Endodontie - Cours 2

[ENDODONTIE COURS 2] 1

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Reconstitution Pr-Endodontique Lorsquon a une dent dlabre, il faut la restaurer car il nous faut 4 parois pour laborer le traitement endodontique. Dfinition : Elle sadresse des dents dlabres, cest une reconstitution provisoire des parois manquantes. Il faut carter en totalit la carie, si la restauration nest pas tanche, on llimine. Il faut valuer les tissus rsiduels (gencive et dent). Lvaluation de la gencive est ncessaire, car si on a une hyperplasie gingivale, il faut traiter (chirurgie parodontale) avant de poser la digue. Si peu de tissu dentaire alors laboration dune longation coronaire, avec ou sans ostoplasie. Une reconstitution pr endodontique se fait toujours sur des tissus sains, et prfigure le contour de la restauration finale. Sur limage :

Prmolaire dlabre avec une seule paroi en place Il est ncessaire de faire un traitement endodontique sur cette dent La digue est fixe par le crampon, mais celui ci a besoin de quatre points dappuie pour tre stable. Donc il est ncessaire de refaire une reconstitution provisoire pr-endodontique. La cavit daccs doit constituer un rservoir pour lirrigation canalaire. Objectifs Mettre en place le champ opratoire (la stabilit du crampon sera assur par 4 parois) Obtenir une cavit daccs 4 parois (celle-ci doit constituer un rservoir des solutions dirrigation qui se renouvellent). Cette cavit possde des parois divergentes vers la surface occlusale, la diffrence des parois de la cavit de classe I, afin davoir une bonne visibilit des entres canalaires. Avant de commencer le traitement, il faut mesurer la longueur des canaux. Assurer une obturation provisoire de bonne qualit avant la restauration

finale, entre les sances du traitement Obtenir des repres occlusaux fiables par un placement reproductible des

stops en silicone des instruments endodontiques Sur ces dents, les parois sont trs fines, il faut alors empcher la fracture des

tissus coronaires restants par renforcement des parois rsiduelles et mise en sous-occlusion coronaire (car il y a un risque de fracture si soumis aux forces masticatoires).

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Ralisation Les qualits des matriaux : avoir un temps de prise rapide rsistance suffisante pour rsister aux forces masticatoires facilit dviction Les matriaux utiliss sont le CVI et le composite. Mais le dfaut du CVI est la rsistance (problmatiques face aux forces masticatrices). Les types de reconstitutions :

Les reconstitutions conservatrices (matriage bague de cuivre, ortho) Les reconstitutions prothtiques (coiffe prforme, couronne provisoire)


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Reconstitutions Pr-Endodontique Conservatrices La reconstitution pr-endodontique se fait selon le nombre de parois rsiduelles. 1) Minimum 2 ou 3 parois La reconstitution se fait lorsquil y a minimum 2 ou 3 parois rsiduelles, elle slabore laide dune matrice. On doit cureter la carie avant la reconstitution. Si la restauration nest pas tanche, on limine lancienne reconstitution. Llimination de la carie se fait laide de la fraise boule sur contre angle, si cest possible, il ne faut pas faire leffraction pulpaire ce stade. Reconstitution de la dent avec une matrice et des coins en bois afin de refaire la ou les parois manquantes. Si la chambre pulpaire a t ouverte par la carie, on place une boulette de coton dans la chambre pulpaire, seulement sur louverture. Sur celle-ci, on place une restauration provisoire. La paroi proximale manquante est reconstitue par le CVI ou le composite. On vrifie toujours locclusion sinon fracture invitable. Dans la mme sance, on carte le provisoire et la boulette de coton, ensuite on ouvre la chambre pulpaire directement.

2) Une paroi ou aucune Il nous faut un support trs rigide, la reconstruction des parois manquantes se fait avec une bague de cuivre (ou orthodontique) dont le diamtre correspond celui de la dent. Les bagues orthodontiques la diffrence des bagues de cuivre, sont utilises pour reconstituer les pertes de substances juxta ou supra gingival. Etapes :

Adaptation de la bague de cuivre la dent, avec un ciseau, pour viter la sur occlusion. Le choix de la bague doit correspondance au diamtre cervical. Diminuer la hauteur de la bague de cuivre pour viter toute sur occlusion et adapter son contour la dent Placer une boulette de coton au niveau de louverture de la chambre pulpaire si elle est ouverte

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Remplir la bague de cuivre de CVI (seul provisoire utilis) aprs lavoir mise en place Avec le CVI on entre a lintrieur de la chambre, Contact avec la boulette de coton, quon carte Traitement endodontique


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Reconstitutions Pr-Endodontique Prothtiques 1) Reconstitution avec une coiffe prforme Il faut bien faire attention llimination de la carie, Sur limage :

Dents caries Point de contacte perdu 2 parois restantes, vestibulaire et linguale.

Prparation de la dent dlabre : aprs anesthsie et exrse de la carie. Le choix de la taille de la coiffe prforme se fait en fonction de la taille de la dent et de l'espace entre les deux dents adjacentes. Il faut carter le contact avec les dents adjacentes, les bombs proximaux de la dents a reconstituer sont limins ainsi que les zones de tissus dentaires, non soutenu par la dentine saine. Les bombs vestibulaires et linguales, sont conservs pour augmenter la rtention

mcanique de la coiffe prforme. La surface occlusale de la dent est rduite de 1,5 mm, (coiffe de 1,5 mm), et on applique la coiffe prforme. Essayage de la coiffe par vrification :

Etanchit cervicale Point de contact Occlusion car elle ne reste pas en sur occlusion, mais on peut la laisser en occlusion normale.

Ralisation de ladaptation de la coiffe prforme avec une prcelle ou une pince, utilise dans le laboratoire, avec lequel on ralise le modelage de la coiffe. Scellement de la coiffe du tissu rsiduel avec le cment de phosphate de zinc. On place le crampon sur cette coiffe prforme. On labore un orifice dont la forme est identique au contour du plancher pulpaire. Ralisation dun contour large ovalaire, avec lequel on peut toucher la chambre pulpaire. Ltanchit au niveau des parois proximales est assure par apposition du composite fluide lintrieur de la coiffe, la jonction avec le tissu rsiduel. On rempli en totalit la coiffe avec un composite assurant les contacts occlusaux avec les dents antagonistes et les contacts proximaux. La coiffe sidentifie un moule quon peut laisser jusqu la prochaine sance, la diffrence de la bague en cuivre.

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Mise en place du champ opratoire. Trpanation au travers de la coiffe prforme selon une forme de contour en rapport avec le plancher pulpaire. Ralisation du traitement endodontique en situation d'tanchit peropratoire absolue.

2) Reconstitution avec une couronne provisoire Lorsque la dent traiter doit devenir un pilier prothtique, la prparation coronaire priphrique peut tre ralise et une couronne provisoire est mise en place avant le traitement canalaire. Il faut faire attention garder les limites de prparation supra-gingivales afin de pouvoir poser le crampon

Cas pratique sur prmolaire : Dent dlabre plus en hauteur, quen surface. La prparation finale de cette dent sera est un inlay core, un tenon et une coiffe dfinitive. La coiffe prforme nest pas ncessaire, on tablit les limites de prparation, celles-ci sont au niveau de la gencive. Elaboration dun provisoire par le technicien grace une empreinte en cabinet. A lintrieur du provisoire, il y a un tenon, cest un provisoire tenon. En cabinet ce tenon nous aide a faire un orifice un lieu prcis afin de toucher la chambre pulpaire. On dcoupe alors la coiffe provisoire pour crer un orifice et introduire une boulette de coton (pour avoir un repre par rapport la chambre pulpaire, pour prvoir la perforation). Puis on scelle la coiffe et on commence le traitement endodontique. Pas de pose de crampon car possibilit de fracture, limite gingivale trs faible. Il est prfrable de poser le crampon sur la dent en postrieur.


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Instruments de prparation de la cavit daccs

I. LINSTRUMENTATION MANUELLE : GENERALITES Instruments de prparation de la cavit daccs

Pour la pntration des tissue dentaire, on utilise les fraises boules montes sur turbine (Fraise boule (long col) diamante Fraise endo-Z) de diamtre de 0,16, avec une grosse granulation (bague verte) : Avec ce type de granulation, limination de lmail et de la dentine. Pntration et finition de parois. Le long col est utilis pour un meilleur accs au niveau de lentre canalaire. On largit ensuite lorifice daccs, la finition des parois daccs est

ralise avec la fraise endo Z. Fraise Endo Z :

Cest une fraise cylindro-conique prsentant un point mousse, travaillant sur les surfaces latrales avec laquelle, on assure la divergence des parois de la cavit daccs vers la surface occlusale. Le point mousse de la fraise permet de respecter la morphologie du plancher pulpaire, sans risque de perforation. Cest une fraise monte sur turbine, elle travaille grande vitesse. Travail en mouvements latraux, on ne doit jamais appuyer. Le but dun traitement endodontique est de respecter la direction dun canal mais davoir une vision directe au niveau des parties apicales. On doit liminer tous les excs coronaire, empchant la vision directe dans la partie apicale.

Forets Gates Glidden : Utilise seulement dans la partie coronaire, elle est monte sur le contre angle. Elle prsente 3 lames actives, variables du point de vue de la longueur. La longueur de la partie active est proportionnelle avec le diamtre de la fraise Diamtre de la partie active : 2,5 4,5 mm Diamtre de la fraise 0,5 mm a la pointe pour la Nr.1, puis elle sagrandit de 0,2 mm chaque numro. Il y a 6 numros. Longueur de la partie active est de 19 mm La fraise est toujours utilise en traction afin de redresser les courbures canalaire et dliminer les interfrences dans les parties coronaires du canal. La pointe est mousse. La partie active et sa longueur se forme sur 3 lames. Les anneaux

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reprsentent le nombre de la fraise. On introduit seulement dans la partie coronaire. Les sondes dentaires rigides n16 et n17 Elles contrlent des surplombs du toit pulpaire. Afin davoir un accs direct aux canaux, il faut liminer la totalit du plafond pulpaire. Llimination se fait par la fraise boule ou par des mouvements de traction avec la fraise Endo-Z. Le toit de la chambre pulpaire est limin pour avoir une meilleure vision. La sonde 17 permet de vrifier la prparation de la chambre pulpaire. Avec son encoche, on lintroduit dans cavit et on labore des tractions, si pas daccroche, la cavit est bien prpare. Le but est de mieux voir les entres canalaires. La prof ne nous laissera pas entrer dans les canaux si la cavit daccs est mal prpare. La sonde DG16 sert reprer les entres canalaires, elle est trs fine et pointu.

II. INSTRUMENTS DE PREPARATION CANALAIRE MANUELS Sur le march, il y a une organisation nomme ISO, dterminant les normes des instruments canalaires. Classiquement, il existe 3 grands types dinstruments endodontiques manuels. Ils prsentent chacun un profil caractristique associ une action donne :

les limes de Kerr Les limes de type Hedstrm Les broches

LES PARTIES COMPOSANTS Norme ISO et dimensions des instruments (La longueur, Le Diametre, LA CONICITE) Un instrument endodontique est constitu de 3 parties: - le manche :

- En mtal ou matire plastique, permet la prhension manuelle de l'instrument (est color selon le code couleur ISO)


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- Ce code de couleur nous donne le diamtre de la pointe

BONJOUR BIENVENU

- Elles sont prsentes dans toutes les boites. - la tige :

- Partie de linstrument qui assure la liaison entre le manche et la partie travaillante. - c'est l'bauche du fil mtallique partir duquel est fabrique la partie travaillante de l'instrument. - Le stop directionnel est pos sur la tige, il est utilis pour mesurer la longueur canalaire et indiquer la direction de la courbure canalaire. Sur ce

stop, il y a une ligne noire oriente vers la courbure du canal. - La partie active :

- Situ dans le prolongement de la tige. - Prsente toujours la mme longueur : 16 mm. On peut avoir des instruments ayant une longueur de 21 mm 31 mm (31 pour les canines), les instruments sont proposs en 4 longueurs (tige) :

21 mm : molaires, petites racines, 25 mm : trs utiliss, 28 mm : trs peu utiliss, 31 mm : canine

Le diamtre reprsente la projection de la pointe de linstrument lextrmit de celui-ci (D1). Le diamtre mesur la transition tige-lame active est D2. Ces diamtres sont exprims en 100mes de millimtre et vont de 6/100e mm 140/100e mm.

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Codes Couleurs de diamtre ISO Le code couleur est associ au diamtre de la pointe (D1) figurant sur le manche de linstrument (afin de le reconnatre facilement). Seuls les 3 instruments de plus faible diamtre ont une couleur nentrant pas dans une srie de couleur rptitive : La lime de 06 (6/100) : rose, la lime de 08 (8/100) : gris, la lime 10 (10/100): violette.


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Pour les limes partir de 015 140, on parle dune srie de couleur rptitive. Pour les diamtres suprieurs srie de couleurs rptitive : Blanc jaune rouge bleu vert noir Lime de 15 Blanc 20 Jaune 25 Rouge 30 Bleu 35 Vert 40 Noir Progression de 5 en 5/100

A partir de 60, on monte de 10 en 10 (10/100)

De 0,45 mm 0,80 mm et de 0,90 mm 1,40 mm, la rpartition des couleurs se rpte Tous les instruments respectant la norme ISO ont une conicit de 2%, cest--dire une augmentation de diamtre de deux centimes de millimtre par millimtre de lame active. La conicit dun instrument est laugmentation du diamtre de linstrument par mm de lame active.

La diffrence de diamtre entre d1 et d2 reste inchange, quimporte linstrument : d2-d1 = 0.32 mm=16 0,02


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Section de l'instrument, l'angle d'hlice, L'angle de pointe LANGLE DE TRANSITION, LANGLE DATTAQUE

I. La section transversale montre diffrentes formes : une forme carre pour la plupart des limes K (small), triangulaire pour les broches et certaines limes K (large), ronde pour la lime H ou racleur La section influence la rsistance de linstrument, la flexibilit, le centrage dans le canal et lvacuation des dbris. Les symboles

De nombreux types dinstruments endodontiques sont normaliss et pour chacun correspond un symbole. Le symbole naide seulement pour trouver facilement linstrument, mais il ny pas de rapport avec la forme de linstrument. Inscription sur le manche et sur lemballage II. l'angle d'hlice : Cest l'angle compris entre l'axe de l'instrument et celui des spires. Il varie de 20 60, est proportionnel au nombre de spires/mm* et diminue avec le diamtre de l'instrument. L'angle d'hlice dtermine la dynamique des instruments :

plus langle est ferm ou rduit, plus linstrument peut travailler en rotation plus langle est ouvert, plus linstrument peut travailler en traction Les broches travaillent en rotation et les limes en traction, pour les limes K, elles travaillent en rotation et traction.

III. L'angle de pointe : Cest l'angle form par les pans de l'extrmit de la lame.


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A l'origine, l'angle de la pointe des instruments de type K tait de 7515 degrs. Des instruments de conception plus rcente ont des pointes diffrentes afin d'essayer de rduire au minimum le travail de la pointe. Tous les instruments sont fabriqus avec un angle rapproch de 90. Le principe est de guider linstrument plutt que de travailler sur les parois. Langle la pointe, est toujours augment. L'angle de pointe est responsable de la modification de la trajectoire canalaire et c'est pourquoi il a t transform en l'moussant sur les nouveaux instruments. IV. Angle de transition

Angle de jonction entre la pointe et la premire spire de linstrument Un angle de transition marqu favorise la ralisation d'une encoche dentinaire. Ce phnomne peut alors amorcer une modification de la trajectoire canalaire avec cration dune bute. C'est pourquoi la majorit des instruments mis sur le march, comportent une pointe guide modifie avec suppression de langle de transition. Les instruments actuels ne prsente pas ce type dangle.

V. Angle dattaque ou de coupe Angle form entre la partie tranchante de linstrument et la surface attaquer. Inclinaison de la partie tranchante/surface a attaquer Il est dit positif lorsque sa valeur est infrieure 90. Il est nul angle droit et considr ngatif au del de 90. Si langle de coupe est positif, linstrument fonctionne comme un rasoir, alors il y a un risque de senfoncer dans la dentine ; il produit un effet de vissage, pour cette raison linstrument idal doit avoir un angle de coupe neutre, afin davoir lefficacit maximale.


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Le Processus de Fabrication I. Alliages employs (proprits) Les aciers inoxydables sont des groupes de mtaux base de fer contenant au moins 10 % de chrome. La prsence du chrome comme lment daddition permet la cration dune barrire invisible doxyde de chrome qui protge le fer contre la plupart des corrosions. Pour la ralisation des instruments endodontiques, les fabricants utilisent principalement les nuances 304 et 303

Les alliages Ni-Ti utiliss appartiennent la famille des alliages mmoire de forme (AMF). Les AMF exhibent des comportements mcaniques tout fait particuliers par rapport aux alliages mtalliques classiques. On parle de comportement super lastique. La composition chimique des alliages Ni-Ti allie 50 % de nickel et 50 % de titane.

1. Matriaux de confection - La lime fait en nickel titane : trs lastique, revient la forme initiale - La lime en acier est courbe en avance pour la courbure du canal. Cette lime se souvient de la forme du Canal


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2. Processus de fabrication 2 techniques de fabrication : soit par rectification et vrillage, Le fil initial est rectifi pour obtenir des formes gomtriques coniques (carre, triangulaire ou rhombode). Ces formes sont alors tordues dans le sens contraire des aiguilles d'une montre pour produire les tranchants hlicodaux.* soit par usinage : Lime H et lime confectionne en nickel titane, mais certaines limes K sont confectionnes en usine. Le nombre de spires est plus grand pour les limes K, par rapport aux broches.

II. Les instruments manuels : caractristiques 1. La lime K Les limes K peuvent tre fabriques soit en nickel titane soit en acier inoxydable, par le processus de torsion anti horaire d'une bauche mtallique. Il peut avoir Une section carre, si le diamtre est compris entre 0,6 - 20/100eme de mm.. Elles possdent une bonne rsistance la torsion mais une faible capacit d'limination des dbris, du fait de la compacit de l'instrument. Une section triangulaire pour les limes de 25 - 140/100 mm. Ces limes possdent une plus grande flexibilit et une meilleure capacit d'limination des dbris par augmentation des espaces libres inter spire. Ils sont utiliss pour le cathtrisme initial, on utilise une lime k carr de petit diamtres, mouvement de serpent, rotation de quart droite puis gauche en poussant en direction apicale. Les limes de minimum 25 sont utilises pour la mise en forme (llargissement) du canal par de mouvements de va-et-vient au contact des parois dentinaires. Elle possde galement une efficacit mais plus restreinte dans les mouvements de rotation. 2. Angle dhlice

les instruments possdent un angle soit de 20, 40 ou 60. Les instruments avec un angle faible sont utiliss en rotation et en traction pour de grand angle. Les instruments possdant un angle de 40 sont utiliss en rotation et traction. 3. La Lime H Les matriaux peuvent tre confectionns en acier, les limes H sont trs actives, et sont utiliss pour amliorer et dvelopper la mise en forme (largissement canalaire) mal ralise par les limes K.

La lime H suit toujours laction dune lime K de mme diamtre quand elle doit surfacer le canal sur toute la longueur prcdemment prpare! La lime H limine ainsi facilement les tissus durs et largie rapidement les canaux radiculaires. Linstrument est trs efficace en traction en appui parital et inefficace en pousse. Tout mouvement de rotation est proscrire sous peine de fracture!


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Elles sont : o confectionnes soit en acier inoxidable ou en nickel titane, o forme ronde, o toujours usin. Le limage a une bonne capacit coupante, et la forme cylindrique crer une flexibilit meilleure. Son dessin comprend des canalures en forme de spirale, qui augmente en longueur et en profondeur de la pointe vers le manche. La Lime H ressemble a un sapin. La lime H est un instrument trs fragile, les points faibles se trouvent la jonction de chaque cne, le point o le mtal est trs faible, il est moins pais. Cette lime travaille par des mouvements de traction, jamais en rotation sinon risque de fracture de la lime. Elle est utilise pour amliorer la mise en forme.

Travaille de Lime k et H cumuls pour un meilleur rsultat 4. La Broche Les broches sont fabriques en torsion (fabrique en acier inoxydable ou usin), la

torsion est modre par rapport aux limes K. La broche possde un aspect moins compact, avec un pas plus long entre les spires. La forme sur section est triangulaire, elle assure une grande flexibilit et une bonne limination des dbris par les espaces libres inter spires. Les instruments sont utiliss en rotation, et en traction. On entre avec la lime jusqu'au blocage de la lime. A cet instant on labore une rotation (quart de tour a droite) puis une traction tout en ramenant la broche en direction coronaire. Utilis pour l'limination des dbris organique et minraux pendant les faces terminales de prparation canalaire et ils sont utiliss pour le retraitement canalaire. 5. Le Tire-Nerf Les tire-nerfs sont des limes confectionns en usine partir de fil mtallique en acier mou, de section ronde qui prsentent des barbelures sur la partie active, qui part du noyau central de l'instrument. Les barbelures ont une direction oblique vers le manche, ils ont la possibilit de se rabattre. Le risque de rupture est prsent la base de chaque barbelure

(entaille), on ne l'utilise jamais dans les canaux fins et courts. Il est seulement utilis dans les canaux larges, segment droit rectiligne du canal, jusqu 2/3 de la longueur canalaire, par un mouvement de rotation de 180 alors que laxe est libre (pas de contact avec les parois canalaires). Son utilisation est trs rare en clinique. Les barbelures surleves des intervalles irrguliers ont une orientation oblique vers la manche sont destins l'extirpation de la pulpe NB : Les limes K possdent plus de spires que les broches, Chaque tudiant a besoin : - fraise endo Z - Lime de K de 10


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- Lime de cathtrisme (lime de diamtre de 10 (violette)) - Aiguille pour lirrigation canalaire - Fort de Gates Glidden - Premire srie de lime K - Apporter les dents et les radios associes Attention Eliminatoire : Il faut savoir absolument la morphologie des dents, les racines, les canaux (nombre par racine), la taille et la direction (racine et canaux). Les instruments sont galement savoir.

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