MEMOIRE · 2016. 5. 3. · MEMOIRE Pour l’obtention du Diplôme d’Etudes Spécialisées en Anesthésiologie Réanimation chirurgicale Coordonnateur : Monsieur le Professeur Didier

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1 Approche médico-‐économique pour la comparaison de quatre modèles de masques laryngés à usage unique en anesthésie

ACADEMIE DE PARIS

Année 2013

MEMOIRE

Pour l’obtention du Diplôme d’Etudes Spécialisées en Anesthésiologie

Réanimation chirurgicale

Coordonnateur : Monsieur le Professeur Didier JOURNOIS

APPROCHE MEDICO-ECONOMIQUE POUR LA

COMPARAISON DE QUATRE MODELES DE MASQUE

LARYNGE A USAGE UNIQUE EN ANESTHESIE

Soutenu par Jasmine MATYSIAK

Le 6 septembre 2013

Rapporteur : Monsieur le Professeur Sadek BELOUCIF

Travail effectué sous la direction du Dr Grégoire WEIL

Département d’Anesthésie du Dr Jean-Louis BOURGAIN

Institut Gustave Roussy (Villejuif)


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Table des matières

I. INTRODUCTION 5

II. PREREQUIS 6

A. RAPPELS SUR L’UTILISATION DES MASQUES LARYNGES 6

1. HISTORIQUE 6

2. DESCRIPTION DES MASQUES LARYNGES 7

3. INDICATIONS 8

4. CONTRE-‐INDICATIONS 10

5. VENTILATION AU MASQUE LARYNGE 10

6. EFFETS INDESIRABLES 11

7. COMPARAISON DU MASQUE LARYNGE AUX AUTRES TECHNIQUES DE VENTILATION 13

B. DEFINITION DE L’APPROCHE MEDICO-‐ECONOMIQUE 13

1. DEFINITION 13

2. TYPES D’ANALYSE 14

3. ANALYSE DES COUTS 15

4. RESULTATS 16

5. ANALYSE DE SENSIBILITE 17

C. LA CHIRURGIE CARCINOLOGIQUE DU SEIN A L’IGR 18

III. L’ETUDE 20

A. RATIONNEL 20

B. MATERIEL ET METHODES 22

1. OBJECTIF DE L’ETUDE 22

2. TYPE D’ETUDE 22

3. CRITERES D’INCLUSION 22

4. CRITERES DE NON INCLUSION 22

5. CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL 22

6. CRITERES DE JUGEMENT SECONDAIRES 23

7. DONNEES MEDICO-‐ECONOMIQUES 23

8. DEROULEMENT 23

9. RECUEIL DES DONNEES 24

10. MATERIEL UTILISE 25

11. ANALYSE DES COUTS 26


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C. ANALYSE STATISTIQUE 27

1. NOMBRE DE PATIENTS A INCLURE 27

2. ANALYSE STATISTIQUE 27

D. ASPECTS ETHIQUES 28

1. EXAMEN DU COMITE D’ETHIQUE 28

2. REPERCUSSIONS POUR LES PATIENTES 29

3. CONFLITS D’INTERET 29

IV. RESULTATS 30

A. CARACTERISTIQUES DES PATIENTS 30

1. DONNEES DEMOGRAPHIQUES 30

2. DONNEES CHIRURGICALES 30

3. DONNEES ANESTHESIQUES 31

B. CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL 32

1. SURCOUTS ENGENDRES 32

2. ANALYSE COUT-‐EFFICACITE 32

1. ANALYSE DE SENSIBILITE 34

C. CRITERES DE JUGEMENT SECONDAIRES 35

1. FACILITE D’UTILISATION 35

2. SECURITE DU DISPOSITIF 35

3. COMPLICATIONS PEROPERATOIRES 36

4. COMPLICATIONS POSTOPERATOIRES 36

V. DISCUSSION 38

A. NOS RESULTATS 38

1. CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL 38

2. CRITERES DE JUGEMENT SECONDAIRES 39

B. DONNEES DE LA LITTERATURE 39

1. EFFICACITE DES DISPOSITIFS 39

2. SECURITE DES DISPOSITIFS 40

3. SURVENUE DE COMPLICATIONS 41

C. LIMITES 42

1. ANALYSE MEDICO-‐ECONOMIQUE 42

2. CRITIQUES D’ENSEMBLE 43

D. PERSPECTIVES 45


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VI. CONCLUSION 46

VII. ANNEXES 47

A. ANNEXE 1 : PRINCIPAUX MODELES DE MASQUES LARYNGES 47

1. LES MASQUES LARYNGES UTILISES DANS L’ETUDE 47

2. LES AUTRES MODELES DE MASQUE LARYNGE 51

B. ANNEXE 2 : ACCORD DU COMITE D’ETHIQUE 54

C. ANNEXE 3 : COMPARAISON DES RESULTATS DE NOTRE ETUDE AVEC LES DONNEES DE LA LITTERATURE 55

VIII. REFERENCES 57


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I. Introduction

Depuis son invention il y a 30 ans, le masque laryngé connaît un essor important en

anesthésie, en raison des progrès réalisés dans sa conception et de sa facilité d’utilisation.

Il trouve maintenant sa place en chirurgie programmée, lors d’interventions courtes, et

ses indications deviennent de plus en plus larges, notamment pour des interventions de

durée moyenne, en cœlioscopie et chez le patient obèse.

Avec le développement du Fastrach, le masque laryngé fait également partie de

l’algorithme de prise en charge des voies aériennes difficiles depuis la conférence de

consensus de la SFAR 2006 (1).

L’utilisation préférentielle des modèles à usage unique a été démontrée dans de

nombreux travaux (2-4). Depuis l’arrivée du premier masque laryngé à usage unique en

2001, de nombreux dispositifs supra-glottiques ont été développés, chacun porteur de

caractéristiques particulières.

La plupart des études cliniques ont cherché à comparer les modèles existants sur des

critères de facilité d’utilisation de réduction des complications. Dans un contexte de

maîtrise des dépenses de santé, il nous a paru intéressant d’inclure le facteur économique

dans la comparaison de différents modèles. Notre travail s’inscrit dans une perspective de

changement de modèle pour notre centre hospitalier.

Nous avons donc réalisé une étude prospective, randomisée, monocentrique, ouverte,

afin de déterminer un ratio coût-efficacité pour chacun des modèles candidats, en

comparaison avec un modèle de référence.

Afin de nous affranchir des imprécisions liées aux calculs des coûts et de pouvoir

exporter le modèle à d’autres centres, nous avons complété notre travail par une analyse

de sensibilité.


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II. Prérequis

A. Rappels sur l’utilisation des masques laryngés

1. Historique

La gestion des voies aériennes est une préoccupation majeure en anesthésie.

Le principe de l’intubation orotrachéale pour la ventilation contrôlée est connu et

appliqué depuis 1947. Malgré son caractère invasif et potentiellement traumatique, cette

technique n’a pas été remise en question durant des décennies.

Au début des années 80, le Dr Archibald Brain émet l’hypothèse qu’on peut assurer la

perméabilité des voies aériennes sans avoir à passer les cordes vocales. Il réalise un

prototype à partir d’un masque facial pédiatrique relié à une sonde d’intubation pour

élaborer le premier dispositif supraglottique (figure 1).

L’étude pilote décrivant le masque laryngé et sa technique d’utilisation est publiée en

1983 (5) : le masque laryngé est utilisé sur 16 patients faiblement curarisés en ventilation

contrôlée devant subir une chirurgie courte gynécologique (coelioscopie exploratrice,

ligature des trompes) où la ventilation se fait en pression positive, ainsi que sur 6 autres

patients en ventilation spontanée.

Le dispositif fonctionne avec succès et les études se multiplient.

En 1984, A. Brain démontre qu’on peut passer une sonde d’intubation orotrachéale à

l’aveugle à travers le masque laryngé (6): la naissance du Fastrach va révolutionner la

prise en charge des voies aériennes difficiles, tant au bloc opératoire qu’en pré-hospitalier

(7, 8).

Le LMA Classic a été commercialisé en 1988 d’après la forme décrite par son inventeur.

C’est un masque laryngé en silicone restérilisable. Depuis, de nombreux modèles de

dispositifs supraglottiques ont été développés, d’abord réutilisables puis à usage unique.

Ils ont été adaptés dans plusieurs tailles afin les utiliser également en anesthésie

pédiatrique, et leur ergonomie a été perfectionnée.


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Figure 1 : prototype du premier masque laryngé d’après A. Brain (001)

2. Description des masques laryngés

Le masque laryngé classique (Laryngeal Mask Airway LMA) est un dispositif

supraglottique constitué d’un tube raccordé à un coussinet gonflable. Il est muni d’un

raccord standard (15mm) et d’un ballonnet témoin relié au coussinet par une valve

unidirectionnelle. La partie distale a la forme d’un dôme semi-rigide équipée sur sa face

laryngée de barreaux de protection pour éviter la bascule de l’épiglotte obstruant l’orifice

du tube.

En fonction des modèles, il existe plusieurs variantes :

• La présence d’un canal de drainage du liquide gastrique a pour but d’accroitre la

protection contre l’inhalation gastrique.

• Le tube peut être armé et flexible pour limiter le risque de plicature.


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• La forme du tube peut être inclinée à 90°, et la section peut être ronde ou ovoïde

pour permettre une meilleure stabilité.

• Le masque laryngé pour intubation possède une poignée guide rigide qui facilite

son introduction ; il permet d’introduire une sonde d’intubation à travers ce

masque. Il permet l’intubation de patients avec une ouverture de bouche

supérieure à 20mm.

• Le coussinet gonflable peut être remplacé par un coussinet de gel en élastomère

thermoplastique, facilitant l’insertion et augmentant la stabilité du masque

• Un cale-dents peut être intégré au tube.

• Enfin, le masque laryngé peut être réutilisable ou à usage unique.

Une description succincte des principaux modèles de masques laryngés réutilisables et à

usage unique est présentée dans l’annexe 1.

Le tube laryngé est utilisé en contexte d’urgence pré-hospitalière dans les pays anglo-

saxons. Il est constitué d’un tube court comportant deux ballonnets : le ballonnet distal

bloque l’entrée de l’œsophage pour contrôler l’inhalation bronchique, le ballonnet

proximal permet de stabiliser le tube et d’éviter les fuites vers l’extérieur. Une ouverture

entre les deux ballonnets placée en face du larynx permet la ventilation.

Après l’induction anesthésique, le masque laryngé est mis en place par voie orale sans

l’aide d’un laryngoscope. La taille du masque est choisie en fonction du poids ou de la

taille. L’anesthésie doit être suffisamment profonde pour éviter la toux ou le spasme

réflexe. La désaturation, l’obstruction des voies aériennes et les fuites ont de nombreuses

causes : technique de pose inadaptée, mauvais positionnement du masque, bascule de

l’épiglotte, laryngospasme, toux, hoquet, plicature ou morsure du tube, surgonflage du

ballonnet (1-2%). Ces complications sont réversibles mais peuvent parfois conduire à une

intubation oro-trachéale de secours.

3. Indications

Les dispositifs supraglottiques contrôlent les voies aériennes supérieures de façon moins

invasive que la sonde d’intubation.


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Ils sont indiqués en anesthésie, ambulatoire ou non, pour des interventions de durée

inférieure à 2 heures, en décubitus dorsal et autorisant un accès immédiat à la tête du

patient.

Avec l’évolution des masques laryngés, de nouvelles possibilités sont apparues au cours

des dernières années.

Dans une étude randomisée incluant 50 patients obèses avec un BMI compris entre 25 et

35, Weber et al ont montré que le masque laryngé pouvait être utilisé dans de bonnes

conditions, avec des pressions de fuite élevées pour les dispositifs de nouvelle génération

(9). Maltby et al ont réalisé une étude incluant 209 patientes obèses et non obèses en

chirurgie laparoscopique gynécologique. Le masque laryngé était utilisé avec succès sans

insufflation gastrique dans les deux groupes (10). Cependant, dans une autre étude

randomisée des mêmes auteurs incluant 109 patients opérés de cholecystectomie, le

recours à une intubation pour obstruction des voies aériennes ou fuites importantes a été

nécessaire pour 4 patients sur 16 (11).

L’anesthésie d’une durée supérieure à 2 heures a été réalisée avec succès. Les difficultés

sont surtout liées à la nature de la chirurgie, qui doit être peu réflexogène, et au risque

accru de traumatisme pharyngé.

Enfin, certaines équipes entrainées ont utilisé les masques laryngés en décubitus ventral,

notamment les dispositifs de nouvelle génération, plus stables. Ainsi, Sharma et al ont

utilisé le masque laryngé avec succès chez 205 patients en décubitus ventral pour

chirurgie orthopédique (12), Lopez et al ont également rapporté l’utilisation des masques

laryngés dans de bonnes conditions chez 50 patients (13).

En raison d’un faible recul temporel, il convient de rester prudent dans ces indications.

Un autre aspect intéressant du masque laryngé est son rôle dans la prise en charge des

voies aériennes difficiles. Dans la Conférence d’experts de la SFAR 2006 (1), le LMA

Fastrach est recommandé après deux échecs successifs d’intubation. En cas d’intubation

impossible et de ventilation difficile ou impossible non prévues, ce dispositif est mis en

place pour assurer l’oxygénation. Une fois l’oxygénation assurée, la patient est intubé à

travers ce masque ou réveillé. Le masque laryngé d’intubation est contre-indiqué chez

l’enfant de moins de 30kg.


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4. Contre-indications

Les contre-indications au masque laryngé retenues par la Conférence de consensus de la

SFAR 2002 sont (14, 15) :

• l’estomac plein, y compris avec un dispositif de drainage gastrique, en dehors de

l’urgence vitale

• le reflux gastro-œsophagien sévère

• le risque de pression d’insufflation élevée, notamment l’obésité morbide

(BMI>40)

• la chirurgie cardio-thoracique ou digestive majeure

• l’absence d’accès aux voies aériennes : ouverture buccale inférieure à 2 cm,

tumeurs pharyngées ou laryngées.

Il s’agit de recommandations de faible grade (E).

En dehors des situations où le masque laryngé assure l’oxygénation en cas de difficultés,

il n’est pas recommandé de l’utiliser au cours de la grossesse au-delà de 14 semaines

d’aménorrhée, de la chirurgie en urgence, chez le polytraumatisé. On peut aussi

mentionner l’allergie à l’un des constituants et l’instabilité du rachis cervical.

Les antécédents de hernie hiatale symptomatique, de chirurgie œsophagienne ou

gastrique complexe invitent à l’extrême prudence. Le reflux gastro-œsophagien et la

hernie hiatale asymptomatiques ne sont pas retenus comme contre-indications.

5. Ventilation au masque laryngé

Le masque laryngé autorise la ventilation spontanée ou contrôlée.

La ventilation spontanée est maintenue lors de gestes de courte durée, peu douloureux.

Au cours des actes douloureux, la marge de manœuvre entre un niveau d’anesthésie

adéquat et le maintien d’une ventilation spontanée reste faible. Si nécessaire, une aide

inspiratoire peut être appliquée.


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En ventilation contrôlée, la pression d’insufflation doit être suffisamment faible pour

éviter les fuites et l’insufflation œsophagienne. Une pression d’insufflation de 15cmH2O

est efficace dans la majorité des cas (16).

Il est possible d’utiliser les modes volume contrôlé et pression contrôlée. Le mode

pression contrôlée a l’avantage de faire diminuer les pressions de crête de 2cmH2O en

moyenne.

L’objectif de volume courant doit être de 6 à 8 ml/kg. Dans tous les cas, la pression de

crête doit être inférieure à la pression de fuite. Les pressions peuvent être ajustées en

modifiant le rapport I/E, après avoir vérifié le relâchement musculaire.

L’utilisation de curares peut s’avérer utile pour obtenir un relâchement complet des

muscles pharyngés.

L’utilisation du protoxyde d’azote durant l’anesthésie peut provoquer une surpression

dans le coussinet du masque laryngé. Ceci est d’autant plus vrai pour les masques

laryngés réutilisables dont le ballonnet est en silicone. Les dispositifs à usage unique,

munis d’un ballonnet en PVC, sont moins perméables à la diffusion du protoxyde d’azote

(17). Néanmoins, il est préférable de monitorer la pression dans le ballonnet ou d’utiliser

un mélange oxygène-air, pour éviter les lésions pharyngées potentielles.

6. Effets indésirables

La principale faiblesse des dispositifs supra-glottiques reste l’absence de protection des

voies aériennes en cas de régurgitation (18). Une pression d’insufflation trop importante

majore le risque d’insufflation œsophagienne.

L’obstruction des voies aériennes partielle ou totale (laryngospasme) est fréquente en cas

d’anesthésie insuffisante et/ou de tonus élevé des muscles pharyngés ou laryngés.

La pression intra-abdominale peut être majorée par l’obésité, la cœlioscopie, le

Trendelenbourg ou la distension gastrique, et retentir sur la pression intra-thoracique.


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Dans une méta-analyse incluant 12901 patients opérés sous masque laryngé,

Brimacombe et al n’ont enregistré que 3 épisodes d’inhalation bronchique, soit 0,02%

(19). Il s’agissait de patients à jeun en chirurgie réglée. Même s’il existe une proportion

de micro-inhalations inévitables, le risque d’inhalation apparaît faible quel que soit le

mode ventilatoire lorsque la pression d’insufflation reste inférieure à 20cmH2O (20). En

cas d’estomac plein, ce risque peut atteindre 5%.

Les autres complications peropératoires sont le plus souvent liées à une hypnose

insuffisante :

• la désaturation ou l’échec de ventilation ont de nombreuses causes : technique de

pose inadaptée, obstruction par bascule de l’épiglotte, laryngospasme, toux,

hoquet, plicature ou morsure du tube (1-2%). Ces complications sont réversibles

mais peuvent parfois conduire à une intubation oro-trachéale de secours.

• les fuites oropharyngées apparaissent en cas de mauvais positionnement du

masque ou de gonflage inadéquat du ballonnet

La morbidité post opératoire se décrit par des complications locales mineures et

réversibles en moins de 48 heures :

• Atteinte nerveuse par compression nerveuse (nerf lingual le plus souvent) avec

une faible incidence (1,5%) et un assez bon pronostic

• Lésions des lèvres, de la luette, voire ulcération des amygdales (0,2 à 3%)

• les traces de sang sur le masque attestent de ces traumatismes. L’incidence des

micro-saignements asymptomatiques peut aller jusqu’à 76%.

• la douleur pharyngée est fréquente mais reste très modérée et calmée par les

antalgiques standards (21).


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7. Comparaison du masque laryngé aux autres techniques de

ventilation

Dans une méta-analyse incluant 2440 patients, Brimacombe et al ont comparé

l’utilisation des masques laryngés à la ventilation au masque facial et à l’intubation

orotrachéale (22).

En comparaison avec l’intubation trachéale, le masque laryngé est plus facile à mettre en

place. Il entraine moins de variations hémodynamiques à l’induction et au réveil. La

phase de réveil est marquée par une meilleure saturation en oxygène et une moindre

incidence de la toux. La douleur pharyngée post-opératoire est moins marquée avec le

masque laryngé. Ce dernier point doit être considéré avec prudence, car une étude plus

récente conduite par Figueredo et al, qui s’est intéressée à l’incidence des douleurs

pharyngées en fonction du type de ventilation chez 120 patients, rapportait des douleurs

pharyngées dans 15 à 40% des cas (21).

Concernant le taux de nausées-vomissements post-opératoires, le reflux œsophagien et le

laryngospasme au réveil, les deux techniques sont comparables, sauf chez l’enfant et chez

le patient avec hyperréactivité des voies aériennes supérieures.

A condition de respecter la contre-indication en cas d’estomac plein, le risque

d’inhalation est très faible avec le masque laryngé et peut être considéré comme

équivalent à celui de la sonde d’intubation (1,5 à 9 cas pour 10 000, avec des

circonstances favorisantes telles que l’urgence, la grossesse, l’obésité, le diabète et

l’intubation difficile)

Les nombreux avantages du masque laryngé par rapport à l’intubation trachéale et au

masque facial en ont rapidement fait une technique de choix, fiable et utilisable à grande

échelle.

B. Définition de l’approche médico-économique

1. Définition

Dans un contexte actuel de maîtrise des dépenses de santé, la démarche médico-


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économique est de plus en plus utilisée comme outil d’aide à la décision médicale.

Elle permet de relier le coût de différentes interventions à leur résultat médical pour

pouvoir comparer et hiérarchiser différentes stratégies thérapeutiques (23).

2. Types d’analyse

Quatre différents types d’études sont pratiqués :

• l’analyse de minimisation des coûts ou analyse coût-coût

• l’analyse coût-efficacité

• l’analyse coût-utilité

• l’analyse coût-bénéfice.

L’analyse de minimisation des coûts permet déterminer quelle stratégie est la moins

chère en comparant l’ensemble des coûts engagés et des coûts évités.

Dans ce type d’étude, les stratégies comparées doivent avoir une efficacité et une

tolérance identiques.

L’analyse coût-efficacité relie les coûts des stratégies médicales à leurs conséquences

médicales. Elle est schématisée dans la figure 2.

Les résultats sont exprimés en unité physique comme, par exemple, les années de vie

gagnées ou le nombre de patients guéris.

La différence de coûts rapportée à la différence d’efficacité correspond au sacrifice

supplémentaire de nature financière qu’il faut consentir pour gagner une unité de santé.

Ce type d’étude est fréquemment retrouvé dans la littérature.

L’analyse coût-utilité est une forme d’analyse coût-efficacité qui prend en compte la

qualité de vie du patient sauvé par une stratégie thérapeutique.

Les résultats sont mesurés en années de vie gagnées ajustées par la qualité de vie (QALY:

«quality adjusted life-year»)

L’analyse coût-bénéfice est une évaluation économique globale, par exemple utilisée

pour évaluer l’impact économique de stratégies vaccinales ou de dépistage. Les résultats

sont exprimés en coût.


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Figure 2 : Analyse coût-efficacité

3. Analyse des coûts

La méthode d’évaluation des coûts est directement liée au point de vue (hôpital, patient,

assurance maladie, société) qui doit être précisé.

Les coûts sont calculés par rapport à une stratégie de référence. Les coûts à inclure sont :

• les coûts directs

• les coûts indirects

• les coûts intangibles.

Les coûts directs sont les coûts imputables à la pathologie et/ou à sa prise en charge

thérapeutique.


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Ils correspondent aux frais médicaux : médicaments, transfusions, hospitalisation,

consultations, examens complémentaires, et à certains frais non médicaux : transport,

aide à domicile…

Les coûts indirects sont les coûts des conséquences négatives indirectement induites par

la pathologie ou son traitement. La valorisation monétaire est délicate dans certains cas

(perte de productivité liée à un arrêt de travail par exemple)

Les coûts intangibles représentent les conséquences sociales ou psychologiques induites

par la pathologie et son traitement, par exemple l’altération de qualité de vie.

Ces coûts sont rarement pris en compte en raison de l’extrême difficulté de leur

valorisation économique.

4. Résultats

Les résultats d’une analyse coût-efficacité peuvent être présentés schématiquement en

coût par résultat de santé obtenue comme indiqué dans la figure 3.

La stratégie de référence est représentée au centre (A)

Si la stratégie B est plus coûteuse et moins efficace (B1), elle est dite «dominée» avec un

ratio coût-efficacité peu acceptable et sera donc refusée.

Si elle est moins efficace et moins coûteuse (B2), elle est «faiblement dominée», la

probabilité de l’adopter est faible.

Si elle est plus efficace et plus coûteuse (B3), elle est également «faiblement dominée».

Dans ce cas, le choix est réalisé selon les ressources disponibles et selon ce que le

décideur est prêt à investir pour obtenir ce surcroît d’efficacité.

Si elle est plus efficace et moins coûteuse (B4), elle est dite «dominante» et doit donc être

préférée.


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Figure 3 : Résultats d’une analyse coût-efficacité. Comparaison entre une Stratégie B et une

stratégie de référence A.

5. Analyse de sensibilité

En raison des nombreux paramètres devant être pris en compte, la mesure des coûts est

souvent imprécise. L’analyse de sensibilité est indispensable au décours d’une étude

médico-économique pour pallier à ces conditions d’incertitude.

Cette analyse consiste à recalculer le ratio en faisant varier chacun des paramètres

étudiés, afin d’aboutir à un éventuel changement dans l’ordre de préférence des stratégies

thérapeutiques. Par exemple, si A domine B, on recherche les variations qui vont aboutir

à ce que B domine A. Si, pour cela, on doit appliquer un prix négatif à l’une des

ressources pour changer le sens du ratio, l’analyse initiale est considérée comme robuste.

Au terme de l’analyse de sensibilité, certaines conclusions peuvent ainsi être modifiées ou

invalidées. Lorsqu’il y a incertitude, il est recommandé de choisir une attitude prudente

"conservatrice" en retenant les données a priori les plus défavorables au produit étudié.


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C. La chirurgie carcinologique du sein à l’IGR

Près de 2500 patientes sont prises en charge chaque année à l’Institut Gustave Roussy

pour une chirurgie du sein.

La chirurgie carcinologique du sein comprend plusieurs étapes : après le diagnostic, on

réalise une tumorectomie ou une mastectomie, souvent associées à un bilan d’extension

locale peropératoire : l’analyse extemporanée du ganglion sentinelle. En cas

d’envahissement, le geste chirurgical est complété par un curage axillaire.

Dans le même temps ou ultérieurement, en fonction de la morphologie et des souhaits de

la patiente, la réparation des séquelles esthétiques peut être effectuée par la mise en place

d’une prothèse ou une reconstruction mammaire à l’aide d’un lambeau pédiculé (grand

dorsal) ou libre (grand droit de l’abdomen)

La chirurgie sans reconstruction se pratique chez une patiente sous anesthésie générale,

en décubitus dorsal. Les interventions les plus longues, telle la mastectomie associée à un

curage ganglionnaire, n’excèdent pas une durée de deux heures. La ventilation peut se

faire au masque laryngé pour un certain nombre d’interventions pratiquées dans notre

institution : les tumorectomies simples, les tumorectomies avec analyse extemporanée du

ganglion sentinelle, associées ou non à un curage axillaire, les mastectomies simples et

les mastectomies associées à un curage axillaire.

Les reconstructions mammaires sont réalisées en position assise et sont souvent plus

longues. L’intubation oro-trachéale est alors indispensable.

La prise en charge anesthésique de la chirurgie sénologique à l’IGR est standardisée.

Pour les tumorectomies, la plupart des patientes jeunes sans comorbidité sont prises en

charge en chirurgie ambulatoire. Si un curage ganglionnaire est effectué, une

hospitalisation de quelques jours est nécessaire.

Pour la chirurgie programmée sans reconstruction, l’anesthésie utilise le propofol associé

au rémifentanil en AIVOC. Les patientes ne sont pas curarisées. La ventilation est


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contrôlée en pression positive, au masque laryngé. L’analgésie post-opératoire comprend

le paracétamol, le tramadol, et suivant les cas le néfopam et le kétoprofène. En cas de

chirurgie douloureuse, on ajoute de la morphine.


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III. L’étude

A. Rationnel

Les masques laryngés sont utilisés quotidiennement dans notre centre hospitalier pour les

chirurgies courtes programmées en décubitus dorsal (environ 2500 interventions par an).

En conséquence, ils font partie des principaux postes de dépenses en dispositif médical

dans le budget du département d’anesthésie.

L’utilisation préférentielle de matériel à usage unique n’est plus à discuter (24). Toutefois

les différents modèles de masques laryngés disponibles sur le marché sont vendus à des

prix pouvant parfois aller du simple au double. De nombreuses études randomisées ont

montré une supériorité de l’un ou l’autre modèle sur des critères tels que le temps ou le

succès d’insertion. Ces critères, bien que significatifs, ne nous paraissent pas

suffisamment pertinents pour faire un choix de modèle. En effet, un modèle moins cher

sera peut être plus difficile à mettre en place, moins stable et pourra nécessiter des

interventions supplémentaires telles qu’un changement de taille ou le recours à une

intubation orotrachéale. Ainsi, l’utilisation de ce modèle induira un surcoût qui le rendra

moins “rentable” qu’un autre dispositif plus sophistiqué, donc plus cher à l’achat, mais

plus stable.

A notre connaissance, l’évaluation de l’impact économique lié à l’utilisation de différents

modèles indépendamment de leur coût direct n’a fait l’objet d’aucune étude. Seuls deux

travaux se sont intéressés à l’aspect économique de l’utilisation des masques laryngés.

Soulias et al ont montré l'intérêt d’un dispositif à usage unique par rapport à un dispositif

réutilisable (24). Macario et al ont réalisé une étude coût-efficacité du dispositif

réutilisable face à une intubation orotrachéale dans le cadre de la chirurgie ambulatoire

(25).

Avec l’évolution récente des modèles de dispositifs supra-glottiques à usage unique, nous

avons souhaité moderniser nos pratiques. L’acquisition d’un nouveau modèle nous a

paru judicieuse, mais le choix ne s’est pas révélé aisé en l’absence de données dans la


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littérature. Dans un contexte général de restriction budgétaire, le facteur coût doit aussi

peser dans la décision.

Ce travail a eu pour objectif la comparaison médico-économique de quatre modèles de

masques laryngés à usage unique disponibles sur le marché.

Nous avons réalisé une analyse coût-efficacité en combinant d’une part le surcoût induit

par des complications tracées, d’autre part les critères d’efficacité et de facilité

d’utilisation pour chaque type de masque. Une analyse de sensibilité nous a ensuite

permis d’affiner les résultats pour pouvoir transposer le modèle à d’autres centres.


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B. Matériel et Méthodes

1. Objectif de l’étude

L’objectif principal était d’évaluer le rapport coût-efficacité de quatre modèles de

masques laryngés à usage unique disponibles sur le marché.

2. Type d’étude

Nous avons réalisé une étude prospective, monocentrique, randomisée, ouverte,

observationnelle.

3. Critères d’inclusion

Pour être inclues dans l’étude, les patientes devaient :

• bénéficier d’une chirurgie du sein programmée sans reconstruction en décubitus

dorsal, d’une durée prévue inférieure à deux heures

• ne pas présenter de contre-indications au masque laryngé (estomac plein, RGO

sévère, obésité morbide)

• être majeures et comprendre le français

4. Critères de non inclusion

Les patientes n’étaient pas inclues dans l’étude en cas de :

• chirurgie de durée supérieure à deux heures

• chirurgie en position assise ou en décubitus latéral

• contre-indications au masque laryngé (estomac plein, reflux gastro-œsophagien

sévère, BMI supérieur à 35)

• contre-indications à l’anesthésie sous AIVOC (allergie au propofol ou au

rémifentanil)

5. Critère de jugement principal

Nous avons réalisé une analyse coût-efficacité prenant en compte pour chaque modèle:

• le coût direct du dispositif


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• les coûts liés à la survenue de complications tracées

• les critères d’efficacité et de sécurité (cf infra)

Les résultats ont été ajustés par une analyse de sensibilité.

6. Critères de jugement secondaires

Nous avons comparé les critères d’efficacité et de sécurité d’utilisation de chaque type de

masque laryngé : temps et facilité d’insertion, pression de fuite, incidence et type de

complications peropératoires, traumatisme et douleur.

7. Données médico-économiques

• Perspective : hospitalière (Institut Gustave Roussy)

• Bénéficiaire de l’étude : Institut Gustave Roussy

• Horizon temporel : de l’induction anesthésique à la sortie du patient de salle de

surveillance post-interventionnelle

• Catégories de coûts relevés : Le matériel avec le masque laryngé et du matériel de

remplacement si nécessaire (sonde d’intubation et lame de laryngoscope à usage

unique) (prix négociés par la pharmacie IGR).

8. Déroulement

La prise en charge anesthésique s’est déroulée selon les protocoles du service.

Les patientes étaient éligibles après consultation du dossier d’anesthésie et vérification de

l’absence de contre-indications. L’information a été donnée aux patientes au moment de

la visite pré anesthésique, accompagnée d’une feuille d’information écrite.

La séquence de randomisation a été réalisée au préalable au démarrage de l'étude et le

résultat mis en place dans des enveloppes scellées et numérotées. Des blocs de 12 patients

ont été utilisés. La randomisation a été faite avant l’induction afin de pouvoir préparer le

matériel nécessaire.

Après une induction anesthésique standardisée par anesthésie intraveineuse à objectif de

concentration (AIVOC) de propofol et de rémifentanil, le masque laryngé sélectionné


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était mis en place par un opérateur expérimenté. La profondeur d’anesthésie pouvait au

besoin être vérifiée par un capteur de BIS mis en place avant l’induction, avec un objectif

entre 40 et 60 à la pose du masque.

La pression de fuite était mesurée à l’aide d’un débit de gaz frais à 6L/min.

En per-opératoire, les patientes étaient ventilées avec un mélange oxygène-air en mode

pression contrôlée, réglée à 15 cmH2O puis adaptée pour obtenir un volume courant de 8

ml/kg et maintenir une EtCO2 entre 35 et 40 mmHg. Une pression de crête inférieure à

la pression de fuite garantissait la bonne étanchéité du dispositif.

L’analgésie post-opératoire administrée une heure avant la fin de la chirurgie comprenait

1g de paracétamol et 100mg de tramadol. L’ajout de 50 ou 100mg de kétoprofène et/ou

20mg de néfopam était laissé au libre choix de l’équipe présente en salle en raison des

différents types de chirurgie étudiés.

A la fin de l’intervention, la présence de sang sur le masque était relevée.

En salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI), on recherchait une douleur

pharyngée ainsi que la nécessité de prendre en charge cette douleur par une

administration d'analgésique.

9. Recueil des données

Le recueil des données était effectué manuellement en temps réel par un des

investigateurs, assisté par un observateur présent lors de la pose du masque et de toute la

durée de la chirurgie. Il débutait au moment de l’induction et se poursuivait jusqu’à la

sortie des patientes de SSPI. Toutes les informations présentées ci-dessous ont été

consignées sur une feuille de recueil anonyme puis colligées et analysées de façon

rétrospective.

Recueil des caractéristiques démographiques des patientes :

• âge, poids, taille et calcul de l'Indice de Masse Corporelle (IMC)


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Recueil des données anesthésiques et chirurgicales :

• type et durée de la chirurgie

• doses totales de propofol et de rémifentanil

• type d’analgésie post-opératoire,

• valeur du BIS à la pose du masque le cas échéant

Recueil des données relatives à la l’utilisation des masques :

• type de masque utilisé et taille

• temps de pose (défini entre la prise en main du masque sur le plateau et

l'obtention d'un capnogramme).

• nombre de tentatives, et succès à la première tentative

• facilité de pose évaluée par l’opérateur : facile, difficile ou impossible

• pression de fuite (circuit en mode manuel avec valve APL à 30mmHg et 6 L/min

de débit d'oxygène), pression de crête

• pression du ballonnet le cas échéant

Recueil des complications induisant un surcoût ou une morbidité :

• laryngospasme, déplacement secondaire du masque avec retentissement sur la

ventilation, nécessitant l’approfondissement de l’anesthésie

• changement de taille du masque

• intubation orotrachéale de secours

• présence de sang sur le masque (pas de surcoût relevé)

• douleur pharyngée en SSPI indépendamment de la douleur du site opératoire

10. Matériel utilisé

Nous avons choisi de comparer quatre modèles de masques laryngés à usage

unique disponibles sur le marché :

• le LMA-Unique (Sebac®)

• l’AuraOnce (Ambu®)

• l’I-Gel (Intersurgical®)

• le LMA-Suprême (Sebac®)


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Le LMA-Unique est un modèle d’ancienne génération, l’Ambu AuraOnce est de

génération intermédiaire et les deux autres modèles sont de nouvelle génération. Les

caractéristiques de chaque modèle de masque sont présentées dans l’annexe 1.

11. Analyse des coûts

Les coûts directs correspondent au prix unitaire de chaque masque laryngé. Les prix

utilisés pour l’analyse étaient les prix unitaires négociés par la pharmacie de l’Institut

Gustave Roussy avec les différents fournisseurs. Ils peuvent varier au cours du temps et

en fonction du nombre de modèles commandés.

Les coûts indirects correspondent au matériel supplémentaire non prévu par le protocole

d’anesthésie initial, utilisé en cas de complication :

• Pour un laryngospasme ou un déplacement secondaire du masque avec

retentissement sur la ventilation : ampoule de propofol supplémentaire pour un

approfondissement rapide de l'anesthésie

• Pour le changement de taille : coût d’un deuxième masque et ampoule de

propofol supplémentaire pour le maintien de l'anesthésie

• Pour l’intubation de secours : sonde d’intubation, lame de laryngoscope à usage

unique, ampoule de propofol supplémentaire et ampoule de suxaméthonium

pour la réalisation de l'intubation

• Pour la douleur pharyngée : médicament d’analgésie supplémentaire (ampoule de

néfopam).

Les prix utilisés pour l’analyse étaient les prix négociés par la pharmacie de l’Institut

Gustave Roussy.

Le temps passé en peropératoire à la réalisation de manœuvres supplémentaires ou de

vérification du bon fonctionnement du masque laryngé par la personne de l’équipe

d’anesthésie présente (médecin ou infirmière anesthésiste), qui correspond à un surcoût

humain (tarif horaire chargé), n’a pas été pris en compte. Ce point est repris au niveau de

la discussion.


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C. Analyse statistique

1. Nombre de patients à inclure

Les masques anciennes générations (type LMA-Unique) ont une survenue de

complications rapportée de 25% (052). Pour les masques de nouvelles, les fréquences

rapportées sont de l’ordre de 10%. Avec un risque α de 5% et une puissance de 80%, la

mise en évidence d’une différence entre ces deux fréquences nécessitait 40 patients par

groupe.

Pour prendre en compte d'éventuelles exclusions lors de l'analyse des résultats une

randomisation de 180 patients a été programmée.

2. Analyse statistique

Les variables continues paramétriques ont été analysées par test de Student et ANOVA.

Les variables continues non paramétriques ont été analysées par test de Kruskall Wallis.

Les variables qualitatives ont été comparées par test exact de Fisher ou test de χ² selon les

cas.

Les valeurs des variables sont données en moyenne ± écart type, médiane (Interquartiles)

et nombre (%) selon leur nature. Les calculs ont été réalisés avec le logiciel Graphpad

Prism 5.01.

Pour l'analyse médico économique, les étapes suivantes ont été réalisées:

Première approche par équation

Le coût réel unitaire a été calculé en additionnant le coût direct et le coût de chaque

complication rapportée à son incidence, comme décrit dans la figure 4.


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Figure 4 : Formule de calcul du coût réel unitaire

Deuxième approche par arbre de décision

Un arbre de décision a été réalisé avec le logiciel Precision Tree et une analyse de

sensibilité effectuée selon les recommandations de Drummond (23). Schématiquement

pour chaque type de masque laryngé correspond une arborescence qui prend en compte

l'incidence des éléments choisis (ici les complications) et le coût qui s'y rapporte. Un

exemple est donné dans la figure 5. Il est alors possible de réaliser une analyse de

sensibilité en faisant varier les coûts ou les incidences de complications et en observant le

retentissement de ces modifications.

D. Aspects éthiques

1. Examen du comité d’éthique

L’ensemble du protocole a été soumis au Comité de Protection des Personnes Ile-de-

France VII, Paris Bicêtre et approuvé par la commission de février 2013 (annexe 2).


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Figure 5 : Exemple d’arbre de décision pour le LMA-Unique

2. Répercussions pour les patientes

Il s’agit d’une étude menée dans le cadre d’un protocole de soins courants. Chacun des

masques laryngés étudiés est un modèle validé conforme aux normes de sécurité

européennes, et disponible dans de nombreux centres hospitaliers. Il ne s’agissait pas de

tester un nouveau modèle mais de comparer des modèles commercialisés, leur utilisation

n'a donc entraîné aucune répercussion sur la qualité de la prise en charge des patientes.

La seule modification a été la randomisation plutôt que le libre choix du type de masque

laryngé selon l’opérateur.

3. Conflits d’intérêt

Ce travail a été conduit dans une perspective hospitalière. Le bénéficiaire de l’étude est

l’Institut Gustave Roussy, Villejuif. Aucun conflit d’intérêt n’est associé à cette étude.


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IV. Résultats

A. Caractéristiques des patients

1. Données démographiques

Au total, 178 patientes ont été inclues dans l’étude. Les caractéristiques démographiques

étaient identiques dans les quatre groupes et sont résumées dans le tableau 1. Les

patientes étaient âgées de 54,8 ans (42,5-67,1). Le nombre de patientes dans chaque

groupe a été de 47 pour le LMA-Unique, 41 pour l’AuraOnce, 46 pour l’I-gel et 44 pour

le LMA-Suprême.

LMA-U (n=47) Ambu (n=41) I-Gel (n=46) LMA-S (n=44)

Taille (cm) 163,3 ± 7,1 162,2 ± 4,8 162,6 ± 5,8 161,9 ± 6,1

Poids (kg) 64,7 ± 12,9 60,6 ± 11,6 67,7 ± 14,4 63,2 ± 12,4

IMC 24,2 ± 4,4 23 ± 4,2 25,6 ± 5 24,4 ± 5,3

Tableau 1 : Caractéristiques démographiques des patientes. LMA Unique=LMA-U, Ambu AuraOnce=Ambu, Intersurgical I-Gel=I-Gel, LMA Suprême=LMA-S.

La taille des masques était choisie en fonction du poids des patientes. Elle était identique

dans les 4 groupes. La taille 4 a été utilisée chez 170 patientes (95,5%), la taille 3 chez 5

patientes (2,8%) des cas et la taille 5 chez 3 patientes (1,7%).

2. Données chirurgicales

La répartition des différents types de chirurgie était identique dans chaque groupe. Elle

est donnée à titre indicatif dans la figure 6.

La durée de chirurgie était de 72,3 minutes (30,9-113,7) pour l'ensemble des patientes. Il

n'y avait pas de différence entre les 4 groupes.


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Figure 6 : répartition des types de chirurgie

3. Données anesthésiques

Les doses totales de propofol et de rémifentanil étaient globalement de 891,7mg (579,3-

1204,1) et 443µg (245,5-640,5) respectivement. Elles étaient comparables entre les quatre

groupes.

Toutes les patientes ont reçu une analgésie par paracétamol 1g et tramadol 100mg avant

la fin de la chirurgie. Le néfopam 20mg a été ajouté chez 117 patientes (65,7%), le

kétoprofène 100mg chez 82 patientes (46%) et l’association des deux médicaments chez

70 patientes (39,3%). 32 patientes (17,9%) ont reçu une titration de morphine de 3 ou 5

mg, 20 patientes (11,2%) ont bénéficié d’une infiltration péri-cicatricielle par

levobupivacaïne 0,125% 10ml et 15 patientes (8,4%) ont reçu 10mg de kétamine en

peropératoire. Les trois derniers médicaments concernaient principalement des patientes

opérées de mastectomie associée à un curage ganglionnaire. La fréquence d’utilisation

des différents antalgiques peropératoires était identique dans les quatre groupes.

Le BIS à la pose était de 45,7 (34-57,4) tous groupes confondus. Il n’a pas été fait de

comparaison entre les groupes en raison du faible taux d’utilisation du BIS (12,4%).

44,9%

14,6%

23,6%

6,2%

10,7%

Tumorectomie avec ganglion sentinelle: n=80 (44,9%)

Tumorectomie et curage axillaire: n=26 (14,6%)

Mastectomie et curage axillaire: n=42 (23,6%)

Tumorectomie simple: n=11 (6,2%)

Mastectomie simple: n=19 (10,7%)


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B. Critère de jugement principal

1. Surcoûts engendrés

Coûts directs : La différence de coût direct calculée en prenant comme référence le modèle

utilisé dans notre centre, le LMA-Unique, était de -32,6%, +44,2% et +57,9%

respectivement pour l’Ambu AuraOnce, l’I-Gel et le LMA-Suprême.

Coûts indirects : Les complications périopératoires ont été regroupées en quatre groupes

induisant chacun un surcoût différent. Le détail de la survenue de ces complications est

résumé dans le tableau 2.

LMA-U Ambu I-Gel LMA-S

Changement de taille (n) 3 0 1 0

Laryngospasme/ déplacement du masque (n) 16* 8 4 8

Intubation de secours (n) 2 2 0 0

Douleur (n) 15* 4 7 3

Tableau 2 : Incidence de survenue des complications tracées (n=complications, N=nombre de patients, *=différence significative, p<0,05)

2. Analyse coût-efficacité

Les coûts unitaires réels calculés avec la formule décrite plus haut sont rapportés dans le

tableau 3. Avec cette formule de calcul, l'Ambu AuraOnce est le masque le moins cher.

Prix ht (€) Complications (%) Coût avec

complications (€)

Chgt taille Spasme IOT Douleur

Unique 4,75 0,064 0,34 0,043 0,319 6,251

Ambu 3,2 0 0,195 0,049 0,098 4,112

Igel 6,85 0,022 0,087 0 0,152 7,253

Suprême 7,5 0 0,182 0 0,068 7,657

Tableau 3 : Coût unitaire des masques avant et après ajout des complications Les incidences de complications sont rapportées à un seul masque.


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En prenant comme référence le masque disponible initialement dans le service (LMA-

Unique) on peut calculer un delta de coût et un delta d'efficacité (delta incidence de

complications). Ces valeurs sont regroupées dans le tableau 4.

LMA Unique=référence ∆ complications ∆ coût direct ∆ coût total "réel"

Ambu AuraOnce -30,6% -32,6% -34,2%

I-Gel -35,7% +44,2% +16%

LMA Suprême -32,4% +57,9% +22,5%

Tableau 4 : Différences calculées à partir du modèle référent (%)

Les résultats de l’analyse coût-efficacité sont représentés dans la figure 7.

Le LMA-Unique représente la référence. L’Ambu est le modèle dominant car il est

avantageux en terme de coût et d’incidence de complications, tandis que deux autres

modèles sont dominés par leur coût.

Figure 7 : Analyse coût-efficacité


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1. Analyse de sensibilité

En faisant varier le coût unitaire :

Pour rester dans une fourchette réaliste, nous avons fait varier le coût direct de chaque

dispositif de 10% plus cher à 50% moins cher.

Les résultats de cette simulation sont présentés dans la figure 8.

Au terme de cette analyse, le LMA-U ne devient intéressant que s'il coûte 40% moins

cher. Concernant les modèles de nouvelle génération il faudrait faire diminuer le prix de

l’I-Gel de 50%, et celui du LMA-S de plus de 50% pour obtenir un coût direct "réel"

identique à celui de l’Ambu. Ces deux modèles restent largement dominés sur un plan

médico-économique.

Figure 8 : Analyse de sensibilité en faisant varier le coût unitaire d’achat (€).

La référence correspond au coût unitaire "réel" d’un Ambu. Le point de départ des variations de prix (0% de variation)

est représenté par une flèche pour chacun des groupes. Chaque droite représente le coût prévisible calculé en fonction de la

variation du prix unitaire.

Le coût du dispositif représentant une dépense, le logiciel affecte une valeur négative aussi bien au coût unitaire direct

(axe des x) qu'au coût unitaire "réel" (axe des y).


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En faisant varier le taux de complications :

L’arbre décisionnel a été utilisé en faisant varier le taux de complications de 50% en plus

ou en moins pour chaque modèle. Le delta de coût entre les différents masques n’a pas

été modifié de manière significative.

C. Critères de jugement secondaires

1. Facilité d’utilisation

Le temps de pose, le nombre de tentatives, le taux de succès à la première tentative et la

facilité d’insertion ressentie par l’opérateur sont résumés dans le tableau 5.

Le LMA-U était plus long à mettre en place et le taux de succès à la première tentative

était plus faible. Le LMA-S et l’I-Gel étaient plus faciles à mettre en place que les deux

autres modèles.


Temps de pose (s) 45,7±5,3 £ 34,6±4,8 33,6±4.1 29,3±3,4

Nombre de tentatives 1,38 1,27 1,17 1,07

Succès à la 1ère tentative (%) 70,2 75,6 82,6 93,2

Facilité de pose (% de poses jugées

très facile sur une échelle de 4) 53,2 63,4 91,3 90,9 $

Tableau 5 : comparaison de la facilité d’utilisation des différents masques £ : p < 0,05 vs LMA-S ; $ : p < 0,001 pour le test de χ2

2. Sécurité du dispositif

La pression moyenne de gonflement du ballonnet était de 40 cmH20 pour le LMA-U et

l’Ambu, et de 50cmH2O pour le LMA-S. L’I-Gel est dépourvu de ballonnet gonflable.

La pression de crête peropératoire était de 16,5 cmH2O (9,2-23,8). Les pressions de crêtes

étaient comparables dans les quatre groupes et inférieures à la pression de fuite dans tous


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les cas. La pression de fuite est représentée dans le tableau 6. Elle était supérieure dans le

groupe I-Gel et LMA-S.


P fuite (cmH2O) 19±0,59 20,9±0,56 24,9±0,93 $ 23±0,65 £

Tableau 6 : Pression de fuite $ : p < 0,01 vs LMA-U et Ambu; £ : p < 0,01 vs LMA-U

3. Complications peropératoires

L’incidence des complications peropératoires induisant un surcoût a été de 25,8% tous

groupes confondus.

Les complications ont été regroupées en fonction du surcoût engendré par chacune

d’elles. Un laryngospasme ou un déplacement secondaire du masque retentissant sur la

ventilation ont été comptabilisés ensemble, car ils nécessitaient tous deux un

approfondissement de l’anesthésie. Le taux de complications dans chaque groupe est

détaillé dans le tableau 7.

L’incidence des complications a été significativement plus faible avec les trois dispositifs

de nouvelle génération par rapport au LMA-U.


Changement de taille n (%) 3 (6,4) 0 1 (2,2) 0

Laryngospasme/déplacement du

masque n (%) 16 (34) $ 8 (19,5) 4 (8,7) 8 (18,2)

Intubation de secours n (%) 2 (4,3) 2 (4,9) 0 0

Total cumulé n (%) 21 (44,7) $ 10 (24,4) 5 (10,9) 8 (18,2)

Tableau 7 : Incidence des complications peropératoires $ : p < 0,01 pour le test de χ2

4. Complications postopératoires

La présence de sang sur le masque et les douleurs pharyngées en SSPI, témoins d’une

morbidité liée à la pose du masque sont résumés dans le tableau 8. L’incidence de la


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douleur et d’un traumatisme laryngé était significativement plus faible pour les trois

modèles de nouvelle génération par rapport au LMA-S.


Sang n (%) 11 (23,4) 5 (12,2) 4 (8,7) 4 (9,1)

Douleur n (%) 15 (31,9) 4 (9,8) 7 (15,2) 3 (6,8) $

Sang et douleur n (%) 6 (12,8) 1 (2,4) 1 (2,2) 0

Tableau 8: Morbidité périopératoire $ : p < 0,001 pour le test de χ2

La présence de sang était très peu associée à la douleur pharyngée.

Une patiente a présenté un saignement gingival minime dû à une pose traumatique dans

le groupe I-Gel. Il n’a pas été rapporté de dysphonie ou de dysphagie.


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V. Discussion

A notre connaissance, cette étude est la première à comparer plusieurs modèles de

masques laryngés à usage unique sur un plan médico-économique.

Seuls deux travaux se sont intéressés à l’aspect économique de l’utilisation des masques

laryngés. Soulias et al ont démontré l’intérêt économique d’un dispositif à usage unique

en comparaison avec le dispositif réutilisable (24). Dans l’étude de Macario et al, le

masque laryngé présentait un intérêt économique face à l’intubation trachéale en

chirurgie ambulatoire (25).

A. Nos résultats

1. Critère de jugement principal

Dans l’analyse coût-efficacité, l’Ambu AuraOnce se présente comme le modèle

dominant. Son prix unitaire est faible et il est associé à un taux de complication réduit

par rapport au LMA-Unique. L’I-Gel et le LMA-Suprême sont dominés en raison de leur

coût direct élevé. L'analyse de sensibilité sur les coûts directs montre que l’I-Gel ne

devient équivalent au modèle dominant qu'après une diminution de 50%, tandis que le

LMA Suprême reste dominé dans tous les cas. Notre analyse médico-économique n’est

donc pas en faveur des deux modèles de nouvelle génération les plus récents. Ce coût

élevé est justifié par les fabricants en raison des nouvelles technicités intégrées à ces deux

modèles, comme le tube de drainage gastrique ou le cale-dent intégré, ainsi qu’une

meilleure ergonomie. Ainsi, on peut séparer les modèles de nouvelle génération en deux

groupes : l’Ambu AuraOnce a une forme coudée pour faciliter son insertion, mais ne

possède pas de cale-dents ni de tube de drainage. Il peut donc s’apparenter à un modèle

de génération ‘intermédiaire’, tandis que les deux modèles plus récents sont plus

perfectionnés.


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Au terme de l’analyse de sensibilité, le LMA-Unique ne devient intéressant sur un plan

médico-économique que si son prix unitaire est diminué de 40%. Cependant, malgré un

prix abordable, ce modèle reste associé à un taux de complications plus élevé.

2. Critères de jugement secondaires

Les résultats de notre étude sur les critères d’efficacité, de sécurité et la morbidité sont

nettement en faveur des dispositifs nouvelle génération.

En effet, le temps de pose, le nombre de tentatives et la facilité de pose ont été améliorés

de façon significative avec l’I-Gel et le LMA-Suprême par rapport au LMA-Unique. Une

tendance à l’amélioration a été observée avec l’Ambu AuraOnce.

L’étanchéité mesurée par la pression de fuite a été supérieure avec l’Ambu AuraOnce et

supérieure de façon significative avec l’I-Gel et le LMA-Suprême.

Le taux de survenue des complications a été plus faible avec l’I-Gel, l’Ambu AuraOnce et

le LMA-Suprême par rapport au LMA-Unique. Contrairement aux deux autres groupes,

aucun recours à l’intubation n’a été nécessaire avec l’I-Gel et le LMA-Suprême.

La morbidité, exprimée par la présence de sang et la douleur post-opératoire a également

été diminuée avec les dispositifs de nouvelle génération.

La présence d’un canal de drainage gastrique et d’un cale-dents sur le LMA-Suprême et

sur l’I-Gel n’ont pas été évaluées dans notre étude. Ils apportent possiblement un

élément de sécurité supplémentaire, qui n'ont pas pu être évalués dans cette étude du fait

d'un faible effectif par rapport à la fréquence de ces complications (inhalation de liquide

gastrique et l'œdème pulmonaire à pression négative).

B. Données de la littérature

L’évaluation de l’efficacité des dispositifs supra-glottiques a fait l’objet de nombreuses

études cliniques au cours des 20 dernières années.

1. Efficacité des dispositifs

Les principaux critères d’efficacité étudiés dans la littérature sont la facilité de pose, le

temps de pose et le taux de succès à la première tentative. Nous avons retrouvé 11 études


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récentes menées sur des patients de chirurgie réglée, en ventilation contrôlée et non

curarisés. Les valeurs de ces trois critères retrouvées pour les modèles que nous avons

étudiés sont résumées dans l’annexe 3 (tableaux 9a et 9b) (2, 26-35).

Les temps de pose sont sensiblement plus longs dans notre étude. Cela est peut être lié au

fait que nous avons considéré le temps mis entre la prise en main du masque et le

branchement au respirateur, incluant la visualisation d’une courbe d’EtCO2. Cet

intervalle de temps correspond à la séquence la plus longue que l’on puisse mesurer pour

cette variable. C’est cette information qui nous semble être la plus pertinente. En tout état

de cause, il n’est pas évident que des différences de l’ordre de la dizaine de secondes aient

un impact clinique fort pour des patients de chirurgie réglée.

Le succès à la première tentative de pose est également moins important dans notre

étude. Il existe plusieurs techniques de mise en place des masques laryngés. Pour les

masques ancienne génération, il est recommandé d’introduire la face laryngée en

direction du palais, puis d’effectuer une rotation de 90° au moment de franchir les

amygdales. Les masques de nouvelle génération sont conçus pour être insérés

directement sans effectuer de rotation. Nous avons respecté ces consignes. Malgré le fait

que le LMA-Unique ait été le modèle utilisé en routine, une différence significative a été

observée en sa défaveur. Cette donnée associée au jugement de la facilité de pose laisse

penser que ce modèle n’est pas spécialement apprécié par les utilisateurs. Ce résultat est

assez surprenant puisque les données de la littérature ont plutôt tendance à mettre en

avant une meilleure maniabilité du LMA-Unique en comparaison avec les modèles de

nouvelle génération. Il s’agit cependant d’une donnée subjective difficile à interpréter.

2. Sécurité des dispositifs

La sécurité des dispositifs supra-glottiques est habituellement évaluée par la pression de

fuite, attestant de l’étanchéité. Dans notre étude, la pression de fuite n’était pas mesurée

au delà de 30cm H2O, ce qui peut entrainer une sous estimation par rapport aux articles

publiés, qui utilisent le plus souvent une limite de 40cmH2O.

Cependant, nos chiffres restent concordants: la pression de fuite est plus élevée avec les

masques de nouvelle génération, indiquant une meilleure étanchéité.

La comparaison de la pression de fuite en fonction des modèles est résumée dans

l’annexe 3 (tableau 10).


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3. Survenue de complications

Le taux de complications apparaît peu dans les études publiées. Nous avons

volontairement cumulé les différentes complications survenues, car c’est l’impact

économique induit par chacune d’elles que nous avons cherché à quantifier. Si un seul

patient présentait un laryngospasme ne cédant pas après approfondissement de

l’anesthésie, et conduisait à une intubation trachéale de secours, on notait la survenue de

deux complications. Le taux de complications peut donc apparaître plus élevé que

l’incidence des complications par patient. Cependant, la comparaison de nos résultats

avec les complications que nous avons pu recenser n’a pas mis en évidence de différence

significative. La comparaison des taux de laryngospasme, de recours à l’intubation, de

sang sur le masque et de douleur pharyngée est présentée dans l’annexe 3 (tableau 11).

Le laryngospasme réflexe est la complication la plus rapportée dans la littérature. Le plus

souvent, il est lié à une profondeur d’anesthésie insuffisante et cède après

approfondissement (18). Le LMA-Suprême semble provoquer plus de laryngospasmes

que les autres modèles, à la fois dans l’étude de Seet et al et dans notre étude (2). Une des

raisons possibles est la rigidité de l’extrémité distale du masque, notamment au niveau de

l’orifice de drainage gastrique, qui pourrait être plus réflexogène en cas d’anesthésie

insuffisante.

Le changement de masque, correspondant à un changement de taille, de modèle ou un

recours à l’intubation, n’a été retrouvé que dans une étude : Theiler et al ont comparé l’I-

Gel et le LMA-Suprême chez 60 patients présentant des critères d’intubation difficile

(28). Le taux de changement de masque était de 10,7% pour l’I-Gel et de 10% pour le

LMA Suprême. Il n’est pas comparable à nos résultats qui n’ont relevé que le

changement de taille. Aucun changement de modèle n’a été nécessaire dans notre étude,

alors que le protocole permettait d'essayer un autre modèle en cas de persistance des

difficultés de ventilation après changement de taille.

La présence de sang a été importante dans notre travail, mais nous avons été très stricts

sur l’évaluation : les traces de sang même minimes étaient comptabilisées, et l’incidence

de ces micro saignements, qui peut être très élevée, n’est pas toujours rapportée par les

études cliniques.


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La présence de sang sur le masque atteste d’un traumatisme bucco-pharyngé de manière

objective. Cependant, les microtraumatismes sont fréquents et peu douloureux. Le sang

et la douleur ne sont associés que dans 10% des cas.

L’incidence des douleurs pharyngées a été plus élevée dans le groupe LMA-Unique.

Cette différence par rapport aux autres groupes peut être expliquée par une moins bonne

ergonomie du modèle d’ « ancienne génération » et par la difficulté de mise en place.

Pour ce modèle de masque, Williams et al avaient retrouvé une incidence de douleur

pharyngée de 11% chez 50 patients en ventilation spontanée (36), et Verghese et al

avaient noté une incidence de 12% chez 50 patients curarisés (37).

Au total, nos résultats en faveur des modèles de nouvelle génération pour les critères de

jugement secondaires restent concordants avec les données de la littérature.

C. Limites

1. Analyse médico-économique

La principale limite à notre analyse médico-économique est de ne pas avoir pris en

compte le surcoût humain.

Plusieurs raisons nous ont poussés à faire ce choix. Le nombre important de type de

contrats de travail différents (médecin, IADE, durée du temps de travail, type de

convention collective…) ne permettait pas d'établir simplement un coût moyen par unité

de temps. De plus le résultat est faible au regard des autres dépenses. Ainsi on peut

estimer, très grossièrement, le coût chargé de la minute de travail d’infirmière

anesthésiste à 0,20€. Ce coût, même pris en compte, ne modifierait peut-être pas les

positions relatives des différents masques.

Par ailleurs il est difficile de considérer que ce coût représente un coût d'opportunité.

Autrement dit, il n'est pas évident qu'une action, autre que la surveillance, aurait été

réalisée pendant ce temps et que le coût lié au masque laryngé "se rajoute" au coût de la

prise en charge.


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Autre limite, il n’est pas tenu compte des facteurs subjectifs ou du moins non

quantifiables. Par exemple les améliorations techniques des masques possédant un canal

d’aspiration ou un protège dents n’ont pas été répercutées en terme monétaire. Nous

n’avons pas trouvé dans la littérature d’éléments permettant de juger de la plus value de

ces éléments, d'autant que la fréquence des inhalations et de l'œdème pulmonaire est

largement <1%. Dans le même ordre d’idées, la satisfaction de l’équipe n’est pas

quantifiable sur un plan économique. Pourtant, elle ne doit pas être négligée dans le

choix d’un dispositif. Il est possible que l’expérience de l’utilisateur et le sentiment de

confiance envers le dispositif jouent un rôle dans l’incidence des complications.

Toutefois, nous n’avons pas retrouvé d’éléments dans la littérature permettant de

soutenir cet argument.

Le nombre de patients inclus par groupe peut paraître faible. D’une part il correspond au

nombre calculé a priori en tenant compte de l’incidence des complications que nous

recherchions. D’autre part il n’existe pas dans la littérature économique de formule de

calcul du nombre de sujets nécessaires pour une étude médico-économique. Les

recommandations de la Haute Autorité de Santé d’octobre 2011 sur la méthodologie

pour l’évaluation économique mettent en exergue l’utilisation de la modélisation (même

d’un type simple comme un arbre décisionnel dans notre cas) (38). Il n’est alors pas

nécessaire d’introduire la notion de taille d’échantillon de population.

2. Critiques d’ensemble

Dans notre étude, le masque laryngé était posé par l’équipe d’anesthésie présente en salle.

Il s’agissait d’un médecin anesthésiste sénior ou d’une IADE de l’équipe. La multiplicité

des opérateurs peut représenter un biais pour l’évaluation de la facilité de pose. Nous

aurions pu imposer un seul opérateur pour la pose des masques. Comme notre centre

pratique 2500 interventions sous masque laryngé par an, une personne travaillant depuis

plus d’un an à l’Institut Gustave Roussy était donc considérée comme expérimentée.

Cependant, vis à vis d’un modèle de masque non utilisé à l’IGR, l’expérience de chacun

était variable.

D’autre part, les critères d’inclusion auraient pu être plus stricts, en sélectionnant par

exemple un seul type de chirurgie comme la tumorectomie avec ganglion sentinelle, qui


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est la moins douloureuse. Nous avons volontairement maintenu une certaine diversité

pour rester au plus proche de la réalité quotidienne et pour permettre l’inclusion dans un

délai raisonnable.

En raison des différents types de chirurgies étudiées, qui ne sont pas associées au même

niveau de douleur postopératoire, la standardisation de l’analgésie postopératoire n’était

pas applicable. Par exemple, après un curage ganglionnaire axillaire, il n’est pas rare

d’administrer de la morphine. L’estimation de la douleur pharyngée post-opératoire a pu

en être affectée. La douleur pharyngée manifestée par une patiente non algique au niveau

du site opératoire témoigne d’une morbidité de pose importante. Parfois, la douleur

pharyngée peut apparaître après la sortie de SSPI. Celle-ci n’a pas été recherchée dans

notre travail, et a également pu conduire à une sous-estimation de la douleur effective.

En AIVOC, le monitorage du BIS représente un critère objectif pour s’assurer de la

bonne qualité de l’hypnose à la pose du masque. Dans notre étude, il n’a pas été utilisé de

façon systématique pour ne pas induire de surcoût anesthésique. Il ne paraissait pas

raisonnable de dépenser 15€ systématiquement par patient pour un capteur alors que

nous étudiions des différences de l’ordre de 3 à 4 €. Par ailleurs dans la pratique courante,

la grande majorité des patientes de chirurgie sénologique ont un score ASA de 1 ou 2.

La chirurgie est courte et le monitorage systématique du BIS n’est conforme ni à nos

recommandations locales ni aux RFE de la SFAR (39)

Lorsqu’un BIS était utilisé, nous avons relevé sa valeur après la pose du masque. La

valeur moyenne était de 45,7, ce qui est conforme à la définition d’une hypnose

satisfaisante (valeur comprise entre 40 et 60). Ce résultat nous conforte sur la qualité du

protocole d’anesthésie et le fait qu’a priori l’hypnose était suffisamment profonde pour

permettre la mise en place du masque laryngé, la majorité des spasmes étant survenus à

ce moment-là.

Enfin, l’évaluation de ce type de matériel en aveugle étant impossible, nous avons choisi

de randomiser le choix des masques pour nous affranchir des biais liés aux études

ouvertes. Le comportement des équipes face à un matériel inhabituel ne pouvait être

totalement objectif.


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D. Perspectives

Puisqu’il s’agit de la première étude médico-économique à comparer plusieurs modèles

de masque laryngé à usage unique, d’autres études sont nécessaires pour confirmer ces

résultats. Les prix des dispositifs étudiés sont faibles au regard des dépenses de santé en

général, et les économies ou les surcoûts engendrés peuvent paraître dérisoires.

Cependant, en extrapolant nos résultats sur plusieurs années avec une utilisation à grande

échelle, on pourrait obtenir des différences intéressantes.

La prise en compte du surcoût humain induit par des complications périopératoires est

un élément important qui n’a pas été pris en compte dans notre étude. Ce paramètre

devrait être quantifié précisément et inclus dans un prochain travail. De même, la

satisfaction de l’équipe, qui reste subjective et non quantifiable en matière de coût,

pourrait être intégrée à l’analyse.

L’évolution du coût unitaire des différents masques laryngés pourrait avoir un impact sur

nos résultats, mais cette condition dépend des industriels et ne saurait être influencée par

notre travail.

Le taux de complications pourrait encore être diminué par une curarisation systématique.

Ce critère pourrait être inclus dans une prochaine étude chez des patients dont la

chirurgie impose une curarisation, par exemple. Le surcoût global induit par ces mesures

doit également être pris en compte.

Enfin, pour que les résultats puissent s’inscrire dans une démarche de prise en charge

anesthésique globale, le coût total d’une anesthésie standard pourrait être calculé et

inclus dans l’analyse. Par exemple, la surconsommation liée à la survenue de fuites lors d

d’un entretien anesthésique par halogénés pourrait entrer dans la réflexion.


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VI. Conclusion

Notre étude médico économique de quatre modèles de masques laryngés à usage unique

a permis de mettre en évidence un modèle dominant : l’Ambu AuraOnce. Il s’agit d’un

modèle intermédiaire entraînant peu de complications et son principal avantage est un

faible coût unitaire. Le LMA-Unique, qui est un modèle d’ancienne génération, peu

onéreux, est dominé par un taux de complications élevé. Les dispositifs de nouvelle

génération, l’I-Gel et le LMA-Suprême, sont des dispositifs perfectionnés, plus faciles

d’utilisation et assortis à un taux de complications moindre. Ils restent cependant

dominés en raison de leur coût direct élevé.

L’analyse de sensibilité a montré qu’il faudrait appliquer une baisse de prix allant de 40%

à plus de 50% en fonction des modèles pour égaler le modèle dominant sur un ratio coût-

efficacité. Cette baisse de prix paraît peu envisageable dans les conditions actuelles et

vient renforcer nos résultats.

L’étude n’a pas pris en compte le surcoût humain lié à l'utilisation des dispositifs. Le

temps passé par l’équipe d’anesthésie à gérer des complications peropératoires est un

facteur non négligeable en matière de coût de personnel. De même, la satisfaction de

l’équipe anesthésique vis à vis d’un modèle plus fiable parait difficilement quantifiable

sur un plan économique. Pourtant, elle doit être considérée pour justifier le choix d’un

dispositif. La prise en compte de ces deux paramètres dans de prochains travaux paraît

donc indispensable.

Signature du chef de service


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VII. Annexes

A. Annexe 1 : principaux modèles de masques laryngés

1. Les masques laryngés utilisés dans l’étude

Tous les modèles étudiés sont munis d’un raccord standard de 15mm permettant de

connecter un respirateur ou un insufflateur manuel.

Le LMA-Unique

Le LMA-Unique est commercialisé en 2001. C’est le premier modèle à usage unique. Sa

forme et ses caractéristiques sont identiques au LMA Classic. Il est en PVC.

Le dispositif comprend :

-‐ un tube de ventilation

-‐ un coussinet gonflable dont la pression peut

être ajustée afin de se conformer aux modifications

d’anatomie du larynx durant l’anesthésie

-‐ des languettes de protection évitant que

l’épiglotte obstrue le tube de ventilation

-‐ une ligne de gonflage équipée d’une valve

anti-retour et d’un ballonnet témoin, permettant de

gonfler le coussinet

La pression d’insufflation maximale du coussinet

est de 60 cmH2O.

Ce modèle existe en 7 tailles différentes en fonction du poids du patient :

Taille 1 1 1/2 2 2 1/2 3 4 5

Poids (kg) < 5 5 à 10 10 à 20 20 à 30 30 à 50 50 à 70 > 70


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L’Ambu AuraOnce

L’Ambu AuraOnce a été commercialisé en 2004. Il s’agit du premier dispositif à usage

unique de nouvelle génération. Il est en PVC et polypropylène, moulé en un seul bloc.

Ses principales caractéristiques sont :

-‐ la forme du tube, coudée à 90° pour

permettre une meilleure adaptation à l’anatomie

des voies aériennes

-‐ une extrémité renforcée pour réduire les

risques de pli pendant l’insertion et obturer le

sphincter œsophagien

-‐ des repères d’insertion visibles.

-‐ un coussinet gonflable dont la pression peut

être ajustée

-‐ une ligne de gonflage équipée d’une valve

anti-retour et d’un ballonnet témoin

La pression d’insufflation maximale du coussinet est de 60

cmH2O.

Ce modèle existe en 8 tailles différentes.

Taille 1 1 1/2 2 2 1/2 3 4 5 6

Poids (kg) < 5 5 à 10 10 à 20 20 à 30 30 à 50 50 à 70 70 à 100 > 100


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L’Intersurgical I-Gel

L’I-Gel est un masque laryngé de nouvelle génération, commercialisé en 2007. Il s’agit

du premier masque laryngé sans coussinet gonflable. Il est composé d’un élastomère

thermoplastique qui s’adapte à l’anatomie pharyngée.


-‐ l’absence de coussinet gonflable,

remplacé par un bourrelet en gel

-‐ la présence d’un canal de drainage

du liquide gastrique

-‐ un renforcement rigide au niveau de

l’extrémité buccale

-‐ un ergot permettant le maintien de

l’ouverture épiglottique.

-‐ la section du tube ovoïde pour

éviter les rotations secondaires.

Ce modèle existe en 7 tailles

Taille 1 1 1/2 2 2 1/2 3 4 5

Poids (kg) 2 à 5 5 à 12 10 à 25 25 à 35 30 à 60 50 à 90 > 90


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Le LMA Suprême

Le LMA Suprême est un masque laryngé de nouvelle génération, commercialisé en 2008.

Sa forme est inspirée du LMA ProSeal. Il est en PVC.


-‐ la forme du tube, coudée à 90° pour permettre une meilleure adaptation à l’anatomie des voies aériennes

-‐ la présence d’un canal de drainage

du liquide gastrique

-‐ la présence d’un cale-‐dents intégré à l’extrémité buccale du tube

-‐ la section du tube ovoïde pour

éviter les rotations secondaires.

-‐ des languettes de protection évitant

que l’épiglotte obstrue le tube de

ventilation

-‐ un coussinet gonflable dont la

pression peut être ajustée

-‐ une ligne de gonflage équipée d’une

valve anti-retour et d’un ballonnet témoin

La pression d’insufflation maximale du coussinet est de 60 cmH2O.

Ce modèle est disponible dans 3 tailles adultes. Il n’existe pas de taille pédiatrique.

Taille 3 4 5

Poids (kg) 30 à 50 50 à 70 > 70


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2. Les autres modèles de masque laryngé

La liste de ces modèles n’est pas exhaustive.

Les modèles réutilisables

Le LMA Classic, conçu en silicone et

adapté à toutes les tailles. Il s’agit du

premier modèle de masque laryngé. Les

caractéristiques sont les mêmes que le

LMA Unique

Le LMA Flexible, dont le tube est renforcé

par une armature métallique. Il convient aux

chirurgies ORL et maxillo-faciale.

Le LMA ProSeal est

également armé. Il est

pourvu d’un cale-dents et

d’un canal de drainage du

liquide gastrique.


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Le LMA Fastrach a été conçu pour

permettre l’intubation à travers le

masque laryngé. Il est devenu un outil

essentiel dans la prise en charge des

intubations difficiles.

Les modèles à usage unique :

Ancienne génération :

L’Intersurgical Solus a une forme proche du LMA Unique et les mêmes caractéristiques,

mais il n’est pas doté des languettes de protection épiglottique.

Il en est de même pour le

Portex Soft Seal.


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Le LMA Flexible et le LMA Fastrach

existent également en usage unique.


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B. Annexe 2 : Accord du comité d’éthique


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C. Annexe 3 : Comparaison des résultats de notre étude avec

les données de la littérature

Ces tableaux ont été réalisés à partir des résultats de 11 études récentes (2, 26-35).

Tableaux 9a et 9b: Efficacité des masques laryngés dans notre étude et dans la littérature

Littérature Notre étude

Temps de pose (s) t N t N

LMA-U 18,2 100 45,7 47

Ambu 34,5 178 34,6 41

I-Gel 26,5 70 33,6 46

LMA-S 18 402 29,3 44


Succès 1e tentative n % N n % N

LMA-U 86 86 100 33 70,2 47

Ambu 54 90 60 31 75,6 41

I-Gel 145 85,3 170 38 82,6 46

LMA-S 357 93,9 380 41 93,2 44

Facilité de pose n % N n % N

LMA-U 95 95 100 35 74,5 47

Ambu 173 97,2 178 36 87,8 41

I-Gel 56 80 70 42 91,3 46

LMA-S 348 86,6 402 40 90,9 44

N= nombre de patients, il varie en fonction des paramètres qui ne sont pas systématiquement relevés dans l’ensemble des

études


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Tableau 10 : Etanchéité des masques laryngés dans notre étude et dans la littérature : Pression de

fuite (cmH2O)


Pf N Pf N

LMA-U 18 80 19 47

Ambu 22,9 40 20,9 41

I-Gel 28,1 70 24,9 46

LMA-S 25,8 332 23 44

Tableau 11 : Complications des masques laryngés dans notre étude et dans la littérature


Laryngospasme n % N n % N

LMA-U 2 2,5 80 2 4,3 47

Ambu 1 2,5 40 1 2,4 41

I-Gel 0 0 40 1 2,2 46

LMA-S 4 8 50 5 11,4 44

Intubation n % N n % N

LMA-U 5 7,1 70 2 4,3 47

Ambu 3 7,5 40 2 4,8 41

I-Gel 1 0,6 170 0 0 46

LMA-S 0 0 280 0 0 44

Sang sur le masque n % N n % N

LMA-U 14 14 100 11 23,4 47

Ambu 2 3,3 60 5 12,2 41

I-Gel 16 9,4 170 4 8,7 46

LMA-S 24 8,6 280 4 9,1 44

Douleur pharyngée n % N n % N

LMA-U nc - - 15 31,9 47

Ambu nc - - 4 9,8 41

I-Gel 3 10 30 7 15,2 46

LMA-S 30 7,9 380 3 6,8 44


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VIII. Références

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MEMOIRE · 2016. 5. 3. · MEMOIRE Pour l’obtention du Diplôme d’Etudes Spécialisées en Anesthésiologie Réanimation chirurgicale Coordonnateur : Monsieur le Professeur Didier