Soins infirmiers auprès de la personne sous traitement

anticoagulant.

Rappel : l’hémostase(cf. cours CG)

• Définition : ensemble des processus qui concourent au rétablissement de la circulation sanguine lorsque celle ci est perturbée par une ou plusieurs ruptures de vaisseaux.

En 3 temps :

• 1 - Hémostase primaire (temps pariétal):

Formation d’un thrombus fragile

• 2 - Hémostase secondaire (coagulation plasmatique) :

Thrombus renforcé par la fibrine

• 3 - La fibrinolyse (lyse du caillot) :

Sous l’action d’activateurs sécrétés par les tissus des vaisseaux lésés, le plasminogène (protéine contenue dans le caillot) active la plasmine, qui permet la fibrinolyse.

Les fibrinolytiques/thrombolytiques

• Action:

Dissoudre les thrombus intra vasculaires, par activation du plasminogène.

• Produits utilisés: voie veineuse avec sérum physiologique

– ACTILYSE – STREPTASE – RAPILYSIN – METALYSE

• Antagonisme : ANTAGOSAN

• Indications : – infarctus,– embolie pulmonaire sévère

• Contre-indications : – ulcère gastro-duodénal,– antécédent d’hémorragie cérébrale– chirurgie récente, HTA non contrôlée……

• Effets secondaires : surveillance signes cliniques

– risques hémorragiques (cérébraux, digestifs ...)

Inhibiteurs de la Glycoprotéine GP IIB / IIIA

• Action :Agents anti-thrombotiques: agissent en inhibant l’agrégation

plaquettaire.

• Indications :– syndrome coronarien aigu

• Produits utilisés:– Solutions injectables ou solutions pour perfusion

• INTEGRILIN • AGRASTAT • REOPRO

• Effets secondaires :

surveillance signes cliniques

L’inhibition de l’agrégation plaquettaire augmente le risque de saignement.

• Contre-indications :

– chirurgie récente

– thrombocytopénie préexistante

– anomalie de la coagulation

– hypertension artérielle sévère …

• Surveillance :

détecter la survenue de tout saignement en cours de traitement

Numération plaquettaire, hémoglobine, hématocrite dans les 6 h puis 1 fois par jour…

• Utilisations :

– ne pas mélanger avec d’autres produits = VVP séparée.

Fibrinolytiques/Thrombolytiques

Les anti coagulants1. Les anti coagulants injectables :

HNF et HBPMa. Surveillance biologique des HNFb. Surveillance biologique des HBPMc. Préparations et modes d’injections

2. Les anti coagulants oraux : AVK

a. Surveillance biologique des AVKb. Le relais

3. La surveillance clinique du risque hémorragique4. L’éducation de la personne sous AVK et de son entourage

1 – Les anti coagulants injectables

• Action immédiate – durée brève par voie IV,

• demi-vie plasmatique 90 min +/- 30 min.– discontinue après injection SC (de 8-12h).

Au choix :HEPARINE NON FRACTIONNEE (HNF)

HEPARINE DE BAS POIDS MOLECULAIRE (HBPM)

HNF

Voie SC en discontinu :Héparine calcique• Calciparine

– ampoule: 1ml/25000UI• Héparine calcique Léo /

Panpharma – seringues pré remplies

de 0,2- 0,3- 0,5- 0,8ml • Héparine sel de Mg :

Cuthéparine– ampoule:1ml/25000UI

Voie IV en continu :

Héparine sodique

•Choay / Léo / Panpharma

–flacon: 1ml/5000UI - 5ml/25000UI

Antagonisme : sulfate de protamine

• L ’effet de l ’héparine est dose-dépendant • L ’apport ne peut se faire que par sous forme

parentérale• L’héparine injectée n ’est retrouvée que dans le

plasma• L’héparine ne passe pas la barrière fœto-

placentaire

Antagonisme : sulfate de protamine

a - Surveillance biologique des HNF

TCA TCK (temps de céphaline kaolin)

Prélèvement sanguin:

• IV continu (SAP) :

– contrôle à tout moment,

– 3h près un changement de dose

• SC : 4 h après

TCA

ZONE THERAPEUTIQUE – Temps malade = 2 à 3 fois > temps témoin

TCA < 60 secondes

• dose insuffisante

Risque de thrombose

TCA > 100 secondes• dose élevée

Risque hémorragique

Surveillance de l’effet secondaire des HNF

Dosage des plaquettes :

risque de thrombopénie

HBPM

Voie SC

• Fragmine– 0,2ml :2500 UI anti-Xa

– 0,2ml :5000 UI anti-Xa

– 0,75ml :7500 UI anti-Xa

– 1ml :10000 UI anti-Xa

• Fraxiparine / Fraxodi

• Innohep• Lovenox

b - Surveillance biologique des HBPM

HBPM inactive facteur X

Dosage anti-XaPrélèvement entre 3è et 4è heure après injection.

Dosage des plaquettes (effet secondaire thrombopénie)

Zone thérapeutique – 0,5 -1UI anti-Xa / ml

c – Préparations et modes d’injections

Respect de la posologie et de la voie d’administration

Voie IV

Préparation SAP : calcul de la dose d’héparine et de celle de sérum physiologique. Préparation dans la seringue de la dose de sérum physiologique puis de celle d’héparine. Prélèvements précis. Adapter la seringue au raccord sur la voie de perfusion. Afficher le débit.

Voie SC

« Injection sous cutanée au niveau de la ceinture abdominale, sur une ligne crête iliaque - ombilic, à plus de 10 cm de l’ombilic, alternativement à gauche et à droite, aiguille perpendiculaire au pli cutané maintenu pendant toute la durée de l’injection ».

Dictionnaire VIDAL

Conserver une bulle d’air dans la seringue

2 - ANTICOAGULANTS ORAUX

Anti-Vitamines K (AVK)

Voie orale, en relais de l’héparinothérapie.

• Permettent un traitement au long cours,

Interfèrent dans le métabolisme de la vitamine K, et inhibent la synthèse des facteurs de coagulation vitamine K dépendants : PPSB– Prothrombine (II)– Proconvertine (VII) – facteur Stuart (X)– anti-hémophilique B (IX)

Antagonisme: • vitamine K injectable vitamine K injectable • fraction PPSBfraction PPSB

Spécialités AVK commercialisées

Nom commercial

Action Délai d ’action

Durée d ’action

SINTROM®MINI SINTROM®

COUMADINE®

intermédiaire 48h 2 - 4 j

retardée 48 - 72h 4 - 6 j

PREVISCAN® rapide 24- 48h 2 - 3 j

Une même dose d’AVK ne provoque pas le même ralentissement de la coagulation chez tout le monde

CONTRE INDICATIONS

– Incapacité à respecter traitement, règles et surveillance (déficit intellectuel, éthylisme..),

– Ulcère gastrique en évolution,

– HTA grave non contrôlée,

– Insuffisance rénale grave,

– Cirrhose hépatique,

– Traumatisme crânien récent...

– Grossesse : risque de malformations.

a - Surveillance biologique des AVK

TPTP (taux de Prothrombine)

N : 85 - 100 %

Zone thérapeutique : 20 – 30 %

INR

INR: 1 sans traitement

Zone thérapeutique INR : 2- 3 : thromboses veineuses

3- 4,5 : prothèses valvulaires

Le patient est « anticoagulé »: si INR élevé (TP diminué)

b - Le relais

Patient sous héparine

Association momentanée de 2 anticoagulants : 1. Choix de l’AVK : dose initiale ?2. Contrôles biologiques simultanés

– TCA / INR– variations des doses (Héparine-AVK) selon les

résultats3. Lorsque INR 2,5 (48 h)

Arrêt Héparine

3 - Surveillance clinique :3 - Surveillance clinique : risques risques

hémorragiqueshémorragiques MINEURS• gingivorragies, • épistaxis, • hématomes, • coloration orange des

urines,• règles abondantes.

INQUIETANTS• hématurie,• rectorragie ou méléna, • hématémèse,• hémoptysie,• saignement persistant (points de

ponction)

TROMPEURSTROMPEURS

fatigue,

dyspnée,

céphalées,

malaise inexpliqué…

4 - L’éducation de la personne sous AVK et de son entourage

• But : Limiter le risque hémorragique des patients sous AVK ( de + en + âgés) et donc le nombre de réhospitalisation pour iatrogénie par l’éducation

- 1 % de la population sous AVK en France ( 500 000 patients)

- fréquence des hémorragies fatales 0.24 et 0.80 pour 100 patients-année graves 1.2 à 5.5 pour 100 patients-année

- 17 300 hospitalisations (1998)

- 4 000 à 5 000 décès

Comment faire ?

• Expliquer à la personne, sa pathologie, le médicament et son intérêt (observance) et s’assurer de sa compréhension (évaluation) :

POURQUOI CE MEDICAMENT ?

Cœur

VEINES

ARTERES

PhlébiteEmbolie pulmonaire

ArythmieInfarctus du myocarde

Prothèse de valveMaladie d ’une valve

Artérite

ANTICOAGULANT :

ANTI-VITAMINE K *

EMPÊCHE la FORMATION de CAILLOT

* Vitamine K favorise la coagulation

FLUDIFIE le SANG

• Expliquer l ’intervalle thérapeutique de son INR :

VOTRE INR CIBLE

2 31

normal

Risque desaignements

Risque de caillots

VOTRE INR CIBLE

3 4,51

normal

Risque desaignements

Risque de caillots

• Avoir connaissance des signes cliniques thrombo emboliques (dépister survenue)

• Doit connaître la surveillance du risque hémorragique :– Saignements de nez– Saignements des gencives– Coloration rosée des urines– Sang dans les selles– « bleus » ou hématomes spontanés

• Doit savoir réagir face à certaines situations

– Conseils si … / compression / consultation / SAMU

• Conseiller au patient de prendre son AVK le soir, à heure fixe toujours dans les mêmes conditions

• S’assurer que le patient a compris l’importance d’un suivi biologique régulier (prélèvement sanguin le matin, communiqué au médecin, modifié le soir

• Mise en place du carnet de suivi

• Expliquer, pour remplir

• A avoir toujours sur lui

CARNET DE SUIVI AVK

- Remis à chaque patient, avec coordonnées du service

- Rempli par IDE et patient avant la sortie

- Lu et commenté pendant l’hospitalisation

- Rappel de l’importance de le porter toujours sur soi

• Doit informer les personnels de santé

(tout médecin que vous consultez)•aux pompiers•à votre dentiste•à votre infirmière•à votre pédicure•à votre kinésithérapeute

Ne pas...

• Changer la dose sans avis médical

• Doubler la dose en cas d’oubli

• Rappeler que sont interdits : – IM, Aspirine, Anti-inflammatoires

EN CAS DE FIEVRE OU DE DOULEUR:Dafalgan® , Efferalgan®, Doliprane®

• Demander l’avis du médecin avant de prendre un médicament

(INR après 4 jours de tout changement dans les médicaments en plus en moins)

• De SPORTS VIOLENTS :Rugby, sports de combat...

• Des TRAVAUX à risque de coupures ou chutes :

Scies, tronçonneuses, échelles...

Ne pas faire...Ne pas faire...

Alimentation

• Ne pas abuser d’aliments riches en vit.K :

tous choux, abats, épinards, salade, tomate, soja, persil … : diminuent l’effet anti-coagulant

GROSSESSE et AVK

• En cas de désir de grossesse• Si vous découvrez que vous êtes enceinte

AVK DECONSEILLES aux 1er ET 3ème trimestre

PARLEZ-EN A VOTRE MEDECIN

LE QUESTIONNAIRE D’Évaluation

1- Quel est le nom de votre médicament anticoagulant ?

2- Pourquoi vous a-t-il été prescrit ?

Permet-il de rendre le sang : Plus épais Moins épais

3- Comment contrôle t-on l’efficacité du traitement anticoagulant ? Prise de sang Examen d’urine Autre

4- Quel(s) dosage(s) est (sont) effectué(s) pour apprécier l’efficacité ?

Glycémie T.P. I N R Plaquettes

5- Quand vous êtes sous anticoagulant, quel doit être votre taux d’INR ? entre 1 et 2 entre 3 et 4,5 entre 2 et 3 entre 4,5 et 6

1- Certains aliments modifient le traitement par anti-Vitamines K. Lesquels ?pâtes les chouxfoie les fromageschocolat les salades vertes

13-Parmi vos activités habituelles, en voyez-vous que vous devez éviter maintenant que vousêtes sous anticoagulant ?

oui ----------------- Lesquelles ?…………………………… non ………………………………………..

14- Parmi ces situations, dans quel(s) cas devez vous avertir que vous êtes sousanticoagulant ?

maladie opérationextraction dentaire

15- Lorsque vous êtes sous AVK quel est LE document que vous devez transporter dans votreportefeuille ?

carte de groupe sanguincarnet de surveillance de l’anticoagulant

carte de sécurité sociale

16- Si la dose d’anticoagulant que vous prenez amène votre taux d’INR vers 6,que devez-vous surveiller ?

urines selles gencives hématomes nez

17- Pouvez-vous vous faire faire des piqûres intramusculaires lorsque vous êtes sousanticoagulant ?

oui non