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CAS CLINIQUE

Malformation musculaire associée à une variationanatomique de l’avant-bras révélées par descompressions étagées du nerf ulnaire(Double Crush syndrome)Two anomalous muscles of a forearm revealed by ulnar nerve compressions,a Double Crush syndrome

T. Guidicelli *, J. Londner, D. Gonnelli, G. Magalon

Service de chirurgie plastique, hopital de la Conception, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille cedex 05, France

Recu le 12 janvier 2012 ; accepte le 15 mars 2012

MOTS CLÉSCompression nerf ulnaire ;Muscle épitrochléo-olécrânien ;Flexor digiti minimibrevis ;Canal de Guyon ;Double Crush syndrome

Résumé Nous rapportons le cas d’un patient forestier, âgé de 40 ans, qui présentait unedouble compression du nerf ulnaire due à la présence d’un muscle surnuméraire associé à unevariation anatomique musculaire. Un muscle épitrochléo-olecrânien était responsable d’unsyndrome de compression du nerf ulnaire au coude. Une malformation du flexor digiti minimibrevis (FDMB) avec un corps musculaire à l’avant-bras était responsable d’un syndrome des logesd’effort, entraînant une compression du nerf ulnaire au canal de Guyon. L’exérèse de ces deuxmuscles a permis la disparition des symptômes et la reprise du travail.# 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSCubital tunnel syndrom;Anconeus epitrochlearismuscle;Flexor digiti minimibrevis;Guyon’s canal;Double Crush syndrome

Summary This article describes the concomitant presence of two anomalous muscles on a leftforearm in a 40-year-old man. The anconeus epitrochlearis muscle was responsible for a cubitaltunnel syndrome and the unusual origin of the flexor digiti minimi brevis muscle was responsiblefor a compartment syndrome with ulnar nerve compression at the level of Guyon’s canal duringeffort diagnosed by MRI. Resection of these muscles relieved the symptoms and allowed thepatient to return to work.# 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Annales de chirurgie plastique esthétique (2012) xxx, xxx—xxx

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Pour citer cet article : Guidicelli T, et al. Malformation musculaire associée à une variation anatomique de l’avant-bras révélées par descompressions étagées du nerf ulnaire (Double Crush syndrome). Ann Chir Plast Esthet (2012), doi:10.1016/j.anplas.2012.03.003

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : thomas.guidicelli@gmail.com (T. Guidicelli).

0294-1260/$ — see front matter # 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.anplas.2012.03.003

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2 T. Guidicelli et al.

Figure 2 Imagerie par résonance magnétique (IRM), présenced’un corps musculaire en avant des tendons du muscle flexordigitorum superficialis (FDS).

Introduction

La compression du nerf ulnaire est la deuxième neuropathiecompressive après le syndrome du canal carpien [1—4]. Lesite de compression le plus fréquent est le coude, mais descompressions sur tout le long de son trajet sont décritesnotamment au niveau du canal de Guyon. L’étiologie descompressions est généralement idiopathique au niveau ducoude contrairement au canal de Guyon où l’on retrouvesouvent un agent compressif extrinsèque ou intrinsèque. Lalittérature rapporte des compressions externes par des ano-malies musculaires, des adénopathies, des néoplasies ou desanomalies vasculaires. La compression nerveuse à deuxniveaux (sillon épitrochléo-olécrânien et canal de Guyon)par des anomalies musculaires n’a jamais été décrite dans lalittérature.

Cas clinique

Le patient droitier de 40 ans, forestier, présentait un syn-drome de compression du nerf ulnaire au coude gauche destade 2 de la classification de Mac Gowan [5] avec toutes lescaractéristiques cliniques et électromyographiques.

L’intervention chirurgicale par une voie d’abord classiquea révélé la présence d’un muscle épitrochléo-olécrânien(Fig. 1) qui était responsable de la compression du nerfulnaire. La résection complète de ce muscle associée àune ouverture du sillon épitrochléo-olécrânien a permisd’obtenir rapidement la disparition de signes cliniques etla reprise du travail à un mois. Il persistait néanmoinsquelques paresthésies. Nous n’avons pas réalisé de trans-position nerveuse en raison de la stabilité du nerf lors desmanœuvres peropératoires.

Deux mois après l’intervention chirurgicale, le patientdécrivait l’apparition d’une tuméfaction associée à des dou-leurs à l’effort sur le tiers distal de l’avant-bras droit et sur lecanal de Guyon. Il décrivait une majoration des paresthésiesdans le quatrième et cinquième doigts et une perte de forcedans la main pendant son travail. L’électromyogrammeretrouvait un début de récupération et pas de nouvellesanomalies. L’examen clinique au repos trouvait une tumé-faction de consistance molle, non douloureuse, en regard dusiège des douleurs de l’avant-bras. Le patient présentait enréalité cette tuméfaction depuis longtemps mais ne l’avait

Pour citer cet article : Guidicelli T, et al. Malformation musculaire asscompressions étagées du nerf ulnaire (Double Crush syndrome). Ann C

Figure 1 Muscle épitrochléo-olécrânien.

pas signalé lors des consultations et nous nous étions foca-lisés sur la compression du nerf ulnaire au coude devantl’électromyogramme et l’examen clinique caractéristique.

Devant ce tableau clinique, une imagerie par résonancemagnétique (IRM) (Fig. 2) a été réalisée et montrait laprésence d’un corps musculaire inhabituel en avant destendons fléchisseurs superficiels, sans prise de contraste.Une nouvelle intervention chirurgicale a donc été réalisée.

Une voie d’abord longitudinale antéro-ulnaire de l ‘avant-bras se prolongeant sur le canal de Guyon a été réalisée, nousavons immédiatement trouvé ce muscle sous le fascia anté-brachial, il recouvrait en partie le flexor carpi ulnaris (FCU)et le palmaris longus (PL) (Fig. 3). Sa face profonde était aucontact du muscle flexor digitorum superficialis (FDS). Cemuscle présentait une origine tendineuse sur le fascia anté-brachial au niveau du tiers moyen de l’avant-bras, en regarddu FDS, et était constitué par un corps musculaire d’alluremacroscopique normale. Une dissection du nerf et del’artère ulnaires a permis de libérer le muscle et de montrerl’innervation de ce muscle surnuméraire par ce même nerfulnaire. Dans sa portion distale, le muscle devenait bifide(Fig. 4). Une partie entrait dans le canal de Guyon superfi-ciellement par rapport au nerf ulnaire et l’autre s’insérait sur

ociée à une variation anatomique de l’avant-bras révélées par deshir Plast Esthet (2012), doi:10.1016/j.anplas.2012.03.003

Figure 3 On retrouve immédiatement le muscle sous le fasciaantébrachial, il couvre en partie par le palmaris longus (PL) et leflexor carpi ulnaris (FCU).

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Figure 6 Ce muscle entre dans le canal de Guyon superficiel-lement par rapport au nerf ulnaire.

Figure 4 Ce muscle est en contact en profondeur avec le flexordigitorum superficialis (FDS). Son origine est tendineuse sur lefascia antébrachial au niveau du tiers moyen de l’avant-bras.

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l’aponévrose palmaire (Fig. 5 et 6). La mise en traction ducorps musculaire provoquait la flexion des articulations méta-carpo-phalangienne et l’interphalangienne proximale du cin-quième rayon. Ce muscle correspondait donc à une origineaberrante à l’avant-bras du flexor digiti minimi brevis.

La dissection s’est arrêtée à l’entrée du canal de Guyon oùle muscle a été réséqué.

Tous les muscles de l’avant-bras étaient présents sansparticularité. L’examen anatomopathologique du muscleréséqué ne retrouvait aucune particularité.

Les suites opératoires furent simples. Le patient a étésoulagé de ses symptômes et ne présentait aucun déficitfonctionnel hormis une baisse de la force dans la mainassociée à des paresthésies en cours d’amélioration. Lareprise du travail était réalisée à un mois.

Discussion

Les variations musculaires de l’avant-bras sont bien décritesdans la littérature [3,6—8]. Leur présence est souventasymptomatique [8,9] ou de découverte fortuite [10,11].

Le muscle épitrochléo-olécrânien a fait l’objet de nom-breuses publications [12,13]. Il est innervé par le nerf ulnaireet serait présent chez 10 % des individus [14]. Il s’agit d’unecause de syndrome de compression du nerf ulnaire au coude

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Figure 5 Dans sa portion distale le muscle devient bifide.

[15]. Ce muscle est présent chez de nombreux animaux, où ilest adducteur de l’olécrane. Dans l’espèce humaine, il dis-paraît ou se réduit à un simple tractus fibreux en raison deson caractère non nécessaire [16].

Le traitement consiste en une résection complète de cemuscle complétée par une ouverture du sillon épitrochléo-olécrânien et une transposition nerveuse si le nerf est ins-table lors des manœuvres peropératoire.

L’anomalie d’origine et de taille du flexor digiti minimibrevis (FDMB) est décrite dans la littérature [17—19]. Lesanomalies musculaires au canal de Guyon, notamment auniveau du PL, serait assez fréquentes. Dodds et al. rapporte22 % d’anomalies musculaires sur 58 dissections cadavériques[20].

Des cas d’association de ces anomalies sont décrits [10],celle que nous décrivons n’a jamais été rapportée dans lalittérature et illustre les pièges diagnostiques.

Dans ce cas clinique, le patient n’avait pas évoqué sonproblème de tuméfaction douloureuse de l’avant-bras àl’effort lors des premières consultations et devant un exa-men clinique et un électromyogramme caractéristiques,nous avions conclu à un syndrome de compression du nerfulnaire au coude. Après la résection du muscle épitrochléo-olécrânien, les paresthésies avaient diminué, elles se sontmajorées lors de la reprise du travail. La reprise du travail arévélé la présence de cette insertion proximale du FDMB quiréalisait un syndrome des loges d’effort. L’examen cliniqueau repos retrouvait une tuméfaction non douloureuse dutiers distal de l’avant-bras. Le diagnostic était réalisé clini-quement devant cette tuméfaction qui devenait douloureuseet s’associait à une majoration des paresthésies, dans leterritoire du nerf ulnaire, lors d’efforts de préhensionrépétés. L’œdème musculaire comprimait le nerf ulnaireseulement à l’effort et donc l’électromyogramme ne mon-trait pas de nouvelles anomalies. La mesure des pressionsétait techniquement impossible en raison du caractère distaldu corps musculaire. La résection du corps musculaire duFDMB a permis d’obtenir la disparition des signes cliniques àl’effort, ce qui confirmait l’hypothèse d’un syndrome desloges d’effort. Après la seconde intervention, le patientprésentait seulement quelques paresthésies dans le terri-toire du nerf ulnaire qui étaient en voie d’amélioration. Ainsila reprise du travail était réalisée sans problème.

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4 T. Guidicelli et al.

Les variations musculaires peuvent causer des compres-sions nerveuses au niveau du canal de Guyon [12,21,22] etdes compressions vasculaires sources de thromboses del’artère ulnaire [23].

Conclusion

Le cas clinique rapporté illustre les pièges diagnostiques liésaux variations et aux anomalies musculaires. Leur connais-sance est importante pour la pratique de la chirurgie de lamain afin d’établir des diagnostics et de réaliser des traite-ments chirurgicaux adaptés.

L’apport de l’IRM est intéressant pour le diagnostic desanomalies et des variations musculaires.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

Annexe 1. Matériel supplémentaire

Le matériel complémentaire accompagnant la versionen ligne de cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com et doi:10.1016/j.anplas.2012.03.003.

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