Manuel de facturation des médecins spécialistes - RAMQ · apportées en fonction de la modification relative à l'Accord-cadre. Si, sur une même page, les modifications proviennent

MANUELDES MDECINSSPCIALISTES

(no 150)

Document produit par la Rgie de lassurance maladie du Qubec

CoordinationDirection des services la clientle professionnelle

PublicationCentre dinformation et dassistance aux professionnels

Dpt lgal - Bibliothque et Archives nationales du Qubec, 2006

ISBN 978-2-550-48510-0

MAJ 92 / dcembre 2016 / 99 1

Veuillez conserver ces pages pour fins de rfrences ultrieures

SOMMAIRE

NOTE : Ce fichier contient les recto et verso des pages touchespar les modifications ainsi que les dcalages de pages.

Remarque : Cette mise jour comprend les renseignements publis dans les infolettressuivantes :

no 235 du 20 dcembre 2016

no 176 du 13 octobre 2016

MODIFICATION 78, seulement les articles en vigueur aux dates indiqueset dont la prise deffet est avant le 1er janvier 2017, ainsi que des modifica-tions administratives

RDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

- Modification administrativePage : 49

MESSAGES EXPLICATIFS

- Ajout du message explicatif 921Page : 38

B - TARIFICATION DES VISITES

- Modifications aux deuximes notes sous les codes 15489, 15490, 15493 et 15494- prise deffet le 1er avril 2015

- Titre et intgration du maximum au code 17001 - prise deffet le 10 dcembre 2015Pages : B-38, B-39, B-41, B-42 et B-210

- Modifications administrativesPages : Voir lindicateur de correction #.

MANUEL DES MDECINSSPCIALISTES

MISE JOUR 92Dcembre 2016

2 MAJ 92 / dcembre 2016 / 99

G - MUSCULO-SQUELETTIQUE

- Modification administrativePage : 21

Q - OBSTTRIQUE

- Modification la note sous lacte 06940, et aux deuximes notes sous 06904 et06905 - prise deffet le 1er mai 2009Pages : Q-11 et Q-12

LGENDE- Les modifications sont indiques dans la marge de gauche de la faon suivante :

# : Modification ou ajout de contenu administratif+ : Modification ou ajout de texte officiel, ou du libell et du tarif de lacteD : Modification du libell de lacte ou du texte officiel qui contient un tarif non

modifiT : Modification du tarif S : Suppression de contenu administratif ou officiel

Dpt lgal : Bibliothque et Archives nationales du QubecISBN : 978-2-550-48510-0

Rgie de lassurance maladie du QubecDirection des services la clientle professionnelleCentre dinformation et dassistance aux professionnels

Spcialistes INTRODUCTION

MAJ 87 / novembre 2014 / 99 1

INTRODUCTIONLe Manuel des mdecins spcialistes vise vous renseigner sur les modalitsdapplication du rgime dassurance maladie du Qubec.

cet gard, il contient notamment, la reproduction de textes officiels, des avisadministratifs prcisant les modalits de facturation et de linformation sur les fraisde dplacement et de sjour ainsi que sur les rgles dapplication et plafonnements.Sy trouvent galement la liste des localits et les messages explicatifs.

Lorsque le texte du manuel est amend ou modifi, une mise jour est effectue.Le sommaire de la mise jour prsente un rsum des modifications apportes. cette occasion, les rfrences de bas de pages sont galement actualises.Leur signification figure au verso de cette page.

# Ce document tant publi aux fins administratives du rgime dassurance maladie, il ya lieu de se rfrer aux textes de loi, aux publications de la Gazette officielle du Qubecainsi qu votre entente, lorsquil sagit dinterprter ou dappliquer une loi, un rgle-ment, un dcret ou une entente.

# Pour toute COMMUNICATION AVEC LA RGIE (Centre dassistance aux profession-nels), veuillez consulter les coordonnes la page suivante.

Site Web de la Rgie : Pour tre mieux informsAyant la proccupation de vous transmettre linformation le plus rapidementpossible, la Rgie vous recommande de consulter son site Web (sectionProfessionnels) pour prendre connaissance des toutes dernires mises jourconcernant vos ententes et vos modalits de facturation.

Vous y trouverez linformation et les outils pertinents : les dernires mises jourdes manuels et brochures, les infolettres, les formulaires, les services en ligne,les rubriques traitant de divers sujets et davantage.

2 MAJ 87 / novembre 2014 / 99

INTRODUCTION Spcialistes

COMMUNICATION AVEC LA RGIE

Par le site Web :- http://www.ramq.gouv.qc.ca

Par courrier lectronique :- [email protected]

Par tlphone :- Qubec : 418 643-8210 - Montral : 514 873-3480 - Ailleurs au Qubec, en Ontario et au Nouveau-Brunswick : 1 800 463-4776

# Par tlcopieur :- Qubec : 418 646-9251 (pour les commandes de formulaires ou de manuels)

Par la poste :Rgie de lassurance maladie du QubecCase postale 500Qubec (Qubec) G1K 7B4

SIGNIFICATION DES RFRENCES AU BAS DE LA PAGE

MAJ = mise jour

XX = numro squentiel de la mise jour sur le site Web ou papier

MMMM 20AA = mois et anne de la publication de la mise jour, ce qui correspondhabituellement au mois d'entre en vigueur du nouvel accord-cadreou des modifications qui ont rendu ncessaire cette mise jour.

ZZ = ces deux derniers caractres constituent un indicateur de la naturedes modifications apportes sur une page donne, ainsi :

- 99 indique une modification d'ordre administratif(ex. : ajout ou correction d'un avis, nouvelle prsentation oudcalage de page, etc.);

- 00 signifie une modification effectue en vertu d'une nouvelleentente ou d'un nouveau dcret ou rglement;

- tout autre chiffre indique que des modifications ont tapportes en fonction de la modification relative l'Accord-cadre.

Si, sur une mme page, les modifications proviennent la fois d'une modification,dun document officiel ou d'une directive administrative, le numro utilis est celuidu document prioritaire : la modification a priorit sur le document officiel et ce derniera priorit sur la directive administrative.

Remarque : Nous vous suggrons de conserver le sommaire de chacune des mises jour pour fins de rfrences ultrieures.

Exemple : MAJ XX / MMMM 20AA / ZZ

MAJ 78 / octobre 2010 / 99 1

Spcialistes TABLE DES MATIRES

TABLE DES MATIRES

Page

1. FRAIS DE DPLACEMENT ET DE SJOUR...................................... 1

2. ACCORD-CADRE : Voir Brochure n 1

3 RDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT................................ 1

4. PAIEMENT.......................................................................................... 1

5. MESSAGES EXPLICATIFS ................................................................. 1

6. MESURES INCITATIVES : Voir Brochure n 3

7. RGLES DAPPLICATION ET PLAFONNEMENTS ............................ 1# PLAFONNEMENTS DACTIVITS................................................................ 16

8. DISPOSITIONS TARIFAIRES.............................................................. 1

A - Prambule gnralB - Tarification des visitesC - Procds diagnostiques et thrapeutiquesD - Addendum 8 - AnesthsiologieE - Addendum 4 - Chirurgie

Addendum 7 - MicrochirurgieF - Peau-phanres, tissu cellulaire sous-cutan et muqueusesG -Addendum 5 - Appareil musculo-squelettiqueH - Systme respiratoireJ - Systme cardiaqueK - Systmes lymphatique et hmatopoitiqueL - Systme digestifM -Appareil urinaireN - Appareil gnital mleP - Addendum 6 - GyncologieQ -Addendum 6 - ObsttriqueR - Appareil glandulaireS - Systme nerveuxT - Appareil visuelU - Appareil auditifV - Addendum 4 - Radiologie diagnostique

9. MANUELS ET FORMULAIRES

Spcialistes INDEX

MAJ 88 / avril 2015 / 99 1

INDEXPage

1. FRAIS DE DPLACEMENT ET DE SJOUR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

ANNEXE 23Article 1 : Dispositions gnrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Article 2 : Territoires dsigns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Article 3 : Frais maximaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1.1 LISTE DES TABLISSEMENTS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1.2 INSTRUCTIONS DE FACTURATION DES FRAIS DE DPLACEMENT . . . 7

1.3 DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE DPLACEMENT(formulaire no 1988) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1.3.1 Description du formulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

2 MAJ 88 / juillet 2015 / 71

1. FRAIS DE DPLACEMENT ET DE SJOUR Spcialistes

1. FRAIS DE DPLACEMENT ET DE SJOUREn vertu de l'Accord-cadre du 1er octobre 1995, les dispositions relativesau dplacement sont regroupes l'annexe 23 de l'Entente.

La prsente section du Manuel des mdecins spcialistes comporte deux parties :

1. le texte intgral de l'annexe 23;2. les instructions de facturation qui s'y rapportent.

AVIS : Pour trouver des exemples, des prcisions relies au type de moyende transport utilis, etc., nous vous invitons consulter le site Internetde la Rgie au www.ramq.gouv.qc.ca. Pour y accder, rendez-vous dansla rubrique Frais de dplacement de longlet Facturation.

ANNEXE 23.FRAIS DE DPLACEMENT ET DE SJOURARTICLE 1.DISPOSITIONS GNRALES

1.1 Celui auquel un centre hospitalier fait appel comme consultant, est rembourspar la Rgie de ses frais de dplacement.

L'indemnit est de 0,86 $ par kilomtre (distance unidirectionnelle). On comptela distance du point de dpart situ au Qubec do le dplacement est entreprisjusqu'au centre hospitalier.

Seuls sont rembourss les dplacements de plus de 40 kilomtres.

1.2 Les frais de sjour d'un consultant sont rembourss par le centre hospitalier.

T 1.3 S'ajoute une indemnit de 109 $ l'heure pour le temps de dplacement s'ils'agit :

a) d'un mdecin psychiatre qui est consultant dans un tablissement mentionnen annexe;

b) d'un mdecin spcialiste qui doit se dplacer pour faire un prlvementd'organes, en prparation d'une greffe.

# AVIS : Dans le cas de prlvement d'organes, utiliser le code d'acte 09993 pourfacturer l'indemnit de 109 $ l'heure pour le temps de dplacement.

c) dun mdecin spcialiste qui se dplace pour dispenser des soins dansune discipline et un tablissement viss aux lettres dentente nos 102 ou 112, moins que cet tablissement ne soit dj vis par larticle 2.

AVIS : Utiliser la Demande de paiement - Mdecin (1200) pour facturer le temps dedplacement avec le code de forfait de lune des deux lettres dentente.

AVIS : Le mdecin spcialiste en mdecine durgence qui exerce dans le cadre dela Lettre dentente no 157 auprs dun tablissement vis par le mcanismede remplacement et de support a galement droit lindemnit prvuepour le temps de dplacement peu importe le territoire o est situcet tablissement.

http://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/professionnels/medecins-specialistes/facturation/frais-deplacement/Pages/introduction.aspx

Spcialistes 1. FRAIS DE DPLACEMENT ET DE SJOUR

MAJ 89 / janvier 2016 / 73 3

d) dun mdecin spcialiste qui se dplace Qubec afin dagir titre de mdecin-escorte lors du transport de patients dans le cadre du systme dvacuationaromdicale.

AVIS : Vous devez rclamer votre temps de dplacement dans la case HEURESDE DPLACEMENT sur la Demande de paiement - Tarif horaire, honorairesforfaitaires et vacation (1215) utilis pour vos frais de transport (kilomtrage).Le temps de dplacement est remboursable uniquement avec la facturationdes codes dactivit 078127 ou 078128.

+ e) dun mdecin spcialiste qui doit dispenser des soins dans le cadre dun posterseau.

ARTICLE 2.TERRITOIRES DSIGNS

2.1 Celui qui se rend donner des soins dans un centre hospitalier d'un territoiredsign par le ministre, est rembours comme suit :

a. La Rgie lui paie ses frais rels de dplacement (avion, train, taxi ou locationde voiture); on lui accorde 0,86 $ par kilomtre (distance unidirectionnelle),pour l'usage de son automobile.

Il prsente les pices justificatives.

L'utilisation du taxi comme moyen de transport doit tre justifie et est rserve de courtes distances dont il faut indiquer les points de dpart et de destination.

b. Le centre hospitalier paie ses frais de sjour.

2.2 S'ajoute une indemnit de 109 $ l'heure pour le temps de dplacementdu mdecin spcialiste, jusqu' concurrence d'un maximum de 9 heures par trajetunidirectionnel.

2.3 On calcule le temps de dplacement allou en regard du mode de transportutilis par le mdecin spcialiste :

a) Transport arien ou ferroviaire

La dure totale du trajet (aller-retour) est calcule sur la base des heuresd'arrive et de dpart telles que fixes par le transporteur arien ou ferroviaire.Dans le cas du transport arien, lexception dun vol par avion ou hlicoptrepersonnel ou nolis, une allocation d'une heure pour laller et dune heurepour le retour est galement ajoute pour compenser le temps dattente reli l'utilisation de ce mode de transport. De plus, le temps de dplacement requispour se rendre laroport et au centre hospitalier est compens selonles modalits prvues lalina b).

b) Utilisation dune automobile (vhicule personnel ou lou ou taxi)ou dun autobus

Le temps de dplacement est calcul selon la formule suivante :

et les distances sont tablies selon les outils de mesure dterminspar les parties ngociantes.

AVIS : Loutil dtermin par les parties ngociantes est Google Maps Canada.

Kilomtrage total (aller-retour) = dure de dplacement80 km/hre

4 MAJ 89 / janvier 2016 / 99


2.4 Celui qui se rend donner des soins dans un centre hospitalier d'un territoiredsign est compens pour un temps d'attente imprvu (exemples : une intemprieou un retard de son envole).

On lui accorde alors une indemnit de 109 $ l'heure pour son temps d'attente,maximum 9 heures par jour (y compris le temps de dplacement).

ARTICLE 3.FRAIS MAXIMAUX

3.1 Sauf dans les cas autoriss par les parties ngociantes, un mdecin spcialistene peut demander paiement de frais de dplacement (y compris l'indemnit horaire)que pour la premire tourne de consultation qu'il effectue dans un centre hospitalier,au cours d'une semaine.


MAJ 89 / janvier 2016 / 73 5

1.1 LISTE DES TABLISSEMENTS (mdecins psychiatres)Rgion 01

- Centre de jeunesse du Bas-Saint-Laurent- Centre hospitalier et d'hbergement de Rivire-du-Loup :

Centre hospitalier rgional du Grand-Portage- Centre hospitalier rgional de Rimouski- Hpital de Mont-Joli

Rgion 02- Centre Le Jeannois : Pavillon de l'Htel-Dieu d'Alma

+ - Hpital de Chicoutimi- Htel-Dieu de Roberval

Rgion 03- Centre hospitalier de Charlevoix- Centre hospitalier Saint-Joseph de la Malbaie

Rgion 04- Carrefour de Sant et Services sociaux de la Saint-Maurice :

Centre hospitalier Saint-Joseph de La Tuque- CH du Centre-de-la-Mauricie - Hpital Saint-Julien

Rgion 05- CSSS du Granit

Rgion 07- Centre hospitalier de Maniwaki- Le CLSC, le CHSLD et le Centre hospitalier du Pontiac :

Centre hospitalier du Pontiac et Point de service CLSC- Le CLSC et CHSLD de la Petite-Nation : CLSC de la Petite-Nation

Rgion 08- Centre de sant Sainte-Famille- Centre hospitalier de Val-d'Or- Centre hospitalier Htel-Dieu d'Amos- Centre hospitalier Malartic- Centre hospitalier Rouyn-Noranda- Rseau de la sant et des services sociaux des Aurores Borales :

Centre hospitalier La Sarre et Centre hospitalier Saint-Jean

Rgion 09- Centre hospitalier Rgional Baie-Comeau- Centre hospitalier Rgional de Sept-Iles

Rgion 11- Centre hospitalier Baie-des-Chaleurs- Centre hospitalier de Chandler- Centre hospitalier de l'Archipel- Centre hospitalier de Gasp : Centre hospitalier Mgr Ross- Hpital des Monts

6 MAJ 89 / janvier 2016 / 99


Rgion 12- Centre hospitalier Beauce-Etchemin- Centre hospitalier de la Rgion de l'Amiante- Htel-Dieu de Montmagny- Les CLSC et CHSLD de la MRC des Etchemins : Sanatorium Bgin

Rgion 14- Centre hospitalier rgional De Lanaudire

Rgion 15- Centre hospitalier Laurentien- CH et Centre de radaptation Antoine-Labelle : Centre de l'Annonciation


MAJ 89 / janvier 2016 / 99 7

1.2 INSTRUCTIONS DE FACTURATION DES FRAIS DE DPLACEMENTRMUNRATION LACTE

1.2.1 EN TERRITOIRE NON DSIGN

Dispositions gnrales

Demande de remboursement des frais de dplacement, pour un professionnelrsidant en territoire non dsign :

Facturer le dplacement selon lindemnit de 0,86 $ par kilomtre (distanceunidirectionnelle) du point de dpart situ au Qubec jusquau centre hospitalier;

Seuls sont rembourss les dplacements de plus de 40 kilomtres, quel que soit lemoyen de transport;

Sauf dans les cas autoriss par les parties ngociantes, un mdecin spcialiste nepeut demander paiement des frais de dplacement (y compris lindemnit horaire)que pour la premire tourne de consultation quil effectue dans un centrehospitalier au cours dune semaine.

AVIS : Utiliser la Demande de paiement - Mdecin (1200) :

- Remplir le formulaire de la faon habituelle (identit de la personneassure, services fournis, etc.);

# - Afin que les frais de dplacement soient rembourss, ils doivent trefacturs sur une demande correspondant des soins donns dansun centre hospitalier visit;

- Indiquer dans la case DISTANCE le dplacement en kilomtres dans unsens seulement;

# - Prciser le code postal de votre lieu de dpart dans la case DIAGNOSTICPRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLMENTAIRES. Si le codepostal est attribu un grand territoire ou si vous ne trouvez pas le codepostal, vous pouvez inscrire ladresse de votre point de dpart, pour plusde prcision. La Rgie tiendra compte des adresses trouves dans loutilGoogle Maps Canada (outil dtermin par les parties ngociantes) poureffectuer le calcul des frais de dplacement.

# Note : Les reus dessence ne sont pas requis lors de lutilisation devotre vhicule personnel.

- Inscrire dans la case HONORAIRES adjacente, le montant correspondant;

# - Inscrire le code de ltablissement visit dans la section tablissement.IMPORTANT : Ne pas utiliser le formulaire Demande de remboursementdes frais de dplacement (1988).

8 MAJ 89 / janvier 2016 / 99


1.2.2 EN TERRITOIRE DSIGN

1. Dispositions particulires- Aux territoires dsigns (les municipalits dont les codes sont suivis dun

astrisque (*) dans la section 3.5.1 de votre manuel de facturation lacte sontsitues en territoire dsign (anciennement C*, D et E));

- certaines catgories de professionnels.

2. Dplacement (frais de transport)# Vhicule personnel : 0,86 $ par kilomtre.

AVIS : Suivre la procdure dcrite prcdemment.

- Autres moyens de transport;- Le professionnel qui se rend donner des soins dans un centre hospitalier dun

territoire dsign est rembours de ses frais rels de dplacement.

AVIS : Utiliser la Demande de paiement - Mdecin (1200) :

- Remplir le formulaire de la faon habituelle, (identit de la personneassure, services fournis, etc.);

- Inscrire le code 09991 dans la section Actes, prciser la date et lemontant correspondant lindemnit de dplacement totale telle quecalcule sur le formulaire Demande de remboursement des frais dedplacement (1988) (voir la section 1.3).

Remplir le formulaire Demande de remboursement des frais dedplacement (1988) en y prcisant le dtail des dpenses faites.Attacher ce dernier formulaire les pices justificatives (reus, billets,etc.) et joindre le tout avec la Demande de paiement - Mdecin (1200).

3. Temps de dplacement- Dans un territoire dsign ou pour un mdecin vis larticle 1.3 de lannexe 23,

une indemnit de 109 $ lheure sajoute pour le temps de dplacement.- Il est accord une indemnit de 109 $ lheure pour un temps dattente, maximum

9 heures par jour (y compris le temps de dplacement) celui qui se renddonner des soins dans un centre hospitalier dun territoire dsign.

AVIS : Utiliser la Demande de paiement - Mdecin (1200) sur laquelle a tfactur le dplacement correspondant :

- Inscrire le code 09992 dans la section Actes;

- Prciser la date et le montant demand pour le temps consacrau dplacement;

- Taux horaire : 109 $.

Si le montant rclamer pour vos frais de transport (09991) ou votre temps dedplacement (09992) atteint 1 000 $ ou plus, indiquez ce montant seul sur uneautre demande de paiement avec le code appropri et les donnes habituellesdidentification. Inscrire la lettre A dans la case C.S. et mettre en rfrence dansla case DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLMENTAIRES lenumro de la demande de paiement sur laquelle vous avez rclam le reste de vosfrais de dplacement et/ou les services rendus lors de ce dplacement.

Le formulaire Demande de remboursement des frais de dplacement (1988) estdisponible en format dynamique sur le site de la Rgie sous la section Formulaires.


MAJ 89 / janvier 2016 / 99 9

1.3 DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE DPLACEMENT(formulaire 1988)

#

LUSAGE DE LA RGIE

DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE DPLACEMENT

IMPORTANT : Ce formulaire doit accompagner votre demande de paiement. Pour les modes de rmunration lacte et mixte, joindre la demande de paiement 1200 ou le 1606 pour le mode SLE.

CODE POSTAL DU LIEU DE DPART

DATE HEURE

Dplacement

CODE POSTAL DARRIVE (TABLISSEMENT VISIT)

NOM DE LTABLISSEMENT VISIT NUMRO DE LTABLISSEMENT

DATEANNE MOIS JOUR

ANNE MOIS JOUR

HEURE

ProfessionnelPRNOM NOM NO DU PROFESSIONNEL

Dentiste

Mdecin omnipraticien

Mdecin spcialiste

Acte

Honoraires forfaitaires

Rmunration mixte

SLE

Tarif horaire

Vacation

MODE DE RMUNRATION

VOTRE PROFESSION

1988 292 15/08

Frais de dplacementNumro de la demande de paiement sur laquelle les honoraires profes-sionnels sont facturs.

NBRE DHEURES FACTURES

I

I

I

TAUX HORAIRE

I

I

I

MONTANT (CALCUL 100%)

I

I

I

X =

Renseignements complmentaires

MOYENS DE TRANSPORT UTILISSANNE MOIS JOURDTAILS MONTANT

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

MONTANT TOTAL DES FRAIS

MOYENS DE TRANSPORTDATE

SIGNATURE DU PROFESSIONNEL DATEJe certifie que les renseignements fournis sur la prsente

demande sont exacts et que je n'ai pas reu d'autre rmunration

pour les heures qui ont servi mon dplacement.

Signature du professionnel

LUSAGE DE LA RGIE

KILOMTRAGE TAUXI

I

IXVhicule personnel

1988-0

LUSAGE DE LA RGIE

TRANSMETTRE LA RGIE UNE COPIE DU FORMULAIRE PORTANT VOTRE SIGNATURE ET CONSERVER LORIGINAL PENDANT CINQ ANS.

JOINDRE OBLIGATOIREMENT L'ORIGINAL DES PICES JUSTIFICATIVES.

TEMPS DE DPLACEMENT

SPCIMEN

10 MAJ 89 / janvier 2016 / 99


1.3.1 Description du formulaire

Ce formulaire comprend neuf parties et se rdige comme suit :

1. PROFESSIONNEL : prnom usuel, nom de famille, numro d'inscription la Rgie

2. CATGORIE DE PROFESSIONNEL ET MODE DE RMUNRATION :indiquer la catgorie de professionnel et le mode de rmunration

# 3. DPLACEMENT : inscrire le code postal du lieu de dpart, la date et lheure dedpart, le code postal du lieu darrive, la date et lheure darrive destination, lenom de ltablissement visit ainsi que son numro. Ces renseignements sont obli-gatoires.

FRAIS DE DPLACEMENT :

4. NUMRO DE LA DEMANDE DE PAIEMENT : sur laquelle les honorairesprofessionnels se rapportant ce dplacement sont facturs.

Pour les anatomopathologistes soumis lAddendum 2, fournir le numrode la demande de paiement o sont rclams les frais de dplacement dansla section Renseignements complmentaires.

# 5. TEMPS DE DPLACEMENT : inscrire le temps consacr ce dplacement si cedernier lment sapplique, selon lEntente; inscrire le nombre dheures, le tauxhoraire en vigueur selon lEntente et le montant calcul 100 %; reporter ce montantsur la demande de paiement se rapportant ce dplacement et utiliser le codedacte 09992. Lors dun dplacement effectu avec un vhicule (personnel ou lou),un taxi ou un autobus, le temps de dplacement est calcul selon la formulesuivante :

kilomtrage total (aller-retour) / 80 km/h = dure du dplacement.

# 6. MOYEN DE TRANSPORT : inscrire la date, le moyen de transport utilis, les dtailsainsi que le montant associ au moyen de transport; lors de lutilisation du vhiculepersonnel, inscrire le nombre de kilomtres (distance unidirectionnelle) multipli parle taux allou ainsi que le montant demand. Pour le nombre de kilomtres factu-rer, la distance unidirectionnelle se calcule en fonction des codes postaux du lieu dedpart situ au Qubec (ou de ladresse) et de ltablissement visit. Reporter lemontant associ au moyen de transport sur la demande de paiement en utilisant lecode dacte 09991.

7. MONTANT TOTAL DES FRAIS : la somme des montants demands

8. RENSEIGNEMENTS COMPLMENTAIRES : autres dtails jugs ncessaires l'valuation de la demande de paiement

9. SIGNATURE DU PROFESSIONNEL : le formulaire doit tre sign la mainpar le professionnel dont le nom figure la partie suprieure ou par son mandataire;la date est galement trs importante.

# Remarque :

Si le code postal est attribu un grand territoire ou si vous ne trouvez pas le codepostal, vous pouvez inscrire ladresse de votre point de dpart pour plus de prcision.La Rgie tiendra compte des adresses trouves dans loutil Google Maps Canada (outildtermin par les parties ngociantes) pour effectuer le calcul des frais dedplacement.


MAJ 89 / janvier 2016 / 99 11

PICES JUSTIFICATIVES : les exigences relatives aux pices justificatives telles quepreuve de location de voiture et reu dessence affrent, reu de taxi, etc. diffrentselon le montant total des frais de dplacement rclamer :

- Si le total des frais de dplacement (frais et temps) atteint 500 $ ou plus :

Obligation de transmettre loriginal (pas de photocopie)1 de chacune des picesjustificatives permettant de supporter la rclamation et le formulaire 1988 dmentrempli avec la Demande de paiement - Mdecin (1200) en format papier o sontrclams les frais de dplacement.

- Si le total des frais de dplacement (frais et temps) est infrieur 500 $ :

Conserver loriginal (pas de photocopie)1 de chacune des pices justificativeset le formulaire 1988 dment rempli (pendant cinq ans) pour permettre de supporterla rclamation aux fins de vrification ventuelle de la Rgie avec une reproductionde la Demande de paiement - Mdecin (1200) o sont rclams les fraisde dplacement. Transmettre cette demande de paiement sans copie de ces docu-ments.

Ces documents doivent tre transmis, avec la demande de paiementcorrespondante, ladresse suivante :

Rgie de lassurance maladie du QubecCase postale 500Qubec (Qubec) G1K 7B4

# Lors de limpression des formulaires partir du site Web de la Rgie, les normesde qualit suivantes doivent tre respectes :

- utilisation du format lettre 21,59 cm X 27,94 cm (8,5 po X 11 po);- orientation de type portrait ;- format de 100 % taille relle;- impression recto seulement;- une page par feuille;- lisible;- bonne qualit dimpression.

__________________________# (1) Exception sous certaines conditions pour le billet lectronique des compagnies daviation.

Vous trouverez ces conditions en consultant le site de la Rgie au www.ramq.gouv.qc.ca. Pour yaccder, rendez-vous dans la rubrique Frais de dplacement de longlet Facturation.

http://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/professionnels/medecins-specialistes/facturation/frais-deplacement/Pages/introduction.aspx

Spcialistes INDEX

MAJ 89 / janvier 2016 / 99 1

INDEXPage

3. DEMANDE DE PAIEMENT - MDECIN (formulaire 1200) . . . . . . . . . . 2

3.0 AVANT-PROPOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

3.1 DESCRIPTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT DU MDECIN . . . . . . . . 2

3.2 RDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT DU MDECIN . . . . . . . . . . 3

3.2.1 Section 1 Identit de la personne assure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33.2.1.1 Carte dassurance maladie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33.2.1.2 Description de la carte dassurance maladie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33.2.1.3 Modles de carte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43.2.1.4 Vrification de la carte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

3.2.2 Section 2 Mdecin ayant fourni les services assurs. . . . . . . . . . . . . . . 93.2.3 Section 3 Professionnel ayant requis des services dun mdecin . . . . . 103.2.4 Section 4 Diagnostic principal et renseignements complmentaires . . 11

3.2.4.1 Document complmentaire (formulaire 1944) . . . . . . . . . . . . . . . . . 123.2.4.2 Facturation des traitements collectifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

3.2.5 Section 5 tablissement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143.2.6 Section 6 Facturation des actes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

3.2.6.1 Exemple de facturation dune anesthsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183.2.6.2 Anesthsiologiste collaborateur (R = 3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193.2.6.3 Anesthsiologiste remplaant en cours dintervention (MOD = 037) 203.2.6.4 Facturation des soins durgence en anesthsiologie et rgle 12 de

laddendum 8 (rgles 14.3 et 14.5 - prambule gnral) . . . . . . . . . 233.2.6.5 Facturation des soins durgence en mdecine et en chirurgie

(rgles 14.2 et 14.5 - prambule gnral). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333.2.6.6 Facturation des soins durgence en mdecine et en chirurgie

(rgle 14.4 - prambule gnral). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353.2.7 Section 7 CSST - C.S. - Distance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

3.2.7.1 Section 7 Lettre Q . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383.2.8 Section 8 Visites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

3.2.8.1 Visites avec modificateur (autre que ceux utiliss pour les soinsdurgence) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

3.2.9 Section 9 Total des honoraires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423.2.10 Section 10 Signature. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

3.3 EXPDITION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

3.4 DEMANDE DE REMBOURSEMENT LA PERSONNE ASSURE(formulaire 1800) 43

Annexe I : Liste des rles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Annexe II : Liste des modificateurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

# Annexe III : Lettres sappliquant la case C.S. et leur signification . . . . . . . . . 64

# Annexe IV : Numro dtablissement (code dtablissement). . . . . . . . . . . . . . 66

2 MAJ 89 / janvier 2016 / 99

3. RDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spcialistes

3. RDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

DEMANDE DE PAIEMENT - MDECIN (formulaire 1200)

3.0 AVANT-PROPOSLa Rgie met la disposition de tous les mdecins spcialistes rmunrs lacte laDemande de paiement Mdecin (acte) (1200).

Pour obtenir des exemplaires de ce formulaire, consulter le site Web de la Rgie, lasection Formulaires. Une commande peut tre effectue en ligne en remplissant le for-mulaire dynamique Commande de formulaires et denveloppes (1491). Elle peut aussitre achemine par tlcopieur ou par la poste aux coordonnes indiques la page 2de lintroduction de ce manuel.

- Ne jamais crire au verso de la demande de paiement;- Remplir le formulaire en lettres dtaches majuscules;- Toute erreur ou omission (date, rle, etc.) dans la rdaction de votre demande

de paiement peut entraner son annulation;- Inscrire les dates selon le systme international, cest--dire anne, mois, jour,

en utilisant toujours deux chiffres. Ainsi, le 15 mars 2013 s'crit 13-03-15.

Les honoraires sinscrivent sans le symbole du dollar ($).

3.1 DESCRIPTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT DU MDECINLa demande de paiement comporte dix sections :

1. Identit de la personne assure;2. Mdecin ayant dispens les services assurs;3. Professionnel ayant requis les services d'un mdecin;4. Diagnostic et renseignements complmentaires;5. Code de l'tablissement ou de la localit o les services assurs sont dispenss;6. Actes (et les visites factures avec un modificateur);7. C.S., distance, date de l'vnement, de l'accident;8. Visites (consultations et examens);9. Total des honoraires demands;10. Signature du mdecin ayant dispens les services assurs ou de son mandataire.

La partie suprieure gauche de la demande de paiement comporte un numrod'identification. Il figure dans toute correspondance relative cette dernire.

Spcialistes 3. RDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

MAJ 87 / novembre 2014 / 99 3

3.2 RDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT DU MDECIN

3.2.1 SECTION 1 IDENTIT DE LA PERSONNE ASSURE

Cette section est conue pour recevoir, outre l'adresse de la personne assure, tousles renseignements figurant sur la carte d'assurance maladie. Elle comporte les casessuivantes :

- Numro d'assurance maladie;- Prnom et nom la naissance;- Nom de l'poux ou numro squentiel de la carte;- Expiration (date d'expiration de la carte : anne - mois);- Date de naissance : anne, mois, jour;- Sexe : F pour fminin; M pour masculin;- Adresse : numro de la porte et nom de la rue (ou de la route rurale ou du rang),

le nom de la ville ou du village et le code postal.

3.2.1.1 Carte dassurance maladie

Pour bnficier des diffrents services ou programmes de la Rgie, toute personneadmissible au rgime d'assurance maladie du Qubec doit prsenter une cartedassurance maladie valide.

3.2.1.2 Description de la carte dassurance maladie

La carte d'assurance maladie comporte les renseignements suivants :

1. Numro d'assurance maladie (alphanumrique 12 caractres);2. Prnom usuel et le nom de famille la naissance;3. Nom de famille de l'poux (cette donne est facultative) ou numro de squence

de la carte;4. Date d'expiration de la carte;5. Date de naissance et le sexe;6. Photographie ou signature;7. Hologramme.

4 MAJ 87 / novembre 2014 / 99


# 3.2.1.3 Modles de carte

Diffrents modles de carte peuvent tre prsents et il importe de valider la datedexpiration avant de rendre des services assurs. La priode de validit de la cartepassera huit ans au cours des prochaines annes pour la plupart des personnesassures.

a) AVEC PHOTO et SIGNATURE

Cette carte est mise lors d'un renouvellement pour la plupart des personnes assures.

b) SANS PHOTO et SANS SIGNATURE

1) 2)

Cette carte est mise dans les cas suivants :

1) Personne assure de moins de 14 ans et de 75 ans et plus ou personne assurehberge en tablissement;

2) Personne assure exempte de l'obligation de fournir sa photo et sa signaturepour une raison d'ordre mdical.


MAJ 86 / janvier 2014 / 99 5

c) SANS PHOTO, AVEC SIGNATURE

Cette carte porte la mention EXEMPT dans le carr blanc prvu pour la photo.La signature est prsente, mais la personne assure est exempte de l'obligationde fournir sa photo pour une raison d'ordre mdical.

d) AVEC PHOTO, SANS SIGNATURE

Cette carte porte la mention EXEMPT dans le rectangle blanc prvu pour la signature,la photo est prsente, mais la personne assure est exempte de l'obligation de fournirsa signature pour une raison d'ordre mdical.

6 MAJ 86 / janvier 2014 / 99


3.2.1.4 Vrification de la carte (validit)

LA PERSONNE ASSURE PRSENTE SA CARTE DASSURANCEMALADIEQuel que soit le modle de carte, celle-ci doit tre valide.

1- Vrification de la photo et de la signature, sil y a lieu

a) Au moment o la personne assure prsente sa carte, vrifier l'aidede la photographie et, en cas de doute, de la signature, si cette carte est bienla sienne. Dans le cas contraire, la personne doit payer les honorairesau professionnel et celui-ci ne doit pas remettre le formulaire Demandede remboursement la personne assure (no 1800).

2- Vrification de la date dexpiration

a) Si la date dexpiration est postrieure la date des services

Utiliser limprimante carte qui permet de transcrire, sur la demande de paiement,tous les lments de lidentit de la personne assure figurant sur la cartedassurance maladie. dfaut dutiliser limpimante, transcrire manuellementles renseignements.

b) Si la date dexpiration est antrieure la date des services

La personne doit dfrayer les honoraires au professionnel de la sant. Ce dernierremplit la partie le concernant du formulaire Demande de remboursement la personne assure (no 1800) et le remet la personne assure qui le complteet le fait parvenir la Rgie (voir la section 3.4 de cet onglet).

LA PERSONNE ASSURE NE PEUT PRSENTER SA CARTEDASSURANCE MALADIE1- Lorsquil sagit dune circonstance ou dun cas suivants :

a) Lenfant est g de moins dun an

Tous les enfants gs de moins dun an (gnralits) :

- inscrire sur la demande de paiement tous les lments de l'identit de l'enfant(nom et prnom, date de naissance, sexe et adresse);

Exception : si l'enfant n'a pas encore de prnom, inscrire un astrisque (*)suivi du nom de famille dans la case PRNOM ET NOM LA NAISSANCE.Aucune autre mention que lastrisque (*) comme prnom ne doit treutilise.

- toujours inscrire la lettre C dans la case C.S. (mme sil sagit dun casdurgence);

- inscrire le numro d'assurance maladie du pre ou de la mre dans la caseDIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLMENTAIRES ou, dfaut de ne pouvoir fournir ce renseignement, les lments d'identit dupre ou de la mre : prnom, nom, sexe et, si disponible, la date de naissance;

- ne rien inscrire dans la case NUMRO DASSURANCE MALADIE (ne jamaisutiliser le numro dassurance maladie du pre ou de la mre danscette case).

Naissances multiples :

Remplir une demande de paiement par enfant. Dans la case DIAGNOSTICPRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLMENTAIRES, indiquer Jumeau A pour le premier-n, Jumeau B pour le second, etc. L'heure ou l'ordre dela naissance dtermine la lettre utiliser.


MAJ 90 / juin 2016 / 99 7

b) La personne assure est dans un tat requrant des soins urgents

- inscrire sur la demande de paiement tous les lments de l'identitde la personne assure (prnom et nom complets, date de naissance, sexe etadresse);

- inscrire le numro d'assurance sociale, si disponible, dans la caseDIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLMENTAIRES;

- inscrire la lettre D dans la case C.S. (SAUF sil sagit dune personnesoumise au dlai de carence).

c) La personne assure est admise dans un centre dhbergementet de soins de longue dure (tablissement cod 0XXX4, 0XXX5,1XXX5 ou 2XXX5) ou un centre de radaptation (tablissement cod1XXX3 ou 4XXX9), lannexe IV du prsent onglet, sous-section II, Sys-tme de codification des tablissements


- inscrire la lettre C dans la case C.S.

d) La personne assure est ge de 14 ans ou plus et de moins de 18 anset reoit des services assurs sans lautorisation parentale


- inscrire la lettre C dans la case C.S.

e) Personne en provenance dun pays tranger soumise au dlaide carence prvu dans le Rglement sur ladmissibilit et linscriptionen vertu de la Loi sur lassurance maladie, mais pour laquelleles services rendus sont payables suivant une des conditions prvuesdans le programme confi la Rgie par le MSSS

- vrifier si la personne dtient une lettre de la Rgie confirmant la date de dbutde son admissibilit des services gratuits ainsi que son numro dassurancemaladie;

- inscrire la lettre J dans la case C.S.

En labsence de la lettre de la Rgie, la personne doit payer elle-mmeles honoraires que le professionnel lui remboursera lorsquelle pourralui prsenter sa preuve dassujettissement au dlai de carence (ne pasremettre de formulaire Demande de remboursement la personne assure(1800)).

f) La personne fait lobjet dune ordonnance du tribunal pour lvaluationde son tat mental et ne peut pas prsenter une carte dassurancemaladie valide la date du service

- inscrire sur la demande de paiement tous les lments de lidentitde la personne assure (prnom et nom complets, date de naissance et sexede laccus);

- inscrire la lettre D dans la case C.S.

8 MAJ 90 / juin 2016 / 99


g) Service professionnel la demande du coroner

- inscrire la lettre D dans la case C.S.;

- de plus, si lidentification du cadavre est impossible, inscrire dans la sectionIdentit de la personne assure les coordonnes suivantes :

- Nom de famille : DO,- Prnom : Jean ou Jeanne, selon le sexe,- Date de naissance : selon lge approximatif du cadavre; inscrire lanne,

le mois (toujours 01) et le jour (toujours 01), soit AA0101,- Sexe : M ou F.

S

2- Dans tous les autres cas :

La personne doit payer elle-mme les honoraires au mdecin. Celui-ci remplit la partiedu formulaire Demande de remboursement la personne assure (1800)qui le concerne et le remet la personne assure qui le complte et le fait parvenir la Rgie (voir la section 3.4 du prsent onglet).

LACTE EFFECTU EST UN TRAITEMENT COLLECTIF FOURNI PLUSDUNE PERSONNE ASSURE :Voir la section 3.2.4.2 sous le prsent onglet.


MAJ 83 / octobre 2012 / 99 9

3.2.2 SECTION 2 MDECIN AYANT FOURNI LES SERVICES ASSURS

Cette identification comporte les lments suivants :

- INITIALE : du prnom usuel;

- NOM DU MDECIN : le nom de famille;

- NUMRO : le numro d'inscription la Rgie;

- GROUPE : le numro de groupe est un numro de compte administratif attribupar la Rgie pour permettre au mdecin spcialiste de recevoir ses paiementset tats de compte sparment de ses paiements et tats de compte personnels.

Le mdecin qui dsire obtenir un numro de compte administratif ou sinscrire un compte existant doit en faire la demande en remplissant le formulaire Demandedun compte administratif et avis de pratique en groupe ou en socit no 3006.Il ne doit utiliser ce numro sur ses demandes de paiement qu'aprs avoir reuun avis de la Rgie confirmant qu'il y est enregistr.

L'identification du mdecin ne doit comporter aucune erreur.

Remarque : Le numro d'inscription est compos de sept chiffres, celui du compteadministratif est compos de quatre chiffres.

10 MAJ 83 / octobre 2012 / 99


3.2.3 SECTION 3 PROFESSIONNEL AYANT REQUIS DES SERVICESD'UN MDECIN

- Consultation, transfert, examen radiologique, etc.

Tous les examens de radiologie exigent l'identification du mdecin, du dentisteou de l'infirmire praticienne spcialise qui a demand les services.

Cette partie comporte les lments suivants :

- PROFESSIONNEL RFRANT : l'initiale du prnom, le nom au complet du mdecin,du dentiste, de la sage-femme, de loptomtriste ou de l'infirmire praticiennespcialise qui a requis le service;

SON NUMRO : le numro d'inscription (six chiffres) la Rgie du mdecin,du dentiste, de la sage-femme, de loptomtriste ou de l'infirmire praticiennespcialise qui a demand des services.

Lorsque le professionnel ayant demand la consultation n'est pas du Qubec, inscrireses nom et prnom(s) dans la case PROFESSIONNEL RFRANT et dans la caseSON NUMRO, le numro 111111, si le professionnel est un mdecin, 211111,si le professionnel est un dentiste, 311111, si le professionnel est un optomtristeou de l'infirmire praticienne spcialise 81XXXX qui a demand des services.


MAJ 89 / janvier 2016 / 99 11

3.2.4 SECTION 4 DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTSCOMPLMENTAIRES

Cette section sert inscrire le ou les diagnostics ainsi que tout autre renseignementjug ncessaire ou utile l'apprciation de la demande de paiement.

DIAGNOSTIC PRINCIPAL

Inscrire le ou les diagnostics selon la terminologie ou la codification de la ClassificationInternationale des Maladies.

1) S'il n'y a aucune pathologie, inscrire dans la case approprie le code V70.0pour un adulte ou V20.2 pour un enfant ou encore, tat normal .

2) S'il n'y a qu'un seul diagnostic, inscrire le code de diagnostic dans la case CODEDU DIAGNOSTIC ou le nom dans la case DIAGNOSTIC PRINCIPAL ETRENSEIGNEMENTS COMPLMENTAIRES.

3) S'il y a plusieurs diagnostics, inscrire le code du diagnostic principal dansles cases appropries ou le nom en le soulignant et les autres diagnostics par leurcode ou leur nom, selon leur influence sur le pronostic et sur le traitement.

RENSEIGNEMENTS COMPLMENTAIRES

Tout renseignement jug ncessaire ou utile doit y tre inscrit pour permettrel'apprciation de la demande de paiement, tels les soins d'urgence, ou lorsqu'exigpar le libell de l'acte ou par un avis administratif.

Si l'espace s'avre insuffisant pour inscrire tous les renseignements dans cette section,complter les renseignements requis sur le formulaire Document complmentaire -Considration spciale (1944); inscrire la lettre A dans la case C.S. et joindrele document la demande de paiement.

12 MAJ 89 / janvier 2016 / 99


3.2.4.1 Document complmentaire (formulaire 1944)

#

# Lors de limpression des formulaires partir du site Web de la Rgie, les normesde qualit suivantes doivent tre respectes :

- utilisation du format lettre 21,59 cm X 27,94 cm (8,5 po X 11 po);

- orientation de type portrait ;

- format de 100 % taille relle;

- impression recto seulement;

- une page par feuille;

- lisible;

- bonne qualit dimpression.

ANNE MOIS JOUR

NOM DU PROFESSIONNEL DE LA SANT

NOM DE LA PERSONNE ASSURE

NUMRO DU GROUPE

DATE DU SERVICE

DOCUMENT COMPLMENTAIRE - CONSIDRATION SPCIALE

NO DU PROFESSIONNEL NUMRO DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

NUMRO DASSURANCE MALADIE

1944 292 15/04

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JOINDRE UNE COPIE DU FORMULAIRE LA DEMANDE PRINCIPALE ET CONSERVER LORIGINAL PENDANT CINQ ANS.

8

6

2

5

1

7

3 4

SPCIMEN


MAJ 89 / janvier 2016 / 99 13

1- NOM DU PROFESSIONNEL DE LA SANT : initiale et nom de famille du mdecin(comme il est crit sur l'imprimante) ayant dispens les services;

2- NUMRO D'INSCRIPTION DU PROFESSIONNEL DE LA SANT : numro d'inscrip-tion du mdecin la Rgie (sept chiffres);

3- NUMRO DU GROUPE : numro du compte administratif assign par la Rgie,s'il y a lieu;

4- NUMRO DE LA DEMANDE DE PAIEMENT : numro figurant au coin suprieurgauche de la demande de paiement correspondante. Si un document complmen-taire concerne plusieurs demandes de paiement, inscrire chaque numro et joindreune copie chaque demande de paiement l'aide d'un trombone (ne jamaisagrafer);

5- NOM DE LA PERSONNE ASSURE : prnom au complet et le nom de famille la naissance;

6- NUMRO D'ASSURANCE MALADIE : numro d'assurance maladie de la personneassure;

7- DATE DU SERVICE : date o les services ont t rendus;8- DANS CETTE PARTIE DU FORMULAIRE : donner de la faon la plus complte

possible, les explications qui ne sont pas dj fournies dans la case DIAGNOSTICPRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLMENTAIRES de la demandede paiement. Ce document doit tre sign par le mdecin ou son mandataire.

Remarque : Ce document ne doit pas tre utilis comme demande de paiementou demande de rvision, mais uniquement comme complment une demande de paiement laquelle il doit tre joint.

3.2.4.2 Facturation des traitements collectifs

Inscrire sur la Demande de paiement - Mdecin (1200) les lments suivants :

- le code ZZZZ01010112 dans la case NUMRO DASSURANCE MALADIE;

- la lettre A dans la case C.S.;

- les numros d'assurance maladie des personnes assures traites dans la caseDIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLMENTAIRES.

Si l'espace est insuffisant sur la demande de paiement, utiliser le formulaire Documentcomplmentaire - Considration spciale (1944) pour donner les numros d'assurancemaladie des autres personnes assures.

14 MAJ 89 / janvier 2016 / 99


3.2.5 SECTION 5 TABLISSEMENT

CODE : inscrire le code d'tablissement, le code du cabinet priv de radiologieou de physiatrie (physiothrapie), ou autres, ou le code de localit, selon le cas;

Code dtablissement : Celui-ci est requis lorsque les services mdicaux incluantles actes chirurgicaux sont rendus dans un tablissement au sens de la Loi surles services de sant et les services sociaux.

Des codes d'tablissement spcifiques identifient les diffrents types d'tablisse-ments; de plus, le dernier chiffre du code prend une valeur diffrente selon le secteurde l'tablissement o les soins ont t rendus (voir la signification des codesdtablissement lannexe IV, sous le prsent onglet).

# Remarque : Les services rendus dans le cadre de la chirurgie dun jour et de lamdecine de jour doivent tre facturs avec le suffixe 1 du numrodtablissement.

Certains codes d'acte, de par leur nomenclature, exigent d'tre effectus dansun tablissement ou un secteur d'tablissement spcifique. Ainsi, lorsque pourune personne assure, les actes poss exigent des numros d'tablissementdiffrents, utiliser une demande de paiement pour chaque tablissement ou secteurd'tablissement.

Lorsque des services sont rendus dans un dispensaire ou dans un point de serviceloign, inscrire le code d'tablissement auquel il est rattach.

Le code d'tablissement doit tre inscrit, que la personne assure soit hospitalise ounon. Toutefois, lorsqu'un patient est admis, ne pas utiliser le code relatif une cliniqueexterne ou une clinique d'urgence.

Code du cabinet priv de radiologie : Celui-ci est requis lorsque les examens deradiologie sont effectus dans un cabinet priv de radiologie gnrale ou spcifique.Ce code est transmis par la Rgie l'exploitant du laboratoire de radiologie.

Code du cabinet priv de physiatrie : Celui-ci est requis lorsque les examensde physiatrie sont effectus dans un cabinet priv de physiatrie. Ce code est transmispar la Rgie l'exploitant de la clinique de physiatrie.

Code du cabinet (autres) : Celui-ci est requis lorsque la clinique mdicale o exercele mdecin a obtenu un code de cabinet dans le cadre dun volet de lEntente.


MAJ 88 / juillet 2015 / 99 15

Facturation dun acte de radiologie ou dune lectrocardiographie dont linter-prtation a t effectue dans un lieu diffrent de la technique :

- inscrire le code dtablissement o linterprtation a t faite;- inscrire la date de linterprtation comme date de service;- facturer les honoraires au taux de ltablissement o linterprtation a t faite(1);- inscrire un A dans la case C.S.;- indiquer le lieu o la technique a t faite dans la case DIAGNOSTIC PRINCIPAL

ET RENSEIGNEMENTS COMPLMENTAIRES.

Code de localit : Celui-ci est requis dans tous les cas o les services sont fournisailleurs quen tablissement. Les codes de localit figurent la partie Rmunrationdiffrente - Liste des localits, sous le prsent onglet.

IMPORTANT : Lorsquun acte chirurgical est effectu en tablissement, inscrirele code dtablissement et non le code de localit o se situe ltablissementen question.

DATE D'ENTRE : inscrire la date dentre ltablissement (anne, mois, jour)si la personne assure est admise.

DATE DE SORTIE : inscrire la date de sortie de ltablissement (anne, mois, jour)sil y a lieu.

______________________________________

Remarque : (1) Si le mdecin na pas le mme mode de rmunration dans les deuxtablissements, il doit facturer son service selon le mode prvalant dans celuio linterprtation a t faite.

16 MAJ 88 / juillet 2015 / 99


3.2.6 SECTION 6 FACTURATION DES ACTES

Les actes autres que les examens ou les consultations pour lesquels le mdecindemande des honoraires figurent dans cette section.

Cependant, les codes de visites ou de consultations pour lesquels s'appliqueun modificateur (rgle 14 - prambule gnral) doivent tre inscrits dans cette section.

#

Si le mdecin rclame des honoraires pour un seul code dacte, il linscrit surla premire ligne. Un maximum de trois codes d'acte peut tre inscrit en fournissantpour chacun les renseignements suivants, sil y a lieu :

- ANNE, MOIS, JOUR : la date de lacte (six chiffres);

- P.H. : les plages horaires applicables la rmunration mixte et leur valeur sontles suivantes :

Durant la priode o le mdecin spcialiste est autoris facturer selon le modede la rmunration mixte, il doit obligatoirement indiquer la plage horaire pendantlaquelle chaque service est dispens, et ce, peu importe le lieu o il a t dispens.

Remarque : En rmunration mixte, tous les services doivent tre facturs dansla section Actes de la demande de paiement.

- CODE : le code de lacte (cinq chiffres) correspondant la nomenclature des actesdu tarif;

- R : rle (un chiffre) appropri chacun des actes rclams : la liste des rles figure lannexe I;

- MOD : le modificateur (trois chiffres) : la liste des modificateurs figure lannexe II;

Remarque : Si plus dun modificateur sappliquent, utiliser la combinaisonapproprie figurant sous le titre Modificateurs multiples de lannexe II.

Plage horaire (P.H.) Valeur

de minuit 7 h (nuit) 1de 7 h 12 h (a. m.) 2de 12 h 17 h (p. m.) 3de 17 h minuit (soir) 4

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

I I I I I

I I I I I

I I I I I

PRNOM ET NOM LA NAISSANCE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NUMRO D'ASSURANCE MALADIE

PROFESSIONNEL RFRANT SON NUMRO

DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLMENTAIRES

DATE DE SORTIEANNE MOIS JOUR

DATE D'ENTREANNE MOIS JOUR

INIT. NOM DU MDECIN NUMRO GROUPE

JE CERTIFIE AVOIR FOURNI LES SERVICES INSCRITS CI-DESSUS.

SIGNATURE DU MDECIN OU DE SON MANDATAIRE

ANNE MOIS JOUR CODE NOMBRE

C.S. DISTANCE

CODE DU DIAGNOSTIC

CODE

DATE DE NAISSANCE

ANNE MOIS JOUR P.H. CODE R. MOD. UNITS HONORAIRES

ANNE MOIS JOUR SEXEADRESSE CODE POSTAL

NOM DE L'POUX ET/OU NO SQUENTIEL DE LA CARTE

ACTES

TABLISSEMENT

DE

MA

ND

E D

E P

AIE

ME

NT

- M

D

EC

IN

1200

2

92

09/

99

ANNE MOIS

EXPIRATION DE LA CARTE

TOTALEXEMPLAIRE DU MDECIN

III

III

III

III

III

III

III

III


DATE DE L'ACCIDENT

ANNE MOIS JOUR

0 0 0 0 0

I I I I I

I I I I I

I I I I I

1 5 0 4 0 1

1 5 0 4 0 1 0 5 0

673 85

649 25

24 60

VISITES

SPCIMEN

05269 1

01215 1


MAJ 89 / janvier 2016 / 99 17

- UNITS : les units (trois chiffres) pour demander les honoraires :

- d'un acte excluant visites et consultations qui est rpt la mme sanceet dont la nomenclature comprend un des mots suivants : supplmentaire,additionnel, subsquent, par, chaque, chacun, maximum et plus de;

- de l'acte anesthsiologique en inscrivant le nombre d'units correspondantau total des units de base auxquelles on ajoute les units de dure calculesselon le Tableau de correspondance des units de dure figurant l'onglet D -Anesthsiologie;

- de l'acte chirurgical en fonction d'une longueur ou d'une surface, en indiquantle nombre dunits. La valeur de l'unit varie selon l'acte;

- de la surveillance en inscrivant la dure de la surveillance. Il faut compterune unit pour la premire demi-heure et une unit par quart d'heure additionnel;

- de la thrapie psychiatrique en indiquant la dure totale en quart d'heures.

- HONORAIRES : les honoraires correspondant au code d'acte compte tenu du rle,du modificateur, des units et des dispositions relatives la rmunration majore,le cas chant.

Remarque : Tout code d'acte dont les honoraires demands sont de 1 000 $ou plus doit figurer seul sur une demande de paiement. Aucun autrecode d'acte ni de visite ne doit y tre factur.

Remarque : Tout acte dont le montant des honoraires est de 10 000 $ ou plus doittre factur sur deux demandes de paiement diffrentes comme suit :

La premire demande de paiement, au montant de 5 000 $ obligatoire-ment (remplir les sections habituelles de la demande de paiement).

La seconde demande de paiement, pour la diffrence du montant deshonoraires en inscrivant :

- le numro de contrle externe (NCE) de la premire demande dansla case DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPL-MENTAIRES;

- la lettre Q dans la case C.S.

Les autres renseignements de la premire demande doivent tre ins-crits nouveau sur la seconde demande.

Par exemple, le montant total des honoraires dun acte en rle 1auquel sajoute un modificateur durgence est tabli 10 129,13 $ :

La premire demande de paiement a pour montant 5 000 $.

La seconde demande de paiement a pour montant 5 129,13 $, soit10 129,13 $ moins 5 000 $. Le NCE de la premire demande de5 000 $ est inscrit dans la case DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEI-GNEMENTS COMPLMENTAIRES et la lettre Q dans la case C.S.

18 MAJ 89 / janvier 2016 / 99


3.2.6.1 SECTION 6 Exemple de facturation dune anesthsie

GNRALITS :

L'heure du dbut et celle de la fin de l'anesthsie doivent figurer dans la caseDIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLMENTAIRES.

Les valeurs de base et de dure s'expriment en units. Cette unit a une valeurmontaire uniforme laquelle doit s'appliquer la rmunration majore ou diminue,s'il y a lieu.

DURE :

Voir la rgle 4.3 de l'addendum 8 de l'onglet D - Anesthsiologie.

Pour chacune des huit premires priodes (deux heures), on alloue une unit.Puis deux units, de la 9e la 19e priode (moins de cinq heures).

partir de la 20e priode, on calcule trois units par priode.

#

CALCUL DES UNITS

Code 05269 = 6 units de base

Dure :(9 h 30 11 h 45) = 9 quarts d'heure ou 10 units de dure

Total des units = 10 units de dure + 6 units de base = 16 units

# Honoraires = 16 X 16,78 $ = 268,48 $

Remarque : Pour le calcul des units de dure, voir le Tableau de correspondancefigurant la fin de l'onglet D - Anesthsiologie.


I I I I I

I I I I I

I I I I I










C.S. DISTANCE

CODE DU DIAGNOSTIC

CODE

DATE DE NAISSANCE




ACTES

TABLISSEMENT

DE

MA

ND

E D

E P

AIE

ME

NT

- M

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IN

1200

2

92

09/

99

ANNE MOIS



III

III

III

III

III

III

III

III


DATE DE L'ACCIDENT

ANNE MOIS JOUR

0 0 0 0 0

I I I I I

I I I I I

I I I I I

1 5 1 2 0 3

268 48

268 480 1 6

Dbut : 9 h 30Fin : 11 h 45

ANNE MOIS JOUR CODE NOMBRE VISITES

SPCIMEN

05269 2


MAJ 89 / janvier 2016 / 99 19

3.2.6.2 SECTION 6 Anesthsiologiste collaborateur (R=3)

Addendum 8 - rgle 8

#

Inscrire l'heure de dbut et de fin de l'anesthsie dans la case DIAGNOSTICPRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLMENTAIRES.

CALCUL DES UNITS


Dure :

(9 h 30 11 h 45) = 9 quarts d'heure ou 10 units de dure

L'anesthsiologiste collaborateur (R=3) doit inscrire dans la case UNITS le nombred'units (de base et de dure), tout en ne calculant les honoraires que pour la moitides units de base (maximum quatre) et le total des units de durede l'anesthsiologiste collaborateur (R=3).

Nombre dunits = 10 units de dure + 12 units de base = 22 units ( inscriredans la case UNITS).

Total des units pour le calcul des honoraires = 10 units de dure + 4 unitsde base = 14 units.

# Honoraires = 14 X 16,78 $ = 234,92 $.

Remarque : Pour le calcul des units de dure, voir le Tableau de correspondancefigurant la fin de l'onglet D - Anesthsiologie.


I I I I I

I I I I I

I I I I I










C.S. DISTANCE

CODE DU DIAGNOSTIC

CODE

DATE DE NAISSANCE




ACTES

TABLISSEMENT

DE

MA

ND

E D

E P

AIE

ME

NT

- M

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EC

IN

1200

2

92

09/

99

ANNE MOIS



III

III

III

III

III

III

III

III


DATE DE L'ACCIDENT

ANNE MOIS JOUR

0 0 0 0 0

I I I I I

I I I I I

I I I I I

1 5 1 2 0 3

234 92

234 920 2 2

Dbut : 9 h 30Fin : 11 h 45

ANNE MOIS JOUR CODE NOMBRE VISITES

SPCIMEN

05130 3

20 MAJ 89 / janvier 2016 / 99


3.2.6.3 SECTION 6 Anesthsiologiste remplaant en cours dintervention(MOD=037)

# Exemple 1

Le modificateur 037 sapplique seulement sur les units de dure. On calcule donc lesunits de dure en soustrayant les units du prdcesseur aux units totales.

CALCUL DES UNITSUnits de dure totales (9 h 30 11 h 45) = 9 quarts dheure ou 10 units de dureUnits du prdcesseur (9 h 30 10 h 45) = 5 units de dureUnits du remplaant (10 h 45 11 h 45) = 10 units totales - 5 units du prdces-seur = 5 units (5 X 16,78 $ = 83,90 $).Le remplaant doit inscrire le modificateur 037.

Si plus d'un modificateur s'applique pour un mme acte, inscrire le modificateur 099et calculer les honoraires selon les rgles de prambule qui motivent l'utilisationde ces modificateurs et indiquer les modificateurs viss la case DIAGNOSTICPRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLMENTAIRES.


I I I I I

I I I I I

I I I I I










C.S. DISTANCE

CODE DU DIAGNOSTIC

CODE

DATE DE NAISSANCE




ACTES

TABLISSEMENT

DE

MA

ND

E D

E P

AIE

ME

NT

- M

D

EC

IN

1200

2

92

09/

99

ANNE MOIS



III

III

III

III

III

III

III

III


DATE DE L'ACCIDENT

ANNE MOIS JOUR

0 0 0 0 0

I I I I I

I I I I I

I I I I I

1 5 1 2 0 3 83 900 0 5


Dbut : 9 h 30Fin : 11 h 45Remplacement 10 h 45

0 3 7

83 90

VISITES

SPCIMEN

05269 2


MAJ 89 / janvier 2016 / 99 21

Exemple 2

Exemple de facturation pour un professionnel soumis la Rmunration Mixte (RMX)

#

Le modificateur 037 sapplique seulement sur les units de dure.

CALCUL DES UNITSUnits de dure totales (9 h 00 16 h 45) = 31 quarts dheure ou 66 units de dureUnits du prdcesseur (9 h 00 11 h 00) = 8 quarts dheure ou 8 units de dure

Units du remplaant calculs comme suit :

Units de la 1re priode (11 h 00 12 h 00) :MOD 037(9 h 00 12 h 00) = 12 quarts dheure ou 16 units de dure16 - 8 (units du prdcesseur) = 8 units de dure

# (8 x 16,78) x 0,90 (90 % RMX) = 120,82 $

Units de la 2e priode (12 h 00 15 h 00) :MOD 557 = 037 + 116(9 h 00 15 h 00) = 24 quarts dheure ou 45 units de dure45 - 16 (9 h 00 12 h 00) = 29 units de dure

# (29 x 16,78) x 0,90 (90 % RMX) = 437,96 $

Units de la 3e priode (15 h 00 16 h 45) :MOD 857 = 037 + 116 + 91966 (units de dure totales) - 45 (9 h 00 15 h 00) = 21 units de dure

# (21 x 16,78) x 1,29 (MOD 857 + 100 % RMX) = 454,57 $


I I I I I

I I I I I

I I I I I










C.S. DISTANCE

CODE DU DIAGNOSTIC

CODE

DATE DE NAISSANCE




ACTES

TABLISSEMENT

DE

MA

ND

E D

E P

AIE

ME

NT

- M

D

EC

IN

1200

2

92

09/

99

ANNE MOIS



III

III

III

III

III

III

III

III


DATE DE L'ACCIDENT

ANNE MOIS JOUR

0 0 0 0 0

I I I I I

I I I I I

I I I I I

1 5 1 2 0 3

1 5 1 2 0 3

1 5 1 2 0 3

120 820 0 8

0 2 9

0 2 1


Dbut : 9 h 00Fin : 16 h 45Remplacement 11 h 00

0 3 7

5 5 7

8 5 7

1 013 35

454 57

437 96

VISITES

SPCIMEN

05435 22

3

3

05435 3

05435 3

22 MAJ 89 / janvier 2016 / 99


Exemple 3

Exemple de facturation pour un professionnel non soumis la Rmunration Mixte(RMX)

#

Le modificateur 037 sapplique seulement sur les units de dure.

CALCUL DES UNITSUnits de dure totales (16 h 15 20 h 30) = 17 quarts dheure ou 26 units de dureUnits du prdcesseur (16 h 15 17 h 00) = 3 quarts dheure ou 3 units de dure

Units du remplaant calculs comme suit :

Units de la 1re priode (17 h 00 19 h 00) :(16 h 15 19 h 00) = 11 quarts dheure ou 14 units de dure14 - 3 (units du prdcesseur) = 11 units de dure

# (11 x 16,78) x 1,29 (MOD 919) = 238,11 $

Units de la 2e priode (19 h 00 20 h 30) :26 (16 h 15 20 h 30) - 14 (16 h 15 19 h 00) = 12 units de dure

# (12 x 16,78) x 1,70 (MOD 090) = 342,31 $


I I I I I

I I I I I

I I I I I










C.S. DISTANCE

CODE DU DIAGNOSTIC

CODE

DATE DE NAISSANCE




ACTES

TABLISSEMENT

DE

MA

ND

E D

E P

AIE

ME

NT

- M

D

EC

IN

1200

2

92

09/

99

ANNE MOIS



III

III

III

III

III

III

III

III


DATE DE L'ACCIDENT

ANNE MOIS JOUR

0 0 0 0 0

I I I I I

I I I I I

I I I I I

1 5 1 2 0 3

1 5 1 2 0 3

0 1 1

0 1 2


Dbut : 16 h 15Fin : 20 h 30Remplacement 17 h 00MOD 099 = 037 + 090

5 5 8

0 9 9

580 42

238 11

342 31

VISITES

SPCIMEN

05435 24

4 05435 2


MAJ 85 / septembre 2013 / 99 23

3.2.6.4 SECTION 6 Facturation des soins durgence en anesthsiologieet rgle 12 de laddendum 8(rgles 14.3 et 14.5 - prambule gnral)

GNRALITS :

1- Les services en urgence se facturent dans la section Actes.

2- Dans tous les cas, il faut inscrire l'heure de dbut et celle de la fin du service rendudans la case DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLMENTAI-RES.

3- Les services doivent tre rendus en centre hospitalier de courte dure.

4- Inscrire le modificateur appropri dans la case MOD.

Le tableau qui suit donne deux listes de modificateurs employer selon le momentdu jour ou de la semaine. Il se peut qu'une anesthsie chevauche deux ou troispriodes de majorations diffrentes.

La colonne de modificateurs Dbut de lopration donne la liste des modificateurs utiliser en dbut d'anesthsie. Si celle-ci se prolonge au moment o la majorationest diffrente ou encore sans majoration, il faut utiliser un des modificateurs dela deuxime colonne Suite de lopration (voir les exemples dans les pages suivantes).

# MODIFICATEURS UTILISER POUR LES SOINS D'URGENCE/NON EN URGENCEET POUR LA RGLE 12 DE LADDENDUM 8

Intervalle Dbutde lopration(tous les rles)

Suitede lopration (rle 2 ou 3)

NUIT, du lundi au vendredi de minuit 7 h (majorationde 150 %) 017 091

#JOUR, du lundi au vendredi, de 7 h 8 h (majorationde 29 %(*)) ------- ou 919(*)(2*) 098 ou 225(*)

JOUR, du lundi au vendredi, de 8 h 15 h (aucunemajoration) ------- 098

#JOUR, du lundi au vendredi, de 15 h 19 h (majorationde 29 %(*)) ------- ou 919(*)(2*) 098 ou 225(*)

SOIR, du lundi au vendredi de 19 h minuit (majorationde 70 %) 018 090

WEEK-END (le samedi, le dimanche) et les jours fris,de minuit 7 h (majoration de 150 %) 017 091

WEEK-END (le samedi, le dimanche) et les jours fris,de 7 h minuit (majoration de 70 %) 019 092

(*) Pour les services concerns par la rgle 12 de laddendum 8

(2*) Ce modificateur sapplique peu importe le lieu.

24 MAJ 85 / septembre 2013 / 99


MODIFICATEURS UTILISER POUR LES SOINS NON EN URGENCEET POUR LA RGLE 12 DE LADDENDUM 8

______________________________________

Remarque : Si un autre modificateur s'applique en plus du modificateur 018, 017ou 019, rfrer l'annexe II sous le titre Modificateurs multiples et autressituations pour l'utilisation de la combinaison approprie.

Les modificateurs 090, 091, 092 et 098 ne s'appliquent que sur des unitsde dure.

Le mdecin qui facture en rmunration mixte doit se reporter la Brochure no 5.

Intervalle Dbutde lopration(tous les rles)

Suitede lopration (rle 2 ou 3)

#Du lundi au vendredi, sauf les jours fris de 7 h 8 het de 15 h 19 h (majoration de 29 %(*)) ------- ou 919(*)(2*) 098 ou 225(*)

En tout autre temps ------- 098

(*) Pour les services concerns par la rgle 12 de laddendum 8

(2*) Ce modificateur sapplique peu importe le lieu.


MAJ 89 / janvier 2016 / 99 25

3.2.6.4 SECTION 6 - suite

Exemples de facturation des soins durgence en anesthsiologie

EXEMPLE 1

Anesthsie dbutant et finissant durant la mme priode de majoration

#

INSTRUCTIONS DE FACTURATION

- Utiliser les modificateurs de la colonne Dbut de lopration du tableau de la pageprcdente.

CALCUL DES HONORAIRES


Dure (3 h 6 h) = 12 quarts d'heure ou 16 units de dure

Total des units = 5 units de base + 16 units de dure = 21 units

# Honoraires = (21 X 16,78 $) major de 150 % (MOD=017) = 880,95 $


I I I I I

I I I I I

I I I I I











C.S. DISTANCE

CODE DU DIAGNOSTIC

CODE

DATE DE NAISSANCE




ACTES

TABLISSEMENT

DE

MA

ND

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ME

NT

- M

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EC

IN

1200

2

92

09/

99

ANNE MOIS



III

III

III

III

III

III

III

III


DATE DE L'ACCIDENT

ANNE MOIS JOUR

0 0 0 0 0

I I I I I

I I I I I

I I I I I

1 5 1 2 0 3

880 95

880 95

Dbut : 3 h Fin : 6 h

0 2 1 3 3 1 5 1 2 0 2

05455 2 0 1 7 0 2 1

VISITES

SPCIMEN

26 MAJ 89 / janvier 2016 / 99


3.2.6.4 SECTION 6 - suite

EXEMPLE 2

# Anesthsie dbutant dans une priode sans majoration en urgence et se terminantdans une priode avec majoration.

(MOD = 090, suite de lopration)

#

Les modificateurs de suite dopration sappliquent seulement sur les units de dure.

INSTRUCTIONS DE FACTURATION

- Facturer sur une ligne de service la valeur de base et de dure correspondant la premire priode de garde, sans modificateur.

- Sur une autre ligne, facturer les units de dure correspondant la priodede garde subsquente en utilisant un des modificateurs de la colonne Suitede lopration.

CALCUL DES HONORAIRES


Dure (17 h 20 h) = 12 quarts d'heure ou 16 units de dure

Total des units = 5 units de base + 16 units de dure = 21 units

# Honoraires pour le dbut de l'opration (17 h 19 h) :

Valeur de base (5 units) + units de dure de 17 h 19 h (8 units) = 13

# units (13 X 16,78 $) non majorable en urgence x 1,29 (MOD=919) = 281,40 $

# Honoraires pour la fin de l'opration (19 h 20 h) :

# Units de dure totales (16 units) moins les units de dure du dbutde l'opration (8 units) = 8 units

# (8 X 16,78 $) major de 70 % (MOD=090) = 228,21 $


I I I I I

I I I I I

I I I I I











C.S. DISTANCE

CODE DU DIAGNOSTIC

CODE

DATE DE NAISSANCE




ACTES

TABLISSEMENT

DE

MA

ND

E D

E P

AIE

ME

NT

- M

D

EC

IN

1200

2

92

09/

99

ANNE MOIS



III

III

III

III

III

III

III

III


DATE DE L'ACCIDENT

ANNE MOIS JOUR

0 0 0 0 0

I I I I I

I I I I I

I I I I I

1 5 1 2 0 3

509 61

281 4005455 2

Dbut : 17 h Fin : 20 h

1 5 1 2 0 3 05455 2 228 210 9 0 0 0 8

0 1 39 1 9

VISITES

S

Documents

Manuel de facturation des médecins spécialistes - RAMQ · apportées en fonction de la modification relative à l'Accord-cadre. Si, sur une même page, les modifications proviennent