Memento Endodontie 17339 1. - editionscdp.fr · VIII Règles générales de prescription en endodontie.....32 Antalgiques.....32 Antibiotiques et endodontie.....33 Patients à haut

VII

Sommaire

Préface. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII

Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV

1 - Douleur et diagnostic en endodontie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Douleur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Composante psychologique de la douleur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Composante physiopathologique de la douleur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Établir le diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Historique médical et dentaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Examen clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Examens spécifiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

2 - Pathologies endodontiques et traitement de l’urgence. . . . . . . . 17

Types d’agressions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Agressions bactériennes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Agressions mécaniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Agressions chimiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Pathologies pulpaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Pulpite réversible. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Pulpite irréversible. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Nécrose pulpaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Pathologies péri-apicales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Parodontite apicale simple. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Parodontite apicale chronique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Parodontite apicale aiguë. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Abcès apical aigu ou abcès Phœnix. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

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VIII

Règles générales de prescription en endodontie. . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Antalgiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Antibiotiques et endodontie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Patients à haut risque d’endocardite infectieuse. . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Annexe : cardiopathies à haut risque d’endocardite infectieusejustifiant une antibioprophylaxie chez les patients qui en sontporteurs avant de réaliser un soin d’endodontie. . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3 - Anesthésie en endodontie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Principes généraux d’anesthésie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Produits anesthésiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Molécules anesthésiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Vasoconstricteurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Autres produits entrant dans la composition des solutions anesthésiques 42

Techniques d’anesthésie utilisées en endodontie. . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Anesthésie locale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Techniques d’anesthésie locorégionales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

4 - Champ opératoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Feuille de digue. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Pinces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Cadre à digue. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Crampons. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Reconstitution conventionnelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Reconstitution à l’aide d’une bague en cuivre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Pose du champ opératoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Technique du « crampon d’abord ». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Technique du parachute. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Technique du clamp à ailettes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70Pose sur les dents antérieures. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Étanchéité du champ opératoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

5 - Objectifs du traitement endodontique : exposé des principeset biologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Une pathologie inflammatoire d’origine infectieuse. . . . . . . . . . . . . . . 76


SOMMAIRE

IX

Coiffage pulpaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Traitement canalaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Objectifs thérapeutiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Objectifs biologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80Rôle de l’irrigation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80Objectifs mécaniques de la mise en forme canalaire. . . . . . . . . . . . . . . . 81Objectifs du traitement canalaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82Choix de la limite apicale de préparation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

6 - Cavité d’accès. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Une approche moderne et conservatrice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Une approche standardisée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Objectifs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90Créer une cavité à quatre parois. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90Réservoir pour la solution d’irrigation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Accès des instruments aux canaux sans interférence. . . . . . . . . . . . . . . . . 91Obturation coronaire provisoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92Cavité d’accès « dynamique ». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92Approche étape par étape. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Description des cavités par type de dent. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Cavité d’accès sur les dents antérieures maxillaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . 98Cavité d’accès sur les prémolaires maxillaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101Cavité d’accès sur les molaires maxillaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104Cavité d’accès sur les dents antérieures mandibulaires. . . . . . . . . . . . . . . 107Cavité d’accès sur les prémolaires mandibulaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109Cavité d’accès sur les molaires mandibulaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111Relocalisation des entrées canalaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

7 - Conicité et instrumentation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Relocalisation des entrées canalaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

ProTaper� SX (Dentsply Sirona). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119One Flare� (Micro Mega). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120PreRaCe� (FKG). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

Pourquoi chercher à obtenir un canal conique ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Identifier et reconnaître les instruments. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Couleur des manches et inscriptions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121Longueur de la partie active. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Conicité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123


SOMMAIRE

Conicité et mise en forme conique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

Conicité et instrumentation manuelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124Limites de l’instrumentation manuelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Conicité et instruments en nickel-titane. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

Nouveaux alliages. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

Traitement thermique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126Association « propriétés d’un alliage » et « dessin de l’instrument ». . . . 127

8 - Instrumentation en endodontie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

Généralités pouvant s’appliquer à tous les systèmes. . . . . . . . . . . . . . 129

Préélargissement et obtention de la perméabilité (glide path). . . . . 130

Système PathFile� (Dentsply Sirona). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Système ProGlider�(Dentsply Sirona). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132G-File� et One-G� (Micro Mega). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133ScoutRace� (FKG). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133WaveOne� Gold Glider (Dentsply Sirona). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

Instruments de mise en forme en rotation continue. . . . . . . . . . . . . . 134

Système ProTaper� et ProTaper� Gold. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134Augmentation de la conicité apicale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140Système iRaCe� (FKG). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143Système One Shape� New Generation (Micro Mega). . . . . . . . . . . . . . . 146Système 2Shape� (Micro Mega). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150XP-endo� Shaper (FKG). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Instruments de mise en forme utilisés en réciprocité. . . . . . . . . . . . . 154

Système WaveOne� Gold. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155Système Reciproc� et Reciproc� Blue. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

9 - Irrigation et désinfection. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Hypochlorite de sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Solutions chélatantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

Chlorhexidine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

Optimisation de l’effet des solutions désinfectantes. . . . . . . . . . . . . . 166

Activation par la chaleur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166Activation manuelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166Activation ultrasonore. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166Activation sonore. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167Irrigatys�. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

X


SOMMAIRE

XI

Autres systèmes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170Intérêt du laser dans la désinfection de l’endodonte. . . . . . . . . . . . . . . . . 170Désinfection par photo-activation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

Protocoles d’irrigation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Phase instrumentale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171Phase d’irrigation finale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Médications intracanalaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

Quelle médication choisir ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

10 - Obturation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

Condensation latérale à froid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

Matériel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176Mise en œuvre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Technique mixte ou dite combinée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Compaction verticale à chaud de gutta-perchaou « technique de Schilder ». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

Matériel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182Mise en œuvre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184Obturation du reste du canal, ou « remontée ». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

System B� ou Element� (Kerr Endodontics). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

Mise en œuvre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194Phase de descente en trois temps. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

Système Thermafil�. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

Biocéramiques et technique monocône revisitée. . . . . . . . . . . . . . . . . 202

Mise en œuvre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204Qu’en est-il du retraitement ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206Est-ce que ces matériaux permettent de répondreà toutes les situations ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

11 - Retraitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

Quand doit-on reprendre un traitement endodontique ?. . . . . . . . . . 207

Objectifs du retraitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

Démontage des éléments coronaires et radiculaires. . . . . . . . . . . . . . 210

Section de la couronne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210WAMkey�. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211


SOMMAIRE

XII

Suppression des tenons. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213Désobturation canalaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218Désobturation mécanisée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229Négociation du tiers apical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237Suppression des résidus de ciment. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237Gestion des instruments fracturés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240Technique du by-pass. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242En cas d’impossibilité d’obtenir le by-pass. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243Instruments de préhension. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244Suppression du fragment d’instrument du canal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248Traitement des perforations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

12 - Chirurgie endodontique et endodontie chirurgicale. . . . . . . . . . 261

Objectifs de la chirurgie endodontique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

Indications de la chirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

Persistance d’une symptomatologie après traitement adéquat par voieorthograde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263Absence de guérison après retraitement endodontique adéquat . . . . . . 263Risques de complications liés au retraitement orthograde. . . . . . . . . . . . 265Complications anatomiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

Abord chirurgical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

Anesthésie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267Lambeau d’accès. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267Considérations générales sur les lambeaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268Incision horizontale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268Incision sulculaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268Incision en gencive attachée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269Incisions de décharge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271Préparation et obturation a retro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274

Retraitement endodontique par voie chirurgicale. . . . . . . . . . . . . . . . . 278

Fin de l’intervention. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

Recommandations postopératoires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282

Suivi et contrôles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

13 - Succès et échec en endodontie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

Références bibliographiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

Lectures conseillées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293


SOMMAIRE

n2

Pathologies endodontiqueset traitement de l’urgence

Les pathologies pulpaires et périradiculaires d’origine endodontique sont dues àune infection bactérienne, à une exposition consécutive à un traumatisme ou à uneagression chimique et/ou mécanique (par exemple abrasion, attrition, expositiondentinaire inhérente à une récession gingivale).

Types d’agressions

AGRESSIONS BACTÉRIENNES

Région pulpaire : provenant d’une lésion carieuse, l’infection bactérienne est lasource majeure d’agression de la pulpe dentaire. La contamination peut avoir lieusoit directement lors d’une exposition franche (traumatisme, curetage de lésionprofonde), soit indirectement via les tubuli radiculaires. Histologiquement, il estdémontré que la pulpe présente des signes inflammatoires même en présenced’une lésion superficielle.

Région péri-apicale : le lien entre bactéries et lésions périradiculaires est égalementclairement établi. En l’absence de bactéries dans le système endodontique, il n’y apas d’inflammation osseuse périradiculaire d’origine endodontique.

AGRESSIONS MÉCANIQUES

Région pulpaire : des forces orthodontiques peuvent avoir des répercussions surl’état de santé pulpaire. Une inflammation pulpaire chronique peut se traduire parl’apparition de résorptions internes. (Les résorptions externes peuvent égalementêtre liées à des forces d’orthopédie dento-faciale inadaptées, mais leur originen’est pas pulpaire.)

Région péri-apicale : une instrumentation au-delà du foramen induit une inflam-mation osseuse péri-apicale, souvent responsable de douleurs postopératoires.

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AGRESSIONS CHIMIQUES

Région péri-apicale : une irritation périradiculaire peut provenir d’une injectionde solution d’irrigation, de matériel d’obturation ou de diffusion de substancesmédicamenteuses placées dans le canal.

Pathologies pulpaires

Que l’agression soit d’origine bactérienne, mécanique ou chimique, sa sévéritéconditionne l’intensité de la réponse inflammatoire de la pulpe. Le stade ultime estl’inflammation irréversible qui, en l’absence de traitement, évolue vers la nécrosedu parenchyme pulpaire.Il y a peu de corrélations entre le statut histologique de la pulpe et les symptômescliniques décrits par le patient. Le diagnostic, quant à lui, est uniquement fondé surdes critères objectifs issus de l’interrogatoire du patient sur les tests cliniques etradiologiques.

Cliniquement, un diagnostic clair et sans ambiguïté doit permettre :– de localiser la dent causale ;– de reproduire la douleur décrite par le patient ;– de définir le traitement adéquat et nécessaire pour soulager le patientet assurer la pérennité de la dent sur l’arcade à long terme.

Les pathologies pulpaires peuvent se manifester par des modifications du typeconjonctif ou minéralisé.

PULPITE RÉVERSIBLE

La destruction des tissus durs de la dent par le processus carieux s’accompagnesystématiquement d’une inflammation pulpaire en regard de la lésion (fig. 2.1). Lepassage de bactéries et de leurs toxines à travers les tubuli dentinaires (fig. 2.2) estresponsable de cette lésion. Cliniquement, la dent est le plus souvent asympto-matique. Dans les cas les plus avancés, le patient peut se plaindre de douleursprovoquées par des changements de température ou par l’alimentation sucrée. Cesdouleurs disparaissent dès l’arrêt du stimulus. Plus la lésion carieuse est profonde,plus l’inflammation pulpaire qui en résulte est importante et la dent symptoma-tique. Il s’agit dans ce cas d’une pulpite réversible.

n Traitement

Le traitement de la lésion carieuse, la désinfection de la cavité et la mise en placed’une restauration coronaire étanche permettent de supprimer les agents irritants

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Pathologies endodont iques et tra itement de l ’urgence


et d’induire la cicatrisation du tissu pulpaire (fig. 2.3). Grâce au potentiel réparateurdes cellules pulpaires, la zone inflammatoire est remplacée par une barrière dedentine tertiaire (réactionnelle ou réparatrice) et la pulpe se retrouve ainsi dans unétat physiologique.

n Prescription

Aucune prescription n’est nécessaire.

PULPITE IRRÉVERSIBLE

En l’absence de traitement, l’inflammation va peu à peu s’étendre à l’ensemblede la pulpe camérale (fig. 2.4). L’afflux sanguin lié au processus inflammatoireprovoque une surpression importante au sein de ce tissu conjonctif enfermédans un tissu minéralisé incompressible. Cette douleur conduit en général lepatient à consulter en urgence.Le processus inflammatoire, à ce stade, est devenu irréversible. On parle alors de« pulpite irréversible ».

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CHAPITRE n2

FIG. 2.1 - Toute atteinte carieuse,même minime, a des répercussionspulpaires. Tant que l’inflammationpulpaire est localisée et ne concerneque peu de tissu, le processusde pulpite est réversible.

FIG. 2.2 - Le passage vers la pulpe debactéries ou de leurs toxines par lestubuli est directement responsabledu processus inflammatoire.


Cliniquement, la douleur est dorénavant spontanée. Elle est accentuée par lechaud et le sucré et peut être légèrement calmée par le froid. Elle est par ailleursrémanente (elle se prolonge même après l’arrêt de l’agression) et récalcitrante àtout traitement médicamenteux (antalgique, voire anti-inflammatoire). Dans lesstades les plus avancés, une inflammation ligamentaire peut également survenir,rendant la dent extrêmement sensible à la percussion.

n Traitement

À ce stade, la seule suppression des agents irritants ne suffit plus poursoulager le patient. L’objectif du traitement de l’urgence est de fairedisparaître la surpression sanguine.

Une anesthésie profonde est indispensable. À la mandibule, il est fortementconseillé de pratiquer une anesthésie locorégionale au foramen mandibulaire (diteégalement « à l’épine de Spix »), complétée par des injections péri-apicales. Danscertains cas, une anesthésie intra-osseuse (QuickSleeper�, Dental Hi-Tec) peuts’avérer nécessaire, voire se substituer à la précédente. L’anesthésie intraligamen-

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FIG. 2.3 - La simple suppression dutissu carié et la mise en place d’uneobturation étanche suffisent àinduire une cicatrisation de la lésionpar sécrétion de dentineréactionnelle. Histologiquement, desséquelles sont clairement visibles auniveau du parenchyme pulpaire.

FIG. 2.4 - Toute la pulpe caméraleest enflammée. Le processus estdorénavant irréversible : il s’agitd’une pulpite irréversible.


taire est en revanche à proscrire pour ne pas provoquer d’inflammation supplé-mentaire au niveau desmodontal. En cas de persistance de la douleur, l’anesthésieintrapulpaire réalisée immédiatement après effraction peut être la seule solutionpour mener à son terme l’acte d’urgence. La solution anesthésiante est injectée enforce dans le tissu pulpaire lui-même. C’est un acte douloureux, mais de très courtedurée, et qui peut s’avérer être la seule issue en cas d’inflammation pulpaire trèsimportante. Le tissu carieux est totalement supprimé, la cavité est nettoyée etadaptée pour accéder à la chambre pulpaire (cavité d’accès endodontique). Lapulpotomie camérale est complétée par une compression avec une boulette decoton imbibée d’hypochlorite de sodium (fig. 2.5). La compression est maintenuependant 2 à 3 minutes.

Dans la très grande majorité des cas, l’inflammation ne concerne que lapulpe camérale. La pulpe canalaire n’est pas touchée. Après retrait du coton,la cavité d’accès est minutieusement examinée. Si aucun saignement ne persiste,une boulette de coton imbibée d’hypochlorite de sodium est placée dans la cavitéet la dent est obturée avec un matériau provisoire étanche (Cavit� et/ou IRM,Caulk Dentsply). Si le patient se plaignait d’une sensibilité à la percussion (signed’une inflammation ligamentaire associée), la dent est mise en sous-occlusion(fig. 2.6 à 2.11).

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CHAPITRE n2

FIG. 2.5 - Après pulpotomie, une compression estréalisée avec une boulette de coton imbibéed’hypochlorite de sodium.


En aucun cas un instrument endodontique ne doit être introduit dans uncanal à ce stade. La pulpe est saine, non concernée par la pathologie, etinstrumenter le canal conduirait à provoquer une inflammation supplé-mentaire et à compliquer la situation.

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FIG. 2.6 - Le plancher pulpaire estobservé. L’absence de saignementconfirme l’absence d’inflammation dela pulpe radiculaire.

FIG. 2.7 - Dans ce cas, une boulette decoton neutre est placée dans lachambre pulpaire et la dent estobturée avec un pansementprovisoire étanche.

FIG. 2.8 - Réalisation d’une cavitéd’accès sur une molaire mandibulaireprésentant une pulpite irréversible.

FIG. 2.9 - Compression avec uneboulette de coton imbibéed’hypochlorite de sodium.


Dans le cas où le saignement ne peut être arrêté malgré la pulpotomie, il convientde repérer le canal concerné par l’inflammation pulpaire (fig. 2.12). Dans ce casseulement, la pulpectomie du canal concerné doit être réalisée (fig. 2.13). Unemédication à l’hydroxyde de calcium est laissée dans le canal (fig. 2.14) et, commeprécédemment, une obturation provisoire non compressive est mise en place.Sur les incisives et canines maxillaires, il est également conseillé de procéder à lapulpectomie dans la séance d’urgence.

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CHAPITRE n2

FIG. 2.10 - Observation des entréescanalaires : aucun saignementrésiduel n’est notable.

FIG. 2.11 - Obturation provisoire de ladent mise en sous-occlusion car uneinflammation ligamentaire étaitassociée à la pathologie pulpaire.

FIG. 2.12 - Après compression avec la boulettede coton, un saignement persiste au niveau del’entrée du canal distal, signe de l’inflammationdu parenchyme pulpaire au niveau de ce canalseulement.


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Memento Endodontie 17339 1. - editionscdp.fr · VIII Règles générales de prescription en endodontie.....32 Antalgiques.....32 Antibiotiques et endodontie.....33 Patients à haut