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Asociación Argentinade Hemoterapia,Inmunohematologíay Terapia Celular

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Vol. XLIII 2017 N 2o

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Pág. 97Vol. XLIII / N° 2 / 2017 Asociación Argentinade Hemoterapia,Inmunohematologíay Terapia Celular

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Vol. XLIII / N° 2 / 2017


Sumario

103 EditorialSuperar los obstáculosDr. Scordo, Walter

105 Evaluación del costo-beneficio de la implementación depruebas treponémicas como método de tamizaje en el bancode sangre.Malceñido, María Laura; Malan, Richard Miguel; Pedrozo, Williams René

111 Esquema alternativo para la profilaxis antenatal de laEnfermedad Hemolítica Perinatal por anti-D.Dr. Torres, Oscar Walter; Rey, Patricia L.; Rivero, Roxana; Barros, Carolina;Massa, Catalina; Fontana, Daniela

117 Transfusión de eritrocitos en desórdenes hematológicos.GCIAMT. Programa Consulta al Experto.Profesora invitada: Dra. León de González, Graciela

135 Prevalencia del virus de Hepatitis E en donantes de sangrede Guatemala.GCIAMT. Programa Consulta al Experto.Profesoras invitadas: QB, EIHBS, Arriola, Alejandra; QB, EIHBS, MBA,Castellanos, Paula

145 Análisis de los factores que influyen en la fidelización de losdonantes.GCIAMT. Programa Consulta al Experto.Profesores invitados: Roig, Roberto J.; Atienza Martin, Teresa

153 Importancia del test de Kleihauer-Betke para la cuantificaciónde la hemorragia feto materna.Santoro, Diego; Burgos Pratx, Leandro; Camino, Pablo; Scordo, Walter;Salamone, Horacio

163 Programa de evaluación sobre la lectura de artículos.Comité Científico de la AAHITC

Pág. 99Sumario/Contents

Contents

103 EditorialOvercoming the obstaclesDr. Scordo, Walter

105 Cost-benefit assessment of the implementation oftreponemal tests as screening method in the Blood Bank.Malceñido, María Laura; Malan, Richard Miguel; Pedrozo, Williams René

111 Alternative scheme for the antenatal prophylaxis of PerinatalHemolytic Disease by Anti-D.Dr. Torres, Oscar Walter; Rey, Patricia L.; Rivero, Roxana; Barros, Carolina;Massa, Catalina; Fontana, Daniela

117 Transfusion of red blood cells in Hematological Disorders.GCIAMT. Consulting the Expert.Dra. León de González, Graciela

135 Prevalence of hepatitis E virus in blood donors in Guatemala.GCIAMT. Consulting the Expert.QB, EIHBS, Arriola, Alejandra; QB, EIHBS, MBA, Castellanos, Paula

145 Analysis of the factors influencing donor loyalty.GCIAMT. Consulting the Expert.Roig, Roberto J.; Atienza Martin, Teresa

153 Importance of the Kleihauer-Betke test for the quantificationof haemorrhage maternal-fetal.Santoro, Diego; Burgos Pratx, Leandro; Camino, Pablo; Scordo, Walter;Salamone, Horacio

163 Assessment Program reading articles about.AAHITC Scientific Committee

Revista Argentinade Transfusión



Vol. XLIII / N° 2 / 2017Págs. 279 / 280

Sumario/ContentsSumario/Contents


Publicación oficial de la Asociación Argentinade Hemoterapia, Inmunohematología yTerapia Celular.

La Revista Argentina de Transfusión se distribuyegratuitamente a los Miembros de la AAHITC.

Imprimió: Artes Gráficas Andi

Pág. 101Staff / Comisión Directiva

Staff

Secretario de Publicaciones: Dr. Walter Edgardo Scordo

Comité de Redacción: Dra. Anabel Buceta, Lic. MartínGagliano, Dr. Oscar W. Torres.

Corresponsales Nacionales: Salvador S. Minoldo (Prov. deCórdoba), Juan C. Balbi (Prov. de Corrientes), Nancy Dahne(Prov. de Chaco), Guillermo Oscar Manera (Prov. de Chubut),Pedro Negri Aranguren (Prov. de Entre Ríos), Ida Severich(Prov. de Jujuy), Nicolás Marquesoni (Prov. de La Pampa), AnaMaría Pozzi (La Plata, Prov. de Bs. As.), Richard Malán (Prov.de Misiones), Betina Saracino (Prov. de Salta), María del RosarioRoca, Antonio Archilla y Alfredo Laplagne (Prov. de San Juan),Néstor Bouzón (Prov. de Santiago del Estero).

Corresponsales Extranjeros: Anna Bárbara Proietti (Brasil),Cristina Martínez (Chile), Armando Cortés (Colombia), CésarCerdas-Quesada (Costa Rica), María Dolores Nieto Gallegos(Ecuador), Eduardo Muñiz y Roberto Roig Oltra (España),Alexander Indrikov (Estados Unidos), Claudio Velati (Italia),Juan-Claude Faber (Luxemburgo), Andrés Bico Uribe(Uruguay), Graciela León de González (Venezuela).

Asociación Argentina de Hemoterapia,Inmunohematología y Terapia Celular

Personería Jurídica IGPJ N° 256 - Miembro Institucional de laAsociación Americana de Bancos de Sangre (AABB).Miembro Institucional de la Sociedad Internacional deTransfusión Sanguínea (ISBT).Miembro Institucional del Grupo Cooperativo Iberoamericanode Medicina Transfusional-GCIAMT.

Comisión Directiva: Presidente: Dra. Gabriela Imelda Dabusti -Vicepresidente: Dra. Alejandra Adriana Loggio - SecretariaGeneral: Dra. Claudia F. Bastos - Tesorero: Dr. Oscar AlbertoLópez - Secretario de Docencia e Investigación: Dr. OscarWalter Torres - Secretario de Publicaciones: Dr. WalterEdgardo Scordo - Secretario de Asuntos Profesionales: Dr.Omar Alberto Trabadelo - Secretaria de Actas: Dra. GracielaMarta Osatnik - Vocal Titular: Téc. Antonio Drago - VocalTitular: Dr. Alejandro Oscar Chiera - Vocal Suplente 1º: Dr.Gerardo Speroni - Vocal Suplente 2º: Dr. Guillermo Manera.

Órgano de Fiscalización: Revisor de Cuentas Titular: Dra. Maríadel Rosario Roca - Revisor de Cuentas Suplente: Dr. DanielJacinto Díaz Sánchez.

Asesoría Jurídica: Dres. Luis Milei y Liliana Carzoglio.




Vol. XLIII / N° 2 / 2017Pág. 14

Fe de erratas

Pág. 103Vol. XLIII / N° 2 / 2017Pág. 103

EditorialSuperar los obstáculos


EditorialSuperar los obstáculos

Dr. Scordo Walter

En nuestra especialidad, como en la mayoría de otras ramas de la medicina, nos enfrentamos diariamente condificultades, las que deben ser zanjadas, he ahí el desafío.

Según Peter Drucker, uno de los grandes pensadores de la administración moderna, el éxito profesional dependede la capacidad para comprender rápidamente cuáles son los puntos claves a abordar con el propósito de resolverlas situaciones críticas, siempre y cuando, se tomen en cuenta las habilidades esenciales basadas en el instinto, lacreatividad y la imaginación.

El instinto es el conocimiento que proviene de la experiencia directa.La creatividad ayuda a resolver los problemas que son imposibles de zanjar ante el análisis, poniendo en juego

la voluntad de experimentar y modificar las reglas preestablecidas.La imaginación es el lenguaje de la mente subconsciente que desafía el análisis y dirige nuestra fuerza creativa.Entonces, el instinto, la creatividad y la imaginación son las herramientas que debemos desarrollar para

contrarrestar el análisis ante la presencia de un reto, ya sea en el ámbito laboral como en cualquier otro orden denuestra vida.

Eso no invalida la experiencia y el análisis de cada uno de los desafíos que se presentan.Por qué no considerar, en el ámbito de nuestra disciplina a la nueva Ley de Sangre como un desafío, dado que

se pretende que en su contenido, se incluyan a las nuevas prácticas de la especialidad. El crecimiento de la MedicinaTransfusional, hace que cada día se incorporen a su incumbencia nuevas actividades, tal como la terapia celular, lacolecta de progenitores hematopoyéticos, fotoféresis, la terapia con factores de crecimiento, la gestión, laHemovigilancia, y podríamos seguir enumerando otras actividades.

Estamos a las puertas de una nueva Ley de Sangre, la que regulará la especialidad en nuestro país. Deberemosadecuarnos a su contenido para llevar a cabo cada una de las actividades. Pero, debemos recordar, que la Ley deSangre, con sus Normas Técnicas y Administrativas, regularán las actividades mínimas y necesarias para aseguraruna terapia transfusional con garantía de calidad.

Pero dependerá de nosotros, el impulso y la convicción con que intentemos superarlos.

Dr. Scordo WalterSecretario de Publicaciones de la AAHITC




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Dr. Scordo Walter


Pág. 105Vol. XLIII / N° 2 / 2017Págs. 105 / 109

Evaluación del costo-beneficio de la implementa-ción de pruebas treponémicas como método detamizaje en el banco de sangre

*Banco de Sangre, Tejidos y Biológicos, Posadas-Misiones-Argentina. [email protected]

Malceñido, María Laura*; Malan, Richard Miguel*;Pedrozo, Williams René*

Evaluación del costo-beneficio de la implementación de pruebastreponémicas como método de tamizaje en el banco de sangre


Resumen

El tamizaje de la infección por sífilis puede realizarsemediante la detección de anticuerpos treponémicos ono treponémicos, por lo que se planteó analizar el costo-beneficio de un cambio de metodología en la detecciónde sífilis utilizando pruebas treponémicas como opciónde primera línea. Para ello, se realizó un estudio descrip-tivo transversal sobre la totalidad de muestras de do-nantes de sangre aceptados en el banco de sangre du-rante el año 2015. Se analizaron, mediante pruebas tre-ponémicas, un total de 890 muestras que tenían unaprueba no treponémica no reactiva y se comparó la me-todología utilizada actualmente (pruebas no treponémicascon posterior confirmación de las muestras reactivas conpruebas treponémicas) con la metodología alternativa(técnica treponémica ELISA como tamizaje) evaluandolos costos directos (consulta a proveedores) e indirectos(ventajas y desventajas de automatización, capacitacióntécnica y complejidad obtenidos mediante encuesta).

Del total de las 10840 muestras de donantes la fre-cuencia de sífilis utilizando la metodología actual de de-tección fue de 1,8% (IC95%=1,6-2,1). La frecuencia es-timada para sífilis por pruebas treponémicas fue de 5,4%(IC95%=5,0-5,9). Los costos por unidad de la metodo-logía alternativa fueron de $ 68,00 para la quimiolu-miniscencia (Architect), $ 52,00 para la aglutinación departículas (Serodia) y de $ 28,00 para los enzimoinmuno-ensayos (Wiener lab) y para la metodología actual entre$ 3,70 y $ 8,50. La metodología alternativa presentó laventaja de automatización y desventaja de mayor com-plejidad y capacitación técnica mientras que la actualposee una complejidad baja pero requiere de una capa-citación técnica media y no es automatizable. La meto-dología alternativa además implicaría un aumento delcosto y la prevalencia de sífilis, con el consecuente des-carte de bolsas. Sin embargo, presenta la ventaja teórica

de la mayor sensibilidad de las pruebas treponémicasen etapas primarias, brindando mayor seguridad a lasunidades de sangre.

Palabras clave: tamizaje, pruebas treponémicas, bancode sangre.

Summary

Screening for syphilis infection can be performed bythe detection of treponemal or non-treponemal antibod-ies, and it is proposed to analyze the cost-benefit of achange in syphilis detection methodology using trepone-mal tests as a first-line option. A cross-sectional descrip-tive study was carried out on all blood donor samplesaccepted in the blood bank during the year 2015. A totalof 890 samples with non-reactive non-treponemal testwere analyzed by treponemal tests and the methodolo-gy was compared (Non-treponemal tests with subse-quent confirmation of the reactive samples with trepone-mal tests) with the alternative methodology (treponemalELISA technique as screening) evaluating the direct costs(supplier consultation) and indirect (advantages and dis-advantages of automation, technical training and com-plexity Obtained through survey). Of the total of 10840donor samples the frequency of syphilis using the cur-rent detection methodology was 1,8% [95% CI = 1,6-2,1]. The estimated frequency for syphilis by treponemaltests was 5,4% [95% CI = 5,0-5,9]. The costs per unit ofthe alternative methodology were $ 68,00 for chemilu-minescence (Architect), $ 52,00 for particle agglutina-tion (Serodia) and $ 28,00 for enzymeimmunoassays(Wiener lab) and for current methodology between $ 3,70and $ 8,50. The alternative methodology presented theadvantage of automation and disadvantage of greatercomplexity and technical training while the current one



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Malceñido, María Laura;Malan, Richard Miguel;Pedrozo, Williams René

has a low complexity but requires a medium technicaltraining and is not automated. The alternative methodol-ogy would also imply an increase in the cost and preva-lence of syphilis, with the consequent discard of bags.However, it presents the theoretical advantage of greatersensitivity of treponemal tests in primary stages, provid-ing greater safety to blood units.

Key words: screening, treponemal tests, blood bank.

Introducción

La sífilis puede ser adquirida por transfusión de san-gre humana fresca, habiendo sido la primera enferme-dad descripta como transmitida por transfusión, peroactualmente esta vía es muy rara con pocos casos re-portados(1-3). Los tres principales factores actuales, queinfluyen en que la vía de transmisión del Treponemapallidum por transfusiones sea muy poco frecuente son:

a)a)a)a)a) La cuidadosa selección de los donantes medianteuna entrevista clínica donde se evalúa si el donante enlos últimos 12 meses ha sido tratado por sífilis y de serasí, se difiere a aquellos que posean antecedentes reite-rados de haberla padecido(4).

b)b)b)b)b) Los estudios serológicos a los que se somete launidad de sangre.

c)c)c)c)c) El almacenamiento y refrigeración de las unidadesde sangre que se realiza entre 1-6 ºC, perdiendo el agentesu infectividad con esta forma de almacenamiento den-tro de las 48-96 horas. Sin embargo, en el caso del pro-ducto obtenido del procesamiento de la sangre denomi-nado concentrado plaquetario, almacenado a tempera-tura ambiente, éste teóricamente podría mantener el mi-croorganismo vivo(5).

Los estudios serológicos se pueden realizar con prue-bas treponémicas (PT) y pruebas no treponémicas (PNT).Los primeros poseen una mayor sensibilidad en la etapade la sífilis primaria (lo que acorta el periodo de venta-na)(6-13), carecen de fenómeno de prozona(14) y cuentancon la posibilidad de automatización, por lo que dismi-nuyen el riesgo de no detectar la enfermedad en esta-dios tempranos y aumentar la trazabilidad de proceso.

Sin embargo, las PT no pueden distinguir entre laspersonas con una infección de sífilis tratada previamen-te y una infección actual sin tratamiento(15), tampoco si lainfección es reciente o pasada, al continuar su positivi-dad, incluso después del correcto tratamiento. Sin em-bargo, estas pruebas podrían actuar como un marcadorque subroga a otras infecciones relacionadas con la víade transmisión sexual como por ejemplo el Virus de laInmunodeficiencia Humana (VIH) y el Virus de la Hepati-tis B (VHB)(16).

La prevalencia de sífilis del Banco de Sangre, Tejidosy Biológicos de Misiones (BSTB) en el año 2008 fue de3,8%(17), hallada con PNT de tamizaje y confirmada porPT, sin embargo, la prevalencia de sífilis por PT es des-

conocida en el BSTB, así como también se desconoceesto a nivel Provincial según la bibliografía consultada.

El análisis de costo-beneficio es una técnica impor-tante dentro del ámbito de la teoría de la decisión. Pre-tende determinar la conveniencia del proyecto mediantela enumeración y valoración posterior en términos mone-tarios de todos los costos y beneficios derivados directae indirectamente de dicho proyecto(18-19).

Por lo tanto y en referencia a todo lo citado anterior-mente se decidió realizar este trabajo que describe laimplicancia de un posible cambio en la metodología detamizaje para la sífilis en donantes de sangre, habiéndo-se realizado un análisis de costo-beneficio del cual nose cuenta con referencia de estudios similares publica-dos a nivel provincial. Para ello, se planteó como objeti-vo general: analizar el costo-beneficio de un cambio demetodología de detección de sífilis utilizando pruebastreponémicas como opción de primera línea, siendo losobjetivos específicos: estimar la frecuencia de sífilis porpruebas treponémicas en donantes de sangre; estimarlos costos asociados a las metodologías utilizadas; es-tablecer las ventajas metodológicas entre las diferentespruebas de detección y comparar la metodología detamizaje de sífilis utilizada en el Banco de sangre, teji-dos y biológicos y una metodología alternativa propues-ta.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de tipo descriptivo transversalsobre la totalidad de muestras en donantes de sangreaceptados en el BSTB durante el período de Enero aDiciembre del año 2015. Para la estimación de la fre-cuencia de sífilis por PT se utilizaron técnicas dequimioluminiscencia (CMIA) en el equipo Architect-Abbott, enzimoinmunoensayo (ELISA-Wiener lab) en elequipo Alisei o aglutinación de partículas (AP-Serodia)de procesamiento manual. Se procesaron un total de 890muestras de suero de donantes con y sin infeccionestransmisibles por transfusión (ITT) con PNT no reactiva.Para la selección de las muestras se realizó un muestreoaleatorio simple de 350 muestras de suero de donantessin (ITT) y 540 muestras consecutivas de suero de do-nantes con ITT sin sífilis detectable por la metodologíautilizada (Mu). Las comparaciones se realizaron entre Mu(Mu = PNT con posterior confirmación de las muestrasreactivas con PT) y la metodología alternativa (Ma = PTcomo tamizaje y posterior realización de PNT). La eva-luación de costo-beneficio se realizó considerando lasvariables: costos directos e indirectos. Los costos di-rectos (cálculo del costo total de cada metodología) fue-ron obtenidos mediante consulta a proveedores deinsumos de la provincia de Misiones en pesos argenti-nos ($) y los costos indirectos evaluados mediante unaencuesta al personal del sector de inmunoserología res-pecto de las ventajas y desventajas de automatización,capacitación técnica y complejidad de las metodologías.La estimación de la frecuencia de sífilis se realizó me-diante la siguiente función:




Figura 1. Comparación de costos en pesos argentinos por unidad de sangre para Mu y Ma según la técnica empleada.

El cálculo del costo total de cada metodolo-El cálculo del costo total de cada metodolo-El cálculo del costo total de cada metodolo-El cálculo del costo total de cada metodolo-El cálculo del costo total de cada metodolo-gía se obtuvo mediante las siguientes fórmulas:gía se obtuvo mediante las siguientes fórmulas:gía se obtuvo mediante las siguientes fórmulas:gía se obtuvo mediante las siguientes fórmulas:gía se obtuvo mediante las siguientes fórmulas:

Mu = (Nt° x $ PNT) + (N° PT (+) x $ PT) + (N° PT (+)x $ Bolsa).

Ma = (Nt° x $ PT) + (N° PT (+) x $ Bolsa).

Donde:Donde:Donde:Donde:Donde:

Ntº: número total de donantes.Nº PT (+): número de muestras de donantes sífilispositivo.$ PNT: costo prueba no treponémica.$ PT: costo prueba treponémica.$ Bolsa: costo de bolsas triples utilizadas en la hemo-donación.

Tabla I. Sífilis confirmadas con y sin ITT y casos estimados para sífilis, en donantes del BSTB.Enero a Diciembre de 2015.

Muestras procesadas Sífilis confirmadas Donantes Casos estimados para sífilisUSR/RPR no reactivas

Sin ITT 350 11 3,1% (IC95%=1,7-5,7) 9859 310

Con ITT 540 44 8,1% (IC95%=6,0-10,9) 981 80

Resultados

Sobre la totalidad de 10840 muestras de donantes delBSTB calificados entre enero y diciembre de 2015 se hallóuna frecuencia de sífilis de 1,8% (IC95%=1,6-2,1), es decir,196 sífilis confirmadas utilizando Mu para la detección. Lafrecuencia estimada para sífilis utilizando Ma fue de 5,4%(IC95%= 5,0-5,9) (T(T(T(T(Tabla I)abla I)abla I)abla I)abla I). Los costos por unidad utilizan-do Ma fueron de $ 68,00 para CMIA (Architect), $ 52,00 paraAP (Serodia) y de $ 28,00 para ELISA (Wiener lab.) y paraMu entre $ 3,70 y $ 8,50 (Figura 1)(Figura 1)(Figura 1)(Figura 1)(Figura 1) obtenidos de la consultaa proveedores (T(T(T(T(Tabla II)abla II)abla II)abla II)abla II). La Ma utilizando como referencia,por su menor costo, la técnica ELISA (Wiener lab.) presentóla ventaja de automatización y desventaja de mayor comple-jidad y capacitación técnica mientras que la Mu posee unacomplejidad baja pero requiere de una capacitación técnicamedia y no es automatizable (T(T(T(T(Tablas III y IV)ablas III y IV)ablas III y IV)ablas III y IV)ablas III y IV).



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Tabla II. Costos en pesos argentinos ($) de reactivos e insumos correspondientes al año 2015

Producto Marca Presentación Precio unitario Costos

RPR slide test Wiener lab 250 determinaciones $ 4,70 $ 1174,90

VDRL test (USR) Wiener lab 250 determinaciones $ 0,70 $ 172

Sífilis ELISA rec.4.0 Wiener lab 96 determinaciones $ 19,60 $ 1882,70

Sífilis TP Architect system 100 determinaciones $ 59,90 $ 5989

TPPA Serodia 100 determinaciones $ 43,80 $ 4385,30

Bolsas de sangre Rivero CFDA Unidades triples $ 150 —

Tabla IV. Ventajas y desventajas en función de Mu y Ma

Metodología Ventajas Desventajas

Mu - Baja complejidad - Requiere de personal de laboratorio con capacitación media- Económico- No automatizable

Ma - Automatizable - Requiere de personal altamente capacitado- Mayor costo

- Mayor complejidad

Tabla III. Resultados obtenidos de la encuesta al personal del sector de inmunoserología (n=7)

Técnica Automatización Necesidad de capacitación técnica Complejidad

CMIA Completa Alta Media

ELISA Completa Alta Alta

TPPA Ninguna Baja Baja

USR Ninguna Media Baja

RPR Ninguna Baja Baja

Discusión

El tamizaje de sífilis con PT como primera línea (Ma)en donantes de sangre implicaría un aumento de la fre-cuencia de detección de esta ITT, con respecto a la me-todología utilizada (Mu), aumento también observado enestudios previos(20-21). Este incremento podría deberse ala detección de infección por Treponema pallidum pre-sente o pasada y curada, lo que resultaría en una mayorcantidad de diferimiento de donantes de sangre; ade-más implicaría un mayor costo, coincidentemente conestudios previos(22-23). Sin embargo, el costo por unidadde sangre (aproximadamente de $ 28,00), hallado eneste trabajo, se considera que no debería ser un factordeterminante al momento de la toma de la decisiónde incorporar a Ma como metodología de elección.

Esto último, teniendo en cuenta la posibilidad deautomatización de Ma y los beneficios que esto implica,como la mejora de la trazabilidad, disminución del errorhumano, menor tiempo en el procesamiento de grancantidad de muestras y eliminación de las subjetivida-des técnicas del operador. Por otro lado, la mayor sensi-bilidad de las PT en etapas primarias de la sífilis, suma-do al hecho de que las mismas carecen de efecto deprozona disminuiría el riesgo de transmisión por falsosnegativos(5). Como desventaja, Ma implica una mayorcomplejidad y el requerimiento de una mayor capacita-ción técnica en el uso de los equipos, los cuales, ade-más de ser operados, también necesitan ser manteni-dos y reparados, motivos que también deberán ser teni-dos en cuenta en la decisión final del cambio de meto-dología.




Agradecimientos

Los autores agradecen al Banco de Sangre, Tejidos yBiológicos por facilitar el espacio físico e insumos parala realización de este trabajo y al Ministerio de SaludPública de la provincia de Misiones, por facilitar losreactivos.

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Esquema alternativo para la profilaxis antenatalde la Enfermedad Hemolítica Perinatal por anti-D

*Médico Especialista en Hemoterapia e Inmunohematología. Jefe de Unidad de Hemoterapia. Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá. [email protected].**Médica Especialista en Obstetricia y Ginecología. Jefa de Consultorios Externos y de la Unidad de Inmunohematología Obstétrica. HospitalMaterno-Infantil Ramón Sardá. CABA.***Farmacéutica. Especialista en Farmacia Hospitalaria. Dpto. de Farmacoepidemiología e Información Científica. Laboratorio deHemoderivados. Universidad Nacional de Córdoba.****Lic. en Bioquímica Clínica. Dpto. de Farmacoepidemiología e Información Científica. Laboratorio de Hemoderivados. Universidad Nacionalde Córdoba.*****Bioquímica. Magister en Ciencias Químicas. Magister en Ingeniería en Calidad. Laboratorio de Hemoderivados. Universidad Nacional deCórdoba.******Farmacéutica. Dra. en Ciencias Químicas. Jefe Dpto. de Farmacoepidemiología e Información Científica. Laboratorio de HemoderivadosUniversidad Nacional de Córdoba (UNC).

Dr. Torres, Oscar Walter*; Rey, Patricia L.**;Rivero, Roxana***; Barros, Carolina****;

Massa, Catalina*****; Fontana, Daniela******

Esquema alternativo para la profilaxis antenatal de la EnfermedadHemolítica Perinatal por anti-D


Resumen

La profilaxis sistemática con Inmunoglobulina G anti-D (IgG-D) redujo el número de casos de EnfermedadHemolítica Perinatal.

La IgG-D es un medicamento especial, por la limita-da cantidad de materia prima disponible y preocupa sufutura disponibilidad a nivel mundial. Esto, puede influen-ciar la decisión de implementar una política de profilaxisantenatal.

Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo: evaluar el uso del esquema de inmuno-profilaxis prenatal con 2 dosis de 100 µg IgG-D en elServicio de Hemoterapia del Hospital Materno InfantilRamón Sardá.

Métodos:Métodos:Métodos:Métodos:Métodos: entre agosto y octubre de 2013, se admi-nistraron 2 dosis de 100 µg de IgG-D a 11 pacientes RhD(-) no sensibilizadas, en las semanas 28 y 34 de gesta-ción; 5 días después de cada dosis se efectuó la detec-ción, identificación y titulación de anticuerpos irregula-res. Se evaluó presencia de reacciones adversas a me-dicamentos.

Resultados:Resultados:Resultados:Resultados:Resultados: se registraron datos de 9 pacientes.Los controles inmunohematológicos luego de cada do-sis identificaron anti-D débilmente reactivo con títulosanticuerpos anti-D de 1/2 o 1/4. No fue necesario admi-nistrar dosis extra de IgG-D. La Detección de Anticuerpos

Irregulares (DAI) dio negativa en todas las pacientes 6 o9 meses luego del parto. No hubo efectos adversos.

Conclusiones:Conclusiones:Conclusiones:Conclusiones:Conclusiones: estos hallazgos, aunque en un pe-queño número de casos, permiten considerar que ennuestro país se podría adoptar este esquema alternativode inmunoprofilaxis. Ello permitiría un uso criterioso delcostoso producto IgG-D.

Palabras clave: Profilaxis Antenatal, Inmunoglobulina IgG-D, uso racional de medicamentos.

Summary

Systematic anti-D immunoglobulin prophylaxis (IgG-D)has been shown reduced Hemolytic Disease of the newborn.

IgG-D is a special drug, the limited amount of rawmaterial available and concerned about their future avail-ability worldwide; this may influence the decision to im-plement an antenatal prophylaxis policy.

Objective:Objective:Objective:Objective:Objective: to assess the effect of administering 2doses of 100 µg IgG-D as a prenatal immunoprophylaxisscheme in the Hemotherapy Service of the Ramón SardáMaternal and Children Hospital.

Methods:Methods:Methods:Methods:Methods: Between August and October 2013, 2doses of 100 µg IgG-D were administered to 11 non-



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Dr. Torres, Oscar Walter; Rey, Patricia L.;Rivero, Roxana; Barros, Carolina;

Massa, Catalina; Fontana, Daniela

sensitized Rh D (-) patients at weeks 28 and 34 of gesta-tion; 5 days after each dose the detection, identificationand titration of irregular antibodies was performed. Thepresence of Adverse Drug Reactions was evaluated.

Results:Results:Results:Results:Results: Data from 9 patients were recorded. Im-munohematological controls after each dose identifiedweakly reactive anti-D titers with 1/2 or 1/4 anti-D titers.There was no need to administer extra doses of IgG-D.The IAD was negative in all patients 6 or 9 months afterdelivery. There were no adverse effects.

Conclusions:Conclusions:Conclusions:Conclusions:Conclusions: these findings, although in a smallnumber of cases, allow us to consider that in our countrythis alternative immunoprophylaxis scheme could beadopted. This would allow judicious use of the costlyIgG-D product.

Key words: Antenatal prophylaxis, IgG-D immunoglobu-lin, rational use of medicines.

Introducción

La Enfermedad Hemolítica Perinatal es una afecciónque sufren el feto y el recién nacido por el pasajetrasplacentario de anticuerpos específicos contra lamembrana del glóbulo rojo fetal, provocando una ane-mia hemolítica.(1-3)

Se ha estimado que en el 5% de las parejas existeincompatibilidad Rh; sin embargo, la profilaxis sistemá-tica con Inmunoglobulina G anti-D (IgG-D) ha conducidoa una significativa reducción del número de casos deesta enfermedad.(1,4,5)

La IgG Rh es obtenida por fraccionamiento del plas-ma en plantas procesadoras de hemoderivados. Lamateria prima proviene de donaciones voluntarias de in-dividuos con alto título de Inmunoglobulina G anti-D encirculación. El producto final es formulado y envasadoen diferentes presentaciones comerciales. La IgG-D seconsidera un medicamento especial por el tipo de mate-ria prima utilizada, dado su disponibilidad limitada. Cabemencionar que este producto no se puede obtener porlos métodos convencionales de síntesis química y, con-siderando que el número de donantes potenciales deplasma con alto título de Ac anti D está en disminución,preocupa la futura disponibilidad de IgG-D a nivel mun-dial. Ya en el año 1999, expertos del Reino Unido consi-deraban que este recurso era insuficiente para realizar laprofilaxis en todas las mujeres Rh D negativo (-) suscep-tibles (primíparas y multíparas) si se seguían las reco-mendaciones estándares.(4,6)

En muchos países, es necesario importar la IgG-Dporque este producto no se obtiene localmente, y en otros,como Argentina, que si bien disponen de una planta pro-ductora de medicamentos hemoderivados, deben im-portar no sólo el producto final, sino también la materiaprima, debido a la escasez de donantes o por la falta deimplementación de programas para la obtención de plas-ma con altos títulos de anti-D. Tal es la preocupación porla falta de IgG-D que algunos profesionales proponenuna estricta limitación de las dosis indicadas para el

primer trimestre y discontinuar la administración de IgG-D en los casos de versión cefálica externa (salvo que secomprobara una hemorragia feto-materna), embarazoectópico o amenaza de aborto. Mientras otros conside-ran que no es ético privar de la inmunoprofilaxis a lasgestantes en cualquier situación que signifique riesgode sensibilización.(4)

Sin embargo, esto significa que la decisión de imple-mentar una política de profilaxis antenatal puede serinfluenciada por la disponibilidad de IgG-D.(7)

Existe controversia sobre la pauta adecuada a utili-zar. Se ha demostrado experimentalmente que una do-sis profiláctica de 300 µg de IgG-D puede prevenir lasensibilización al antígeno D luego de una exposición dehasta 30 mL de sangre o de 15 mL de glóbulos rojosfetales D positivo. Si la paciente se expone a mayor volu-men de sangre D positivo, será necesario administrarmayores dosis de IgG-D.(1,4)

Sin embargo, la dosis recomendada varía en diferen-tes países. La experiencia clínica en el Reino Unido haconfirmado la eficacia de la dosis intramuscular de 100µg (500UI)(8) y esta cantidad es recomendada oficialmen-te en ese país, la cual debe aplicarse en las semanas 28y 34 de gestación.(9-14). En Estados Unidos y muchospaíses europeos se utilizan dosis de 200 a 300 µg (1000a 1500 UI), mientras que en Australia se utilizan 125 µg(625 UI).(8)

En nuestro país, según lo estipulado en las NormasTécnicas de la Ley Nacional de Sangre N° 22.990, actua-lizadas en el año 2006, se propone el esquema de admi-nistración de IgG-D según el Cuadro ICuadro ICuadro ICuadro ICuadro I.(15)

La OMS sugiere la administración de una dosisestándar de 200 a 300 µg de IgG-D, pero afirma que unadosis de 100 µg tiene una tasa de éxito sólo ligeramenteinferior a las anteriores y ésta permitiría un uso óptimode tan limitado recurso.(16)

Por lo expresado anteriormente, y ante la necesidad degenerar evidencia que contribuya a un uso óptimo de IgG-D, el objetivo del presente trabajo es evaluar la utiliza-ción del esquema de inmunoprofilaxis prenatal con 2dosis de 100 µg IgG-D en una pequeña población degestantes Rh D (-) no sensibilizadas que asistió al Serviciode Hemoterapia del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá.

Metodología

Estudio prospectivoEstudio prospectivoEstudio prospectivoEstudio prospectivoEstudio prospectivo

Entre los meses de agosto y octubre de 2013 se ad-ministraron 2 dosis de 100 µg de IgG-D elaborada enArgentina a 11 pacientes Rh D (-) no sensibilizadas, enlas semanas 28 y 34 de gestación respectivamente, aten-didas en el Servicio de Hemoterapia del Hospital Mater-no Infantil Ramón Sardá.

Para evaluar la eficacia de la sensibilización pasiva,se administró la primera dosis de 100 µg en la semana28 de gestación y se citó a cada paciente 5 días des-pués para efectuar la detección de anticuerpos irregula-res (DAI) y la identificación (en caso de resultado positivo),




Cuadro I

INDICACIÓN VÍA DOSIS

Aborto de menos de 12 semanas de gestación IM 50 µg

Aborto, embarazo ectópico, de más de 12 semanas IM, IV 300 µg

Complicación obstétrica (abrupto placentario, placenta previa) IM, IV 300 µg

Anteparto, profilaxis a las 28 semanas IM, IV 300 µg

Post-parto (Ajustar si la hemorragia feto-materna es mayor a 15 mL) IV 300 µg

Transfusión GR Rh D positivos a receptor Rh D negativo IM 20 µg/mL GRIV 18 µg/mL GR

Púrpura Trombótica Idiopática (Hemoglobina ≥≥≥≥≥10 gr/dl) IV 50 µg/Kg(Hemoglobina <<<<<10 gr/dl) IV 25-40 µg/Kg

tal como lo establecen las Normas Técnicas de la Leyde Sangre 22.990(15). Para la realización de los controlesinmunohematológicos se utilizó la técnica de aglutina-ción en columnas de gel (Liss-Coombs). En caso de unaDAI negativa se aplicó una dosis extra con control dentrode los 5 días posteriores. El estudio se completó con ladeterminación de título y score de anticuerpos. En todoslos casos se emplearon hematíes R2R2 porque poseenmayor densidad antigénica D.

En la semana 34 de gestación, se aplicó una segun-da dosis de 100 µg de IgG-D y se llevó a cabo el mismoprotocolo de control inmunohematológico que en la se-mana 28.

Tabla I. Resultados de DAI a los 5 días y 6 meses de administrar IgG-D

Paciente Fecha Período profilaxis Dosis DAI 5 días DAI 6 meses

Paciente N° 1 7 de agosto prenatal 1 positivo negativa 21 de agosto prenatal 1 positivo negativa

Paciente N° 2 20 de agosto prenatal 1 positivo negativa 5 de septiembre prenatal 1 positivo negativa






Paciente N° 8 15 de septiembre prenatal 1 positivo negativa 25 de septiembre prenatal 1 positivo negativa

Paciente N° 9 13 de septiembre prenatal 1 positivo negativa 29 de septembre prenatal 1 positivo negativa

Luego del parto, se administró la dosis correspon-diente de IgG-D según el Test de Kleihauer-Betke y serealizó nuevamente la DAI a los 5 días. Entre los 6 y 9meses postparto, las 11 pacientes fueron citadas paraefectuarles una nueva DAI. Se evaluó la presencia dereacciones adversas a medicamentos.

Resultados

De las 11 gestantes Rh D (-) ingresadas a este proto-colo de inmunoprofilaxis, se registraron los datos de 9pacientes (T(T(T(T(Tabla I)abla I)abla I)abla I)abla I); las otras dos gestantes no cum-plieron con el protocolo.



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Los controles inmunohematológicos (DAI, identifica-ción y titulación en fase de Coombs) efectuados 5 díasdespués de la administración de cada dosis de 100 µgde IgG-D identificaron un anti-D débilmente reactivo contitulaciones de 1/2 o 1/4 en todas las pacientes. No fuenecesaria la administración de una dosis extra de IgG-D.

Las pacientes fueron citadas a los 6 o 9 meses luegodel parto, con resultados negativos de DAI en las 9 pa-cientes.

Ninguna paciente presentó efectos adversos. Todaslas gestantes tuvieron un niño Rh D (+) y recibieron ladosis de IgG-D postparto adecuada, según el resultadodel Test de Kleihauer-Betke.

Discusión y conclusión

Si los esquemas propuestos por Reino Unido, Aus-tralia, Nueva Zelanda y Canadá(9-12) se comparan con elnuestro, en cada indicación de profilaxis antenatal seahorran sistemáticamente 100 µg de IgG-D, recurso muycostoso y escaso.

El ensayo francés llevado a cabo por Huchet en el año1987 demostró la disminución neta de la incidencia dealoinmunización utilizando dosis de 100 µg.(18) Aún así,es necesaria mayor evidencia para establecer una efica-cia comparativa entre el régimen profiláctico de una do-sis de 300 µg o dos dosis de 100 µg, ya que hay pocainformación disponible en beneficio real de la preven-ción perinatal sistemática de los diferentes regímenesde profilaxis.(14,17)

Con respecto a la adherencia, una revisión sistemáti-ca llevada a cabo por Chaffe y Col(14) demuestra que el86.5% de las pacientes RhD (-) no sensibilizadas adhi-rieron al régimen antenatal de 100 µg en semanas 28 y34 de gestación ya que recibieron información verbal yescrita al momento de ofrecer la profilaxis.

En nuestro país, se consultó a los profesionales im-plicados y se evidencia un desconocimiento de la nor-mativa vigente, en la cual están claramente estableci-das las indicaciones de dosis menores en determina-das condiciones clínicas. Por lo tanto, en muchas cir-cunstancias clínicas se utilizan dosis excesivas de 250 -300 µg.(4)

Otra alternativa para evitar la excesiva administración“a ciegas” de IgG-D en el período antenatal sería consi-derar investigar el genotipo Rh fetal en plasma maternopor biología molecular, pero existen muy pocos centrosde referencia de inmunohematología que puedan reali-zarlo.

Se han publicado algunos estudios relacionados conla exactitud de la determinación del Rh D fetal en plas-ma materno y han sido introducidos en programas detamizaje antenatal, reduciendo el uso de IgG-D.(4,18)

La administración de 2 dosis de 100 µg de IgG-Delaborada en Argentina a 9 pacientes Rh D (-) no sensi-bilizadas en las semanas 28 y 34 de gestación respecti-vamente, mostró que la inmunoprofilaxis con este es-quema fue efectiva. Estos hallazgos, aunque en un pe-queño número de casos, nos permite considerar que,

sobre la base de las guías internacionales, en nuestropaís se podría adoptar este esquema alternativo de in-munoprofilaxis. Ello nos permitiría realizar un uso crite-rioso de IgG-D, con el consiguiente ahorro económico.Está prevista la realización de un estudio más exhausti-vo que incluya una mayor cantidad de pacientes.

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Transfusión de eritrocitos en desórdeneshematológicos


*Instituto Diagnóstico / Clínica Santa Paula - Caracas, Venezuela. [email protected] por el Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional (GCIAMT), año 2017. www.gciamt.org

Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina TransfusionalPrograma Consulta al ExpertoTransfusión de eritrocitos en desórdenes hematológicos

Coordinadora: Dra. León de González, GracielaProfesora invitada: Dra. León de González, Graciela*


Introducción

Durante el siglo XX, pudimos apreciar una serie deprogresos que hicieron posible disponer de sangre yhemocomponentes cada vez más seguros, los cuales,impulsaron grandes desarrollos en la práctica médico-quirúrgica y mejoraron la calidad de vida de muchospacientes. En este comienzo del siglo XXI, el enfoque seha hecho fundamentalmente hacia el uso óptimo de loshemocomponentes, evidenciándose una tendencia mun-dial hacia la reducción del consumo. Este hecho obede-ce fundamentalmente a la escasez del vital recurso, alos altos costos de procesamiento, a los riesgos y even-tos adversos relacionados a la transfusión y a la disponi-bilidad de alternativas a la misma. Uno de los aspectosque los sistemas de hemovigilancia han puesto de ma-nifiesto, es el uso inapropiado de las transfusiones.(1) A pesarde la existencia de guías de uso óptimo de la sangre, nosiempre son seguidas las recomendaciones: a) a ve-a) a ve-a) a ve-a) a ve-a) a ve-ces por exceso en su indicación y consumo:ces por exceso en su indicación y consumo:ces por exceso en su indicación y consumo:ces por exceso en su indicación y consumo:ces por exceso en su indicación y consumo: setransfunden pacientes con niveles de Hb tolerables yseguros y b) otras por defecto:b) otras por defecto:b) otras por defecto:b) otras por defecto:b) otras por defecto: cuando ocurre retar-do en la transfusión porque no se hizo el diagnósticoapropiado o porque no se actuó en forma oportuna porfalta del recurso u otras causas. Las guías se basan prác-ticamente en valores umbrales que apoyan o no la deci-sión de transfundir. Pero es poco probable que una sim-ple medición de laboratorio sea suficiente para la tomade la decisión correcta en todos los pacientes. Hay di-versos factores o circunstancias clínicas, comorbilidades,diferencias genéticas, patología de base, etc, que pue-den influenciar la necesidad de recibir una transfusión yque no siempre son tomadas en cuenta en las guías deuso clínico de la sangre. Cuando se fija un umbral detransfusión, en ciertos grupos de pacientes se puedecorrer el riesgo a la “sobretransfusión” o a la “subtrans-fusión” conllevando a prácticas no alineadas con el cui-

dado del paciente y potencialmente pueden generar con-clusiones confusas.(2) De allí, que la tendencia actual seala individualización de los criterios según el paciente yno la estandarización numérica de la indicación transfu-sional. En los desórdenes hematológicos que requierentransfusión de eritrocitos, este tipo de enfoque adapta-do al paciente en sus reales requerimientos es el quedebe prevalecer, porque muchas veces los objetivos dela transfusión difieren a los de los pacientes con otrotipo de anemia. Por otra parte, no siempre se consiguenevidencias de alta calidad científica y la misma patolo-gía del paciente, constituye un desafío para la eficacia yseguridad transfusionales.

Transfusión de eritrocitos

La transfusión de eritrocitos es una intervención críti-ca en pacientes con anemia sintomática. Aunque el or-ganismo posee eficientes mecanismos de compensa-ción, cuando los niveles de Hb caen por debajo de 6 g/dL en el contexto de un problema hemorrágico, el riesgode mortalidad se incrementa.(3) Existe un rango que vaentre 6 y 10 g/dL en el que la decisión de transfundirdebe ser evaluada y sopesada en relación a los riesgosvs beneficios. Desde finales del siglo pasado se comen-zaron a publicar importantes trabajos con relación a lallamada transfusión restrictiva vs la transfusión liberal enciertos grupos de pacientes(4-5) y hasta el momento, des-pués de evaluaciones basadas en las evidencias se hallegado a la conclusión de que la estrategia restrictiva seasocia a una reducción en el número de unidades y depacientes transfundidos, y que la mortalidad, lamorbilidad en general y la ocurrencia de infarto almiocardio fue similar en ambos grupos. La estrategiarestrictiva es segura en la mayoría de los escenarios clí-nicos. La estrategia liberal no ha demostrado beneficios



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Coordinadora: Dra. León de González, GracielaProfesora invitada: Dra. León de González, Graciela

para los pacientes. Se ha recomendado(5-6) que en pa-cientes hospitalizados hemodinámicamente estables, latransfusión debe considerarse cuando los niveles de Hbse encuentran entre 7-8 g/dL o menos, o cuando el pa-ciente presenta síntomas como hipotensión ortostáticao taquicardia que no respondan a la reanimación confluidos, dolor en el pecho o falla cardíaca congestiva. Enpacientes con enfermedad cardiovascular preexistentese recomienda un umbral de 8 g/dL o menos. No se hanestablecido recomendaciones en pacientes con síndro-me coronario agudo por no haber suficientes evidencias.Aunque la determinación de la Hb puede no reflejar exac-tamente la necesidad de incrementar la oxigenacióntisular en un momento y en una condición clínica deter-minados, sigue siendo el parámetro clínico más impor-tante, la determinación más fácil, rápida y práctica parael médico en la orientación de la transfusión. Pero el cri-terio clínico es crítico para tomar la decisión. Existe elplanteamiento de incorporar en los ensayos clínicos, lapráctica de la “transfusión titulada” o administraciónindividualizada de unidades de eritrocitos según las ne-cesidades del paciente, que sirva como un brazo con-trol.(2) Con el tiempo, se irán aclarando dudas, se iránresolviendo controversias y las guías se irán ajustando alas mejores evidencias. En esta revisión nos enfocare-mos en tres desórdenes hematológicos emblemáticos:a.a.a.a.a. anemia hemolítica autoinmune (AHAI), b.b.b.b.b. anemiashemolíticas congénitas y c.c.c.c.c. síndromes mielodisplásicos(SMD), los cuales requieren transfusión de eritrocitos conobjetivos muy bien delimitados. Revisaremos que loscriterios transfusionales hasta el momento, no siempreestán basados en evidencias demostradas en trabajosclínicos aleatorizados, sino en estudios observacionalesy opiniones de expertos. También mencionaremos losefectos adversos más frecuentemente presentados en estosgrupos de pacientes y la mejor forma de prevenirlos.

Anemia hemolítica autoinmune

La AHAI es un desorden hemolítico adquirido pocofrecuente, causado por autoanticuerpos que reaccionancontra los antígenos propios, ocasionando reducción dela vida media eritrocitaria. La destrucción puede ocurrirextravascularmente a nivel del sistema retículo endotelial,cuyas células expresan receptores FcγR y receptores C3que se unen a los eritrocitos que tienen IgG y/o comple-mento fijados en su membrana; o dentro de la vascula-tura, mediada por el complejo de ataque a la membranauna vez activado el complemento.(7) Se ha estimado unaincidencia de 1-3 por 105 individuos/año, una prevalenciade 17:100.000(8) y una tasa de mortalidad del 11%.(9) LasAHAIs se clasifican etiológicamente como primarias oidiopáticas (50% o menos)(7-8) y secundarias a alguna en-fermedad de base (enfermedades autoinmunes, trastor-nos linfoproliferativos, infecciones, tumores, etc)(4) en lascuales no sólo hay que tratar la anemia, sino la enferme-dad subyacente. También pueden ser secundarias a dro-gas. La prueba típica que caracteriza a esta entidad esel Coombs Directo (CD) o prueba de antiglobulina

Figura 1. Frotis de sangre periférica de AHAIAC, en el que seaprecian: esferocitos, macrocitos y eritrocitos policromáticosque reflejan la hemólisis extravascular.

humana directa (AGHD) positiva, aunque existen AHAIscon la prueba negativa. Dependiendo del tipo y las ca-racterísticas térmicas del anticuerpo involucrado pue-den ser: a.a.a.a.a. AHAIs por anticuerpos calientes (AHAIAC),(Figura 1)(Figura 1)(Figura 1)(Figura 1)(Figura 1), que son las más frecuentes, en las que elCD es positivo por IgG sola (por lo general una panaglu-tinina caliente), por IgG acompañada de C3d y en pocoscasos por presencia únicamente de C3d; b.b.b.b.b. AHAIs poranticuerpos fríos (síndrome de aglutininas frías), en lasque el CD es positivo sólo por C3d y en suero se evi-dencia una aglutinina fría (IgM) en alto título, de especi-ficidad usualmente contra los antígenos eritrocitarios I/i;c.c.c.c.c. AHAIs mixtas (anticuerpos fríos y calientes); d.d.d.d.d. Hemo-globinuria paroxística a frigore (HPF), rara y ocasionadapor una hemolisina IgG bifásica que fija complemento yque se detecta por la prueba de Donath Landsteiner, ye.e.e.e.e. las AHAIs atípicas debidas a sensibilización por IgAo por IgM caliente (no detectada por el reactivo deCoombs poliespecífico sino por reactivos monoes-pecíficos anti-IgA o anti-IgM) y las AHAI CD negativo ex-plicadas por la presencia de IgG de baja afinidad o encantidad por debajo del umbral de sensibilidad del reac-tivo.(9-10)

Las AHAIs idiopáticas por lo general se comportancomo enfermedades de curso crónico pero pueden pre-sentarse inicialmente de una forma aguda, de instala-ción rápida, con descensos importantes de los nivelesde Hb que puede llegar a comprometer la vida del pa-ciente. También es posible que durante su evolución, elpaciente presente crisis hemolíticas que lo descom-pensen. El objetivo del tratamiento es mantener al pa-ciente lo más confortable posible, previniendo las crisishemolíticas con medicamentos y controlando los efec-tos colaterales que éstos le puedan desencadenar.(8)

Las AHAIAC usualmente son tratadas con esteroidescomo primera línea; el Rituximab (anti-CD20) y la esple-nectomía son utilizados como segundas opciones.




Las AHAIAF (Figura 2)(Figura 2)(Figura 2)(Figura 2)(Figura 2) requieren evitar la exposiciónal frío y son tratadas en la actualidad preferentementecon Rituximab.(11) En caso de que la AHAI sea secunda-ria a alguna enfermedad subyacente, deberá ser tratadade forma específica adicionalmente al tratamiento de lahemólisis.(12)

El objetivo de la transfusión en estos desór-El objetivo de la transfusión en estos desór-El objetivo de la transfusión en estos desór-El objetivo de la transfusión en estos desór-El objetivo de la transfusión en estos desór-denes, es mejorar la oxigenación tisular hastadenes, es mejorar la oxigenación tisular hastadenes, es mejorar la oxigenación tisular hastadenes, es mejorar la oxigenación tisular hastadenes, es mejorar la oxigenación tisular hastaque los medicamentos surtan efecto en reducirque los medicamentos surtan efecto en reducirque los medicamentos surtan efecto en reducirque los medicamentos surtan efecto en reducirque los medicamentos surtan efecto en reduciry controlar la hemólisis.y controlar la hemólisis.y controlar la hemólisis.y controlar la hemólisis.y controlar la hemólisis.

Aunque parezca sencillo, en la práctica clínica puedeno serlo, sobre todo en casos de pacientes no conoci-dos que consultan de emergencia con anemia severa.La dificultad radica en que el servicio de transfusión usual-mente no podrá conseguir sangre compatible, debido ala presencia de las panaglutininas que entorpe-presencia de las panaglutininas que entorpe-presencia de las panaglutininas que entorpe-presencia de las panaglutininas que entorpe-presencia de las panaglutininas que entorpe-cen la detección de posibles aloanticuerpos decen la detección de posibles aloanticuerpos decen la detección de posibles aloanticuerpos decen la detección de posibles aloanticuerpos decen la detección de posibles aloanticuerpos designificación clínica.significación clínica.significación clínica.significación clínica.significación clínica.

En estos casos, lo más importante es conocer losantecedentes del paciente. Si no ha sido transfundidopreviamente y no ha tenido embarazo(s) previo(s) en casode mujeres, se descarta la posibilidad de aloinmuni-zación. Se asumirá que los anticuerpos que causan in-compatibilidad son autoanticuerpos, los cuales, afecta-rán a los eritrocitos transfundidos de la misma formaque lo hacen con los eritrocitos propios. De esta mane-ra, se utilizarán eritrocitos (preferiblemente leucorredu-cidos) ABO/Rh compatibles para resolver la emergen-cia. En los casos en que no se ha descartado la presen-cia de aloanticuerpos ocultos, hay autores que recomien-dan la prueba cruzada in vivo.(8) Sin embargo, otros opi-nan que esa práctica no ha demostrado su utilidad en elcuidado del paciente a través del tiempo.(15) También serecomienda transfundir las unidades “menos incompati-bles”;(16) pero la práctica ha demostrado que esta reco-mendación no confiere seguridad a la transfusión ya quepara evitar las reacciones hemolíticas transfusionales hayque transfundir sangre negativa para dicho(s) aloanti-cuerpo(s) en caso de sensibilización. Estas reaccionespueden complicar severamente el cuadro hemolítico delpaciente. Park SH y col,(17) lograron demostrar que la trans-fusión de las “menos incompatibles” en pacientes consólo autoanticuerpos elevó la Hb post transfusión de lamisma forma como sucedió en pacientes con aloanti-cuerpos que recibieron eritrocitos antígeno negativo o enpacientes sin anticuerpos irregulares. Otro tipo de reco-mendaciones como el uso de eritrocitos de igual fenotipopara el sistema Rh y Kell, y que además sean Jka y Fyanegativos, podrán cumplirse dependiendo de las condi-ciones del paciente que permitan el retardo en la prepa-ración de la transfusión y de las posibilidades del servi-cio de transfusión en realizar dichas pruebas. En casode desconocer los antecedentes o que el paciente tengaposibilidad de estar aloinmunizado, se requiere haceruna evaluación inmunohematológica para conocer el sta-tus del paciente. Si está compensado y no hay necesi-dad urgente de transfusión se procederá a realizar elestudio que contempla:(10,17)

1.1.1.1.1. Resolver las discrepancias de grupo en casode presentarse, como por ejemplo, cuanto seproduce autoaglutinación a temperatura ambien-te. En esos casos hay que realizar elución en ca-lor o tratar las células con reactivos sulfidrilos(ditiotritol, 6 mercaptoetanol) para clivar las mo-léculas IgM que entorpecen la interpretación delos resultados.

Transfusión

La transfusión es la alternativa mientras se alcanza lainmunosupresión. Así como se deben evitar las transfu-siones innecesarias, no se deben retardar si hay una realindicación clínica. La decisión de transfundir se basa en:

1. Características del paciente:1. Características del paciente:1. Características del paciente:1. Características del paciente:1. Características del paciente: en pacientesancianos y con comorbilidades, resulta más difícilque funcionen adecuadamente los mecanismoscompensatorios de la anemia. Adolecen de biomar-cadores objetivos para predecir si el paciente res-ponde o qué tan rápido responde al tratamiento.No es fácil calibrar el beneficio de una transfusióninmediata vs la observación expectante.2. 2. 2. 2. 2. Severidad de la anemia:Severidad de la anemia:Severidad de la anemia:Severidad de la anemia:Severidad de la anemia: en los casos de ins-talación rápidamente progresiva (fludarabina,(13)

AHAIAC-IgM(14)), la necesidad de transfundir puedeser inminente a diferencia de los casos de instala-ción insidiosa o subaguda en los que usualmenteno se requiere transfusión.3. Los hallazgos clínicos:3. Los hallazgos clínicos:3. Los hallazgos clínicos:3. Los hallazgos clínicos:3. Los hallazgos clínicos: cuando existen sín-tomas o signos claros de hipoxia tisular, como coranémico, insuficiencia respiratoria, isquemia cardía-ca, isquemia cerebral.

Es importante que el médico que reciba al pacientemantenga comunicación con el laboratorio y si es posi-ble con el médico hematólogo para tomar las previsio-nes del caso y actuar de forma oportuna y segura.

Figura 2. Frotis de sangre periférica de AHAIAF, en el que seaprecia un aglutinado de eritrocitos producto de la IgM séricaaglutinante a TA.



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2.2.2.2.2. Caracterizar el tipo de AHAI, según las molécu-las fijadas en la membrana eritrocitaria. Para ello seutiliza el reactivo de Coombs poliespecífico y losreactivos monoespecíficos anti-IgG y anti-C3d. Sise dispone y se justifica, se pueden utilizar los anti-IgA y anti-IgM.3.3.3.3.3. Determinar el fenotipo Rh (C, c, E y e) y K y si esposible, el fenotipo extendido o ampliado para lossistema Kidd, Duffy y MNS, con el uso de reactivosmonoclonales IgM o previo elución de los anticuer-pos en caso de utilizarse reactivos cuya lectura serealice por antiglobulina humana indirecta.4.4.4.4.4. En pacientes recientemente transfundidos o al-tamente sensibilizados, en los que la elución no lo-gra ser suficientemente efectiva en la disociaciónde los autoanticuerpos de la membrana eritrocitaria,el genotipaje es lo indicado.5.5.5.5.5. Determinar la especificidad del o los anticuerpos,tanto fijados a la membrana (a través de la evalua-ción del eluído) como libres en el suero y determi-nar la presencia o ausencia de aloanticuerpo(s) ocul-to(s). Para diferenciar los autoanticuerpos (usualmen-te panaglutininas) de los aloanticuerpos, se reali-zan procedimientos de autoadsorción o aloadsorcióndiferencial, los cuales toman tiempo.

Si por las condiciones del paciente, se debe trans-fundir sin previo estudio, se recomienda tomar una mues-tra antes de iniciar la transfusión y paralelamente ir ca-racterizando los hallazgos inmunohematológicos. Tenerestudiado al paciente nos ayudará a transfundirlo correc-tamente en futuras descompensaciones o en caso deque inicialmente no se logre controlar la hemólisis conlos mecanismos farmacológicos. De esta manera, seevitan las reacciones hemolíticas post transfusionales encaso de pacientes sensibilizados, al transfundir eritroci-tos negativos para los aloanticuerpos detectados y ade-más, prevenir sensibilizaciones futuras, al menos paralos antígenos de los sistemas más importantes desdeel punto de vista clínico, al seleccionar eritrocitos de igualfenotipo.

Estos pacientes tienen alta predisposición a laalta predisposición a laalta predisposición a laalta predisposición a laalta predisposición a laalosensibilizaciónalosensibilizaciónalosensibilizaciónalosensibilizaciónalosensibilización, que varía según lo reportado en laliteratura entre el 12 %(18) y el 40 %.(19) Después de lastransfusiones es importante hacer un seguimiento parala detección de posible sensibilización, lo cual deberátomarse en cuenta en futuras transfusiones. Para evitaresta complicación es aconsejable como mencionamos,transfundir con eritrocitos de al menos, igual fenotipo Rhy Kell,(20) y si es posible, con fenotipo ampliado. No existeun umbral recomendado para la transfusión en la AHAI.Existen riesgos diferentes en estos pacientes y los be-neficios son transitorios como se mencionó. Sin embar-go, con valores por debajo de 6 g/dL por lo general sepuede ameritar transfusión. De allí, que la evaluación delpaciente en cuanto a la rapidez en la progresión de laanemia, la inestabilidad hemodinámica y otras manifes-taciones clínicas deben tomarse en cuenta para decidirla intervención.(21) Debemos tener claro, que la transfu-sión nunca debe negársele al paciente que la requiera

aunque no sea totalmente compatible. La transfusión deeritrocitos de igual fenotipo ABO/Rh del paciente puedeser salvadora en circunstancias de extrema urgencia.Barcellini y col.,(21) reportaron los niveles de Hb de un gru-po de pacientes al momento del diagnóstico. La mayo-ría con AHAIAC y AHAIAF presentaron niveles de Hbmayores a 6 g/dL, a diferencia de las AHAIs mixtas yatípicas que presentaron mayoritariamente niveles me-nores a 6 g/dL. Sólo fue transfundido el 37% de los pa-cientes y en 33% de ellos no se alcanzó la eficacia espe-rada, definida como el incremento de 1 g/dL por unidadtransfundida y con mantenimiento estable por aproxima-damente 3 días. Es relevante señalar, que la mayoría delos pacientes que tuvieron anemia severa al inicio de suenfermedad no respondieron a la transfusión, sugirien-do que aquellos que necesitan más la transfusión, sonlos que menos se benefician de ella. Con relación al vo-lumen, es importante tener en cuenta que la sobretrans-fusión, que incrementaría la masa eritrocítica disponiblepara ser destruida, debe evitarse, sobre todo, en ancia-nos. En caso de que la hemólisis tenga un importantecomponente intravascular, la transfusión excesiva podríaafectar la función renal y agravar la inflamación sistémi-ca.(13) Los eritrocitos deben administrarse lentamente noexcediendo 1 mL/Kg/h(22) y deben estar leucorreducidospara evitar las reacciones febriles no hemolíticas. La dosisen adultos es una unidad al inicio o 10 mL/Kg en niños,seguidos de una evaluación clínica para considerar me-joría o la necesidad de continuar con más transfusión.En casos de AHAIAF, se debe tener la precaución detransfundir utilizando calentadores en línea.(22-23)

Anemias hemolíticas congénitas

Las anemias hemolíticas congénitas constituyen unvariado grupo de patologías de origen hereditario quetienen en común el acortamiento de la vida media de loseritrocitos, pero cuyas causas etiopatogénicas y compor-tamientos clínicos son muy diversos. Estos trastornospueden clasificarse en: a.a.a.a.a. Defectos o anormalidades dela membrana y del citoesqueleto (esferocitosis heredita-ria, eliptocitosis hereditaria, etc). b.b.b.b.b. Deficiencias enzimá-ticas (deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa,de piruvato quinasa, etc). c.c.c.c.c. Defectos en la estructura oen la síntesis de la globina (Hemoglobinopatías y Síndro-mes Talasémicos).(24) De todos ellos, los más prevalentesen la población mundial son los que afectan la estructu-ra y la síntesis de la hemoglobina y son los que hasta elmomento dependen más de la transfusión de eritrocitos.La causa fundamental resulta de la sustitución de algu-na base nitrogenada en el ADN que genera la síntesisde moléculas de hemoglobina anormales (Hb S, Hb C,etc.) o disminución cuantitativa en la producción de he-moglobina (Talasemia). En raras ocasiones pueden co-existir ambas alteraciones (Hb E, Hb Constant Spring).La terapia transfusional no sólo se utiliza para tratar laanemia en sí, sino también para mejorar o revertir lasconsecuencias fisiopatológicas que dichas alteracionesocasionan y que repercuten significativamente en la




calidad de vida de estos pacientes. Revisaremos funda-mentalmente las indicaciones transfusionales, sus efec-tos adversos y la prevención de los mismos en la enfer-medad drepanocítica y en los síndromes talasémicos(Figuras 3 y 4)(Figuras 3 y 4)(Figuras 3 y 4)(Figuras 3 y 4)(Figuras 3 y 4).

Enfermedad drepanocítica

Se entiende por Enfermedad Drepanocítica (ED) a unconjunto de desórdenes hematológicos que se caracte-rizan por la presencia de Hb S dentro del eritrocito, enconcentración suficiente para alterar la capacidad circu-

Figura 3. Frotis de sangre periférica de anemia drepanocítica(Hb SS): se aprecia aniso y poiquilocitosis, drepanocitos,eritroblastos, macrocitos y policromasia.

Figura 4. Frotis de sangre periférica de síndrome talasémico: seaprecia aniso y poiquilocitosis, dacriocitos, microcitos,hipocromía, punteado basófilo, dianocitos, policromasia, etc.

latoria de la célula cuando se encuentra en su formadesoxigenada. Esto ocurre a consecuencia de la polime-rización de la hemoglobina en su interior la cual ocasio-na cambios morfológicos (eritrocitos en forma de hoz odrepanocitos), que condicionan cambios bioquímicos anivel de la membrana, aumento de la expresión de fosfati-dilserina, exacerbación de los procesos oxidativos, in-cremento de los fenómenos de adherencia endotelial,hipercoagulabilidad, hemólisis, inflamación sistémica yaumento de la viscosidad sanguínea, lo cual favorece laocurrencia de los fenómenos de vaso-oclusión caracte-rísticos de la enfermedad.(26-27) En la ED los pacientesposeen un gen de Hb S que coexiste con otro defectocualitativo o cuantitativo en el otro gen de la cadena β dela globina, como por ejemplo, la Hb C o β+Talasemia.De esta manera, al menos la mitad de la hemoglobinapresente es Hb S.(25) La Hb S se produce cuando existeuna sustitución del aminoácido ácido glutámico por valinaen la posición sexta de la porción aminoterminal de ca-dena β de la globina. Cuando los dos genes de β globinase encuentran con la mutación, se produce la AnemiaDrepanocítica (Hb SS). También se incluyen dentro deesta entidad a la coexistencia de la Hb S con la muta-ción nula de la cadena β de la globina (Hb Sβ0 -Talasemia).Los desórdenes de la hemoglobina representan un sig-nificativo problema de salud en el 71% de los 229 paí-ses del mundo y en esos países nace el 89% de la po-blación mundial.(28) Según las regiones de la Organiza-ción Mundial de la Salud, la tasa anual de nacimientosde ED se estima en 230.000 en la Región Africana, 43.000en el Sur Este de Asia, 13.000 en las Américas, 10.000en el Este del Mediterráneo, 3.500 en Región Europea y4.000 en el Pacífico Occidental.(29) Esta enfermedad afec-ta aproximadamente a 72.000 personas en los EEUU,con una prevalencia de 1:500 en afroamericanos y 1:1000a 1:1400 en hispanos(28), detectándose el rasgo drepano-cítico (Hb AS) en el 10 % de la población afrodescen-diente. En Venezuela existen aproximadamente 6.000 a8.000 pacientes con el gen de Hb S y cada año nacen275 niños afectados. El promedio de vida de estos pa-cientes ha mejorado significativamente en el curso de lahistoria gracias a los cuidados multidisciplinarios quereciben y a la terapia transfusional. Hoy en día el desafíopara estos pacientes es lograr la curación mediante eltrasplante de progenitores hematopoyéticos.(30) Por otraparte, el uso de fármacos que reducen la necesidad detransfusión como la Hidroxiurea así como los quelantesde hierro para prevenir la hemosiderosis, han ayudado amejorar la calidad de vida de muchos de estos pacien-tes.

Transfusión

Los objetivos de la terapia transfusional son:Los objetivos de la terapia transfusional son:Los objetivos de la terapia transfusional son:Los objetivos de la terapia transfusional son:Los objetivos de la terapia transfusional son:(31-34)(31-34)(31-34)(31-34)(31-34)

1. Mejorar la oxigenación tisular al aumentar1. Mejorar la oxigenación tisular al aumentar1. Mejorar la oxigenación tisular al aumentar1. Mejorar la oxigenación tisular al aumentar1. Mejorar la oxigenación tisular al aumentarlas cifras de hemoglobina/hematocrito.las cifras de hemoglobina/hematocrito.las cifras de hemoglobina/hematocrito.las cifras de hemoglobina/hematocrito.las cifras de hemoglobina/hematocrito.

2. Evitar o revertir la vaso-oclusión al sustituir2. Evitar o revertir la vaso-oclusión al sustituir2. Evitar o revertir la vaso-oclusión al sustituir2. Evitar o revertir la vaso-oclusión al sustituir2. Evitar o revertir la vaso-oclusión al sustituirla Hb S por Hb A, mejorar la microcirculación yla Hb S por Hb A, mejorar la microcirculación yla Hb S por Hb A, mejorar la microcirculación yla Hb S por Hb A, mejorar la microcirculación yla Hb S por Hb A, mejorar la microcirculación yreducir la hiperviscosidad.reducir la hiperviscosidad.reducir la hiperviscosidad.reducir la hiperviscosidad.reducir la hiperviscosidad.



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3. Incrementar la saturación de oxígeno por3. Incrementar la saturación de oxígeno por3. Incrementar la saturación de oxígeno por3. Incrementar la saturación de oxígeno por3. Incrementar la saturación de oxígeno pordilución de la Hb S.dilución de la Hb S.dilución de la Hb S.dilución de la Hb S.dilución de la Hb S.

4. Reducir la eritropoyesis al minimizar la pro-4. Reducir la eritropoyesis al minimizar la pro-4. Reducir la eritropoyesis al minimizar la pro-4. Reducir la eritropoyesis al minimizar la pro-4. Reducir la eritropoyesis al minimizar la pro-ducción de eritrocitos autólogos.ducción de eritrocitos autólogos.ducción de eritrocitos autólogos.ducción de eritrocitos autólogos.ducción de eritrocitos autólogos.

5. Retrasar la lesión vascular al reducir la5. Retrasar la lesión vascular al reducir la5. Retrasar la lesión vascular al reducir la5. Retrasar la lesión vascular al reducir la5. Retrasar la lesión vascular al reducir lahemólisis y la inflamación.hemólisis y la inflamación.hemólisis y la inflamación.hemólisis y la inflamación.hemólisis y la inflamación.

La terapia transfusional puede efectuarse a través detransfusiones simples (TS) o mediante procedimientosde recambio sanguíneo, realizando una exanguinotrans-fusión (ET) parcial, manual, automatizada o por procedi-mientos de eritrocitaféresis (EAF). Esto dependerá delobjetivo de la transfusión. La dosis para TS en adultosva de 1 a 3 Uds o calculado en 10 a 20 mL /Kg en niños.El nivel de Hb a alcanzar está en aproximadamente 10g/dL. La ET requiere la administración de altos volúme-nes de eritrocitos (1,0 o 1,5 veces la volemia globular delpaciente), pero se remueven simultáneamente loseritrocitos del paciente. De esta manera se reduce rápi-damente la Hb S y se minimiza la acumulación de hie-rro. Se prefiere a la TS cuando los niveles de Hb pretransfusionales son altos, para prevenir la hiperviscocidad.La decisión de utilizar TS o ET dependerá de las necesi-dades clínicas y de la disponibilidad de los recursos,incluyendo equipo de aféresis, soporte técnico, adecua-do aporte de eritrocitos antígenos negativos, la poten-cial necesidad de un catéter central y la edad del pa-ciente (se dificulta en niños pequeños). La ET parcial seusa en los casos de transfusión crónica para reducir lasobrecarga de hierro.(26, 33-34) Dependiendo del tipo de com-plicación presentada por el paciente se emplearán es-quemas de transfusión específicos. Si el problema esagudo o urgente, se transfundirá o exanguinará en formaocasional o intermitente para estabilizar o revertir los sín-tomas. Si se requiere prevenir complicaciones futuras osu progreso en el tiempo, se utilizarán regímenes detransfusión crónica cada 3-6 semanas (T(T(T(T(Tabla I)abla I)abla I)abla I)abla I).(31,33)

No se han realizado estudios aleatorizados, controla-dos y doble ciego en lo referente a la eficacia de la trans-fusión para prevenir el tórax agudo recurrente, pero siem-pre es una alternativa que ayuda a la mejor evolución deestos pacientes. La transfusión crónica ha disminuidodramáticamente la hospitalización por tórax agudo enlos niños que la reciben para prevenir los ACVs, sugi-riendo que también logran prevenir el tórax agudo.(35) Unestudio de seguimiento clínico denominado AlternativasPreoperatorias a la Transfusión en Drepanocitosis (TAPSsiglas en inglés) demostró que la transfusión preope-ratoria disminuía las complicaciones perioperatorias.(36)

No se pudo continuar el estudio por el riesgo al que sesometía el brazo que no recibía transfusión. Los ACVsisquémicos agudos se manejan con transfusión redu-ciendo la Hb S a menos del 30%. Se ha asociado a mejorevolución en la prevención de recurrencias cuando setrata con EAF, sin embargo, no hay estudios aleatorizadosy controlados que la compare con la TS. En niños conalto riesgo de ACV el estudio sobre Prevención del Ictus(STOP siglas en inglés)(37) demostró la reducción signifi-cativa de los eventos en comparación al grupo que nose transfundió. El STOP2(38) soportó el uso de la transfu-

sión crónica indefinida, por las recurrencias observadasal suspender la terapia a los 30 meses. Se recomiendautilizar eritrocitos leucorreducidos, de no más de 2 se-manas de extraídos, negativos para el rasgo drepanocí-tico, y fenotipados para los antígenos Rh y Kell, negati-vos para el o los antígenos contra los cuales esté sensi-bilizado. Si hay disponibilidad en el servicio, utilizar eritro-citos compatibles con fenotipo ampliado. En casos dealergia, eritrocitos lavados.(39-41)

Así como las transfusiones ayudan al progreso deestos pacientes, también pueden ocasionarles efectosadversos, algunos de ellos de manera más frecuenteque en otros grupos de pacientes politransfundidos,debido a la naturaleza de la enfermedad, a su compor-tamiento inmunohematológico y a la cantidad de trans-fusiones recibidas. Tienen una alta incidencia de aloin-aloin-aloin-aloin-aloin-munización. munización. munización. munización. munización. Antes de la introducción del fenotipaje profi-láctico (C, c, E. e y Kell), el rango descripto en la literatu-ra variaba entre 8% y 76%, con un promedio en 25%.(42-43)

Las causas son multifactoriales:a.a.a.a.a. El factor racial es importante ya que estos pacien-

tes son descendientes de africanos y al recibir sangrede donantes que no son de raza negra, se enfrentan aantígenos diferentes. Además, en estos pacientes, losgenes RHD y RHCE-variantes se encuentran con mayorfrecuencia que en los caucásicos.(44) Un estudio de Chouy col.,(45) reveló una alta tasa de sensibilización a pesarde recibir transfusiones de igual fenotipo Rh y Kell. Estu-dios con genotipaje de alta resolución, revelaron alelosvariantes en el 87% de los individuos. Los autores su-gieren que los alelos alterados RH tanto en donantescomo en pacientes contribuyeron a la alta tasa de sensi-bilización.

b.b.b.b.b. La politransfusión a la que son sometidos estospacientes sobre todo los que reciben transfusión cróni-ca. Sin embargo, se ha detectado alta tasa de sensibili-zación en pacientes que han recibido pocas transfusio-nes. A estos pacientes se les denomina “grandes respon-dedores”, por la facilidad en hacer una respuesta inmu-ne ante antígenos eritrocitarios diferentes a los propios.(46)

La inflamación crónica, la co-herencia de algún elemen-to inmunoregulatorio no identificado y la entidad intrínse-ca del propio gen de la βs globina parecen jugar un papelimportante en este comportamiento.(45,47) Por otra parte,se señala que aunque la prevalencia de la aloinmunizaciónes acorde al número de transfusiones recibidas, des-pués de la recepción de 11 y 25 unidades los pacientesllegan a un plateau de sensibilización de alrededor del20% a 22%.(48)

c.c.c.c.c. También influye la edad de comienzo de las trans-fusiones.(49) La sensibilización parece ser menos frecuen-te mientras menor sea la edad de inicio de las transfu-siones, aparentemente por la inducción de tolerancia in-mune. Una vez que ocurre la sensibilización contra undeterminado antígeno, la formación de nuevos anticuer-pos es más fácil. Estos pacientes pueden llegar a teneraloanticuerpos con más de 10 especificidades diferen-tes.(50) Los anticuerpos tienden a desaparecer progresi-vamente. Se ha estimado que el 50% desaparece a los6 meses, el 64% después de los 5 años y el 100% a los




NA: No aplicaaET se prefiere en pacientes con rápido deterioro cuando la reducción urgente de la Hb S es necesaria o cuando se quiere evitar lahiperviscocidad postransfusión debido a la alta Hb pretransfusión (más de 9 g/dL).bTransfusión crónica puede ser usada para retardar pero no prevenir la esplenectomía en niños muy pequeños (menos de 2 años)que tienen riesgo de infección invasiva por neumococo.cET se prefiere en pacientes con sobrecarga de hierro.

10 años (evanescencia de los anticuerpos).(51) En los pa-cientes con AD se ha detectado que los aloanticuerposdescienden precozmente sus títulos a niveles indetec-tables en las pruebas pretransfusionales. Esto puedeocasionar una reacción hemolítica postransfusional tar-día al dispararse la respuesta anamnéstica.

Las reacciones hemolíticas postransfusionalesLas reacciones hemolíticas postransfusionalesLas reacciones hemolíticas postransfusionalesLas reacciones hemolíticas postransfusionalesLas reacciones hemolíticas postransfusionalesmás frecuentes son las tardías (10 veces más frecuen-tes que en la población general de politransfundidos),resultantes de la respuesta anamnéstica a sensibiliza-ciones previas indetectables. En ocasiones puede ocu-

rrir lisis mediada por complemento (anti-Kidd) detectán-dose hemoglobinemia y hemoglobinuria. Se ha visto queeste tipo de reacciones puede desencadenar crisis do-lorosas, posiblemente por incremento de la viscosidado por liberación de citoquinas durante la reacción. Sehan reportado complicaciones cerebrales.(52) Otra com-plicación grave que se ha descripto predominantementeen estos pacientes es el síndrome hiperhemolítico,síndrome hiperhemolítico,síndrome hiperhemolítico,síndrome hiperhemolítico,síndrome hiperhemolítico,que se caracteriza por la reducción de los niveles deHb/Htc por debajo de los previos a la transfusión, pu-diendo comprometer la vida del paciente.



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Este hecho característico sugiere que ocurre destruc-ción tanto de los eritrocitos transfundidos como de lospropios.(53) También tienen riesgos de reacciones noinmunológicas, entre ellas la hiperviscosidad. hiperviscosidad. hiperviscosidad. hiperviscosidad. hiperviscosidad. La TSincrementa la viscosidad cuando la proporción de Hb Ses mayor de 60%. La hiperviscosidad provoca trastor-nos en la perfusión de ciertos órganos, trayendo comoconsecuencia daños cerebro-vasculares (infartos, hemo-rragias), hipertensión arterial, daño en la perfusión renal,aumento en los dolores óseos y hasta hallazgos compa-tibles con el síndrome de falla multiorgánica. Por lo tan-to, no es recomendable transfundir a estos pacientescuando su hematocrito está por encima de 28-30%, amenos que la proporción de Hb S esté por debajo del25-30%. Sobrecarga de volumen Sobrecarga de volumen Sobrecarga de volumen Sobrecarga de volumen Sobrecarga de volumen también puede pre-sentarse, y ocurre cuando se transfunde un volumen dedifícil manejo por el paciente que tiene disfunción car-díaca o reserva cardíaca mínima. Para prevenirla se pue-den utilizar diuréticos, transfundir lentamente y en volú-menes pequeños.(33) Una complicación de la transfusióncrónica es la sobrecarga de hierro. sobrecarga de hierro. sobrecarga de hierro. sobrecarga de hierro. sobrecarga de hierro. Se deben hacermediciones periódicas de ferritina. Si el nivel excede alos 1.000 ng/mL (usualmente después de 1-3 años detransfusión crónica) hay que considerar la terapia conquelantes del hierro (Deferroxamina), tomando las pre-cauciones de sus efectos adversos y lo engorroso de suadministración.(54) En la actualidad se cuenta con unquelante de uso oral (Deferasirox) con resultados satis-factorios y de mejor aceptación por el paciente.(55) Losprocedimientos de ET en lugar de la TS en los regíme-nes de transfusión crónica han incidido beneficiosamentepara evitar la sobrecarga de hierro, sobre todo si se es-tablece tempranamente en la terapia transfusional antesde que la acumulación de hierro se inicie. Las posibili-dades de adquirir infecciones transmisibles por lainfecciones transmisibles por lainfecciones transmisibles por lainfecciones transmisibles por lainfecciones transmisibles por latransfusión transfusión transfusión transfusión transfusión son mayores en la politransfusión. Estodependerá de la incidencia de las infecciones transmisi-bles por la transfusión en la población de donantes y delsistema de aseguramiento de la calidad del banco desangre suplidor. Se sugiere la cobertura con programasde vacunaciones para Hepatitis A y Hepatitis B. Se reco-mienda realizar evaluación de los marcadores serológicosanualmente.

Talasemia

Son desórdenes cuantitativos que alteran la correctasíntesis de las cadenas de globina, afectando la pro-ducción de HbA.(26) Es una forma de anemia hemolíticahereditaria en la cual las anormalidades genéticas redu-cen o abolen la producción de cadenas de globina, ysegún sea se denominarán: α-, β-, γ-, δ-, δβ- o εγδβ--Tala-semia. La mayoría son heredadas como rasgos recesivos.Las más relevantes desde el punto de vista clínico sonla α- y β- Talasemia.(56) El desbalance en la síntesis decadenas de α o β globina conduce a una eritropoyesisinefectiva y a una anemia hemolítica crónica. La severi-dad de estos síndromes estará en función de las combi-naciones particulares y la extensión de las aberraciones

genéticas, de la presencia de otras variantes de Hb (HbS, Hb E, etc.), de la influencia de genes adicionales y demodificadores ambientales. La condición autosómicarecesiva de α o β Talasemia es usualmente asintomáticay no requiere tratamiento. Los homocigotos y los com-ponentes heterocigotos de los alelos de Talasemia re-sultan en Enfermedades o Síndromes Talasémicos (ST).Al igual que en la ED, los eritrocitos son más suscepti-bles a los fenómenos oxidativos, por el exceso de cade-nas de globina, por la elevada concentración de hierrono hemo que cataliza la formación de especies de oxí-geno reactivo y por la baja concentración de hemoglobi-na.(57) Los radicales libres favorecen la formación dehemicromos irreversibles (cuya tasa de producción de-termina la tasa de hemólisis tanto intramedular comoperiférica), la formación de metahemoglobina y laperoxidación de los lípidos y proteínas de membrana.Los cambios bioquímicos de la membrana producen ri-gidez del eritrocito, hipercoagulabilidad con expresiónde fosfatidilserina e incremento de los fenómenos deadhesión.(57-58) El 4,83% de la población mundial portavariantes de globina. Este porcentaje incluye al 1,67%de la población que es heterocigota para la α-Talasemia yβ-Talasemia; 1,92% que porta el gen de la Hb S; 0,95%que porta el gen de la Hb E; y 0,29% el de la Hb C. Laincidencia aproximada de nacimientos a nivel mundialde personas homocigotas o con componente heterocigotapara desórdenes sintomáticos de la globina incluyendola α-Talasemia y la β-Talasemia, es no menor de 2,4 por1000 nacimientos vivos, de los cuales 1,96% tienen EDy 0,44 Talasemia.(57) Se estima que anualmente nacen60.000 individuos gravemente afectados. Los ST se cla-sifican fenotípicamente en transfusión dependiente (TTD)y transfusión no dependientes (TTND). Los primeros re-quieren transfusiones regulares para prolongar su vida yfundamentalmente lo constituyen los pacientes con β-Talasemia mayor, Enfermedad de HH severa o Hb E/β-Talasemia severa.(59) Los TTND lo constituyen las β-Talasemia intermedias, la Enfermedad de Hb H modera-da, la Hb E/β-Talasemia leve o moderada y otros. Cuan-do se transfunde prematuramente, se puede clasificarerróneamente casos de TTND como TTD sobre todo sino se intenta reducir u omitir el régimen transfusional.(13)

Transfusión

La clínica presentada en estos pacientes deriva fun-damentalmente de los síntomas de la anemia y de laintensa actividad eritropoyética para compensarla, lo cualproduce cavitación en la médula ósea y deformidadesóseas. Esto condiciona a la propensión de fracturas y ala deformación cráneo facial característica de estos pa-cientes. Presentan hepato-esplenomegalia por la eritro-poyesis extramedular. Es frecuente la disminución de latasa de crecimiento. Pueden presentar insuficiencia car-díaca congestiva no sólo por la anemia sino por el incre-mento en el trabajo cardíaco asociado a la expansiónplasmática, a la cavitación medular y a la hepato-espleno-megalia.




La terapia transfusional es el principal soporte parael crecimiento y desarrollo de los pacientes TTD. Lastransfusiones crónicas previenen la mayoría de las com-plicaciones: serios problemas de crecimiento, alteracio-nes esqueléticas y complicaciones neurológicas. Por lotanto, los criterios de transfusión restrictiva en pacientescon anemia aguda por otras causas, no aplican en estospacientes. Debido a los altos requerimientos transfusiona-les, deben tomarse las previsiones necesarias para reduciren lo posible, las complicaciones a las transfusiones.

Los objetivos de la transfusión son:Los objetivos de la transfusión son:Los objetivos de la transfusión son:Los objetivos de la transfusión son:Los objetivos de la transfusión son:1. Corregir y/o compensar la anemia y sus1. Corregir y/o compensar la anemia y sus1. Corregir y/o compensar la anemia y sus1. Corregir y/o compensar la anemia y sus1. Corregir y/o compensar la anemia y sus

consecuencias.consecuencias.consecuencias.consecuencias.consecuencias.2. Suprimir la eritropoyesis inefectiva, dismi-2. Suprimir la eritropoyesis inefectiva, dismi-2. Suprimir la eritropoyesis inefectiva, dismi-2. Suprimir la eritropoyesis inefectiva, dismi-2. Suprimir la eritropoyesis inefectiva, dismi-

nuyendo la eritropoyesis extramedular y prevenirnuyendo la eritropoyesis extramedular y prevenirnuyendo la eritropoyesis extramedular y prevenirnuyendo la eritropoyesis extramedular y prevenirnuyendo la eritropoyesis extramedular y prevenirlas complicaciones como la esplenomegalia,las complicaciones como la esplenomegalia,las complicaciones como la esplenomegalia,las complicaciones como la esplenomegalia,las complicaciones como la esplenomegalia,anormalidades esqueléticas y litiasis biliaranormalidades esqueléticas y litiasis biliaranormalidades esqueléticas y litiasis biliaranormalidades esqueléticas y litiasis biliaranormalidades esqueléticas y litiasis biliar.....

3. Reducir el incremento de la absorción del3. Reducir el incremento de la absorción del3. Reducir el incremento de la absorción del3. Reducir el incremento de la absorción del3. Reducir el incremento de la absorción delhierro de la dieta a nivel gastrointestinal y loshierro de la dieta a nivel gastrointestinal y loshierro de la dieta a nivel gastrointestinal y loshierro de la dieta a nivel gastrointestinal y loshierro de la dieta a nivel gastrointestinal y losfenómenos trombóticos, Tfenómenos trombóticos, Tfenómenos trombóticos, Tfenómenos trombóticos, Tfenómenos trombóticos, Tabla II.abla II.abla II.abla II.abla II.



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Los niveles sugeridos para transfundir a estos pa-cientes se basan fundamentalmente en dos estudios.Uno, en pacientes con β-Talasemia mayor en los cualeslos niveles de Hb pretransfusionales se relacionaban conlos niveles de eritropoyetina y de receptor de transferrina.(61)

Utilizando el receptor de transferrina como indicador deeritropoyesis, un nivel de Hb pre transfusional en 9-10 g/dL se correlaciona con una actividad eritropoyética de 1a 4 veces lo normal, lo cual es equivalente a lo que suce-de en pacientes con rasgo de β-Talasemia.

Otro estudio, comparó el comportamiento de un gru-po de pacientes con β-Talasemia mayor a los que se lessometió a dos esquemas de transfusiones, uno con ni-veles previos en 9-10 g/dL y otro con 10-12 g/dL. La com-paración demostró que la transfusión moderada mante-nía la actividad eritropoyética en 0,8-4 veces lo normal yse reduce el consumo de eritrocitos en 33 mL/Kg año yel promedio de ferritina sérica en 52%.(62) A pesar de es-tos resultados, no se ha diseñado un trabajo aleatorizadoy controlado que valide o mejore la práctica transfusionalen esta población.

La cantidad de eritrocitos a transfundir se indica pornúmero de unidades en los adultos y en mL/Kg de pesoen niños. Se sugiere el uso de la siguiente fórmula:(56)

(Hb deseada-Hb actual) x peso x 3/Htc de la unidad atransfundir = mL a ser trasfundidos También se reco-mienda el uso de un esquema según el Htc de la unidada transfundir.(56) (Esquema I)(Esquema I)(Esquema I)(Esquema I)(Esquema I).

Para los TTND la Federación Internacional de Talasemiaelaboró una guía separada basada en estudios observa-cionales y opiniones de expertos, la cual sugiere umbra-les mucho más bajos para decidir la transfusión (Hb <5g/dL) y enfatiza la importancia de modelar la terapia trans-fusional en cada paciente según sus comorbilidades ysu contexto clínico.(63)

En general, las complicaciones relacionadas a la trans-fusión son parecidas a las mencionadas en la Drepano-citosis. Sin embargo, la hemosiderosis es una compli-cación importante en estos pacientes que se traduce endaños orgánicos que afectan la sobrevida.(64) Aunque laEAF ha demostrado reducir esta complicación, su utili-zación suele ser limitada por lo costoso del procedimien-to, porque se utiliza de dos a tres veces más sangre quecon la TS incrementándose el riesgo a la aloinmunizacióny a la posibilidad de adquirir infecciones por la transfu-sión. A cada paciente se le debe llevar un registro delvolumen de eritrocitos administrado, el Htc de las unida-des administradas o el promedio del Htc según el anti-coagulante –preservativo utilizado, y el peso del pacien-te. De esa manera se puede calcular el volumen de eritro-

citos transfundido por Kg de peso. Al multiplicarlo por1,08, se obtiene la cantidad de hierro estimada pormL de eritrocitos transfundidos y el valor aproximadode la cantidad de hierro transfusional que el pacienterecibe por Kg de peso al día. Una unidad de eritrocitostiene 200 mg de hierro, y se transfunde más o menosentre 100-200 mL de eritrocitos puros/Kg/año. Lo cuales equivalente a 116-232 mg/Kg/año o 0,32 a 0,64 mg/Kg/día. Por ejemplo, un paciente de 40 Kg que tengaun esquema de transfusión de 600 mL cada 4 sema-nas, utilizando unidades con Htc de 60% en prome-dio, los requerimientos de sangre anuales serán de 13transfusiones x 600 mL/40 Kg = 195 ml/Kg. Los requeri-mientos de eritrocitos anuales: 195 mL/Kg/año x 60%(promedio de Htc) = 117 mL/Kg. El incremento anual dehierro transfusional: 117mL/Kg/año de eritrocitos purosx 1,08 mg de hierro por mL de eritrocitos puros = 126mg de hierro. La carga diaria de hierro transfusional: 126mg de hierro/año/365 días = 0,34 mg/Kg/día (el aportenormal de hierro por vía gastrointestinal es de 1-2 mg/día). Conociendo la tasa de carga de hierro por transfu-sión se puede seleccionar la mejor terapia de quelaciónpara cada paciente. Por lo tanto, la transfusión crónicaincrementa significativamente los depósitos de hierro enel organismo a menos que se utilice una terapia quelanteadecuada. Debido a la eritropoyesis inefectiva, estospacientes presentan adicionalmente un aumento de laabsorción de hierro a nivel intestinal, causado por defi-ciencia de la hepcidina, péptido de 25 aminoácidos pro-ducido por los hepatocitos que juega un papel primor-dial en la regulación de la homeostasis del hierro.(56) Cam-bios en los requerimientos anuales, pueden estar evi-denciando hiperesplenismo o aumento de destrucciónperiférica de los eritrocitos donados. Cuando el aumen-to sobrepasa los 200 mL/Kg/año, debe considerarse laesplenectomía para reducir los requerimientos y preve-nir la hemosiderosis.

El monitoreo debe hacerse: a.a.a.a.a. Midiendo los valo-Midiendo los valo-Midiendo los valo-Midiendo los valo-Midiendo los valo-res de ferritina,res de ferritina,res de ferritina,res de ferritina,res de ferritina, manteniéndolos en 1000 ug/L; b.b.b.b.b. Mi-Mi-Mi-Mi-Mi-diendo la concentración de hierro a nivel hepáti-diendo la concentración de hierro a nivel hepáti-diendo la concentración de hierro a nivel hepáti-diendo la concentración de hierro a nivel hepáti-diendo la concentración de hierro a nivel hepáti-cococococo, cuyos valores normales están por el orden de 1,8mg/g de peso seco, tratando de mantenerlos entre 3-7mg/g de peso seco.(65) Se puede evaluar a través de labiopsia hepática; por bisuceptometría magnética a tra-vés de un equipo de superconducción de interfasecuántica (SQUID)(66) que determina el paramagnetismohepático equivalente a la carga de hierro; o por reso-nancia magnética (RMI)(67) y ccccc. Midiendo la concen-Midiendo la concen-Midiendo la concen-Midiendo la concen-Midiendo la concen-tración de hierro cardíaco,tración de hierro cardíaco,tración de hierro cardíaco,tración de hierro cardíaco,tración de hierro cardíaco, a través también de laRMI.




Me voy a permitir comentar el trabajo de Vichinsky ycol.,(69) en el que se evalúan las complicaciones transfu-sionales en pacientes compilados en la base de datos delCentro de Control y Prevención de Enfermedades (CDCThalassemia Blood Safety Network) de 2004 a 2011. Agru-paron a los pacientes en: “crónicamente transfundidos” alos que tenían historia de transfusión crónica y recibieron 8o más transfusiones en 12 meses (N: 327, 87%), ”intermi-tentemente transfundidos” a aquellos que aunque no fue-ron crónicamente transfundidos, recibieron de 1 a 7 trans-fusiones en 12 meses (N: 38, 9%) y “nunca transfundidos”a los que para el momento del estudio no habían recibidotransfusión (N: 42, 10%). La hemosiderosis ocurrió en to-dos los grupos. La medición de la ferritina fue significa-tivamente más alta en los crónicamente transfundidos(1375,85 mg/L) comparado con los intermitentes (356 mg/L) y nunca transfundidos (80,5 mg/L); (p<0,0001). Setentay ocho por ciento de los pacientes recibieron terapia quelantede hierro. El total de la población presentó historia dedisfunción orgánica requiriendo tratamiento médico: enfer-medad cardíaca (13%), falla gonadal (17%), deficienciade crecimiento (8%), hipotiroidismo (8%), hipoparatiroi-dismo (1%), diabetes (10%), cirrosis (2%) y eventostrombóticos (7%). La esplenectomía fue reportada en 45%de los pacientes y fue más prevalente en los crónicamentetransfundidos en un 52% vs 29% en los intermitentes y 7%en los nunca transfundidos (p<0,0001). Las infeccionestransmitidas por la transfusión se detectaron en el 24% delos pacientes, algunos con infecciones múltiples; en ordendecreciente: HVC, HVB, VIH, estafilococo aureus y Babesia.Se reportaron reacciones agudas postransfusionales en el48% de los pacientes, más frecuentes en los crónicamentetransfundidos, 50% vs los intermitentes en 22% (p<0,002):febriles no hemolíticas, alérgicas, anafilácticas, hipotensión,disnea, hemolíticas, y otras. No hubo casos de TRALI. Die-cinueve por ciento del total de pacientes transfundidos tu-vieron aloanticuerpos: 23% en crónicamente transfundi-dos comparados con el 13% de los intermitentes(p=0,30). Cuarenta y siete por ciento tenían múltiplesanticuerpos. Los caucásicos se sensibilizaron en mayorproporción que los asiáticos (29% vs 13%; p<0,0001),más frecuente en los esplenectomizados que en los noesplenectomizados (31% vs 11%; p<0,0001). Fue ma-yor en los que recibieron más transfusiones después delprimer año de vida y por tiempo más prolongado. Seconsideró como predictor independiente de aloinmu-nización el tiempo de exposición a la transfusión. Losanticuerpos más frecuentemente detectados fueron anti-E, Anti-K y anti-C. Con relación a la autoinmunización sepresentó en un 6,5% tanto en crónicamente transfundidoscomo en intermitentes. La alosensibilización previa seidentificó como predictor independiente de autoinmuni-zación.

Síndromes mielodisplásicos

Los SMDs constituyen un grupo heterogéneo de desór-denes mieloides con un curso altamente variable de la en-fermedad.(69) Los criterios diagnósticos para la mejor estra-

Figura 5. Frotis de médula ósea: se aprecia eritroblastos conalteraciones en la división nuclear así como asincronía en lamaduración núcleo-citoplasma.

Figura 6. Frotis de sangre periférica en el que se evidencian dosneutrófilos con alteraciones tipo pseudo Pleguer-Huet conhipogranularidad citoplasmática.

tificación de los pacientes continúan basándose en la mor-fología, citogenética y presencia de citopenias. Mielo sig-nifica médula y displasia, desarrollo anormal. Por lo tantolos problemas mayores asociados a este síndrome soncausados por las citopenias (bajo conteo celular, anormaldesarrollo de las células sanguíneas y marcadores genéticosclonales) y por la potencial transformación a leucemiamieloide aguda (LMA). El tratamiento de estos pacientescomprende los cuidados de soporte, el manejo de la ane-mia y las terapias de baja y alta intensidad.(70)

La incidencia en la población general de los EEUU esde aproximadamente 4,9/100.000 habitantes al año. Conuna razón de incidencia de 0,1/100.000/año en menores de40 años; en individuos entre 70 y 79 años se incrementa a30,2/100.000 y llega a casi 60/100.000 en mayores de 80años.(71) Hay una discreta predominancia en hombres vsmujeres, 1,26:1.(70) (Figuras 5 y 6).(Figuras 5 y 6).(Figuras 5 y 6).(Figuras 5 y 6).(Figuras 5 y 6).



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La clasificación actual (2016) según la Guía de laOrganización Mundial de la Salud (OMS) identifica 6entidades:(71-72)

SMD con displasia de un solo linaje (MDS-SLD).SMD con sideroblastos en anillo (MDS-RS).SMD con displasia multilinaje.SMD con exceso de blastos (MDS-EB).SMD con delección aislada del (5q).SMD inclasificable (MDS-U).

Hay una entidad adicional provisional denominada“citopenia refractaria de la infancia”.

En 2008 le fue añadida a la clasificación de la OMSuna categoría denominada SMD/neoplasmas mielopro-liferativos (MDS/MPN), la cual incluye a la leucemiamielomonocítica crónica, a la leucemia mieloide crónicaatípica bcr/abl negativo y a la leucemia juvenil mielomono-cítica, como desórdenes que tienen solapadas altera-ciones de displasia y expresión de proliferación. Los MDS/MPN con sideroblastos en anillo y trombocitosis, asícomo los MDS/MPN inclasificables, se han incluido enesta categoría.(73) Existen diferentes sistemas para cal-cular el riesgo una vez que se tiene la orientación diagnós-tica del paciente. (T(T(T(T(Tabla IV)abla IV)abla IV)abla IV)abla IV).

Subgrupos por citogenética: Muy bueno: Y, del(11q); Bueno: normal, del(5q), del(12p), del(20q), doble, incluyendo del(5q),Intermedio: del(7q), +8, +19, i(17q), cualquier otras clonas independientes simple o doble; Malo: -7, inv(3)/t(3q)/del(3q), doble,incluyendo -7/del(7q), complejo: 3 anormalidades; y Muy malo: complejo, mayor de 3 anormalidades.




Las categorías de riesgo del IPSS o IPSS-R son utili-zadas en la planificación de las opciones terapéuticasporque ellas proveen la evaluación del paciente en basea los riesgos. Además, factores como la edad, el estatusde desempeño, la presencia de comorbilidades sondeterminantes críticos porque ellos tienen una mayor in-fluencia en la capacidad del paciente a tolerar ciertostratamientos intensivos. El WPSS provee una estimacióndinámica del pronóstico en cualquier momento duranteel curso de la enfermedad.

Un total de 7012 pacientes de diferentes bases dedatos de SMD constituyeron la plataforma para el IPSS-R.Se consideraron sólo pacientes que no habían recibidotratamiento con modificadores de la enfermedad, todoscon leucocitos < 12 x 109/L y neutrófilos < 8 x 109/L.Esta estratificación de riesgo es recomendada particu-larmente en los candidatos a trasplante alogénico conSMD menos avanzado, aunque la importancia de ello enla toma de decisión aún no está completamente valida-da,(78) (T(T(T(T(Tabla V)abla V)abla V)abla V)abla V).

La proporción de estos individuos a transformar laenfermedad en LMA varía de 5% a 15% en los de bajoriesgo y de 40% a 50% en los de relativo alto riesgo. Eltiempo en alcanzar la transformación varía entre 25% y55% en el primer año, y entre 35% y 65% dentro de los2 años.(69) Si el paciente ha sido recientemente evaluado,hay que determinar la estabilidad de las cifras hemato-lógicas durante los meses subsiguientes para valorar elprogreso de la enfermedad incluyendo una incipientetransformación a LMA. Además, esto permitirá la deter-minación de posibles etiologías para la citopenias. Laopinión del paciente también es importante para la deci-sión de la opción terapéutica. Las opciones terapéuticasincluyen cuidados de soporte, terapia de baja intensi-dad, terapia de alta intensidad (trasplante de célulasprogenitoras hematopoyéticas) y participación en estu-dios clínicos. Las Guías del Panel de SMD de la RedNacional de Cáncer (National Comprehensive CancerNetwork)(77) propone una estratificación inicial de los pa-cientes con citopenias clínicamente significativas en dosgrupos de riesgo: 1.1.1.1.1. Pacientes de bajo riesgo (ej. IPSS

bajo, int.1; IPSS-R muy bajo, bajo, intermedio; WPSS:muy bajo, bajo, intermedio) y 2.2.2.2.2. Pacientes de alto riesgo(ej. IPSS int 2, alto; IPSS-R intermedio, alto y muy alto;WPSS: alto, muy alto). Los pacientes que entran en lacategoría IPSS-R intermedia pueden ser manejados encualquiera de los grupos de riesgos tomando en cuentala evaluación de factores pronósticos adicionales comoedad, estatus del desempeño, niveles de ferritina sérica,LDH.(77) Aquellos que no respondan a la terapia de bajoriesgo podrían ser elegidos para recibir terapia de altoriesgo. Basados en los criterios de respuesta delInternational Working Group la principal meta terapéuti-ca para pacientes de bajo riesgo debe ser la mejoríahematológica, mientras que para los de alto riesgo, esla alteración de la historia natural de la enfermedad.(69) Lamayor parte de estos pacientes desarrollará anemiasintomática y requerirá transfusiones en algún momentode su enfermedad. Según la categoría de bajo o altoriesgo, entre el 39% y 79% de los pacientes serán trans-fusión dependiente. Y esta dependencia es un factor depeor pronóstico, el cual puede explicar mayor avance dela enfermedad, empeoramiento de la anemia, y compli-caciones relacionadas a la transfusión. La disminuciónde las transfusiones es indicativa de buena respuesta alos agentes terapéuticos. Estos pacientes por ser gene-ralmente de edades avanzadas, tienen más prevalenciade enfermedades cardíacas y otras comorbilidades ypueden no tolerar la anemia como los individuos másjóvenes. Los requerimientos pueden afectarse por otrostratamientos así como por la progresión de la enferme-dad. Algunos pacientes responden a agentes estimu-lantes de la eritropoyesis como la eritropoyetina (Epo)recombinante humana, o a la darbepoyetina (de acciónprolongada) con o sin factor estimulante de coloniasgranulocíticas (FEC-G), a agentes inmunomodulatorios oa quimioterapia y las transfusiones deben ajustarse a laevolución clínica. La respuesta a los estimulantes de laeritropoyesis va en función de los niveles basales relati-vamente bajos de eritropoyetina sérica, del bajo porcen-taje de blastos en médula ósea y de las pocas transfu-siones recibidas previamente. Un análisis combinado de



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3 estudios fase II de los países nórdicos (análisis deregresión multivariable Cox), demostraron una mejoríasignificativa de la sobrevivencia en los pacientes que reci-bieron Epo más FEC-G sólo en pacientes de bajo riesgoque recibían menos de 2 Uds de glóbulos rojos al mes.(79)

TTTTTanto la Ranto la Ranto la Ranto la Ranto la Red de Led de Led de Led de Led de Leucemia Europea (ELN si-eucemia Europea (ELN si-eucemia Europea (ELN si-eucemia Europea (ELN si-eucemia Europea (ELN si-glas en inglés) como las Guías del Comité Britá-glas en inglés) como las Guías del Comité Britá-glas en inglés) como las Guías del Comité Britá-glas en inglés) como las Guías del Comité Britá-glas en inglés) como las Guías del Comité Britá-nico para Estándar en Hematología (BCSH) es-nico para Estándar en Hematología (BCSH) es-nico para Estándar en Hematología (BCSH) es-nico para Estándar en Hematología (BCSH) es-nico para Estándar en Hematología (BCSH) es-tablecen que las transfusiones son medidas pa-tablecen que las transfusiones son medidas pa-tablecen que las transfusiones son medidas pa-tablecen que las transfusiones son medidas pa-tablecen que las transfusiones son medidas pa-liativas y su principal objetivo es mejorar la cali-liativas y su principal objetivo es mejorar la cali-liativas y su principal objetivo es mejorar la cali-liativas y su principal objetivo es mejorar la cali-liativas y su principal objetivo es mejorar la cali-dad de vida del paciente, evitar los síntomasdad de vida del paciente, evitar los síntomasdad de vida del paciente, evitar los síntomasdad de vida del paciente, evitar los síntomasdad de vida del paciente, evitar los síntomasrelacionados con la anemia y el daño isquémicorelacionados con la anemia y el daño isquémicorelacionados con la anemia y el daño isquémicorelacionados con la anemia y el daño isquémicorelacionados con la anemia y el daño isquémicoorgánico.orgánico.orgánico.orgánico.orgánico.(80-81)(80-81)(80-81)(80-81)(80-81)

El umbral de transfusión puede variar de paciente apaciente debido a las comorbilidades, tales como en-fermedad pulmonar crónica y falla cardíaca, por lo tanto,no hay una recomendación simple para la transfusión enbase a una concentración determinada de hemoglobina.Un criterio restrictivo tomando como valor umbral 7 g/dLen pacientes con SMD puede no ser adecuado. Las impli-caciones negativas de la anemia severa en estos casos,están bien reconocidas. Un estudio retrospectivo deMalcovati y col., adoptando el modelo de regresión deCox sobre daño proporcional, con covariables dependien-tes del tiempo, encontró que niveles por debajo de 9 g/dL en hombres y de 8 g/dL en mujeres, estuvieron rela-cionados independientemente a una reducción de lasobrevida y a un mayor riesgo de muerte no leucémica opor problemas cardíacos.(82) Hay una fuerte relación entrebajos niveles de Hb y peor evolución cardiovascular, in-cluyendo insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedadarterial coronaria, infarto al miocardio, arritmia, enferme-dad valvular y mortalidad cardiovascular. Es prácticacomún mantener los niveles por encima de 8-9 g/dL;pero no hay evidencias de que se requieran niveles um-brales más altos. En la búsqueda de umbrales idealespara la transfusión, dos estudios de factibilidad se es-tán llevando a cabo actualmente. Uno en Canadá (estu-dio controlado y aleatorizado en pacientes con SMD trans-fusión-dependientes, ClinicalTrials.gov Identifier:NCT02099669), comparando la calidad de vida con laestrategia restrictiva (la cual es el estándar de cuidadosactual) vs la estrategia liberal. El brazo experimental(transfusión liberal) mantendrá la Hb entre 11-12 g/dL.Para ello se transfundirán 2 Uds cuando la Hb llegue amenos de 10,5 g/dL y una Ud cuando esté en 10,5-11 g/dL. El brazo comparador (restrictivo) tendrá como metallegar a 8,5-10 g/dL transfundiendo 2 Uds cuando la Hbesté por debajo de 8 g/dL y 1 Ud cuando el nivel estéentre 8-8,5 g/dL.(83) El otro estudio, en el Reino Unido(ISRCTN 26088319 DOI 10.1186/ISRCTN26088319), igual-mente los pacientes fueron elegidos para transfusiónrestrictiva (8,5-10g/dL) o liberal (11/12,5g/dL) con medi-ción de la calidad de vida como primer punto final. An-tes de cada transfusión los pacientes deben llenar com-pletamente un corto cuestionario y otro una semana mástarde. Cada paciente estará en el seguimiento por 12 a18 semanas.(84)

Aunque la calidad de vida comprende el bienestarfísico, mental y social, la mayoría de las evaluaciones se

enfocan desde la perspectiva clínica. La fatiga es el sín-toma más prevalente en los pacientes con SMD quemejora al corregir la anemia. Un pequeño estudio(85) eva-luó la respuesta y la función física en pacientes ancianostratados para mantener la Hb en >12g/dL. Treinta y seispacientes recibieron Darbepoyetina con adición de FEC-G si no había respuesta. Dieciocho pacientes alcanzaronel nivel de Hb deseado según el protocolo. El score decalidad de vida medido por la fatiga, disnea, constipa-ción, capacidad física y función social mejoraron signifi-cativamente durante el estudio, tanto en los transfundidoscomo en los no transfundidos. Otros estudios han de-mostrado resultados similares.(86)

Hay muchos cuestionarios diseñados para evaluar lacalidad de vida, pero de todos los síntomas, la fatiga ysu severidad parece ser el más frecuentemente reporta-do y predice la sobrevida total más allá de los índicespronósticos en pacientes con SMD de alto riesgo.(87) Perola pregunta sería, ¿las transfusiones por largo tiempo,mejoran la calidad de vida o incrementan las complica-ciones a la transfusión? Está claro que a mayor transfu-sión y mayor nivel de Hb se mejora la calidad de vida.Pero la politransfusión trae como ya hemos visto ante-riormente, múltiples complicaciones: sobrecarga de hie-rro, aloinmunización, reacciones alérgicas, infecciones,etc., que no sólo afectan circunstancialmente al pacien-te sino que atentan contra su salud. Datos de ELN reve-lan que en 1000 pacientes con score de riesgo bajo ointermedio, la tasa de mortalidad entre los transfusión-independientes y los transfusión-dependientes a los 18meses de seguimiento, fue de 5% vs 21% respectiva-mente (p <0,0001). Aún en los moderadamente trans-fundidos (< 20 Uds) hay un riesgo mayor, posiblementeinherente a la toxicidad del hierro. Como hemos mencio-nado anteriormente, la sobrecarga de hierro está asocia-da a un incremento en la morbilidad y mortalidad en lospacientes transfundidos crónicamente. Swart y col., eva-luaron la sobrevida total basada en el estatus de laferritina en tres grupos: 1.1.1.1.1. con ferritina < 300 µg/L; 2.2.2.2.2.con ferritina entre 300 µg/L y 1000 µ/L y 3.3.3.3.3. > 1000 µg/L.La tasa de mortalidad fue de 6%, 14% y 23% respecti-vamente con HR 1.80 (95% CI -1.06-3.03) y 3,21 (95% CI-1.66 -6.20) incluyendo el ajuste por estatus transfusionaly número de transfusiones.(88) Aunque no existen eviden-cias robustas de cuál es la mejor manera de manejar aestos pacientes, existe consenso internacional en apli-car terapia con quelantes de hierro en pacientes selec-cionados.(89) Las guías del BCSH señalan que debe con-siderarse la quelación en pacientes con muy buen pro-nóstico que hayan recibido más de 20 Uds o con ferritina>1000 µg/L que persisten con terapia transfusional.(81)

Pacientes que reciben transfusiones y su ferritina ha de-crecido en el tiempo, también mejoran su sobrevida sise compara con los que han incrementado los niveles apesar de la terapia quelante.(90) En enfermedad avanza-da, y en pacientes de alto riesgo con sobrevida mediaentre 1,2 y 0,4 años la sobrecarga de hierro no juega unpapel preponderante y no influye en la sobrevida total.Por lo tanto, esta terapia no se contempla usualmenteen este grupo.(91)




Estos pacientes se benefician del mantenimiento delos valores de Hb más o menos estable y no someterlosa grandes fluctuaciones. De allí que se recomiende utili-zar transfusiones frecuentes y de bajo volumen. Igual quepara el resto de los politransfundidos, es necesario utili-zar eritrocitos fenotipados para el sistema Rh y Kell conel fin de reducir la aloinmunización que se ha reportadoen estos pacientes por el orden del 15%-30%.(92) Utilizan-do el fenotipaje extendido se logra reducir en un 65%.(93)

Conclusión

Las más recientes evidencias apoyan la transfusiónrestrictiva en pacientes quirúrgicos y con enfermedadcrítica. Sin embargo, en los desórdenes hematológicosque hemos revisado, la transfusión mayormente se so-porta en experiencias, permaneciendo hasta cierto pun-to como una práctica empírica. Por otra parte, el manejotransfusional resulta sumamente complejo debido a ladiversidad de la naturaleza de la anemia, los diferentesniveles de dependencia transfusional y los perfiles cam-biantes en cuanto al riesgo vs beneficio de la terapiatransfusional en distintas situaciones. En las AHAIs, de-bido a lo riesgoso que pudiera ser la transfusión, la es-tricta y cuidadosa evaluación clínica que refleje unadescompensación hemodinámica es fundamental parala decisión de transfundir. En la drepanocitosis existenlineamientos concretos para transfundir en base a tratarla anemia aguda, revertir la vaso-oclusión y evitar lascomplicaciones de las recurrencias. En los talasémicosel enfoque es suprimir la eritropoyesis inefectiva y darsoporte para el crecimiento y desarrollo del paciente. Enambos casos el trasplante de progenitores hematopoyé-ticos es una alternativa hacia la curación. En el SMD loestablecido es buscar las mejores herramientas terapéu-ticas para evitar la dependencia transfusional. La nece-sidad de transfundir estará en función de las comor-bilidades, edad, nivel de Hb y síntomas relacionadoscon la severidad de la anemia, con el propósito de mejo-rar la calidad de vida. En todos los pacientes se reco-mienda la transfusión de igual fenotipo Rh-Kell e inclusocon fenotipo ampliado para reducir la alosensibilización.Aunque la quelación del hierro es recomendada en pa-cientes en los que la hemosiderosis es una complica-ción frecuente, se requiere de mayor evidencia para cla-rificar las interacciones cuantitativas entre la transfusiónde eritrocitos, la sobrecarga de hierro y la terapia conquelantes. Hay trabajos clínicos aleatorizados y contro-lados que están en proceso. Falta mucho por conocer ypor precisar pero es indiscutible que gracias a la trans-fusión estos pacientes han podido mejorar su expectati-va de vida.

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Prevalencia del virus de Hepatitis E en donantesde sangre de Guatemala


*Gestora de Calidad del Banco de Sangre del Hospital General de Accidentes "Ceibal", Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.**Jefe del Servicio de Medicina Transfusional y Banco de Sangre del Hospital General de Accidentes "Ceibal", Instituto Guatemalteco de Segu-ridad Social. [email protected] por el Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional (GCIAMT), año 2017. www.gciamt.org

Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina TransfusionalPrograma Consulta al ExpertoPrevalencia del virus de Hepatitis E en donantes de sangrede Guatemala

Coordinadora: Dra. León de González, GracielaProfesoras invitadas: QB, EIHBS, Arriola, Alejandra*

QB, EIHBS, MA, MSc, Castellanos Fernández, Paula**


Resumen

Guatemala es un país que reporta brotes esporádi-cos de hepatitis infecciosas en donde, el agente causalno siempre es caracterizado. El Virus de la hepatitis E(VHE) se ha documentado como responsable de másdel 25% de casos de hepatitis Infecciosas mundialmen-te. La infección por VHE ocasiona desde infeccionessubclínicas hasta hepatitis fulminante reportándose comocausa de muerte en hasta un 30% de los pacientes sus-ceptibles que adquieren la infección, entre éstos:gestantes, inmunocomprometidos, enfermos crónicos ytrasplantados hepáticos. La transfusión sanguínea es unade las vías confirmadas de transmisión de VHE y una delas terapias de elección en la población susceptible demortalidad por hepatitis fulminante. Se determinó la pre-valencia de anticuerpos contra VHE (anti-VHE-IgG/IgM)en población que asiste a donar a un Banco de Sangrede la ciudad de Guatemala. Para determinar la seropre-valencia, se procesaron muestras de adultos aceptadoscomo aptos para donación, evaluándolas para anticuer-pos tipo IgG - IgM contra hepatitis E por el método deELISA, los casos positivos fueron comprobados porInmunoblot.

De 360 muestras evaluadas se encontró una pre-valencia de anticuerpos tipo IgG-IgM contra hepati-tis E en el 5% de la población evaluada, siendo3.05% positivas para IgG-Anti-VHE y 1.67% para IgM-Anti-VHE. El 95% de los anticuerpos que fueron posi-tivos ya fuera para IgG o IgM fueron positivos por

Inmunoblot. El 100% de la población seropositiva norefirió antecedentes de enfermedad hepática al mo-mento de la donación.

El 88% de los donadores seropositivos fueron hom-bres.

El 41% de los casos seropositivos pertenecían aldepartamento de Guatemala.

Introducción

La hepatitis E es una infección producida por un virusARN pequeño sin envoltura de cadena sencilla de aproxi-madamente 30 nm y 7,300 bases(1); pertenece a la fami-lia Hepeviridae del género Hepevirus siendo el únicomiembro del género Orthohepevirus. La especieOrthohepevirus A es comúnmente conocida como virusde la hepatitis E(2) dentro de los cuales se han identifica-do cuatro genotipos (VHE1, VHE2, VHE3 y VHE4). Fuedescubierto en 1983 por Balayan y colaboradores(3) yclonado y secuenciado su genoma viral por completo en1991(4). Su distribución es mundial y en la actualidad secree que puede ser la causa más probable de hepatitisviral en todo el mundo con una alta prevalencia en adul-tos jóvenes en países en vías de desarrollo. Su transmi-sión se ha descripto en tres rutas confirmadas: fecal-oral (mantos acuáticos y alimentos contaminados aso-ciada a prácticas de pobre higiene), reservorios anima-les (cerdos, venados y otros mamíferos) y parenteral portransfusiones sanguíneas de donantes infectados(1,5).



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Coordinadora: Dra. León de González, GracielaProfesoras invitadas: QB, EIHBS. Arriola, Alejandra;QB, EIHBS, MA, MSc. Castellanos Fernández, Paula

La infección usualmente es asintomática, mientrasque la progresión de su forma sintomática es benigna yautolimitada entre 2-5 semanas hasta 3 meses. Los sín-tomas típicos son malestar general, fatiga, fiebre, náu-seas, vómitos, diarrea, ictericia, prurito, dolor abdomi-nal, hepatomegalia, transaminasas elevadas; raras ve-ces cursa con manifestaciones extrahepáticas comoartralgia y vasculitis, incluyendo desórdenes neurológicos,daño renal, pancreatitis y desórdenes hematológicos. Enun 0.5 a 4% de los casos la infección llega a ser mortalpor hepatitis fulminante. Estos casos son observadosen pacientes inmunocomprometidos, con trasplante deórganos sólidos y en mujeres embarazadas; en este úl-timo grupo se ha observado una alta mortalidad llegan-do entre 15% y 30% cuando la infección se adquiere enel tercer trimestre en infecciones con los genotipos VHE1y VHE2.(6,7)

Generalidades

Se define como hepatitis a la lesión inflamatoria difu-sa del hígado producida por agentes etiológicos varia-dos que clínicamente puede ser asintomática o cursarcon grados variables de insuficiencia hepática. Bioquími-camente presenta en forma constante, elevación de lasaminotransferasas.(8) Las hepatitis virales son enferme-dades infecto-contagiosas que constituyen un problemade salud pública mundial.(9)

Las hepatitis causadas por el virus de la hepatitis E(VHE) son de transmisión entérica, y se le considera res-ponsable de más del 25% de los casos de hepatitis no-A no-B en países en vías de desarrollo.(10) Uno de losaspectos interesantes del VHE es que mantiene una altaseroprevalencia de anticuerpos IgG-anti VHE en paísesdesarrollados donde la infección no es endémica, a pe-sar de que en estos países son pocos los casos de he-patitis aguda por VHE.(11)

Antecedentes históricos

Muchos años antes del descubrimiento de la hepati-tis E, la evidencia epidemiológica elevó la sospecha dela existencia de un nuevo virus de hepatitis de transmi-sión entérica.(12)

En la última mitad del siglo XIX, a través de Europa yotras regiones (como Australia), ocurrían regularmentehepatitis epidémicas y endémicas en adultos(13,14) conlas características epidemiológicas de una enfermedadtransmitida entéricamente y diseminada por el agua. Apartir de varios estudios de prevalencia de anticuerposcontra el virus de la hepatitis A (VHA) en poblacioneseuropeas y australianas, se pudo inferir que esta formade hepatitis no era debida a la infección por ese virus.Esto reveló que el VHA había disminuido en importanciaen estas poblaciones en los últimos cincuenta años, yaque, probablemente, 100% de la población estaba in-fectada antes de terminar el siglo(15-16). De modo quemuchas de las enfermedades parecidas a la hepatitis A

que ocurrían en Europa y otros lugares antes de 1990 eranprobablemente hepatitis E.(13) Los reportes de la alta mor-talidad asociada con la hepatitis viral en gestantes erancomunes en el norte de Europa y otros lugares antes definales del siglo diecinueve. Cockayne, en 1912, describióla asociación entre la “ictericia catarral” (hepatitis viral) y la“atrofia amarilla aguda” (hepatitis fulminante) reportando laasociación de la hepatitis fulminante con la gestación.(17)

De este modo, parece que una enfermedad, que epidemio-lógicamente era similar a la hepatitis E, ocurría en Europaantes del cierre de ese siglo, pero se restringía a los paísesde menos desarrollo, patrón que se viene repitiendo parala hepatitis A. Parece ser que la enfermedad a la cual seaplicó originalmente el término de “hepatitis infecciosa”,no fue la hepatitis A, como se pensaba anteriormente, sinola hepatitis E, o una mezcla de ambas formas de hepati-tis.(13,18)

Este virus de hepatitis no-A no-B (NANBH) se identifi-có por primera vez por Khuro en 1978, durante la epide-mia de hepatitis viral aguda en el valle de Cachemira,India. Al ser identicado por Hewitt(19) se demostró quelas hepatitis virales no eran causadas solamente por elVHA, sino por este nuevo agente. Casi simultáneamenteen 1980 se demostró que ninguna de las muestras desuero de los pacientes de las epidemias de Nueva Delhi(1955-1956) y Ahmedabad (1975-1976) eran positivas paralos virus de hepatitis A o de hepatitis B(13). El estudioretrospectivo de Wong y colaboradores en 1980, mostrólos resultados de los sueros almacenados de la pobla-ción que se vio afectada durante la epidemia de NuevaDelhi. Dicho estudio reportó que 29.000 personas fueroninfectadas,(20) representando el 2.3% de la población queresidía en las áreas afectadas. La incidencia fue mayoren adultos jóvenes. Las particularidades de esta formade hepatitis fueron su breve estado prodrómico y la altafrecuencia de hepatitis fulminante en mujeres embara-zadas. En ese entonces se le asignó el nombre de “Vi-rus de Hepatitis Entérica NANBHV”(12). Este nuevo agen-te fue reconocido en 1980 pero no fue hasta 1983 queMikhail Balayan visualizó el virus de hepatitis E (VHE)usando microscopía electrónica inmune en muestras desus propias heces luego de administrarse material in-feccioso(10;21). El genoma viral fue entonces aislado ysecuenciado con el uso de muestras de bilis obtenidosde Cynomolgus macaques infectados experimentalmenteen 1991 por Reyes.(21)

Clasificación

El virus de la hepatitis E (VHE) es uno de los cincovirus conocidos en humanos: A, B, C, D y E. VHE es unvirus ARN de cadena sencilla no envuelto, cúbico de si-metría icosaédrica con genoma de 7.5 kilobases y diá-metro de 27-34 nm(21). Actualmente, el VHE está clasifi-cado en la familia Hepeviridae, como único integrantedel género Hepevirus.(10;12;22)

El genoma del VHE posee tres regiones de lecturaabierta ORF (por sus siglas en inglés, open readingframe)(4) que se distribuyen de la siguiente forma:




••••• ORF1 (nucleótidos 28-5.107): es la más extensa,con una longitud de 5 kb. Existe una gran heterogenei-dad en esta región cuando se compara con otros aisla-dos. Codifica una poliproteína de 1.693 aminoácidos queposteriormente dará lugar a las proteínas no estructura-les involucradas en la replicación y en el procesamientode las proteínas víricas.

••••• ORF2 (nucleótidos 5.147-7.127): posee una longi-tud de 2 kb y codifica la principal proteína estructuralque da lugar a la cápside vírica.

••••• ORF3 (nucleótidos 7.128-7.497): tiene una longitudde 369 kb. Codifica una fosfoproteína estructural de 123aminoácidos (13,5 kDa), que se expresa intracelularmentey se asocia con el citoesqueleto de la célula hepática.(14,23,24)

En base a las comparaciones filogenéticas y análisisde secuencias aisladas se han obtenido cepas de refe-rencia identificando 4 genotipos y 24 subtipos diferen-tes.(22) Los cuatro genotipos se han categorizado en dosgrupos: Genotipos 1 y 2 (VHE-1 y VHE-2): causantes dehepatitis epidémica; Genotipos 3 y 4 (VHE-3 y VHE4):zoonóticos. Sin embargo, hay neutralización cruzada en-tre los cuatro genotipos, indicando que pertenecen a unúnico serotipo, a pesar de las diferencias clínicas y epide-miológicas(21). Los genotipos con clasificación 1 y 2 cir-culan entre seres humanos y se han identificado en epi-demias y brotes de hepatitis E en países tropicales ysubtropicales principalmente de África y Asia. El genotipo1 se cree que circula en Centroamérica. La forma dediseminación de los genotipos 1 y 2 es por medio demantos acuíferos naturales y humanos, los brotes en ciu-dades se producen probablemente por contaminacióndel agua de abastecimiento público. Los genotipos 3 y4 tienen reservorios animales y zoonóticos, a menudotransmitidos por alimentos. Su transmisión frecuente-mente se ha implicado en los casos de brotes alimen-tarios. Estos genotipos se han aislado en casos esporá-dicos de hepatitis E y en animales en Norte América,Argentina, Europa, China y Japón(22). Se han descubier-to recientemente como hospederos a los conejos concepas estrechamente relacionadas a los genotipos 3y 4.(24,25)

Se han documentado brotes de VHE-1 que afectarona decenas de miles de personas en Asia Central, delSur y del Este desde la década de 1950. En AméricaCentral y del Sur se han reportado infecciones de VHE-1en pequeña escala adquiridos localmente, sin embargo,los datos moleculares son limitados(23). El Genotipo 2(VHE-2) fue identificado por primera vez a partir de ca-sos de brotes en dos pueblos rurales de Morelos, Méxi-co, en 1986 y 1987(26).

Patogenia

La incubación tiene un rango de 14-70 días (con unpromedio 26-42 días)(7) presentándose tanto de formaasintomática o subclínica como con manifestaciones clí-nicas en diferentes cuadros que pueden incluir desdeuna enfermedad aguda y autolimitada hasta fallo hepáti-co fulminante(27).

En la presentación clínica, el período de invasión pue-de cursar con manifestaciones inespecíficas del tipo delsíndrome gripal, presentando dolor en el hipocondrioderecho y exantema transitorio. En el período de estadoictérico se exacerba la sintomatología del período ante-rior y se presentan ictericia, coluria, hipocolia y hepato-megalia que puede ser dolorosa; la forma común, esautolimitada con duración de 1-4 semanas. La presenta-ción colestásica (evolución más prolongada, 2-6 meses)y fulminante (la mayor frecuencia ocurre en gestantes,con letalidad > 50 %) son variantes clínicas sintomáticas.La letalidad global es del 0.07% al 0.6%, pero, en lagestante alcanza una letalidad global del 15%-30%.(7,28)

Actualmente las evidencias de infecciones asinto-máticas comprenden una parte importante de la cargade morbilidad y en regiones endémicas está en aumen-to(29). A pesar que la hepatitis por VHE ha sido clásica-mente descripta como una enfermedad aguda, recien-tes reportes han mostrado cronicidad en pacientes inmu-nosuprimidos(21;28).

La hepatitis causada por VHE usualmente se presen-ta como una enfermedad autolimitada en donde los sín-tomas incluyen malestar general, fiebre y síntomas gas-trointestinales. La ictericia se presenta luego de que lossíntomas prodrómicos disminuyen, a pesar de eso, puedepresentarse eventualmente una hepatitis sin ictericia. Laspruebas de laboratorio pueden mostrar aumento en labilirrubina conjugada y de la alanino amino transferasa ydesórdenes de la coagulación(29). La enfermedad se re-suelve, usualmente, dentro del mes. Un pequeño por-centaje de pacientes pueden desarrollar una enferme-dad prolongada con colestasis.(30)

Otro pequeño porcentaje de pacientes pueden pre-sentar fallo hepático fulminante por necrosis masiva delhígado cursando con encefalopatía y desórdenes de lacoagulación. En estos casos la mortalidad es alta(29).

Respecto a las gestantes, las que se encuentran enel tercer trimestre presentan un riesgo desproporcional-mente alto de cuadros de fallo hepático fulminante conmuerte materna y muerte fetal. El rango de mortalidaden estos pacientes alcanza el 30%. En un estudio enIndia se demostró que el VHE fue el causante de la en-fermedad en un 36.2% de los cuales el 75% cursó conmortalidad(13,31,32,33). Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1

Otro grupo de pacientes que presentan una altamorbilidad y mortalidad asociada a la infección por elVHE son pacientes con enfermedades hepáticas preexis-tentes. El VHE es responsable de la rápida descom-pensación y muerte en pacientes con enfermedad he-pática crónica de distintas etiologías como hepatitisB y C crónicas, enfermedad de Wilson y enfermeda-des autoinmunes y criptogénicas (afección de natura-leza o causa que escapa a nuestros medios de inves-tigación)(28,34).

La infección crónica que cursa con cirrosis y fallo he-pático por VHE ha sido descripta en receptores de tras-plante de hígado. Los pacientes que han sido re-tras-plantados han recurrido a una hepatitis crónica(33). En otrospacientes con historia similar pero con menor carga viralno recaen con hepatitis luego de un segundo trasplante.



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Figura 1. Curso de la enfermedad por virus de Hepatitis E: Se observa el curso de la enfermedad subclínica, aguda, mediafulminante y crónica. Adaptado de(20)(20)(20)(20)(20).

Cirrosis relacionadas a VHE han sido observadas enotros receptores de órganos de trasplante sólido(29-35).Pacientes inmunocomprometidos con quimioterapiahan mostrado hepatitis media con carga viral prolon-gada, curiosamente pacientes con HIV que están tam-bién inmunocomprometidos no demostraron dichacronicidad(10).

Transmisión

La historia natural de infección por VHE difiere entrepaíses desarrollados y en vías de desarrollo. Hay un nú-mero de rutas posibles de infección, pero en la mayoríade los casos no es posible determinar el origen o la víade infección de hepatitis E contraída en seres huma-nos(36). Se han reportado brotes periódicos en países envías de desarrollo, mientras que en países desarrolla-dos o industrializados sin brotes se ha reportado el equi-valente de seroprevalencia en la población general, sugi-riendo una infección subclínica, lo que constituye una delas varias peculiaridades que nos presenta el VHE(37).

Es una virosis cosmopolita con reservorio en el huma-no y también en algunos animales domésticos (ganadoporcino). La mayor prevalencia de enfermedad se regis-tra en los adultos(7). La principal vía de transmisión delVHE es por vía fecal-oral, a través de aguas contamina-das y es uno de los seis principales virus capaces decausar un cuadro clínico de hepatitis viral en el hombre.La ingestión de estas aguas contaminadas da origen aepidemias y brotes, principalmente en países subdesa-rrollados(13). El VHE se ha encontrado en los cursos de

agua y agua de mar, recientemente se ha encontradoVHE en moluscos(36). Se han descripto otras vías de trans-misión como la vertical, alimentaria(22) por ingesta decarne de cerdo cruda en Europa, Japón y los EE. UU.(36)

como así también, la vía parenteral por transfusión san-guínea(22;38) que ha sido confirmada en países desarrolla-dos(38,39).

Transmisión por transfusión sanguínea

El virus de la hepatitis E (VHE) es una infección emer-gente que puede relacionarse a la seguridad trans-fusional(40). En años recientes han surgido cierto númerode publicaciones que tratan de analizar este tema bus-cando evidencia de la transmisibilidad del virus en lastransfusiones. El grado de la frecuencia de transmisióny su relevancia clínica son temas de debate en el pre-sente.(10,24,39)

Exhibiendo el VHE mayor riesgo de morbilidad ymortalidad en una categoría de pacientes que a me-nudo requieren transfusiones repetidas o masivas; enestos pacientes, se debe considerar que los mismosestán expuestos a un mayor riesgo de transmisión deVHE, y teniendo en cuenta que no hay tratamiento de-finitivo para la hepatitis inducida por este virus, deberealizarse un tamizaje selectivo para el VHE en lasáreas que haya receptores de alto riesgo o en áreasendémicas(9,38,41).

En la mayoría de los países desarrollados, la preva-lencia es del orden de 2-4% en los donantes de sangre.Sin embargo, recientemente en donantes de sangre en




el suroeste de Inglaterra y el suroeste de Francia y EEUUse ha observado una prevalencia mayor al 15%(41,42,43,44).

Se observa en la Figura 2Figura 2Figura 2Figura 2Figura 2 el modelo de rutas detransmisión definitiva, probable y posible.

Epidemiología

Estudios serológicos y moleculares han mostrado queel VHE es de distribución mundial(12). Desde el punto devista epidemiológico, el VHE presenta 2 formas, la epi-démica y la esporádica, que pueden ocurrir simultánea-mente en un área determinada(22,45). Su forma epidémicaentérica, resultante de la contaminación fecal de las aguasde abastecimiento público se encuentra con mayor fre-cuencia en países en vías de desarrollo de África, Asia yCentro América con clima tropical o subtropical que tie-nen condiciones sanitarias pobres y se relaciona a losgenotipos 1 y 2(23,30,41).

La forma de presentación esporádica se observa fre-cuentemente en países desarrollados que en un princi-pio parecían estar al margen de esta infección con laexcepción de los casos que se describían en personasprocedentes de regiones endémicas. La utilización com-binada de técnicas serológicas y moleculares ha permi-tido comprobar una prevalencia mundial y superior a laprevista en los países desarrollados, encontrando su jus-

tificación en la existencia de reservorios zoonóticos rela-cionados a los genotipos 3 y 4(23,26).

Reportes recientes del Centro de Control de Enferme-dades (CDC, por sus siglas en inglés), indican que elVHE es más común en países con suministro inadecua-do de agua y saneamiento ambiental en desarrollo. Lasgrandes epidemias de hepatitis E se han reportado enAsia, Oriente Medio, África, y América Central. Las per-sonas que viven en campos de refugiados o alojamientotemporal después de los desastres naturales puedenestar particularmente en riesgo(46).

Epidemiología en Guatemala

El último reporte de prevalencia en Guatemala fue rea-lizado en 1995 por Gambel(47); dicho estudio determinóla prevalencia de la infección por VHE entre los soldadosde varios países enviados dentro del programa de lasFuerzas Paz de las Naciones Unidas a Haití. En el casode Guatemala, se reportó una prevalencia del 5% depositividad a inmunoglobulinas de memoria contra VHEen los soldados guatemaltecos. El estudio refiere nocontar con referencias descriptas o datos epidemiológi-cos precisos sobre la prevalencia de la infección por VHEen los países centroamericanos de Guatemala y Hondu-ras de los cuales se estudió cierto número de soldados,

Figura 2. Rutas de transmisión del Virus de la Hepatitis E.Adaptado de(36)(36)(36)(36)(36).



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Figura 3. Esquema de curso clínico y serológico típico de Infec-ción por VHE: Fases de Infección Aguda y convaleciente endonde se observan las tasas de Anticuerpos contra VHE tipoIgG e IgM a través del tiempo y elevación de niveles de ALT enrelación a ARN (RNA) en heces y suero.Fuente: Zullo 2012(10) .

únicamente se refiere a informes anteriores de esta re-gión en donde se documenta la prevalencia de infecciónpasada por el VHE en Nicaragua (5-8 %) y el 26% de losdos brotes que se produjeron en México alrededor de1986(26,47).

El VHE se ha detectado ampliamente diseminado ensuero y heces de distintas especies como roedores, avesde corral, ovejas, vacas, perros y cerdos, lo que facilita sudistribución en condiciones adecuadas; sin embargo detodas las especies estudiadas, el ganado porcino presen-ta la seroprevalencia más elevada, detectándose un altogrado de homología genética entre aislados del VHE deorigen porcino y humano en diversos países(24,47).

Curso clínico de la infección

El período desde que se adquiere la infección hastaque se desarrolla la enfermedad con viremia aguda tie-ne una duración media de 3 a 8 semanas, informándosecasos de períodos más largos y más cortos. Los títulosde viremia aguda pueden alcanzar hasta 7 log10 copiasde ARN sobre ml, después de la infección, la viremiadura entre 4-6 semanas con ARN detectable en algunoscasos durante más de 100 días. Una mayor duración dela detección de ácidos nucleicos ha sido reportada en losreceptores de trasplante de órganos inmunocompro-metidos que cursan con infección aguda por VHE(41). Lostítulos de anti-VHE IgM e IgG aumentan rápidamente des-pués de la infección en la fase asintomática. Los títulosAnti-IgM alcanzan valores máximos durante la fasesintomática y disminuyen de 3-6 meses después de laenfermedad sintomática. Los títulos anti-VHE IgG pue-den permanecer detectables durante un máximo de 15años(34,48,49,50). (Figura 3).(Figura 3).(Figura 3).(Figura 3).(Figura 3).

Infección aguda

Los síntomas, cuando se producen, consisten en unaHepatitis ictérica, y se observan con mayor frecuenciaen los hombres mayores e individuos con alto consumode alcohol o bien, en ocasiones, en personas con dañohepático inducido por medicamentos(6). La ausencia decasos de hepatitis fulminante por VHE en las mujeresembarazadas en los países desarrollados es inexplica-ble, pero puede estar relacionada con la menor virulen-cia de los virus de genotipo 3 en esas regiones o posi-blemente estados de infección crónica(46,51).

Estas infecciones pueden conducir a una fase hepáti-ca fulminante, también puede haber manifestacionesneurológicas asociadas con VHE, incluyendo el síndro-me de Guillain Barré(6,28,35,42).

Infección crónica

En un inicio se pensó que el VHE era parecido al virusde hepatitis A, causando solamente infecciones agudas,autolimitadas, por lo que sorprendió cuando los prime-ros casos de hepatitis E crónica fueron descriptos(6). Lainfección crónica se ha identificado casi exclusivamenteentre las personas inmunocomprometidas, incluyendolos receptores de trasplantes de órganos(27), pacientesque reciben quimioterapia contra el cáncer, e infectadospor el Virus de Inmunodeficiencia Humana(3,51,52).

La hepatitis E crónica se caracteriza por la persistencia deARN del VHE en el suero y heces durante años, generalmen-te acompañado por fluctuación en los niveles séricos de transa-minasas séricas (ALT) con elevaciones leves a moderadas ytítulos bajos o moderados de anticuerpos IgG e IgM anti-VHE.La terapia antiviral con peginterferón o ribavirina generalmenteresulta en una rápida disminución de los niveles de ARN delVHE en el suero, seguido por la disminución en los niveles deALT en suero. Los niveles de transaminasas séricas tambiénse mantienen anormales, y algunos pacientes han desarro-llado enfermedad hepática progresiva con fibrosis o cirrosis.En algunos casos, VHE RNA se vuelve y permanece indetec-table incluso una vez que la terapia ha sido descontinuada(lo que indica una respuesta virológica sostenida), por lo ge-neral con la mejora a largo plazo en la enfermedad del hí-gado y la pérdida del anticuerpo IgM anti-VHE(38,46).

La infección crónica por VHE también puede ocurriren adultos sin aparente inmunodeficiencia, aunque es-tos casos son raros(7).


La muestra de estudio se define como la poblaciónaceptada de donadores de sangre en un banco de san-gre de la ciudad de Guatemala.

MuestreoMuestreoMuestreoMuestreoMuestreo

Asumiendo un error del 2%, un nivel de confianza del90% a partir de la población de 7,000 personas clasifi-




cadas como aptas para donar sangre anualmente y unadistribución de casos del 5 %, el tamaño de la muestramínima calculada para el estudio es de 307 pacientes.La selección de pacientes se hizo en forma aleatoria.

Criterios de inclusiónCriterios de inclusiónCriterios de inclusiónCriterios de inclusiónCriterios de inclusión

Donantes de Sangre entre 18 y 55 años clasificadoscomo aptos para donar sangre, que se presentaron albanco de sangre durante el año 2016.

Criterios de exclusiónCriterios de exclusiónCriterios de exclusiónCriterios de exclusiónCriterios de exclusión

Pacientes que se difieran como donantes de sangresegún los criterios de selección del donante de la nor-mativa vigente.

Se procesaron muestras congeladas de suero de dona-dores aceptados como aptos por el método de EnzimoInmuno Ensayo Mi para Anticuerpos tipo IgG e IgM contrahepatitis E y confirmando por Inmunoblot IgG e IgM.

Se revisaron los datos generales de donantes y seanalizaron los datos para determinar la prevalencia de lapoblación.

Resultados

De los 360 sueros procesados, 11 sueros fueron po-sitivos para IgG anti-VHE, 6 para IgM anti-VHE; ningunamuestra mostró resultados positivos para ambos mar-cadores, la seropositividad general fue del 5%, siendopara IgG anti-VHE 3.05% y 1.67% para los anticuerposIgM anti-VHE. Se observó un predominio de seropositivi-dad en el sexo masculino con 15 de las 17 muestraspositivas correspondiente al 88% y en donadores resi-dentes de Guatemala 41%, Escuintla 12%, y Villa Nueva12%, TTTTTabla 1abla 1abla 1abla 1abla 1.

Discusión y conclusiones

El tamaño de muestra superó el número mínimo para lapoblación de 7,000 donantes anuales pues se procesaron360 sueros en vez de 307 y esto fue positivo para el estudioen términos estadísticos. Los resultados mostraron unaseropositividad general del 5% para ambos anticuerposevaluados, correspondientes a 17 muestras positivas; to-das las muestras positivas correspondían a donantes dereposición en donde la mayor parte de casos el sujeto eva-luado era familiar del paciente, lo que nos hace reforzar elhecho de que los donantes de reposición no presentan to-das las características deseables para una donación segu-ra. En el caso de la determinación de seroprevalencia deIgG anti-VHE fue mayor que para IgM, (3.05% y 1.67% res-pectivamente). Siendo estas inmunoglobulinas inconstan-tes en el curso normal de la infección por VHE, era de es-perar, observar un resultado mayor de IgG que de IgM, yaque éstos corresponden a anticuerpos que permanecen

presentes en una infección que se ha resuelto, mientrasque los anticuerpos IgM sólo están presentes en la faseaguda. Siendo la población evaluada una muestra desujetos teóricamente sanos, el observar un porcentajemayor al 1% en IgM anti-VHE con 6 muestras positivas ysin referencia de enfermedad hepática o hepatitis en nin-gún donador, apoya el hecho que el VHE causa infeccio-nes subclínicas que pueden pasar desapercibidas y queno son detectables en el proceso de selección del do-nante. Ninguna muestra mostró resultados positivos paraambos marcadores, por lo que se infiere que la fase deinfección aguda y convaleciente en los sujetos de estu-dio seropositivos, se encontraban bien definidas y no seobservaron casos de infecciones subagudas.

Se observó un predominio de seropositividad en elsexo masculino con 15 de las 17 muestras positivas co-rrespondientes al 88%, esto probablemente debido acaracterísticas conductuales de ese género derivadasde la necesidad de ingerir alimentos fuera del hogar enhorarios laborales, y el predominio del género masculinoen la donación de reposición (deben mostrar los datosde distribución de género en la muestra para comparar).Del total de donantes evaluados 306 eran del géneromasculino (85%) y 54 del género femenino (15%).

De las 17 muestras positivas para anticuerpos IgG oIgM del VHE, 16 muestras resultaron positivas porInmunoblot (4 puntos) representando una confirmaciónen el 95% de los resultados.

La prevalencia alta del 41% en el departamento deGuatemala era esperable desde el punto de vista que ladeterminación se dio en un banco de sangre de estelugar. Encontrándose las siguientes distribuciones porregión de los 360 donantes estudiados: Guatemala 270donantes (75%), Villanueva 36 donantes (10%) Escuintla29 donantes (8%) y Regiones diversas 25 donantes (7%),a pesar de ello se evidenció una alta prevalencia deanticuerpos contra VHE de donadores residentes deEscuintla 12%, y Villa Nueva 12%. Por las condicionespropias de estas dos últimas regiones en donde aún semantienen zonas con poblaciones catalogadas comovulnerables a causa de la pobreza, la alta densidadpoblacional y la deficiencia en el suministro de aguapotable. Todo esto las hacen susceptibles a infeccionespor vía oral-fecal por el VHE, situación que se evidenciaen los resultados.

A partir de este estudio puede recomendarse una ca-racterización del genotipo de los casos positivos ya que laseveridad de la hepatitis E está relacionada directamentecon el genotipo del VHE: las hepatitis fulminantes en muje-res embarazadas y las manifestaciones extra hepáticas,están asociadas con el genotipo 1. Las hepatitis crónicasen pacientes inmunodeficientes, se ha observado princi-palmente en infecciones con el VHE genotipo 3. Además,todos los casos de transfusión relacionados con la he-patitis E han sido causados por cepas del VHE de losgenotipos 3 y 4, sugiriendo un potencial de transmisiónparenteral de estos genotipos zoonóticos(1). Se sugiererecomendar el tamizaje selectivo para los hemocompo-nentes que serán entregados a receptores susceptiblesa una mortalidad elevada por hepatitis fulminante.



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Tabla 1. Resultados de seroprevalencia de anticuerpos contra VHEtipo IgG, IgM y anticuerpos totales por variables.

Agradecimientos

A BioNuclear de Guatemala por su apoyo en la dona-ción del reactivo utilizado para el presente estudio.

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Análisis de los factores que influyen en lafidelización de los donantes


*Jefe de Servicio de Donación y Aféresis, Centro de Transfusión de la Comunidad Valenciana. [email protected]**Directora de Enfermería, Centro de Transfusión de la Comunidad Valenciana. [email protected] Valencia, España.Publicado por el Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional (GCIAMT), año 2017. www.gciamt.org

Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina TransfusionalPrograma Consulta al ExpertoAnálisis de los factores que influyen en la fidelización de los donantes

Coordinadora: Dra. León de González, GracielaProfesores invitados: Roig, Roberto J.*;

Atienza Martin, Teresa**


“El enfoque de la presentación puede cambiar para responder a las necesidadesconocidas de cualquier grupo particular, pero la línea de fondo es la misma:

educación y en grandes dosis”

Introducción

La fidelización es un concepto de marketing que de-signa la lealtad de un cliente (en este caso, el donante) auna marca, producto o servicio concretos, que compra oa los que recurre de forma continua o periódica. La fideli-zación se basa en convertir cada venta en el principio dela siguiente: trata de conseguir una relación estable yduradera con los usuarios finales de los productos quevende. Un plan de fidelización debe mostrar tres «C»:captar, convencer y conservar. Fidelización es un términoque utilizan básicamente las empresas orientadas al clien-te, donde la satisfacciónsatisfacciónsatisfacciónsatisfacciónsatisfacción del cliente es un valor princi-pal.

El sector de los bancos de sangre se ha visto obliga-do a adoptar una actitud más innovadora en la búsque-da de una base de donantes más amplia y estable. Laaceptación de un planteamiento más comercial y la con-tratación de consultores de venta y de empresas decomercialización procedentes del exterior, parecen con-tribuir a la creación de una base de información que be-neficiará de forma sustancial a la profesión y en últimainstancia, a los pacientes atendidos por este sector.

Deben haber casi tantas razones para donar sangrecomo donantes de sangre. Ciertamente, las razones va-

Carolyn A. Chubb, BS,Directora de Relaciones Comunitarias,

UBS (United Blood Services), Ventura (California)

rían en función del grupo y su localización, pero un factorconstante de motivación y fidelización es una informa-ción adecuada, correcta y presentada con entusiasmo.

¿Por qué vuelven los donantes de sangre?¿Por qué vuelven los donantes de sangre?¿Por qué vuelven los donantes de sangre?¿Por qué vuelven los donantes de sangre?¿Por qué vuelven los donantes de sangre? Atraeral donante por primera vez no es más que una parte deltrabajo total. El donante primerizo insume gastar presu-puesto y trabajo, al tiempo que “reduce” la fiabilidad dela operación. No simplemente se deben hacer todos losesfuerzos posibles por captar donantes de primera vezque sean seguros y viables sino que, además, debenmostrar un considerable potencial de convertirse en do-nantes fidelizados, estables y de repetición.

Los donantes se mantienen en contacto con el pro-grama de donación por la misma razón por la que vuel-ven a repetir su relación con cualquier centro comercial:sus necesidades se vieron atendidas y se sintieron apre-ciados. Así debe ser en el caso del donante de sangre.

Tom Peters(1), un reconocido autor y experto en servi-cios al cliente, subraya continuamente el papel vital quedesempeña la satisfacción del cliente para garantizar unnegocio continuado. En el mundo comercial, las empre-sas luchan por un lujo del que disponen numerosos cen-tros de donación: una base de clientes (donantes). Elinforme de Peters sobre grandes empresas de servicio yrelaciones con los clientes (Federal Express o los gran-



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Coordinadora: Dra. León de González, GracielaProfesores invitados: Roig, Roberto J.;

Atienza Martin, Teresa

des almacenes Nordstrom) hace una vigorosa defensade la escuela de relaciones públicas basada en “El clientesiempre tiene razón”(2). No solamente vuelve el clientecuando es tratado correctamente, sino que mejora lasatisfacción laboral de las personas que han tratado condicho cliente. Es más gratificante decir “sí” que decir“no”, una vez que se establece ese hábito en todos losniveles. Cuando los “extras” necesarios para complacery hacer que un donante se sienta cómodo son acepta-dos como objetivo de un centro de donación y como unmedio de hacer que el trabajo de todos sea más satis-factorio, los resultados no pueden ser más que positi-vos.

El concepto

La fidelización es un concepto de marketing que sedefine como la vinculación sana y a largo plazo conlos clientes más rentables de la empresa, obteniendocon ello una alta participación en su negocio. Eviden-temente consiste en mantener al cliente por voluntadpropia.

En el caso del Centro o Servicio de Transfusión hayque conseguir que cada contacto sea siempre un cúmu-lo de experiencias positivas de tal manera que toda do-nación de sangre se convierta en el inicio de la siguien-te.

Con carácter general, en el mundo de la donaciónvoluntaria de sangre, existe una preocupación comparti-da por la fidelización de los donantes. A título de ejem-plo, simplemente comentaré dos recientes publicacio-nes. En la primera de ellas y cuyo autor es Van Dongen(3)

se plantea la cuestión de ¿cómo retener donantes?,especialmente los nuevos, pues, como cita en esteartículo, el abandono es más común antes de la quin-ta donación. El segundo de los artículos cuyos auto-res son Bagot, K.L. et al,(4) centran su planteamientoen los siguientes 3 aspectos: 1) ¿qué convence a losdonantes de primera vez?; 2) ¿qué aspectos predicensu retención? y 3) ¿qué intervenciones hay que llevar acabo en este grupo?

Las “3 C” de la fidelización

CaptarCaptarCaptarCaptarCaptar

Como un fichaje estrella, el cliente potencial (nuestrodonante) es el centro de atención de cualquier empresaque se defina como “orientada al mercado”. Un clientepotencial es el foco de las más creativas y agresivasestrategias de marketing actuales, por lo tanto, se lesconfiere, en gran parte, la responsabilidad de la supervi-vencia del negocio. La “orientación al mercado” un tér-mino, muy utilizado por estos días, no es más que unadeclaración de principios en la que se trata de dirigir elorigen y el fin de toda estrategia de marketing a la únicay legítima solicitud del cliente, quien según esta orienta-ción estratégica, decide, compra y recomienda.

ConvencerConvencerConvencerConvencerConvencer

La acción de convencer se dirige principalmente a lainteligencia, así como la de persuadir a los sentimien-tos. Se dice que el orador debe no sólo convencer, esdecir, probar las proposiciones que sienta, sino tambiénpersuadir, esto es, conmover y ganar el corazón. La con-vicción supone pruebas: «Yo no podría creer tal cosa, sesuele decir, pero me ha presentado pruebas tan conclu-yentes que me ha convencido». No siempre exige prue-bas la persuasión: «La buena opinión que tengo de time es suficiente para persuadirme que de ningún modoeres capaz de engañarme». Decimos que una demos-tración matemática convence, pero no diremos que per-suade, así como el amor persuade sin que de ningúnmodo, convenza.

ConservarConservarConservarConservarConservar

Mantener algo igual a lo largo del tiempo. Guardarcon cuidado.

Probablemente sea, conservar, el vocablo más ligadoa la fidelización.

En España el grupo de trabajo para la Promoción In-tegral Sostenible (PINSO), establece 5 tipos de donan-tes en función de su grado de compromiso:

1. Donantes de primera vez.2. Donantes en periodo de fidelización (de 2 a 5

donaciones).3. Donantes fidelizados.4. Donantes partidarios.5. Donantes comprometidos.

Lo cierto es que, cuando hablamos de fidelización endonación de sangre, no disponemos más que de un re-pertorio de definiciones y, sobre todo, de la propia expe-riencia.

Si consultamos el Manual de Gestión de Donantes enel denominado Proyecto DOMAINE(5) (DODODODODOnor MAMAMAMAMAnage-ment IN EIN EIN EIN EIN Europe) encontraremos distintas definicionesadoptadas para distintos tipos de donantes, pero la rea-lidad es que no aparece la definición de donante fideliza-do. En la Figura 1Figura 1Figura 1Figura 1Figura 1 se muestran los diferentes tipos dedonantes tal y como se configuran en DOMAINEDOMAINEDOMAINEDOMAINEDOMAINE.

Factores de fidelización

Cualquiera de los siguientes factores es crucial en elproceso de fidelización de un donante. Por lo tanto debe-mos cuidar, cada uno de ellos, con mucho cariño.

Fidelización pre-donaciónFidelización pre-donaciónFidelización pre-donaciónFidelización pre-donaciónFidelización pre-donación

1) La imagen de la institución1) La imagen de la institución1) La imagen de la institución1) La imagen de la institución1) La imagen de la institución (banco de sangre,centro o servicio de transfusión) es crucial y debe detransmitir solidez, seriedad y confianza.




2) La información2) La información2) La información2) La información2) La información que se suministra a la poblacióndesde la entidad, en cuanto a utilidad y necesidades dela sangre y sus hemocomponentes, es de gran utilidad ysirve para concienciar del acto solidario que es la dona-ción de sangre.

3) 3) 3) 3) 3) Es imprescindible que la sociedad de nuestro en-torno conozca de antemano el calendario de colec-calendario de colec-calendario de colec-calendario de colec-calendario de colec-tastastastastas. Por este motivo se debe disponer de la publicidadnecesaria para trasladar la agenda a la sociedad. Porejemplo en el Centro de Transfusión de la ComunidadValenciana se dispone de un calendario mensual en elque en la web (www.centro-transfusion.san.gva.es) sedispone de la agenda de extracciones que, de modo

provincial, informa a la ciudadanía sobre nuestra ubica-ción. LLLLLa Ta Ta Ta Ta Tabla Iabla Iabla Iabla Iabla I muestra un ejemplo de nuestra agendaactual.

4) Publicidad en Medios de Comunicación4) Publicidad en Medios de Comunicación4) Publicidad en Medios de Comunicación4) Publicidad en Medios de Comunicación4) Publicidad en Medios de ComunicaciónSocialSocialSocialSocialSocial: hemos de procurar ser noticia a diario y trasla-dar a la sociedad la necesidad de donar. Sabemos quela población dona en la medida que está informada yque, por nuestra parte, le damos facilidades para que lohaga. La prensa escrita, la radio o la televisión debenser nuestros aliados.

5) Convocatoria personalizada:5) Convocatoria personalizada:5) Convocatoria personalizada:5) Convocatoria personalizada:5) Convocatoria personalizada: cualquiera quesea el medio para comunicarnos con nuestros donan-tes, la convocatoria tiene que ser personalizada y cercana.

Figura 1. Visión general de los distintos tipos de donantes. Manual de Gestión de Donantes (DOMAINE).



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En este aspecto es muy importante tener en nuestra basede datos, todos los datos de filiación del donante co-rrectamente actualizados. Debemos saber, con certeza,donde encontrarlos (dirección correcta, teléfono fijo, ce-lular y dirección email) para que nuestra comunicaciónsea fluida. Disponer de los datos correctos de filiación ylocalización de los donantes, mejora considerablementela fidelización.

Fidelización durante el proceso de donaciónFidelización durante el proceso de donaciónFidelización durante el proceso de donaciónFidelización durante el proceso de donaciónFidelización durante el proceso de donación

Quizá es el momento más importante, pues es en laintimidad del acto de donar, cuando podemos

interaccionar de un modo más cercano con el donante.De todo el proceso de la donación, los siguientes pun-tos son cruciales para conseguir que esa persona quedecidió donar, vuelva y se fidelice con nuestro programade donación:

1. Agilidad en la atención1. Agilidad en la atención1. Agilidad en la atención1. Agilidad en la atención1. Agilidad en la atención. Vivimos en una socie-dad en la que impera lo que podríamos denominar “pa-tología de la prisa”. Todos tenemos prisa porque paratodos, como dice el lema, “el tiempo es oro”. Debemosprocurar que la atención al donante desde su llegada alpunto de donación sea lo más ágil posible y que el pro-ceso completo, incluyendo el refrigerio, no supere los 30minutos. La atención ágil siempre es recordada comopositiva.

Tabla I. Calendario de Extracciones del Centro de Transfusión de la Comunidad Valenciana.Valencia y provincia.




2. Correcta atención técnica (venopunción)2. Correcta atención técnica (venopunción)2. Correcta atención técnica (venopunción)2. Correcta atención técnica (venopunción)2. Correcta atención técnica (venopunción).Crucial. No podemos olvidar que uno de los recuerdosque se lleva un donante, es el de una correcta venopun-ción.

3. Entorno confortable: ausencia de estrés3. Entorno confortable: ausencia de estrés3. Entorno confortable: ausencia de estrés3. Entorno confortable: ausencia de estrés3. Entorno confortable: ausencia de estrés.Hacer el entorno agradable, por ejemplo con músicasuave de fondo, siempre relaja y tranquiliza.

4. Atención personalizada4. Atención personalizada4. Atención personalizada4. Atención personalizada4. Atención personalizada. No debemos olvidarque el donante está ante nosotros por voluntad propia yque, por consiguiente, ese momento es el más impor-tante de nuestra actividad profesional. Como opiniónpersonal referiré que al donante hay que tratarlo con “nor-malidad”; dicho de otro modo, hablar con el que necesi-te hacerlo o simplemente atenderlo durante el procesode la donación. Eso sí, sonreír siempre.

5. Refrigerio adecuado5. Refrigerio adecuado5. Refrigerio adecuado5. Refrigerio adecuado5. Refrigerio adecuado. Después de la donaciónhay que ofrecerle al donante un refrigerio de acuerdo asus necesidades. Con carácter general hay que reco-mendar una buena ingesta de líquido: simplemente agua,zumos o bebidas azucaradas no gaseadas. Además,mientras el donante se recupera lo mantenemos en nues-tro entorno y lo podemos vigilar por si se produjera unareacción adversa post-donación.

6. Locales de donación y unidades móviles6. Locales de donación y unidades móviles6. Locales de donación y unidades móviles6. Locales de donación y unidades móviles6. Locales de donación y unidades móvilesde extracción (autobancos)de extracción (autobancos)de extracción (autobancos)de extracción (autobancos)de extracción (autobancos): idóneos. Los lugaresde colecta deben ser los adecuados a la actividad sani-taria que en ellos se realiza.

7. Correcta información médica7. Correcta información médica7. Correcta información médica7. Correcta información médica7. Correcta información médica. Es muy impor-tante que el donante reciba la información médico-sani-taria que requiera durante todo el proceso. En este sen-tido es de gran valor la actitud y profesionalidad del per-sonal que lo atiende.

8. Ambiente agradable y cordial8. Ambiente agradable y cordial8. Ambiente agradable y cordial8. Ambiente agradable y cordial8. Ambiente agradable y cordial. Procurar queel ambiente que se genere en el entorno de la donaciónsea el adecuado, siempre agradable, tanto para los do-

nantes como para los profesionales que atienden la co-lecta. Al final del proceso se debe procurar una despe-dida cordial que invite a volver.

Fidelización post-donaciónFidelización post-donaciónFidelización post-donaciónFidelización post-donaciónFidelización post-donación

Existen los siguientes puntos que debemos valorar a lahora de conseguir la fidelización de nuestros donantes:

1. Rápida recepción de la analítica y del agra-1. Rápida recepción de la analítica y del agra-1. Rápida recepción de la analítica y del agra-1. Rápida recepción de la analítica y del agra-1. Rápida recepción de la analítica y del agra-decimiento a la donacióndecimiento a la donacióndecimiento a la donacióndecimiento a la donacióndecimiento a la donación: es lo que espera el do-nante después de su donación y si el donante es deprimera vez, todavía con mayor motivo. La recepción rá-pida de la analítica practicada así como el agradecimientopor la donación, hacen que el donante, nos vea comouna institución que genera confianza y por lo tanto, es unbuen modo de fidelizar al donante con nuestra marca.

2. Desarrollo de eventos de reconocimiento2. Desarrollo de eventos de reconocimiento2. Desarrollo de eventos de reconocimiento2. Desarrollo de eventos de reconocimiento2. Desarrollo de eventos de reconocimientosocialsocialsocialsocialsocial: Donar sangre, siempre genera reconocimientopor parte de la sociedad. La donación de sangre presti-gia a la población. En ocasiones es necesario que esereconocimiento social lo expresemos públicamente. Enel caso del Centro de Transfusión de la Comunidad Va-lenciana, mes a mes, generamos una acción que bajo elnombre de “El Pueblo del Mes” agradece públicamentea los donantes e instituciones de la localidad su colabo-ración y participación en la donación de sangre.

3. Comunicación interactiva3. Comunicación interactiva3. Comunicación interactiva3. Comunicación interactiva3. Comunicación interactiva: De ser posible esde desear una línea 900 para que el donante se puedacomunicar con el centro de donación sin costo alguno.Asimismo, utilizar las redes sociales (Facebook®,Twitter®) hace mucho más ágil la relación entre el donan-te y su centro de donación. En este sentido nuestro cen-tro dispone de una página en Facebook® y de conexióncon los donantes vía Twitter®, F F F F Figura 2.igura 2.igura 2.igura 2.igura 2.

Figura 2. Página en Facebook® de nuestro Centro.



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4. Información periódica4. Información periódica4. Información periódica4. Información periódica4. Información periódica. Es muy importante quede forma continua comuniquemos nuestra actividad demanera que los donantes, en particular y la población engeneral, conozcan de primera mano: cuál es el destinofinal de las donaciones; qué novedades legislativas sehan producido en el entorno de la donación ó cuál es elnivel de participación.

Nuestra experiencia (Encuesta de satisfacción, 2016)

Con periodicidad anual remitimos a nuestros donan-tes una encuesta de satisfacción que nos permite cono-cer sus inquietudes y con ello tratar de mejorar la rela-ción que, como no puede ser de otro modo, se estable-ce entre el donante y su centro de donación.

En 2016 se remitió la encuesta a 20.000 donantes delos que habían donado en el año. De ellos respondieronla encuesta 5079. Los siguientes son los puntos agrupa-dos que recogía la encuesta:

1. Número de donaciones realizadas en 2016.2. Tiempo de espera.3. Si en algún periodo de su vida ha dejado de donar

durante más de un año, ¿cuál ha sido el motivo?4. ¿Qué le motivaría a donar con mayor frecuencia?5. ¿Se considera bien informado sobre dónde y cuán-

do puede acudir a donar?6. ¿Cuál es el horario más adecuado?7. ¿Cómo se le informó del proceso de la donación

de sangre? ¿Se le aclararon sus dudas?8. ¿Cómo se sintió ante el trato recibido por el perso-

nal: médico/enfermería/auxiliar?9. Capacidad del personal para transmitirle confian-

za y tranquilidad durante la donación.10. Recomendaciones post-donación.11. Interés y agradecimiento.

Con arreglo a esta serie de preguntas las respues-respues-respues-respues-respues-tastastastastas de los donantes fueron las siguientes:

1. El 77% de los encuestados afirma que durante2016, ha donado dos o más veces.

Tabla II. Papel de la organización dependiendo del tipo dedonantes

2. El 85% opina que se le atendió de forma inmedia-ta o entre los 10-15 minutos siguientes a su llega-da al punto de donación.

3. El 48% afirma que dona por solidaridad y el 36%porque hace falta.

4. Si en algún periodo de su vida, ha dejado de donar,durante más de un año, ¿cuál ha sido el motivo?:

a. El 26% por falta de tiempo.b. El 16% por motivos de salud.c. El 2,3% por una mala experiencia anterior.d. El 44% respondió, no es mi caso, siempre

dono una vez al año.5. ¿Qué le motivaría a donar con mayor frecuencia?:

a. Más puntos de colecta (29%).b. Más avisos por parte del Centro de Dona-

ción (12%).c. NS/NC: 30%

6. El 81% manifiesta que la información sobre lospuntos de donación es la adecuada.

7. Respecto de los horarios de donación:a. El 60% prefiere, de lunes a viernes, en ho-

rario de tarde.b. El 13,5% prefiere de lunes a viernes en ho-

rario de mañana.c. El 10% en la mañana del sábado.

8. Casi el 99% opina que fue informado, bien o muybien, sobre el proceso de donación y que, ade-más, se le aclararon todas las dudas.

9. El 99% opina que se sintió bien atendido por elpersonal médico/enfermería/auxiliar que atendía lacolecta; además, el 98% responde de forma po-sitiva a la transmisión de confianza y tranquilidaddurante la donación.

10. Respecto de las recomendaciones post-donación:el 98% de los encuestados respondieron que fue-ron buenas/muy buenas.

11. El 98% considera como bueno o muy bueno elinterés y agradecimiento.

En la TTTTTabla IIabla IIabla IIabla IIabla II, dependiendo del tipo de donante, po-demos ver el papel que cada uno de los estamentos dela organización tiene en la fidelización.




Algunas cuestiones como conclusión

Ahí quedan para la reflexión:Ahí quedan para la reflexión:Ahí quedan para la reflexión:Ahí quedan para la reflexión:Ahí quedan para la reflexión:

1. ¿Quién fideliza?2. ¿Tenemos índices para medir la fidelización: ¿la

medimos?3. ¿Investigamos los factores de fidelización? ¿Ac-

tuamos sobre ellos?4. Tenemos herramientas informáticas: ¿las utiliza-

mos como instrumentos de mejora continua?5. ¿Les preguntamos periódicamente a los donan-

tes su opinión?6. ¿Está implicada toda la organización? ¿Está, la pro-

pia organización fidelizada con su cometido?7. En definitiva: ¿queremos donantes de sangre o

donantes fidelizados?

Una última cuestión, ¿P¿P¿P¿P¿Por qué vuelven los donan-or qué vuelven los donan-or qué vuelven los donan-or qué vuelven los donan-or qué vuelven los donan-tes?tes?tes?tes?tes?: los donantes se mantienen en contacto con el pro-

grama de donación por la misma razón por la que vuel-ven a repetir su relación con cualquier centro comercial:1)1)1)1)1) se sintieron apreciados y 2)2)2)2)2) sus necesidades se vie-ron atendidas.

Referencias

1. Peters, TJ. Waterman, RN. In search of excellence. New York:Harper and Row. 1982.

2. Peters, TJ. Passion for customers. Chicago: Video PublishingHouse, Inc, 1987.

3. van Dogen, A. Easy come, easy go. Retention of blood donors.Transfus Med. Rev. 2015 Aug; 25(4): 277-33.

4. Bagot, KL; Murray, AL; Masser, BM. How can we improveretention of the first-time donor? A systematic review of thecurrent evidence. Transfus. Med. Rev. 2016 Apr; 30(2): 81-91.

5. Manual de Gestión de Donantes. Proyecto DOMAINE. Infor-mes, Estudios e Investigación, 2011. Ministerio de Sanidad,Política Social e Igualdad. Madrid (España), 2011.



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Importancia del test de Kleihauer-Betke para lacuantificación de la hemorragia feto materna

*Médicos del Servicio de Medicina Transfusional. Hospital Italiano de Buenos Aires.

Santoro, Diego*; Burgos Pratx, Leandro*;Camino, Pablo*; Scordo, Walter*;

Salamone, Horacio*

Importancia del test de Kleihauer-Betke para la cuantificaciónde la hemorragia feto materna


Resumen

El anticuerpo de mayor prevalencia por su severidaden la enfermedad hemolítica feto neonatal (EHRF) estádirigido contra el antígeno-D. Una manera de prevenir laaloinmunización en las mujeres gestantes es la profilaxismediante la administración de gammaglobulina hiperin-mune anti-D. La determinación del volumen de célulasfetales presentes en la circulación sanguínea en mujeresD negativo, ya sea después del parto o luego de otroseventos gineco-obstétricos que puedan asociarse a he-morragia feto-materna (HFM), resulta imprescindible conel objeto de determinar la dosis adecuada de gamma-globulina anti-D que debería ser administrada. Conocerla magnitud de la hemorragia feto materna y administrarla dosis de gammaglobulina anti-D requerida en cadacaso en particular puede prevenir la aloinmunizaciónmaterna. La prueba de Kleihauer-Betke es ampliamen-te utilizada y aunque este trabajo se centra en la de-tección de HFM para la prevención de la aloinmu-nización anti-D, la utilidad de esta prueba se aplica aotras situaciones gineco-obstétricas vinculadas a even-tos en donde pudiera haber riesgo de sangrado.

Objetivos:Objetivos:Objetivos:Objetivos:Objetivos: Establecer la importancia de cuantifi-car el volumen de sangre fetal en la circulación mater-na en el período de post-parto y ante situaciones deriesgo potencial, con el objeto de prevenir la aloin-munización.

Metodología:Metodología:Metodología:Metodología:Metodología: Para cuantificar la magnitud de la he-morragia feto materna se realizó el test de Kleihauer-Betkea 610 pacientes. El estudio se efectuó en todas las em-barazadas Rh negativo que tuvieron un Recién Nacido(RN) Rh positivo y embarazadas Rh negativo en situa-ciones de riesgo obstétrico de aloinmunización. Lasmuestras para la determinación de la HFM se analizaroncon un reactivo comercial (REDIAR kit de Kleihauer).

Resultados:Resultados:Resultados:Resultados:Resultados: Se encontró que un 8% de las pacien-tes estudiadas requirió más de una dosis de inmunopro-filaxis Rh para prevenir la sensibilización anti-D. Se en-contró que tener una cesárea y ser mayor de 32 años seasoció con niveles de HFM mayores a 10ml. No se en-contró evidencia de asociación entre pacientes con másde una gesta y mayor riesgo de sangrado.

Palabras clave: Cuantificación hemorragia feto-materna+test Kleihauer-Betke+Inmunoprofilaxis anti-D.

Introducción

Durante un lapso de aproximadamente medio siglo,la EHFN pasó de ser una entidad de etiología descono-cida, de mecanismo no definido y por lo tanto sin posi-bilidad de una terapéutica adecuada, ni mucho menosde prevención, a ser una condición de una prevalenciasignificativamente menor, con elevada probabilidad desobrevida del feto o del RN, aún en aquellos casos demayor severidad.

Esta condición se presenta cuando la mujer gestanteha recibido previamente un estímulo antigénico eritro-citario, producto del ingreso de antígenos presentes enlos glóbulos rojos no propios, a través de transfusioneso embarazos anteriores a la gestación en curso.

En algunos de estos casos se produce el fenómenode aloinmunización, es decir, la producción de anticuer-pos por parte del sistema inmune de la mujer, dirigidoscontra el o los antígenos extraños ingresados previamen-te. Cuando estos anticuerpos son de naturaleza IgG ypor lo tanto, capaces de atravesar la placenta, y en don-de, concomitantemente, el feto es portador del antígenocorrespondiente, se produce un cuadro en el que la unióndel anticuerpo materno con el antígeno fetal provoca la



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Santoro, Diego; Burgos Pratx, Leandro;Camino, Pablo; Scordo, Walter;

Salamone, Horacio

destrucción de los glóbulos rojos del feto. Dependiendode diversas variables (cantidad de anticuerpo, densidadantigénica, afinidad del anticuerpo por el antígeno, etc.)el grado de compromiso fetal puede ser mínimo o muysevero con riesgo de muerte.

El anticuerpo de mayor relevancia en términos de se-veridad (y frecuencia relativa) en la producción de la EHFN,es el dirigido contra el antígeno D del sistema Rh.

Reseña histórica

Los primeros reportes de aloinmunización datan del si-glo XVII, en los que ya se describían fetos hidrópicos aun-que se desconocía la relación de estas observaciones conlos procesos fisiopatológicos que las generaban.

Todo parece indicar que esta condición fue descriptapor primera vez en el año 1609 en Francia por el reportede una matrona, del nacimiento de un par de gemelos,el primero mortinato por lo que hoy interpretaríamoscomo hidrops, y el segundo severamente ictérico, quemurió algún tiempo después por lo que hoy en día cono-cemos como kernicterus.(1)

En el año 1892, Ballantyne publica su obra “Thediseases and deformities of the foetus” y describe lascaracterísticas del recién nacido hidrópico, pero no eshasta el año 1932 en que Diamond unifica en una solaentidad hidrops, icterus gravis neonatorum y anemianeonatal como diferentes fases de una misma enferme-dad, todas ellas, con la presencia de eritroblastos comopunto en común (eritoblastosis fetalis).

Avanzando hacia la explicación etiológica de la enfer-medad, Darrow en 1938 supone correctamente la pre-sencia de un anticuerpo materno contra la sangre fetal,pero equivocadamente estima que el antígeno es la he-moglobina fetal.

En 1940, Landsteiner y Wiener describen la aglutina-ción de glóbulos rojos de humanos de origen caucásicopuestos en contacto con suero de conejos que habíansido previamente inoculados con glóbulos rojos de mo-nos Rhesus. El 85% de los glóbulos rojos son aglutinadosy reciben la denominación de “Rh” positivos. Un año des-pués Levine describe una reacción hemolítica en unamadre que acababa de dar a luz a un hijo mortinatohidrópico y que había recibido una transfusión de san-gre de su marido. Propone entonces la hipótesis de queel feto poseía un antígeno presente en el padre pero au-sente en la madre.

Los anticuerpos de especificidades distintas al Rhcomenzaron a describirse poco tiempo después y en1944, Sir Ronald Fisher propuso la nomenclatura actualdel sistema Rh.

Luego del desarrollo del test de la antiglobulina porparte de Coombs en 1945, se reconocieron muchos otrosantígenos durante los años posteriores.

Con frecuencia, los nombres designados para los gru-pos antigénicos eritrocitarios derivaron del nombre del pa-ciente en el que fue descripto el hallazgo por primera vez.

En 1946, Wallerstein comunica su experiencia con elúnico tratamiento hasta entonces posible: la exsanguino-

transfusión neonatal de glóbulos rojos, procedimiento quedemostró ser capaz de modificar la evolución del reciénnacido en riesgo de desarrollar kernicterus.

Entre 1954 y 1958 diversas publicaciones sugierenque la inducción prematura del parto es capaz de modi-ficar el curso natural de la enfermedad disminuyendo elimpacto de las graves complicaciones de la anemia ehiperbilirrubinemia.

En 1958, Cremer publica su experiencia con la fotote-rapia, luego de tomar muy seriamente en cuenta las ob-servaciones empíricas de una enfermera de apellido Warddel hospital general de Rochford, Essex, en Inglaterraquien observó que los prematuros ictéricos que recibíanluz solar directa “desteñían” más rápidamente que losotros niños que no la recibían.

Nuevamente, la capacidad de observación determi-nó un avance, al publicar Liley en 1961, su experienciaen EHFN, correlacionando el grado de enfermedad conlos niveles de bilirrubina en la espectrofotometría de lí-quido amniótico obtenido por amniocentesis, sugeridocasi una década antes por Bevis en 1952 al haber inferi-do éste, la relación existente entre la coloraciónmarcadamente amarilla del líquido amniótico y el nivelde gravedad de la enfermedad.

Dos años más tarde, en 1963, el mismo Liley comu-nicó su experiencia con transfusión intrauterina intra-peritoneal en el manejo de los fetos severamente enfer-mos y cuyo nacimiento no podía ser inducido prematu-ramente como medida terapéutica.

Casi simultáneamente, Freda comunica sus resulta-dos en la prevención de la enfermedad a través de laadministración de gammaglobulina anti D luego de lainoculación con glóbulos rojos D positivos a sujetos Dnegativos convictos de la cárcel de Sing-Sing.

A partir de entonces y tras sólo medio siglo de es-fuerzo, nos enfrentamos hoy a una enfermedad en quefueron dilucidadas su etiopatogenia, implementadas di-versas herramientas para su diagnóstico, su manejo, tra-tamiento y prevención. Todos estos avances, han produ-cido un cambio muy significativo en la mortalidadperinatal por EHFN (T(T(T(T(Tabla I)abla I)abla I)abla I)abla I).

Indicaciones

En la actualidad, el riesgo de que una mujer Rh (D)negativa pueda aloinmunizarse a partir de un feto Rh (D)positivo es del orden del 0,1% si se cumple con el es-quema adecuado de profilaxis mediante la administra-ción de gammaglobulina hiperinmune anti-D (IgRh) en laoportunidad y dosis correctas.

Durante la gestación de una mujer D negativa en laque el padre del feto fuere D positivo, existe la probabi-lidad de que el feto fuere D positivo, y por lo tanto deque la mujer pueda aloinmunizarse. Estas mujeres de-berían recibir la profilaxis correspondiente. Esta interven-ción no está indicada en el caso de mujeres D-negativocon un feto confirmado como D-negativo, mujeres D-ne-gativo ya inmunizadas al antígeno D y mujeres D-positi-vo.




Tabla I. Evolución de la mortalidad perinatal e introducción de las medidas terapéuticas ypreventivas

Año 1950 1960 1970 1990

Mortalidad por1000 NV 500 250 80 2

Terapéutica Transfusión de GR Inducción precoz TIU intra-amniótica TIU Intravascularen el RN del parto IgG Anti D

Fototerapia

Tomado de: Queenan JT. Rh-D Disease: a perinatal success story. Obstet Gynecol 2002; 100:405-6.NV: nacidos vivos. TIU: transfusión intrauterina.(2)

Las mujeres que presentan una variante de D débil,en el caso de confirmarse la presencia del antígeno, sedeben considerar como D-positivas, y por lo tanto notienen indicación de profilaxis. En algunos casos muypoco frecuentes la variante de expresión débil delantígeno D puede deberse a lo que se conoce comoantígeno D parcial, y los casos publicados de EHFN poresta variante son excepcionales.(3, 4,5)

Cuando está indicada la prevención con gammaglo-bulina anti-D, ésta deberá administrarse inicialmente enla semana 28 de la gestación. Esta intervención reducirála probabilidad de inmunización de 1,5% a un nivel de0,1%. En algunos casos en los que se produzcan ma-niobras invasivas durante la gestación (amniocentesis,cordocentesis, etc.), interrupción del embarazo, manio-bra de versión, trauma abdominal, etc. se podrán admi-nistrar dosis extras.(6,7,8)

Luego del parto de un recién nacido D-positivoen una mujer D-negativo se deberá administrar ladosis adecuada de gammaglobulina anti-D. Parapoder determinar la dosis correcta a aplicar, es ne-cesario cuantificar el número de eritrocitos D-posi-tivos que pasaron del feto a la circulación materna.Existen diferentes métodos para cuantificar la HFMcon el objeto de ajustar la dosis a los requerimien-tos puntuales de cada paciente. Algunos de esosmétodos son cualitativos (test de rosetas) y otrosson cuantitativos (test de Kleihauer-Betke y citome-tría de flujo).(9)

Objetivos

PrimariosPrimariosPrimariosPrimariosPrimarios

Establecer la importancia de identificar y determinarel grado de HFM en toda paciente Rh negativo luego delparto de un RN Rh positivo, o en distintos escenariosclínicos en el transcurso del embarazo en los que hubie-ra sospecha de sufrimiento fetal o alteraciones clínicascomo aumento de la frecuencia cardíaca, hidrops fetal,anemia fetal, punción de vellosidades coriónicas,traumatismos o muerte fetal.

SecundariosSecundariosSecundariosSecundariosSecundarios

Determinar el porcentaje de pacientes embarazadas quenecesitaron recibir más de una dosis de profilaxis en elHospital Italiano de Buenos Aires entre los años 2014 y2016 (detallar mes de inicio y último mes analizado inclui-do en el estudio). El método empleado para determinar lamagnitud de la HFM fue el test de Kleihauer-Betke.

Establecer si los factores como incompatibilidad ABO,cesárea o parto, o la edad tienen influencia en el volu-men de hemorragia feto materna.

Metodología

Determinación de la magnitud de la HFM a tra-Determinación de la magnitud de la HFM a tra-Determinación de la magnitud de la HFM a tra-Determinación de la magnitud de la HFM a tra-Determinación de la magnitud de la HFM a tra-vés del test de Kleihauer-Betkevés del test de Kleihauer-Betkevés del test de Kleihauer-Betkevés del test de Kleihauer-Betkevés del test de Kleihauer-Betke

El principio del test de Kleihauer-Betke se basa en laresistencia que posee la hemoglobina fetal a la eluciónproducida por el tratamiento de esos eritrocitos en unmedio ácido.

La biosíntesis de la hemoglobina está relacionadadirectamente con la eritropoyesis. Cada cadenapolipeptídica de la hemoglobina (Hb) cuenta con suspropios genes. La expresión de éstos y el contenido dela Hb están relacionados con la diferenciación de las uni-dades formadoras de colonias eritroides en precursoreseritroides.

En la etapa embrionaria entre la segunda y tercerasemana comienza la formación de los islotes sanguí-neos, la primera hemoglobina que se sintetiza es la deGower, que irá cambiando sus cadenas transformándo-se en las diferentes clases de hemoglobina. A partir dela semana 18 comienza la síntesis de la Hb fetal (Hb F),la cual predominará hasta los primeros días de vida yserá sustituida por la Hb adulta A (Hb A).

Diferencias entre la Hb F y Hb ADiferencias entre la Hb F y Hb ADiferencias entre la Hb F y Hb ADiferencias entre la Hb F y Hb ADiferencias entre la Hb F y Hb A

● His 143 sustituida por Ser sin carga (+)● Menor afinidad por el 2,3 DPG● Mayor afinidad por el O2● Transferencia de O2 desde la hemoglobina materna



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Salamone, Horacio

Es esta diferencia en la conformación de la hemoglo-bina la que le dará las características a la Hb F de resis-tir el medio ácido y poder ser distinguida de la Hb A.

Imagen 1.

Imagen 2.

Determinación de la magnitud de la HFM

Cálculo del volumen de hemorragiaCálculo del volumen de hemorragiaCálculo del volumen de hemorragiaCálculo del volumen de hemorragiaCálculo del volumen de hemorragia

Para realizar el cálculo del volumen de la HFM debe-mos conocer primero el porcentaje de glóbulos rojosfetales presentes en la circulación materna; para ello serealiza un extendido de sangre sobre un portaobjeto y seexpone a un buffer ácido. Por sus características estruc-turales, la hemoglobina A se eluye y pasa al medio. Loseritrocitos maternos conservan el estroma observándo-se en el extendido como células vacías (células fantas-mas). En cambio los eritrocitos fetales cuya hemoglobinaresiste al medio ácido se observarán en el extendido comocélulas rosadas. A través de un microscopio se deben contarcomo mínimo 2000 eritrocitos diferenciando el porcentajede células fetales en el total de los campos analizados.(10,11)


1. Universo:1. Universo:1. Universo:1. Universo:1. Universo:a. Pacientes D negativo, en el post-parto inmedia-to de un RN D positivo.b. Eventos potencialmente sensibilizantes en elembarazo después de 20 semanas de gestación.

i. Amniocentesis, cordocentesisii. Hemorragiaiii. Traumatismosiv. Interrupción del embarazo (espontánea o pro-

vocada)v. Intervenciones terapéuticas in-útero (trans-

fusión, cirugía)

2. Muestras2. Muestras2. Muestras2. Muestras2. Muestras: Las muestras se recolectaron en tu-bos con EDTA, pasados 30 minutos del alumbramientoy en un lapso de no más de 6 horas.

3. Materiales:3. Materiales:3. Materiales:3. Materiales:3. Materiales: REDIAR kit de Kleihauer (nombre com-pleto del reactivo comercial).

a. Reactivo de fijación:a. Reactivo de fijación:a. Reactivo de fijación:a. Reactivo de fijación:a. Reactivo de fijación: metanol, cloruro desodio, buffer fosfato y agua.b. Reactivo de elución:b. Reactivo de elución:b. Reactivo de elución:b. Reactivo de elución:b. Reactivo de elución: cloruro férrico, clorurode magnesio, metanol, cloruro de potasio, hemato-xilina y agua.c .c .c .c .c . Reactivo de contratinción:Reactivo de contratinción:Reactivo de contratinción:Reactivo de contratinción:Reactivo de contratinción: eritrosina B, áci-da sódica y agua.d.d.d.d.d. Portaobjetose.e.e.e.e. Microscopio

Técnica de la determinación de la HFM

Descripción de la técnicaDescripción de la técnicaDescripción de la técnicaDescripción de la técnicaDescripción de la técnica

1.1.1.1.1. Realizar un extendido de sangre con la muestramaterna, en las condiciones explicadas anteriormente, ydejarla que seque aproximadamente por 2 minutos.

2.2.2.2.2. Fijación del extendido de sangre: Cubrir elportaobjetos con el reactivo de fijación durante 5 minu-tos para una fijación completa. Lavar el extendido conagua y dejar secar al aire.

3.3.3.3.3. Elución: Inundar la muestra ya fijada y seca con elreactivo de elución durante 30 segundos. Lavar bien conagua corriente. No secar.

4.4.4.4.4. Contratinción: Inundar la muestra con el reactivode contrastaste, dejándolo 2 minutos para una tinciónadecuada. Lavar bien con agua corriente y dejar secar.

Interpretación

Observación microscópicaObservación microscópicaObservación microscópicaObservación microscópicaObservación microscópica

La observación se realiza con el aumento 40x. Serecomienda realizar un recorrido de todo el extendido con10x para ver las zonas en donde será mejor realizar elconteo, en donde también se puede lograr una aprecia-ción de la cantidad de células fetales. Si bien no es ade-cuado para realizar un conteo sirve para realizar un paneo




para ver qué zonas del preparado serán las mejores parahacer el recuento.

Se puede usar el aumento 100x con aceite de inmer-sión para casos en los que se tengan dudas, si bien elaumento recomendado es el de 40x.

Los glóbulos rojos fetales o glóbulos que contienenHb F tomarán la tinción y se observarán como manchasrojas brillantes, en cambio los glóbulos rojos adultos oglóbulos que contienen Hb A se observarán como man-chas rosas pálidas. Los leucocitos y los neutrófilos to-man la coloración de sus núcleos y se observarán decolor rojo/gris oscuro. Esto podría llegar a constituir unfactor de confusión al ser erróneamente interpretadoscomo células fetales.

Imágenes 3 y 4. Vista microscópica 40x. Se observan loseritrocitos fetales de color rosa intenso. Los eritrocitos mater-nos no se tiñen “células fantasma”. Se observan ademásLeucocitos que pueden tomar la coloración y generar una so-bre-estimación de la HFM.

Cálculo del volumen de HFM

Conteo de célulasConteo de célulasConteo de célulasConteo de célulasConteo de células

• Contar entre 2.000 y 10.000 células totales, discri-minando el número de células fetales y adultas.

Cálculo estimativoCálculo estimativoCálculo estimativoCálculo estimativoCálculo estimativo. Los pasos para realizar el cálculodel volumen de sangre fetal son:

1. Cálculo del volumen sanguíneo materno: En unamujer embarazada se estima en 75 ml/kg peso.

2. Cálculo de porcentaje de células fetales en circula-ción materna: cantidad de células fetales identificadasdurante el conteo de células por 100/células totales con-tadas.

3. Extrapolar el porcentaje de glóbulos fetales al volu-men sanguíneo materno, multiplicando el porcentajeobtenido por los mililitros que corresponden a la volemiade la madre.

Precauciones a tener en cuenta:Precauciones a tener en cuenta:Precauciones a tener en cuenta:Precauciones a tener en cuenta:Precauciones a tener en cuenta:

• Calidad de la tinción (depende de la habilidad deloperador).

• Subestimación en la cuantificación debido al des-censo del contenido de Hb F de los eritrocitos fetales alavanzar la edad gestacional.

• Sobreestimación en condiciones maternas que lle-van a producción de Hb F (persistencia hereditaria, ane-mia drepanocítica, beta talasemia).

• El pH del tampón de ácido cítrico - fosfato es críti-co. Un pH por debajo de 3,1 puede causar la elución dela hemoglobina F de las células rojas, mientras que unpH por encima de 3,3 puede retardar la elución de he-moglobina no -F de las células.

• En persistencia hereditaria de hemoglobina fetal, lacantidad de hemoglobina F en cada celda es constantey, por lo tanto, todas las células rojas de la sangre setiñen de forma coherente. Por el contrario, en las enfer-medades tales como la anemia de células falciformes,talasemia, anemia aplásica adquirida, y varias otrashemoglobinopatías, la cantidad de hemoglobina F pre-sente en las células rojas de la sangre varía. Esto sevisualiza como una tinción inconsistente de los glóbulosrojos.

Inmunoglobulina anti-D para prevenir la aloinmu-nización

La IgRh, debería aplicarse dentro de las 72 horas pos-teriores al parto. Cuanto más se demore su administra-ción, menor será el efecto preventivo de la aloinmu-nización. De todos modos es recomendable aplicar laglobulina anti-D aún después de las 72 horas si por algu-na razón no hubiera sido posible hacerlo dentro de eselapso ideal de tiempo. Esto se basa en el hecho de quevarios estudios han demostrado un efecto protector alos 13 días del parto y posiblemente por períodos algomás prolongados.(12,13)

Durante el proceso gestacional de una mujer D-Nega-tivo, cuando no se conociere el Rh fetal, se recomiendaadministrar la primera dosis de IgRh en la semana 28del embarazo.

Luego de esa primera dosis, la detección de anticuer-pos irregulares en la mujer puede resultar reactiva debi-do a la presencia del anti-D administrado, pero habitual-mente en títulos que no superan el valor de 4.

En forma ocasional la prueba antiglobulínica directa(PAD) del recién nacido puede resultar reactiva pero sinevidencia de hemólisis. Aproximadamente un 10% de ladosis administrada a la madre en la semana 28, estaráaún presente al momento del parto (la vida media de laIgG es de 25 días). Este anti-D remanente en la madre,no debería ser interpretado como producto de una inmu-nización activa, por lo que en caso de ser D-positivo elRN se le deberá aplicar a la madre la globulina anti-D.(14,15)

Los títulos de anti-D materno no se correlacionancon la efectividad de la globulina anti-D, ni con la mag-nitud de la HFM. Se puede detectar la presencia delanti-D en la circulación materna por períodos de hasta6 meses.(16,17)

En determinadas circunstancias puede ser necesarioluego de un prolongado período posterior al parto, deter-



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Salamone, Horacio

minar si el anti-D aún presente, corresponde a un rema-nente de la globulina anti-D, o es producto de unaaloinmunzación. En tal caso, un rasgo distintivo está dadopor el hecho de que la globulina anti-D administrada, esen su totalidad IgG, mientras que en la inmunización ac-tiva en etapas tempranas, el anticuerpo inicialmente de-tectado es de naturaleza IgM. Debido a esta caracte-rística, dicho anticuerpo podrá detectarse en fase sali-na, y ser abolida su actividad in vitro por medio de agen-tes reductores como el 2 mercapto etanol y el Ditiotreitol(DTT).

La Ig Rh administrada a la madre, tiene un efectoopsonizante de los glóbulos rojos D-positivos que pasa-ron de la circulación fetal a la materna, siendo removi-dos por las células del sistema monocito-macrofágicode la madre. Se sabe que el número de moléculas deIgG necesarias para prevenir la aloinmunización, es mu-cho menor que el número de sitios antigénicos para el Den la membrana de los eritrocitos.

Resultados

Durante un período de 2 años se realizaron 610cuantificaciones de HFM.

1. Se encontró que un 8% de las pacientes necesitómás de una dosis de IgG Rh para prevenir la alosensibili-zación Rh.

2. No se encontraron diferencias estadísticamente sig-nificativas con respecto a las variables Incompatibilidady cesárea que se asociaran con un sangrado fetal mayora 15ml.

3. En cuanto al sangrado fetal mayor a 10ml, las va-riables que se asociaron a este evento fueron cesárea yedad mayor de 32 años.

Conclusiones

Nuestros datos demuestran que la utilización de unatécnica para cuantificar el volumen de sangre fetal en lacirculación materna podría prevenir la alosensibilizaciónen un porcentaje significativo de pacientes embaraza-das. Creemos que es fundamental estimar el volumende sangrado feto-materno con precisión en todas las

Tabla II. Características de la población

Media DS Mínimo Máximo

Edad 32.6 5.87 14 53

Peso 74,4 14,4 47 143

Gestas 1,9 1.04 1 6

Volemia 5886 2656 3525 10200

CF% 0,9 0,15 0 1,9

SF 5,05 8,64 0 96

Tabla III. Número de embarazos

Nº Gestas Frecuencia Porcentaje Acumulado

1 249 44.78 44.78

2 173 31.12 75.90

3 93 16.73 92.63

4 26 4.68 97.30

5 11 1.98 99.28

6 4 0.72 100.00

Total 556 100.00

Tabla IV. Tipo de procedimiento

Vía Frecuencia Porcentaje Acumulado

Parto 246 40.59 40.59

Cesárea 340 56.11 96.70

Fetoscopia 7 1.16 97.85

Cordocentesis 8 1.32 99.17

Feto muerto 4 0.66 99.83

Punción 1 0.17 100.00

Total 606 100.00

mujeres embarazadas RhD negativo con un feto o reciénnacido RhD positivo, de manera que si fuese necesariala aplicación de más de una dosis de IgRh pueda admi-nistrarse adecuada y oportunamente.

Tabla V. Grupo materno

Grupo de la Frecuencia Porcentaje Acumuladogestante

O neg 11 1.93 1.93

A neg 5 0.88 2.81

B neg 8 1.41 4.22

AB neg 4 0.70 4.92

O pos 270 47.45 52.37

A pos 208 36.56 88.93

B pos 61 10.72 99.65

AB pos 2 0.35 100.00

Total 569 100.00




Tabla VI. Grupo fetal

Grupo hijo Frecuencia Porcentaje Acumulado

O neg 264 46.15 46.15

A neg 203 35.49 81.64

B neg 61 10.66 92.31

AB neg 8 1.40 93.71

O pos 21 3.67 97.38

A pos 11 1.92 99.30

B pos 3 0.52 99.83

AB pos 1 0.17 100.00

Total 572 100.00

Tabla VII. Embarazo múltiple

Gemelar Frecuencia Porcentaje Acumulado

Simple 572 97.61 97.61

Múltiple 14 2.39 100.00

Total 586 100.00

Tabla VIII. Dosis de gammaglobulina anti-D

Nº Dosis Frecuencia Porcentaje Acumulado

0 4 0.62 0.62

1 591 91.91 92.53

2 41 6.38 98.91

3 3 0.47 99.38

4 4 0.62 100.00

Total 643 100.00

Tabla IX. Incompatibilidad

ABO Frecuencia Porcentaje Acumulado

O vs O 201 71.53 71.53

O vs A-B-AB 80 28.47 100.00

Total 281 100.00

Figura 1. Comparación media de volumen de sangre fetal segúnincompatibilidad ABO.No se observan diferencias estadísticamente significativas en elvolumen de sangre fetal en casos Isogrupo ABO comparadocuando hay incompatibilidad (p 0.31).

Figura 2. Comparación volumen sangre fetal según embarazogemelar o simple.No se observan diferencias estadísticamente significativas en elvolumen de sangre fetal en casos de embarazo simplecomparado con embarazo múltiple (p 0.19).

Figura 3. Comparación, sangrado fetal según cesárea o partovaginal.No se observan diferencias estadísticamente significativas en elvolumen de sangre fetal en casos de finalización del embarazopor cesárea o parto vaginal (p 0.09).

Figura 4. Regresión logística multivariable ajustando la variableincompatibilidad por la variable cesárea.No se encuentran diferencias estadísticamente significativas conrespecto a la las variables incompatibilidad y cesárea que seasocien a sangrado fetal mayor a 15ml.



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Gráfico 1. Clasificación según el pedido de la cuantificación.

Gráfico 3.

Figura 5. Regresión logística multivariable ajustando cesáreapor edad mayor o menor a 32 años (mediana de edad).En el presente modelo multivariado, las variables que predicenun sangrado mayor a 10 ml (10ml equivale al percentilo 75 decuantificación de HFM).

Cuadro 1. Motivos de cuantificación

Parto vaginal 244

Cesárea 322

Fetoscopia 7

Hidrops fetal 6

Aborto 19

Traumatismo, hematoma 2

T.I.U. 4

E. Bicor mola semana 17 1

Hemorragia 1

Escleroterapia 1

Amniorreducción 1

Cerclaje 1

Punción vellosidades coriónicas 1

Gráfico 2. Número de dosis.

Referencias

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Salamone, Horacio


Programa de evaluación sobre la lectura de artículos Asociación Argentinade Hemoterapia,Inmunohematologíay Terapia Celular

Comité Científico de la AAHITC

Programa de evaluación sobre la lectura de artículos


Evaluación del costo-beneficio de la implementaciónde pruebas treponémicas como método de tamizajeen el banco de sangre.

30. La implementación de una PT como tamizaje30. La implementación de una PT como tamizaje30. La implementación de una PT como tamizaje30. La implementación de una PT como tamizaje30. La implementación de una PT como tamizajeen el banco de sangre tiene como ventajas.en el banco de sangre tiene como ventajas.en el banco de sangre tiene como ventajas.en el banco de sangre tiene como ventajas.en el banco de sangre tiene como ventajas.Marque la opción correcta:Marque la opción correcta:Marque la opción correcta:Marque la opción correcta:Marque la opción correcta:

a) Mayor complejidad.b) Capacitación técnica.c) Automatización.d) > sensibilidad en etapas primarias.e) c y d son correctas.

31. Las PT presentan un mayor índice de preva-31. Las PT presentan un mayor índice de preva-31. Las PT presentan un mayor índice de preva-31. Las PT presentan un mayor índice de preva-31. Las PT presentan un mayor índice de preva-lencia. Dicha prevalencia sería de: Marque lalencia. Dicha prevalencia sería de: Marque lalencia. Dicha prevalencia sería de: Marque lalencia. Dicha prevalencia sería de: Marque lalencia. Dicha prevalencia sería de: Marque laopción correcta:opción correcta:opción correcta:opción correcta:opción correcta:

a) 10%.b) 5,4%.c) 6%.d) 1,8%.e) 20 %.

32. ¿Cuáles son las desventajas de las PT? Mar-32. ¿Cuáles son las desventajas de las PT? Mar-32. ¿Cuáles son las desventajas de las PT? Mar-32. ¿Cuáles son las desventajas de las PT? Mar-32. ¿Cuáles son las desventajas de las PT? Mar-que la opción correcta:que la opción correcta:que la opción correcta:que la opción correcta:que la opción correcta:

a) Falta distinción de sífilis tratada previamente.b) Infección actual sin tratamiento.c) Si la infección es pasada o reciente a pesar del co-

rrecto tratamiento.d) Ninguna es correcta.e) Todas son correctas.

Esquema alternativo para la profilaxis antenatal de laEnfermedad Hemolítica Perinatal por anti-D.

33. En relación a la profilaxis antenatal. ¿Cuál es33. En relación a la profilaxis antenatal. ¿Cuál es33. En relación a la profilaxis antenatal. ¿Cuál es33. En relación a la profilaxis antenatal. ¿Cuál es33. En relación a la profilaxis antenatal. ¿Cuál esla dosis utilizada en el Reino Unido en las sema-la dosis utilizada en el Reino Unido en las sema-la dosis utilizada en el Reino Unido en las sema-la dosis utilizada en el Reino Unido en las sema-la dosis utilizada en el Reino Unido en las sema-nas 28 y 34 de gestación? Marque la opción co-nas 28 y 34 de gestación? Marque la opción co-nas 28 y 34 de gestación? Marque la opción co-nas 28 y 34 de gestación? Marque la opción co-nas 28 y 34 de gestación? Marque la opción co-rrecta:rrecta:rrecta:rrecta:rrecta:

a) 500 µg.b) 300 µg.

c) 100 µg.d) 250 µg.e) Ninguna es correcta.

34. P34. P34. P34. P34. Para evaluar la eficacia de la sensibilizaciónara evaluar la eficacia de la sensibilizaciónara evaluar la eficacia de la sensibilizaciónara evaluar la eficacia de la sensibilizaciónara evaluar la eficacia de la sensibilizaciónpasiva de la IgG-D se llevaban a cabo, en formapasiva de la IgG-D se llevaban a cabo, en formapasiva de la IgG-D se llevaban a cabo, en formapasiva de la IgG-D se llevaban a cabo, en formapasiva de la IgG-D se llevaban a cabo, en formarutinaria, detección de anticuerpos irregularesrutinaria, detección de anticuerpos irregularesrutinaria, detección de anticuerpos irregularesrutinaria, detección de anticuerpos irregularesrutinaria, detección de anticuerpos irregularesluego de la aplicación de la misma. ¿A los cuán-luego de la aplicación de la misma. ¿A los cuán-luego de la aplicación de la misma. ¿A los cuán-luego de la aplicación de la misma. ¿A los cuán-luego de la aplicación de la misma. ¿A los cuán-tos días? Marque la opción correcta:tos días? Marque la opción correcta:tos días? Marque la opción correcta:tos días? Marque la opción correcta:tos días? Marque la opción correcta:

a) 5 días.b) 100 días.c) 75 días.d) 30 días.e) 50 días.

35. Según lo estipulado en las Normas Técnicas35. Según lo estipulado en las Normas Técnicas35. Según lo estipulado en las Normas Técnicas35. Según lo estipulado en las Normas Técnicas35. Según lo estipulado en las Normas Técnicasy Administrativas de la Ley nacional de Sangrey Administrativas de la Ley nacional de Sangrey Administrativas de la Ley nacional de Sangrey Administrativas de la Ley nacional de Sangrey Administrativas de la Ley nacional de SangreN° 22990. ¿Qué dosis debe recibir una pacienteN° 22990. ¿Qué dosis debe recibir una pacienteN° 22990. ¿Qué dosis debe recibir una pacienteN° 22990. ¿Qué dosis debe recibir una pacienteN° 22990. ¿Qué dosis debe recibir una pacientecon placenta previa de acuerdo al esquema decon placenta previa de acuerdo al esquema decon placenta previa de acuerdo al esquema decon placenta previa de acuerdo al esquema decon placenta previa de acuerdo al esquema deadministración de IgG-D? Marque la opción co-administración de IgG-D? Marque la opción co-administración de IgG-D? Marque la opción co-administración de IgG-D? Marque la opción co-administración de IgG-D? Marque la opción co-rrecta:rrecta:rrecta:rrecta:rrecta:

a) 50 µg.b) 300 µg.c) 100 µg.d) 250 µg.e) Ninguna es correcta.

36. P36. P36. P36. P36. Para la determinación de título y ara la determinación de título y ara la determinación de título y ara la determinación de título y ara la determinación de título y scorescorescorescorescore de de de de deanticuerpos. ¿Qué tipo de hematíes se utiliza-anticuerpos. ¿Qué tipo de hematíes se utiliza-anticuerpos. ¿Qué tipo de hematíes se utiliza-anticuerpos. ¿Qué tipo de hematíes se utiliza-anticuerpos. ¿Qué tipo de hematíes se utiliza-ron? Marque la opción correcta:ron? Marque la opción correcta:ron? Marque la opción correcta:ron? Marque la opción correcta:ron? Marque la opción correcta:

a) R1-R1.b) R1-R0.c) R2-R2.d) R1-Rz.e) Ninguna es correcta.

Transfusión de eritrocitos en desórdenes hematoló-gicos.

37. El enfoque actual en la transfusión de37. El enfoque actual en la transfusión de37. El enfoque actual en la transfusión de37. El enfoque actual en la transfusión de37. El enfoque actual en la transfusión deeritrocitos apunta a la optimización en el uso deleritrocitos apunta a la optimización en el uso deleritrocitos apunta a la optimización en el uso deleritrocitos apunta a la optimización en el uso deleritrocitos apunta a la optimización en el uso del



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recurso con una tendencia hacia la reducciónrecurso con una tendencia hacia la reducciónrecurso con una tendencia hacia la reducciónrecurso con una tendencia hacia la reducciónrecurso con una tendencia hacia la reduccióndel consumo. ¿A qué se debe dicho plantea-del consumo. ¿A qué se debe dicho plantea-del consumo. ¿A qué se debe dicho plantea-del consumo. ¿A qué se debe dicho plantea-del consumo. ¿A qué se debe dicho plantea-miento? Marque la opción correcta:miento? Marque la opción correcta:miento? Marque la opción correcta:miento? Marque la opción correcta:miento? Marque la opción correcta:

a) Escasez del recurso.b) Altos costos del procesamiento.c) Eventos adversos y riesgos asociados a la misma.d) Disponibilidad de alternativas.e) Todas son correctas.

38. De acuerdo a las estrategias transfusionales38. De acuerdo a las estrategias transfusionales38. De acuerdo a las estrategias transfusionales38. De acuerdo a las estrategias transfusionales38. De acuerdo a las estrategias transfusionalesactuales (restrictivas actuales (restrictivas actuales (restrictivas actuales (restrictivas actuales (restrictivas vsvsvsvsvs liberales). ¿Cuál sigue sien- liberales). ¿Cuál sigue sien- liberales). ¿Cuál sigue sien- liberales). ¿Cuál sigue sien- liberales). ¿Cuál sigue sien-do el parámetro más importante para llevar a cabodo el parámetro más importante para llevar a cabodo el parámetro más importante para llevar a cabodo el parámetro más importante para llevar a cabodo el parámetro más importante para llevar a cabouna transfusión? Marque la opción correcta:una transfusión? Marque la opción correcta:una transfusión? Marque la opción correcta:una transfusión? Marque la opción correcta:una transfusión? Marque la opción correcta:

a) Determinación Hb.b) Guiás de transfusión.c) Valoración clínica.d) Ninguna es correcta.e) a y c son correctas.

39. En el caso de las AHAI (anemias hemolíticas39. En el caso de las AHAI (anemias hemolíticas39. En el caso de las AHAI (anemias hemolíticas39. En el caso de las AHAI (anemias hemolíticas39. En el caso de las AHAI (anemias hemolíticasautoinmunes) la indicación de una transfusiónautoinmunes) la indicación de una transfusiónautoinmunes) la indicación de una transfusiónautoinmunes) la indicación de una transfusiónautoinmunes) la indicación de una transfusióndebe basarse en:debe basarse en:debe basarse en:debe basarse en:debe basarse en:

a) Características del paciente.b) Hallazgos clínicos.c) Severidad anemia.d) Ninguna es correcta.e) Todas son correctas.

40. En la práctica clínica durante un cuadro de40. En la práctica clínica durante un cuadro de40. En la práctica clínica durante un cuadro de40. En la práctica clínica durante un cuadro de40. En la práctica clínica durante un cuadro deAHAI la transfusión puede resultar dificultosa porAHAI la transfusión puede resultar dificultosa porAHAI la transfusión puede resultar dificultosa porAHAI la transfusión puede resultar dificultosa porAHAI la transfusión puede resultar dificultosa porla presencia de panaglutininas que entorpecenla presencia de panaglutininas que entorpecenla presencia de panaglutininas que entorpecenla presencia de panaglutininas que entorpecenla presencia de panaglutininas que entorpecenla detección de posibles aloanticuerpos dela detección de posibles aloanticuerpos dela detección de posibles aloanticuerpos dela detección de posibles aloanticuerpos dela detección de posibles aloanticuerpos designificancia clínica. Si las condiciones lo per-significancia clínica. Si las condiciones lo per-significancia clínica. Si las condiciones lo per-significancia clínica. Si las condiciones lo per-significancia clínica. Si las condiciones lo per-mitiesen. ¿Cuál sería la mejor estrategia transfu-mitiesen. ¿Cuál sería la mejor estrategia transfu-mitiesen. ¿Cuál sería la mejor estrategia transfu-mitiesen. ¿Cuál sería la mejor estrategia transfu-mitiesen. ¿Cuál sería la mejor estrategia transfu-sional? Marque la opción correcta:sional? Marque la opción correcta:sional? Marque la opción correcta:sional? Marque la opción correcta:sional? Marque la opción correcta:

a) Transfusión de la menos incompatible.b) Eritrocitos ABO/Rh compatibles.c) a y b son correctas.d) Unidades fenotipificadas para los sistemas Rh, Kell,

Jka, Fya y MNS negativos.e) Todas son correctas.

Prevalencia del virus de Hepatitis E en donantes desangre de Guatemala.

41. La infección por VHE ocasiona desde infec-41. La infección por VHE ocasiona desde infec-41. La infección por VHE ocasiona desde infec-41. La infección por VHE ocasiona desde infec-41. La infección por VHE ocasiona desde infec-ciones sub-clínicas hasta hepatitis fulminanteciones sub-clínicas hasta hepatitis fulminanteciones sub-clínicas hasta hepatitis fulminanteciones sub-clínicas hasta hepatitis fulminanteciones sub-clínicas hasta hepatitis fulminantereportándose, que en pacientes susceptiblesreportándose, que en pacientes susceptiblesreportándose, que en pacientes susceptiblesreportándose, que en pacientes susceptiblesreportándose, que en pacientes susceptiblespuede causar muerte hasta en un:puede causar muerte hasta en un:puede causar muerte hasta en un:puede causar muerte hasta en un:puede causar muerte hasta en un:

a) No causa muerte.b) 10% de los pacientes susceptibles que adquieren la

infección.c) 20% de los pacientes susceptibles que adquieren la

infección.

d) 30% de los pacientes susceptibles que adquieren lainfección.

e) 50% de los pacientes susceptibles que adquieren lainfección.

42. Es un hecho importante sobre las gestantes42. Es un hecho importante sobre las gestantes42. Es un hecho importante sobre las gestantes42. Es un hecho importante sobre las gestantes42. Es un hecho importante sobre las gestantesinmunocomprometidas, enfermos crónicos y coninmunocomprometidas, enfermos crónicos y coninmunocomprometidas, enfermos crónicos y coninmunocomprometidas, enfermos crónicos y coninmunocomprometidas, enfermos crónicos y contrasplante hepático que frente a Hepatitis E:trasplante hepático que frente a Hepatitis E:trasplante hepático que frente a Hepatitis E:trasplante hepático que frente a Hepatitis E:trasplante hepático que frente a Hepatitis E:

a) Son inmunes a la enfermedad.b) En su mayoría no manifiestan la enfermedad o lo ha-

cen con síntomas gripales.c) Son un grupo en riesgo alto de morbi-mortalidad.d) Pueden presentar muerte materna y muerte fetal en

gestantes.e) c y d son correctas.

43. La Hepatitis E es una infección producida por:43. La Hepatitis E es una infección producida por:43. La Hepatitis E es una infección producida por:43. La Hepatitis E es una infección producida por:43. La Hepatitis E es una infección producida por:

a) Un virus ARN pequeño envuelto de cadena doble.b) Un virus ARN pequeño sin envoltura de cadena senci-

lla.c) Un virus ADN pequeño envuelto de cadena doble.d) Un virus ADN pequeño sin envoltura de cadena senci-

lla.e) Ninguna es correcta.

44. ¿Cuál es la mayor consecuencia de la infec-44. ¿Cuál es la mayor consecuencia de la infec-44. ¿Cuál es la mayor consecuencia de la infec-44. ¿Cuál es la mayor consecuencia de la infec-44. ¿Cuál es la mayor consecuencia de la infec-ción por hepatitis E?:ción por hepatitis E?:ción por hepatitis E?:ción por hepatitis E?:ción por hepatitis E?:

a) Hepatitis crónica en madre y feto.b) Ictericia, fiebre, náuseas, vómitos, lo que puede lle-

var a parto pre término.c) Fallo hepático fulminante con muerte materna y muerte

fetal en gestantes.d) Hepatitis crónica.e) Cirrosis.

45. Respecto a la epidemiología se puede ase-45. Respecto a la epidemiología se puede ase-45. Respecto a la epidemiología se puede ase-45. Respecto a la epidemiología se puede ase-45. Respecto a la epidemiología se puede ase-gurar:gurar:gurar:gurar:gurar:

a) Es una virosis cosmopolita con reservorio en el huma-no y ganado porcino.

b) La mayor prevalencia de enfermedad se registra enlos adultos.

c) La principal vía de transmisión del VHE es por víafecal oral.

d) a y c son correctas.e) Todas son correctas.

Análisis de los factores que influyen en la fidelizaciónde los donantes.

46. En relación al proceso de Fidelización. ¿Cuá-46. En relación al proceso de Fidelización. ¿Cuá-46. En relación al proceso de Fidelización. ¿Cuá-46. En relación al proceso de Fidelización. ¿Cuá-46. En relación al proceso de Fidelización. ¿Cuá-les son los pilares en los que se basa el Plan deles son los pilares en los que se basa el Plan deles son los pilares en los que se basa el Plan deles son los pilares en los que se basa el Plan deles son los pilares en los que se basa el Plan dela misma? Marque la opción correcta:la misma? Marque la opción correcta:la misma? Marque la opción correcta:la misma? Marque la opción correcta:la misma? Marque la opción correcta:

a) Captar.b) Conservar.


Programa de evaluación sobre la lectura de artículos Asociación Argentinade Hemoterapia,Inmunohematologíay Terapia Celular

c) Vencer.d) Ninguna es correcta.e) Todas son correctas.

47. De acuerdo al grupo de trabajo para la Pro-47. De acuerdo al grupo de trabajo para la Pro-47. De acuerdo al grupo de trabajo para la Pro-47. De acuerdo al grupo de trabajo para la Pro-47. De acuerdo al grupo de trabajo para la Pro-moción Integral Sostenible (PINSO). ¿Cuál de losmoción Integral Sostenible (PINSO). ¿Cuál de losmoción Integral Sostenible (PINSO). ¿Cuál de losmoción Integral Sostenible (PINSO). ¿Cuál de losmoción Integral Sostenible (PINSO). ¿Cuál de lossiguientes NO pertenece al tipo de donantessiguientes NO pertenece al tipo de donantessiguientes NO pertenece al tipo de donantessiguientes NO pertenece al tipo de donantessiguientes NO pertenece al tipo de donantesbasados en el compromiso?:basados en el compromiso?:basados en el compromiso?:basados en el compromiso?:basados en el compromiso?:

a) Donante fidelizado.b) Donante 1° vez.c) Donante reposición.d) Donante partidario.e) Donante comprometido.

48. El proceso de Fidelización posee factores48. El proceso de Fidelización posee factores48. El proceso de Fidelización posee factores48. El proceso de Fidelización posee factores48. El proceso de Fidelización posee factoresque son cruciales para llevar a cabo la misma.que son cruciales para llevar a cabo la misma.que son cruciales para llevar a cabo la misma.que son cruciales para llevar a cabo la misma.que son cruciales para llevar a cabo la misma.Dentro de la etapa pre-donación se destacan:Dentro de la etapa pre-donación se destacan:Dentro de la etapa pre-donación se destacan:Dentro de la etapa pre-donación se destacan:Dentro de la etapa pre-donación se destacan:

a) Información.b) Publicidad en los medios de comunicación.c) Imagen institucional.d) Convocatoria personalizada.e) Todas son correctas.

49. Durante el proceso de Donación hay puntos49. Durante el proceso de Donación hay puntos49. Durante el proceso de Donación hay puntos49. Durante el proceso de Donación hay puntos49. Durante el proceso de Donación hay puntosque son fundamentales para que esa personaque son fundamentales para que esa personaque son fundamentales para que esa personaque son fundamentales para que esa personaque son fundamentales para que esa personaque donó vuelva y se fidelice al programa. ¿Cuálque donó vuelva y se fidelice al programa. ¿Cuálque donó vuelva y se fidelice al programa. ¿Cuálque donó vuelva y se fidelice al programa. ¿Cuálque donó vuelva y se fidelice al programa. ¿Cuálde estos no pertenece a la etapa de Donación?:de estos no pertenece a la etapa de Donación?:de estos no pertenece a la etapa de Donación?:de estos no pertenece a la etapa de Donación?:de estos no pertenece a la etapa de Donación?:

a) Correcta atención técnica.b) Atención personalizada.c) Agilidad en la atención.d) Información periódica.e) Correcta información médica.

Importancia del test de Kleihauer-Betke para lacuantificación de la hemorragia feto materna.

50. En la actualidad, ¿cuál es el riesgo de que50. En la actualidad, ¿cuál es el riesgo de que50. En la actualidad, ¿cuál es el riesgo de que50. En la actualidad, ¿cuál es el riesgo de que50. En la actualidad, ¿cuál es el riesgo de queuna mujer Rh (D) negativa pueda aloinmunizarseuna mujer Rh (D) negativa pueda aloinmunizarseuna mujer Rh (D) negativa pueda aloinmunizarseuna mujer Rh (D) negativa pueda aloinmunizarseuna mujer Rh (D) negativa pueda aloinmunizarsea partir de un feto Rh (D) positivo, a pesar dea partir de un feto Rh (D) positivo, a pesar dea partir de un feto Rh (D) positivo, a pesar dea partir de un feto Rh (D) positivo, a pesar dea partir de un feto Rh (D) positivo, a pesar de

haber cumplido con el esquema de profilaxishaber cumplido con el esquema de profilaxishaber cumplido con el esquema de profilaxishaber cumplido con el esquema de profilaxishaber cumplido con el esquema de profilaxiscon gammaglobulina anti-D?:con gammaglobulina anti-D?:con gammaglobulina anti-D?:con gammaglobulina anti-D?:con gammaglobulina anti-D?:

a) 5%.b) 50%.c) 0,1%.d) 20%.e) 2%.

51. Durante la observación microscópica de las51. Durante la observación microscópica de las51. Durante la observación microscópica de las51. Durante la observación microscópica de las51. Durante la observación microscópica de lascélulas fetales en el test Kleihauer-Betke.¿Cuálcélulas fetales en el test Kleihauer-Betke.¿Cuálcélulas fetales en el test Kleihauer-Betke.¿Cuálcélulas fetales en el test Kleihauer-Betke.¿Cuálcélulas fetales en el test Kleihauer-Betke.¿Cuáles el aumento recomendado para una mejores el aumento recomendado para una mejores el aumento recomendado para una mejores el aumento recomendado para una mejores el aumento recomendado para una mejorcuantificación?:cuantificación?:cuantificación?:cuantificación?:cuantificación?:

a) 100x.b) 25x.c) 40x.d) 10x.e) Ninguna es correcta.

52. P52. P52. P52. P52. Para prevenir la aloinmunización de una mu-ara prevenir la aloinmunización de una mu-ara prevenir la aloinmunización de una mu-ara prevenir la aloinmunización de una mu-ara prevenir la aloinmunización de una mu-jer Rh(D) negativa con un bebe Rh (D) positivojer Rh(D) negativa con un bebe Rh (D) positivojer Rh(D) negativa con un bebe Rh (D) positivojer Rh(D) negativa con un bebe Rh (D) positivojer Rh(D) negativa con un bebe Rh (D) positivoen el post-parto inmediato. ¿Cuál es el tiempoen el post-parto inmediato. ¿Cuál es el tiempoen el post-parto inmediato. ¿Cuál es el tiempoen el post-parto inmediato. ¿Cuál es el tiempoen el post-parto inmediato. ¿Cuál es el tiempoideal de aplicación de inmunoglobulina anti-D?ideal de aplicación de inmunoglobulina anti-D?ideal de aplicación de inmunoglobulina anti-D?ideal de aplicación de inmunoglobulina anti-D?ideal de aplicación de inmunoglobulina anti-D?Marque la opción correcta:Marque la opción correcta:Marque la opción correcta:Marque la opción correcta:Marque la opción correcta:

a) 30 días.b) 72 hs.c) 1 año.d) 25 días.e) Ninguna es correcta.

53. De acuerdo a los resultados hallados en este53. De acuerdo a los resultados hallados en este53. De acuerdo a los resultados hallados en este53. De acuerdo a los resultados hallados en este53. De acuerdo a los resultados hallados en estetrabajo. ¿Cuál fue el % de pacientes que necesi-trabajo. ¿Cuál fue el % de pacientes que necesi-trabajo. ¿Cuál fue el % de pacientes que necesi-trabajo. ¿Cuál fue el % de pacientes que necesi-trabajo. ¿Cuál fue el % de pacientes que necesi-taron más de una dosis de IgG-Rh para prevenirtaron más de una dosis de IgG-Rh para prevenirtaron más de una dosis de IgG-Rh para prevenirtaron más de una dosis de IgG-Rh para prevenirtaron más de una dosis de IgG-Rh para prevenirel riesgo de alosensibilización? Marque la op-el riesgo de alosensibilización? Marque la op-el riesgo de alosensibilización? Marque la op-el riesgo de alosensibilización? Marque la op-el riesgo de alosensibilización? Marque la op-ción correcta:ción correcta:ción correcta:ción correcta:ción correcta:

a) 10%.b) 50%.c) 75%.d) 8%.e) 45%.



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Pág. 167Vol. XLIII / N° 2 / 2017Pág. 167

Reglamento de publicaciones

Reglamento de publicaciones

La Revista Argentina de Transfusión publica trabajos relacionados con la Medicina Transfusional. Los artículospodrán ser originales, de actualización, de revisión o de casuística, tanto nacionales como extranjeros. Aparecen treso cuatro números por año, dependiendo de la disponibilidad de material científico suficiente, formando un volumende 240 a 320 páginas.Los artículos serán enviados por correo electrónico, deberá adjuntarse el mismo como archivo de lectura (Ej. Word),acompañado de la carta de presentación.En la casilla ASUNTO, se deberá colocar: Revista Argentina de Transfusión, para asegurar la correcta recepción delmismo. Los artículos se enviarán a la dirección: [email protected]

Deberán cumplirse las normas habituales de exposición en literatura médica (Introducción, Material y Métodos,Resultados, Discusión, Resúmenes y Palabras Clave (en español e inglés). Los resúmenes serán tan informativoscomo sea posible, pero respetando la condición esencial de la brevedad (extensión máxima, 20 líneas ó 200 pala-bras).

La primera página llevará el título del trabajo (en español e inglés), apellido y nombres completos de los autores, fun-ción que desempeñan (cargo, actividad científica, docente o de investigación) con asteriscos que permitan individualizarlos establecimientos en que fue realizado. Finalmente se consignarán la dirección, teléfono y e-mail del autor principal,a quien se remitirá la correspondencia.

Las figuras, sean fotografías, gráficos o esquemas, deberán clasificarse por numeración arábiga, ser de buenacalidad para su reproducción, señalando claramente la posición en que deben ser reproducidas. Se adjuntarán lostextos de los pies de las figuras, los cuales deberán ser suficientemente ilustrativos para brindar, con su simplelectura, un comentario preciso sobre la imagen reproducida. Los cuadros y tablas se numerarán con cifras romanasy deberán encabezarse con título general expresivo de su contenido.

Las referencias bibliográficas deberán contener únicamente las citas del texto, ordenadas correlativamente ynumeradas en orden de aparición. Se incluirán en cada cita la totalidad de los autores que firman el trabajo, el títulode éste completo y en su idioma original, y el nombre abreviado de la Revista según el Index MedicusIndex MedicusIndex MedicusIndex MedicusIndex Medicus. Se emplearánlos signos de puntuación de acuerdo a los siguientes ejemplos:

1. Biancolini CA: Transporte de oxígeno y hemodilución normovolémica. Rev Arg Transf 1982;VIII (3): 65.

2. Zuelzer WW, Stulberg CS, Page RH, Teruya J, Brough AJ: Etiology and pathogenesis of acquired hemolyticanemia. Transfusion 1966; 6: 438.

3. Janot C, Andreu C, Schooneman F, Salmon C: Association des polyagglutinabilités de type T et B acquis. RevFranc Transf Immunohématol 1979; 22: 375.

Las referencias a libros deberán incluir: autor o editor, título, edición, editorial, ciudad de edición y año. Ejemplo:

Mollison PL: Blood Transfusion in Clinical Medicine. Sixth edition, Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1979.

La Secretaría de PSecretaría de PSecretaría de PSecretaría de PSecretaría de Publicaciones ublicaciones ublicaciones ublicaciones ublicaciones se reserva el derecho de no publicar trabajos que no se ajusten estrictamente alpresente Reglamento o que no posean el nivel de calidad mínimo exigible acorde con la jerarquía de la Revista. Enestos casos, los artículos serán devueltos a sus autores, con las observaciones y recomendaciones que correspon-dan.

La responsabilidad por el contenido, afirmaciones y autoría de los trabajos publicados pertenece exclusivamentea los autores. Estos deberán retener una copia del original, pues la Revista no acepta responsabilidad por daños opérdidas del material enviado. El Comité de RComité de RComité de RComité de RComité de Redacción edacción edacción edacción edacción efectuará las correcciones literarias o de estilo que considerenecesarias.

Los trabajos deberán dirigirse a la Secretaría de Publicaciones de la Asociación Argentina de Hemoterapia,Inmunohematología y Terapia Celular, Lavalleja 1214 - (1414DTZ) C.A.B.A., República Argentina. e-mail: [email protected]





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Beneficios para los asociados

Beneficios para los asociados

A continuación se detallan una serie de ventajas que otorga la membresía de la AAHITC:

1. Recibir gratuitamente la Revista Argentina deTransfusión, primera publicación científica enespañol sobre la especialidad.

2. Noticiero virtual.Ofrece la posibilidad de estar al día con las últi-mas novedades. Como Miembro Institucionalde la AABB e ISBT, tendrá acceso a los reportescientíficos periódicos enviados por ambas ins-tituciones.

3. Reunión Científica Mensual en la Ciudad deBuenos Aires: últimos miércoles de cada mes,entre las 19:00 y 21:00 hs. Los asociados delinterior pueden acceder a ellas a través de latransmisión simultánea on line.

4. Reuniones Científicas en el interior del pais:a pedido de los asociados, coordinados con-juntamente con el Comité Científico de laAAHITC.

5. Obtención del Título de Médico Especialista.

6. Curso para la Formación de Médicos Especialis-tas en Hemoterapia e Inmunohematología (2años).

7. Curso para bioquímicos y biólogos que sedesempeñan en Bancos de Sangre y Serviciosde Hemoterapia (2 años).

8. Inscripción diferencial para eventos científicosnacionales o internacionales organizados porla AAHITC.

9. Obtención de becas de inscripción en congresosinternacionales.

10. Certificación y recertificación científica perió-dica.

11. Biblioteca: los asociados pueden acceder sincosto a las revistas Transfusion (AABB), VoxSanguinis (ISBT) y a libros de textos adquiri-dos por la AAHITC, o bien solicitar fotocopias(con un costo mínimo) de artículos o capítulos.

12. Adquisición a menor costo del Manual Técni-co de la AABB editado en español.

13. Participación en las diferentes comisiones o co-mités de trabajos (Científico, ITT, Aféresis, Do-nación de Sangre, Calidad, etc.)

14. Asesoramiento Científico-Técnico y Jurídico através de las comisiones específicas.

15. Acreditación de Servicios de MedicinaTransfusional.

16. Seguro de Mala Praxis a precios preferenciales.

17. Los pagos de la cuota societaria o de cualquierotro beneficio pueden ser realizados a travésde tarjetas de crédito.

18. Horario de atención de la Secretaría de laAAHITC: de lunes a viernes entre las 13:00 y19:00 hs. Lavalleja 1214, (1414DTZ), Ciudad Au-tónoma de Buenos Aires.


[email protected]

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