surveillance du patient...

Conclusion :

On a désormais parfaitement montré, à l’instar de la polyarthrite rhumatoïde, que la précocité du diagnostic, la rapidité d’introduction d’un traitement efficace et le contrôle de l’activité de la maladie sont les meilleurs garants d’un pronostic favorable au long cours. Dans le même temps, les stratégies thérapeutiques se sont considérablement affinées : de nouveaux traitements sont apparus ces dernières années ou sont en cours de développement, et des stratégies de prévention des exacerbations ont démontré leur efficacité (éviction de l’exposition aux UV ou emploi d’écran total, supplémentation en vitamine D, arrêt du tabac...).

Il est donc crucial que les médecins dans leur ensemble, et plus particulièrement les médecins généralistes, toujours en première ligne, soient parfaitement informés des manifestations cliniques qui doivent conduire à évoquer cette maladie, et de la démarche qui permet d’aboutir au diagnostic. Cette mission d’information essentielle incombe autant aux associations de malades qu’aux spécialistes du lupus.

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Critères de classification du lupus selon le collège américain de rhumatologie :

Un nombre minimum de 4 critères est exigé pour retenir le diagnostic de lupus.

1) Eruption malaire en ailes de papillon

2) Eruption de lupus discoïde

3) Photosensibilité

4) Ulcérations orales ou nasopharyngées

5) Polyarthrite non érosive

6) Pleurésie ou péricardite

7) Atteinte rénale :

� protéinurie > 0.5g/24h

� ou cylindres urinaires

8) Atteinte neurologique :

� convulsions

� ou psychose

9) Anomalies hématologiques :

� anémie hémolytique

� ou leucopénie < 4000/mm3

� ou lymphopénie < 4500/mm3

� ou thrombopénie < 100 000/mm3

10) Désordre immunologique :

� présence de cellules LE

� ou anticorps anti-ADN natif

� ou anticorps anti-Sm

� ou fausse sérologie syphilitique

11) Anticorps antinucléaires à taux anormal (en l'absence de médicaments inducteurs) :

� titre anormal d’anticorps antinucléaires en immunofluorescence,

� ou technique équivalente à n’importe quel moment de l’évolution, en l’absence de médicaments inducteurs de lupus.

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Le lupus systémique est une maladie auto-immune caractérisée par la production d’auto-anticorps et l’activation de lymphocytes T et B auto-réactifs. L’émergence de ces auto-anticorps et de cellules auto-réactives a pour conséquence une atteinte de différents organes de l’organisme comme les articulations, la peau, le cerveau, le cœur et les reins. I-Rôle des reins Les reins sont des organes qui servent à épurer les déchets de l’organisme en filtrant le sang et en produisant de l’urine. Le sang est acheminé vers les deux reins via les artères rénales (Figure 1). Les reins sont constitués d’unités fonctionnelles que l’on nomme des néphrons (Figure 2). Il y en a entre 400000 et 800000 néphrons par rein environ. Le néphron se compose d’un glomérule, qui est le site de filtration du sang et où se forme l’urine primitive. Environ 150 litres de sang sont filtrés tous les jours dans les glomérules. L’urine primitive (produit de la filtration du sang dans ces glomérules) est ensuite acheminée dans un tubule vers le bassinet du rein, puis l’uretère.

Figure 1: Anatomie des reins Figure 2: Néphrons et glomérules Les reins ont plusieurs fonctions : ils ont une fonction d’élimination des déchets de l’organisme, ils contrôlent l’homéostasie (régulation du volume de l’organisme et de l’équilibre acide-base), et ils ont enfin un rôle endocrine, ce qui signifie qu’ils sécrètent ou bien qu’ils activent des hormones comme l’érythropoïétine ou la vitamine D.

POURQUOI LE REIN EST IMPORTANT DANS LE

LUPUS ?

Pr. Lionel COUZI PU-PH - Néphrologie - Transplantation – Dialyse, Hôpital Pellegrin – CHU Bordeaux 33076

CNRS-UMR 5164 Immuno ConcEpT, Université Bordeaux France lionel.couzi@chu-bordeaux.fr

II- Fréquence de l’atteinte rénale dans le lupus Trente à soixante pourcent des patients souffrant de lupus pnéphropathie lupique. La proportion d’homme est plus importante dans la population lupique qui développe une néphropathie lupique (16 %) que dans la population lupique sans néphropathie lupique (5 %). Les hommes dévelopatients présentant une néphropathie lupique est aussi inférieur à celui de ceux sans néphropathie lupique. Enfin, les patients nordaffectés par l’atteinte rénale. En effet, cellepatients nord-américains d’origine asiatique, hispanique et africaine. III- Manifestations cliniques et biologiques rénales dans le lupus Les reins peuvent être endommagés au cours d’un lupus systémique. Cette atteinte est indolore et donc particulièrement sournoise. Les manifestations cliniques et biologiques rénales observées sont aussi très peu spécifiques. L’hypertension artérielle apparaît dans 1rénale repose actuellement quasisang (urée ou créatininémie qui serou par l’apparition d’une protéinurie ou d’une hématurie dans les urines (Figure 3). L’augmentation des déchets dans le sang traduit le fait qu’une partie du filtre rénal est obstrué par les lésions inflammatoires induites par le lupus. L’apparition d’une qud’hématies dans les urines traduit une hyperperméabilité du filtre rénal, là aussi induit par l’atteinte rénale du lupus. Le signe biologique, prédominant et quasiprotéinurie qui peut évoluer vers un syndrome néphrotique (protéinurie intense supérieure à 3 grammes par 24 heures accompagnée d’une baisse de l’albumine dans le sang) dans 45 à 65cas. L’hématurie microscopique (uniquement détectée sur une analyse quanfréquente car retrouvée dans 80exceptionnelle (1 à 2 % des cas). Enfin, l’insuffisance rénale est relativement fréquente survenant chez 40 à 80 % des patients en fonchronique, car seulement 1 à 2% des patients ont un tableau d’insuffisance rénale aigue et 30tableau d’insuffisance rénale rapidement progressive.

Figure 3: Dépistage de l’atteinte rén

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Fréquence de l’atteinte rénale dans le lupus

Trente à soixante pourcent des patients souffrant de lupus présentent une atteinte rénale appelée . La proportion d’homme est plus importante dans la population lupique qui

développe une néphropathie lupique (16 %) que dans la population lupique sans néphropathie %). Les hommes développent aussi plus tôt l’atteinte rénale que les femmes. L’âge des

patients présentant une néphropathie lupique est aussi inférieur à celui de ceux sans néphropathie lupique. Enfin, les patients nord-américains d’origine européenne sont ceux qui sont le moin

par l’atteinte rénale. En effet, celle-ci touche avant tout, par ordre de fréquence, les américains d’origine asiatique, hispanique et africaine.

Manifestations cliniques et biologiques rénales dans le lupus

peuvent être endommagés au cours d’un lupus systémique. Cette atteinte est indolore et donc particulièrement sournoise. Les manifestations cliniques et biologiques rénales observées

L’hypertension artérielle apparaît dans 15 à 50 % des cas seulement. Le dépistage de l’atteinte rénale repose actuellement quasi-exclusivement sur l’analyse de l’accumulation de déchets dans le sang (urée ou créatininémie qui serait élevée dans le sang en cas de baisse de la filtration rénale)

par l’apparition d’une protéinurie ou d’une hématurie dans les urines (Figure 3). L’augmentation des déchets dans le sang traduit le fait qu’une partie du filtre rénal est obstrué par les lésions inflammatoires induites par le lupus. L’apparition d’une quantité importante de protéines ou d’hématies dans les urines traduit une hyperperméabilité du filtre rénal, là aussi induit par

prédominant et quasi-constant, au cours de la néphropathie lupiqueéinurie qui peut évoluer vers un syndrome néphrotique (protéinurie intense supérieure à 3

grammes par 24 heures accompagnée d’une baisse de l’albumine dans le sang) dans 45 à 65cas. L’hématurie microscopique (uniquement détectée sur une analyse quantitative des urines) est fréquente car retrouvée dans 80 % des cas, alors que l’hématurie macroscopique reste tout à fait

% des cas). Enfin, l’insuffisance rénale est relativement fréquente survenant % des patients en fonction des études. Cette insuffisance rénale est le plus souvent

chronique, car seulement 1 à 2% des patients ont un tableau d’insuffisance rénale aigue et 30tableau d’insuffisance rénale rapidement progressive.

Figure 3: Dépistage de l’atteinte rénale

résentent une atteinte rénale appelée . La proportion d’homme est plus importante dans la population lupique qui

développe une néphropathie lupique (16 %) que dans la population lupique sans néphropathie ppent aussi plus tôt l’atteinte rénale que les femmes. L’âge des

patients présentant une néphropathie lupique est aussi inférieur à celui de ceux sans néphropathie américains d’origine européenne sont ceux qui sont le moins

ci touche avant tout, par ordre de fréquence, les

peuvent être endommagés au cours d’un lupus systémique. Cette atteinte est indolore et donc particulièrement sournoise. Les manifestations cliniques et biologiques rénales observées

5 à 50 % des cas seulement. Le dépistage de l’atteinte exclusivement sur l’analyse de l’accumulation de déchets dans le

élevée dans le sang en cas de baisse de la filtration rénale) par l’apparition d’une protéinurie ou d’une hématurie dans les urines (Figure 3). L’augmentation

des déchets dans le sang traduit le fait qu’une partie du filtre rénal est obstrué par les lésions antité importante de protéines ou

d’hématies dans les urines traduit une hyperperméabilité du filtre rénal, là aussi induit par

au cours de la néphropathie lupique, est la éinurie qui peut évoluer vers un syndrome néphrotique (protéinurie intense supérieure à 3

grammes par 24 heures accompagnée d’une baisse de l’albumine dans le sang) dans 45 à 65 % des titative des urines) est

% des cas, alors que l’hématurie macroscopique reste tout à fait % des cas). Enfin, l’insuffisance rénale est relativement fréquente survenant

ction des études. Cette insuffisance rénale est le plus souvent chronique, car seulement 1 à 2% des patients ont un tableau d’insuffisance rénale aigue et 30 % un

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IV- Diagnostic de la néphropathie lupique Face à ce type d’anomalies biologiques au cours d’un lupus, il est indispensable de réaliser une biopsie rénale, qui consiste à prélever sous contrôle échographique et sous anesthésie locale un fragment rénal pour l’analyser en microscopie optique (Figure 4). C’est grâce à cet examen au microscope que l’on peut confirmer l’atteinte rénale liée au lupus, qui se caractérise par une infiltration du tissu rénal par des globules blancs ou leucocytes (lymphocytes et des macrophages) associée à un dépôt d’auto-anticorps (IgG) et de complément (C1q) dans les glomérules. Ces cellules et ces anticorps sont le reflet d’une réaction inflammatoire parfois sévère qui peut détruire les deux reins à court ou moyen terme (Figure 4).

Figure 4: De la biopsie d’un rein à l’analyse microscopique du tissu rénal au microscope : L’examen au microscope permet d’identifier un afflux de lymphocytes (CD8+) et de macrophages (CD68+), ainsi que des dépôts anormaux d’auto-anticorps (IgG) et de complément (C1q) dans les glomérules du rein. Il existe une classification internationale de l’atteinte rénale dans le lupus. Cette classification permet de déterminer le degré de sévérité de l’agression rénale du lupus et de guider le traitement. La première classification de l’OMS a été publiée en 1974 et a posé les grandes lignes de la classification actuelle. Elle a ensuite été modifiée en 1982 puis 1995 et enfin 2003 par les sociétés internationales de néphrologie et d’anatomopathologie rénale (ISN/RPS 2003). Cette classification est basée uniquement sur les lésions glomérulaires analysées en microscopie optique et en immunofluorescence et définit 6 grandes classes: 1- Classe I (néphropathie lupique mésangiale minime) : Elle se définie par une accumulation dans

le glomérule de complexes antigène-anticorps, sans anomalie en microscopie optique. 2- Classe II (néphropathie lupique proliférative mésangiale) : Elle est caractérisée par une

hypercellularité dans le glomérule qui s’ajoute à l’accumulation glomérulaire de complexes antigène-anticorps…

3- Classe III (néphropathie lupique focale intéressant moins de 50 % des glomérules) : Elle est caractérisée par des lésions prolifératives touchant moins de 50 % des glomérules, en association avec des dépôts sous endothéliaux de complexes antigène-anticorps.

4- Classe IV (néphropathie lupique diffuse intéressant au moins 50 % des glomérules) : Elle est aussi caractérisée par des lésions prolifératives endocapillaires ou des lésions glomérulaires cicatricielles touchant au moins 50 % des glomérules, en association avec des dépôts sous endothéliaux de complexes antigène-anticorps.

5- Classe V : Il s’agit d’une glomérulonéphrite extra-membraneuse, avec des dépôts d’anticorps sous-épithéliaux granuleux continus segmentaires ou globaux.

14

6- Classe VI : Elle est définie par la présence de plus de 90 % de glomérules scléreux et donc détruits traduisant l’évolution ultime d’une néphropathie lupique non contrôlée.

Le passage d’une classe à une autre classe est très classique. Le plus commun est le passage d’une classe IV à une classe II ou V après un traitement immunosuppresseur. Globalement au diagnostic, 5 à 10 % des patients ont une classe II, 10 à 15 % une classe III, 50 à 75 % une classe IV, et 10 à 25 % une classe V. V- Quels patients lupiques sont à risque de développer cette atteinte rénale ? Nous savons actuellement que les patients d’origine asiatique, hispanique et afro-américaine ont plus de risques de développer cette atteinte que les patients caucasiens. La présence d’anticorps anti-ADN double brin à un titre élevé et la présence d’anticorps anti-Sm semble aussi favoriser cette pathologie. La prédiction fine du risque individuel n’est actuellement pas possible mais elle pourrait être basée demain sur l’analyse du génome comme cela a été récemment proposé (chung,

jasn 2014, 25 : 2859). VI- Quels patients ayant une atteinte rénale du lupus sont le plus à risque de développer une insuffisance rénale chronique terminale à 10 ans ? Le risque associé à l’atteinte rénale du lupus peut être important. En effet, à 10 ans, 10 % des patients qui ont une néphropathie lupique vont développer une insuffisance rénale chronique terminale, ce qui signifie que les reins perdront leur fonction et que ces patients nécessiteront un traitement de suppléance par dialyse ou transplantation rénale (Hanly, rheumatology, 2015

septembre 5). Les facteurs de risques actuellement identifiés sont la sévérité de l’atteinte rénale sur l’analyse au microscope du fragment rénal (ce qui est un argument supplémentaire pour réaliser la biopsie afin de déterminer le pronostic rénal), une non réponse aux traitements à 1 an (qui est en général traduite par la persistance d’une protéinurie élevée), une récidive de cette atteinte rénale et la persistance d’une hypertension artérielle séquellaire (Mok, arthritis rheum 2004, 2559). VII- Quels sont actuellement les stratégies thérapeutiques en cas de glomérulonéphrite lupique ? Le traitement repose sur deux étapes : un traitement d’attaque pour contrôler l’atteinte inflammatoire puis un traitement d’entretien pour prévenir les récidives. Le traitement d’attaque actuellement repose sur deux traitements validés : le CICLOPHOSPHAMIDE en perfusion intraveineuse ou le MYCOPHENOLATE MOFETIL per os. Deux autres traitements pourraient être aussi efficaces mais leur efficacité a été beaucoup moins bien démontré, il s’agit du TACROLIMUS et du RITUXIMAB. Le traitement d’entretien pour prévenir les récidives repose principalement sur le MYCOPHENOLATE MOFETIL et l’AZATHIOPRINE. Ce traitement est relativement bien efficace mais il est parfois difficile pour les patients de suivre avec assiduité un tel traitement, ce qui les expose à un risque de récidive. Un des enjeux actuels est d’améliorer l’adhérence aux traitements et de mieux définir la durée optimale du traitement d’entretien.

15

VIII- Quoi de neuf pour demain ? Malgré cet arsenal, une réponse complète ou partielle au traitement est obtenue dans 50 à 80 % des cas. La récidive est aussi fréquente de l’ordre de 30 %. Il est assez frappant de constater que le risque d’insuffisance rénale chronique terminale à 10 ans n’évolue plus depuis plusieurs années, faute de nouveaux traitements innovants (Tektonidou, Arthritis Rheum 2016 janvier 27). Pourtant, de nombreux traitements ont été testés ces dernières années dans la néphropathie lupique comme l’ABATACEPT, le RITUXIMAB, l’OCRELIZUMAB, le BORTEZOMIB et bien d’autres et tous n’ont pas montré leur efficacité pour des raisons diverses (Anders Clin Kidney journal 2015 volume 8

numéro 5 492). Il est donc important de poursuivre notre investissement dans la recherche clinique pour essayer d’améliorer la réponse au traitement, faire baisser le taux de récidive et améliorer le pronostic rénal à long terme. Actuellement, le BELIMUMAB, les anticorps anti-interféron-alpha et d’autres molécules sont à l’essai pour atteindre cet objectif. Il s’agit d’un enjeu collectif impliquant patients et médecins et dont l’objectif final est de permettre un meilleur contrôle de cette pathologie. Il faut être confiant et espérer que ces nouveaux traitements permettront d’améliorer la prise en charge des patients souffrant de lupus.

16

Tout une cohorte de signes cliniques sont reliés aux maladies chroniques notamment les maladies

inflammatoires et tout particulièrement au lupus.

Les céphalées ont une prévalence de 3 à 87 % (10 à 20 pour les experts EULAR). Les céphalées

classiques n’ont rien de spécifique et ne sont pas corrélées classiquement avec l’activité de la

maladie. Elles ne semblent pas plus fréquentes que dans la population générale et la démarche

diagnostique initiale est identique à celle recommandée dans la population générale. Les troubles

de l’humeur ont une prévalence estimée entre 3 et 59 %. (6 à 12 % selon les experts EULAR). Les

patients lupiques semblent présenter davantage de troubles de l’humeur comparés à la population

générale. Les épisodes de dépression semblent plus importants au moment des poussées de la

maladie. Aucune recommandation thérapeutique n’est officiellement proposée et il semble que le

traitement par corticoïdes n’augmente pas le risque suicidaire chez les patients traités. Concernant

les dysfonctions cognitives, au-delà de la définition compliquée à appréhender en pratique, il est

nécessaire de réaliser un bilan neuropsychologique standardisé afin de les diagnostiquer. La

prévalence de ces troubles est estimée entre 3 et 80 % des patients lupiques adultes (10 à 20 %

selon les experts EULAR).

Au final il est recommandé une prise en charge multidisciplinaire et un accompagnement social

adapté. Les troubles anxieux sont peu documentés au cours du lupus. La prévalence varierait de 1

à plus de 50 % selon les études (4 à 6 % selon les experts EULAR). Ces troubles sont évalués grâce à

l’échelle HADS. Les poussées cutanées et le préjudice esthétique de la maladie seraient les deux

éléments étiologiques principaux des troubles anxieux les plus fréquents au cours de cette maladie.

Aucun traitement spécifique n’est recommandé. L’asthénie est un signe clinique fréquemment

rapporté par les patients atteints de lupus. Il est toujours difficile de faire la part des choses entre

le lien avec le lupus et l’asthénie d’une autre origine. Cette asthénie est estimée de 50 à 92 % des

cas et serait très souvent reliée principalement aux troubles du sommeil et à l’humeur dépressive

des patients. Les mesures cliniques d’activité de la maladie et d’atteinte organique sont de mauvais

indicateurs de la fatigue au cours du lupus. Des études d’intervention ont été réalisées testant

l’effet de l’exercice physique. Seulement une étude rapporte une réduction significative de la

fatigue dans le groupe intervention. L’anxiété, la dépression, la qualité du sommeil et plus

généralement la qualité de vie, semblent influencés positivement par l’exercice physique.

Asthénie, dépression et autres troubles fonctionnels

au cours du lupus

Pr. Patrick MERCIÉ

PU-PH - Service de Médecine Interne et Immunologie Clinique

Hôpital Saint-André - CHU Bordeaux 33075

patrick.mercie@chu-bordeaux.fr

17

Les facteurs influençant la qualité de vie sont nombreux tels que : l’âge avancé, la durée de la

maladie, le faible exercice physique, les doses de corticoïdes, les maladies surajoutées, le plus

jeune âge à l’inclusion, le nombre de comorbidités rapportées, une fibromyalgie, une asthénie…

Les troubles du sommeil sont rapportés chez 56 à 88 % des patients lupiques et sont reliés aux

douleurs, à une humeur dépressive et/ou anxieuse, un état de fatigue, une activité augmentée de

la maladie, l’accumulation d’atteintes organiques et une faible capacité fonctionnelle.

En conclusion

Tous ces troubles fonctionnels dits «mineurs» sont fréquents et diminuent grandement la qualité

de vie des patients vivant avec un lupus. La prise en charge est difficile car il n’existe pas de

traitement spécifique. Il est évident que les mesures d’hygiène de vie sont prioritaires. Ces signes

cliniques même s’ils n’engagent pas le pronostic vital doivent attirer toute l’attention du médecin

et concentrer un maximum d’effort dans la prise en charge des patients.

18

Ces dernières années, plusieurs études ont montré l’importance de la prise en charge des

comorbidités dans les rhumatismes inflammatoires chroniques, et ce pour plusieurs raisons :

- leur impact direct sur la mortalité ;

- leur impact sur le choix du traitement spécifique du lupus (par exemple, difficulté de prescription

de corticoïde en cas de diabète associé ou difficulté de prescription d’un traitement

immunosuppresseur si infections récidivantes) ;

- leur impact sur l’image du patient ;

- et enfin, le coût pour le système de santé.

Au sein de ces comorbidités, les complications cardio-vasculaires représentent la seule cause de

mortalité qui augmente chez les patients lupiques, et sont désormais, pour certains, la principale

cause de mortalité au cours du lupus systémique. En effet, il existe une athérosclérose accélérée

dans cette pathologie à l’origine d’une morbi-mortalité significativement augmentée par rapport à

la population générale. Les facteurs de risque cardiovasculaires habituels sont largement retrouvés

parmi les populations lupiques et peuvent être induits ou aggravés par la corticothérapie.

Le lupus lui-même participe à la genèse des lésions athéromateuses du fait de l’inflammation

chronique systémique : l’activité de la maladie, la néphropathie lupique, une baisse du

complément, des taux élevés d’autoanticorps anti-ADN, la présence d’anticorps anti-

phospholipides, l’élévation de la CRP et de l’homocystéine sont clairement associés au risque

d’athéromatose.

Les complications cardio-vasculaires (hors SAPL)

et métaboliques au cours du lupus systémique

Pr. Christophe RICHEZ

PU-PH - Service de Rhumatologie - FHU ACRONIM

Hôpital Pellegrin – CHU Bordeaux 33076

christophe.richez@chu-bordeaux.fr

19

La prise en charge d’un patient lupique doit donc consister en un dépistage rigoureux des facteurs

de risque cardio-vasculaires. Il est ainsi recommandé de prendre la tension artérielle aux patients

lupiques lors de chaque consultation.

Les exigences tensionnelles sont plus élevées dans le lupus avec une tension artérielle qui doit être

strictement inférieure à 140/85. En cas d’atteinte rénale, la tension devra encore être mieux

contrôlée. Un dépistage annuel d’un diabète doit aussi être proposé, avec une mesure soit de la

glycémie à jeun (pathologique si ≥ 7 mmol/l ou 126 mg/dl, confirmée sur un 2ème prélèvement),

soit une glycémie aléatoire (pathologique si ≥ 11,1 mmol/l ou 200 mg/dl). On rajoutera l’évaluation

annuelle du risque cardio-vasculaire global qui peut être effectuée soit à l’aide du score de

Framingham ou du Heart SCORE. Ce dernier score permettra de définir la cible de LDL cholestérol

que le patient ne doit pas franchir. L’ensemble de ces éléments permettront in fine de conseiller le

patient au niveau hygiéno-diététique mais aussi éventuellement d’introduire un traitement du

risque cardio-vasculaire (anti-hypertenseur, anti-agrégant, hypolipémiant…)

Il ne faudra pas oublier qu’un bon contrôle de la pathologie lupique diminue ce risque cardio-

vasculaire, ainsi qu’une diminution des doses de corticoïde (risque multiplé par 2,4 entre 10 et 20

mg de Prednisone/j., et par 5,1 si plus de 20 mg/j. de Prednisone).

L’hydroxychloroquine (Plaquenil) a en revanche des vertus positives puisqu’il diminue le risque

thrombotique, améliore le bilan lipidique et au final améliore la survie.

Au final,

Ces différents éléments soulignent l’importance mais aussi la complexité de prise en charge de la

comorbidité cardio-vasculaire dans le lupus systémique. La mise en place de filières de prise en

charge des co-morbidités dans les maladies inflammatoires est probablement une des solutions

pour offrir une meilleure prise en charge de ces maladies.

20

Dans le cadre de cette réunion, ont été évoqués quelques résultats de recherche clinique

paraissant pouvoir impacter le devenir des malades dans les prochaines années.

1/ L’interféron-alpha est une cytokine important dans la physiopathologie de la maladie lupique. Il

a été rapporté au dernier congrès américain de rhumatologie, l’impact d’un médicament

(Anifrolumab) bloquant le récepteur de cette cytokine. Les résultats sont très intéressants car au-

delà du bénéfice que peuvent tirer les patients de cette thérapeutique, il apparaît possible de ne

donner ce médicament dans, uniquement, une population de malades qui a le plus de chance de

répondre.

2/ Les programmes d’éducation thérapeutique sont très importants pour une meilleure prise en

charge des malades. Une étude récente a montré que le développement de nouveaux outils dont

on peut disposer sur les smartphones permettrait un meilleur suivi et diminuerait de manière

significative la survenue de poussée de la maladie.

3/ Notre équipe vient de montrer qu’une molécule (OX40L) exprimée par certaines cellules

myéloïdes avait la capacité d’activer des lymphocytes T particuliers (lymphocytes folliculaires) eux

même capables d’activer les lymphocytes B pour leur faire sécréter les autoanticorps tels que les

anti-DNA. Ces observations permettent d’envisager une nouvelle cible thérapeutique dans la

maladie lupique.

Données récentes sur la physiopathologie du lupus

systémique

Pr. Blanco Patrick

MCUPH-CNRS - Laboratoire de recherche d'immunologie et immunogénétique

Hôpital Pellegrin - CHU Bordeaux 33076

patrick.blanco@chu-bordeaux.fr

21

L’autoimmunité est une anomalie de l'immunité qui conduit certains individus à réagir contre une partie de leur organisme, par l'intermédiaire d'autoanticorps et de cellules de l’immunité qui sont alors dites autoréactives. Cet état anormal de l’immunité peut conduire à une pathologie autoimmune qui peut prendre diverses formes, comme le lupus, la polyarthrite rhumatoïde, le diabète de type I, la maladie de Crohn ou la sclérose en plaques. Dans la très grande majorité des maladies autoimmunes et inflammatoires, et notamment dans le lupus, il n’existe aucun autre traitement possible que celui consistant à abaisser de manière générale l’ensemble des processus de la réponse immunitaire qui s’avère excessive. Il est fait appel à des corticoïdes et immunosuppresseurs qui, s’ils s’avèrent efficaces, engendrent aussi des effets secondaires néfastes. Les stratégies plus ciblées basées notamment sur des anticorps thérapeutiques ciblant des cytokines pro-inflammatoires ou des protéines de surface de certains lymphocytes restent également globales, non dénuées d’effets délétères à long terme, contraignantes et chères. Les solutions d’avenir s’orientent dès lors vers le développement d’autres familles de médicaments, notamment des petites molécules chimiques ou des peptides, davantage capables de bloquer l'inflammation en amont de la réaction immunitaire et qui sont en général très bien tolérées. Le peptide P140/Lupuzor™, issu des recherches du CNRS et développé par ImmuPharma France, rentre dans cette famille de nouveau candidat médicament ; il est extrêmement prometteur pour traiter le lupus systémique. Dans un essai de phase IIb incluant près de 150 patients lupiques, son efficacité a été démontrée en termes de répondeurs sur le plan à la fois biologique et clinique avec seulement une injection par mois pendant trois mois. Aucun effet secondaire indésirable notable n’a été observé et un essai multicentrique décisif de phase III vient de débuter en Amérique du Nord et en Europe. Le mécanisme d’action du P140 publié en 2015 dans des journaux scientifiques spécialisés commence à être bien connu des chercheurs qui ont découvert son potentiel thérapeutique. Le peptide bloque très en amont la cascade d’activation des cellules autoimmunes. La prolifération des cellules autoimmunes se retrouve de fait très diminuée et donc aussi la production des cytokines pro-inflammatoires et des autoanticorps qui se déposent dans les tissus. L’inflammation se voit sensiblement diminuée, ce qui améliore considérablement l’état des patients lupiques.

Le peptide P140/Lupuzor, un candidat médicament très

prometteur pour traiter le Lupus systémique

Pr. Sylviane Muller Directeur de Recherche - CNRS, Institut de Biologie Moléculaire et Cellulaire,

UPR Immunopathologie et chimie thérapeutique, Strasbourg, France

s.muller@ibmc-cnrs.unistra.fr

22

Dans ce mécanisme nouvellement identifié, l’entièreté du système immunitaire n’est pas affectée. On observe une action sélective du peptide P140 sur les cellules autoimmunes mais pas sur les cellules immunitaires protectrices. C’est ainsi que le système immunitaire réagit normalement vis-à-vis d’une infection, par exemple. Serait ainsi levée la question critique de santé publique posée par les traitements actuels, non spécifiques et engendrant de nombreux effets secondaires contraignants, voire dangereux selon les médicaments utilisés, les dosages et les personnes. Le peptide P140 qui n’induit pas de réponse immunitaire contre lui-même (il n’est pas « immunogène »), est administré aujourd’hui par voie sous-cutanée à raison d’injections espacées d’un mois. Afin d’atteindre une efficacité maximale et maintenue, il est envisagé de l’administrer pendant 6 mois. Il semble que les effets bénéfiques de ce genre d’immunomodulateurs se poursuivent dans le temps, même après avoir arrêté les prises. Les études actuellement en cours nous diront si c’est aussi le cas du Lupuzor.

23

Le LED à début pédiatrique est considéré comme une maladie rare. Le diagnostic est porté avant

l'âge de 16 ans dans 15 à 20 % des cas, dans la majorité des cas après l'âge de 10 ans.

Le sex-ratio fille/garçon semble moins élevé que chez l'adulte. Il est plus faible avant la puberté

qu'après. Les critères de l'ARA chez l'enfant ont une sensibilité et une spécificité de 96 et 100 %

respectivement.

Sa présentation clinique est proche du lupus de l'adulte, cependant les séries pédiatriques

diffèrent des séries adultes par la fréquence de certaines manifestations.

Les manifestations les plus courantes sont hématologiques (72 %), cutanées (70 %), musculo-

squelettiques (64 %), rénales (50 %), et générales (58 %).

32% des enfants peuvent présenter des symptômes inhabituels, incluant notamment des

manifestations digestives qui sont souvent trompeuses ou sous estimées. Des manifestations

sévères (rénales, neurologiques, hématologiques, abdominales, cardiaques, pulmonaires,

thrombotiques) surviennent chez 40 % des patients dans le mois qui suit le diagnostic.

L’évolution de la maladie est en général plus sévère avec un risque d'atteinte rénale initiale ou

secondaire (type III ou IV) retrouvée dans près de 50 % des cas. Il n'existe pas de recommandations

spécifiquement pédiatriques concernant sa prise en charge et son traitement.

L’objectif vise à adapter au mieux le traitement à la sévérité du LED et à la tolérance aux différentes

thérapeutiques. Le traitement comporte souvent des stéroïdes au long cours qui sont susceptibles

d'induire des troubles de la croissance et une ostéoporose.

L’ensemble des avancées thérapeutiques dans le domaine des immunosuppresseurs concernant le

lupus adulte s’applique à la pédiatrie et a permis d’obtenir une amélioration significative du

pronostic au cours des dernières décennies.

Enfin comme toute maladie chronique en pédiatrie, la prise en charge du lupus pédiatrique doit

être globale notamment au moment de l’adolescence afin de permettre une évolution à long

terme aussi satisfaisante que possible tant d’un point de vue psychologique, que de l’intégration

sociale et de la scolarité.

Les particularités pédiatriques du lupus

Dr. Pascal Pillet PH - Service de Rhumatologie

Hôpital Pellegrin des Enfants – CHU Bordeaux 33076

pascal.pillet@chu-bordeaux.fr

24

Les manifestations dermatologiques peuvent être le premier signe qui permet de découvrir un

lupus. Parfois, elles surviennent au cours de l’évolution de la maladie.

Il existe des manifestations cutanées et muqueuses qui sont spécifiques de cette maladie,

évoluant de façon isolée ou associées à une atteinte articulaire, rénale, neurologique… Il y en a

plusieurs types :

� Le lupus érythémateux (LE) chronique

o C’est le plus souvent un lupus discoïde qui se caractérise par une ou plusieurs plaques,

bien limitées, érythémateuses1 et kératosiques2, siégeant sur le visage (nez, joues), les

oreilles, le cuir chevelu. Parfois les lésions sont plus diffuses, sur le décolleté, le dos des

mains, les avant-bras. Il y a parfois une atteinte du cuir chevelu. Ces lésions laissent

parfois des cicatrices.

o Il existe d’autres formes, moins fréquentes :

- Le lupus tumidus, au niveau du visage, avec des plaques, érythémateuses,

papuleuses

- Le lupus à type d’engelures, au niveau des extrémités des doigts et des orteils,

du nez, des oreilles, des genoux, des talons, favorisé par le froid et/ou l’humidité,

sous forme de plaques rouge violacé, prurigineuses ou douloureuses.

- Le LE profond (panniculite lupique), se manifestant par des nodules sous-

cutanés des bras, des cuisses, du visage, évoluant souvent vers une cicatrice

« en cupule ».

1 rougeur de la peau s’effaçant à la pression 2 kératose : épaississement important de la couche cornée, couche superficielle de la peau

Manifestations dermatologiques du lupus

érythémateux

Pr. Marie-Sylvie DOUTRE

PU-PH - Service de Dermatologie, Hôpital Saint André - CHU Bordeaux 33075

marie-sylvie.doutre@chu-bordeaux.fr

25

� · Le LE cutané subaigu forme des plaques érythémateuses et squameuses3, annulaires ou

ressemblant parfois à du psoriasis, localisées dans les zones exposées à la lumière, visage, cou,

décolleté, haut du dos, bras et avant-bras.

� · Le LE aigu se manifeste par des lésions érythémateuses avec parfois un œdème4, siégeant

« en ailes de papillon » sur l'arête du nez et les joues, mais aussi le front et le menton et sur les

zones découvertes.

Il existe parfois une atteinte des muqueuses. Au niveau de la bouche, on peut observer des lésions

au niveau des lèvres, des gencives, du palais, parfois douloureuses, gênant l’alimentation.

Ce sont surtout les lésions de LE aigu qui sont associées à des manifestations générales, articulaires,

rénales, cardiaques… mais parfois aussi les autres types de lupus cutané.

L’aspect clinique est souvent caractéristique pour le médecin mais un prélèvement cutané (biopsie)

est parfois nécessaire pour confirmer le diagnostic.

Sur le plan thérapeutique

� Toutes ces lésions cutanées nécessitent une très bonne protection anti-solaire : pas d’exposition

entre 12h et 16h ; activités extérieures (professionnelles et de loisir) à l’ombre, protection

vestimentaire, chapeau à larges bords, lunettes, application de produits de protection solaire

en complément dans les zones non couvertes par les vêtements (ils ne doivent pas être utilisés

pour prolonger les expositions).

� Différents traitement sont proposés : locaux (dermo-corticoïdes) et/ou systémiques

(antipaludéens de synthèse Plaquénil®, Nivaquine®)

� En cas d’échec ou d’effets secondaires, d’autres traitements sont possibles

� S’il persiste des cicatrices, différentes techniques peuvent parfois être proposées

(lasers, maquillage correcteur)

3 squames : lamelles de l’épiderme (partie superficielle) qui se détachent de la surface de la peau 4 œdème : gonflement de la peau

26

Dans le LE systémique surtout, on peut observer d’autres manifestations dermatologiques mais

qui ne sont pas spécifiques du lupus, pouvant aussi être présentes dans d’autres maladies. La

plupart sont dues à l'atteinte des petits vaisseaux de la peau, parfois associée à la présence

d’anticorps anti-phospholipides comme :

� Un syndrome de Raynaud : manifestations au niveau des extrémités (mains surtout, mais aussi

pieds, nez, oreilles) déclenchées par le froid ou les émotions intenses : un ou plusieurs doigts

sont brutalement blancs, froids, presque insensibles, puis bleus, douloureux et enfin

redeviennent normaux. Chaque crise dure de quelques minutes à quelques heures.

� Un livedo : il s’agit de lésions violacées, en « mailles de filet » siégeant surtout sur les membres,

le plus souvent dues à la présence d’anticorps anti-phospholipides.

� Un purpura

� des ulcères de jambes

� une urticaire, un œdème du visage.

Lupus aigu

Lupus érythémateux cutané subaigu Livedo des membres inférieurs

Lupus discoïode

27

Tout d’abord un message d’espoir. En quelques décennies le lupus a changé de visage. Durant la

période 1970-1979, la mortalité liée au lupus était 5 fois plus élevée que celle d’un groupe issu de

la population générale de même âge et de même sexe. Ce taux est descendu à 2 dans la décennie

1990-2001 et il continue à baisser. Seule la mortalité par événements cardio-vasculaires a

augmenté ce qui indique que nos efforts doivent porter sur la prévention cardio-vasculaire (voir

exposé du Pr C. RICHEZ).

Cette diminution de la mortalité et l’amélioration du pronostic, nous les devons aux progrès

thérapeutiques et à leur meilleure utilisation au fil des années, à une meilleure connaissance de la

maladie et de ses signes ce qui permet de porter un diagnostic plus précoce, à une meilleure prise

en charge des infections, mais aussi à une meilleure organisation du système de soins (centres de

référence et de compétence).

Cette rubrique n’a pas la prétention d’aborder tous les aspects de la prise en charge du lupus (il

faudrait tout un ouvrage !) mais a simplement pour but d’insister sur les mesures principales et

d’apporter quelques réponses à certaines interrogations des patients. Certaines prises de position

sont aussi personnelles mais, si elles ne sont pas forcément partagées, elles susciteront des

discussions !

I Prise en charge thérapeutique du lupus

Les médecins prenant en charge des patients lupiques peuvent s’appuyer sur le Protocole National

De Soins (PNDS) 2010 diffusé par l’HAS et disponible gratuitement sur internet.

1) Tout patient lupique doit prendre de l’hydroxychloroquine !

Aujourd’hui, tout patient lupique doit prendre de l’hydroxychloroquine (PLAQUENIL®) qui est un

antipaludéen de synthèse (dérivé de la quinine). Ce médicament a plusieurs vertus :

- Il agit sur certains symptômes, notamment il améliore les lésions cutanées des zones

photo-exposées et peut améliorer les douleurs articulaires inflammatoires.

PRISE EN CHARGE DU LUPUS EN 2016

Pr. Jean-François VIALLARD PU-PH, Médecine Interne et Maladies Infectieuses

Hôpital Haut-Lévêque 33600 Pessac – CHU Bordeaux

jean-françois.viallard@chu-bordeaux.fr

28

Il peut aussi augmenter le taux de plaquettes chez les patients ayant une thrombopénie

auto-immune dans le cadre de leur lupus. ATTENTION : son délai d’action est long et il n’agit

pleinement qu’après 6 à 8 semaines de prise (à la différence de la cortisone qui elle agit

rapidement pour soulager une douleur articulaire par exemple).

- Il a des propriétés métaboliques en diminuant le taux de cholestérol par exemple et il

diminue également le risque de thrombose (protection vasculaire). C’est important car on a

vu qu’il fallait agir sur les facteurs de risque cardio-vasculaires !

- Il améliore la densité osseuse (diminution du risque d’ostéoporose).

- Il améliore significativement la survie et prévient le risque de poussée lupique.

Le PLAQUENIL®, dont le coût est très faible, constitue le socle du traitement du lupus. C’est aussi et

surtout un traitement de prévention des rechutes. Attention, le tabac diminue son efficacité

(raison supplémentaire pour arrêter !). Il a peu d’effets secondaires mais doit en revanche faire

l’objet d’une surveillance ophtalmologique particulière. Il expose au risque de toxicité rétinienne

(maculopathie qui, si elle n’est pas dépistée à temps, risque d’entraîner une cécité définitive). Cet

aspect est souvent soulevé par les patients et leur fait craindre de prendre ce médicament. Un

effort d’explication doit être fourni et une mise au point est nécessaire.

- Le risque de rétinopathie est faible, autour de 1 % après 5 à 7 ans de prise.

- Il existe des facteurs de risque qui augmentent le risque de maculopathie :

o La durée de prise : la toxicité apparait à partir de 5 ans de prise, ce qui correspond à une

dose cumulée de 1000 g. soit l’équivalent d’une prise quotidienne de 400mg/j. pendant

5 ans.

o L’obésité.

o L’âge > 60 ans.

o La présence d’une insuffisance rénale et/ou hépatique.

o L’existence de troubles de la rétine préexistants.

- - Le simple fond d’œil (FO) et l’analyse du champ visuel ne suffisent pas à dépister les

anomalies car il existe des altérations qui existent à un stade « préclinique » et tout l’intérêt

de la surveillance ophtalmologique est de dépister ces anomalies avant l’apparition des

signes cliniques qui sont alors irréversibles.

- - En conséquence, le dépistage ne repose pas seulement sur le FO et le champ visuel mais

sur des examens plus précis : l’électrorétinogramme multifocal (ERGmf) en priorité ou, en

cas d’échec ou d’impossibilité de réalisation de ce dernier, soit la tomographie de

29

cohérence optique domaine spectral (OCT-SD), soit la réalisation de clichés du fond d’œil

en auto-fluorescence.

- En pratique, un examen ophtalmologique de départ est fait au moment de l’introduction

du Plaquenil® comportant champ visuel, FO et ERGmf. S’il n’y a aucune anomalie, ces

examens ne seront refaits que 5 ans plus tard puis tous les ans par la suite. En cas

d’anomalie, ou en cas de facteurs de risque énoncés ci-dessus, ils devront être refaits entre

1 et 5 ans selon les recommandations de l’ophtalmologue qui suit le patient.

2) Les traitements dépendent de la gravité de la maladie et des organes touchés (riposte graduée)

a) Traitement des formes cutanéo-articulaires

La première mesure thérapeutique à mettre en œuvre dans le traitement du lupus cutané est la

photo-protection en évitant l’exposition aux UV (qui ne se limite pas aux séjours à la plage !) au

moyen de crèmes protectrices et de vêtements protecteurs contre les UV (voir l’exposé du Pr MS

DOUTRE).

Pour certaines atteintes cutanées (notamment ce qu’on appelle le lupus aigu qui souvent

correspond à l’atteinte en masque du visage ou « aspect en loup ») aucun traitement spécifique

autre que celui de la poussée de lupus qu’il accompagne n’est justifié. Dans les autres formes

cutanées, on peut débuter par des traitements locaux (souvent crèmes à base de cortisone) mais

en cas de résistance ou de dépendance il faut passer à un traitement médicamenteux oral et ce

n’est surtout pas des corticoïdes oraux qu’il faut prendre mais en première intention le

PLAQUENIL® dont l’efficacité n’est pas jugée avant 3 mois de prise. En cas d’échec, d’autres

traitements sont disponibles mais relèvent vraiment de l’expertise de médecins très spécialisés

dans le lupus.

Pour les atteintes articulaires, on peut en première intention utiliser les AINS (anti-inflammatoires

non stéroïdiens tels que le kétoprofène (PROFENID®) par exemple) et les antalgiques comme le

PARACETAMOL. Attention toutefois : les AINS peuvent s’avérer dangereux (s’il y a une atteinte du

rein par exemple), il ne faut donc pas les utiliser en automédication mais toujours avec l’aval du

médecin. Le PLAQUENIL® (toujours lui !) peut aussi être efficace sur les symptômes articulaires

mais il n’agit pas immédiatement si bien qu’il est souvent nécessaire d’utiliser de petites doses de

corticoïdes (dose < 0,25 mg/kg) en cas de résistance aux traitements précédents.

Quelques précisions sur les corticoïdes. Ceux-ci ont mauvaise presse dans le grand public. Les

patients estiment que les corticoïdes sont des traitements à risque d'effets indésirables. Des

enquêtes ont montré que les corticoïdes sont le traitement que les patients perçoivent comme le

plus dangereux, avant même les traitements anticoagulants (médicaments fluidifiant le sang, donc

pouvant entraîner des hémorragies graves) ou les AINS (qui sont pourvoyeurs d’ulcères à

l’estomac). Après plusieurs semaines de traitement, 60 à 80 % des patients disent avoir présenté

au moins un effet indésirable du traitement. Ces effets indésirables sont dans une très grande

majorité des cas non graves (ex : difficulté à trouver le sommeil) et ne doivent en aucun cas

amener à arrêter spontanément le traitement.

30

Il ne faut toutefois pas minimiser les effets secondaires de la cortisone, qui sont réels et nombreux

mais il faut apprendre à les connaître et les prévenir, ce qui est possible pour bon nombre d’entre

eux. Par exemple :

� Les troubles neuro-psychiques sont très fréquents avec les corticoïdes et sont dose-

dépendants (leur nombre augmente avec la dose). On citera notamment l’insomnie (c’est

un excitant), l’irritabilité, l’anxiété ou une certaine euphorie. Ces troubles disparaissent lors

de l'arrêt ou de la diminution de la corticothérapie. Les troubles neuro-psychiatriques

graves (accès maniaques, dépression sévère) sont heureusement rares (plus fréquents chez

les personnes âgées et/ou chez les patients avec des antécédents de maladie psychiatrique)

mais il faut les signaler rapidement au médecin. Que faire pour améliorer et/ou prévenir

ces troubles (voir aussi exposé du Pr P. MERCIE) ?

o Mettre la dose minimale efficace de corticoïdes et le moins longtemps possible.

o Intérêt de mettre un traitement dit «d’épargne cortisonique» si le patient est

dépendant de la cortisone.

o Avoir une hygiène du sommeil: pas d’alcool le soir (ou autres excitants), lecture

(pas de télé tard le soir, pas d’ordinateur ou jeu vidéo), se coucher à heure fixe,

etc…

o Parfois la prise de somnifères peut aider le patient (mais sur courte durée).

o Prévenir et expliquer à l’entourage (+++).

� Les patients prennent souvent du poids sous corticoïdes. Il faut d’abord différencier la

prise de poids induite par la corticothérapie de la reprise des quelques kilos perdus en

raison de la maladie. Pour la prise de poids liée à la prise de corticoïdes, elle est liée en

priorité à leurs propriétés de stimulation de l’appétit. Les corticoïdes DONNENT FAIM (+++)

ce qui entraîne un grignotage et donc une prise de poids. On peut agir sur cette prise de

poids en prenant des mesures hygiéno-diététiques : bannir les sucres rapides (+++), EVITER

LE GRIGNOTAGE, faire de l’exercice physique (dès que la maladie le permet!) par exemple.

Il ne faut pas hésiter à demander les conseils des diététiciennes qui sont disponibles dans

les services hospitaliers qui prennent en charge les patients lupiques, et si besoin de

participer aux ateliers d’éducation thérapeutique (voir exposé du Dr Isabelle RAYMOND).

En revanche, chez certaines personnes (pas chez d’autres ce qui signifie qu’il y a un

déterminisme génétique sous-jacent) les corticoïdes modifient l'aspect physique avec

apparition d'un arrondissement du visage (le visage "lunaire"), d'une bosse au niveau de la

nuque ("bosse de bison") ou d'une augmentation du tour de taille. Ces anomalies sont dues

à une redistribution des cellules graisseuses dans l'organisme (appelée lipodystrophie) et

pas à une rétention d'eau. Ces modifications ne sont pas totalement prévenues par les

mesures diététiques déjà citées, mais peuvent disparaître quand la cortisone est stoppée,

d’où l’importance des traitements « d’épargne cortisonique » en cas de dépendance à des

doses de corticoïdes > 7.5 mg/j.

31

Dans ces formes modérées de lupus, notamment dans les formes articulaires, ce traitement

d’épargne cortisonique est souvent un immunosuppresseur appelé Méthotrexate à faible dose (15

à 20 mg/semaine). Ce médicament est connu depuis longtemps (> 30 ans) si bien que les médecins

en ont une grande expérience. Il est facile à prendre puisque son administration est hebdomadaire,

soit sous la forme de comprimés soit sous une forme injectable sous-cutanée (ce qui limite alors

les effets secondaires digestifs). Il doit s’accompagner de la prise d’une dose équivalente d’acide

folique 48h après son administration (pour éviter la toxicité de ce produit sur les globules rouges).

Des effets secondaires peuvent survenir, notamment des hépatites ou des baisses de globules

blancs et/ou de globules rouges. Il est donc indispensable de réaliser des prises de sang tous les

15 jours pendant les deux 1ers

mois de traitement. Enfin, ce médicament étant tératogène, une

contraception est indispensable et si une patiente envisage une grossesse il faut l’arrêter 6 mois

avant la conception.

b) Traitement des sérites

On appelle sérite un épanchement de liquide inflammatoire dans la plèvre (enveloppe du poumon)

et/ou dans le péricarde (enveloppe du cœur). Ces pleuro-péricardites sont très douloureuses et

seuls les corticoïdes sont rapidement efficaces pour soulager rapidement le patient (les AINS sont

peu efficaces).

c) Traitement des formes graves (risque vital : atteintes du rein, du système nerveux central,

certaines atteintes cardiaques,…)

On parle de traitement d’induction (il faut stopper rapidement la poussée) qui associe de fortes

doses de corticoïdes (souvent en perfusion avec un relais oral) à un immunosuppresseur. Deux

médicaments sont utilisés : le cyclophosphamide (ENDOXAN®, en intra-veineux) et le

Mycophénolate mofétil (MMF). Une fois le patient en rémission de sa maladie, on passe à un

traitement d’entretien (ou de maintenance) destiné à éviter une rechute. On utilise alors soit le

MMF (à doses plus faibles) soit l’azathioprine (IMUREL®). Ces molécules nécessitent un suivi

régulier et standardisé auquel le patient doit se soumettre sous peine d’événements indésirables

parfois graves.

En résumé :

� Contraception obligatoire sous immunosuppresseur (seul l’IMUREL® peut être autorisé

pendant la grossesse). Une grossesse ne peut s’envisager que lorsque le lupus est contrôlé .

� - Le patient doit se peser régulièrement.

� - La prise de température est obligatoire si le patient ne sent pas bien. La prise

d’immunosuppresseurs expose à un plus grand risque infectieux. Attention : parfois la

fièvre est masquée par les traitements notamment la cortisone.

32

En conséquence, les vaccinations doivent être à jour (+++) et tout patient lupique devrait

aussi être vacciné contre le PNEUMOCOQUE et la GRIPPE.

� - Consulter son médecin si amaigrissement, apparition de ganglions, d’essoufflement, de

toux et/ou de diarrhée, même s’il n’y a pas de fièvre.

� - Une visite annuelle chez le dentiste est nécessaire.

� - Le dépistage du cancer répond aux règles de la population générale. La prise

d’immunosuppresseurs impose cependant un examen clinique plus fréquent (d’où les

convocations régulières auprès du spécialiste du lupus), notamment gynécologique

(frottis annuel).

� La prise d’immunosuppresseurs impose la réalisation de prélèvements biologiques toutes

les 8 à 12 semaines.

3) Nouvelles molécules

De nouveaux médicaments sont en cours d’essai dans le lupus. De nombreuses molécules ont déjà

été testées mais peu sont arrivées à une commercialisation. La première de ces molécules à avoir

obtenu son AMM (autorisation de mise sur le marché) dans le lupus est le Belimumab qui est

indiqué chez les patients adultes atteints de lupus systémique actif avec présence d’auto-anticorps

et activité de la maladie élevée malgré un traitement standard. Pour l’instant ce médicament est

réservé à l’usage hospitalier et ne peut être prescrit en ville.

Plusieurs essais thérapeutiques débutent en France cette année avec des traitements ciblés qui

collent davantage aux anomalies immunologiques caractéristiques du lupus (voir présentation du

Pr P. BLANCO). Il ne faut pas hésiter à participer à ces essais thérapeutiques si votre spécialiste

vous le propose. Les mesures de surveillance inhérentes à ces essais, souvent contraignantes, sont

drastiques mais garantissent une sécurité maximale.

II/Autres mesures thérapeutiques

1) Arrêt impératif du tabac : le tabac représente un facteur de risque cardiovasculaire (voir

intervention du Pr C. RICHEZ), interfère avec l’efficacité de l’hydroxychloroquine et augmente

l’activité du lupus.

2) Nécessité d’une photoprotection passive (évitement de l’exposition solaire directe ou indirecte)

et active [(protection vestimentaire, application toutes les 2 à 3 heures d’un écran solaire d’indice

très élevé sur les régions découvertes, y compris hors de la période estivale)] (voir intervention du

Pr M.S. DOUTRE).

3) Information diététique personnalisée. Pour diminuer l’incidence des complications cardio-

vasculaires, il faut lutter contre les facteurs de risque d’athérosclérose (cholestérol, tabagisme,

diabète, sédentarité (=> activité physique+++), surpoids). Des études en cours nous permettront

dans l’avenir de savoir si nous devons, chez les malades lupiques, utiliser plus souvent les

33

médicaments contre le cholestérol (prévention primaire) et les anti-agrégants plaquettaires tels

que l’aspirine.

4) Beaucoup de patients ont des inquiétudes vis-à-vis des vaccins. La vaccination est pourtant

recommandée dans le lupus, la prévention des infections étant primordiale. En 2016 sont parues

dans la Revue de Médecine Interne des recommandations pour la pratique courante sur la

vaccination des patients lupiques [Mathian A, et al. Prévention des infections au cours du lupus

systémique chez l’adulte et l’adolescent : élaboration de recommandations pour la pratique

clinique, à partir d’une analyse de la littérature et de l’avis d’experts. Rev Med Interne (2016),

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.01.005]. Elles ont été élaborées par un groupe de travail

pluridisciplinaire, initié par le centre national de référence du lupus systémique associé aux autres

centres nationaux de référence et aux centres de compétence du lupus systémique, en partenariat

avec le groupe France lupus érythémateux systémique réseau (FLEUR). A titre d’exemple, voici

deux recommandations tirées de cet article :

« Recommandation 3 : la vaccination contre le pneumocoque des patients lupiques

immunodéprimés* doit comporter une 1ère

dose de vaccin conjugué 13-valent suivie d’une 2e dose

(au moins 2 mois après) de vaccin non conjugué 23-valent (*> 10 mg/j d’équivalent-prednisone

depuis plus de 2 semaines et/ou traitement immunosuppresseur et/ou biothérapie) (grade D). »

« Recommandation 5 : les patients lupiques immunodéprimés*doivent être vaccinés contre la

grippe saisonnière (vaccin inactivé) (*> 10 mg/j d’équivalent-prednisone depuis plus de 2 semaines

et/ou traitement immunosuppresseur et/ou biothérapie) (grade B). »

5) Et les médecines parallèles ? Beaucoup de patients ont recours à des médecines appelées,

parfois à tort, douces. Nous ne sommes pas contre de telles pratiques mais il faut respecter deux

règles :

� Il faut le dire à son médecin pour qu’il juge si ce que prend son patient est dangereux ou

pas. Prendre certains traitements homéopathiques ne pose souvent pas de problème. En

revanche, certaines tisanes chinoises par exemple sont dangereuses. Fumer du cannabis

tous les jours pour se détendre est un non-sens (troubles cognitifs, troubles de la mémoire,

effets vasculaires du cannabis alors qu’il y a de nombreux troubles vasculaires dans le lupus,

toxicité pulmonaire, etc…)!!. De même les régimes sans produits laitiers sont incohérents

dans une maladie où l’ostéoporose (aggravée par la cortisone) est plus importante et plus

précoce alors qu’aucune étude n’a été publiée montrant l’efficacité d’une telle pratique !! Si

vous cachez des choses à votre médecin cela peut avoir des conséquences sur votre santé.

Et n’oubliez pas que la relation médecin-malade c’est une relation entre une conscience et

une confiance.

� Ces traitements ne se substituent pas au traitement du lupus mais viennent en

complément. Elles peuvent alors donner un mieux-être au patient et sont alors les

bienvenues !

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Sachez toutefois que parmi toutes ces mesures, la plus efficace est probablement la relaxation et

nous encourageons nos patients à se diriger vers ces pratiques destinées à réduire le stress qui

majore les symptômes de la maladie.

III Conclusion

L’éducation du patient passe par une bonne connaissance de la maladie de sa part. C’est le but des

rencontres «médecins-patients» telle que celle que nous avons vécue. Internet peut aussi fournir

une aide, mais il faut mettre en garde contre certains sites dangereux et les forums ne me

paraissent pas la meilleure façon de s’informer. Il faut également informer les proches sur la

maladie qui souvent ne comprennent pas l’état de fatigue du patient (voir à ce propos l’exposé du

Pr P. Mercié).

L’observance thérapeutique est, comme pour toute maladie chronique, primordiale dans le lupus.

S’il n’y a qu’un seul message à retenir, c’est celui-ci : PARLEZ A VOTRE MEDECIN ET NE LUI CACHEZ

RIEN. Je prendrai un exemple : si vous affirmez que vous prenez bien votre traitement alors que

c’est faux et que la maladie reste active, le médecin sera alors en devoir de changer de molécules

et d’aller vers des médicaments plus forts mais possiblement à l’origine d’effets secondaires peut-

être plus graves ! Alors qu’il fallait simplement expliquer pourquoi vous ne preniez pas bien le

premier traitement qui, bien administré, pourrait être efficace.

Je crois que la réunion de Bordeaux a été un succès et qu’elle a été appréciée aussi bien des

patients que des médecins. J’espère qu’elle ouvrira la porte à de nouvelles actions pour améliorer

la prise en charge de cette maladie.

35

1. Définition de l’Éducation Thérapeutique

L’Éducation Thérapeutique du Patient (ETP) a été définie par l’OMS en 1998 comme « visant à

vous aider, vous et vos proches, pour vous permettre d’acquérir ou de maintenir les compétences

dont vous avez besoin pour gérer au mieux votre vie avec votre maladie chronique ».

2. Cadre réglementaire

L’Éducation Thérapeutique suit les recommandations nationales de la Haute Autorité de Santé

(HAS) et de l’Agence Régionale de Santé (ARS). Les programmes d’ETP développés dans les

services cliniques hospitaliers dans le cadre de la prise en charge des maladies chroniques,

doivent répondre à un cahier des charges strictes. Un dossier de demande d’autorisation est

élaboré par l’équipe soignante. Les modalités de déroulement du programme et les

intervenants impliqués sont présentés et détaillés. Ce dossier est soumis à l’ARS qui a 3 mois

pour statuer sur l’acceptation ou le refus du programme. Après validation, une autorisation est

alors donnée pour 4 ans. Au terme de ces 4 années une évaluation quadriennale de l’activité et

des résultats doit être transmise à l’ARS pour reconduire cette autorisation.

3. Programme d’ETP dédié au Lupus

� Le Programme d’Éducation Thérapeutique du Patient du CHU de Bordeaux dédié au Lupus

(ainsi qu’à six autres maladies auto-immunes) a été agréé par l’ARS Aquitaine le

12 novembre 2012. Il associe deux services de Médecine Interne sur le Groupe Hospitalier

Sud et l’hôpital Saint André. Il a été développé en collaboration avec Lupus France, se

décline sous forme d’entretiens individuels et de réunions collectives, et est dédié aux

personnes porteuses d’un Lupus, quelle que soit l’ancienneté ou la gravité de la maladie,

ainsi qu’à leurs proches.

� Si vous souhaitez participer à ce programme, il faut prendre RV avec un professionnel de

santé. Vous identifierez ensemble vos attentes et difficultés en lien avec la maladie au

quotidien. A l’issue de cet échange, vous aurez la possibilité de bénéficier d’entretiens

individuels et/ou de participer à des rencontres collectives thématiques lors de journées

programmées dans le service clinique.

Les Apports de l’éducation thérapeutique pour un

malade lupique

Dr. Isabelle RAYMOND

PH Médecine Interne et Maladies Infectieuses Coordination Recherche Clinique et Éducation Thérapeutique (ETP)

Hôpital Haut Lévêque 33600 Pessac - CHU Bordeaux isabelle.raymond@chu-bordeaux.fr

36

Au terme de ce suivi, il vous sera proposé une évaluation de ce que le programme vous aura

apporté. À tout moment vous aurez la possibilité de poursuivre ou d’interrompre votre

participation.

4. Bénéfices de l’ETP pour un patient

L’ETP repose sur le principe qu’une personne qui accepte sa maladie, la gère mieux, observe

mieux son traitement et sera plus épanouie dans sa vie quotidienne. Les objectifs de l’ETP sont

donc d’aider la personne à améliorer sa connaissance de la maladie et des traitements afin de

mieux gérer le quotidien. La participation à un programme d’ETP permettra au patient de mieux

assumer sa maladie et de pouvoir également l’expliquer à son entourage. C’est un espace où il

est possible d’être écouté et entendu dans l’expression des difficultés quotidiennes, de la

douleur morale, de pouvoir parler de son affection sans crainte de jugement et ainsi, de se

sentir moins isolé. L’ETP apporte une réponse aux préoccupations récurrentes des personnes

qui ont le sentiment de ne pas être comprises car la maladie est invisible, complexe à expliquer,

inconnue le plus souvent du grand public et présente des symptômes changeants. Dans ce

contexte, l’ETP doit permettre à la personne d’être considérée, écoutée, comprise, par elle-

même et par les autres.

5. Projets développés

� Le service de médecine interne et infectieuse de l’hôpital Haut Lévêque, l’association Lupus

France, la Filière Maladies Auto-immunes et Auto-Inflammatoires Systémiques Rares (FAI2R)

et l’Instance Régionale d’Éducation et de Promotion de la Santé (IREPS) collaborent

également à la création d’un livret pour les patients : « Histoires de Lupus ». Ce projet

associe les différents partenaires qui participent à l’accompagnement du patient et de son

entourage et pourra être diffusé sur le plan national.

Des histoires de vie impliquant des hommes et des femmes porteurs d’un lupus seront

présentés dans lesquelles les personnes pourront se reconnaître. Ce document sera

complété par une partie finale donnant des informations sur le Lupus (telles que ses

manifestations, son évolution, les traitements utilisés) ainsi qu’un répertoire des structures

ressources (centres de référence, associations de patients…).

Ce support de communication, sous forme de bande dessinée, sera accessible à tous. Les

patients pourront trouver une réponse à leur anxiété ou leur questionnement, voire sortir

d’un isolement en lien avec la maladie. Nous souhaitons que cela favorise une

reconnaissance de la maladie dans son expression et son vécu et en permette une

meilleure compréhension.

37

� Un travail de recherche sur le vécu de la maladie lupique est également en cours de

développement. Ce projet innovant, à la fois thérapeutique et de recherche, repose sur une

évaluation objective du vécu de la maladie par le biais de questionnaires validés et

d’entretiens semi directifs développés en collaboration avec la faculté de psychologie.

La méthodologie employée (Art-thérapie) permettra une mise en mots et une mise en

scène des événements identifiés comme invalidants par le patient afin de l’aider à

améliorer sa perception de la maladie, à diminuer son état d'anxiété et à exprimer une

satisfaction de vie plus importante. Au-delà des aspects thérapeutiques directs, ce projet a

pour objectif de mieux connaître et comprendre le vécu de la maladie lupique afin de

pouvoir proposer un accompagnement optimisé en ETP.

38

REMERCIEMENTS

- Pr Jean-François VIALLARD – PU-PH - Médecine Interne et Maladies Infectieuses,

Hôpital Haut Lévêque, Pessac, CHU de Bordeaux

- Pr Thierry SCHAEVERBEKE – PU-PH - Service Rhumatologie,

Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux

- Pr Lionel COUZI – PU-PH - Service Néphrologie,

Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux

- Pr Patrick MERCIE – PU-PH - Médecine Interne et Immunologie clinique,

Hôpital Saint-André, CHU de Bordeaux

- Pr Christophe RICHEZ – PU-PH - Service Rhumatologie,

Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux

- Pr Sylviane MULLER – Directeur de Recherche – CNRS -

Institut de Biologie Moléculaire et cellulaire, Strasbourg, France

- Dr Pascal PILLET – PH - Pédiatrie, Rhumatologie, Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux

- Pr Patrick BLANCO – MCUPH - CNRS - Laboratoire d’Immunologie et Immunogénétique.

Hôpital Pellegrin. CHU de Bordeaux

- Pr Jean-Luc PELLEGRIN – PU-PH - Médecine Interne et Maladies Infectieuses,

Hôpital Haut Lévêque Pessac, CHU de Bordeaux

- Pr Marie Sylvie DOUTRE – PU-PH - Service Dermatologie,

Hôpital Saint André, CHU de Bordeaux

- Dr Isabelle RAYMOND – PH – Médecine interne et Maladies infectieuses –

Coordination Recherche Clinique et Éducation Thérapeutique (ETP)

Hôpital Haut Lévêque Pessac, CHU de Bordeaux.

Merci à Anne CHARLET

et Merci à Éliane POMBET déléguée

pour avoir organisé cette conférence.

Nomination, le 8 octobre 2016,

Madame Clouscard Johanna

Taillad 81140 Cahuzac sur Vèrepresident.lupusfrance@laposte.net

Tél. : 06 72 05 60 32

39

Merci à Anne CHARLET Vice-Chair de LUPUS EUROPE

erci à Éliane POMBET déléguée de la Nouvelle Aquitaine LUPUS FRANCE

pour avoir organisé cette conférence.

le 8 octobre 2016, à la Présidence de notre association LUPUS France de

Taillad 81140 Cahuzac sur Vère president.lupusfrance@laposte.net

Aquitaine LUPUS FRANCE

LUPUS France de :

40

C H U DE BORDEAUX : Centre de Référence constitutif des cytopénies auto -immunes et Centre de Référence constitutif de M.A.I. rares de l’adulte

Hôpital Haut-Lévêque, Médecine interne et Maladies infectieuses avenue de Magellan - 33600 Pessac-Bordeaux Tél : 05 57 65 64 83 Hôpital Pellegrin, Rhumatologie : Tél : 05 56 79 55 56 Néphrologie : Tél : 05 56 79 55 38 avenue Amélie Raba Léon, 33000 Bordeaux : Hôpital des Enfants, Pellegrin avenue Amélie Raba Léon, 33000 Bordeaux : Tél : 05 57 82 28 28 Hôpital Saint-André, Dermatologie : Tél : 05 56 79 49 63 Médecine interne : Tél : 05 56 79 58 28 cours d’Albret, 33000 Bordeaux

Par téléphone : 01-56-53-81- 36Par émail

http://www.maladiesraresinfo.org/contact_maladiesPar courrier

Maladies Rares lnfo Services -

Centre national de référence du lupus et syndrome des antiphospholipidesHôpital de la Pitié-Salpêtrière

Service de médecine interne 2

47 /83 Bd de l'Hôpital 75013 Paris Cedex L3

Téléphone :0L4217 8079 http://wwww.lupus- reference.info

SANTÉ INFO DROITS

0 810 004 333

ou remplissez le formulaire sur :

http://www. leciss.org/sante-info

41

36

http://www.maladiesraresinfo.org/contact_maladies-rares/email.php

- Plateforme Maladies Rares 96, rue Didot 75014 Paris

Centre national de référence du lupus et syndrome des antiphospholipides

Service de médecine interne 2

reference.info

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Plateforme Maladies Rares 96, rue Didot 75014 Paris

Centre national de référence du lupus et syndrome des antiphospholipides