UNIVERSITE DE LA MEDITERANEE

C.H.U.- MARSEILLE

POLYCLINIQUE CLAIRVAL

B.Alliez , J.R.Alliez

MALADIES PROFESSIONNELLES

M.P. 97- M.P. 98

Rachis et maladies professionnelles

Décret du 15 février 1999 ( n°95-96 publié au

JO du 16 février 1999)

Tableau 97: Affections chroniques du rachis

lombaire provoquées par des vibrations de

basses et moyennes fréquences transmises

au corps entier

Tableau 98: Affections chroniques du rachis

lombaire provoquées par la manutention

manuelle de charges lourdes

Lombalgie « chronique »: 3 mois (1/3 de la population)

97: « affections chroniques du rachis lombaire provoquées par les vibrations de basses et moyennes fréquences transmises ou corps entier » tracteurs , grues , caristes …

98: « …provoquées par la manutention manuelle de charges lourdes »

Tableau 97:Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par des vibrations de

basses et moyennes fréquences transmises au corps entier

Désignation des maladies Délai de prise en

charge

Liste limitative de travaux susceptible de

provoquer ces maladies

Sciatique par hernie discale L4-L5

ou L5-S1 avec atteinte radiculaire

de topographie concordante

Radiculalgie crurale par hernie

discale L2-L3 ou L3-L4 ou L4-L5,

avec atteinte radiculaire de

topographie concordante

6 mois

( sous réserve

d’une durée

d’exposition de 5

ans)

Travaux exposant habituellement aux

vibrations de basses et moyennes

fréquences transmises au corps entier:

*par l’utilisation ou la conduite des engins

et véhicules tout terrain

:chargeuse,pelleteuse,chargeuse-

pelleteuse,niveleuse, rouleau vibrant,

camion tombereau, décapeuse, chariot

élévateur, chargeuse sur pneus ou

chenilleuse, bouteur, tracteur agricole ou

forestier; .D.D.E.

*par l’utilisation ou la conduite des engins

et matériels industriels: chariot automoteur

à conducteur porté, portique, pont rulante,

grue de chantier,crible, concasseur,

broyeur;D.D.E.

*par la conduite de tracteur routier et de

camion monobloc .D.D.E.

Tableau 98: Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par la

manutention manuelle de charges lourdes

Désignation des

maladies

Délai de prise

en charge

Liste limitative des travaux susceptible de provoquer ces

maladies

Sciatique par hernie

discale L4-L5 ou L5-

S1 avec atteinte

radiculaire de

topographie

concordante

Radiculalgie crurale

par hernie discale L2-

L3 ou L3-L4 ou L4-

L5, avec atteinte

radiculaire de

topographie

concordante

6 mois

(sous réserve

d’une durée

d’exposition de

5 ans)

Travaux de manutention manuelle habituelle de charges

lourdes effectués:

*dans le fret routier, maritime, ferroviaire, aérien;

*dans le bâtiment, le gros œuvre, les travaux publics dans les

mines et carrières;

*dans le ramassage d’ordures ménagères et de déchets

industriels;

*dans le déménagement, les garde-meubles;

*dans les abattoirs et les entreprises d’équarrissage;

*dans le chargement et le déchargement en cours de

fabrication, dans la livraison, y compris pour le compte

d’autrui, le stockage et la répartition des produits industriels

et alimentaires, agricoles et forestiers;

*dans le cadre des soins médicaux et paramédicaux incluant

la manutention de personnes;

*dans le cadre du brancardage et du transport des malades;

*dans les travaux funéraires.

Être rigoureux et juste dans l’application des

textes.

Le but: défendre le travailleur

Mais…..ne pas abuser des droits

Les faits: augmentation exponentielle des

demandes et des accords pour M.P. 97 et

M.P. 98

Importance

En Dix ans 3 x nombre d’épisodes lombalgiques

(France)

États-Unis : croissance des épisodes lombalgiques

14 x (rythme population )

Coût d’indemnisation x 27 pour lombalgies alors

que coût d’invalidité x 3,5

Credes : www.irdes.fr

Incidence

Incidence annuelle des lombalgies chroniques

(France, population 25-65 ans) = 5-10%

Incidence annuelle des hernies discales

(France, population 25-65 ans) = 0,1-0,5%

Rev. Epidem et Sante Publ,

Lombalgie chronique

12 Mil. journées AT en maladie

3,6 Mil. journées AT

13 % des AT, troisième cause d’entrée en

invalidité en France (37 % respectif deuxième

aux États-Unis)

Problèmes

Enjeux pour la santé du patient : TRT par

AINS, corticoïdes, myorelaxants, examens

d’imagerie inutiles, chirurgie non justifiée

Enjeux économiques pour le payeur d’une

prise en charge inadéquate (coût de la

lombalgie en France = 2 Md €)

Troubles musculo-skéletiques

rachidiens

Pathologie lombaire

Définition

Lombo : Syndrome rachidien

Sciatique : Syndrome radiculaire

Chronique : durée des symptômes > 6-8 semaines sous traitement adapté.

Hernie discale : lésion objective

Guidelines

- : Guidelines US pour AHCPR

- : Guidelines Pays Bas

- : Guidelines Israël

- : Guidelines UK

- : Guideline Australie

- : Groupe de travail franco-canadien

LOMBALGIE aiguë : 90 % des malades

consultant en première intention guérissent en

< 2 semaines sous antalgiques

40-50 % des lombalgies aiguës en milieu

professionnel durent < 72 h

Guidelines

- identifient la prévention de la chronicité comme

objectif principal de la prise en charge,

- recommandent la référence rapide à des

spécialistes

- recommandent le retour à l’activité le plus

rapidement possible, même si la symptomatologie

persiste.

Repos au lit

Guideline Recommandations

AHCPR (US) 4 jours

CSAG (UK) 1 - 3 jours

Pays-Bas 2 jours

Israël 2 jours

RGCP (UK) éviter si possible

N Zélande rester actif

Traitement médicamenteux :

- Prescrire des antalgiques à intervalles réguliers,

commencant par le Paracétamol,

- Si inefficace, substituer par des AINS puis du Paracétamol/opioïdes faibles,

- Enfin, ajouter des myorelaxants pour une durée courte,

- Eviter les narcotiques si possible.

Guidelines UK

LOMBALGIE commune chronique : durée > 3 m

Prise en charge multidisciplinaire en centre

spécialisé orientée vers la réinsertion

professionnelle

Scanner, IRM, saccoradiculographie ???

Aucun consensus pour la chirurgie de la

lombalgie

LOMBOSCIATIQUE commune – sans troubles

mictionnels et sans déficit neuro rapidement

progressif = probablement bénigne

Repos < 8j, AINS + antalgiques, ± infiltrations,

± lombostat, ± kinésithérapie

Si sans efficacité 2 semaines – exploration

imagerie

Envisager chirurgie après 8-

12 semaines de TRT médical

conservateur, BIEN CONDUIT

et BIEN OBSERVÉ

Hernies discales =

conflit disco radiculaire,

>90% L4-L5 et L5-S1

Radiographies standard

Avantages

- coût

- disponibilité

- étude statique et dynamique

- anomalies transitionnelles

Inconvénients

- irradiation

- étude de la structure osseuse limitée

- contenu intra-canalaire = O

Scanner = examen de référence

Avantages

- bonne étude de l’os, du disque, des articulaires,

- calcifications,

- reconstruction en 3 D

Inconvénients

- irradiation,

- coupes millimétriques

Scanner: hernie discale

L4-L5 droite

I.R.M.

Avantages

- très bonne visualisation de toutes les structures

Inconvénients

- interprétation spécialisée

- coût

- disponibilité

- contre-indications

- temps d ’examen

NEUROCHIRURGIE :

OBJECTIF GENERAL

Enlever les éléments compressifs

avec un minimum d’agression

notamment vis-à-vis des éléments

nerveux

Installation

Anesthésie générale et décubitus ventral

Variantes: anesthésie rachidienne

décubitus latéral

genu pectoral

Repérage de niveau

Suites opératoires

Lever précoce

Sortie rapide ( ambulatoire? )

Règles de protection du rachis

Risques – complications

Anesthésie générale

Position = points d’appui

Erreur de niveau ( de côté )

Plaies dure-mèrienne

Plaies radiculaires

Plaies vasculaires et F.A.V

Infections

Récidives !!!!!!

Rachis opéré

Récidive herniaire ?

Fibrose cicatricielle ?

I.R.M.

Résultats

Seulement les meilleures équipes

présentent leurs résultats

Guérison 75-80 %

Lombalgie ou parésie résiduelle 15 %

Stationnaire 10 %

Mortalité 0,5‰ interventions

-cardiovasculaire

-accident ou suicide

-infections

-bronchite chronique

-lymphome

Reinterventions 10%

Re hospitalisations 15%

27 000 interventions - 10 ans

Suède 2004

Cas clinique No 1

Recidive chez un travailleur de force

T….. Christophe, H, 28 ans

Profession exigeant effort physique

important

Douleur dans le membre inférieur

gauche jusqu’à la cheville depuis 2

mois, type S1

Abolition du réflexe achilléen

AINS – effets +/- =0

Intervention avec ablation du disque L5

– S1, coté gauche

Convalescence 45 jours

Reprise du travail pendant 1 an

Réapparition progressive des

symptômes antérieurs, non améliorés

par médication antalgique

Réoperation

Rémission des symptômes a 4

jours post-op

Évolution favorable

Casclinique no 2

H.D. chez une sportive de haut niveau

M. Marie Paule, 34 ans

Sportive de haut niveau (heptathlon)

Pas d’antécédents traumatiques /

chirurgicaux

Douleur lombaire depuis juillet, sans

irradiation sciatique, intensité modérée

Scanner 28 août - pas de lésion

Fin octobre - réapparition de la lombalgie

15 décembre- lombosciatiques hyper algique, trajet vers le mollet droit, non améliorés par antalgiques usuels

- diminution du réflexe achilléen

- scanner en urgence

- opération

Diminution de l’espace L5-

S1 comparatif août

Volumineuse hernie discale

coté dr.

Intervention ; reprise du

sport 2 mois

Cas clinique 3

B….B

60 ans maneuvre sur les routes

D.D.E. depuis 40 ans

En arret de travail depuis 2ans

Demande de M.P. 98

Dossier radiologique très volumineux

Lombalgies d’aggravation

progressive depuis de nombreuses

année

De temps en temps, irradiation

sciatique L5 gauche

Discopathie degenerative L3-L4, L4-L5, L5-S1 pincement discal vide intradiscal osteophytes

Canal lombaire de 15 mm diamètre

Bec osteophytique avec retrecissement du trou de conjugaison L4-L5 à gauche et sténose canallaire serrée

Chirurgie: intervention pour « canal étroit » et osteophyte dur au contact de la racine L5 gauche.

Conclusion

Peu d’amélioration

Pas de H.D. véritable

Arthrose dégénérative inflammatoire

M.P. 98 non acceptée.

TOTAL

Dispositions décevantes et

restrictives

Objectivité …!?

Les plus avancées de l’U.E.

Conclusion

Évolution chronique des lombalgies et lombosciatiques liée aux données démographiques psycho-sociales et professionnelles

Objectif : réduire la durée du premier épisode

Explorations complémentaires limitées

Retour rapide aux activités personnelles et professionnelles