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ACADEMIE DE PARIS
Année universitaire 2008-2009
MÉMOIRE
Pour l’obtention du
DIPLÔME D’ÉTUDES SPÉCIALISÉES
EN
ANESTHÉSIE-RÉANIMATION
Coordonnateur : M. le Professeur M. SAMAMA
présenté par
Mademoiselle Laurence FULLA OLLER
intitulé
Morbidité des Valves de Dérivation Interne
du Liquide Céphalorachidien chez l’adulte
Sous la direction du Dr A-M. KORINEK
Département d’Anesthésie-Réanimation du CHU Pitié-Salpêtrière
Secteur de Neuro-Réanimation du Pr L. PUYBASSET
1
Je tiens à remercier :
Louis Puybasset, chef du secteur de Neuro-Réanimation du CHU Pitié-Salpêtrière, de
m’accorder sa confiance et pour toute la motivation qu’il transmet.
Annie Korinek, praticien hospitalier, secteur de Neuro-Réanimation du CHU Pitié-Salpêtrière,
pour son encadrement rigoureux, sa disponibilité remarquable et sa bonne humeur
quotidienne.
Thomas Lescot, chef de clinique assistant, secteur de Neuro-Réanimation du CHU Pitié-
Salpêtrière, pour sa présence, son aide précieuse et son expertise en informatique
Bassem Hadiji, assistant, secteur de Neuro-Réanimation du CHU Pitié-Salpêtrière, pour avoir
participé à ce travail et toujours avec le sourire
Stéphanie Monsel et Soline Gallais, praticiens hospitaliers, secteur de Neuro-Réanimation du
CHU Pitié-Salpêtrière, pour leurs encouragements
Je remercie Noémie Masson, Bastien Bucheron, Shanti Delorenzi, Anne Sebeyran et Muriel
Cadaze pour leur soutien constant
Enfin je tiens à remercier Nicolas Lepin pour son soutien remarquable depuis le début…
Une pensée émue pour le Dr Michel Guggiari…
2
SOMMAIRE
I. INTRODUCTION ........................................................ 4
II. PATIENTS ET MÉTHODES ..................................... 5
1) Protocole de l’étude ............................................................................................. 5 a. Inclusion des patients ..................................................................................... 5 b. Protocole de pose des dérivations internes ..................................................... 6
2) Analyse bactériologique et définition de l’infection de DVI ............................ 7 3) Analyse statistique ............................................................................................... 8
III. RÉSULTATS ................................................................ 8
1) Caractéristiques démographiques de la population étudiée ............................ 9 2) Etiologies des hydrocéphalies ............................................................................. 9 3) Causes des révisions chirurgicales de DVI ...................................................... 10 4) Facteurs de risque de révision chirurgicale .................................................... 13 5) Infections de DVI ............................................................................................... 14 6) Résultats bactériologiques ................................................................................ 15
IV. DISCUSSION ............................................................. 16
1) La dysfonction mécanique de DVI ................................................................... 17 2) Infection de DVI ................................................................................................ 18
a. Un diagnostic difficile : quels critères ? ....................................................... 18 b. Les facteurs de risque d’infection de DVI ................................................... 19
3) Délais de l’infection et sources de la contamination bactérienne .................. 19 4) Moyens de prévention des infections de DVI .................................................. 20 5) La DVI pour HPN idiopathique : une efficacité discutée .............................. 22 6) Limites de l’étude .............................................................................................. 22
V. CONCLUSION ET PERSPECTIVES ..................... 23
VI. RESUMÉ ..................................................................... 24
VII. ANNEXE ..................................................................... 25
Planche 1 ........................................................................................................................ 25 Planche 2 ........................................................................................................................ 26 Planche 3 ........................................................................................................................ 27 Planche 4 ........................................................................................................................ 28 Planche 5 ........................................................................................................................ 29 Planche 6 ........................................................................................................................ 30
VIII. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES ................. 31
3
ABRÉVIATIONS
DVA : Dérivation Ventriculo-Atriale
DVI : Dérivation Ventriculaire interne
DVP : Dérivation Ventriculo-Péritonéale
HD : Hyperdrainage
HED : Hématome Extra-Dural
HIV : Hémorragie Intra-Ventriculaire
HPN : Hydrocéphalie à Pression Normale
HSA : Hémorragie Sous-Arachnoïdienne
HSD : Hématome Sous-Dural
HTIC : Hypertension intra-crânienne
LCR : Liquide Céphalo-Rachidien
TC : Traumatisme Crânien
4
I. INTRODUCTION
L'hydrocéphalie est la conséquence d'une inadéquation entre la production et la résorption du
liquide céphalo-rachidien (LCR), se traduisant par son accumulation dans le système
ventriculaire cérébral (figure 1, planche 1, p.25). Une obstruction de la circulation du LCR
[sténose de l'aqueduc de Sylvius, anomalie de la charnière occipito-cervicale, atrésie des
foramens de Luschka et Magendie, processus cérébraux expansifs compressifs kystiques ou
tumoraux (figure 2, planche 1)] ou un défaut des capacités de résorption du LCR par les
villosités arachnoïdiennes [fibrose leptoméningée post-hémorragique (figure 1, planche 2,
p.26) ou post-infectieuse, hydrocéphalie à pression normale (figure 2, planche 2, p.26)] sont
généralement à l'origine de cette dilatation des ventricules cérébraux. Dans les hydrocéphalies
par obstruction ou hydrocéphalies non communicantes, une fois les mécanismes
compensateurs dépassés, la pression intracrânienne augmente, faisant apparaître une
symptomatologie clinique classique témoignant d'une hydrocéphalie avec hypertension
intracrânienne (HTIC) grave. A l’inverse, dans les hydrocéphalies par troubles de la
résorption ou hydrocéphalies communicantes, la symptomatologie est plus insidieuse,
aboutissant à la triade classique troubles de la marche, troubles sphinctériens et syndrome
frontal caractérisant les hydrocéphalies chroniques à pression normale. La mise en place
chirurgicale d'un système de dérivation du LCR s'impose dans les 2 cas pour détourner le
LCR du système ventriculaire vers une autre cavité de l'organisme où celui-ci pourra être
résorbé.
Depuis plus de 50 ans, l’hydrocéphalie est traitée en insérant chirurgicalement une valve de
dérivation ventriculaire interne (DVI). Cette intervention consiste à implanter un cathéter dans
l’un des deux ventricules latéraux, afin de le relier via une valve unidirectionnelle à une cavité
naturelle de l’organisme comme l’oreillette droite ou le péritoine. Ce dispositif permet ainsi
de dériver l’excès de liquide céphalo-rachidien vers l’un de ces espaces et de réguler la
pression intracrânienne. On distingue essentiellement chez l’adulte deux types de DVI : la
dérivation ventriculo-péritonéale (DVP) et la dérivation ventriculo-atriale (DVA).
Les DVI ont permis de réduire de façon drastique la morbi-mortalité causée par
l’hydrocéphalie mais malheureusement sans être complètement dénuées de risque. En effet,
elles exposent les patients à des complications qui sont malheureusement relativement
fréquentes mais aussi potentiellement graves : l’infection de valve et la dysfonction
mécanique.
5
L’infection de valve est une complication sévère associée à une morbi-mortalité élevée1 et son
incidence varie de 1 à 18 % selon les séries chez l’adulte2. Cependant les critères de définition
d’une infection de DVI varient d’une étude à l’autre et il n’y a pas de consensus établi à ce
jour ce qui rend les comparaisons entre équipes difficiles. L’infection continue d’être la
complication la plus frustrante et la plus difficile à prévenir3. Bien qu’il ait été plus ou moins
admis que la contamination intra-opératoire4 était la cause principale des infections, aucune
étude n’est parvenue à démontrer la source individuelle de ce type de contamination. Malgré
tous les protocoles de prévention qui ont été décrits dans de nombreuses études3,5, certaines
tenant plus de rituels, il est impossible de déterminer quels facteurs ont réellement un impact
sur le taux d’infection.
La dysfonction mécanique de valve peut atteindre plus de 50% dans certaines études6. Les
principales causes de dysfonction sont l’obstruction du cathéter ou l’occlusion de la valve, la
malposition, la fracture (figure 2a, planche 3, p.27), la déconnection avec migration possible
du cathéter (figure 2b, planche 3, p.27) et l’hyperdrainage pouvant entraîner la formation d’un
hématome sous-dural.
Ces complications nécessitent des reprises chirurgicales et par conséquent augmentent la
morbidité voire la mortalité.
L’objectif de notre travail a été de réaliser une surveillance prospective de patients adultes
nécessitant l’insertion d’une DVI afin de déterminer dans notre service le taux de
complications imposant une révision chirurgicale pour dysfonction mécanique ou pour
infection, mais aussi de pouvoir mettre en évidence des facteurs de risque spécifiques de cette
population adulte qui est rarement étudiée dans la littérature dans le but de pouvoir proposer
des mesures préventives.
II. PATIENTS ET MÉTHODES
1) Protocole de l’étude
a. Inclusion des patients
Le recueil des données s’est déroulé prospectivement de janvier 1999 à décembre 2006 dans
le service de neurochirurgie adulte de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris. Pour chaque
patient opéré, une fiche était remplie au bloc opératoire par l’anesthésiste responsable du
6
patient (cf planche 4, p.28). Les données relevées étaient : l’âge, le sexe, le score ASA, le
score NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance), la date d’admission dans le
service, le diagnostic chirurgical, le caractère programmé ou urgent de la chirurgie, la classe
de contamination : propre, propre-contaminée, sale, la date de l’intervention chirurgicale,
l’heure d’incision, la durée de l’intervention, le nom du chirurgien, l’antibioprophylaxie
utilisée.
Chaque fiche était ensuite complétée lors de la sortie ou du décès du patient en notant la date
de sortie, la survenue éventuelle d’une infection, sa date et les micro-organismes identifiés.
Les données consignées sur les fiches papier ont été enregistrées dans un fichier informatique
à l’aide du programme Microsoft Access© (Microsoft Corp., Seattle, Washington, USA) par
deux des investigateurs (cf planche 5, p.29). Lorsqu’il y avait plusieurs interventions pour un
même patient, les données étaient intégrées dans un sous-fichier intitulé « reprise
chirurgicale » de la fiche patient.
Au sein de ce fichier comprenant la totalité des patients opérés dans le service, les
interventions pour dérivation interne du LCR ont été recherchées aussi bien dans le fichier
principal que dans les sous fichiers de reprise. Nous avons donc étudié spécifiquement les
patients nécessitant l’insertion d’une DVI soit en première intention (DVI = diagnostic
principal) soit en complément d’une autre intervention (DVI = diagnostic secondaire). Les
patients nécessitant la révision d’une DVI ayant été insérée dans un autre hôpital ont été
exclus de l’étude, ainsi que ceux dont l’insertion avait été effectuée dans le service mais avant
le 1er janvier 1999.
Le suivi des patients était assuré par les neurochirurgiens en charge du patient. En cas de
complication, le patient était à nouveau hospitalisé dans le service. Les dates de la dernière
consultation ou de la dernière hospitalisation ont été recherchées dans le fichier administratif
des patients pour quantifier la durée du suivi. Les patients dont le suivi était inférieur à un
mois ont été considérés comme perdus de vue.
Les causes d’insertion et de révision des DVI ont été recherchées de manière rétrospective
dans les comptes rendus opératoires des patients.
b. Protocole de pose des dérivations internes
Pour chaque patient en pré-opératoire de la pose de DVI, une recherche des foyers infectieux
de type dentaire, ORL, pulmonaire, urinaire était réalisée afin de les éradiquer avant la
chirurgie. Au bloc opératoire, les interventions étaient programmées dans la mesure du
7
possible en première position sinon dans une salle d’opération où il n’y avait pas eu d’autres
interventions auparavant dans la même journée.
La préparation du site opératoire consistait en la réalisation de :
- 3 shampoings antiseptiques avec Bétadine moussante ou Chlorexidine moussante en
cas d’allergie : le 1er la veille de l’intervention, le 2e moins de deux heures avant la chirurgie
et le 3e au bloc opératoire
- la désinfection de la peau était effectuée avec la gamme alcoolisée des mêmes
produits en salle d’opération
- la tonte effectuée par le neurochirurgien était limitée à la zone d’incision
chirurgicale.
Le protocole d’antibioprophylaxie pour la chirurgie des valves était le suivant jusqu’au 1er
avril 2004 :
- valve de première intention, réglée : pas d’antibiotique
- reprise de valve ou internalisation d’une dérivation ventriculaire externe : injection
intra-thécale au moment de la pose du cathéter ventriculaire de 50 mg de
vancomycine
Le protocole a été révisé le 1er avril 2004 et toute insertion de DVI recevait 2g de cefazoline à
l’induction de l’anesthésie, les reprises de valve et les internalisations recevant en plus 50 mg
de vancomycine intra-thécale7.
2) Analyse bactériologique et définition de l’infection de DVI
Toute valve révisée ou retirée était envoyée au laboratoire de bactériologie pour mise en
culture. Chaque fois que c’était possible, un échantillon de LCR était aussi prélevé d’une part
lors de la pose d’une première valve, d’autre part lors des révisions ultérieures. Les souches
bactériennes étaient isolées et identifiées selon les techniques standard du laboratoire de
bactériologie de l’hôpital. La susceptibilité aux antibiotiques était déterminée par les tests de
diffusion sur agar de Mueller-Hinton.
L’infection de valve était définie par : une dysfonction de valve associée à une culture
positive du corps de la valve ou d’un des cathéters (proximal ou distal) ou les deux. Lorsque
le LCR prélevé au niveau ventriculaire poussait au même germe que le matériel avec une
augmentation des éléments > 10/mm3, nous avons considéré qu’il existait une ventriculite
associée. Enfin lorsqu’il existait une infection clinique sur le trajet de la valve ou des
8
cathéters, nous avons considéré qu’il s’agissait d’une infection de valve même s’il n’existait
pas de dysfonctionnement. Ces définitions sont en accord avec la revue de GD Overturf sur
les définitions des infections du système nerveux central8.
3) Analyse statistique
L’analyse statistique a été descriptive : les résultats sont retranscrits en moyenne ± écart-type ;
les tests statistiques utilisés sont le Chi2
ou le test exact de Fisher pour les éléments qualitatifs,
et le test t de Student pour les éléments quantitatifs. Les calculs ont été effectués à l’aide du
logiciel Statview©. p<0,05 est considéré comme significatif. Dans la majorité des cas, les
résultats sont exprimés par patient sauf pour les données concernant l’étiologie des reprises
chirurgicales.
III. RÉSULTATS
Pendant les 8 années de surveillance, il y a eu 14 275 patients opérés dans le service de
neurochirurgie toute chirurgie confondue et 3740 reprises chirurgicales. Parmi ces 14 275
patients opérés, 801 patients (5,6%) ont eu une insertion de DVI soit en 1ère intention (n =
406), soit en 2e intention au décours d’une craniotomie ou d’une dérivation ventriculaire
externe (n = 318) ou lors de la révision d’une valve insérée préalablement dans un autre
établissement (n = 77). Ces 77 patients ont été exclus de l’étude comme mentionné
précédemment. Parmi les 406 patients ayant eu une DVI en 1ère intention, 84 (20,7%) ont
nécessité au moins une révision de leur valve dont 20 (23,4%) pour infection et 64 (76,2%)
pour dysfonction mécanique. Parmi les 318 patients ayant eu une DVI en 2e intention, 86
(27,0%) ont nécessité au moins une révision dont 31 (36,0%) pour infection de DVI et 55
(64,0%) pour dysfonction mécanique. Au total, 170 patients (23,5%) ont eu au moins une
révision de leur valve dont 119 (16,4%) pour dysfonction mécanique et 51 (7,0%) pour
infection de valve.
La description de la population étudiée est indiquée sur la figure 1.
9
Exclusionn = 77
Pas de révisionn = 322
Infectionn = 20
Cause Mécaniquen = 64
Révisionn = 84
Groupe 1DVI en 1ère intention
n = 406
Pas de révisionn = 232
Infectionn = 31
Cause Mécaniquen = 55
Révisionn = 86
Groupe 2DVI en 2e intention
n = 318
Population étudiéen = 724
Patients inclusn = 801
Figure 1 : descriptif de la population étudiée
1) Caractéristiques démographiques de la population étudiée
L’âge moyen des patients porteurs de DVI était de 56 ± 18 ans ; 49,5 % étaient des individus
de sexe masculin ; un score ASA I ou II était retrouvé dans 84,1 % des cas. La mortalité
globale toutes causes confondues était de 8,4%. La chirurgie en urgence représentait 12,1%
des cas. L’heure de l’incision chirurgicale était comprise entre 8h30 et 10h00 du matin dans
53,5% des cas et la durée moyenne des interventions était de 48 ± 26 minutes. Les DVA
représentaient 19,9% des cas. 63,7% des patients ont reçu une antibioprophylaxie. La durée
moyenne de suivi était de 584 ± 575 jours (médiane 376 jours, sd = 31-2655 jours). 119
patients ont été considérés comme perdus de vus car leur durée de suivi était inférieure ou
égale à 30 jours.
2) Etiologies des hydrocéphalies
Les causes d’hydrocéphalie sont indiquées dans le tableau 1. Dans le groupe 1 (DVI en 1ère
intention), l’HPN était l’étiologie majoritaire (45,3%) alors qu’on observait de manière
prédominante l’HSA et les processus tumoraux dans le groupe 2 (DVI en 2e intention).
10
Étiologie
Total
n = 724
Groupe 1
n = 406
Groupe 2
n = 318
HPN idiopathique 189 (26,1%) 184 (45,3%) 5 (1,6%)
Hydrocéphalie congénitale
obstructive 65 (8,9%) 40 (9,8%) 25 (7,9%)
Kyste Arachnoïdien 17 (2,3%) 17 (4,1%) 0
Tumeur 242 (33,4%) 106 (26,1%) 136 (42,7%)
HSA et/ou HIV 137 (18,9%) 25 (6,1%) 112 (35,2%)
Traumatisme Crânien 51 (7,0%) 16 (4,0%) 35 (11,0%)
Post Méningite 10 (1,4%) 5 (1,2%) 5 (1,6%)
Divers 13 (1,8%) 11 (2,7%) 2 (0,6%)
Tableau 1 – Étiologies des Hydrocéphalies
3) Causes des révisions chirurgicales de DVI
La DVI a été révisée au moins une fois chez 170 patients (23,5%). Dans 119 cas (16,4%) il
s’agissait d’une dysfonction de cause mécanique et dans 51 cas (7,0%) d’une infection. Le
délai moyen entre la pose de valve et la première révision était de 153 ± 300 jours (médiane =
25 jours, sd = 0-1998). Les délais de révision entre cause mécanique et cause infectieuse
n’étaient pas significativement différents: 138 ± 298 jours (médiane = 16 jours, sd = 0-1998)
versus 189 ± 306 jours (médiane = 52 jours, sd = 2-1516) respectivement. 77,1% (131/170)
des révisions ont été réalisées pendant les six premiers mois : 79,8% (95/119) des révisions
pour dysfonction mécanique et 70,6% (36/51) des révisions pour infection. De plus, 23
patients ont été repris pour hématome sous-dural chronique en rapport avec un hyperdrainage
de LCR.
Un total de 357 reprises chirurgicales a été effectué chez 170 patients :
- 99 patients ont eu une seule reprise
- 38 patients : 2 reprises
11
- 20 patients : 3 reprises
- 17 patients : plus de 3 reprises.
Sur les 3740 reprises chirurgicales effectuées dans le service, les 357 reprises de DVI
représentaient 9,5% alors que l’ensemble des patients ayant eu une insertion de valve ne
représentait que 5,1% des nouveaux patients opérés (p < 0,00001). Les reprises chirurgicales
hors DVI représentaient 20% de l’effectif total hors DVI des opérés tandis que les reprises
pour DVI représentaient 33% des interventions totales pour DVI.
Les causes de reprises chirurgicales sont décrites dans le tableau 2.
DVA DVP Total
Déconnection 1 5 6 (1,6%)
Malposition 14 33 47 (13,2%)
Obstruction KT Ventriculaire 15 25 40 (11,2%)
Obstruction Corps de Valve 19 26 45 (12,6%)
Obstruction KT Distal 3 13 16 (4,9%)
Malabsorption 0 3 3 (0,8%)
Hyperdrainage/HSD chronique 13 14 27 (7,6%)
HED/HSD aigu 2 1 3 (0,8%)
DVE 4 20 24 (6,7%)
Valve en Y 3 9 12 (3,4%)
Pose nouvelle valve 5 39 44 (12,3%)
Ventriculocysterstomie 5 8 13 (3,6%)
Infection 8 47 55 (15,4%)
Indéterminée 7 19 26 (7,3%)
Total 98 259 357
Tableau 2 - Causes des reprises chirurgicales en fonction du type de DVI
Les causes principales de reprises chirurgicales sont : l’infection (15,4%), la malposition
(13,2%), les causes obstructives (28,7% au total) puis l’hyperdrainage/HSD chronique (7,6%).
12
La comparaison entre les 2 groupes de patients ayant eu une mise en place de valves en 1ère
intention ou en 2e intention à la suite d’une craniotomie ou d’une DVE pour HSA, HIV ou
traumatisme crânien est illustrée sur le tableau 3.
Groupe 1
n = 406
Groupe 2
n = 318
p
Age (Années) 60 ± 19 51 ± 16 < 0.0001
Sexe Masculin (%) 208 (51,2) 150 (47,2) NS
Mortalité globale (%) 26 (6,4) 35 (11,0) < 0.03
Score ASA I ou II (%) 327 (80,5) 282 (88,7) < 0.001
Urgence Chirurgicale (%) 54 (13,3) 34 (10,7) NS
Incision avant 10h00 (%) 242 (59,6) 142 (44,6) < 0.0002
Durée moyenne de chirurgie (min) 47 ± 24 50 ± 29 NS
DVA/DVP 80 / 326 63 / 255 < 0.02
Antibioprophylaxie (%) 215 (53,0) 246 (77,4) < 0.0001
Suivi (jours) 451 ± 560 539 ± 575 < 0.04
HSD chronique chirurgical (%) 16 (3,9) 7 (2,2) NS
Révision de valves (%) 84 (20,7) 86 (27,0) < 0.05
Infections de valves (%) 20 (4,9) 31 (9,7) < 0.02
Tableau 3 – Comparaison entre le groupe 1 = Valve en 1ère intention et groupe 2 = Valve en
2e intention. p< 0,05 : significatif ; NS : non significatif
Les 2 groupes étaient différents de façon statistiquement significative selon leur âge, le statut
ASA, l’heure de début de la chirurgie, le pourcentage de DVA, la durée du suivi et
l’administration d’une antibioprophylaxie. L’incidence des révisions de valves et des
infections était plus importante de façon statistiquement significative chez les patients du
groupe 2.
13
4) Facteurs de risque de révision chirurgicale
Les facteurs de risque attribués aux révisions chirurgicales de DVI sont indiqués dans le
tableau 4.
Facteur de Risque
Pas de
révision
N = 554
Dysfonction
mécanique
N = 119
Infection
N = 51 p
Age (années) 57 ± 18 54 ± 19 49 ± 17 < 0.01
Sexe Masculin (%) 266 (48.1) 64 (53.8) 28 (54.9) NS
ASA score > 2 (%) 88 (15.9) 16 (13.4) 10 (20.0) NS
Urgence chirurgicale (%) 69 (12.4) 12 (10.1) 7 (13.7) NS
Incision avant 10h00 (%) 247 (44.6) 58 (48.7) 29 (56.9) NS
Durée moyenne (min) 48 ± 27 50 ± 26 46 ± 23 NS
DVA (%) 104 (18.8) 32 (26.9) 7 (13.7) 0.056
Antibioprophylaxie (%) 358 (64.6) 72 (60.5) 31 (60.8) NS
Fuite de LCR (%) 30 (5.4) 6 (5.1) 5 (9.8) NS
DVE antérieure (%) 128 (23.1) 33 (27.7) 18 (35.3) NS
Nombre de DVE antérieure 1.3 ± 0.5 1.5 ± 0.8 1.4 ± 0.6 NS
DVI-chirurgie complémentaire (%) 232 (41.9) 55 (46.2) 31 (60.8) < 0.03
Craniotomie précédant la DVI (%) 135 (24.4) 30 (25.2) 23 (45.1) < 0.005
Tableau 4 – Facteurs de risque des révisions chirurgicales de DVI.
p< 0,05 = significatif ; NS : non significatif
Excepté l’âge, il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les 3 groupes
concernant les facteurs de risque de révision. Dans l'ensemble, les différentes étiologies
d'hydrocéphalie avaient le même risque de révision bien que les patients avec une HPN aient
moins de révisions que les autres (18% vs 25,5%, p<0,05) et on a pu constater que cette
réduction était en rapport avec une diminution des révisions pour infection (3,2% vs 8,4%,
14
p<0,02). Le chirurgien était aussi un facteur de risque (p = 0,001) avec une incidence globale
de révisions, quelque soit la cause, allant de 7% à 41%. Lorsqu’une révision pour cause
mécanique était spécifiquement étudiée, les facteurs de risque étaient : le chirurgien avec une
incidence comprise entre 7% et 36% et le type de valve, Atriale vs Péritonéale (22,4% vs
14,6% respectivement, p<0,05).
Ces facteurs de risque n’apparaissaient plus pour les révisions en cas d’infection. Dans ce cas,
le facteur de risque le plus important était la réalisation d’une craniotomie avant la pose de
valve : 28/536 (5,2%) infections chez les patients sans craniotomie versus 23/188 (12,2%)
pour les patients avec (p<0,002). Le délai moyen entre la craniotomie et la pose de valve était
de 92 jours pour les valves infectées et de 190 jours pour les non infectées mais cette
différence n’était pas statistiquement significative en raison des variations trop importantes
des valeurs extrêmes. L’absence d’antibioprophylaxie et l’existence d’une DVE antérieure à
la DVI n’étaient pas des facteurs de risque d’infection dans notre étude.
5) Infections de DVI
Sur les 51 patients infectés, 20 (39,2%) avaient eu une insertion de valve en 1ère intention et
31 (60,8%) en 2e intention. Dans le 1er groupe, 14 (70%) avaient été infectés d’emblée, 3
(15%) après la 1ère révision, 2 (10%) après 2 révisions et 1 (5%) après 3 révisions. Dans
l’autre groupe, 20 (64,5%) ont été infectés sans révision antérieure, 8 (25,8%) après 1 révision
et 3 (9,7%) après 3 ou plus de 3 révisions. 4 patients ont eu 2 infections de valves successives.
Le tableau 5 montre le risque d’infection en fonction du nombre de révision chirurgicale.
Pas d’infection Infection p
DVI en 1ère intention
Pas de révision
≥ 1 révision
323
63
14
6
DVI en 2e intention
Pas de révision
≥ 1 révision
232
55
20
11
Tableau 5 – Influence du nombre de révisions de valves sur le risque infectieux
NS
< 0.05
15
La figure 3 nous montre l’incidence des infections de valves en rapport avec le nombre de
révisions en fonction de l’existence ou non d’une craniotomie précédant l’insertion de la
valve. Le risque infectieux augmente graduellement avec le nombre de révisions dans les 2
populations avec un maximum chez les patients ayant eu une craniotomie antérieure et 3 ou
plus de 3 révisions : ces patients ont un risque supérieur à 80% de développer une infection de
DVI.
Figure 3 – Pourcentage d’infections de valves en fonction du nombre de révisions
mécaniques chez les patients ayant eu ou non une craniotomie précédant l’insertion de la
valve.
6) Résultats bactériologiques
Les souches bactériennes responsables des infections sont indiquées sur le tableau 6. Le
staphylocoque blanc à coagulase négative représentait 61% des bactéries identifiées, 42%
étant méthicilline-résistant (SBMR). Chez 24 patients (47%) parmi les 51 infectés, une
ventriculite était associée à l’infection de valve. Chez 8 patients infectés (15,6%), une
infection cutanée était mise en évidence avec le même micro-organisme isolé et 5 de ces
patients avaient en plus une ventriculite associée.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0 1 2 3
Sans Craniotomie antérieure Craniotomie antérieure
%
Révisions de Valves>
16
Culture de Valve Infections
N = 51
Ventriculite associée
N = 24
SBMS (%) 18 (35,3) 6 (25,0)
SBMR (%) 13 (25,5) 7 (29,1)
SDMS (%) 7 (13,7) 5 (20,8)
SDMR (%) 2 (3,9) 0
Autres Cocci (%) 2 (3,9) 1 (4,2)
Entérobactéries (%) 4 (7,8) 2 (8,3)
Pseudomonas aeruginosa (%) 4 (7,8) 3 (12,5)
Culture Négative 1 (1,9) 0 SBMS : staphylocoque blanc méthicilline sensible ; SBMR : staphylocoque blanc méthicilline résistant ;
SDMS : staphylocoque doré méthicilline sensible ; SDMR : staphylocoque doré méthicilline résistant
Tableau 6 – Principaux germes identifiés sur les prélèvements bactériologiques analysés
IV. DISCUSSION Les DVI du LCR sont utilisées depuis plus de 50 ans pour le traitement de l’hydrocéphalie et
demeurent le traitement de référence et ce malgré les progrès des procédures endoscopiques9.
Notre étude montre une surveillance prospective des complications de DVI sur une population
adulte pendant 8 ans, les principales étant la dysfonction mécanique et l’infection, toutes deux
nécessitant une réhospitalisation avec reprise chirurgicale, administration d’antibiotiques à
visée prophylactique ou curative en cas de suspicion d’infection.
Dans notre étude, le taux global de révisions pour dysfonction mécanique était de 23,5%
quelque soit la cause et s’accorde aux données de la littérature qui le situent autour de 30%
dans les études chez l’adulte10,11 et peut atteindre 40% voire 50% dans certaines séries
pédiatriques12-14.
Dans l’étude de Patwardhan sur les coûts liés aux traitements de l’hydrocéphalie aux Etats-
Unis, la dysfonction de DVI représente plus de la moitié des patients traités pour
hydrocéphalie. Associé à l’infection de valve, les complications liées aux DVI représentent
près de 2/3 des hospitalisations pour hydrocéphalies.
17
53%
21%
17%
9%
Dysfonction Valve
HydrocéphaliecommuniquanteHydrocéphalie obstructive
Infection Valve
Figure 4 : Distribution des différentes causes d’hospitalisations pour hydrocéphalies (d’après
Patwardhan et coll, 2005)
1) La dysfonction mécanique de DVI
Le taux de révisions pour dysfonction de valve était de 16.4% dans notre population (119
patients / 724). Sur un total de 357 révisions chez les 170 patients ayant au moins une reprise
de leur valve, 157 reprises (44%) étaient liées à un problème strictement mécanique :
déconnection, malposition, obstruction de valve ou d’un des cathéters, malabsorption. De plus
27 révisions supplémentaires ont été motivées par un hyperdrainage responsable d’un
hématome sous dural chronique chez 23 patients nécessitant souvent l’évacuation de ce
dernier et la ligature voire l’ablation de la valve.
Les facteurs de risque de révision mécanique ont été identifiés dans de précédentes études
chez l’adulte10,11 : expérience du chirurgien, DVA, étiologie autre que HPN. Il y était suggéré
que des techniques chirurgicales plus rigoureuses réalisées par des chirurgiens plus
expérimentés pourraient faire diminuer l’incidence des révisions. Cependant des mesures
simples peuvent être proposées pour diminuer certaines causes de révisions mécaniques :
- pratiquer systématiquement un contrôle scopique au bloc opératoire lors de la pose
des DVA pour vérifier la position du cathéter atrial et éviter les reprises précoces pour
malposition : 14/143 soit presque 10% qui pourrait être évité avec cette vérification.
- insérer préférentiellement des valves réglables de l’extérieur ce qui permet de
modifier la pression de drainage sans reprise chirurgicale
- éviter autant que faire ce peut de poser une DVP chez les patients ayant subi des
interventions chirurgicales intra-abdominales antérieures pour limiter les risques de
cloisonnement et de mauvaise résorption
18
- ne pas internaliser une valve si le LCR est encore sanglant ou si la protéinorrachie est
supérieure à 1.5g/l.
En revanche les risques d’obstruction non infectieuse des cathéters (en dehors des coudures
ou fractures) et des valves apparaissent moins accessibles à une prévention car leur étiologie
n’est pas toujours évidente : colonisation par des staphylocoques à coagulase négative
producteurs de slime15-17 et non diagnostiqués par les techniques bactériologiques standard,
obstruction des cathéters ventriculaires par les plexus choroïdes, dépôts de fibrine à l’intérieur
des valves ou des cathéters. Seules des études spécifiques de ces valves et cathéters changés
pour obstruction (microscopie électronique par exemple recherchant de micro défauts dans les
cathéters) permettraient peut-être de mieux comprendre les raisons de ces
dysfonctionnements.
2) Infection de DVI
a. Un diagnostic difficile : quels critères ?
Le taux d’infection était de 7% dans notre étude et est en rapport avec les données de la
littérature2,9,18,19. Cependant les critères d’infection de DVI varient beaucoup selon les études.
Dans la plupart des études pédiatriques, une infection de valve est définie comme une culture
positive de LCR ou la présence de pus autour du matériel4,19-21 ou un LCR avec la présence
d’éléments associé à une fièvre et une dysfonction de valve et/ou des signes
neurologiques3,12,20. Si on ne prend en compte que ces définitions accordant plus d’importance
à la culture de LCR qu’à celle du matériel, notre taux d’infection serait de 3,7% (24 infections
de valves avec ventriculites associées plus 3 infections purulentes de cicatrices). Dans ce
travail, nous avons décidé d’appliquer la définition d’Overturf qui spécifie que « seule la
culture positive du corps de valve ou du liquide issu du cathéter proximal ou distal est le gold
standard pour le diagnostic d’infection de valve » associé à une dysfonction de valve
imposant son ablation8. Cette définition surestime probablement le taux d’infection surtout
qu’il a été démontré que le matériel peut être contaminé lors de son retrait au contact de la
flore cutanée4. Mais il est licite de poser le diagnostic d’infection devant l’association d’une
dysfonction de valve sans cause mécanique identifiée lors de sa révision et de cultures
positives de l’un ou des éléments de la valve. Nous avons donc considéré qu’une infection
était présente chez tous les patients présentant une culture positive sur une valve
dysfonctionnant pour l’étude des facteurs de risque.
19
b. Les facteurs de risque d’infection de DVI
Insérer une valve en tant que chirurgie complémentaire était un facteur de risque d’infection
et le risque augmentait si une révision de la valve était nécessaire (voir tableau 5 p.13). Une
craniotomie avant l’insertion de DVI augmentait aussi le risque d’infection alors que
l’existence d’une DVE précédant l’internalisation n’était pas un facteur de risque dans notre
étude. Ce fait est en rapport avec le protocole de soins de DVE très strict mis en place dans le
service qui a permis de diminuer de façon drastique le taux d’infection22. Notre étude a mis en
évidence un facteur de risque d’infection de valve qui n’a jamais été décrit auparavant dans la
littérature chez l’adulte : la craniotomie précédant l’insertion de la DVI. En effet celle-ci
multiplie le risque infectieux par 2 quelque soit le nombre de révisions antérieures et les
patients, ayant à la fois une craniotomie et un nombre de révisions supérieur ou égal à 3, ont
80% de risque de développer une infection de leur valve. Ce facteur de risque n’a été étudié
qu’une seule fois dans une étude pédiatrique datant de 1984 où il n’était pas démontré qu’il
augmentait le risque infectieux23.
3) Délais de l’infection et sources de la contamination bactérienne
Dans notre étude, le délai entre la pose de valve et la révision pour infection était plus long
que celui décrit dans la littérature avec une médiane à 52 jours et moins des 2/3 des révisions
pour infection survenaient dans les 6 premiers mois. Cette différence peut s’expliquer par les
définitions des infections qui sont différentes, avec une place prépondérante des infections de
LCR dans la littérature4,19-21. Ainsi, le délai des infections de valve non associées à une
ventriculite était de 154 ± 317 jours alors qu’il était de 120 ± 200 jours pour les infections
associées à une ventriculite ou une infection cutanée. Ces délais prolongés posent la question
du moment de la contamination du matériel. Il est communément admis que cette
contamination a lieu au moment de la chirurgie4,24. Cette hypothèse est renforcée par le fait
que les staphylocoques à coagulase négative sont les principaux pathogènes retrouvés dans les
infections de valve impliquant que la source de contamination par les bactéries est
essentiellement cutanée. Cette hypothèse a été réfutée dans une étude récente21 qui a montré
que les microorganismes responsables de l’infection étaient rarement retrouvés au niveau du
site opératoire au moment de l’insertion de la valve.et qui concluait que la période vulnérable
pour la colonisation du shunt pouvait ne pas être limitée à la période per-opératoire. Ce fait est
évident pour les infections associées à une érosion cutanée en regard de la valve qui peut
20
survenir tardivement et pour les infections dues à une perforation digestive par le cathéter
péritonéal ou à une infection péritonéale intercurrente provoquant secondairement l’infection
de la DVP.
4) Moyens de prévention des infections de DVI
L’essentiel des mesures préventives repose sur la prévention de la colonisation per-opératoire
du matériel. L’antibioprophylaxie est bien évidemment la première de ces mesures. De
nombreuses études25-28 ont cherché à démontrer son intérêt ; deux méta-analyses ont conclu
l’une que l’antibioprophylaxie n’était utile que si les taux d’infection étaient supérieur à 5%27
et l’autre que l’antibioprophylaxie diminuait de manière significative le taux des infections de
valve dans les premières 24h post-opératoires mais le bénéfice à plus long terme demeure
incertain, sans pouvoir conclure sur le meilleur protocole antibiotique à adopter25.
L’utilisation d’une association d’un antibiotique actif sur les staphylocoques et les
entérobactéries administré par voie intraveineuse (céfazoline 2g) et d’un antibiotique actif sur
les staphylocoques à coagulase négative résistant à la méticillline par voie intra-thécale
(vancomycine) parait logique dans ce contexte29. Cependant, nos résultats ne montraient pas
de bénéfice à l’utilisation d’une antibioprophylaxie mais le but et le design de l’étude
n’étaient pas d’étudier spécifiquement ce facteur et aucune conclusion ne peut être tirée de ces
résultats.
L’utilisation de cathéters imprégnés d’antibiotique a démontré son efficacité dans certaines
études24,25,30-33 mais a été réfutée dans d’autres44 si bien que leur utilisation n’est pour l’instant
pas recommandée25 tant que des essais cliniques plus puissants et mieux définis en terme de
critères de jugement et d’évaluation n’apporteront pas la preuve de leur supériorité. De plus,
la plupart des études concernant les DVI a été menée dans une population pédiatrique où les
facteurs de risque ne sont pas les mêmes que chez l’adulte34,35. Récemment est apparu un
nouveau type de matériel imprégné d’antibiotique : le fil de suture imprégné de Triclosan (cf
planche 6, p.30). Il n’a été testé que dans une seule étude contrôlée, double-aveugle et
randomisée sur 84 procédures d’insertions de DVI et a démontré son efficacité en terme de
réduction du taux d’infection de DVI dans le groupe fil imprégné36.
D’autres moyens ont été mis en place pour lutter contre l’infection de DVI : intervention
réalisée dans une salle d’opération uniquement dédiée aux DVI, limitation du personnel
présent en salle, interdiction d’entrer ou de sortir de la salle pendant l’intervention sauf en cas
d’urgence, protocoles stricts de désinfection cutanée (semblable à celui utilisé dans notre
21
étude) et de mise en place des champs opératoires mais aussi respect des distances des
appareils tels que l’aspiration, la coagulation et le matériel anesthésique placés loin des
champs stériles13. Sur les 176 DVI insérées chez 126 patients, 1 seule infection a été constatée
à 7 mois post-opératoires en raison d’une péritonite à Streptococcus Faecalis secondaire à une
appendicite13.
Enfin un dernier moyen de prévention a été mis en avant dans une étude rétrospective sur 863
patients : le port d’une double paire de gants chirurgicaux3. Cette pratique a démontré son
efficacité versus le port d’une seule paire. Cette technique est bien évidemment largement
utilisée dans de nombreuses équipes dans différentes spécialités.
Malgré toutes ces précautions, l’infection demeure toujours l’un des problèmes les plus
préoccupants des complications de DVI et son incidence reste stable depuis plus de 20 ans. Il
faut garder à l’esprit que l’insertion de DVI est considérée comme une chirurgie propre et de
courte durée. Par conséquent, bien que de nombreuses stratégies aient été mises en œuvre
pour réduire le taux d’infection, aucune n’a fait preuve de son efficacité réelle en terme de
coût et de pratique. Par exemple, la plupart des équipes trouvent difficile voire impossible
d’opérer systématiquement en 1ère position tôt le matin5,19 ou de faire sortir la panseuse de
salle d’opération5!!! D’autres pratiques comme l’immersion totale de la valve dans de la
bétadine ou l’irrigation de la zone opératoire13 avant son insertion pourraient se montrer
efficaces mais leur inocuité n’a pas été prouvé chez l’Homme, en particulier chez l’enfant.
L’analyse de publications récentes suggèrent que les dispositifs imprégnés d’antibiotiques
(cathéters ou fils de suture) pourraient résoudre le problème31,33,36-38. Cependant ces
techniques restent préventives et ne seront efficaces qu’en cas de contamination bactérienne
préexistante mais ne pourront éviter une contamination ultérieure surtout en cas de micro-
organismes résistants.
Dans notre étude, le non respect des moyens de prévention du risque infectieux tels que
l’incision avant 10h00, l’utilisation d’une antibioprophylaxie, n’est pas apparu comme facteur
de risque. Le seul facteur de risque significatif était la craniotomie antérieure. Il y avait une
différence dans les délais d’apparition de l’infection entre les patients ayant eu une
craniotomie ou non mais elle était non significative en raison des très larges déviations
standards. Alors peut-on proposer comme moyen de prévention de respecter un délai suffisant
avant l’internalisation ? Mais il est impératif que ce délai soit compatible avec la tolérance
clinique du patient et ce facteur est individuel et rarement prévisible. Il parait plus simple de
considérer ces patients à haut risque et de mettre en place chez eux des mesures préventives
22
renforcées. Ces patients sont peut être ceux qui pourraient bénéficier des matériaux imprégnés
d’antibiotiques.
5) La DVI pour HPN idiopathique : une efficacité discutée
Il faut distinguer l’HPN idiopathique (HPNi) de l’HPN secondaire à une HSA, un
traumatisme crânien ou une méningite. Chez l’adulte, l’HPNi est une indication fréquente de
pose de DVI (45.3% des valves de première intention dans notre population). Il s’agit d’une
pathologie touchant les personnes âgées et il est souvent difficile d’en faire le diagnostic en
raison des comorbidités associées. Traiter les patients ayant une HPNi par une DVI demeure
controversé car si ceux-ci ne sont pas répondeurs après la chirurgie, il est difficile de les
distinguer d’autres patients ayant les mêmes symptômes mais secondaires à d’autres
pathologies comme la démence vasculaire, la maladie de Parkinson, la démence à corps de
Lewy39-41.
Le gold standard pour la comparaison de tests diagnostic de l’HPNi est la disparition des
symptômes après DVI. La plupart des études sur le devenir des patients après DVI montrent
un taux de réponse positive à 37% pour l’HPNi alors qu’il est de 80% pour l’HPN
secondaire42. Une méta-analyse43 de toutes les études sur le pronostic des patients à moyen et
long terme après DVI pour HPNi montrait un taux de patients répondeurs à 29%. Le taux de
complications était de 38% : révisions (22%), mortalité ou déficit neurologique permanent
(6%). Vaneste posait déjà la question dans une revue de la littérature en 1992 : est-ce que le
bénéfice thérapeutique de la DVI pour HPNi est supérieur au risque qu’il entraîne ?
6) Limites de l’étude
Il s’agit d’une étude de surveillance monocentrique qui est à la fois prospective dans le recueil
des données au bloc opératoire mais aussi rétrospective puisque l’individualisation des
patients subissant une implantation de valve au sein du fichier général a été faite a posteriori.
Par ailleurs, le recueil des diagnostics de révisions de DVI a été rétrospectif avec des données
manquantes. Les principaux biais sont le biais des perdus de vue avec les patients suivis
moins de 30 jours, dont on peut penser que l’évolution a été favorable puisqu’ils n’ont pas
revu leur chirurgien…mais sans certitude et le biais d’interprétation dans le recueil
rétrospectif des diagnostics de révisions. Le biais de recrutement propre à notre institution est
aussi à prendre en compte puisque la population étudiée comporte une grande partie de
23
patients nécessitant une DVI en 2e intention après HSA, processus tumoraux et TC
essentiellement.
V. CONCLUSION ET PERSPECTIVES
Notre étude a permis d’évaluer les complications liées aux DVI chez l’adulte dans notre
service avec un recul de 8 ans. C’est la seule étude de surveillance prospective qui a été
réalisée dans une population adulte en neurochirurgie. Nous avons pu mettre en évidence que
le taux de révisions était de 23,5% ce qui reste dans les limites des valeurs retrouvées dans la
littérature. Le taux d’infection était de 7%. Il a été mis en évidence un facteur de risque
infectieux qui n’a pas encore été décrit dans cette population : l’existence d’une craniotomie
précédant l’insertion de DVI. Une attention spéciale à la technique employée, à
l’environnement en salle d’opération et peut-être l’utilisation de dispositifs imprégnés
d’antibiotiques, dans certains cas considérés à haut risque infectieux comme les patients ayant
eu une craniotomie antérieure, pourraient diminuer le taux d’infection de DVI.
Notre objectif est d’inclure les patients jusqu’à 2009 afin d’actualiser nos données. Nous
aurons ainsi une période de surveillance prospective de 11 ans ce qui nous permettra d’étudier
les effets du changement de protocole d’antibioprophylaxie mis en place en 2004. Par ailleurs
une réflexion sur les définitions des infections de valve doit être menée de concert avec les
bactériologistes car cette donnée est actuellement extrêmement variable dans la littérature,
souvent tirée d’études rétrospectives et ne permet pas de réellement comparer les séries.
Enfin, par la suite, il serait intéressant de mettre en place un protocole de pose de DVI, en
concertation avec les neurochirurgiens, avec différents items comme celui qui a été mis en
place pour les poses de DVE dans notre service25 et d’en suivre de manière prospective les
effets afin de pouvoir identifier, en fonction des violations de protocole, quels moyens sont
déterminants pour diminuer les complications de DVI.
24
VI. RESUMÉ Introduction : les valves de dérivation ventriculaire interne (DVI) du liquide céphalo-
rachidien (LCR) engendrent des complications graves en particulier la dysfonction mécanique
et l’infection ce qui impose le retrait de la valve et expose les patients à des conséquences
parfois désastreuses: reprises chirurgicales multiples, hospitalisations prolongées, déficit
neurologique voire décès. Chez l’adulte, ces complications sont beaucoup moins étudiées que
chez l’enfant et nous avons voulu évaluer leur incidence et leurs facteurs de risque afin de
pouvoir proposer des mesures préventives.
Patients et méthodes : nous avons mené une surveillance prospective de la totalité des
patients opérés dans un service de neurochirurgie adulte parmi lesquels nous nous sommes
intéressés spécifiquement au suivi des patients nécessitant la mise en place d’une DVI en 1ère
ou en 2e intention. Le diagnostic des complications infectieuses des DVI a été réalisé de
manière prospective alors que la cause des complications mécaniques a été recherchée de
façon rétrospective dans le dossier chirurgical des patients.
Résultats : de janvier 1999 à décembre 2006, 801 patients ont subi une insertion de DVI dans
le service. L’âge moyen était de 56±18 ans, 49,5% étaient de sexe masculin et 84,1% avaient
un score ASA I ou II. 77 patients ont été exclus de l’étude car porteurs d’une valve posée
antérieurement dans un autre établissement. Parmi les 724 patients étudiés, 143 (19,8%) ont
eu une DVA et 581 (80,2%) une DVP. 170 patients (23,5%) ont eu au moins 1 révision
chirurgicale dont 119 (16,4%) pour dysfonction mécanique et 51 patients (7,0%) pour
infection de DVI. Un total de 357 révisions a été effectué chez ces 170 patients. Parmi les
principaux facteurs de risque de révisions de DVI, la pose d’une DVI en 2e intention et une
craniotomie antérieure à l’insertion de la valve étaient retrouvés.
Conclusion : il s’agit de la 1ère étude de surveillance prospective monocentrique des DVI en
1ère et en 2e intention chez une population adulte en neurochirurgie. Un groupe de patients à
haut risque de complications a été mis en évidence en particulier ceux ayant subi une
craniotomie avant l’insertion de la valve, pour lesquels des mesures préventives sont
discutées.
Mots-clés : Valves de dérivation ventriculaire interne, liquide céphalo-rachidien,
hydrocéphalie, révision de valve, dysfonction mécanique, infection de DVI.
25
VII. ANNEXE
Planche 1
Figure 1 : TDM cérébral non injecté révélant une Hydrocéphalie Figure 2 : Hydrocéphalie obstructive causée par une tumeur de la glande pinéale (flèche rouge)
26
Planche 2
(a) (b) Figure 1 : Hydrocéphalie communicante consécutive à une HSA, avant (a) et après DVP (b) (visualisation du cathéter hyperdense dans la corne frontale du ventricule latéral, flèche rouge) Figure 2 : IRM cérébrale, coupe sagittale en séquence anatomique T1 chez un patient avec une hydrocéphalie à pression normale (HPNi)
27
Planche 3
Figure 1 : Corps de valve (a) (b) Figures 2 : fracture du cathéter (a) et déconnection avec migration du cathéter distal (b)
28
Antibiotique utilisé
Propre Propre/contaminé
Sale
Classe de contamination
Non respecté car
OUI/NON Urgence
OUI/NON Protocole Respecté
OUI/NON Chirurgie Réglée
Chirurgien Interne
Panseuse
Fermeture effectuée par
Service
Durée (min)M/FSexe
Heure début Intervention
OUI/NON Reprise
Date Intervention
OUI/NON 1ère intervention
Bloc n° Classe ASA
Diagnostic chirurgical
patient Date de Naissance
AnesthésisteétiquettePrénom
ChirurgiencollerNom
Planche 4
ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE
Remarques :
Merci de signaler les suites post-op suivantes : Fuite de LCR
Infection de cicatrice Ostéite
Empyème/Abcès Ventriculite
Au Dr KORINEK (bip 332)
Figure 1 : Fiche de recueil des données au bloc opératoire
29
Planche 5 (1) (2) Figures 1 et 2 : Fichiers de recueil prospectif des données des patients opérés dans le service, logiciel Microsoft Access©. (1) : fichier principal ; (2) : sous-fichier « reprise »
30
Planche 6
Figure 1 Figure 2 Figure 1 : photographie d’un milieu de culture où le fil de suture imprégné a inhibé la croissance de S. Aureus in vitro Figure 2 : microscopie électronique d’une cicatrice animale à 72h post-opératoire
(A) fil de suture conventionnel (B) fil de suture imprégné d’antibiotique (AMS)
La colonisation bactérienne est évidente sur le fil conventionnel et absente sur le fil AMS (d’après Rozelle et coll, 2007)
31
VIII. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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