Les troubles bipolaires

Marie Tournier Pôle du Professeur Verdoux - CH Charles Perrens

Université Bordeaux Segalen Unité INSERM U657 de Pharmaco-épidémiologie

Épisodes thymiques bipolaires

Syndromes thymiques

•  Groupe de symptômes –  Humeur

•  Qualité •  Quantité

–  Degré de variation/normale –  Durée de l’humeur anormale

–  Caractéristiques végétatives (sommeil, appétit, poids, libido) –  Caractéristiques cognitives (concentration, attention,

mémoire) –  Contrôle des impulsions (suicide…) –  Caractéristiques comportementales (motivation, plaisir,

intérêt, fatigabilité) –  Caractéristiques somatiques (céphalées, douleurs, tension

musculaire)

Etat dépressif

•  Syndrome constitué de 2 éléments fondamentaux –  Humeur dépressive

•  Vision pessimiste du monde et de soi-même •  Douleur morale •  Anhédonie

–  Diminution globale des forces pulsionnelles, de l’activité motrice et des processus intellectuels = inhibition = perte de l’élan vital

•  Ralentissement psychomoteur •  Fatigue

•  Parfois associés à –  Symptômes psychotiques –  Anxiété

Episode dépressif majeur Critères DSM IV

CRITERE A: Durée : 2 semaines Changement par rapport au fonctionnement antérieur Au moins un des deux

1)  Humeur dépressive toute le journée presque tous les jours (triste ou vide) 2)  Diminution de l’intérêt ou du plaisir pour presque toutes les activités toute la

journée tous les jours

Au moins 4 des symptômes suivants [ou 3 si (1) & (2) présents] 3)  ↑ ou ↓ de poids significatifs (5%) ou ↑ ou ↓ de l’appétit tous les jours 4)  Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours 5)  Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours 6)  Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours 7)  Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée presque

tous les jours 8)  Diminution de l ’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque

tous les jours 9)  Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires avec ou sans plan précis ou

tentative de suicide

Episode dépressif majeur Critères DSM IV

CRITERE B: les symptômes ne correspondent pas à un épisode mixte

CRITERE C: souffrance cliniquement significative ou altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants

CRITERE D: symptômes non directement imputables à une substance ou une affection médicale générale

CRITERE E: symptômes pas mieux expliqués par un deuil

Etat maniaque •  Période délimitée avec élévation anormale et persistante de l’humeur pendant

au moins une semaine ou nécessitant une hospitalisation avec –  humeur classiquement euphorique et exaltée mais souvent labile et

irritable, avec hyperréactivité émotionnelle, hyperesthésie et hypersyntonie –  accélération des processus idéiques, tachypsychie, coq à l’âne, logorrhée

(accélération du débit verbal), jeux de mots, associations par assonance impression de supériorité intellectuelle qui augmente l’estime de soi

–  mégalomanie –  hyperactivité psychomotrice souvent désorganisée et improductive –  désinhibition et augmentation de la motivation, le patient peut ne pas avoir

conscience du danger représenté par certaines conduites et avoir des conduites à risque telles que la conduite automobile, une hyperactivité sexuelle, la prise d’alcool ou de substances, des achats inconsidérés….

•  Parfois caractéristiques psychotiques –  hallucinations et idées délirantes

–  le plus souvent congruentes à l’humeur: thématiques mégalomaniaques ou messianique….

Épisodes (hypo)maniaque Critères DSM IV

CRITERE A: Période délimitée avec élévation anormale et persistante de l’humeur pendant au moins 1 semaine ou n’importe quelle durée si hospitalisation

CRITERE B: Au cours de cette période avec humeur perturbée au moins 3 des

symptômes suivants (ou 4 si humeur seulement irritable) :

1)  Augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur 2)  Réduction du besoin de sommeil 3)  Plus grande communicabilité ou désir de parler constamment 4)  Fuites de idées ou tachypsychie 5)  Distractibilité (attention facilement attirés par des stimuli extérieurs) 6)  Augmentation de l ’activité ou agitation psychomotrice 7)  Engagement excessif dans des activités agréables mais risquées

(achats, activité sexuelle…)

Épisode maniaque – critères DSM IV

CRITERE C: les symptômes ne correspondent pas à un épisode mixte

CRITERE D perturbation de l’humeur suffisamment sévère pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou des relations interpersonnelles ou hospitalisation ou caractéristiques psychotiques

CRITERE E: symptômes non directement imputables à une substance ou une affection médicale générale

Épisode hypomaniaque – critères DSM IV

CRITERE C: modifications indiscutables du fonctionnement, différent des périodes asymptomatiques

CRITERE D perturbation de l’humeur et modification du comportement manifestes pour les autres

CRITERE E: sévérité non suffisante pour entraîner une altération du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou une hospitalisation ou des caractéristiques psychotiques

CRITERE F: symptômes non directement imputables à une substance ou une affection médicale générale

Épisode mixte - Manie dysphorique – Dépression mixte

•  Critères diagnostiques: –  Etat mixte

•  DSM IV: Épisode mixte=épisode maniaque + épisode dépressif (5 symptômes dépressifs hormis symptômes communs avec manie comme insomnie, agitation, trouble de la concentration) pendant au moins une semaine

•  CIM X: Co-occurrence ou alternance rapide de symptômes maniaques, hypomaniaques ou dépressifs.

–  Manie dysphorique= épisode maniaque +3 symptômes dépressifs –  Dépression mixte = épisode dépressif + 2 symptôme maniaques

Épisode mixte - Manie dysphorique – Dépression mixte

•  Prévalence féminine •  Tendance à la mixité symptomatique chez les adolescents •  Antécédents d’épisodes et d’hospitalisations antérieures

nombreux •  Antécédents familiaux de dépression fréquents •  Taux élevé de tempérament dépressif antérieur

Diagnostic des troubles bipolaires de l’humeur

•  Trouble bipolaire type I Au moins un épisode maniaque ou mixte

•  Trouble bipolaire type II –  Au moins un épisode dépressif majeur –  Au moins un épisode hypomaniaque

Phases du trouble bipolaire, NIMH Collaborative Depression Study

•  Trouble bipolaire I, n=146 •  12,8 ans

•  Trouble bipolaire II, n=86 •  13,4 ans

Judd et al, Arch Gen Psychiatry 2002, 2003; Mitchell et al, Bipolar Disord 2004

dépression majeure dysthymie

dépression sub-syndromique manie ou hypomanie

états mixtes ou cycliques normothymie

dépression majeure dysthymie

dépression sub-syndromique hypomanie

états mixtes ou cycliques normothymie

Comparaison dépression bipolaire / unipolaire

•  Risque suicidaire –  Plus de TS (26–29% vs 14–16%) –  Idéations suicidaires (79%) –  Suicide –  Trouble bipolaire II > I

Mitchell et al, Bipolar Disord 2004, 2008; Yatham et al, Bipolar Disord 2004

Symptômes maniaques sub-syndromiques pendant la dépression bipolaire

•  Fréquents •  Non identifiables par les critères DSM IV, trop stricts •  Cliniquement importants

–  Anxiété –  Symptômes psychotiques –  Impulsivité –  Antécédents d’abus d’alcool ou de substances –  Antécédents de tentatives de suicide –  Distractibilité –  Fuite des idées ou tachypsychie –  Logorrhée –  Agitation psychomotrice

Merikangas et al, Arch Gen Psychiatry 2007; Swann et al, Bipolar Disord 2007; Goldberg et al, Am J Psychiatry 2009

Facteurs prédictifs de « bipolarisation »

•  NIMH Collaborative Depression Study –  EDM à l’inclusion –  N=550 –  Suivi de 17,5 ans en moyenne –  12,2% de trouble bipolaire II & 7,5% de trouble bipolaire I –  Facteurs prédictifs

•  Nombre de symptômes hypomaniaques de faible intensité •  Réduction du besoin de sommeil •  Énergie inhabituelle •  Augmentation de l’activité orientée vers un but •  Âge de début précoce •  Antécédents familiaux de trouble bipolaire du même sous-type •  Symptômes psychotiques

Fiedorowicz et al, Am J Psy 2011

Facteurs prédictifs de « bipolarisation »

•  67,6% des sujets devenant bipolaires ne présentent aucun symptôme hypomaniaque

•  Seuil de 3 symptômes hypomaniaques –  Sensibilité 16% –  Spécificité 95% –  VPP 42% –  VPN 82%

Fiedorowicz et al, Am J Psy 2011

Critères diagnostiques opérationnels

•  Plus haute probabilité de dépression bipolaire si au moins 5 critères –  Hypersomnie / Augmentation

du temps de sieste –  Hyperphagie / Prise de poids –  Membres de plomb –  Ralentissement psychomoteur –  Caractéristiques

psychotiques / Culpabilité pathologique

–  Labilité thymique / Symptômes maniaques

–  Âge de début précoce (< 25 ans)

–  Multiples antécédents dépressifs (> 5)

–  Antécédents familiaux de trouble bipolaire

•  Plus haute probabilité de dépression unipolaire si au moins 4 critères –  Insomnie initiale / Sommeil

réduit –  Perte d’appétit ou de poids –  Activité normale ou

augmentée –  Plaintes somatiques –  Âge de début plus tardif (>

25 ans) –  Épisode dépressif plus

prolongé (> 6 mois) –  Pas d’antécédents familiaux

de trouble bipolaire

Mitchell et al, Bipolar Disord 2008

Epidémiologie

•  1 à 2% de la population générale si définition stricte

–  Trouble bipolaire I: 0,4 à 1,6%

–  Trouble bipolaire II: 0,5-1,1%

•  3 à 6,5 % si définition plus large

•  Âge de début: 17 à 27 ans (de 6 à 50 ans)

•  Sex-ratio=1 pour le tb bip I

•  Population urbaine

•  Pas d’influence du niveau socioculturel

•  Ethnie: a priori aucune variation

Évolution du trouble bipolaire de l’humeur

•  Maladie périodique: taux de rechute de 90%

•  La répétition des cycles a tendance à augmenter avec l’âge Fluctuations plus fréquentes, plus sévères, avec une moins bonne réponse au traitement surtout si ttt absent ou inadapté

•  Prise en charge: –  50% des patients sont non traités après 5 ans de maladie –  Délai moyen entre 1ers symptômes et 1er thymorégulateur =

9,8 ans ± 9,4 ans –  40% restent non traités ou traités de manière inadéquate

Évolution du trouble bipolaire de l’humeur

•  Conduites suicidaires : –  25% de TS –  TS plus fréquentes chez les femmes –  11 à 20% des patients bipolaires décèdent par suicide (sex-

ratio=1) –  Risque suicidaire plus important dans les 1ères années

d’évolution •  46% d’abus et dépendance à l’alcool

–  Alcoolisations plus fréquentes au cours des épisodes maniaques

–  Comorbidité abus/dépendance alcool plus fréquente chez bip. II que I

•  41% d’abus et dépendance aux substances

Pronostic du trouble bipolaire de l’humeur

•  BP I: –  15 % vont bien –  45% ont des rechutes multiples –  30% sont en rémission partielle –  10% ont un trouble d’évolution chronique

•  Handicap sur le plan social: –  fréquence importante d’altération du fonctionnement social et

professionnel (1/3 des BP I) –  seuls 20% des patients fonctionnent au mieux de leurs possibilités

et 40 à 60% sont sans travail en fonction des pays –  dysfonctionnement psychosocial marqué chez 2/3 des patients –  retentissement socio-familial (divorce 4/5 des patients)