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Ú verticalisation précoce ;Ú apport hydrique suffisant.

DSIÉlaborationL’élaboration d’une démarche desoins infirmiers (DSI) à domicile estadaptée à la prise en charge d’« unpatient, quel que soit son âge, ensituation de dépendance temporaireou permanente » (article 11 de laNGAP). Une DSI est prescrite pourtrois mois au maximum, renouve-lable jusqu’à cinq fois par an pourun même patient. La première DSIest cotée DI 1,5, soit 15 euros, lessuivantes, pour un même patient,sont cotées DI 1, soit 10 euros.

Soins de préventionLes soins infirmiers visent à préserverl’autonomie du patient. Le médecinprescrit une DSI. L’Idel fait un bilandes besoins du patient et de son envi-ronnement, puis élabore un pro-gramme de soins personnalisé. Dansle cadre de la DSI, l’Idel peut coterdes séances de soins en AIS 3 (tou-tefois jugée déconnectée de la réalitépar nombre d’Idels), la mise en œuvred’un programme d’aide personnaliséen AIS 3,1, des séances de surveillanceclinique infirmière et de préventionen AIS 4. Chaque acte est différenciéet certains peuvent se cumuler. Àl’avenir, un bilan de soins infirmiersdevrait remplacer la DSI. <

Ú privilégier la prise des repas parle patient lui-même;Ú position de tête en légère anté-flexion ;Ú bonne hygiène dentaire.

Constipation Elle est fréquente chez le sujet alité.La stase colique et rectale à l’originede la constipation favorise le météo-risme (gaz dans l’intestin, ballonne-ments). La constipation est aggravéepar la prise de certains médicaments,en particulier antalgiques, et cer-taines conditions neurologiques(paraplégie...). En prévention :Ú surveillance du nombre de selleshebdomadaires ;

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L’immobilisation orthopédique à domicile

Vous rencontrez Mme K., 65 ans,qui sort de l’hôpital avec une prothèse de hanche. Vous avez une prescription pour une aide à la toilette etl’administration d’un traitementanticoagulant préventif. Elle est dans son lit personnel et vous dit qu’elle ne tient pas à faire installer un lit médicalisé.Vous l’interrogez sur ses réticences et vous lui ditesque vous comprenez l’image de maladie que renvoie le litmédicalisé et le chamboulementque cela va entraîner dans son appartement, mais qu’il fautqu’elle comprenne l’intérêt du lit médicalisé pour avoir une position ergonomique etéviter les complications délétèresque peut occasionner unalitement prolongé. Vous ajoutezque le lit médicalisé sert aussi àprotéger votre propre dos et qu’ilfavorise la qualité des soins.

Manutention: prendresoin des autres... et de soi

MANUTENTION DE PATIENTActe de soin La manutention de patient est unacte courant pour les Idels qui n’estpas toujours considéré comme unsoin. Or si, comme l’a écrit PascaleMolinier (1), professeur de psycho-logie, la manutention de patientssemble souvent restreinte à unetâche ingrate, coûteuse physique-ment, et ne suscitant que peu dereconnaissance, elle reste un acteessentiel de la prise en charge,adapté à la pathologie ou la défi-cience d’un patient dont l’autonomieest limitée. C’est particulièrementdans la sollicitation des capacitésdisponibles du patient lors de lamanutention qu’interviennent deuxdimensions du soin : diminuer lerisque de dépendance et limiter lesconséquences d’une perte d’auto-nomie pouvant aller jusqu’à un syn-drome de glissement.

Acte du rôle propreComme tous les actes du rôle proprede l’infirmière, la manutention dupatient amène à identifier les risqueset à assurer son confort et sa sécuritéainsi que son information et cellede son entourage. L’article R.4311-5 du Code de la santé publiqueénonce trois types d’actes relatifs àla manutention des patients :Ú soins et procédés visant à assurerl’hygiène de la personne et de sonenvironnement ;Ú installation du patient dans uneposition en rapport avec sa patho-logie ou son handicap ;Ú lever du patient et aide à la marchene faisant pas appel aux techniquesde rééducation.Lorsque ce soin est réalisé par uneaide-soignante, il est alors exécutésous la responsabilité de l’infirmièredans le cadre d’une délégation destâches (par exemple dans les servicesde soins infirmiers à domicile).

En coopération avec le patientLors de la manutention, la mobili-sation des capacités du patient parle soignant les place tous deux en

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faut environ deux journées de septheures pour aborder l’ensemble desmanutentions de transfert », expliquepourtant Dan Yi. « Il est conseillé derenouveler la formation dans les troisannées qui suivent pour vérifier cequi est acquis et ce qui ne l’est pas »,ajoute le kinésithérapeute spécialiséen ergonomie. Qui modère l’intérêtdes différents supports d’informa-tion. « Il est possible de voir un trans-fert très bien fait en vidéo, mais iln’est pas aisé de le reproduire s’iln’est pas pratiqué avec un conseil etun guidage. Car il s’agit de dévelop-per un schéma corporel nouveaupour optimiser la réalisation d’ungeste. Un placement de rachis, decolonne vertébrale, avec une cyphosedorsale trop prononcée au momentdu transfert, ne peut être corrigéequ’avec un regard extérieur. Le soi-gnant ne s’en rend pas compte lui-même. » En dehors des formations,l’Idel peut aussi trouver des infor-mations auprès des professionnelsintervenant à domicile.

EXPERT À DISPOSITION« L’Idel peut tout à fait demanderdes conseils au kinésithérapeute, quiest spécialisé en matière d’ergonomieet de manutention, comme cela sefait régulièrement dans les établis-sements de soins. À domicile, il restealors à faire coïncider les visites dessoignants, ce qui n’est pas toujoursfacile », suggère Dan Yi. L’Idel peutalors demander conseil sur unemanipulation qui pose problème,par exemple s’il y a une possibilitéde la réaliser seule ou s’il faut envi-sager une aide supplémentaire. L’in-firmière peut aussi réaliser la manu-tention devant le kinésithérapeutequi la conseillera pour éviter lesrisques liés à une manœuvre insuf-fisamment maîtrisée du point devue ergonomique. À noter que l’er-gothérapeute est aussi formé à la

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ment de la manœuvre. Enlever lesobjets inutiles et arranger correcte-ment ceux qui peuvent l’être (alèse...).ÚDéterminer les détails de lamanœuvre choisie.ÚExpliquer la manœuvre au patientet éventuellement aux aidants enprécisant son organisation en deuxmouvements synchrones : souleverd’abord, poser ensuite.ÚRassurer le patient et les autresparticipants pour agir dans le calme.

Trois grands principes de la manutentionLes lois physiques et physiologiquesdu corps humain induisent troisgrands principes à appliquer par lesoignant lors de la manutention :Ú garder le tronc droit ;Ú faire corps avec le patient. Le soi-gnant bloque son corps contre celuidu patient, soit en totalité, soit auniveau du tronc, des jambes ou desbras. L’équilibre homogène du“corps à corps” permet d’effectuerdes effets de bascule ou de levier ;Ú agir avec les jambes. C’est le pro-cédé obligatoire pour optimiser lesoulèvement du poids du patient etpour éviter les attitudes pernicieusesà l’origine du “mal de dos”.

INTÉRÊT D’UNE FORMATION En pratique, « la manutention à domi-cile relève plus du bon sens et del’adaptation que d’une réelle tech-nique appliquée », estime une Idelinterrogée pour ce dossier. Pourtantférue de formations, cette profes-sionnelle reconnaît que les forma-tions en ergonomie ne sont pas prio-ritaires dans ses choix. D’ailleurs,les connaissances des infirmièresen matière de manutention relèventle plus souvent d’un enseignementplus ou moins lointain en formationinitiale complété par les différentesexpériences hospitalières rencon-trées au cours de leur carrière. « Il

situation de coopération. La réali-sation de la manutention met en jeules moyens physiques et cognitifsdu soignant et du patient. Le rôledu soignant est d’évaluer les capa-cités du patient puis de guider son“partenaire” de manutention touten détectant les difficultés et en anti-cipant les défaillances en vue de l’ob-jectif à atteindre. On parle parfoisde “manutention bien-traitante”pour désigner la manutention quiconsiste à adapter l’aide apportéesans rendre le patient dépendant.C’est une attitude gagnant-gagnantcar, « pour le soignant, la sollicitationdu patient se traduit à terme par ungain de temps et une diminution dela pénibilité », souligne Dan Yi, ergo-nome et kinésithérapeute, ensei-gnant auprès des étudiants et despersonnels soignants. « Par exem-ple, solliciter les mouvements dumembre inférieur accessibles aupatient évite au soignant de porterla jambe, environ 12-15 kilos, touten contribuant à développer la forcemusculaire du patient. »

MISE EN ŒUVRE(2)

Le soignant observe d’autant plusfacilement les principes de la manu-tention qu’il en respecte la chrono-logie de mise en œuvre.

Tempsde préparationMonique Autissier, kinésithérapeuteet formatrice en manutention, pro-pose de préparer la mise en œuvred’une manutention par le biais d’unprotocole mémorisable grâce auverbe AIDER.ÚAnalyser l’état général du patientet sa situation (état de conscience,morphologie, port de plâtre ou dedrain...) pour en déduire ses capa-cités de participation et la surveil-lance qu’elles impliquent.Ú Inventorier les éléments qui peu-vent aider ou gêner le bon déroule-

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infirmières, ni les médecins pres-cripteurs ne sont formés au choixou à l’utilisation des aides techniquesadaptées à la situation (lire l’interviewci-dessous). Ce que souligne un rap-port de l’Inspection générale desaffaires sociales (Igas), décrivant (3)

« des médecins généralistes qui pres-

crivent un fauteuil roulant, un lit médi-calisé, un élévateur, etc., sans définirprécisément les différents modulesdu fauteuil ou le modèle du lit, trèsdistincts en pratique selon l’aména-gement de la chambre dans lequelil doit être utilisé, le profil de la per-sonne ou des aidants, etc. »

manutention, plus particulièrementdans la prévention des accidents del’aidant (ou du soignant). De même,les aides-soignants ont un moduled’ergonomie de 35 heures en for-mation initiale (plus que les infir-mières). Ils peuvent également êtresource de conseils.

AIDES TECHNIQUESLa manutention des patients posela question de l’utilité et de l’utilisa-tion des outils d’aide comme les lève-personnes. Dans certaines situations,le recours aux aides techniques estnécessaire pour concilier sécuritéet respect du patient et préservationde la santé du personnel.

PrésentationUne aide technique correspond àtout instrument, équipement ou sys-tème technique adapté ou spéciale-ment conçu pour compenser unelimitation d’activité rencontrée parune personne du fait de son handi-cap, et acquis ou loué par la personnehandicapée pour son usage person-nel. La présentation de l’aide tech-nique et son intégration dans le soinen coopération avec le patient sontprimordiales pour éviter de romprela dimension relationnelle de l’actede manutention. Dans ces conditions,l’utilisation d’une aide technique estbénéfique pour le patient qui n’a pasl’impression de n’être qu’une masseà soulever, comme pour le soignantqui s’épargne une manœuvre parfoisrisquée pour sa santé.

Choix de l’aide adaptéeLes Idels sont généralement satis-faites de la disponibilité des aidestechniques à domicile. Les médecinsgénéralistes sont assez réactifs surce point et n’hésitent pas à prescrirele matériel proposé par l’Idel pourla prise en charge à domicile. Cer-tains relèvent toutefois que ni les

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L’immobilisation orthopédique à domicile

Interview« Adapter l’aide technique à la situation du patient et auxactes du soignant et de l’aidant »Laurence Koch, ergothérapeute auprès de la société La Kléh à Clamart (Hauts-de-Seine)

nÀ quel moment de la prise en charge intervient l’ergothérapeute?Il peut être sollicité lors d’un retour à domicile pour une évaluation du besoin d’aménagement du domicile, de la nécessité d’aides techniques,voire d’une amélioration du bâti. La prescription est alors faite par le médecin spécialisé en charge du patient. La visite de l’ergothérapeutepeut aussi avoir lieu une fois que les soins sont mis en place et que les intervenants ont pris leurs marques pour un regard et des conseils del’ergothérapeute. Il peut aussi être sollicité à l’occasion d’une dégradationde l’état du patient à domicile pour lequel il faut ajuster la prise en charge.Dans ce cas, la prescription est faite par le médecin traitant interpellé par l’Idel ou le service de soins qui a détecté les difficultés. elle n’est pas prise en charge par la Sécurité sociale.

nComment sont choisies les aides techniques?en collaboration avec l’infirmière, et éventuellement l’aidant professionnelou naturel, en charge du patient. Car l’aide technique doit être adaptée à la situation du patient et aux actes du soignant ou de l’aidant. Lorsqu’unpatient nous dit que c’est l’infirmière qui le lave, il faut recueillir la façon de faire de l’infirmière pour répondre à la situation. Comment le soin est-ileffectué? Qu’est-ce qu’il engendre pour le patient et pour le soignant ou l’aidant? Y a-t-il des notions de fatigue, de douleur du patient ou de l’aidant (mal au dos)? est-ce que l’acte de soin est réalisé de cette façonpar choix ou par obligation? Y a-t-il d’autres difficultés?

nComment cela se concrétise-t-il pratiquement?Prenons l’exemple d’un fauteuil de douche qui existe soit avec quatrepetites roues, soit deux grandes roues derrière et deux petites à l’avant. Ils n’ont pas tous le même empiétement au sol, ni le même encombrementdans les circulations. Qui va se servir du fauteuil de douche? Si l’infirmièreou l’auxiliaire de vie accompagne le patient dans la douche où le patient se lave, un modèle avec quatre petites roues est préférable. Si le patient va seul dans la douche où il est aidé pour la toilette, le modèle avec deux grandes roues derrière et deux petites à l’avant est recommandé. Il faut tenir compte des interventions des uns et des autres.

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Le spécialiste de l’aide techniqueL’ergothérapeute est le spécialistedes aides techniques, mais la non-prise en charge par la Sécuritésociale des séances d’ergothérapieeffectuées dans le cadre libéral freineleur développement à domicile. Peusollicité dans le cadre de problèmesmécaniques et temporaires de typefracture, sauf en cas de prescriptiond’une rééducation après une chirur-gie orthopédique, l’ergothérapeutevoit son activité mieux identifiéedans un contexte de pathologie neu-rologique. « L’insuffisance des com-pétences spécialisées en ergothérapielimite l’identification des besoins enaides techniques », souligne le rap-port de l’Igas. Lorsqu’il est présent à domicile, l’er-gothérapeute est une source deconseils pour la prise en charge,comme cela se passe dans les ser-vices où il intervient (hôpital, servicesspécialisés, hospitalisation à domi-cile). L’intervention de l’ergothéra-peute prescrite en médecine de villen’est pas prise en charge par la Sécu-rité sociale.

nL’aide technique à la manutention

« Le choix du matériel d’aide à lamanutention doit prendre en compteglobalement l’état du patient et sonenvironnement, et l’acte envisagépar le soignant », explique Laurence

Koch, ergothérapeute auprès de lasociété La Kléh à Clamart (Hauts-de-Seine). « Connaître l’existencedes aides techniques ne suffit pas, ilfaut aussi trouver le modèle quiconvient le mieux à l’activité et à lapersonne », ajoute la spécialiste àqui il arrive d’intervenir à domicilelorsque l’organisation des soins esttrop difficile. À l’exemple d’un siègede douche conseillé par un travail-leur social mais inadapté à la situa-tion, notamment en termes dedimension du siège et de poids dupatient. Le rôle de l’ergothérapeuteest de trouver où se trouve la diffi-culté dans la réalisation de l’activité,sachant qu’il est possible qu’aucunsiège de douche n’apporte la solu-tion. « Dans ce cas précis, quelquestravaux d’aménagement auraient étéplus efficaces. Ce n’est pas le mêmecoût, mais il faut expliquer que cescoûts peuvent être pris en charge »,estime l’ergothérapeute qui travailletoujours en collaboration avec l’Idel(lire l’encadré page précédente).

nL’aide technique de support L’ergothérapeute est aussi formé àla prévention des complications dudécubitus. Il peut intervenir sur lechoix des aides techniques (choixdu matelas, du coussin, du fauteuilet de son réglage, choix du dossier...),et sur l’apprentissage du soulage-ment des points d’appui au patientet à son entourage.

Autres sourcesd’informationÚLes pharmaciens d’officine.Déjàsollicités par les infirmières libérales,ils se forment de plus en plus auxaides techniques.ÚLe kinésithérapeute. « À domicile,le kinésithérapeute est le plus souventsollicité pour de la rééducation maisil peut aussi apporter des conseilspour l’aménagement et les aides tech-niques, même si c’est davantage lerôle de l’ergothérapeute », indiqueDan Yi.ÚLes catalogues des fabricantsd’aides techniques.« Quelques rareslaboratoires nous ont démarchés aucabinet mais c’est surtout à l’occasiondes formations que l’on peut se pro-curer les catalogues auprès desreprésentants des laboratoires pré-sents en marge des formations »,rapporte Céline Ruelle, Idel à Tou-louse (Haute-Garonne).ÚLa collaboration avec l’hospitali-sation à domicile (HAD). « Lorsquenous collaborons avec l’HAD ou lesprestataires de service, ceux-ci four-nissent le matériel, nous le présententet nous forment à son utilisation »,ajoute l’Idel.

Prise en charge des aides techniquesLorsque l’aide technique appartientà la liste des produits et des presta-tions remboursables (LPPR ou LPP)et fait l’objet d’une prescription médi-cale par le spécialiste ou le médecintraitant du patient, la Sécurité socialecouvre une partie des frais. Le mon-tant de remboursement est fixe, ilpeut donc laisser un ticket modéra-teur plus ou moins élevé à la chargedu patient selon les options et lesmarques de matériel choisies. <

(1) Pascale Molinier, Les enjeux psychiques du travail, éditionsPayot & rivages, 2006.(2) Monique autissier, D’après Ergonomie. Techniques de manu-tention”, 4e édition, éditions Lamarre, 2011.(3) Igas, “évaluation de la prise en charge des aides techniquespour les personnes âgées dépendantes et les personnes handicapées”,avril 2013 (à consulter via le lien raccourci bit.ly/1hCg5z8).

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Aides au financement de l’ergothérapieLes maisons départementales des personnes handicapées peuvent accordercertaines allocations ou augmentations d’allocation pour le financementtotal ou partiel de la prise en charge en ergothérapie par le biais de l’allocationéducation enfant handicapé ou de la prestation de compensation du handicap.L’allocation personnalisée d’autonomie peut participer au financementd’actes d’ergothérapie. L’agence nationale de l’habitat accorde des subventionspour l’amélioration de l’habitat, notamment dans le cadre d’aménagementsde logement devenu inaccessible à la personne en situation de handicap.

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L’immobilisation orthopédique à domicile

Exemples de manutention

RETOURNEMENT DANS LE LITAVEC UNE PROTHÈSE DE HANCHE

TRANSFERT LIT-FAUTEUIL

➊ Le soignant place un coussinentre les jambes du patient pour éviter les risques de luxationpar adduction, flexion ou rotationinterne. Le patient attrape le matelas avec la main du côtéopposé à la prothèse et dirige son regard derrière le soignant.

➋ Le soignant tient le membreinférieur opéré au niveau de la cuisseet du mollet. Au signal du soignant,le patient se retourne en tirant sur le matelas pendant que le soignant accompagne sa jambe.

➊Le soignant se place au bord du lit, du côté vers lequel le patientdoit se lever. Il demande au patientde croiser les bras et de superposerles jambes l’une sur l’autre, sauf encas de prothèse totale de hanche(PTH). Il glisse un bras derrière les épaules du patient, la main poséeà plat sur l’omoplate ou l’épauleopposée. L’autre bras passeau-dessus des jambes du patient, lamain venant saisir le genou opposé. En cas de PTH: mettre le fauteuilcôté opéré pour éviter l’adduction.

➋Le patient est assis au bord du lit, les pieds posés au sol. Il tient le soignant par la taille.Le soignant se positionne face au patient, les membres inférieursfléchis. Ses genoux viennentencadrer ceux du patient pourl’empêcher de s’affaisser au cours du transfert. Il peut tenir le patientpar les épaules ou par la taille. Ses mains viennent, si possible, se crocheter à l’arrière.

Les genoux du soignant sont positionnés au niveau du côté externe des rotules. Le patient veille à ne pas appuyer ses genoux trop sur les côtésdes genoux du patient qui risque de glisser entre les jambes du soignant, ni trop frontalement au niveau des rotules car l’appui est douloureux.

➌Le soignant effectue un contrepoids. Il amène le poids de son corpsvers l’arrière et “décolle” le patient du plan du lit. Il fait pivoter le patientd’un quart de tour pour l’amener dos au fauteuil. En cas de prothèse de hanche: mettre le fauteuil au niveau de la tête du litpour faire pivoter le patient du côté opéré et éviter une rotation externe au cas où la jambe opérée ne tourne pas.➍Le soignant utilise à nouveau le contrepoids pour asseoir le patient dans le fauteuil, en contrôlant le transfert au niveau des genoux.

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RÉHAUSSEMENT AU FAUTEUIL

➊Le soignant se place derrière le fauteuil roulant et réalise une “fenteavant” (flexion de la jambe avant et extension de la jambe arrière, piedsécartés). Le genou de la jambe avantprend appui sur le dossier du fauteuil. Le soignant incline légèrement le bustedu patient vers l’avant et lui demandede croiser ses bras et de les maintenirfermement dans cette position. Le soignant saisit les avant-bras du patient en passant sous ses aisselles(les mains au-dessus des avant-bras).

➋Le soignant se redresse en ramenantle poids de son corps sur sa jambearrière et glisse le patient au fond du fauteuil en maintenant sesavant-bras. Pendant le transfert, le soignant reste le plus proche possible du patient et lui demande de pousser sur ses jambes pouremmener ses fesses vers l’arrière.

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PATIENT VALIDE

PATIENT AVEC UN BRAS INVALIDELe patient recule ses pieds sous le fauteuil. Le soignant tient le patientpar l’omoplate du côté du bras invalide et par la fesse du côté opposé. Le soignant fléchit ses jambes et bloqueles genoux du patient avec les siens. Le patient attrape l’épaule du soignantavec son bras valide. Au signal, le patient et le soignantpoussent sur leurs jambes. Le soignantpenche le patient vers lui jusqu’à ce que ses fesses décollent du fauteuil. À ce moment, le soignant pousse les genoux du patient avec les siens et le fait reculer au fond du fauteuil.

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