C I G N A I N T E R N A T I O N A L E X P A T R I A T E B E N E F I T S ®

MBA®: Medical Benefits Abroad (Prestations médicales à l’étranger)

Documents de voyage importants

Carte de contact

Téléphone gratuit : +1.800.243.1348

(Si vous placez un appel international, utilisez le numéro d’accès direct « AT&T Direct® » de ce pays)

Fax gratuit : +1.800.243.6998

Téléphone direct : 001.302.797.3535

(Veuillez appeler en PCV)

Fax direct : 001.302.797.3150

Carte MBA

Envoyer les demandes de remboursement à :

CIGNA International P.O. Box 15111 Wilmington, DE 19850-5111 USA

Coursier :

CIGNA International 300 Bellevue Parkway Wilmington, DE 19809 USA

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Table des matières

Bienvenue aux voyageurs d’affaires...................................2

Appelez-nous n’importe quand... de n’importe où ...........2

Votre carte CIGNA International : La liberté de choisir .........3

Comment faire une demande de remboursement ...........3

Options de remboursement ..............................................4

Global Health Solutions ....................................................6

Votre régime d’assurance-maladie ....................................7

Glossaire des termes utilisés ..............................................7

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Bienvenue aux voyageurs d’affairesCIGNA International Expatriate Benefits (CIEB) se félicite que vous l’ayez sélectionné pour votre assurance-maladie internationale. Nous sommes à votre service en cas d’accident ou de maladie lors d’un déplacement d’affaires pour le compte de votre employeur, en dehors de votre pays de résidence ou du pays où vous êtes en mission permanente.

Veuillez prendre quelques instants pour examiner ces prestations médicales à l’étranger (MBA®) : Chemise des documents de voyage importants de « Medical Benefits Abroad ». Cette chemise contient les documents suivants :

99 Carte MBA de CIGNA International

99 Carte de contact

99 Formulaire de demande de remboursement

99 Formulaire de vérification d’employeur

99 Formulaire d’attestation d’assurance

Appelez-nous n’importe quand... de n’importe oùVous pouvez placer un appel gratuit au Centre de service international de CIEB, quel que soit l’endroit où vous vous trouvez dans le monde, 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, 365 jours par an. Les numéros de téléphone gratuits se trouvent dans la poche intérieure du devant de cette chemise, ainsi que sur la carte de contact qui l’accompagne.

Les numéros d’accès directs USADirect® d’AT&T vous offrent un moyen simple et commode d’appeler le Centre de service international. L’accès USADirect d’AT&T est disponible dans de nombreux pays à travers le monde. Si vous êtes en mission dans l’un des rares pays où l’accès USADirect d’AT&T n’est pas disponible, vous pouvez appeler CIEB en PCV en passant par un opérateur international (les appels en PCV ou acquittés par le destinataire sont acceptés).

Consultez le site Web d’AT&T pour obtenir une liste des numéros d’accès direct USADirect d’AT&T et pour créer une carte de portefeuille personnalisée.

www.usa.att.com/traveler/tools/wallet.jsp

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Votre carte CIGNA International : La liberté de choisir

:Q Est-ce que je peux utiliser ma carte CIGNA International partout dans le monde ?

:R Oui. Votre carte MBA de CIGNA International peut être utilisée quel que soit l’endroit où vous vous trouvez. Grâce au registre des établissements de santé maintenu par CIEB, vous pouvez toujours appeler le Centre de service international pour localiser un médecin ou hôpital affilié au réseau. En tant que voyageur d’affaires international couvert par les MBA (Prestations médicales à l’étranger), vous avez accès à n’importe quel hôpital, médecin ou spécialiste dans le monde entier ; nous vous conseillons toutefois d’avoir recours aux établissements affiliés au réseau, puisqu’ils sont présélectionnés et peuvent offrir des remises aux clients de CIGNA.

:Q Est-ce que le fait d’avoir une carte CIGNA International présente des avantages ?

:R Oui. CIEB propose des assurances-maladie internationales depuis plus de 30 ans. La carte CIGNA International est acceptée dans le monde entier par les principaux hôpitaux. La réputation de notre carte permet à CIEB de rembourser les hôpitaux et cliniques directement et vous donne la possibilité de bénéficier de nombreux autres services pendant que vous êtes en mission.

Comment faire une demande de remboursementYSelon les modalités de votre régime de voyageur d’affaires bénéficiant des MBA, vous devez faire une demande de remboursement et remplir un formulaire de vérification d’admissibilité pour chaque dépense couverte liée à un accident ou une maladie pour être remboursé. Après avoir reçu votre traitement, vous ou votre médecin devez envoyer à CIEB un formulaire de demande de remboursement dûment rempli, signé et daté, accompagné des factures détaillées. Pour accélérer le traitement de votre demande de remboursement vous pouvez l’envoyer par fax plutôt que par la poste.

CIEB recommande que vous indiquiez clairement de quelle façon vous souhaitez être remboursé, où ce remboursement doit être effectué et dans quelle monnaie. Vous pouvez recevoir ce remboursement en dollars américains, dans la monnaie de votre pays de résidence, dans celle du pays où vous vous trouvez ou dans celle du pays où vous avez reçu les prestations médicales. Si votre médecin demande à être payé en monnaie locale, vous devez l’indiquer sur votre formulaire de demande de remboursement. Les remboursements sont effectués en plus de 100 devises.

Un formulaire de demande de remboursement standard (en anglais) est inclus dans cette chemise. Veuillez consulter le site www.CIGNAexpats.com/pdf/MBA_claim_form.pdf pour obtenir un formulaire de demande de remboursement électronique imprimable. Appelez le Centre de service international si vous avez besoin d’un formulaire dans une autre langue. CIEB dispose de demandes de remboursement pour les MBA en anglais, espagnol, portugais, français, italien, allemand, tchèque, russe, hindi, thaï, chinois et japonais.

:Q Comment CIEB vérifie-t-il que j’ai droit aux prestations ?

:R Ce kit contient un formulaire de vérification d’admissibilité qui doit être soumis en même temps que votre demande de remboursement. Vous devez remplir ce

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formulaire dans son intégralité et votre employeur doit le signer pour vérifier les dates et la destination de votre déplacement d’affaires approuvé. Ces données d’admissibilité et de prestations servent de base à chaque demande de remboursement que CIEB traite et honore. La confidentialité de vos informations est toujours préservée.

Si vous faites une demande de remboursement sans joindre un formulaire de vérification d’admissibilité, ou si ce formulaire est incomplet, votre remboursement pourrait être retardé.

:Q Y a-t-il un délai à respecter pour envoyer une feuille de soins ?

:R Toutes les feuilles de soins ayant trait à un accident ou une blessure spécifique établis dans un délai de 90 jours après l’incident sont remboursables. Les adhérents ont 18 mois à compter de la date de prestation des services pour envoyer ces feuilles de soins.

:Q Quelle méthode d’envoi des demandes de remboursement est préférable pour minimiser les retards ?

:R CIEB recommande d’envoyer les demandes de remboursement par fax au numéro international indiqué. Vous pouvez également les envoyer par la poste à CIEB, mais cela risque de retarder le remboursement car la fiabilité des services postaux varie suivant les endroits. Gardez une copie des factures détaillées au cas où le courrier serait perdu.

:Q Comment faire en sorte que les demandes de remboursement soient traitées rapidement ?

:R Pour qu’elles soient traitées rapidement, vous devez fournir un diagnostic ou une explication acceptable du traitement sur votre formulaire de demande de remboursement. Si vous êtes soigné par des médecins hors des États-Unis, une note personnelle expliquant les détails qui auraient besoin d’être clarifiés permettra de traiter votre demande de remboursement plus rapidement. Le traitement d’une demande de remboursement peut être retardé si une correspondance supplémentaire est nécessaire pour obtenir les informations manquantes.

:Q Que dois-je faire si ma demande de remboursement concerne un accident sur un lieu de travail, alors que je suis en déplacement hors de mon pays de résidence ou de celui où je suis en mission permanente ?

:R Vous devez contacter le responsable RH (administrateur des avantages sociaux ou du régime de prestations) de votre employeur. Les demandes de remboursements liées à des accidents du travail sont généralement remboursées par un fonds ou un régime d’indemnisation des accidentés du travail, et non par CIEB.

Options de remboursementCIEB peut effectuer les types de remboursement suivants :

■■ Remboursement envoyé directement à l’hôpital, votre signature étant apposée sur le formulaire de demande de remboursement

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■■ Remboursement par chèque envoyé à l’adresse que vous avez indiquée sur le formulaire de demande de remboursement, soit en dollars américains soit en monnaie locale

■■ Remboursement par chèque envoyé directement à votre banque aux États-Unis ou au Canada, avec le type de monnaie (dollars américains ou canadiens) et les coordonnées de votre compte indiqués sur le formulaire de demande de remboursement

■■ Virement bancaire sur votre compte en banque (pour les demandes de remboursement d’un montant minimum de 100 dollars américains)

:Q Quels sont les critères de remboursement de CIEB ?

:R Une fois que votre employeur a confirmé que vous êtes en déplacement international, CIEB peut vous rembourser, ou rembourser votre médecin ou l’hôpital, dans un délai de 10 jours ouvrés pour plus de 90 % des demandes de remboursement, quelle que soit la langue dans laquelle le formulaire est rédigé. Les demandes de remboursement en monnaie locale (autre que le dollar américain) peuvent prendre quelques jours de plus en raison des procédures bancaires de conversion monétaire.

Le système de CIEB calcule automatiquement le taux de change en fonction de la date de prestation des services. Si vous souhaitez que CIEB vire directement votre chèque sur votre compte en banque personnel aux États-Unis ou au Canada, vous devez remplir la partie de la demande de remboursement de CIEB réservée aux coordonnées de paiement, en indiquant s’il s’agit de dollars américains ou canadiens.

Vos remboursements peuvent aussi vous être envoyés par virement sur votre compte bancaire hors des États-Unis si le montant est d’au moins 100 dollars américains (ou équivalent). Veuillez contacter le Centre de service international pour obtenir des instructions supplémentaires concernant une demande de virement bancaire. Du fait que les banques peuvent vous demander des frais de virement, le montant minimum d’un remboursement effectué par virement bancaire est de 100 dollars américains (ou équivalent).

(Remarque : Votre banque ou une banque intermédiaire peut prélever des frais de traitement. Veuillez vous renseigner auprès de votre banque ; vous êtes responsable de tous les frais associés aux virements bancaires).

:Q CIEB peut-il autoriser le prépaiement des frais d’hôpital dans un pays étranger ?

:R Dans certains pays, les hôpitaux n’admettent pas les patients sans un prépaiement des frais. Appelez CIEB pour parler avec un représentant du service client de vos exigences, des détails de votre traitement et des frais.

CIEB garantit le paiement des services autorisés à tout hôpital, clinique, médecin ou dentiste accrédité(e). Le professionnel de soins de santé doit vérifier par téléphone (si la réponse est urgente ou qu’elle doit être reçue dans un délai de 72 heures) ou par fax si vous avez droit à un remboursement et de quelles prestations vous bénéficiez. (Vous trouverez les coordonnées en 3e de couverture de cette chemise.)

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:Q Que dois-je faire si un médecin ou un hôpital insiste pour que je paie la facture moi-même ?

:R Pour des frais ou dépenses peu élevés, les médecins et hôpitaux peuvent vous demander de payer la facture vous-même, soit en espèces soit avec une carte de crédit. Envoyez le plus tôt possible votre demande de remboursement et les reçus de vos paiements à CIEB par fax. CIEB vous conseille de faire savoir à votre médecin que votre régime d’assurance-maladie paie directement, rapidement et en monnaie locale. Au besoin, CIEB peut virer le règlement directement sur le compte en banque du médecin ou de l’établissement de santé.

S’il n’est pas possible de parvenir à un accord avec le médecin ou l’hôpital, et que vous n’êtes pas capable de régler une facture importante, appelez le Centre de service international pour que CIEB vous aide à prendre les dispositions nécessaires.

:Q Est-ce que CIEB rembourse directement l’hôpital ou le médecin ?

:R Pour que CIEB puisse rembourser directement un médecin ou un hôpital, vous devez signer la partie de la demande de remboursement réservée à l’autorisation des remboursements directs. Vous pouvez envoyer une lettre à CIEB (par courrier ou par fax) en même temps que la demande de remboursement, en donnant vos instructions et en précisant les détails concernant le remboursement.

:Q Que faire en cas d’urgence ?

:R Vous pouvez vous rendre à la salle des urgences à tout moment. La présentation de votre carte MBA ne garantit cependant pas qu’un hôpital vous admettra ou vous fournira les soins nécessaires sans vous demander des frais d’admission au préalable.

Si un hôpital a besoin de vérifier les prestations dont vous bénéficiez ou votre admissibilité, ou s’il doit prendre des dispositions pour un paiement anticipé, il peut appeler le Centre de service international à tout moment. (Vous trouverez les coordonnées en 3e de couverture de cette chemise.)

:Q Si nécessaire, est-ce que CIEB paiera pour mon évacuation ou rapatriement ?

:R CIEB rembourse les frais de transport au sol vers l’établissement de santé le plus proche qui est capable de répondre à la situation.

Renseignez-vous auprès du responsable RH (administrateur des avantages sociaux ou du régime de prestations) de votre société pour savoir comment votre régime de prestations traite les évacuations et les rapatriements, ainsi que les dépenses qui y sont associées.

Global Health SolutionsAvec CIEB comme assureur pour les accidents et maladies, vous avez droit à des services spécialisés conçus pour répondre à vos questions et vous donner accès à des soins, où que vous soyez dans le monde. Chaque fois que vous appelez le Centre de

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service international de CIEB, les services Global Health Solutions suivants sont à votre disposition :

■■ Accès à des conseils médicaux et à des consultations par téléphone depuis l’endroit où vous vous trouvez

■■ Aide pour les rendez-vous et les admissions à l’hôpital (hors des États-Unis)

■■ Suivi médical (hors des États-Unis)

■■ Gestion de votre dossier (aux États-Unis)

■■ Informations transmises aux membres de votre famille concernant votre état pathologique et les plans de traitement

■■ Coordination des plans de traitement, si nécessaire

Votre régime d’assurance-maladieVotre régime d’assurance-maladie couvre les frais raisonnables et habituels associés à votre accident ou maladie, selon les normes du pays où vous recevez les soins. CIEB a de longues années d’expérience dans ce domaine et est généralement en mesure de déterminer les montants appropriés sans retard appréciable.

Quelle que soit la méthode choisie pour recevoir votre remboursement (courrier, dépôt direct du chèque ou virement bancaire) vous recevrez séparément une Feuille de remboursement (Explanation of Benefits) par courrier. Les définitions des termes importants susceptibles d’être utilisés dans le résumé des prestations de votre régime d’assurance-maladie se trouvent dans le glossaire des termes utilisés ci-dessous. Consultez votre régime de prestations pour savoir comment ces termes s’appliquent à votre police.

Glossaire des termes utilisésCoassurance : Il s’agit du pourcentage du coût des soins ou des médicaments sur ordonnance que vous devez payer.

Frais couverts : Il s’agit des frais jugés médicalement nécessaires et qui sont conformes aux modalités de votre régime d’assurance-maladie.

Médicalement nécessaire : Afin d’être remboursés, toutes les prestations médicales ou chirurgicales, toutes les fournitures médicales et tous les traitements doivent être utilisés ou fournis à la suite d’un accident ou d’une maladie, et être considérés médicalement nécessaires selon les recommandations et l’approbation d’un médecin agréé.

Montant du remboursement : Il s’agit du montant payé après application de la coassurance et/ou des franchises pour une année civile.

Raisonnables et habituels : Ce terme signifie que les frais se situent dans la plage habituelle des frais normalement encourus dans un endroit donné, pour des prestations similaires fournies à des personnes atteintes d’une pathologie similaire.

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CIGNA fait référence à CIGNA Corporation et/ou à l’une ou plusieurs de ses filiales. CIGNA International et CIGNA International Expatriate Benefits (CIEB) font référence à ces filiales et sociétés affiliées. Les produits et services sont fournis par ces filiales, sociétés affiliées ou autres sociétés sous contrat, et non par CIGNA Corporation. « CIGNA » est aussi une marque de service déposée.

Toute référence à des organisations ou sociétés avec lesquelles aucun partenariat n’a été établi et/ou à leurs produits, procédures ou services ne constitue pas nécessairement un avenant ou une garantie desdites organisations ou sociétés

Les informations fournies dans les présentes sont présumées exactes à la date de publication et sont susceptibles d’être modifiées. Ce document a été créé à des fins d’information uniquement et il ne présente qu’une description partielle et générale des prestations. Veuillez consulter votre police/certificat d’adhérent pour une description complète de la couverture et des exclusions. En cas de conflit ou de désaccord, les modalités des documents officiels du régime prévaudront. Veuillez contacter l’administrateur de votre régime d’assurance-maladie pour obtenir un exemplaire des documents du régime. La couverture et les prestations sont subordonnées aux modalités de la police d’assurance applicable et sont disponibles, sauf là où elles sont interdites par la loi applicable.

Vous pouvez lire la Charte de confidentialité de CIEB sur le site www.cigna.com/privacy/privacy_expatriate.html

101266 8/11 CIGNA Corporation © 2011

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