Embed Size (px)
Citation preview
Manifestacions cliniques inicials
pel
Dr. B. Rodriguez Arias
Professor de Neurologia de la Facultat de Medicines
de to Universitat autdnoma de Barcelona
1. IN"I'I:IiE:S I r:STI I Vy1,, .A 1)1I: ILv to ((NTI: vI III.'
EL 00 00 ES DIAGN(ST]C
Sen]pre que ens deciding it abordar el problenla de reconei.-xer, en Is sever nianifestacions clini(lues initials, tin tumorcerebral professant Ilicons de catedra, donant conferenciesde tipus academic to be redactant ponencies per a Congressos--,realitzarein unit tasca doblement util i important, quo han d'a-grair, en els nustres temps d'impetu neurologic i neuroquiriir-gic, el metge practic i els distints especialistes.
Un resum clar, gairebe esquematic, dels coneixements gene-rals necessaris per a poder orientar-se davant un cas de possi-ble neoplassia intracranial, aixi com saber acudir a una pautaoptima d'exploraci6, en la qual es trobin degudanlent associatsI'interrogatori it hastament minucids, I'examen clinic sistema-tic i uns grants mitjans auxiliars de diagnostic, no cal dir queels rues precisos, pauta, per suposat, susceptible de posar enevidencia tots els signes i simptomes la valoracio dels qualsinteressa al clinic, es el que, sovint, reclama l'internista atentals progressos incessants de la terapelltica i conscient dels seasdeuces de cooperacio a la practica de la neurocirurgia ultra-especial itzada.
I peg que fa at neuroleg, encarregat logicament de procedira la sintesi i de definir, periodicament, els termes fonau]entalsi Is accessoris d'un diagnostic precos, en rnateria tan snbjectaa canvis d'opinio - baldament nornes sigui per les continuesi transcendentals aportacions casuistiques i anatomiques, en-sems que tecniques operatories - corn la dels tumors cerebrals,tambe ha de treure profit d'un estudi aixi, perque pot afitar
:i92 ^A'ove Conyre^s de ,tletgrs i liiofe^s de I,(^^n^ua Cutulunu
els a^^engos de la l^eurolog'ia i anar assen^•alan^, quan con^^in-
gui, 1'estaG actual ^1^^1 diagn^^stic ^liferencial, sobr^^tot precog,
en una le^sib nerviosa trihuti^ria, habitualn^^^nt, d^intt^reencions
gairur^iques, sobretot si no s6n acons^^lla^l^^s tar^ianarr^ent.
I'ri°v aquesta tasca de descol^rir a tt^n^ps una neoformacio
enc^^f;^lica, que es, sense. subte de cap n^^^na, una ^it^ les Hies
vastc^s dc' la Neurologia modE^rna, con^porta a la s^^^-a ^•ega^la la
r^^suluci(^ ^It^ div^^rs^^s questions ^;^^n^^rals, p^^r suposat previes,
i 1'estuili d ' una seri^^ d'extreu^s o factors, qu^^ cal ^^elacionar
entr^^ ^^Ils, ^l^^spres ^je desci•its i consi^lerats inrlivi^lualm^^nt.
Fls extrenis ^^ssencials a que ^^s pot ref^^rir o contraure, en
realitat, t^l diagnostic ^ir^^co^; ^i'un tiunor c^^r^^h^^al, spin tr^^s
I ) certesa, presunipci() o inilwssibilitat de saher quall 1111a
deterininad"I It'si(,) cerebral 6s (Findole neoforinativti. Ara (ocara,
per be (In(, en proporcions, fon:a reduidcs, potser (Fun -) [)(-I-
cent, la dinica cMssica i As prmTd&wnk vmnpIenwnKHs dix-
ploraci() fracassen (-n nialalts (o qit^, no s'a(-()n."egueix de fona-
nientar, en terreny (Festricta segni-etat, (-I diagnristic dc tinnor
intracranial. La claredat i I'esqucinatitzaci(i de les pertorba-
cions orientadores s6n indispensalks, cmn ja apunthvem, Verb
nunkv no anibin. a Hunih excussius en la Knica de sinqdMcar
As W, t6nica que rtoultaria contrapiMuM ^
2) localitzaci() topogrhfica . diagn6stic focal .. (hd tumor.
Amb Fajuda sobMot de la ventricuNgrafia () dv I'arWgrafia
cerelwah As eiiiws (W loea!Uzaci() han niinvat molt, qtwdant
MuRs Imssibkonot a un 4 per Not Us caws. De tok, inane-
res, A dwenrotliainent no molt rar de tinnors nifiltiples, en
nonibre de dos, tres o nj^^s, dificulta de nianera considerable
]a certcsa (Fun diagn6stie topogriffle integral.
:3) naturalesa histopatol6gica de la neoplassia. Encara que,
Cn 1(-, Cii-CLInisthncies cliniquus de emb dia no pupd Mov altra
Nwa sJn6 Im-st-unir I'aparick Min tunior cerehral o, (I'afirinar
aMusta amb cerksa, la smit, localitzaci() aproxiniada, Ws
(hiht6s resulta, encara, el significat anatomic. Fs veritat que el
cm, cHnK de ]a shnoomatologia comprovada i !a Wo de JeS
lesions, aixi coin a1guns mitjans auxiliars d'exploracj('), pro-
porcionen seinpre val"oses (hulty posithn" (lus dA Inint de
vista del diagn6stic NsIvAgic, IM m) amlwn a Asser tan
convincents coin cal per a tenir la tranquil-litat que resplendeix,
aVLIi dia, en. la eonsideraci() del,., dos extrenis anteriors.
Noe(' Couyrrs de .llel)/es i 1/itileys do Llrnyuu Cnluinuu 393
Ara be, si tenim en compte I'enunciat del trehall que ensocupa, ham-em de circunlscriure'nS, tan sols, a l'estudi d'a-guelles nanifestacions cliniques initials, no focals, ni rcla-cionades and) ]a nattu'alesa histologica del proces, objecte con-cret d'altres ponencies, les quals venen a constituir ]a baseindispensable per a eshrinar I'existencia, en els sous comer'cos,d'un tumor cerebral.
Anent it tractar, per consegiient, en els capitols que seguei-xen, de la manera de manifestar-se inicialment els signes isinlptolnes peculiars d'una tnmoraci() intracranial, de la des-cripci<i i valoracil) dels distints signes i simptomes, mes gue resatribuibles it la ]tipertensilo cerebral, del sentit qne cal imprimirit I'anamnesi i a 1'exaluen clinic en veure on malalt sospitosi del diagnostic cerebral plantejat, amb les seves causes d'errormes frequents.
If. SIGNES 1 SivIPTOyIES 1NICIALS DE1.S Tl'y1nnS CERERIIALS
INIANEnES I)E MANIFESTAR-SE
\lalgrat que ]a sindrome d'hipertensio intracranial sigui ]a
complicaciu classica, mes acusada i fregiient dels tumors cere-
brals (si mes no en els estadis finals), no obstant falta algtmes
vegades o no resulta decididan'nt precoc i important, en difi-
cnltar ]a localitzacito de la neoplassia (hidrocefal secundari^,
per la goal rati, sense menysprear el gran valor diagnostic que
te, tluan enriqueix el quadro clinic global d'afegir signes i
sunptotues preferents, no ha de desviar Inai I'especial atencio
que Inereixen cents trastorns focals i els diversos tipus d'epi-
lepsia.
Es per aixo que els signes i simptonles initials dell tumorscerebrals poden agrupar-se, als efectes diagnostics, aixi :
1> .''iq)tr.s i simptomc.s foeal.s, sense manifestacions generals
d'hipertensi() intracranial.
2) l;pilrpsia, atipica o de significaciti topogrihfica, no coe-tania (I'un augment de la tensiri cefalica.
:3) 'illdroh o' d'/nperlr'rt^i^i iufrarronual, completa o inconl-
pleta.
1;s clan qne es admissible i gens exceptional uua assnciacitide simptomes focals i d'hipcrtensi() intracranial, aixi coil] d'unquadro epileptic i hipertensiti intracranial o adhuc d'aquell i
59 4 Xotw' Cottr/re.i (it' 111,lges i I)itile1/s dc L/rttr/uu l;ululuttu
d'altres simptomes focals. No ens hear de deixar influir, doncs,
segons di ienr, per una excessiva esquenurtilzaci(r.
Es creu, en linies generals, que el (i0 per cent dels diagnos-
tics precogos de tumor cerebral dcriven de ]a verificacio de
petits signes i simptomes focals, que fan pensar directarnent en
una probable lesio neoplassica. Ps clar que si, aleshores o rn s
endavant, es descobreix o apareix unit sindrome incompleta
d'hipertensio intracranial, el diagn()siic de trrnror cerebral
representa una major seguretat clinica.
Un 30 per cent mes d'aquests diagnostics preco4os de trrnror
cerebral to el scu punt de partida en in conrprOVaciO d'una epi-
lepsia no genuina, atipica, potser partial o focal. La coesisteii-
cia, inunediata o ulterior, d'una sindrome tanrbe incompleta
d'hipertensio intracranial afavoreix moll cl diagnostic de trrnror
cerebral.Finalment, el 30 per cent restant d'aquesta serie de diag-
nostics precocos es fa pel descobriment d'una definida sindrome
d'hipertensio intracranial, amb el sell segrrici forca conegut de
manifestations, la variabilitat de les quals depen de la natura-
lesa del tumor, de ]a seva localitzaci() i dels sous efectcs some la
circulacio de ]a sang i del liquid 6,falo-raquidi.
En la ponencia relativa a les caracteristiques sinrptonratolo-
giques d'indole focal, es parlarir d'una part d'aquestes nrani-
festacions cliniques initials dels motors cereheals. Gairebe
tots els tipus de trastorns focals pollen esser inipidats it 1111
tumor, ja es tracti d'una hemiplexia o hemiparesia, (I'un aste-
reognosia, d'una pertorbacio afiisica, d'una sindrome cerehel-
losa o de la paralisi d'un o uns quants nervis cranials, poseur
per cas. Entre tots ells, potser Iran the cridar rues 1'atenci() una
debilitat mental bon xic integral ^menr()ria, car(rcter, etc.),
propia dels tumors del cos callus i dels dels lObuls frontal i
temporal del costat esquerre, i In pierdua tie in visi(( sense
edema papil-lar, ni atrofia optica secundirria, usual en cis tu-
mors de la zoria hipofisaria. Tambe son molt sospitosos d'c,r-
cobrir el desenrotllanient d'nn tumor cerebral, en plena trial
madura, els insults cerebrals quasi insignificants, per() de
repeticio, sense perdua real del coneixement, i, en canvi, amb
signes focals postparoxistics. En aquestes peculiars conditions
de troballa d'una sindrome focal, l'aparicio lenta i progressiva,
possiblement seriada, de diversos signes i simptomes, que rrna
anamnesi encertada permetra d'assenyalar he, de la rnateixa.
Not, (', Corigrt^s de dletye.s i Rioleg .s de Lletrgna Cotalana :i9.i
manera que 11ur predomini habitual en algunes zones encefali-ques, poe atacades relativament per les lesions d'indole infla-nrrtoria, vascular o degenerativa, induiran a admetre la hipotesiclinica (tuna neoplassia, la qual hipotesi tindra It seva confir-rnaciri aruh ]a practica d'una ventriculografia o la utilitzaciOd'altres nritians auxiliars de diagnostic.
1' is anomenats simptomes it distancia, que d'esser valoratsdesencertadament pollen falsejar el reconeixement topografic,precoc, d'un tumor cerebral, no han de passar rnai inadvertits.Paritlisi del motor ocular extern i del motor ocular comu,lesions del trigemin i de 1'olfactori, brunzits d'orelles i sord<aria
per alteracici del nervi auditiu), rigidesa de la nuca, stndromeadiposo-genital, trastorns de la marxa i signes piramidals homo-laterals, cal posar-los en evidencia com producte d'un factorlripertr.nsiu, no local.
Per consegiient, quan una sindrome focal ens obligui a pen-site en la probabilitat d'un tumor cerebral, caldra multiplicarles precautions anamnesiques i exploratories, amb el fi, nosolanient de precisar quin ha estat el comenc i l'aspecte topo-grafic primer, et fonamental, de la lesio, sinb tambe de deter-minar la seva possible associacio a altres petits signes i sfmp-tomes clinics, siguin de la classe que siguin, el valor dels qualsno deixa mai de tenir una importancia especial.
En darrera instancia, el desenrotllament, rapid o tarda, d'una
sindrouw inconipleta d'hipertensio intracranial, quo varia, en-
tre altres coses, segons on estigui localitzat el tumor, aclareix
el diagnostic.L'ohservaciti d'una epilepsia no genuina i independent de
causes toxico-infeccioses, es it dir, caracteritr,ades pel on con-
tingut focal (sindrornts atipiques o partials), tambe ha to fee
pensar, i Ines tluan es recent i no molt espaiada on k", level
manifestations, en un possible tumor cerebral. De tant ',n tant,
les crisis o atacs comicials son generalitzades i de poc temps
(no passes ('algunes setmanes o de 1'any), quan s'adrnet un
origen idiopatic o constitutional falten els mes nimis antece-
dents hereditaris i en procedir, on canvi, a una detallada explo-
raciti elinica s'assoleix de polar de manifest petites desigualtats
reflexes, lleugeres paresies o pertorbacions del camp visual,
propies dels tumors parietals o temporals. Si l'epilepsia to
l'aspecte de tardana, per apareixer despres dels 40 amyl d'edat
i afectar individus no predisposats, pot correspondre it vegades
596 .Vui' G,uyri^ (le tlrlqes i lii(')1rq.S (lr l.lrtv(uu
al creixement d'un tumor cerebral. Ara be, per tin regular 1es
manifestations epileptiques adopten, des del principi, till car'le-
ter francament focal. Els signer ffsics associate, per insi_nifi-
cants que semblin, son els que contribuetxen quo es fornlnli
la hipotesi d'tin tumor cerebral.
Per acahar, cal advertir que lee crisis interntitonts d'hidro-
cefidia, repetides durant ant's i amb nul•la simptnntatulogia
focal concomitant, excepttiant 1'eixamplament del cap en els
pens, cries d'tina vegada indigtiwn el comenS (if, tumors que
assenten en In fossa posterior.
La sindrome (I'llipertensi(i cerebral, el matrix quan resnlta
contpleta quo incompleta o be quan destaca en contptes l ncnltar
la simptomatologia d'indole topogritfica, que on (casions hi
coincideix en les primeres fases del curs clinic, mcrcix una
descripci' a part.
I I I . II IPERTENSIO INTRACRANIAL : iESCRIP(:in I V'ALMIACI(5
n1? L1:S SEVES MANIFESTACIONS CLIN1Q1'ES INICIALS
D'una manera gairebe constant, l'at(gtnent do ionsi() en !'in-
terior del Irani es caracteritza per agmesta triads, sitnptutni(tica
clitssica : cefalea, vomits i estasi papil•lar.
La hradichrdia i 1'augment de In pressio arterial, els verti-
gens, la disfitsia i ]a somnol^ncia, entre altres manifestations
accessories i almenys no preferenlment focals, contrihneixen it
perfilar, hastantes vegades, el gtiadro clinic complet do la hi-
pertensio intracranial.
Lcs crisis convulsives de tiptis epil ptic i els trastorns motors,
les pa'itlisis dels nervis cranials, les alterations del camp visual,
la sindr(une cerebel•losa i los pertorbacions psigniques, gme
- d'altra panda-- representen tin conjtint de signes i siutptontos
d'indole focal, susceptibles de conduir a tin diagnostic topogrit-
fie, pollen cotnpletar tambe, contribuint a perfilar rates los seves
especials caracteristiques, la triade fonamental. Pero seniltre
en qualitat de signes menors (minor .,•i(J10 (leis autors anglesos)
o be tardans, propis aleshores dell estadis avancats de la hiper-
tensi(') intracranial. Llur utilitat, doncs, als efoctes d'un (lesco-
briment precu4 dels tumors cerebrals, no restilta generalmont
decisiva.Tinguem present, a mes, quo tota sindrome d'bipertensio
.A'Hl'c (:urr^^r^'^ r/r .1Jrl!/r.. i lil^^lr^^.e ^Ir /.Irn^rnu (;nlr^/rntn x!)7
intracranial pot diferir ostensiblenient quint a intensitat greuo discreta), riquesa i complexitat simptomirtica (el nombre iclasse de trastorns provocats varia en gran escala) i evolucio(ienta, intermitent, rirpida i definitiva).
ltUssr:r.r. BRAIN i altres autors estimen que les tres manifes-tacions nres inrportants de la iiipertensii intracranial tan solses troben associades en (,1 60 per cent dell casos cents, mentrequo cada una d'elles per si sola arriha it comprovar-se en unaforta proporcio de casos, (,n ocasions drol 00 per cent i tot.
La rr/ule(,, Ies peculiaritats de la quaff varien tant d'unmalalt it I'altre, es siinptoma que poques vegades manca. Tambeacostuina a assenyalar, des del principi, I existencia (Fun tumorcerebral.
La seva intensitat i persistencia, mes quo altres aspectes,deuen considerar-se corn (,specials de la cefalea hipertensivade les neoplassies. Molts malalts parlen que el cap to tendenciaa esclatar-los, que els estreny un case o que suporten un pesenorrne. De totes maneres, pot esser no molt intolerable, sobre-tot en cornengar, intermitent o paroxistica i vespertina o matu-tina, igualrnent en couren^ar, i francarnent localitzada, tenintaleshores i en els SOUS inicis, per suposat, tin segon valor loca-litzatori. S'agreuja, (fordinari, amb els traumatisrnes (adlrucels lleugers), els esforCos i els movinuunts Centre altres Facto debaixar el cap).
Arriba a no cornprovar-se i a user a penes important, esclan quo inicialment, en determinades circunistirncies.
Bastant sovint, la compliquen altres dolors o parestesies, delcap, de les vertebres, de les cavitats del tronc o de les extre-rrritats.
El seu rnecanisme no ens interessa, mentre ens ocupern, perdarnunt de tot, d'estudiar el diagnostic precoc dels tumorscerebrals.
Corn quo la cefalea es una de les manifcstacions torrents imes dernostratives de la sindrome d'hipertensio intracranial ien ocasions, ardhuc, de les primeres, conve recordar que capobservar-la i confondre-la, per semblar quasi iguals les pecu-
liaritats, amb la d'altres malalties neurologiques (encefalitis
epidenrica, (,sclerosis en plaqu(,s, meningitis, neurosifilis, mi-
granyes, epilepsia, etc.) o sorn<rtiques i a llur vegada generals
(infections, intoxications endogenes o exogenes, estats anemics,
arterioesclerosi, etc.) o locals (sinusitis, vicis de refraccio, etc.).
z) x Nf ,,, ,. "ooo, (I,' .11 c /o,'x , ///"/,x, d , 1, /."oo,/ /, ,'/o/.mo
F.n realitat, no cap ^iistin^*ir ^^ntr^^ ells ^^r^^ci^au^t^nt a^uests
opus ale cefalea. El ^3ia^nostic ^Ie tumrn• intracranial ha ale
briar-se, una i mes ve^a<les, en la consi^leraciu i ealoraciu ^1'nn
complex simptonrltic i nu d'aquest simpioma a 'illat.Cal cri^lar 1'atenci^'^, Pero, sobre els orals de cap reci^li^<^nfs,
tan so^^int c^ualificats <Ie migran,ya, ctu^^ revelen 1'esistencia pietumors cerehrals, potser ^entric^ilars. I encara ^^ue la mi;ranyasi,ui una neuropatia in^iividualitza^Ia i prou con^^^;n^ta. ^i'^n•i[;^^nht^re^Iitari i amh alleracions ^^culars tipi^^ues, I^^^m ci'afirmar
que els tumors ^^entriculars tanihe causeu, a ^-e^:a^i^^s, fenomens
visuals i par^^lisis transitorie^, ale la mateixa cate^'^u•ia ^Iueal^uncs mi^ranyes oft^^lmiques i optalmoplexiques.
Els v^meiGs, potser • ciciics, mes que res en ^^is nens, sensenausees previes, pero no sempre, llancats ^i'or^linari a ^tist^^ncia(com un projectil) i provocats sense cap esforS, ^^n ^lespertar-seo en moure's, indic^uen en un 65 per cent de turnors cerehralsel desenrotllan^cnt ^l'una bipertensio intracranial. I';ncara r{uees manifestin ^liscretan^ent (a ]es nits o ^^n ^3esp^^rtar-se; r cuin-cideixin amb una cefalea lleu^era i ale si,^nificat quasi nimi,estan lligats a un opus de dilataciu ventricul<^r ^^ue, de conso-li^^ada que es, currespon a Eases men^^s inicials ale 1'au^mentcte fensi^"^ cer^^l^ral. :1nib tot, to nn r^^ri ^-alor en el sentit ^Ietrastorn preco^.
I^.n contrihuir a aprimar , per Ilur p^^riu^licit^it i incontini^n-cia, faciliten I'a^^arici^^^ ri'una acetonemia, ^^^<t^nt atritn^fts, al^u-ne^ vc^,racles, gels pe^liatres, a trastorns ^lel r^^can^^i nntritiu ^^ ^leltram Castro-intestinal i emmascarant el reconeixenn^nt relativa-^nent fiicil Tuna m^opliissia encefalica.
I,a cefalea i la uapil^la ^l'^^stasi sun, potser, noes si^nificatiusque ^^Is vomits, ales ^lel principi, en la sin^ironn^ ^i'hipertensiolntl'iiel ' ilma^, 1^ ileUSar -tie i^C{Uestil ^l'ntalllellt pel' ^a se^'a ('V'O^UCIII
crunica a sul>a:,^^u^la. ^i els ^^oniiis f^n•^nen p^u•i ale la iria^l^^cl;^ssica i, en ^^ualitat i1e cnmplicacions, fi^ur^^n algunes con-vulsions ^^pileptic^ues <^ Ise veetihens, es dificil que facia pensarseriosam^^nt ^^n una histcria, en una mi^ran^• a o ^•n una uri^n^ia,per exemple.
Fucalrnent consi^lerat^, pus^^ni per cas en els tunwrs ale la
fossa posteriur, no tenon tarnpoc una ^,rran si;nifirici^i.
La ^li,t^u^ii^aiciri dr- /^ui^lr^tlesa ui.^^7^n1, transituriu a definiti^•a,
amb e^len^a papildar u ^^stasi papildar i atr^^fia optica secun^liu•ia
(I'atrofia prin^itiva es Tara i ^lepen ci'una l^^si^i estrictannnt
ol''" Cor ( fjrrs de .110.fi(s i tli(Vicel' de Llrr((( un C(,(nl ( rnu .191)
local, aixi com la neuritis retrohulbar;, es comprova, per da-munt de tot, en les crisis d'augment do la tensio intracranial,it vegades tetnporals, quan els tumors assenten en la fossa pos-terior, etc. Es indnbtable que la localitzacio del tumor es factorclue influeix sohre is constiancia i sohre la severitat de ]'edemapapiliar, mesurat en dioptries. Pet contr•ari, la d(si uallilt oasimetria de l'estasi, ja sigui coetiinia o a traves del temps, noconstitueix un simptoma, ni focal, ni precoc, d'evident valordiagnostic, a no esser que es tracti de tumors de la part ante-rior del cervell.
1,'edenia papil-lar, que arriba a comprovar-se en el 75 percent ale les hipertensions cerebrals. no es menys importantque la cefalea. A titol de signe general o de manifestacio mono-simptonuatica, potser sobrepassi en valor it la fonamental moles-tia subjectiva.
La hipertensio arterial de la retina encara pot c^sser mt`'sprecoc.
Ja que aquests signes oftalmologics, aixi com (-ls altres asso-ciats reflexos pupildars. trastorns oculomotors, movimentsassociats dels tills, alterations det camp visual, nistagmus,exolftalmia i enoftalilna, eta), han d'essor objecte d'una ultraponencia, ometetn llur descripcio i les considerations sobre llurvalor diagnostic.
La bradiri(rdia es un simptoma bastant inconstant. No obs-tant, poC o molt acusada, pot descobrir-se en les gr'an.s hiper-tensions i encara rues on les de desenrotllament rapid. No ajudaen (Is diagnostics inicials. El pots irregular i la taquicardiaindiquen, en ocasions, una evolucio lenta de la sindrome hiper-tensiva. La 1(,nsi6 arterial arriba a elevar-se en les hipertensionsanomenades a.-tides. Pero no resulta exceptional, ('alts Banda,una pressio arterial normal o subnormal.
El i'ertigeii es tan altre simptoma inconstant que corre aparelles, gairebe setnpre, amb la cefalea i els vomits, de presen-tar una exacerhacio. Qualsevulla augment brusc de la hiper-leusi^'( intracraii al aguditza la molestia vertiginosa. S'assemhla,de tart en tant, a la sensacio de mareig o es combina ambaquesta. Wes que coin a simptoma general precoc, cal valorar-lomolt atentannent en I'esfera topogritfica.
['it teat grau de (1/c/ (sia (dificultats per a la nominaciod'objectesl, sense cap significat d'indole focal, pot presentar-se
en la hipertensio intracranial greu.
Illlll dc )/,/v,`////./,«x'/c /],o'/m"
La som^aolc^icin u he una altsles manifestations nn essentials ^1^^ la hiper-tensio intracranial. En ucasiuns. ^^; rit^ veritabl^^s crisisde narcolt^psia !necessitat irr^^sisiil^l^^, 1'r^^l^ii^^nt i ^lnrant un curtespai de t^^nlpa, clormir). I,a lurpur psic{uica d'adver-tir-ho t^s quelcom distini. Aqucixa somnu-lencia o letiu^gia p^^r igual de les I^^sinns ^1^^ la regi^^infun<libulo-tuberiana i do la bip^^rtensiu en si.
L'urli^^arilnl, assuciacla a una atrufia genitalque derive d'una de 1'hiputiilam o la
Es la cons^^giiencia bastantes vegades d'unahipertensici intracranial severe, amb bidrocefal
F.ls t^•a.^^/ur^^.^ r^^,^^^raturis, subrelot quan adupten el tipusbulbar, i^sser importants en algun^^sgreus i de cur; Els bii^lnll.^^ i ^^Is .ti o.,prr.^ t^^nen un valorquasi identic, ptr^^ considtrats indignen uu
d^^ la situaci^i.L^^s rri.vi.^ ruitr!^il.^ir^rr,^ d^indoll^ ^^pileptica, que pollen esser
partials a i aqu^^sL^^s, a la st^^a vegada, Iles del
primer moment o imnu^diatament dcspres d'un atac lateralitzat,
coincideiaen, en la sindronu^
d'biptrtensio (v. g'r. hidrucefalj, formant part sou quadru
_^Itsbores, resulten preferentnn^nt irregulars, tb-
niques i de f^tcil difusio, no precedides d'aura. Jl^^ntre que quan
tenon un caructer focal estricte, progressen a put a i s'acom-
panyen de monoplexies persistents, desenrutllani-sc arnb antc-
riuritat a la hip^^rtensio intracranial, pe] goal floc valor
topogrilfic, sense css^^r masse sl^gur, ha de prepondrrar sohre el
d'hipertensio nimia.
Entre el count de trastnr^zs ^i^olnrs quc cap registrar tom
simptomiLLics d'una hiperttnsio intracranial, les paritilisis post-
paroxistiques (suhseg^iients a les convulsions), d'ordinari fl<lcci-
des, ocupen el primer floc. h'aciliten coos aviat el diagn^^stic
focal, no cal dir-ho, que el d'hipertensio. ^o aixi les petites
par<^lisis facials, que taut pollen dependre d'un factor local
(tumors frontals, de la base, do Tangle p^lntncerebel•II",s, etc.) ^
d'una compressio a disti>ncia : hidroctfillia.
[.'na torte .^^int^^^tu^u^^lningin ^•rri^h^^llu.,o, en general incom-
pleta, ass^^lei^ de Srn•nlar part del seguici de pertorba-
cions atribu^ibles a la bipertensi^i intracranial. Es tracta d'un
simptoma a distancia, desproveit de tot interes tupu^rafic.
Vie (;otig r(•s de .ll('lrtrs i lfille!j.s de l. lettrrtut Cota rtttrt I;oi
Els traslorn.e (14 camp i'isital, encara (pie molt rarano nt,arrihen it csser producte d'una hidrocefirlia en conipti-s it tro-bar-se lligats (Iirectament it tin tumor de la zona hipofisitria,temporal o occipital.
Loin alteracioits dels ricri'is cranuds atrihu'ibles a un hidro-cefal i que cal tenir en conipte, per tant, en diagnosticar unahipertensio intracranial, cap citar encara: les parirlisis delsoculornotors (sobretot la paresia o parirlisi unilateral del motorocular extern), del trigemin, de I auditiu (paraacrisics, sordirria,vertigen, etc.) i iulhnc de lolfactori.
Quant a les perlorbaci.on, Tcitlabs, tot i deixar (he panda I'in-teres topogrirfic especial quo tenon on els tumors del cos callusi dels Iohuls frontal i temporal, per exeniple, importen molt ontots (,Is casos d'hipertensio intracranial. _1 vegades, l'linicamanifestacio ('s un torpor o una corta irritabilitat amb confusiii,pert en altres arriba it estats demencials, depressius, d'excita-cio o al•lucinatoris o be fins al coma, amb snspensio de totaactivitat psiquica. Estir 11igada it la classe de pertorhaciri mental,initial o tardana, a la gravetat de la sindronu, hipertensiva(intensitat i agndesa) i a l'edat del patient pcrgne ,_airehe maino es rcgistr(in in els nens).
Ara be, corn que no es nn de sol ]'element patologic quo
motiva I'augment de la pressio intracranial, en eIs casos de
tumor cerebral, cal rocordar-los be, per tal de senipre inter-
pretar adegnadanient la simptornatologia descrita, ties quo res
en el Ierreny de la sintesi, que resulta it totes hums indispen-
sable en qtalscvol proces diagnostic dificil i transcendent.
Ileus aci, doncs, les circurnsiirncios patologiques hiisiques
(lit(, condicionen l'aparicio d'una sindrome d'hipertensiCi intra-
cranial :
a) volurir del propi tumor;
b) canvis ostensibles en la circulacio venosa; ie) desemrotIlaincnt ('in hidrocefal secundari.
El laaaany do In nro/ormaciri, que quasi circumscriu els sous
efectes de conipressiri als voltants, es un dels factors secundaris
o ahncnys pot preponderatits. Dona Hoc, principatnwnt, al
dolor o lriperestesia locals del cram.
La pressio derivada del creixement del tumor origina una
congestir'o venosa del veinatge, amb edema del teixit nervios,
i una hipertensio venosa generalitzada, que constitueixen, sense
602 Novi` Lunyres (le 'Velyes i Biolegs (h, Llengua l:alalana
cap mena de dubte , un gran motiu de trastorn en lacerebrovascular.
I pel que fa referencia a I hidroci'fal st^cuudc r, . pot pensar-se en tin tipus d'obstruccio o be en tin de coin nicant. Elprimer, per distints mecanisrnes , impedeix ( ja sigui a tin nivell,ja sigtii a tin altre ) la circulacio normal del liquid cefalo-raquidi , (es dels ventricles laterals als espais suharacnoides.El segon depen , potser, d ' una hiperprotlnccio del liquid cefalo-raquidi ( per excitacio indirecta dels plexos euroides, o de laseva absorcio deficient.
No ha d ' estranyar , per tant , ( p ie la hipertensit " t intracranialcompti, entre el ric i gens lioinogeni cor de les sexes ► nanifesta-cions , falsos signes localitzatoris, deguts per una pandaa les alterations cerebrovasculars apnntades i per altra pandaa l'hidrocefal secundari que es forma.
Que els signes de valor localitzatori , coetanis d'tma hiper-tensio inh•acranial , siguin falsos en coniptes de vcritahles, hofa presumir , per regla general, cl fet de llur aparicit"o despresdels grans siniptoines generals de l'augment de pressio cerebral.
Els siiuptonies i signes fisics focals , causats per la congestiovenosa i edema (leis veinatges del tumor , son potser rues noin-brosos clue els atribuibles a la lesit"t en si, de la ntateixa nianeraque els deguts a I'accio npe r contracop sobre la duranlater, lafalc del cervell o la tenda del cerebel, en virtut del creixeinentlocal del tumor o be de I'edema general itzat sobrevingut.
En fi, els i signes fisics , tambe f teals, que tinhidrocefal secundari pot produir , restilten esscr stivint ci puntde partida de gran proporcio (' errors en el proses diagnostictopogritfic . Fan creure , d'ordinari, en una lesi() sittiada enqualsevol 1loc, tees o menys distant, del tumor descohert. Peraixo es possible de confondre la dita falsa lesio and) Ics verita-bles sindromes localitzati t ries (leis tumors frontals, parietals,occipitals, temporals, cerehellosos i de la gl tudula pituitiiria.
Per tot aixo hem d ' afirinar que , a part de tenir en
la capital circumstitncia d cl moment (' aparicitt d(-Is simptonies
i signes fisics , anteriors o posteriors a In sindrome hipertensiva,
peculiar (e trastorns proposada per actors de la
vitlua do AVAhr:LFY i :ALLEN i its diverses caracteristi-
ques exposades per nosaltres en descriure la triade fonamental
i Its altres alteracions causades per is hipertensio , importa
molt de subratllar la constitncia de les manifestations cliniques
Nove Congas de i(elges i Biolegs de Llengua Cululnnu 603
comprovades (independentment do les oscil•lacions operades perla hipertensi6) , fur associaci6 , concordant o discordant , a altressirnptomes i signes focals mes fixos i, en especial , l'experienciaanterior del metge on materia de tumors cerebrals.
IV. - - ANAMNI:SI I EXAMEN CLINIC DAVANT UN CAS DE TUMOR
CEREBRAL : PARTICULARITATS O DETALLS Qr'E CAL ITECORDAR
Tant la redacci6 de la historia clinica propiament dita, corn1'examen neurologic del pacient, han de dur-se a cap mitjan-cant 1'esmerc d'un conjunt de metodes generals i especials.
Els primers estan representats per l'ananrnesi i exploraci6usuals (rutinaris dels autors anglesos), seguides d'altres encararues completes, no cal dir que repetides, les quals han dedonar-nos ]a maxima seguretat clinica que res no escapa a unacomprovaci6 ulterior o que res no ha pogut eludir-se.
I els segons requereixen la collahoracio de l'oftalmoleg,de 1'ot6leg, del radioleg, de 1'anatomopat6leg i del neuroci-rurgia, per tat cons tots aquests especialistes dominen tecniquesdelicades d'investigaci6, ]a practica minuciosa de Ies quals,prim itivament o secundariarnent a l'esbrinat pel neuroleg persi i davant si, cs necessaria en absolut.
No s'haura de permetrv mai la consideraci6 aillada dun
resultat exploratori, sigrui quin sigui, en materia de neofor-
Inacions encefaliques, perque potser rues que en altres tipus
de neuropatia cal relacionar entre ells uns i altres sirnptomes
i signes.
En interrogar un pacient sospit6s de tumor cerebral, hem
de recordar quo qualsevol dada, important o trivial, pot afa-
vorir un diagnostic precoc. A aquest proposit, interessa d'anotar
acurad<uuent tots els antecedents individuals, qualsevulla que
sigui Ilur valor en principi, i encara rues el comenc de la
nralallia actual. Si semhla pOSSihle d'arrihar a assenyalar be
la manera de conrencar les nranifestacions cliniques i, d'altra
panda, d'estahlir una exacta relaci6 cronologica mr"rtua dels
difcrents trastorns descoberts, afavorirem enormement el pro-
ses diagnostic, rites quo res on la seva fase inicial.
La sindrome (1 hipertensib, els diversos tipus d'epilepsia iels signes focals mes coneguts, en desenrotllar-se, es el que hade cridar-nos l'atenci6 on el moment de I'interrogatori.
No sernpre es tasca facil, naturalment , preguntar a un
6 o/ ,,,/c,/c O^'/^m/C.'/.//,//^/
malalt sospitos de tumor cerebral, ja que determiuades cir-cumstancies (coma, trastorns mentals, etc.) ho dificulten enextrem. Aleshores, la cooperaeio de familiars i amics es potmenys qae indispensable.
L'exploraciG neurologica torrent, i seriada, coneja s'ha indicat, ha de tendir, en realitat, a permetre la sepa-racio del que es producte de la hipertensio i del que resultafocal. Potser per aixu, entre altres avantatges, 1'e^amen clinicrepent aconsegueix de a ^^egades, la insuficien-cia d'un esbrinament anterior o la i ina^nstimciade certs signes, en virtut de les oscil•laciuns de la tensiu intra-cranial.
El psiquisme, els nervis cranials, les funciun^ ^i^^l< distintslobuls cerebrals i la sensibilitat (a 1'estil de lir::^n i hande mereixer una especial atencio en el delicadissini d'ex-plorar be aquesta classe de malalts.
Ilecorrer a mitjans que disminucixin, de momcut, la biper-tensio intracranial, tom els enemes (a la de suluciunshipertoniques de sulfat de magnesia, les injections intra^^^^n^^sesde solutions hipertoniques salines i la descompressi^^^ subtem-poral esquerra, sofa o combinada la puncib d'un ^^ d'amb-dos ventricles laterals u una punci(i a cisternal,a mes de representar una actuacio terapcutica pal•liativa, permetde repetir en millors conditions, sovint, un examen neurologicdetallat.
Entre els metodes especials d'examen neurologic cal char,
tom mes essentials, els qur oxen 1'estat de I'aparell vestibular,
dels camps visuals i del fops de full, aixi tom 1'auscultacici i
percussio del cram.cal saber sullicitar, que pugui rep^u•iar ]a
consideracici de novel dad^^s, ell n7etuti^^s
mentaris, entre ell la punci^'^
an^,lisis del liquid cefalu-raquidi, les radiografies del Irani,
Ies encefalografies i ventriculograSies i les arteriografies ce-
rebrals.La puncio lumbar ha de qualificar-se de perillosa. 1'ut i
deu P7s clar que la del liquid cefalo-raquidi ens
informa sobrr el opus d'hidrocefai secun^lari, peru no
imprescindible aquesta dada. No es de gran utilitat
diagnostica, ni en ell esta^lis d'nn tumor
cerebral, la dissociacio alburninocitologica.
Les radiografies de Irani mes general-
V'oeie Cortgre;s de Jielges i IiiOleys de Lleuyuu Cutuleerue 605
ment, trey : la lateral, 1'anteroposterior i la posteroanterior. Pera mes details, per exemple de la Sella turca, pollen esser con-venients altres proves, localitzades. La visi() esteroescupica es,tambe, de gran ut.ilitat en el diagnostic general i encara mes,possihlement, en el topografic.
Cap posar de manifest el segi'ient, on les imatges radiografi-
ques directes : anormalitats dels ossos, calcificacions dels tu-mors i desplacammnt de les ombres que, d'ordinari, ocnpen ]a
linia initja.
D'exceptuar els signes que comproven l'existencia d'unaIiipertensio intracranial (impressions peculiars de la volta,separaciO de les sutures en els nens, dilatacio de la Sella turcaanih erosi() de les clinoides posteriors, etc.!, la resin de trohallesradio<grafiques te, per sobre de tot, in significat localitzatorio patologic (naturalesa del tumor), pero llur utilitat, des delpunt de vista particular de les manifestacions cliniques inicials,no es del tot menyspreable, ja que indueix a admetre, en algu-nes circumstancies, la naturalesa tumoral (1'algunes sindromesfocals (calcificacions dels cranio-faringiomes, dels endotelio-mes i dels tiiberculomes, poseur per cas : desplacament lateralde les onibres degudes a ]a glandula pineal o a la fale delcervell i certes ombres d'origen vascular; aplatament superior
de la sella turca, potser amb ombres suprasellars : erosions
locals o aparicio de noves espicules en els ossos del crani :
erosio del roquer del temporal i eixamplament del meat auditiu
intern ; etc.'.1,'encefalografia i la ventriculografia (DANDY son forsa
peril loses, sohretot la primera, en els casos d'hipertensio cere-
bral evident. No obstant, i deixant a part cl gran significat
localitzatori que tenon, poder fixar el tamanv, la forma i la
posicio dels ventricles o he I'aspecte dels espais suharacnoides,
anih els soles cerebrals, i dels forats de MAGENOI :, 1,1-SCIIKA i
'vMUNRO i de I'agiieducte de Svr.v(, resulta molt profits, bas-
tantes vegades, quant a la comprovaci() de la simptonn iologia
mes general.
Gairebe el mateix es pot (hr del procediment arteriografic,potser millor angiografic, preconitzat per EGAS MONIZ.
Per ultim, 1'estimacio del volurn dels ventricles )extraccio
del liquid ventricular), la practica d'injeccions ventriculars
colorides, ]a puncio cerebral tipus PO LLACK-NEISSER 0 he les
radiografies a base de lipiodol o de thorotrast, a mes d'algun
Ii0O A^u(4' l;u^t!/!'t'x ^It' .1/t'/^/t'.^ i /31ri1^',y.^ c/^' l,l^'It,yur! l;iltulu^tit
altre metode encara rar, a ^x^nes es recomam^n, donada lainseguretat de les lades que pollen ^u•o^xn^cionar, alnu^n^^s
quant al si;;nificat :;eneral ^ no
V. - DIAGN6STIC I)IFEMINCIAL I)LI,,S ITNIMIS
CAUSES D I-AMMI
lli bec;i o nu entremig una sindronu^ cum^^leta ud'bi^^ertensio el diagnosti^^ difercncial dell tumors
cerebrals, i mes quan llw• ha d'e^sser com mes
precog possible, constitueix un gran obstacle, encara, en els
nostres temps : uo insuperable, no caL dir-ho, pero si forGa
serios.
La immense majoria dalteracions neurulog^iques arriben a
Esser reprodnides per un tumor cerebral. l;s cler que Imes mks
que altres. Per : les degudes a la sifilis i a ]a tuber-
culosi. Avui die, Pero -aixi ho diu I3nn.r:^^ , son les afeccions
vasculars primitives del cervell les que originen un tent per
cent elevat d'equivocacions.
Anem a les causes d'error. :lquestes, t'unamentalment, sun
quatre, a saber : i) que una efeccio son^uttica general o be una
neuropetia propiann^nt dita pu^,^ui confundre's amb un tumor
cerebral ; 2i que un proses del ce well i una eltre
malaltia qualsevulla, independent del primer, coincideixin en
un mateix patient; 3j que els falsos sini^itonu^s i signes fisics
d'indole focal, motivats per del Leixit a per
1'hidrocefal secundari, siguin presos per sects en el diagnostic
topogr^ific; ,) que sigui mes d'un el linuur desa,bert.
L'assuciaciu de di^^ersos simpionu s i signes generals i focals,
llur interrelacib crunulogica i els distints resultats que una
investigacio complementaria - clinice, humoral, radiologica -
ens aporti, es el que sempre, per de tot, de
tenir-se en compte levant un cas dubt^is, per a poder diagriusti-
car aixi, amb prow seguretat, 1'esislencia d'un tumor cerebral
Mai - tornem a repetir-ho - la dunes manifes-
tations patolbgiques aillades, una rapida u una
exploracio deficient, no ens serviran absolutament de res. flan
de condemner-se del tot, per tal cum representen el punt de
pertida d'innombrables diagnostics falsos.
Yero ja que ens venim ocupent, tan cols, en 1'estudi de les
manifestations cliniques initials, es a dir no focals, limitarem
Nov(', Conyrrs (le Mclu's i Btolegs (le Litngu i Cululun(r 607
les considerations diagnostiques que segueixen a les dues pri-rneres causes d'error . Creiem fora de lloc, donat el sentit priicticdel que 11(111 exposat i comentat , incloure (liferents resentscasuistics proses de ] a literatura classica e de 1'experienciapersonal ;nth el fi de for ressaltar m(,s Ies precautions queaconsellenr en procedir a un diagnostic diferencial.
L e/nl(' p.'in, per esser sovint siniptoniatica , origina grans
dificultats cu el recenoixetnent precor dels tumors cerebrals.
I es tine la confusii) depen, en el Eons, de la incoercible tenden-
cia a qualificar tnoltes un^s vegades els trastorns comicials corn
producte de in nrrlaltia epileptica essential que no pas corn
res(tltat d'una lesio, potser tumoral . Respect( a aixo, ni tan
sots les crisis generalitzades , bon xic antiques i espaiades, son
una dada segiira en favor del it ( orbus sacer . Es clar que una
epilepSia focal es i sent sempre mes sospitosa d'encobrir tin
tumor cerebra que tin gran mat tfpic , poseur per cas, pero
no exclusivament . Els antecedents (en husca ( F un origen genu%
o idioputic o d'una causa d'in(1ole intrauterina o ohstetrica),
la mantra d'anar - se desenrotllant les crisis ( sobretot at principi),
la seva evolucio ( uniforme o be crisis generalitzades de printer,
per a convertir -se o associar - se a altres de focals, despres), ]a
seva conrbinacio , transitoria o definitiva , amb altres trastorns
jambe focals o d'liipert(,nsi6 cerebral ) i el que pngui resultar,
coin troballa nova ( en especial , Si es tracta de pertorbacions
motrius o s('nsitive - motrius ), de la repeticio d'un examen neu-
rologic detaltat, contribuiran a resoldre el problema diagnostic,
adlinc descomptant la gran utilitat que reporta la practica,
v. gr., d'ttna radiografia cranial o d'una ventriculografia.
La inigrangrr ^homicrania ), irdhuc el veil i francament pe-
riodic mal de cap , en aparenca per, d ' aquells patients qualifi-
cats pertot de tnigranyosos , pot dependre (Fun tumor situat en
I'encefal ( prop de la linia rnit,ja) o d'un vessament ocorregut
en un aneurisma congenit de la base. No obstant , I'anamnesi,
1'exploracio neurologica seriada i les radiografies proporcionen
prow dades als efectes d'un diagnostic diferencial segur.
Les aleccions (](,Is sinus d o la cara arribcn a determinar,
corn s ' acostuma it creure , cefalees i canvis en el forts de full,
del tot confusibles amb els mateixos simptomes evidenciables
en els tumors cerebrals. Ara be, per resultar producte d'una
infeccio aguda de les cavitats do la cara, l'aspecte oftalmoscopic
de la lesio dels nervis optics correspon at de les inflamacions
(i(l J'w e Conyn'.ti de .U-lip's i 1461r!/s tie Llcrrr/ua Catalnrur
i no al dels tumors. L'evoluciu d'una sindrrnne sinusitica st m-bla mes rirpida. Naturalinent, una exploracio neuroi.)gicacnrnpleta i el gran recurs que representa pour en marxa lesproves complenrentiu'ies de diagnostic (huururals, radiologi(ues,etcetera), ii part de la intervenciu minuciosa del rinoleg, es-vaeixen els Iii hits.
Certes rrrcniirgilis, sobretot les agudi,s i soIagudes, en nran-
tenir tin estat d'irritaci8 rneningia o un hidroeefal no lieu,
sinnilen a vegades Ia sindrome hipertensiva leis tumors, m's,
que res quan el pacient es troha postrat pel coma. Sempre, la
nociu d'uns prodrorns infecciosos, les lades d'indole epidemio-
logica, la fehre, In rclativa claredat de conscicncia i els signes
humorals (hiperleucocitosi sanguinia, hiperalhunrinosi i hiper-
citosi raquidia), a part del curs de la malaltia, rapid i en oca-
sions beneficius, afavoreix el diagnostic de lesih inflamatoria
de les meninges, almenys en els joves i adults, ja que no en els
nens. I en les meningitis tuberculoses, tires sovint pseudo-
tumorals que les agudes, per I'especial distrihucir'r anatomica
dels exsudats, existeix encara una altra circunrstiincia que difi-
culta a I'extrem Ilur reconeixernent exacte, i es in possible asso-
ciacio a tuberculomes.
Molt mes complicat, si es possible, es el mecanisme de
diferenciacit'O, respecte als tumors cerehrals, de les irwnirrgili,c
scro.cr'.c rrirrrirlur's o he aracunidilis criniigru.c, ainb actimul local
de liquid ciefalo-raquidi i producte d'inflaniacions, de natura-
lesa descuneguda, de I'encefal. Aquesta classe important de
pseudo-tumors requereixen, per tai d'esser descoberts, una
anamnesi i examen clinics dels mes detallats. Pero recordi's
que es factible una associaciu tumor-aracnoiditis.
L'Irirlroceto! agut d'origcn utitic constitueix tin altre Iipus
(1'iiipertensiri intracranial fiicilinent confusible ant I) la dels
tumors cerebrals. I encara que el fit de sobreveme en gent
Jove, sense que hi capiga localitzar ITS i a resultes, una i mes
vegades, de quelcom otic supurat, acla reix la situacici diag-
nostica, conve esperar l'evoluciu favorable, despres de guarida
1'afecci6 local o de practicada una puncio lunrhar terapieiitica.
L'ab,cces corv,bral, agut o cronic, acusa els nrateixos sinipto-
nles que cl tumor i adhuc es tributari del inateix tractanient
quirtirgic. Pero sense cap mena d'excepcio ban de diferenciar-se
ambdus processos cranials on el periode preoperatori. Tumors
i abscessos, per be que molt mes els segons que no pas els
V'oUC Conyr('s de .11el1jcs i 13ioleys (1e Llenflua C(dabli ( 609
primers, poden mostrar-se latents durant ant's. La bradicitrdia('s, potser, rnes peculiar this ,ibseessos, sohretot quan hi hadiscordancia amh relacic a In. temperatura irregular i subnor-mal) i no coincideix and) un augment brnsc do les manifesta-tions hipertensiv(,s. Tamhe, els antecedents infecciosos, sovintinsignificants (de sinus, d'oides, de bronquis, de pnlmons, etc.),la hiperagudesa de in. sindrome Iiipertensiva i alguns signeshuinorals (pleocit.osi). Per illtim, si In. localitzacio resulta essercorebel-losa (lateral) o temporal, coniptarenr amh unit dadapositivii run's, a favor del diagnostic d'absces, fora dels casosit colesleatoirc de la fossa posterior and) invasio de les C61-lulesnrastoides.
Liltcc/eliti.e rlurli'ciiiru, aguda o cronica, adopti el tipus
d'una polioencefalitis Pura, d'una sindrorne part;insoniana o
he de qualssevulla de les varietats mes classicament observades,
pot nnolivar un edema local de I'eseorca cerebral i del teixit
subcortical, print de partida del desenrntllarnent dun conjunt
de si mrtonnes i signes peculiars (his tumors cercbrals, princi-
palment (loan falta In. febre i in. letiu•g'ia i hi bit, pel eontrari,
alteraciois del funs de bill i paritlisi dels oculoniotors. h ante-
cedent fehril initial gnu tier inadvertible corn put sernblat ,
I'agripacio'r especial de Ies nnanifestacions patologiques Ken for-
i na de siidroui('s caracteristigiies) i It's analisis de sang i liquid
cefalo-raquidi, a mes do l'evoluci(i do la nnalaltia i de cerls
trastoris llrarirlisi dels oculomotors, per excrnple), permeten do
separar bastant be el pseudo-humor encefalitic dels tumors
errebrals propiaurent (fits. 'I'annbce, no cal din-ho, la ventriculo-
grifia.
I,'e-,clrrosi i mtilliplo, aixi coin on sens fi d'encefalomielitis
disseirinades agudes o snbagudes, son caisa de confusions diag-
nostiques lannentables, en rnati ria de tumors cciehrals, d'exte-
rioritzar, per ex(,mple, sindromes frontals ;trastorns motors i
p^,iquics), de tone cerebral, cerebel•loses o de neuromielitis
6ptica. Si arriba a comprmn-se I'existencia d'una neuritis
retrohulhar, si no hi ha iiipertensi6 intracranial evident i el
curs de la malaltia resulta renritent o irregular, el diagnostic
de proces no tumoral sembla molt nr(,s facil.
La r(rrrro.Si/ili^ , en totes les seves formes, pot reproduir el
quadro clinic d'un tuition cerebral o, el que es pitjor, associar-
s'lii. Sifilis latent (amh signes hunnorals positius, tan desorien-
tadors com esperats per molts metges p(atties) i tumor cerebral
(; I o NOP(I ( . ( ) llqrcs 41c .110 /^/(' s i I;it)i('!]S dc Lic /I,/11(1 ( "ohilmill
no ^^e a representar, convE^ saber-ho, una circumstitincia pato-
logica masse rare. Pls gomes, esc^^pcionals per regla general,
dificulten mes que res el diagni^stic de naturalesa del prods
(granuloma), perque la identitat de la Testa dcls simptomes
no cap discutir-la (hipcrtensio intracranial i signes focals}. L^^s
hemipleaies brusquc^s, mes pr^^pies de la sifilis ^ de les lesions
vasculars, cap ^lnc lignin el producte, no obstant, d'un tumor,
en algun cgs Tar. I^l mateix hem d^^ pensar do certes sindrom^^s
de par;ilisi general. Potscr tambt^ d^^ lcs airi^fi^^s optiques, ano-
mcnad^-s ^ifilitiques o peimitric^s. I quart a l^^s tnc^ningitis toca-
litzad^^^ (plc la fosse posterior, de la base, de la convexitat, etc.),
eucar,^ es noes I^^gica llur confusi^i an^b ell tumors que radiquen
en igual lluc. Contribuiran a precisar el diagnostic diferencial,
els antecedents especifics, les particularitats simptomittiques i
d'cvuluci^i de les simtrunies dcscobertes i la positiviiat dell
sig•nes unmurals, ildhuc dcixant de banda l^^s radiografies i
vrntriculugrafics. 1\u s^^rti-cix do r^^s ^^l tractam^^nt de prove, no
cal dir que especific, ^^I goal fracassa curreninicnt en ell gomes.
:^Iguns prucessus rl'autuintoxicaci^^^, coin I,i r/trib,^li^, la url>-
^i^in i la ^uli^i,iia, units a no a una atrbfia aguda d^^ f^^tgc (groga),
ext^^riuritr^^n I^^s curr^^spunents lesions r^^nals, b^^piitiques, etc.,
per^^ pr^^s^^nten, a nits, trastorns cerebrals d^^ lucalitraci^i inde-
finida (cuing o altresj, susccptiul^^s do recurd;u•, do tanf en tent,
els quadrus clinics dell tumors cerebrals. 1.•a^s^^ciaci^"i d^^ sin-
drotncs somi^tiqucs Diu ner^°ios^^s, uabitualni^^nt lipi^lu^^; per Ilnr
cunvalidaci6 unmoral, a alguna case cerebral difn^a i puc.
consistent, des dc1 punt d^^ ^•ista do la sin^piunud^^l^^^i^i i do
1•e^-oluci6, pcrmetri^ d'establir una conclnsio diagn^>^lica nu
erronia. La retinitis albun^iniirica, d'altra banda, difer^^ix d^^ la
<<^ritablc^ papilla d'estasi. La ^•entriculugrafia, tualgrat tut, pot
t^<,+ ^• necessi^ria.
I.a /^ulici[i_^inin i la ,^^r^l•l,^yr^i, dn^^^ nialaltics generals gees
u;ii,il.; i de patocnia poc clam, ^^ncara, luui plantcjai ^^n alguna
circunisti^ncia un dia^'nustic difi^rcnci^^l d^^lirat entrant d^^ls
tunuu•s c^^r^^urals. I es qu^^ la puliriteinia d^ina, ^^n ocasions,
siinpbun^^^ d^^ fons dull, cncara glue la r^^s1a d^^ I'^^^anit^n nen-
rulogic sigui ncgaiiu (hiperfcn^i^i intracranial i si^n^^s focals).
Pel contrari, s^•m constants la cianu^i i ^^Is r^^^ultaf< <I^^ la inv^^s-
tigacii'^ rlc la sang. l,a pel•la^^ra, a u^^^< ^1^^ lrs p^^rluruariuns men-
tal, put causer sindromes c^^rcbel^lnscs, p^^ri, s^^mpr^^ ^^I fons d^^
full aparcia normal i positive la pr^^^-a tcrapeutica (theta apro-
piada) .
X(wc (,'ofl!ll.(,s de .1/c/qcs i fic LIctiqlm Cotolollo GI I
T^;l di^c^itrittnr^.,^me no tumoral, ^^er a distingir-lo del tumoral,rc^^u^^reix una observaci^^ a intervals, 1'absencia de signes d'hi-pertensi^i intracranial i una im-estigacio radiol^,gica negativade la zona cellar.
Les lierlnr^bnrro^z,, 7n^^iil^ils - clemencies n psicosis definides,^^ntn la paranoia, la malenconia, etc. encobreixen f^cilmentel dcscnrotllament ^1'un tumor cerebral, sohretot quan assentaen cls lbbuls temnur,^l i frontal esquerres o be en el genol] delcos call^is. El ril^^icl agreu,jament cl'uns trastorns psiquics jaoomt^rovats i la cue^istencia formal cl'altres signes focals i delei inanifestac^ions propies cl'una iiipcrtensi(^ cerebral, facilitencn gran manes el diagnostic clifercncial. A^o obstant, algunsrl'aqu^.^sts tumors a penes si es dia,^nusiiquen en ^-ida. Perque,per suE^osat, la incli<<^cid d'una ventricul^^,^rafia no esen tots els casos cl^^ risii^osi suspit^^sa cle lesi6 orgttinica.
La ^^^°r^^rnstr•^^i^r siiuC^tomiitica cleriva, en alguns casos, d'untunu^r cerebral. ^'uhserva, aleshores, fatiga o astenia, ansietat,irrihibilitat, detia^iaptacio, etc. Yero 1'e^^olucib clistinta cle laimiL•iltia de Br::^«u i cle la sindronu^ neurastcnifurme d'origentuniural, .junt ainb el deseobriment cle noiis sin^^^tomes i signescl'altr^i indole, arribaran a perfilar el cliagnostic de tes doesneuro^^alies.
1,'ui•l^^i^iocsclerosi ce^^ebrnl (lesions ccrebrals d'origen vascu-iar^, en les se^^es nn"ilti^^les formes cliuiques, represenfa possi-bleuu^nt la nu^s senzilla i torrent causa d'error, quan es^^roccclei^ a cliagnosticar tumors cerebral s. l^n atac brusc d'he-Tniplcxia o do qualsevol altre tiEui^ cle ^^ariilisi, amb ictus osense, fa rx^nsar, cl'orclinari, en nna b^^uu^rriigia, en una trom-busi ^^ en una emholia. loo obstant, ^>01, esser quc siguin la con-segi'ii^ncia cl'una lesi^', tumoral lamb subscgiient hemorragia otruinlwsi) : aleshores, als proiirunis cl;issics, que no falter maisi es husquen be, s'urn^i^en altres sim^^tomes de tumor, pcroentre elles no serveixen de gran cosa la cefalea i les convulsions.f^'arteriui^sclerosi clifusa, potser amb trombosis micruscopiquesen ^iisfinles re^^^ions cle tots clus bcuiisferis ccrebrals, sinmlacuoi^^letament et comen^ cl'un tuni^^r cerebral, puix quc iulbucExit ^lonar Iloc a signes oftalmoli^gics ^lubtosu>. E3t^ ^^^ veritat quela cuni^iro^^acio, en aquestes conclicions, de sim^itonu^s encef^,-]ics igenerals d'esclerosi vascular ^eclai a^-anSacla clel ^_,acient,aspects flexu^is i clur de Its arteries, bi^u^rlensio clevacl^t, nefri-tis cronica interstitial, etc.), facilifa el cliagnostic cliferencial,
Q2 ",//Ile /'/,,////,V.v,Ile &`/"»,/
encara que s'hagi de tenir present la possibilitat d'una associaci^S
tumor-arterioesclerosi . La cerebral, de curs lent i
comen^ insidios, encara s'assenibla mes als tumors, peril la
debilitat i rigidesa dels muscnls extensors del membre inferior
contrulateral resulta mes acusada en la part distal que en la
proximal, ai^i algunes altres caracteristiques simptomati-
ques (sensibilitat , reflexos, eto.), quan es tracta d 'una lesio
trombotica. La ventriculografia, com de costam , constitucis nn
podcr^^s auxiliar diagnostic.
Algunes ence(alo^^aties cri^ni^/^^^,^ i rlr^yr^rr^rnrio^is
pollen arribar a cnnfondre's, tambe, amb els tumors intracra-
nials. I'er e^:cui^^le, les simptumatologies de les malalties
i han estat observa^les,
en cases de tumors c^^rebel•losos i del cos
Gems lrnin^^^i[i.vir^^^^^^ n^i°ebrals, punt de ^^. gr., d'he-
matumes subdurals , estergeixen els quadros clinics d'indole
tumoral _'1 1'igual que en altres circnmst,<uuies, els antecedents,
la nianera de comen^^ar la malaltia, 1'aspecte ^lel liquid c^falo-
raquidi i la vent^•iculografia conducisen a la diag-
u^^stica precisa.
l^;ls iiu^^^tri.+u^^^.^ rl^^ In rnrr^Ji^ln i^rh°r^in, qne s'escauen prefe-
r^^ufnu^nt en foruiar-^^^ el cercle ale R'it.[.is, ^lunen lloc a parii-
lisis ^Iels oculomotors u a sin^b^omes la fenednra esfenoidal,
a nn^s ^1'una hiperiensi^i intracranial. I,'anscultacio del cram
i punci6 contribucixen ninlt a ^^^tahlir el diagu^^stic.
I:Is lr^iirnr.+^ ,yis ^uujen em^air la base
^I^^I cram i pro^iuir deli ner^^is do la base, aixi
cone cefalec^s, sense res l^n r?:amen
rinuli^gic nu ba en aquests cases
I)e la mateixa manes , els l^iri^nr ., ^ ^iinli/^nr^,^, gerteralment
carcinonu^s, spin el punt de de cerebrals,
r^^cognoscibles a Temps. Yerri, a ^-egade^, el primer que assolei^
ale descobrir-Se, que el tumor ^^rin^iiiu ^^delS pulmons,
de I'intesti, etc.?, i^s un insult cerebral.
1?n fi, el ^^rii.^^l /^i^lnli^lc i algun altre parasit ^lel cus
a envair I'interiur ^lel cram i causen una siiuEitumatologia tu-
moral, que nomes admet distincib quant a la seva naturale^a
o histolb,^ica, ^i ens valem d^^ la clinica ^en
la qual hauran de figurar i del i^uailru
associat (clinic i buninrall, a mes ^3e les troballes cn el
liquid cefalo-ra^^ui^li i do les usnals.
