Marc Bouniton - GRAS asbl ABC de lecture critique : 2 ème partie RECHERCHE DUNE INFORMATION CRITIQUE Marc Bouniton GRAS asbl 2004

Marc Bouniton - GRAS asbl

ABC de lecture critique :2 ème partie

RECHERCHE D’UNE INFORMATION CRITIQUE

Marc BounitonGRAS asbl 2004


PLAN DU MODULE (1)

• Présentation des participants• Objectifs • Travail en sous-groupes: Quelles sont mes

sources d’information ?

• Exercices pratiques• Exposé: Comment rechercher l’information

médicale ?


PLAN DU MODULE (2)

• Exercices pratiques

• Conclusions: 5 idées clés

• Evaluation


OBJECTIFS de la séance :

Apprendre à retrouver

rapidement

les meilleures preuves

disponibles sur une

question particulière


COMMENT JE RECHERCHE UNE INFORMATION

MEDICALE …

• Travail en sous-groupes

• Mise en commun



• Le temps d’une pause - café (20 minutes): ES ? Voyage ? I.M. ? Trt et grossesse ? Question

clinique ?

• Le temps d’une soirée : le meilleur traitement de l’énurésie primaire ?

• Le temps d’un W.E. : TFE, séminaire,… Traitement ostéoporose ménopausique ? Dosage systématique du PSA ?



• Le temps d’une pause - café (20 minutes): ES ? Voyage ? I.M. ? Trt et grossesse ? Question clinique ?

Rp/ Prescrire Cdr, Clinical Concise, un site WEB

sélectionné (IMT, CDC, BNF,CBIP),…

• Le temps d’une soirée : Rp/ CDSR, portail Internet: RBP canada, www.guideline.gov, Folia, ANAES, CHU Rouen, SIGN, NICE,…

• Le temps d’un W.E. : TFE, séminaire,… Rp/ Recherche structurée: Cochrane Library, moteurs spécialisés,

littératures 3aire et 4aire, banques de données (Medline, Pascal,…),…


EXERCICE PRATIQUE 1 :

• CINNARIZINE (Stugeron®)

et parkinson ?


EXERCICE PRATIQUE 2:

• Efficacité d’un nouveau traitement par chocs magnétiques sur les tendinopathies chroniques

• Mots clés: Shock Wave Therapy and

Tendinopathy


Comment rechercher l’information médicale ?


Infos et notes en français: www.spc.univ-lyon1.fr/lecture-critique

www.grouperechercheactionsante.com

http://www.spc.univ-lyon1.fr/lecture-critique

http://www.spc.univ-lyon1.fr/lecture-critique

http://www.grouperechercheactionsante.com/

http://www.grouperechercheactionsante.com/


Recherche en étoile ou la stratégie du collège invisible:


PENSER CRITIQUE,SOIGNER ETHIQUE :

• Sélectionner et utiliser des sources d’information synthétiques, pertinentes, valides et actualisées.

• Interprêter et appliquer ces informations factuelles en fonction de leur niveau de preuve

• >> lecture critique = identifier les biais méthodologiques dans les publications scientifiques.


1 aire: toutes les études cliniques

2 aire: ire: banques de données

3 aire: synthèses

4aire:RBP


NIVEAU

COMPOSITION

FONCTION OUTILS E.B.M.

1 aire Essais cliniques Evaluer NNT, RRA, IC,Puissance,…ECR


R/ Trt. pendant 4 ans - 20% d'infarctus

20% = REDUCTION RELATIVE DU RISQUE incidence de l'infarctus REDUCTION ABSOLUE DU RISQUE (RAR): = efficacité réelle Si 10% d'infarctus/ 4 ans: RAR = 2% Si 1% d'infarctus/ 4 ans: RAR = 0.2%

N.N.T.: Si 10% d'infarctus/ 4 ans: NNT = 50 Si 1% d'infarctus/ 4 ans: NNT = 500

ODDS RATIO (OR): ~= Risque Relatif (RR) OR = O.8 = RR


NIVEAU

COMPOSITION FONCTION OUTILS E.B.M.

2 aire A Banques de données

Recenser InformatiqueRegistre de tous les essais cliniquesIndex/ MESH/ Mots clés

2 aire B Revues de résumés d'études +Commentaires

Sélection Analyse critique Miniinté- gration

Critères de qualité


NIVEAU

COMPOSITION

FONCTION OUTILS E.B.M.

3 aire Articles de revue,Notice scientifique,(Recyclages),(Textbooks)

Synthèse méthodique dégager un résultat

Méta-analyseCollaboration Cochrane


R/ COLLABORATION COCHRANE

• Réseau international• Groupes thématiques• Synthèses

systématiques• Remises à jour• Banque de données• Internet



NI NIVEAU

COMPOSITION FONCTION OUTILS E.B.M.

4 aire Publications d'agences

Intégration, mettre en perspective Recomman-dations pour la pratique

Niveau de preuveLabel de qualité ConsensusAGREE


De L’EBM à la RBP…


NIVEAUX DE PREUVE :

• La force de la preuve dépend de la nature des études qui la sous-tendent et du type de question posée

• P.ex. pour l’évaluation d’une thérapeutique


RCT et Meta analyses et

synthèses méthodiques

Etudes de cohortes Etudes de cas témoins Etudes transversales

Séries de cas

Opinions d’ experts

Expérience personnelle (=/= expertise)


Cohortes

PopulationPopulation

étudeétude transversale transversaleT

E

M

P

S

T

E

M

P

S

observationobservation

RC T

RC T

interventionintervention

Trt Trt F.R.F.R.

issue issue issue issue

Essai croisé

washoutwashout

Trt B Trt B

Trt ATrt A


Cohortes


T

E

M

P

S

T

E

M

P

S

issue issue F.R. F.R.

F.

R

+

F.

R

+

F.

R

-

F.

R

-

c

a

s

c

a

s

t

é

m

t

é

m

Série C / T


xxxxx

xxxxx

Série cas


Cohortes

Cohortes


étudeétude transversale transversaleT

E

M

P

S

T

E

M

P

S


F.

R

+

F.

R

+

F.

R

-

F.

R

-

c

a

s

c

a

s

t

é

m

t

é

m

observationobservation

RC T

RC T

interventionintervention

Trt Trt F.R.F.R.

Série C / T


issue issue issue issue

Essai croisé

washoutwashout

Trt B Trt B

Trt ATrt A

xxxxx

xxxxx

Série cas


NATURE DE L'ETUDE :

RECHERCHE SYNTHESE

. étiologique: . méthodique ou non étude cas-témoins, cohortes (systématic review)

. diagnostique: étude transversale

. pronostique: étude de cohortes quantitative (méta-analyse). thérapeutique: essai comparatif randomisé qualitative (Prescrire)


1 aire: toutes les études cliniques

2 aire: ire: banques de données

3 aire: synthèses

4aire:RBP

Minerva, EBM Revue Minerva, EBM Revue

Librairie Cochrane, Clinical Evidence Librairie Cochrane, Clinical Evidence

Etudes économiques: Etudes économiques:


NIVEAU COMPOSITION FONCTION OUTILS EBM

5 aire Analyses économiques

Définition de choix budgétaires

Minimisation des coûtsAnalyses coût/efficacitéMesures de qualité de vie…


QUESTION CLINIQUE précise : P I C O MOTS - CLES Thésaurus (MeSH)

RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE

? synthèse méthodique récente ? papier informatique

Cochrane Library CDSR DARE

moteurs spécialisés

portails

Autres sites 4aires Clinical Evidence Filtres

Opérateurs booléens

INDEX BANQUES DE DONNEES IDENTIFICATION ET RECENSEMENT DE TOUS LES ARTICLES


La Question EBM ( P.I.C.O.)

P PATIENT (hommes > 45 ans en post infarctus) I INTERVENTION ( simvastatine 40 mg/j pdt 5 ans)

C COMPARAISON ( placebo ) .

O OUTCOME = résultat clinique ( mortalité cardiovasculaire )

RESULTAT DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE :

F

TROUVESTROUVES PERTINENTSPERTINENTS

VP

VP

FP

FP

SENSIBILITE / SPECIFICITE / VPP SENSIBILITE / SPECIFICITE / VPP

FN

FN V

N

VN


Filtre


IDENTIFICATION ET RECENSEMENT DE TOUS LES ARTICLES

PREMIER TRI

COLLECTE DES ARTICLES Catalogues

)

LECTURE CRITIQUE

SELECTION DES ARTICLES

Valides et pertinents

CONCLUSION

Réponse ? Niveau de preuve ?



• Traitement actuel de l’énurésie primaire ?



• Interaction TRAMADOL + SSRI ? C.I. Epilepsie ?


5 IDEES CLEFS :• Chercher d’abord dans la littérature de synthèse• Caution d’un label de qualité: portail, Cochrane• Interpreter en fonction du niveau de preuve• Sélectionner l’outil de recherche en fonction du

temps disponible• Meilleures preuves : actualisées Internet



ANALYSE D'UNE ETUDE DE SYNTHESE

• 1. REFERENCES:

• 1.1. Technique de recensement


BIAIS DE RECENSEMENT:

• Biais de publication



BIAIS DE RECENSEMENT:

• Biais de publication

• Biais de recherche documentaire

• Biais de investigation clinique

• Biais linguistique

• Biais « Medline »

• Biais « FUTON »

• Biais « No abstract available »


ANALYSE D'UNE ETUDE DE SYNTHESE:

1. REFERENCES:

1.1. Technique de recensement:

1.2. Mode de sélection:

2. ANALYSE:

2.1. Hétérogénéïté

2.2. Statistique: méta-analyse



1. REFERENCES: 1.1. Technique de recensement: 1.2. Mode de sélection:2. ANALYSE: 2.1. Hétérogénéïté 2.2. Statistique: méta-analyse 2.3. Critères méthodologiques3. CONCLUSIONS: Applicabilité ? Mention des controverses ?

ANALYSE D'UNE ETUDE DE SYNTHESE:


OU TROUVER LA LITTERATURE DE SYNTHESE SUR LE NET ?

A. TERTIAIRE : A.1. Synthèses méthodiques : * Cochrane Collaboration: réseau / banques de données: CDSR DARE CCTR HTA * Clinical Evidence: A.2. Synthèses qualitatives: * Prescrire

B. QUATERNAIRE (Consensus, Recommandations pour la pratique):

* Agences d'état: ANAES (Fr.), National Guideline Clearinghouse (US), NICE (UK), SIGN (Ecosse), FDA (US), CDC (US), CBIP (B), BNF (UK), EMEA (CE), AFSSAPS (Fr) * Universités: Los Angeles, Mac Master (Ca), * Associations médicales: CMA (Ca), NHG (PB), SSMG


Comment traiter l’impuissance…

…des essais cliniques ?


LES MAUVAISES SOLUTIONS:

• Torture des données, pêche


TémoinTémoin

Population

Population

Echantillon

Echantillon

TrtTrt

Critère de jugement

Critère de jugement

Analyse:Analyse:

Structure d’un essai clinique:

Structure d’un essai clinique:


Fishing expedition

Data torturing

Fishing expedition

Data torturing

Prépublication de la méthodologie

Prépublication de la méthodologie

Comité d’éthiqueComité d’éthique




• Critères de jugement intermédiaires


PERTINENCE DES CRITERES DE JUGEMENT

• Cholestérol en prévention C.V. ?• Tension artérielle ?• HbA1c et diabète ?• Densité os si ostéoporose ?• Tour de mollet pour un phlébotonique ?• Mortalité CV + accidents C.V. • ESV pour un antiarythmique en postinfarctus ?• Périmètre de marche pour un vasodilatateur ?• Jours de maladie en cas de varicelle ?





• Manipulation du résumé, du titre, des auteurs

• Comparaisons versus placebo






• Manipulation du résumé, du titre, des auteurs

• Comparaisons versus placebo

• Analyse « per protocol »


Sources de biais:

les 5 « C »

Sources de biais:

les 5 « C »

Perdus

de vue

Perdus

de vueAnalyse en intention de traiter

Analyse en intention de traiter


LES BONNES SOLUTIONS:

• La métaanalyse

• Obligation de disponibilité des résultats

• Enregistrement des essais cliniques



LES BONNES SOLUTIONS:• La métaanalyse• Obligation de disponibilité

des résultats• Enregistrement des essais

cliniques• Financement public de

certaines recherches• Prépublication du design de

l’essai• Analyse en intention de traiter• Des comités d’éthique

vigilants


DES PROPOSITIONS DU GRAS :

• Des notices et des formations continues avec niveaux de preuve et outils EBM !

• L’A.S.M.R.• Un meilleur contrôle de la publicité médiatique

pour les médicaments sur ordonnance• Une politique cohérente: AINS, antibiotiques,

arrêt de commercialisation, transparence,...

B.Denis et M. Bouniton - GRAS asbl

Attitude EXPERIENCE Based Medicine

Attitude

EVIDENCE Based Medicine

BASES DE LA DECISION

CLINIQUE:

EXPERIENCE, INTUITION

BASES DE LA DECISION CLINIQUE:

ANALYSE CRITIQUE DES PREUVES

VARIABILITE STANDARDISATION

SOURCES D'INFORMATION PRIVILEGIEES

ALEATOIRES

SOURCES D'INFORMATION PRIVILEGIEES

INDEPENDANTES

CHOIX "PASSIF" DES SOURCES CHOIX "ACTIF" DES SOURCES

PEU CRITIQUE

RRR, (p)

LECTURE CRITIQUE

NNT, RRA, IC

NE PUBLIE PAS PUBLIE EVALUE

AMELIORATION DE LA QUALITE


E.B.M. = ?

• Eminence-Based Medecine

• Eloquence-Based Medecine

• Ethique-Based Medecine

• Experience-Based Medecine

CONTEXTE

PATIENT PREUVES

EXPERIENCE


EN PRATIQUE :

• Recherche Confort Prescrire

• Recherche CLINICAL EVIDENCE

• Recherche COCHRANE

• Recherche CEBAM / OVID

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