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Toxicologie Maroc - N° 6 - 3ème trimestre 2010 - 1

Dossier spécial les maladies d’origine

alimentaire

N° 6 - 3ème trimestre 2010 Publication officielle du Centre Anti Poison du MarocMinistère de la santéMaroc

2 - Toxicologie Maroc - N° 6 - 3ème trimestre 2010

Edito

Directrice de PublicationPr Rachida Soulaymani Bencheikh

Comité De RéDaCtion

Rédactrice en ChefDr Naima Rhalem

Secrétaire de rédaction Mme Rachida Agandous

Rubrique institutionnelleDr Hanane Chaoui

Rubrique Rapports et RésultatsDr Asmae Khattabiarticles originaux

Mr Lahcen OuammiClinique

Dr Sanae Achouralertes du CaPm Dr Houda Sefiani

infos et revues de presse Dr Ghyslaine Jalal

Responsable diffusion Mme Hind Jerhalef

Relecture Dr Jean Marc David

EDITION

Directrice de l’Edition Dr Siham Benchekroun

Directeur artistiqueChafik Aaziz

Société d’EditionSociété Empreintes EditionRés. Alia, 8, rue Essanaani.

Appt 4. Bourgogne. CasablancaTel : 0522 260 184. Fax : 0522 367 035

[email protected]

IMPRESSIONImprimerie Maarif El Jadida. Rabat

Dossier de presse : 14 /2009Dépôt légal : 2009 PE 0052

Tous les numéros sont disponibles sur le site : www.capm.ma

Sécurité sanitaire des aliments : une priorité mondiale

L’exigence du consommateur, l’omniprésence des médias et la concur-rence commerciale ont poussé les différentes nations à placer la sécurité sanitaire des aliments au rang des priorités. Les réformes législatives ins-taurées dans les différents pays veillent à assurer l’hygiène et l’innocuité des aliments “de la fourche à la fourchette”.

Les mesures mises en place visent en premier à éviter les intoxications alimentaires pour une sécurité maximale du citoyen mais visent éga-lement à mettre en place des dispositifs de traçabilité des produits afin de pouvoir retirer les aliments contaminés par des germes ou par des produits toxiques chaque fois qu’une menace est soupçonnée.

Au Maroc, sur une toile d’intoxications banales, passagères touchant quelques personnes, surviennent des intoxications plus dramatiques pouvant menacer la sécurité sanitaire de la population et toucher aux intérêts économiques de la nation. En 1959, le drame des huiles frela-tées a été à l’origine de centaines de décès et d’handicaps moteurs chez des milliers de personnes. Plus récemment les évènements d’intoxica-tion aux moules (1994), à la Mortadelle (1999), aux escargots (1997), au melon (1997), à la vodka (1997), à l’alcool à bruler (2009)… ont été largement médiatisés.

Les causes profondes à l’origine de ces intoxications sont très variées, allant des perturbations écologiques à la fraude humaine en passant par des facteurs hygiéniques, La création au Maroc en 2008 de l’Office National de la Sécurité Sa-nitaire des Produits Alimentaires (ONSSA) permettra d’améliorer la sécurité sanitaire des denrées alimentaires, de renforcer la confiance du consommateur et d’améliorer la compétitivité internationale du pro-duit marocain. Mais quelles que soient les mesures établies, le risque zéro n’existe pas. La mise en place d’un système de vigilance et de surveillance épidémiologique des intoxications alimentaires est indis-pensable pour détecter le plus tôt possible toute menace et permettre d’appliquer les actions nécessaires pour limiter le préjudice.

Ce numéro se consacre aux maladies d’origine alimentaire. Il offre en particulier l’opportunité d’avoir une idée globale sur le profil des intoxi-cations alimentaires au Maroc, grâce à une étude rétrospective sur 29 ans menée sur les cas d’intoxications collectés par le Centre Anti Poison du Maroc. Nous espérons que les différents acteurs pourront trouver dans ce nu-méro spécial des informations et orientations contribuant utilement à la lutte contre ce type d’intoxication.

Pr Rachida Soulaymani-BencheikhDirectrice de Publication


Clinique

Définitions

Une maladie d’origine alimentaire (MA) est définie comme étant une affection, en général de nature infectieuse ou toxique, provoquée par des agents qui pénètrent dans l’organisme par le biais des aliments ingérés [1,2,3]. Un foyer de Toxi Infection Alimentaire Collective (TIAC) est défini par l’appa-rition d’au moins deux cas groupés, d’une symptomatologie similaire, en général digestive, dont on peut rap-porter la cause à une même origine alimentaire (sauf pour le botulisme où un cas suffit à déclencher l’alerte) [1,2].

Classifications

ClassifiCation des aliments

Parler de maladies d’origine alimentaire revient à parler de l’aliment vecteur de la maladie et de l’étape de contamination dans la chaine alimentaire. En effet l’identification de l’aliment en cause et de l’étape de sa contamination est déterminante pour générer les alertes et mettre en place les mesures préventives et la conduite à tenir la plus adaptée.

L’Organisation des Nations Unies pour l’Alimentation et l’Agriculture (Food and Agriculture Organization : FAO) et l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) ont mis en place le Codex Alimentarius [4], qui a instauré une classification et une codification des denrées alimentaires incluant tous les aliments avec des sous classes par catégorie.

La classification adoptée par le Centre Anti Poison du Maroc (CAPM) est celle du codex alimentarius adaptée au contexte marocain (Tableau I).

ClassifiCation des maladies d’origine alimentaire

La définition internationale des maladies d’origine alimentaire [1], permet de les classer en maladies d’origine infectieuse et maladies d’origine toxique (intoxication alimentaire) (Tableau II).

1- Maladies d’origine infectieuse Une toxi-infection alimentaire est une maladie, souvent infectieuse et accidentelle, contractée suite

à l’ingestion de nourriture ou de boisson contaminées par des agents pathogènes qu’il s’agisse de bactéries, de virus, de parasites ou de prions. L’attaque microbienne peut être liée aux propriétés invasives du micro-organisme et/ou aux produits toxiques qu’il est capable d’élaborer au cours de sa croissance [1,5].Il est à noter que les aliments comestibles et l’eau potable sont loin d’être stériles, une certaine quantité de germes s’y trouve et reste souvent non nocive. Lorsque le nombre des germes dépasse le seuil toléré, l’aliment devient insalubre à la consommation [4].

2 - Maladies d’origine toxique (intoxication alimentaire)

On parle d’intoxication alimentaire seulement pour les maladies d’origine alimentaire provoquées par l’ingestion de produits non comestibles ou toxiques (médicaments vétérinaires, métaux lourds, champignons vénéneux, produits chimiques) [1]. Ces toxiques peuvent être d’origine biologique ou chimique (Tableau II).

MaladieS d’origine aliMentairedéfinitions, terminologie, Classifications

Aoued Leila 1, Benlarabi Sanaa 1, Soulaymani-Bencheikh Rachida 1 ,2 1- Centre Anti Poison du Maroc, Ministère de la Santé, Rabat - Maroc

2- Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat - Maroc


Clinique

01.0 Produits laitiers et similaires à l’exception des produits de la catégorie 02.0

01.1 Lait et boissons lactées:01.1.1.1 Lait nature,01.1.2 Boissons lactées, aromatisées et/ou fermentées (par exemple: lait chocolaté, cacao, yaourt à boire)01.2 Produits laitiers fermentés et emprésurés (nature)01.2.1.1 Laits fermentés (nature), non traités thermiquement après fermentation: petit lait (par exemple: lben, raib) 01.4 Crème nature et produit similaires,01.4.3 Crème fraîche. 01.5 Lait et crème en poudre,01.6 Fromage et produits similaires: 01.6.1: Fromage frais, 01.6.2: Fromage affiné,01.6.4: Fromage fondu: par exemple: fromages à tartiner …01.7 Desserts lactés (par exemple: crème desserts, yaourts aux fruits ou aromatisés): Les desserts congelés contenant essentiellement des ingrédients laitiers appartiennent à la catégorie 01.7.

02.0 Matières grasses et huiles et émulsions grasses02.1 Matières grasses et huiles anhydres (par exemple: huile de table…) 02.2.1 Beurre02.4 Desserts à base de matière grasse sauf 01.7

03.0 Glaces de consommation (y compris sorbets) les desserts et nouveautés congelés à base d’eau.

04.0

Fruits et légumes (incluant champignons, racines et tubercules, légumes secs et légumineuses, aloès ordinaire),

algues marines, fruits à coque et graines

04.1 Fruits04.1.1 Fruits frais;04.1.2.2 Fruits secs;04.1.2.5 Confitures, gelées et marmelades04.2 Légumes (incluant champignons, racines et tubercules, légumes secs et légumineuses, aloès ordinaire), algues marines, fruits à coque et graines, par exemple: olives, fève, lentilles, pois chiche…04.2.2.1 Légumes surgelés 04.2.2.2.4 Légumes en conserve ou en bocal (pasteurisés) ou en conserve souple (incluant champignons, racines et tubercules, légumes secs et légumineuses et aloé vera) et algues marines 04.2.2.8 Légumes cuits ou frits (on y a inclus guimauve qui est aussi appelée bakoula)

05.0 Confiserie

05.1 Produits cacaotés et à base de chocolat y compris les produits d’imitation et succédanés de chocolat, 05.2 Confiseries autres que celles mentionnées aux catégories 05.1, y compris confiseries dures et tendres, nougats, etc.05.3 Gomme à mâcher. 05.4 Décorations

06.0

Céréales et produits à base de céréales, dérivés de graines céréalières, de racines et tubercules, de légumes secs et

légumineuses, à l’exclusion des produits de boulangerie de la catégorie 07.0

06.1 Graines céréalières entières y compris le riz (par exp. mais qui est aussi appelé kbal..)06.2.1 Farines, par exemple: farine de blé complet, farine raffinée…06.3 Céréales pour petit déjeuner, incluant les flocons d’avoine, 06.4 Pâtes alimentaires et nouilles et produits similaires, par exemple: papier de riz, vermicelles de riz, pâtes et nouilles de soja06.8.8 Autres produits protéiques à base de soja

07.0 Produits de boulangerie07.1 Pain et produits de boulangerie ordinaire et préparations07.2 Produits de boulangerie fine (on y a inclus msamen, galette de semoule, crêpes: baghrir, beignet..)07.2.1 Gâteaux, biscuits, tartes.

08.0 Viande et produits carnés, volaille et gibier compris

08.1. Viande fraîche, volaille et gibier compris (on y a inclus abats, cervelle de mouton, tripes..)08.1.1 Viande fraîche, volaille et gibier inclus, en pièces entières ou en morceaux, par exemple: steak, brochette…08.1.2 Viande fraîche, volaille et gibier inclus, finement hachée, par exemple: viande hachée, saucisse…08.2.2 Viande, volaille et gibier compris, traitée thermiquement, par exemple chawarma 08.3 Viande, volaille et gibier compris, transformée, coupée fin ou hachée 08.3.2 Viande, volaille et gibier compris, transformée, coupée fin ou hachée, traitée thermiquement, par exemple: hamburger08.4 Boyaux comestibles (par exemple, pour saucisses, cacher, mortadelle)

09.0 Poisson et produits de la pêche, y compris mollusques, crustacés et échinodermes

09.1 Poisson frais (on y a inclus escargot)09.2.1 Poisson, filets de poissons et produits de la pêche surgelés 09.2.4 Poisson et produits de la pêche cuits et/ou frits, y compris mollusques, crustacés et échinodermes09.4 Poisson et produits de la pêche, en conserve, y compris fermentés ou en boîte, y compris mollusques, crustacés et échinodermes

10.0 Œufs et produits à base d’œuf 10.1 Œufs frais10.2 Produits à base d’œufs par exemple: omelette, maakouda..10.4 Desserts à base d’œufs par exemple: crème anglaise, flans..

11.0 Édulcorants incluant le miel11.1 Sucres raffinés et bruts 11.5 Miel11.6 Édulcorants de table, y compris ceux contenant des édulcorants intenses

12.0 Sels, épices, potages, sauces, salades et produits à base de protéines

12.1 Sel et succédanés du sel 12.2 Fines herbes, épices, assaisonnements et condiments12.3 Vinaigres12.4 Moutardes12.5 Potages et bouillons, par exemple: soupe; hrira… 12.6 Sauces et produits similaires12.6.1 Sauces émulsifiées, par exemple :mayonnaise, sauces pour salades12.7 Salades12.8 Levure et produits similaires, par exemple: levure chimique pour gâteaux12.10 Produits protéiques autres à partir de soja

13.0 Aliments destinés à une alimentation particulière 13.1 Préparations pour nourrissons, préparations de suite et préparations pour nourrissons destinées à des usages médicaux particuliers 13.6 Compléments alimentaires

14.0 Boissons, à l’exception des produits laitiers

14.1 Boissons sans alcool 14.1.1 Les eaux plates ou gazeuses, 14.1.2 Jus de fruits et de légumes, 14.1.2.1 Jus de fruits 14.1.3 Nectars de fruits et de légumes,14.1.4.1 Limonade, 14.1.5 Café et succédanés de café, thé, infusions et autres boissons chaudes à base de céréales et de grains, à l’exception du cacao 14.2 Boissons alcoolisées

15.0 Amuse-gueule salés15.1 Amuse-gueule à base de pommes de terre, de céréales, de farine ou d’amidon extrait de racines et tubercules, légumes secs et légumineuses, par exemple : chips, cacahuètes, amande…15.3 3 Amuse-gueule à base de poisson

16.0 Aliments composites - Aliments n’entrant pas dans les catégories 01 à 15.

Exemples: couscous, paella, pizza, rfissa , tajine….

Tableau I : Classification des aliments vecteurs selon le codex alimentarius (section 2, deuxième édition, volume 2)Version modifiée et adaptée au Centre Anti Poison du Maroc

Maladies d’origine alimentairedéfinitions, terminologie, Classifications


Les intoxications alimentaires d’origine toxique sont en général causées :- soit par des aliments toxiques par eux-mêmes (champignons..) ou contaminés par des toxines naturelles (saxitoxine, tetrodotoxine…) - soit par des substances chimiques telles que les pesticides, les médicaments vétérinaires, les additifs alimentaires…

ClassifiCation par approChe syndromique

Devant une demande d’information ou devant une déclaration de maladie d’origine alimentaire, il est difficile de déterminer exactement la cause de la maladie, du fait que les repas sont composés de plusieurs catégories d’aliments et que le diagnostic étiologique est rarement établi

(prélèvements non effectués, résultats retardés…). Faire un diagnostic de présomption nécessite une approche syndromique [6] permettant de remonter vers l’agent causal en se basant sur le délai d’apparition, le tableau clinique et l’aliment incriminé.Le CAPM a élaboré une classification indicative et non exhaustive dans ce sens (Tableau III).

Tableau II : Classification des maladies d’origine alimentaire (proposée par le Centre Anti Poison du Maroc)

infectieuses

BacTerieNNes parasiTaires Virales aUTresinvasives- Salmonelle- Shigelle- Escherichia Coli invasif- Yersinia- Campylobacter Jejuni

Non invasives- Entérotoxines- Clostridium Perfringens- Staphylocoque- Escherichia Coli entérotoxinogène- Vibrion Cholérique- Clostridium Botulinum

plathelminthes - Taenia SaginataNématodes - Ascarisprotozoaires - Amibiase - Giardiase...

Rotavirus A Prion : Maladie de Creutzfeldt-Jakob

Toxiques

cHiMiQUes NaTUrels

Xénobiotiques- Pesticides - Médicaments Vétérinaires- Métaux Lourds- Polluants Organiques Persistants : Dioxines, PCB…alcoolsadditifs alimentairesMicronutriments- Vitamines à fortes doses-Oligoéléments à fortes doses

substances dont l’origine est animale - Marine :• Histamine : issue directement des mastocytes des poissons ou par synthèses bactérienne à partir de l’histidine musculaire• Biotoxines Marines : Saxitoxine (Moules) ou tétrodotoxine (Poissons)- Terrestre :Toxines présentes sur la peau des batraciens (Crapauds…)

substances dont l’origine est végétale- Marine :• Composants des Algues• Composants des phanérogames - Terrestre• Glucocorticoïdes de pomme de terre• Phytohémagglutinine des haricots rouges• Toxine des fèves crues

champignons- Champignons supérieurs- Moisissures

CliniqueMaladies d’origine alimentairedéfinitions, terminologie, Classifications

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Délai d’incubation signes cliniques etiologie autres signes

cliniques evolution aliments en causes

<1h

Urticaire ou flush cutané Histamine Signes digestifs, cardiaques, respiratoires

Généralement spontanément réversible.

Produits de la pêche, boissons fermentées fromages, saucisses.

Vomissements Métaux lourds

Mercure: une salivation excessive, des douleurs abdominales,

Atteinte multi viscérale: néphrologique, neurologique,… Fruits de mer et eau de

consommation contaminées, aliments si cultivés dans un sol contaminé, tajine avec vernis

contenant du plombPlomb (en chronique): atteinte neurologique, rénale et hématologique.

Saturnisme par accumulation en cas d’intoxication chronique

1h- 7h

Signes neurologiques: engourdissements des lèvres, de la langue, des mains et des pieds ainsi qu’une dysphagie

Phycotoxine paralysante (toxines marines thermostables)

Mort par paralysie respiratoire et ce, en moins de 12 heures.

Mollusques bivalves

Vomissements et / ou diarrhées, crampes abdominales

Staphylococcus aureusDouleurs abdominales + céphalées

Favorable en 24 à48 h Aliments non cuits, non respect de la chaine de froid, pâtisseries,

mayonnaise charcuterie, poissons

Bacillus cereusForme émétique (1-5H)forme diarrhéique (10-12H): diarrhées aqueuses, nausées

Favorable en 12 à 24h Riz, pâtes, fromage, végétaux et produits carnés

Phycotoxine diarrhéique (toxines marines)

Généralement favorable Mollusques bivalves

>7h

Diarrhées Vomissements et fièvre

Salmonella

Céphalées, nausées, douleurs abdominales, diarrhées souvent mucopurulantes et sanglantes

Généralement favorable risque de localisations extra intestinales surtout chez les enfants et les sujet fragiles: méningite, ostéite

Plats à base d’œufs, de volaille, de viande, de lait cru ou de

chocolat, fruit de mer.

Shigella: dite maladie des mains

sales

Diarrhées souvent mucopurulantes et sanguinolentes

Favorable sous antibiotiques Aliments peu ou pas cuits ou contaminés au cours de la

préparation, eau contaminée.

Yersinia : dite maladie des mains sales,

fréquente en hiver

Parfois syndrome pseudo appendiculaire

Favorable sous antibiotiques, parfois complications: érythème noueux, arthrite réactionnelle.

Laitages crus, glaces, fruits de mer, viande de boucherie et

abats.

Campylobacter jejuniDouleurs abdominales, nausées et diarrhées souvent aqueuses parfois sanglante, Guillain-Barré

Généralement favorable sans traitement antibiotique

Lait cru, volaille crue ou mal cuite, eau contaminée.

Vomissement+Signes neurologiques: atteinte faciale, diplopie, dysphagie puis paralysie flasque et symétrique

Clostridium botulinum (thermorésistant)

Souvent apyrétique Généralement grave; l’individu meurt en 3 à 7 jours.

Conserves artisanales, miel.

Diarrhées parfois sanglantes

Clostridium Perfringens (thermorésistant)

Douleurs abdominales Favorable en 24h Volailles précuites mal réchauffées.

>20h Diarrhées

E. Coli entérohémorragique

Déshydratation, Diarrhées parfois sanglante, atteinte d’autres organes: rein

Risque de complications: syndrome hémolytique-urémique, neurologiques

Eau contaminée, viande bovine, lait non pasteurisé.

Infections virales: calcivirus, rotavirus (très

résistant)

Pandémies saisonnières (hiver)Vomissements, fièvre, Déshydratation

Guérissant après 4 à 7j, parfois décès par déshydratation.

Eau contaminée.

Vibrion cholériqueDiarrhée hydrique profuse (20l/j), Déshydratation avec acidose et hypokaliémie

Sans traitement : mort 48-72h.Bien traité :guérison sans séquelles.Vaccination (+)

Eau contaminée.

Tableau III : Approche syndromique des maladies d’origine alimentaire (proposée par le CAPM)

Clinique Maladies d’origine alimentairedéfinitions, terminologie, Classifications

Références : 1. Bourlioux P. Toxi-infections alimentaires. Objectif nutrition. 2000 Janvier ;49:2-8. 2. Agence canadienne d’inspection des aliments. Cause des toxi-infections alimentaires. Agence canadienne d’inspection des aliments. 2010-06-08 www.inspection.gc.ca 3. OMS. Salubrité des aliments et maladies d’origine alimentaire. Genève :OMS; 2007. 4. FAO/OMS. Norme alimentaire FAO/OMS 2009. www.codexalimentarius.net. 5. Département de sécurité sanitaire des aliments, zoonoses et maladies d’origine alimentaire OMS. Sécurité sanitaire des aliments. 2006 septembre ;21.[consulté le 25/6/2010]. www.who.int/foodsafety/en. 6. Cicchelero V. Les toxi-infections alimentaires collectives en collectivités de personnes âgées, Investigations et mesures de santé publique. Infections, risques et qualité en gériatrie gérontologie. 2006 septembre ; 7.


Article original

introduction

Le développement et l’augmentation du nombre de produits alimentaires commercialisés font que les maladies d’origine alimentaire (MA) sont des pathologies de plus en plus fréquentes dans tous les pays. Elles engendrent des souffrances humaines et des dépenses de santé non négligeables [1]. L’apport des centres anti poison dans la prise en charge des MA n’est plus à démontrer. En effet, selon une étude de Harrison et al, ces centres diminuent considérablement les coûts inhérents à la prise en charge de ces maladies [2,3,4].

matériel et méthode

Il s’agit d’une étude rétrospective sur une durée de 20 ans, basée sur les données de la toxicovigilance du Centre Anti Poison du Maroc (CAPM) lesquelles sont collectées à partir de deux types de fiches : - les fiches de déclaration des intoxications provenant par courrier des différentes provinces du Maroc et qui sont remplies au niveau des structures sanitaires du Ministère de la Santé devant tout cas d’intoxication ;- les dossiers de l’information toxico-logique qui sont remplis par le médecin répondeur du CAPM pour chaque appel téléphonique.Les données sont enregistrées sur une base de données nationale et analysées par l’application Excel en utilisant le logiciel Epi Info 3.3.2. [5].Sont inclus dans cette étude, tous les cas de MA dues à un aliment qui répond à la définition “aliment impropre à la consommation”[6], sont validées toutes les Toxi-Infections Alimentaires (TIA) et

les Intoxications Alimentaires (IA) dont le délai d’incubation est de quelques minutes à quelques semaines.Le calcul de l’incidence a été fait selon les données du Haut Commissariat au Plan [7].Les tranches d’âge qui ont été adoptées étaient celles de l’International Program on Chemical Safety (IPCS) de l’OMS [8]. L’évaluation de la gravité a été faite selon le Poisoning Severity Score (PSS) [9].La classification des denrées alimentaires par catégorie a été faite selon la classi-fication du codex alimentarius [10].

Résultats

De 1989 à 2008, le CAPM a collecté 17 896 cas de MA soit 22,1 % de l’ensemble des cas d’intoxication colligés pendant la même période.La progression annuelle des MA suivait l’évolution des intoxications toutes causes confondues (Figure 1).La répartition géographique a montré que toutes les régions du Maroc ont été touchées. L’incidence cumulée sur 4 ans pour la région de Laayoune-Boujdour-Sakia El Hamra était de 10,9 pour 100 000 habitants, la faisant occuper ainsi la première position suivie de la région de l’Oriental avec 10,2 pour 100 000 habitants (Tableau I). En 2007, a été enregistré la plus grande incidence dans les régions de Laayoune-Boujdour-Sakia El Hamra (0,13-0,36), de l’Oriental et de Rabat Salé Zemmour Zaer (0,05-0,09) (Figure 2).La répartition saisonnière a montré que 34,2% des MA ont été observées en été suivi du printemps (25,2 %) puis de l’automne (21,5 %) et enfin l’hiver (19,1 %).

La répartition selon les mois est représentée par la figure 3. L’origine urbaine des MA a été retrouvée dans 81,6 % et l’origine rurale dans 18,4 % des cas. L’âge moyen des intoxiqués était de 22,0 ± 15,5 ans (max : 98 ans et min : 1 jour). Les adultes représentaient 49,3 %, les enfants 25,7%, les adolescents 13,7 % et les autres tranches d’âge 11,3% . Le sex ratio (M/F) était de 1,12. La circonstance accidentelle repré-sentait 98,3 % des cas alors que la circonstance volontaire était de 1,7 %. Les MA sont survenues à domicile dans 76,8 %, dans un lieu public dans 19,8 % et sur le lieu de travail dans 3,1 %.Les MA étaient isolées dans 68,0 % des cas et collectives dans 32,0 % des cas. Selon la catégorie des aliments incriminés, les produits laitiers étaient à l’origine de 26,4 % des cas notifiés, le poisson et produits de la pêche de 20,3 % des cas, les viandes et produits carnés de 18,2 % des cas et le reste des aliments 35,1 % des cas.Dans la catégorie des produits laitiers, le petit lait (lben) représentait 51,2 %, le lait 33,8 % et les autres produits laitiers 15 %.L’étude des caractéristiques cliniques a montré que 85,9 % des cas des MA étaient symptomatiques et selon la classification WHO ART (Terminologie des événements indésirables selon l’OMS), les signes du système gastro-intestinal représentaient 91,0 % et les troubles du système nerveux central et périphérique 4,1 %. (Tableau II).Selon le PSS, les MA de gravité modérée (Grade 2) représentaient 77,1 % des cas, celles ayant mis en jeu le pronostic vital (Grade 3) 1,2 % des cas et les grades 0 et 1 étaient respectivement de 15,8 % et 5,5 %.

MaladieS d’origine aliMentairedonnées du Centre anti Poison

du Maroc (1989-2008)Aoued Leila1, Benlarabi Sanaa1, Ouammi Lahcen1, 2, Soulaymani-Bencheikh Rachida1,3

1- Centre Anti Poison du Maroc, Ministère de la santé.2- Laboratoire de Génétique et Biométrie, Faculté des Sciences, Université Ibn Tofail de Kenitra

3- Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat


L’évolution était favorable dans 99,6 % des cas, en revanche 59 patients sont décédés, soit une létalité de 0,4 %.L’analyse des cas de décès a montré que l’adulte était le plus touché (55,0 %), avec un âge moyen de 28,7 ± 18,8 ans et un sex ratio de 5,4. Les létalités les plus élevées ont été enregistrées dans la région de Doukala-Abda (10 cas), Meknès-Tafilalt (10 cas) et le Grand Casablanca (8 cas). Les aliments incriminés dans ces cas de décès étaient les produits laitiers (22,2 % : petit lait contaminé par un hydrocarbure), fruits et légumes (22,2 %) et poisson et produits de la pêche (19,4 %). Ces décès étaient accidentels dans 87 % des cas, ils se sont produits majoritairement à domicile (67,0 %).

Discussion

Les MA constituent un problème courant et croissant de santé publique, que ce soit dans les pays développés ou ceux en voie de développement [1,11,12]. Au Maroc, selon les données du CAPM, les MA occupent la première position (22,1 %) de l’ensemble des intoxications, en dehors des piqûres et envenimations scorpioniques [13]. Elles sont pour la plupart sporadiques et bénignes et échappent souvent à la notification que ce soit par les professionnels de santé ou par les malades, de ce fait, seuls17 896 cas de MA ont été déclarés au CAPM pendant 20 ans avec 59 décès.

Ce chiffre est loin de refléter la réalité puisqu’en France, entre 2001 et 2003 il y a eu 1 656 épisodes de TIA collectives déclarées avec 22 113 malades et 11 décès dont 60% ayant pour origine la salmonelle et 65% survenues en restauration collective [14]. Dans le monde, 2,1 millions d’adultes et 3 millions d’enfants meurent à cause de la consommation d’eau ou d’aliments contaminés [11,15]. Aux Etats-Unis en 1994, une flambée de salmonellose due à des crèmes glacées contaminées a affecté 224 000 personnes [15]. La disparité de la situation épidémiologique des MA est due aux changements des modes de vie des populations et du comportement des germes microbiens [1,15].

Article original Maladies d’origine alimentairedonnées du Centre anti Poison du Maroc (1989-2008)

Figure 1: Répartition des maladies d’origine alimentaire en fonction des années, CAPM, 1989 à 2008

Tableau I : Incidences des cas de maladies d’origines alimentaire dans les 16 régions du Maroc par 100 000 habitants cumulées sur 4 ans (2004-2008)

région intoxications cumulées 2004-2008

incidence par 100 000 habitants

Laayoune-Boujdour-Sakia El Hamra 150 10,9L’Oriental 988 10,2Tadla-Azilal 651 8,9Rabat-Salé-Zemmour-Zaer 903 7,4Tanger-Tétouan 649 6,5Grand Casablanca 978 5,3Marrakech-Tensift-Al Haouz 771 4,9Meknès-Tafilalt 383 3,5Guelmim-Es Semara 71 3,0Doukala-Abda 236 2,4Souss-Massa-Daraa 333 2,1Taza-Al Hoceima-Taounate 234 2,0Chaouia-Ouardigha 156 1,9Fès-Boulemane 97 1,2Gharb-Chrarda-Béni Hssen 73 0,8Oued Eddahab-Laguira 0 0,0Total 6 673 4,4

Figure 2 : Incidence par 100 000 habitants des maladies d’origine alimentaire par région pour l’année 2007


Maladies d’origine alimentairedonnées du Centre anti Poison du Maroc (1989-2008)

Dans notre série, comme dans la littérature, les MA sont de plus en plus fréquentes du fait du changement du mode de vie (préparation des aliments longtemps avant consommation en raison du travail de la femme à l’extérieur de la maison, achats de plats prépréparés…), des habitudes alimentaires (préparation de lben à partir de lait cru laissé à l’air libre pendant quelques jours…), du développement intense du secteur informel de vente ainsi que des nouvelles technologies agro alimentaires. Du point de vue fréquence, la région du Grand Casablanca occupe la première place : ceci est lié à la surpopulation de cette région et à l’accessibilité aux structures sanitaires.Le phénomène des MA présente un caractère saisonnier avec une recrudes-

cence en été et au printemps, ceci s’explique par le rôle important de la température dans la prolifération des germes dans les aliments et les eaux, la consommation accrue de fruits et légumes durant ces saisons ainsi que par les mouvements des populations surtout en été (vacances, sorties, voyages…).Les MA touchent l’adulte de sexe masculin, citadin, accidentellement et à domicile. Ceci est probablement lié à l’exode rural d’une population de jeunes hommes qui habitent seuls et s’alimentent n’importe comment à cause de leur faible pouvoir d’achat. Les produits laitiers ont été incriminés dans 26,4 % des cas : ils sont en effet facilement périssables et peuvent être contaminés par des produits chimiques.

Les risques microbiologiques et les MA auxquelles ils donnent lieu constituent un problème croissant pour la santé publique. Dans de nombreux pays, on a signalé ces dernières décennies des augmentations significatives de l’incidence des maladies provoquées par des micro-organismes transmis principalement par les aliments, tels que Salmonella spp et Campylobacter spp. De nouvelles menaces graves sont apparues dans la chaîne alimentaire, comme Escherichia coli entérohémorragique et l’encépha-lopathie spongiforme bovine (ESB).

Par ailleurs, les risques chimiques restent une source importante. Parmi les contaminants chimiques présents dans les aliments, on peut mentionner les toxiques naturels, comme les mycotoxines et les toxines d’origine marine, les contaminants environnementaux, comme le mercure et le plomb, et les substances naturellement présentes dans les plantes. Les additifs alimentaires, les micronutriments, les pesticides et les médicaments vétérinaires sont délibérément utilisés dans la chaîne alimentaire. Il faut toutefois s’assurer que leur utilisation est sans danger [16].Cliniquement, l’atteinte du système gastro-intestinal était de règle dans cette série. Notons que la diarrhée est en outre une cause importante de malnutrition chez le nourrisson et le jeune enfant. La forte prévalence des affections diarrhéiques est le signe de problèmes sous-jacents importants de salubrité des aliments [1,11].

0

2

4

6

8

10

12

14

Janvier

Fevrier

Mars Avril Mai JuinJuille

t Aout

Septembre

Octobre

Novembre

Decembre

Mois

%

Figure 3 : Répartition des cas de maladies d’origine alimentaire selon les mois, CAPM ,1989 à 2008

Article original

Tableau II : répartition des signes cliniques de maladies d’origine alimentaire, CAPM, 1989 à 2008

signes cliniquesNombre de patients

ayant présentésdes signes

pourcentage

Signes gastro-intestinaux 31 194 91,1Troubles du système nerveux central et périphérique 1 417 4,1Signes généraux 420 1,2Signes respiratoires 398 1,2Troubles de la fréquence et du rythme cardiaque 386 1,1Troubles psychiatriques 122 0,4Affections de l’appareil cardio-vasculaire général 115 0,3Affections de la peau et de ses annexes 120 0,4Troubles visuels 57 0,2Affections des plaquettes, saignement et coagulation 16 0,0Troubles du système vasculaire extracardiaque 13 0,0Affections de l’appareil urinaire 5 0,0Signes ostéo-musculaires 2 0,0Troubles de l’appareil cochléaire et vestibulaire 2 0,0Total 34 267 100,0


Article originalL’évolution était généralement favorable avec quelques cas de décès dont le nombre était toutefois non négligeable.

Des mesures d’hygiène élémentaire pourraient réduire de façon specta-culaire l’incidence des TIA et autres contaminations à la dioxine ou au plomb. L’OMS en a retenu cinq [17]:1-préparer les aliments avec des mains propres sur un plan de travail nettoyé ;2- bien séparer les aliments cuits et crus ; 3- conserver la nourriture à une bonne température ;4- bien cuire les aliments ;5- utiliser une eau saine pour nettoyer les aliments.

Par ailleurs, pour réduire la morbidité et la mortalité en rapport avec ces MA, il faudrait mener des actions de sensibilisation et de prévention de toute la population mais surtout des femmes au foyer, du personnel travaillant dans la restauration et des enfants. Ceci nécessite un renforcement des moyens financiers et humains pour ;- respecter la réglementation dans les points de vente des produits alimentaires (respect de la chaîne de froid, hygiène des locaux et du personnel, suivi médical de ce dernier...) ;- rendre obligatoire les prélèvements sur les aliments incriminés au moins devant toute TIAC, car il est à signaler le manque constant de données de laboratoire sur la cause des MA. Des laboratoires régionaux sont prêts à faire ces analyses afin de poser le diagnostic de certitude ;- renforcer l’action de l’office national de sécurité sanitaire des aliments (ONSSA)

pour faire adhérer les producteurs aux bonnes pratiques agricoles et les entreprises du secteur alimentaire à l’application de la méthode HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point : Analyse des dangers, points critiques pour leur maîtrise). Cette technique permet une approche systématique afin d‘identifier et d’évaluer les dangers et les risques associés à la fabrication, à la distribution et à l’utilisation d’une denrée alimentaire et de définir les moyens nécessaires à leur maîtrise [6] ;- renforcer les conditions d’acquisition d’une autorisation pour un local destiné à la vente de produits alimentaires (boucheries, gargote, épicier, crémerie…) auprès des bureaux municipaux d’hygiène et des autorités locales.

Conclusion

Les MA sont très fréquentes au Maroc, touchent toutes les régions du Maroc et prédominent en été et au printemps. Elles sont accidentelles, touchant l’adulte jeune, sont généralement bénignes quoique parfois mortelles. La lutte contre les MA nécessite l’intervention et la collaboration de plusieurs acteurs : ministère de la santé, de l’agriculture et de la pêche maritime, et de l’intérieur, services des douanes…

Remerciements aux Dr Naïma Rhalem, Mme Rachida Aghandous du CAPM, ainsi que Melle Fatine Hadrya et Melle Hajar Rbghi du Laboratoire de Génétique et Biométrie, Faculté des Sciences, Université Ibn Tofail de Kenitra, pour leur contribution à ce travail.

Références

1. Malvy D, Djossou F, Le Bras. Infections et toxi-infections d’origine alimentaire et hydrique: orientation diagnostique et conduite à tenir. EMC Pathologie professionnelle et de l’environnement. 2003. 2. Khattabi A, Rhalem N, Soulaymani-Bencheikh R. Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc : naissance, défis et promesses. Toxicologie Maroc1. 2009:3-7.3. Maj DL, Harrison MC, Jolaine RD, Marion KS, Langley PC. Cost-effectiveness of Regional Poison Control Centers. Arch Intern Med. 1996; 156,22:2601-2608. 4. Zaloshnja E, Miller T, Jones P, Litovitz T, Coben J, Steiner C, et al. The Potential Impact of Poison Control Centers on Rural Hospitalization Rates for Poisoning Pediatrics. 5. Ministère de la Santé, Direction de l’Epidémiologie et de la Lutte Contre les Maladies Division de l’Hygiène du Milieu. Séminaire national sur le système HACCP dans le domaine de l’hygiène alimentaire ; 8-10 mai 2002; Rabat. 6. Secrétaire de la commission du codex Alimentarius. Projet de révision du code de déontologie du commerce international des denrées alimentaires. FAO/OMS ; 2009. 7. Haut Commissariat au Plan. Horloge de la population. [Consulté le 01/06/10].consultable à L’URL www.hcp.ma. 8. Lefébre L, Mathieu M, Nantel A, Rambourg SM. Définitions INTOX. 2000 Mars. 9. Person HE, Sjoberg GK, Haines JA et al. Poisoning Scor Severity. Clinical Toxicol. 1998; 36,3:205-213.10. FAO/OMS. Norme alimentaire FAO/OMS 2009 consulté le 27/05/10. Consultable à L’URL: http:// www.codexalimentarius.net. 11. Organisation mondiale de la Santé. Salubrité des aliments et maladies d’origine alimentaire. Genève : OMS ; 2007.12. Gausserès N, Fricker J. Toxicologie alimentaire EMC: Pathologie professionnelle et de l’environnement. 2003. 13. Ouammi L, Rhalem N, Aghandous R, Semlali I, Badri M, Jalal J et al. Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc : Profil épidémiologique des intoxications au Maroc. Toxicologie Maroc. 2009;1:8-13.14. Delmas G, Le Querrec F, Weill FX, Gallay A, Espié E, Haeghebaert S, Vaillant V. Les toxi-infections alimentaires collectives en France en 2001-2003. 2006. 15. OMS bureau régional du pacifique occidental comité régional. Sécurité sanitaire des aliments. Shanghai : OMS ; 2004.16. Organisation mondiale de la Santé. Programme Salubrité des aliments. 2002 [consulté le 26/05/2010]. Consultable à L’URL: http://www.who.int/fsf. 17. OMS. Cinq clefs pour des aliments plus sûrs. Genève 2007.

Maladies d’origine alimentairedonnées du Centre anti Poison du Maroc (1989-2008)

Dans le cadre de la prévention et de la lutte contre les maladies alimen-taires, la Direction d’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Mi-nistère de la santé, a édité, en 2009, 4 manuels :

• Manuel d’application du système HACCP aux établissements de restau-ration collective (français); • Guide d’inspection des établisse-ments alimentaires (français);• Manuel pour les formateurs des

professionnels travaillant dans la res-tauration collective (arabe);• Manuel pour les formateurs des professionnels travaillant qui reprend les 5 clés de salubrité des aliments se-lon l’OMS (arabe);


Institutionnel

introduction

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) à travers son programme de sé-curité chimique, l’International Program for Chemical Safety (IPCS) [1], considè-re que l’Information Toxicologique, 24 heures sur 24, et 7 jours sur 7, est la fonction principale de tout Centre Anti Poison (CAP). L’objectif principal de l’Information Toxicologique (IT) est de fournir aux professionnels de santé et au public des informations concernant tout toxique ou toute intoxication [2]. Le Centre Anti-Poison et de Pharmaco-vigilance du Maroc (CAPM) a lancé son département IT en 1991. D’abord sous la responsabilité directe du Pr R. Sou-laymani Bencheikh puis de celles du Dr M. Karazazi et du Dr A. Tebaa, l’IT est sous la responsabilité du Dr N. Rhalem depuis 1997.

Durant ces 20 années de fonctionne-ment, plusieurs médecins dits ‘‘médecins Répondeurs‘‘ ont participé activement au bon fonctionnement de ce service.

Le Médecin Répondeur est sollicité principalement pour aider au dia-gnostic et à la prise en charge des cas d’intoxications. Mais il peut également être sollicité pour des cas d’effets in-désirables des produits de santé, pour des demandes de renseignements ou de documentation et pour des deman-des concernant les analyses de labora-toire.

Afin de pouvoir répondre à toutes ces situations, le Médecin Répondeur doit développer aussi bien ses compéten-ces toxicologiques que son savoir faire et savoir être.

Compétences du médecin Répondeur du CaPm

Le Médecin Répondeur est en effet souvent confronté à des situations déli-cates puisqu’il communique avec une personne qu’il ne voit pas, qui est sou-vent en situation de crise, paniquée, parfois agressive et qui attend une ré-ponse rapide et utile. Pour ce faire, il doit développer :

Ses compétences en toxicologie 1- Le Médecin Répondeur doit continuel-lement mettre à jour ses connaissances concernant la toxicologie, la symptoma-tologie et les protocoles thérapeutiques spécifiques à chaque intoxication. Il doit maitriser l’épidémiologie des intoxica-tions au Maroc et par régions, les services offerts par le laboratoire de toxicologie, les antidotes disponibles dans le pays…

le MédeCin réPondeurdu Centre anti PoiSon du MaroC

des compétences et une vocation au service de la santé publique

Sefiani Houda1,2, Rhalem Naïma1,2,Windy Maria1, Abadi Fatima1, Soulaymani- Bencheikh Rachida1,3

1- Centre Anti Poison du Maroc, Ministère de la Santé2- Laboratoire de Génétique et Biométrie, Faculté des Sciences, Université Ibn Tofail de Kenitra

3- Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat. Maroc

Un intoxiqué, un toxique, des symptômes, à l’hôpital, dans un cabinet ou à domicile : autant de situations qui peuvent créer une panique chez le patient ou son entourage et parfois une confusion chez le professionnel de santé.Un médecin spécialisé en pharma-cologie-toxicologie est disponible par téléphone 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 sur les numéros :

0 801 000 180 (numéro économique)

et 05 37 68 64 64


2- Ses compétences techniques et relationnelles Le Médecin Répondeur doit : - développer son savoir faire pour com-muniquer par téléphone de façon pré-cise et brève. Il doit adapter son langage en fonction de l’interlocuteur et garder son calme en toute situation ; - renforcer ses capacités pour manipuler les sources et les circuits de l’information relatifs à son domaine de compétence : bases de données nationales et interna-tionales des produits potentiellement toxi-ques (pesticides, produits industriels…) ;- connaitre les équipements et les moyens disponibles dans les hôpitaux régionaux ; - être capable de : • recueillir rapidement l’information concernant l’interlocuteur, le patient, l’état clinique, l’agent causal et le type d’exposition ;• faire une première recherche rapide et suffisante pour donner les premiers conseils ;• estimer la sévérité de l’exposition et interpréter les données du laboratoire ;• communiquer, si besoin, les informa-tions par écrit aux personnels de santé, aux autorités sanitaires, aux médias et au public ; • respecter le secret professionnel.

moyens et outils de fonctionnement

Grâce au budget alloué au CAPM par le Ministère de la Santé, le Médecin Ré-pondeur a un espace privé adapté avec toutes les facilités nécessaires pour as-surer ses fonctions dans les meilleures conditions. Il dispose de :- moyens de communication : • Trois lignes téléphoniques dont deux pour la réception des appels externes (le numéro économique : 0 801 000 180 et le numéro : 05 37 68 64 64) et une pour la transmission des réponses et les relances; • Des moyens de réception et de trans-mission rapide des informations : Fax : 05 37 77 71 79, internet, site web : www.capm.ma;• Des ouvrages de référence en toxi-cologie, des protocoles thérapeutiques, des revues spécialisées et des articles médicaux;

• Des bases de données d’aide à la ré-ponse : certaines conçues au niveau du centre, adaptées aux besoins nationaux (Marotox* et Botanicus*) et alimentées régulièrement, et d’autres internationales disponibles dans tous les CAP (Poisin-dex*, Inchem*, Intox Data Bank*…);• Une base de gestion de données “In-tox Data Management”, proposée par le programme international de la sécurité chimique (IPCS) aux différents centres anti poisons du monde et qui permet la ges-tion et l’analyse des cas d’intoxications.

Rôle du médecin Répondeur

Devant une intoxication

L’aide au diagnostic et à la prise en char-ge des cas d’intoxication est le cœur du métier de Médecin Répondeur. Le processus de réponse au demandeur suit un certain nombre d’étapes :

Etape 1 :Afin d’évaluer le risque pour l’intoxiqué et donner la conduite à tenir (CAT) la plus appropriée, le médecin doit collec-ter les données concernant :• le demandeur : professionnel de santé ou public. Ceci permet d’adapter le lan-gage à l’interlocuteur, et d’enregistrer les coordonnés pour le suivi du cas,• l’intoxiqué : âge, poids, sexe, antécé-dents pertinents ainsi que tout autre fac-teur de variabilité de l’intoxication, • le toxique : le ou les produits en cause ou suspectés (médicaments, produits domestique ou industriel, plantes…) • la quantité : la dose supposée ingérée, la durée d’exposition pour les produits inhalés ou en contact avec la peau… • le délai : le temps post-intoxication, qui est le temps écoulé depuis le contact avec le toxique jusqu’à l’heure de l’appel. Ce temps constitue un facteur détermi-nant car il permet d’apprécier la cohéren-ce entre le tableau clinique et l’exposition et de choisir l’attitude thérapeutique la plus adéquate;

• le lieu de l’intoxication qui est d’un grand intérêt pour dresser le profil épidé-miologique par région et ,dans certains cas, pour aider au diagnostic (cas de plantes ou habitudes spécifiques à une région). Préciser le lieu d’intoxication permet aussi d’évaluer les moyens qui peuvent être déployés pour la prise en charge de l’intoxiqué (proximité d’une structure de soins, disponibilité d’une ambulance…) ;• les circonstances: volontaire (suicidaire, criminelle, toxicomanie, avortement ou autre) ou accidentelle (accident classique ou thérapeutique, erreur thérapeutique, professionnelle, alimentaire …) ;• les signes cliniques qui permettent d’évaluer le pronostic. Quand les symp-tômes se regroupent en syndromes (cho-linergique, sérotoninergique…), ils peu-vent orienter vers le toxique en cause.

Etape 2 :A partir de toutes ces données, le Méde-cin Répondeur doit :- identifier le toxique (principe actif, toxi-codynamie et toxicocinétique) sur la base des outils de recherche disponibles, éva-luer la dose supposée ingérée et la rap-porter au poids du patient, en comparant aux doses toxiques de la littérature ;- confronter les données obtenues sur le toxique avec la symptomatologie du pa-tient et les délais post-intoxication ;- établir une classification de l’état cli-nique du patient selon des indices de gravité définis par le Poisoning Severity Score [4] :• Grade 0 (Néant) : absence de signes fonctionnels ou physiques ; symptômes non spécifiques, estimés non imputables à une intoxication ;• Grade 1 (Mineur) : symptômes mi-neurs, transitoires régressant spontané-ment ;• Grade 2 (Modéré) : symptômes mar-qués ou persistants ;• Grade 3 (Sévère) : symptômes sévères ou engageant le pronostic vital ;• Grade 4 (Fatal) : intoxication létale.

Etape 3 :Au terme de ces investigations, une dé-cision sur la CAT sera prise et transmise aussitôt au demandeur. La réponse sera bien entendu différente selon le type du demandeur.

_____________________________________Marotox : base de données de produits ménagers dis-ponibles sur le marché Marocain, qui contient les infor-mations relatives à leur utilisation, présentation, toxicité, fabricant, ainsi que la photo du produit ménager. Botanicus et Phytotox : base de données qui regroupe et identifie plus de 279 plantes toxiques avec des équiva-lents de 2294 noms communs français, arabe et amazigh. Cette base de données permet également d’évaluer le ris-que toxique des plantes au Maroc [3].

Institutionnel le Médecin répondeur du Centre anti Poison du Marocdes compétences et une vocation au service de la santé publique


Institutionnelle Médecin répondeur du Centre anti Poison du Marocdes compétences et une vocation au service de la santé publique

- Si le demandeur est médecin :Une CAT détaillée sera conseillée et justifiée (produit en cause, mécanisme de toxicité, examens complémentaires, pronostic, traitement symptomatique, antidotes ou traitement évacuateur qui est de moins en moins conseillé [5,6]);

- S’il s’agit d’autres demandeurs : Des conseils sur les premiers gestes à entreprendre et sur l’usage de certains médicaments délivrés sans ordonnance (antiseptiques, antalgiques, pansements digestifs…) seront donnés chaque fois que cela s’avèrera nécessaire. En fonc-tion de la sévérité de l’intoxication, le patient sera ou non orienté vers les ur-gences ou vers le service de réanimation le plus proche, un contact préalable avec l’hôpital en question sera entrepris.

Etape 4 :La relance est une étape importante dans le processus de l’IT. Quel que soit le demandeur et quelle que soit la sévérité du cas, il sera rappelé une ou plusieurs fois pour avoir des renseigne-ments sur l’évolution de l’intoxiqué. Le patient sera ainsi suivi jusqu’à la clôture de son dossier médical. La relance est également le moment idéal pour don-ner des conseils préventifs et encoura-ger le demandeur à rappeler le CAPM chaque fois que nécessaire.

Etape 5 :Tous les renseignements collectés par le médecin répondeur depuis le pre-mier appel jusqu’à la dernière relance sont rapportés sur un dossier médical puis saisis sur la base de données “Intox Data Management”. Cette saisie permet la sauvegarde du cas pour d’éventuel-les mises à jour, pour faire les rapports trimestriels ou annuels et surtout pour constituer la banque de données qui permet de dresser le profil épidémiolo-gique des intoxications au Maroc.

Etape 6 :Afin de s’assurer de la qualité et de l’ho-mogénéité de la réponse d’un Médecin Répondeur à un autre, le CAPM a mis en place deux systèmes de concertation : 1- les réunions du staff qui se tiennent de façon hebdomadaire avec les représentants du laboratoire, de la

pharmacovigilance, et des responsables de la documentation pour discuter des cas les plus marquants, des discordances possibles entre toxique incriminé, symp-tomatologie, et résultats de laboratoire. Tous les cas de décès seront discutés pour connaître les causes de mauvais pronostic. 2- Le contrôle qualité des fiches, réalisé par un médecin senior selon une procé-dure préétablie. Il se fait régulièrement et porte aussi bien sur la forme que sur le fond de la réponse. Les remarques sont discutées de façon individuelle avec le Répondeur ou lors des réunions du staff.

Devant d’autres situations

- Déclaration ou demande d’informa-tion sur un effet indésirable lié à un mé-dicament :La ligne téléphonique pour l’IT sert aussi à la déclaration des effets indésirables et demande de renseignements sur le médicament. L’IT fonctionne en tandem avec le Centre de Pharmacovigilance.

- Demande d’analyse de laboratoire de toxicologieLe Médecin Répondeur du CAPM est le médiateur entre le clinicien et le labora-toire de toxicologie, il est chargé de : • recueillir les renseignements cliniques pour orienter l’analyse ; • demander des analyses toxicologiques devant certains tableaux cliniques pour aider au diagnostic ;• analyser et interpréter les résultats ;• transmettre les résultats au médecin clinicien ;• adapter les thérapeutiques conseillées si besoin.

- Demande de documentation Cette demande est transmise à la cellule de communication et d’information (CCI) qui se charge de la recherche bibliogra-phique et de la collecte des documents. La transmission au demandeur est à la charge du Médecin Répondeur.

- Demande de renseignement Elle concerne souvent des sujets d’actua-lité. Le médecin de garde doit être prêt à recevoir toutes les questions qui relèvent du domaine de la toxicologie et de la pharmacovigilance.

Conclusion

Depuis plus de 20 ans, le Maroc dispose d’un service d’IT continu et permanent. Le Médecin Répondeur joue un rôle particulier dans le système de soins, il est joignable par téléphone par tous les citoyens quel que soit leur lieu d’habita-tion et il est disponible aussi bien pour la population que pour les professionnels de santé, les média et les autorités. Il permet de donner la CAT la plus ap-propriée, d’éviter les déplacements inutiles, de désencombrer les urgences et de rationaliser les dépenses de santé, particulièrement dans les services de réanimation, participant ainsi à la dimi-nution de la morbidité et de la mortalité des intoxications est très positif.

Nous rendons hommage à tous nos ex-Médecins Répondeurs :

Ainsi qu’à ceux qui sont actuellement en charge de l’IT du CAPM :

rajae Benkirane (1991-2000), amina Moubarik (1991-2000), Zoulikha Faraj (1991-2002), Naima rhalem (1992-2001), rajae Benjelloun (1992-2001), ilham semlali (1994-2001), Nabiha smiress (1996-2002), amina Tebaa (1993-2002), Fatima abouali (2001-2008), Mouncef idrissi (2002- 2006), sanae achour (2002-2006), Meriem Kharzazi, Jamila isliss, leila lazrak, Kamal Hanane, Narjis Mesbahi, Karima Mesbahi, alem Mohamed, Khadija Hajjaoui, slaoui ilham, latifa Bekkali

sanae Benlarabi (2001), Rhizlane El Oufir (2002), Ghyslaine Jalal (2002), Fouad Chafiq (2003), Maria Windy (2003), Nadia Tahri (2003), Fatima abadi (2006), Houda Sefiani (2007), ouafae solhi (2008), Hanane chaoui (2009), leila aoued (2009), Narjis Badrane (2009).

Références

1. OMS. Lignes directrices pour la lutte contre les intoxications. Programme International sur la sécurité chimique. Genève; 1998. 2. Sanfaçon G. Rôle d’un centre anti poison en santé publique. Environnement et santé publique-Fondements et pratiques. 2003: 863-870. 3. Skalli S, David JM, Palmer G and Soulaymani R. Botanicus et Phytotox : base de données de toxicologie végétale. Intérêt en toxicologie d’urgence et en phytovigilance. Thérapie 2006; 61: 1-54. Person HE, Sjoberg GK, Haines JA et al. Poisoning Scor Severity. Clinical Toxicol. 1998 ; 36,3:205-213.5. American academy of clinical toxicololy, European association of poison centers and clinical Toxicologists. Position statement. Gut decontamination. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 7: 695-762.6. Achour S, Jalal Gh, Rhalem N, Soulaymani R. Lavage gastrique : mythe ou réalité? Espérance Médicale. 2005 ; 12,113:71-73.


RAPPORTS

iMPlantation du regiStre national deS déCèS toxiqueS

Khattabi Asmae, Soulaymani-Bencheikh RachidaCentre Anti Poison du Maroc

Contexte

Les décès toxiques sont en augmen-tation continue. En 2004, l’OMS a enregistré 345 814 cas de décès par intoxication dans le monde [1]. Au Maroc, au cours de l’année 2009, le CAPM a enregistré 132 décès soit une létalité par intoxications de 3,5‰. Parmi ces décès, 41 % ont été liés aux envenimations par scorpion, 30% sont survenus suite à une exposition accidentelle à un produit toxique à savoir le monoxyde de carbone, les pesticides, les médicaments et autres et 29 % étaient des suicides [2].

Une analyse des données sur les causes des décès de l’année 2004 a montré une importante discordance entre les données du CAPM et les données du Service des Etudes et de l’Information Sanitaire (SEIS) où nous n’avons retrouvé, par exemple, aucun décès par envenimation scorpionique. Ceci peut être expliqué par plusieurs raisons :- Difficulté du diagnostic des décès toxiques lié d’une part à la faible formation en toxicologie dispensée dans les facultés de médecine du Maroc et d’autre part à la non disponibilité des laboratoires de toxicologie d’urgence pour la recherche et l’identification du toxique en cause.- Le décès toxique, quand effectivement il est retenu comme cause de décès, n’est pas déclaré en tant que tel sur le certificat du décès. C’est plutôt la cause finale du décès qui est mentionnée et non la cause initiale. A titre d’exemple ; quand il s’agit d’un décès par envenimation scorpionique, c’est plutôt décès par détresse respiratoire ou OAP qui sont mentionnés sur le certificat.

Il en résulte que les circonstances et les causes détaillées de ces décès restent inconnues dans la majorité des cas. Cette méconnaissance est un obstacle à la mise en place de politique d’intervention ciblée.

Plusieurs services peuvent être des sources d’information sur les décès toxiques. Cependant, la source la plus importante pour mieux renseigner ces décès toxiques reste le CAPM. Mais ce dernier aussi, souffre d’une sous-déclaration. Mis à part les décès qui ont lieu dans les hôpitaux publics, le CAPM ne reçoit aucune notification des autres services à savoir : - Secteur privé ; - CHU ; - Institut National d’Hygiène [3] ;- Institut d’expertise Médico-légale ;- Protection Civile ; - Gendarmerie Royale ; - Police Scientifique ; - Bureaux municipaux d’hygiène lorsqu’il s’agit d’une constatation du décès à l’extérieur des structures de soins.

Vision et perspectives

Les statistiques des causes de décès sont largement utilisées comme une source importante de données pour comparer les caractéristiques de santé entre les pays. Les résultats de ces comparaisons sont utilisés comme point de départ pour enquêter sur les causes des différences dans le niveau de mortalité, ou les politiques de prévention, ou la qualité des soins de santé. Au Maroc, la couverture de mortalité était de 49,1% en 1997 et 56,5% en 2001 pour atteindre 60% en 2004.

Par ailleurs, 40% des décès ne sont pas enregistrés à l’échelle nationale, avec de fortes variations régionales selon le Haut commissariat au Plan.

Nous insistons sur le fait que, quelles que soient les insuffisances (sous-déclaration des décès et des causes de décès engendrant une perte importante d’information), les limites (difficultés liées à l’interprétation et à l’exploitation de certains indicateurs de mortalité) et les incertitudes (biais liés à la certification médicale des causes, erreurs engendrées par les procédures de codification, etc.), il est nécessaire que tous les intervenants puissent réfléchir ensemble sur les moyens à mettre en œuvre et les actions à entreprendre afin d’obtenir rapidement des améliorations en termes de couverture et de qualité du constat du décès toxique.

Depuis 2003, le CAPM a travaillé pour implanter un registre national des décès toxiques afin de : • Fournir les indicateurs démogra-phiques de mortalité toxique de base à l’échelle nationale ; • Décrire les évolutions des compo-santes de cette mortalité ;• Mener des actions de prévention

Références 1- OMS. Rapport mondial sur la prévention des traumatismes chez l’enfant. Genève; 2008. 2- Chaoui H, Khattabi A, Rhalem N, Semlali I, Idrissi M, Soulaymani-Bencheikh R. Rapport du Centre Anti Poison du Maroc : Année 2009 ;Toxicologie Maroc, 2010. N° 5 :10-133- Ait El Cadi M, Khabbal Y, Mahnine N, Idrissi L. Les décès toxiques au Maroc: bilan de 5 ans d’étude (1999-2003). Annales de Toxicologie Analytique, 2007. XIX (3) :233-37


Alertes du CAPM

Le Maâjoune : le “gâteau” mortel Chaoui Hanane

Le Maâjoune est un mélange sous forme de pâte, préparé de façon artisanale à partir de résine de cannabis et d’autres substances et plantes à vertus aphrodisiaques ou hallucino-gènes qui sont parfois toxiques [1]. On le trouve en vente, au prix de cinq dirhams le morceau, chez les vendeurs de cigarettes au détail et les marchands de bonbons et de confiseries devant la porte des établissements scolaires. Utilisé jadis par la médecine traditionnelle, il ne contenait que du kif (cannabis) à faible dose avec du miel et de la farine. Aujourd’hui la composition est très variable, parfois incon-nue. La préparation peut contenir en plus du can-nabis, des graines de pavot (kharchacha), des graines de datura (chdeq jmel) dont 5 graines peuvent être fatales pour un enfant, des baies de belladone, ou bellaydour, dont 3 à 5 baies sont mortelles chez l’enfant et 10 à 15 le sont chez l’adulte, des graines de jusquiame (sikra-ne) dont 15 à 20 graines peuvent entraîner la mort, la mandragore (bed lghoul) dont toute la plante est toxique, la cantharide (debbanat lhend) dont la dose efficace est trop proche de la dose mortelle et la noix de muscade (gouza) dont la consommation de 2 noix entraîne le coma [2].L’intoxication au Maâjoune est souvent secon-daire à une utilisation toxicomaniaque ou à une prise accidentelle surtout chez l’enfant. Les tableaux cliniques sont très variables se manifestant par des troubles neurologiques allant de l’hallucination jusqu’au coma, des troubles respiratoires, des troubles cardiaques et des perturbations biologiques [3].

L’intoxication au Maâjoune est fréquente dans notre pays. Le Centre Anti Poison et de Phar-macovigilance du Maroc (CAPM) a reçu 39 dé-clarations de cas d’intoxications au Maâjoune durant l’année 2008, dont 1 cas fatal.

La consommation du Maâjoune comme produit toxicomanogène ou stimulant du désir sexuel est à la fois fréquente et banalisée dans notre société marocaine qui ignore la toxicité de ses composants.

Le CAPM veut attirer l’attention des autorités réglementaires et des parents sur la recrudes-cence chez les jeunes de cette consommation et les risques qui y sont liés : “Si la drogue est illégale, ce n’est pas par hasard”.

Références1- Achour S, Rhalem N, Sefiani H, Khattabi A, Soulaymani-Bencheikh R. Caractéristiques cliniques et thérapeutiques des intoxications par le Cannabis Sativa L. : données du Centre antipoison et de pharmacovigilance du Maroc. Revue d’Epidémiologie et de Santé Publique. 2009 mai ; 57,S1:5.2- Bellakhdar J. La pharmacopée marocaine traditionnelle. Médecine arabe et savoirs po-pulaires. Paris : Ibis Press, 1997.3- Jalal Gh, Achour S, Rhalem N, Soulaymani R. Intoxication au “maâjoun”. Espérance Médi-cale. 2003 ;10, 91:68-71.

Le thermomètre à mercure : un instrument à bannir !

Chaoui Hanane

Le thermomètre à mercure fut pendant long-temps un instrument de mesure de la tem-pérature corporelle. Aujourd’hui, à l’échelle internationale, son utilisation n’est plus recom-mandée voire interdite. En France par exemple, les thermomètres mé-dicaux à mercure sont interdits à la vente de-puis 1998 et leur utilisation dans les hôpitaux est proscrite depuis 1999. Au Maroc, ce type de thermomètre est en-core d’usage fréquent dans les hôpitaux et les foyers, il est en vente libre dans les officines. Dans certaines cliniques, il est donné gracieu-sement aux malades. Le thermomètre à mercure contient 2 gram-mes de mercure, soit 0,1 cm3. En cas de bris, le mercure est rejeté dans la pièce sous forme de gouttelettes glissantes.

Le risque d’intoxication provient de l’inhalation de vapeurs de mercure. Ce risque, qui paraît limité compte tenu du volume de mercure, est à redouter dans toutes les situations qui favo-risent la transformation du mercure de l’état liquide à l’état vapeur comme les lieux fermés, peu aérés et chauffés. L’utilisation d’aspirateur pour ramasser les gouttelettes de mercure est une pratique dan-gereuse car sera source de contamination lors de chaque utilisation, en effet, le chauffage de l’aspirateur constitue une condition favorable à la transformation du mercure à l’état vapeur [1].

L’intoxication se manifeste par des troubles respi-ratoires pouvant être graves allant de la simple ir-ritation à la détresse respiratoire et à des troubles rénaux et neurologiques [2,3]. L’intoxication chronique se manifeste par une encéphalopathie.

Dans l’attente d’une réglementation interdisant sa commercialisation au Maroc, le Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc re-commande :• d’opter pour les thermomètres électroniques qu’ils soient frontaux, buccaux, anaux ou tympa-niques ;• en cas de bris [1]: - faire sortir les personnes de la zone où le mer-cure s’est déversé et ouvrir les fenêtres ;- ramasser toutes les gouttelettes de mercure répandues au sol en les faisant glisser sur un carton, puis neutraliser par de la fleur de soufre ou du zinc et laisser agir respectivement 24 ou quelques heures [4] ;- ne jamais se servir d’un balai pour ramasser le mercure car ça provoque une division en petites billes qui contamineront le balai ;- ne jamais se servir d’un aspirateur pour éliminer le mercure.

Références1- Caravati EM, Erdman AR, Christianson G, Nelson LS, Woolf AD, Booze LL et al. Ele-mental mercury exposure: An evidence-based consensus guideline for out-of-hospital ma-nagement. Clinical Toxicology. 2008 January; 46,1:1-21.2- Pulce C. Intoxications accidentelles domes-tiques. Pathologie professionnelle et de l’envi-ronnement. 2009. EMC, centre antipoison, site Lacassagne, Hospices civiles de Lyon.3- Latrech B, Tournoud C. Produits domesti-ques. Biologie clinique. 2003. EMC, centre an-tipoison, Hôpitaux universitaires, Strasbourg.4- Bismuth C, Baud F, Conso F, Dally S, Fréja-ville JP, Garnier R et Al. Toxicologie Clinique. Paris : Médecine Sciences Flammarion; 2000.

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