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UNIVERSITE BORDEAUX 2 - VICTOR SEGALEN U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES
Année 2008
Mémoire pour l’obtention du DES de chirurgie générale
LA STABILISATION LOMBAIRE SOUPLE. COMPLICATIONS DE L’IMPLANT WALLIS. A
PROPOS DE 136 CAS.
Par Stéphane LUC Né le 25 janvier 1978 à Malestroit
2
Table des matières 1. INTRODUCTION ...........................................................................................................4
2. L’IMPLANT WALLIS ......................................................................................................6
2.1. Historique du développement de l’implant Wallis....................................................6
2.2. Evaluation biomécanique de l’implant Wallis ..........................................................7
2.3. L’implant ...................................................................................................................7
2.4. Les indications ........................................................................................................ 10
2.5. Les contre-indications ..............................................................................................11
2.6. La technique opératoire ...........................................................................................11
2.7. Les soins post opératoires ....................................................................................... 15
3. MATERIELS ET METHODES.................................................................................... 16
3.1. Méthodes ................................................................................................................. 16
A. Le mode de recueil.............................................................................................. 16
B. L’évaluation clinique .......................................................................................... 16
C. L’évaluation des complications .......................................................................... 17
D. L’évaluation IRM ............................................................................................... 17
E. L’analyse IRM .................................................................................................... 18
3.2. Matériels ................................................................................................................... 21
A. La population étudiée ......................................................................................... 21
1. Genre et mensuration...................................................................................... 21
2. Age .................................................................................................................. 21
3. Indice de masse corporelle ............................................................................. 21
4. Les opérateurs................................................................................................. 22
5. Les antécédents .............................................................................................. 22
6. La pathologie .................................................................................................. 23
7. La symptomatologie ....................................................................................... 24
8. Le recul moyen ............................................................................................... 25
3
B. Objectifs............................................................................................................... 25
4. RESULTATS .................................................................................................................. 26
4.1. Les résultats généraux ............................................................................................... 26
4.2. Les résultats cliniques et radiographiques................................................................ 28
A. L’EVA lombaire ................................................................................................... 28
B. L’EVA radiculaire ................................................................................................ 29
C. Le score d’oswestry.............................................................................................. 30
D. L’IRM .................................................................................................................. 31
4.3. Les résultats statistiques cliniques............................................................................. 39
4.4. Les complications ...................................................................................................... 40
A. Les complications per opératoires...................................................................... 41
B. Les complications post opératoires ..................................................................... 41
5. DISCUSSION ................................................................................................................ 47
5.1. Les résultats cliniques ............................................................................................... 47
A. L’EVA ................................................................................................................. 47
B. L’oswestry disability index ................................................................................. 48
5.2. Les complications...................................................................................................... 49
A. Fractures des épineuses...................................................................................... 49
B. Récidive herniaire ............................................................................................... 50
C. Brèche duremérienne.......................................................................................... 50
D. Spondylolisthésis ................................................................................................ 51
E. Syndrome adjacent ............................................................................................. 52
F. Le risque infectieux............................................................................................. 54
6. CONCLUSION .............................................................................................................. 56
7. BIBLIOGRAPHIE ......................................................................................................... 57
4
1- INTRODUCTION
L’arthrodèse lombaire est à terme le traitement chirurgical de référence de la pathologie
lombaire dégénérative. Cependant les modifications biomécaniques et les complications que cela
entraîne ne sont pas négligeables et doivent être prise en compte dans la décision chirurgicale [4,
13, 30, 33, 35, 36, 68, 73]. Selon le principe appliqué aux articulations périphériques, une nouvelle
ère est apparue, la préservation de la mobilité rachidienne. Cependant l’instabilité créé par la
dégénérescence segmentaire discale [3, 7, 29, 44, 47, 57, 58, 62, 63, 70, 87, 92], source de
lombalgie, reste la problématique. Ainsi le concept « stabiliser le segment mobile rachidien en
préservant sa mobilité » émergeait.
Tout d’abord sont apparues les toutes premières prothèses discales qui ne règlent en fait pas le
problème de la dégénérescence des articulaires postérieures [19], puis les systèmes de stabilisation
souples. Le premier concept fut décrit par Sénégas, en 1984, sous forme d’une ligamentoplastie
inter épineuse [9, 77], puis par Graf, sous forme d’une stabilisation souple par ancrage
pédiculaire [32]. A l’heure actuelle, de nombreux systèmes de stabilisation dynamique existent
avec leurs avantages et inconvénients : la prothèse totale de disque, les systèmes inter épineux, les
systèmes dynamiques par ancrage pédiculaire, et les arthroplasties facettaires [5, 6, 12, 14, 16, 18,
37, 43, 46, 48, 49, 52, 69, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 90, 95, 96].
La deuxième génération de cale inter épineuse fut développée en 2000 par Sénégas, succédant
ainsi à la première, et ayant fait ses preuves dans la prise en charge de la dégénérescence
segmentaire lombaire [76]. La modification principale fut la modification de la composition de la
cale. Initialement en titane, elle est composée actuellement en PEEK lui conférant un module
d’élasticité supérieur.
Ce système stabilisateur a peu été étudié dans la littérature hormis les concepteurs de l’implant
mais les faits établis arguent des perspectives très satisfaisantes en terme clinique, radiologique et
de survie de l’implant [11, 75, 76, 77].
Ce système, relativement nouveau, se positionne comme une technique complète en terme de
stabilisation souple :
- Diminuer voire supprimer les douleurs par effet de normalisation mécanique du segment
intervertébral mobile (réduction de la pression discale, diminution de la zone neutre) [8].
- Supplanter l’arthrodèse dans certaines indications et notamment chez le sujet jeune et
actif.
- Potentiellement, engendrer une régénération discale.
5
Cependant le Wallis, comme les autres systèmes inter épineux, sont majoritairement défendus par
leur concepteur. Nous avons voulu au terme de ce travail évaluer et comprendre les échecs de ce
type de traitement en analysant ces 136 patients ayant bénéficié d’une ligamentoplastie inter
épineuse.
6
2. L’implant WALLIS 2.1. Historique du développement de l’implant WALLIS [9, 76] En 1984, le professeur J. Sénégas commença à étudier la stabilisation lombaire souple. Il en a créé
le principe. A ce moment, l’arthrodèse lombaire par fixation pédiculaire s’imposait comme le
traitement de référence en pathologie lombaire. Hormis l’arthroplastie lombaire qui faisait ses
premiers pas, il s’agissait d’un concept totalement innovant.
Cette fixation lombaire souple s’inscrit dans un cadre d’une chirurgie articulaire fonctionnelle,
telle qu’elle est appliquée aux membres depuis des années ; elle vise à aborder de façon
chirurgicale des douleurs liées à des lésions dégénératives lombaires tout en préservant l’intégrité
anatomique et fonctionnelle du segment mobile rachidien de Junghanns. Cela correspondait à
une entité pathologique qui ne répondait pas aux critères d’une arthrodèse, d’un traitement
conservateur, voire d’une arthroplastie lombaire.
Le concept était basé sur deux options techniques : améliorer la cinématique intervertébrale et
mettre en décharge les articulations intervertébrales. Le concept de normalisation mécanique
émergeait. Il était difficilement concevable d’imaginer de rigidifier l’ensemble des moyens
d’unions de l’unité fonctionnelle avec un système unique.
Initialement, la recherche a porté sur le mode de fixation de l’implant et son design. L’idée
retenue fut un système flottant extra articulaire complètement intégré dans l’unité mobile
fonctionnelle. Un système par vissage pédiculaire fut écarté, en raison des tests de sollicitation
mécanique en fatigue, montrant qu’en condition dynamique, les sollicitations rachidiennes sont
permanentes. En dessinant l’implant, Sénégas se proposait d’augmenter l’amortissement dans les
mouvements de flexion et de rotation ; il choisit de limiter l’extension par bloqueur inter épineux
agissant comme un absorbeur de choc. Le système de normalisation mécanique était créé. Il se
composait d’un corps en alliage titane et de deux tresses en dacron. L’objectif final de ce nouvel
implant était l’évaluation à très long terme des patients qui en bénéficieraient.
Le premier implant fut posé chez un patient en 1987. Plus de trois cents patients ont bénéficié de
ce type de chirurgie au centre hospitalier universitaire de Bordeaux sur une période s’étalant de
1987 à 1996. Ce n’est qu’en 2000 que cet implant a été diffusé sur le plan international.
L’implant Wallis est la deuxième génération de bloqueur inter épineux mis au point par Sénégas.
Les modifications sont exclusivement liées au matériau qui le compose. Actuellement une
troisième génération est en cours de développement.
7
2.2. Évaluation biomécanique de l’implant WALLIS [50]
Si, pour une même contrainte F, une structure A se déplace plus qu’une structure B, on peut
alors dire que A est instable par rapport à F. Si la rigidité normale d’un système peut être définie,
on peut alors la comparer à celle du système que l’on veut étudier afin d’en évaluer sa stabilité.
C’est de cette façon que les premières expérimentations biomécaniques in vitro visant à quantifier
l’effet de stabilisation de la ligamentoplastie postérieure avec cale mise au point par Sénégas
furent réalisées. [9]
L’implant Wallis a été soumis à une étude mécanique sur cadavre en 2002 au laboratoire de
biomécanique de l’ENSAM- Paris. Le but de cette étude était d’évaluer l’implant de façon
expérimentale sur cadavre et de façon théorique par modélisation d’éléments finis sur ordinateur.
Cette étude a permis de mettre en avant l’utilité de combiner les expérimentations in vitro sur
cadavre et l’utilisation d’un modèle informatique sur éléments finis afin d’obtenir une meilleure
compréhension du rôle biomécanique de l’implant et ainsi permettre au clinicien d’appréhender
les effets des différents pour stabiliser un rachis dégénéré. Le protocole expérimental portait sur
six cadavres frais. Ces six rachis lombaires (segment L3S1) furent soumis à un protocole de test
comportant 3 étapes consécutives sur le segment L4L5. Le segment L4L5 a été soumis à des
efforts de flexion/extension, d’inclinaison latérale gauche et droite, et de rotation axiale allant de
1 à 8 N.m-1 par incrément de 1 N.m-1 sur segment sain, segment lésé (nucléotomie avec fenêtre
annulaire, résection des ligaments inter et supra épineux) et segment instrumenté. Il existe une
forte corrélation entre les résultats expérimentaux et informatiques. Les lésions augmentent de
manière sensible les mobilités et diminuent la rigidité. L’instrumentation, suite à ces lésions,
diminue la mobilité segmentaire, augmente la rigidité initiale et diminue l’écart à l’origine dans les
mouvements de flexion extension. Lors des mouvements de flexion extension, l’implant diminue
les forces sur appliquées au disque et la pression discale, par un transfert des charges sur l’arc
postérieur donc sur l’implant lui-même.
2.3. L’implant
Il s’agit d’un implant inter épineux dit « flottant » sans fixation osseuse. Le terme inter épineux
peut être considéré comme impropre car l’implant est conçut pour prendre largement appui sur
les lames vertébrales. Il se compose de deux parties complémentaires dans leur action.
8
Figure : l’implant WALLIS
a- La cale inter épineuse
Elle est faite en PEEK (polyétherétherkétone) qui est radio transparent. Le PEEK a un module
d’élasticité proche de celui de l’os cortical permettant de réduire les contraintes mécaniques entre
la cale et les processus épineux. Le design de la cale est fait pour s’implanter parfaitement entre
deux apophyses épineuses adjacentes. Elle possède à chacune de ses extrémités une rainure
épousant le bord inférieur de l’épineuse sus jacente et le bord supérieur de l’épineuse sous jacente.
Chacune de ces rainures est inclinée de 10° par rapport au plan horizontal. La cale est perforée en
son centre de deux trous oblongs identiques alignés sur le plan sagittal par rapport aux rainures.
Ces ouvertures permettent d’augmenter la flexibilité de la cale lors des compressions du segment
inter vertébral. De chaque coté de la cale, il y a un marqueur radio opaque en tantale. Elle est
hautement résistante à l’environnement aqueux. Elle limite l’extension.
b- Les tresses
Elles sont faites en polyester tressé et sont plates contrairement à la première génération de
tresses. Cela permet d’augmenter la surface de contact sur les processus épineux diminuant ainsi
les contraintes lors de la flexion et le risque fracturaire. Elles se fixent sur la cale grâce à un
dispositif de clippage après contournement des processus épineux. Deux anneaux en titane sont
enserrés aux extrémités des tresses afin d’éviter leur échappée dans la cale. Elles limitent la
flexion.
Cale inter épineuse Taille de l’implant Rainures Dispositif de clippage Anneaux Tresse
9
Figure : L’implant Wallis en place sur un modèle rachidien.
c- Les études pré cliniques
- Matériaux et tests de biocompatibilité
Tous les matériaux utilisés dans ce système n’ont rien de nouveau. Ils sont déjà largement utilisés
dans d’autres implants en chirurgie orthopédique. On y retrouve du PEEK (cale), du polyester
(tresses), du titane (anneaux) et du tantale (marqueur radiologique de la cale). Le tantale est un
élément chimique du tableau périodique, de symbole Ta et de numéro atomique 73. C’est un
métal de transition rare, dur et de couleur gris bleu. Il possède une très bonne résistance à la
corrosion. On le trouve dans le minéral appelé tantalite et dans certains oxydes associés au
niobium, par exemple le coltan. Le tantale est utilisé pour la fabrication d’instruments
chirurgicaux et d’implants car il ne réagit pas avec les fluides corporels. Le PEEK
(polyétherétherkétone) est utilisé depuis le début des années 80 dans la composition d’implants
en traumatologie, en orthopédie périphérique et en chirurgie rachidienne. Pour le rachis, il a été
introduit en 1990 par la société Acromed (actuellement Depuy Spine) dans la composition des
cages intersomatiques. Ses caractéristiques principales sont sa haute résistance mécanique, sa
rigidité, sa dureté, son excellente résistance à l’hydrolyse, sa bonne résistance au fluage même à
température élevée, son excellente résistance à l’usure, sa très bonne stabilité dimensionnelle et
son exceptionnelle résistance aux rayonnements à haute énergie [45].
Les tests de biocompatibilité du système Wallis complet ont été approuvés par la FDA aux Etats-
Unis. L’implant Wallis a passé une batterie de tests standardisés incluant la cytotoxicité,
10
l’irritabilité, la sensibilisation, la toxicité systémique, la génotoxicité, la pyrogénicité et la toxicité
chronique jusque 6 mois d’implantation.
- Tests biomécaniques
La résistance a été évaluée à 440±14 Newton en tension, et à 1710±107 Newton en compression.
Les résistances des processus épineux en tension et en compression ont été respectivement
mesurées au point de rupture en moyenne à 180 Newton et 339 Newton [78]. Les tests
dynamiques en fatigue ont comporté dix millions de cycles à 5 Hertz pour la résistance en
tension et en compression. En compression, la charge de validation dynamique était de 830
Newton, et la déformation de la cale était de 0,04mm soit 0,5%. En tension, la charge de
validation dynamique était de 300 Newton, et la déformation de la tresse était de 0,16 mm soit
0,5%.
2.4. Les indications
L’implant WALLIS est utilisé pour des lombalgies en rapport avec des discopathies dégénératives
de grade II, III et IV de la classification de Pfirrmann [67] et aux segments intervertébraux situés
au dessus de la vertèbre L5.
Indications
Après avoir vérifié l’efficacité de l’application de l’implant, les indications retenues sont :
• Les discopathies dégénératives isolées symptomatiques réfractaires à un traitement
conservateur prolongé, en particulier chez un sujet adulte jeune actif.
• Stabilisation segmentaire après herniectomie massive ou herniectomie sus jacente à une
anomalie transitionnelle.
• Récidive de hernie discale.
• Discopathie symptomatique, associée ou non à une hernie discale, ou sténose canalaire
segmentaire sus jacent à une arthrodèse ou sous jacent à une fusion pour scoliose.
• Les lésions de type Modic I symptomatiques.
• Stabilisation d’un recalibrage de canal lombaire étroit.
• Compressions foraminales par instabilité ou rétrolisthésis.
11
• Il peut être utilisé de façon combinée à une arthrodèse ou à une prothèse pour stabiliser
un ou plusieurs segments adjacents pathologiques mais non symptomatiques.
2.5. Les contre indications
Il s’agit de contre indications relatives proposées par le concepteur de l’implant :
• Discopathie de grade V de la classification de Pfirrmann.
• Ostéoporose sévère.
• Anomalie anatomiques des arcs postérieurs (spina bifida, spina occulta).
• Spondylolisthésis dégénératifs avec arthrose facettaire importante ou par lyse isthmique.
Comme pour l’arthroplastie discale et l’arthrodèse, la sélection des patients doit être rigoureuse.
Les patients présentant des troubles du comportement, dépressifs, revendicatifs ou impliqués
dans des litiges médico-professionnels doivent être écartés.
L’implant actuel n’est pas adapté au niveau segmentaire L5 S1 en raison de l’anatomie de
l’épineuse de S1 qui ne correspond pas à la morphologie de la cale inter épineuse. Un implant
Wallis L5 S1 est en cours d’évaluation.
2.6. La technique opératoire
- Installation du patient
L’intervention se déroule sous anesthésie générale en décubitus ventral sur 3 coussins (un
thoracique et deux coussins de crête iliaque). Les points d’appui sont vérifiés et protégés par des
géloses.
Il est fondamental que l’implant soit placé dans une position de lordose physiologique. Il faut
absolument éviter de positionner le patient en cyphose et de surdimensionner la cale. Nous
reviendrons ultérieurement sur la nécessité du maintien de la lordose locale. L’installation en
position genu pectoral, qui est cyphosante, doit être utilisée avec prudence.
Il est conseillé d’avoir recours à un écarteur inter lamaire en cas de décompression canalaire
associée.
Un repérage par un amplificateur de brillance du niveau à stabiliser doit être réalisé avant le
champage et marqué au crayon dermographique. Celui-ci doit être laissé aux pieds du patient
durant toute l’intervention afin de contrôler le niveau en per opératoire.
12
- Voie d’abord
L’abord est strictement médian, centré par la palpation des épineuse. Il doit être minimaliste car
grâce au jeu des écarteurs cutanés de type Faraboeuf vers le haut et le bas les processus épineux
adjacents sont facilement exposés.
Dans la technique originelle, le ligament sur épineux ne doit pas être sectionné, mais doit être
détaché de la pointe des apophyses épineuses puis récliné latéralement avec le fascia lombaire.
Dans le service, certains chirurgiens sectionnent le ligament sur épineux sans le réinsérer.
Les lames sont ensuite exposées de façon bilatérales jusqu’au capsules des facettes articulaires
postérieures qui sont préservées de façon minutieuse.
Il est préconisé à ce stade d’installer des champs de bordure prenant les fascias lombaires pour
éviter lors de la mise en place de l’implant que les tresses puissent entrer en contact avec la peau.
Le ligament inter épineux est réséqué. La partie caudale de la pointe de l’épineuse supérieure est
rongée à la gouge, mais il ne faut absolument pas diminuer la hauteur inter épineuse. Si un geste
complémentaire de décompression canalaire nécessite la résection de la partie céphalique de la
lame de la vertèbre sous jacente, il convient de ne jamais attaquer son processus épineux.
Il faut aplanir l’épaulement de la lame de la vertèbre sus jacente sur le processus épineux au
microdrill ou à la pince gouge.
13
- Mise en place de l’implant
L’implant doit être inséré dans l’espace inter épineux et peut être facilité par la mise en place d’un
écarteur inter lamaire. La hauteur de la cale est choisie grâce à une cale d’essai ; une fois la taille
choisie, on peut faire tremper l’implant définitif dans une solution bétadinée afin d’imbiber les
tresses d’iode pour diminuer le risque septique. Aucune étude, à ce jour, n’a démontré la
diminution de l’incidence des sepsis post opératoires par ce procédé mais il semblerait que les
défenseurs de cet artifice n’aient plus eu de complications infectieuses post opératoires depuis
qu’il est pratiqué de façon systématique.
La hauteur habituelle varie entre 8, 10 et 12. Une fois en place, l’implant ne doit pas entraîner
d’augmentation de l’écart inter épineux garant du maintien de la lordose physiologique.
Les tresses sont passées de part et d’autre des processus épineux grâce à un crochet au travers des
ligaments inter épineux tout en restant au contact de l’os. Elles se fixent à la cale grâce à un
système de fixation par clips. Il convient ensuite de mettre les tresses en tension en deux temps.
La première tension s’effectue avec l’aide de deux pinces puis avec un tenseur effectuer la mise en
tension finale.
L’implant doit être stable à ce stade. On peut appareiller plusieurs niveaux en connectant les cales
avec des tresses intermédiaires.
14
Le ligament sur épineux est réinséré avec l’aponévrose des muscles paravertébraux sur un drain
de redon aspiratif.
15
2.7. Les soins post opératoires
Le patient est verticalisé au premier jour post opératoire avec une ceinture de soutien lombaire
souple qu’il conservera deux mois. Le redon est oté le lendemain de l’intervention. La sortie
s’effectue en moyenne au troisième jour post opératoire.
La reprise des activités quotidiennes est autorisée immédiatement. Les efforts de soulèvement et
le sport ne sont repris qu’à la fin du deuxième mois post opératoire. Les courts trajets en voiture
sont repris à la fin du premier mois.
16
3 - Matériel et méthode
3.1. Méthodes
A. Le mode de recueil
Le recensement des patients a été réalisé de façon rétrospective sur une période continue
s’étalant sur quatre ans, soit de mars 2002 à décembre 2006. Il a été réalisé dans le service de
pathologie rachidienne du Pr. VITAL, au CHU de bordeaux. Le premier implant Wallis a été
posé dans le service le 05 mars 2002. Au total, cette série représente 136 patients. Le recul
minimum devait être de 12 mois.
De 2002 à 2004, les implants posés ont été recensés via les cahiers de données du matériel
implanté au bloc opératoire. En juillet 2004, l’informatisation des actes opératoires, des comptes
rendus opératoires et du matériel implanté a permis de retrouver de façon plus simple tous les
implants posés de juillet 2004 à décembre 2006.
Tous les dossiers médicaux ont été récupérés aux archives de l’hôpital et revus. Les données
cliniques et radiologiques des patients ont été colligées.
Initialement, tous les patients devaient être revus en consultation munis de radiographies du
rachis lombaire de face et de profil, des radiographies dynamiques du rachis lombaire en flexion
extension et une IRM de contrôle du rachis lombaire en séquence sagittale T1, T2 et axiale T2.
Ce ne fut malheureusement pas possible pour diverses raisons : l’éloignement géographique des
personnes (plus de 60 % des patients n’habitent pas le département), peu de personnes était en
clin à repasser une IRM (claustrophobie, délai, souvenir lié à leur état de santé antérieur), certains
patients ne comprenait pas l’intérêt de réaliser cette batterie d’examen et d’être revu par une tierce
personne malgré une explication qui semblait claire (sentiment d’inquiétude, revu par leur
opérateur récemment à titre systématique).
Au final peu de patients ont été revus à titre systématique en consultation et la plus grande
majorité du recueil a été réalisé sur dossiers médicaux et par conversation téléphonique.
B. L’évaluation clinique
Ce n’est pas à proprement parler, le but de cette étude. Dans le service, au cours des
consultations, un questionnaire est remis aux patients de façon systématique depuis 2005 incluant
les échelles visuelles analogiques des douleurs lombaires, cervicales et radiculaires. Un des
17
opérateurs du service ne le fait pas remplir de façon systématique. Pour le reste des scores
fonctionnels, ils ne sont réalisés qu’en fonction des habitudes du chirurgien.
Les lombalgies et les radiculalgies pré opératoires ont été évaluées à l’aide des échelles visuelles
analogiques lombaire et radiculaire. Les échelles visuelles analogiques lombaires et radiculaires ont
été répertoriées en pré opératoire et au dernier recul. Elles sont cotées de 0 à 10.
Le score le plus retrouvé de façon régulier dans les dossiers est le score fonctionnel d’Oswestry
noté sur 50. Les patients, ayant rempli ce score, ont été colligés. Cependant il n’a pas été demandé
aux patients de remplir au dernier recul un Oswestry pré opératoire en se rappelant quel était son
état de santé avant l’intervention. Cela peut entraîner des biais dans les réponses.
La durée d’arrêt de travail, la reprise du travail, l’évolution de la consommation médicamenteuse,
les activités sportives, la situation sociale et conjugale n’ont pu être prises en compte en raison de
l’hétérogénéité des données contenues dans les dossiers médicaux à ce sujet.
C. L’évaluation des complications
Les complications per opératoire et post opératoires ont été analysées. Elles ont été classées en
deux groupes :
- les complications per opératoires : brèche de dure mère, fracture d’une épineuse.
- les complications post opératoires : hématome spinal épidural, infection de site
- opératoire, récidive herniaire au même niveau discal, syndrome adjacent.
La persistance de signes fonctionnels post opératoire sans qu’aucune cause mécanique
documentée par des investigations secondaires n’a pas été retenue comme complication.
D. L’évaluation IRM
Tous les patients ont bénéficié d’une IRM pré opératoire. Malheureusement, certaines de ces
IRM n’ont pu être retrouvé ni analysé. Les IRM au dernier recul ont été également analysées.
Cependant, tous les patients n’ont pas eu l’IRM au dernier recul stricto sensu mais dans tous les
cas, il s’agissait d’une IRM post opératoire avec un recul minimum de 12 mois. Les séquences
sagittales T1, T2 et la séquence axiale T2 ont été analysées.
18
E. L’analyse IRM
a- La réhydratation discale
Le phénomène de réhydratation discale a été evalué par l’analyse du disque au niveau du segment
instrumenté. La présence d’un hypersignal en séquence pondérée T2 sur l’IRM de contrôle a été
considérée comme témoin d’une réhydratation du disque.
b- La dégénérescence discale
L’état du disque responsable de la pathologie lombaire et neurologique induite peut être évalué de
deux façons :
- La classification de MODIC [59] : elle comprend trois stades correspondant aux réactions de
l’os spongieux sous chondral des plateaux vertébraux à l’état du disque.
- La classification de PFIRRMANN [67]: elle comprend cinq stades. Elle évalue l’état de
dégénérescence discale en IRM sur des séquences spin écho en pondération T2. Elle est
basée sur la hauteur discale et la différence de signal entre l’annulus et le nucléus témoin
d’une hydratation discale satisfaisante.
Class i f i cat ion de MODIC :
Stade de MODIC IRM séquence T1 IRM séquence T2 Anatomo pathologie
1 Hypo signal Hyper signal Réaction inflammatoire
2 Hyper signal Hyper signal Transformation graisseuse
3 Hypo signal Hypo signal Transformation scléreuse
19
- Exemple : d iscopathie Modic 1 (pat iente présentant une réc idive herniaire sur l ’ é tage
s tabi l i sé à 5 ans de recul) .
T2 T1
Class i f i cat ion de PFIRRMANN :
Grade
Aspect du
disque
Dinstinction entre annulus et
nucléus
Intensité du signal discal par rapport au LCR
Hauteur discale
I Homogène, blanc brillant
Claire Hyper intense ou iso intense
Normale
II Inhomogène avec ou sans
bande horizontale
Claire Hyper intense ou iso intense
Normale
III Inhomogène, gris vec bande
horizontale
Floue Iso intense Normale à très légèrement diminuée
IV Inhomogène, du gris au noir
Perdue Iso intense à hypo intense
Normale à modérément
diminuée V Inhomogène
noir Perdue Hypo intense Disque collapsé
(perte de hauteur > 50%)
20
Exemples : Les di f f érents grading de Pf irrmann
- A: Grade I: La structure du disque est homogène, avec un signal hyper intense brillant et
une hauteur discale normale.
- B: Grade II: La structure du disque est inhomogène, avec un signal hyper intense. La
distinction entre nucléus et annulus est nette, et la hauteur discale est normale, avec ou
sans bandes grises horizontales.
- C: Grade III: La structure du disque est inhomogène, avec un signal intermédiaire gris.
La distinction entre nucléus et annulus n’est pas nette, et la hauteur discale est normale ou
très légèrement diminuée.
- D: Grade IV: La structure du disque est inhomogène, avec un signal hypo intense gris
noir. La distinction entre nucléus et annulus est perdue, et la hauteur discale est normale
ou modérément diminuée.
- E: Grade V: La structure du disque est inhomogène, avec un signal hypo intense noir. La
distinction entre nucléus et annulus est perdue, et l’espace discal est collapsé.
21
3.2. Matériel
A. La population étudiée
La série compte 136 patients dont 4 ont bénéficié d’une double ligamentoplastie et 1 patient
d’une ligamentoplastie au dessus d’une arthrodèse. Le premier ligament WALLIS a été implanté
dans le service du Pr VITAL le 15/03/2002.
1. Genre et mensuration
Genre : 83 hommes, 53 femmes. Sex ratio = 1.6
2. Age
L’age moyen au moment de la chirurgie est de 43 ans. L’age minimum est de 19 ans et le
maximum est 72 ans. L’écart type est de 9,8 ans.
3. Indice de masse corporelle (IMC)
L’IMC qui est le rapport du poids sur la taille au carré s’exprime en kg/m². L’IMC moyen de la
population étudiée est de 24,8. L’IMC minimum est de 18,2 et le maximum de 32,4. L’écart type
est de 3,13 kg/m².
La répartition de l’IMC dans la population est la suivante.
22
IMC <20 20-25 25-30 > 30
Nombre de patients 8 69 51 8
Pourcentage de
patients
5,9% 50,7% 37,5% 5,9%
4. Les opérateurs
Les patients ont été opérés par neuf opérateurs différents au sein d’une même équipe chirurgicale.
Le graphique suivant représente la répartition du nombre de patients opérés selon les opérateurs.
5. Les antécédents
Nous n’avons recherché que les antécédents liés à une pathologie rachidienne lombaire.
- Hernie discale : 25,7% des patients (35/136) ont présenté au moins un épisode de hernie
discale lombaire traité chirurgicalement par discectomie sur l’étage opéré.
23
- Un patient a bénéficié d’une arthrodèse avant l’intervention.
6. La pathologie
Nous avons classé les pathologies en trois catégories
- Les canaux lombaires é tro i ts (CLE) : 21/136 soi t 15,5%
o CLE isolé : 10/136 soit 7,3%
L3L4 : 1/136 soit 0,7%
L4L5 : 6/136 soit 4,4%
L3L4, L4L5 : 3/136 soit 2,2%
o CLE décompensé par une hernie discale : 9/136 soit 6,7%
L3L4 : 2/136 soit 1,5%
L4L5 : 7/136 soit 5,2%
o CLE associé à une hernie discale sous ou sus jacente : 2/136 soit 1,5%
L4L5 + HD L3L4 : 1/136 soit 0,7%
L4L5 + HD L5S1 : 1/136 soit 0,7%
- Les hernies discales (HD) : 111/136 soi t 81,6 %
o HD L4L5 unilatérale : 65/136 soit 47,9%
o HD L4L5 médiane sténosante : 38/136 soit 27,9%
o HD L3L4 unilatérale : 2/136 soit 1,5%
o HD L3L4 médiane sténosante : 4/136 soit 2,9%
o HD L2L3 unilatérale : 1/136 soit 0,7%
o HD L4L5, L3L4 : 1/136 soit 0,7%
24
- Autres : kyste art i culaire postér i eur , syndrome adjacent , discopathie sus jacente à un
CLE : 4/136 soi t 2,9%
– Kyste articulaire post L4L5 : 2/136 soit 1,4%
– Syndrome adjacent : 1/136 soit 0,7%
– Arthrodèse L4S1 + discopathie L3L4 : 1/136 soit 0,7%
7. La symptomatologie
Le recensement des symptômes cliniques a été réalisé par la lecture des observations et des
courriers de consultations. Le statut neurologique du patient n’a pas été pris an compte. Le
symptôme principal est la douleur radiculaire.
Les résultats sont comptabilisés dans le tableau suivant :
Symptomatologie
Nombre de patients
Pourcentage de
patients Lombo radiculalgie S1 3/136 2,2% Lombo radiculalgie L5 101/136 74,3%
Lombo radiculalgie 7/136 5,1% Lombo radiculalgie 19/136 14%
Syndrome de la queue de cheval 4/136 2,9% Lombalgies 2/136 1,4%
25
8. Le recul moyen
Le recul moyen est de 25,5 mois. Le recul maximum est de 60 mois et le recul minimum est de 12
mois. L’écart type est de 15,6 mois.
B- Objectifs
L’objectif de cette étude est d’évaluer les complications de l’implant Wallis à moyen terme et de
les comparer à la littérature.
26
4. Résultats
4.1. Les résultats généraux
A. L’installation du patient
Selon les opérateurs, l’installation du patient en per opératoire se fait soit en position genu
pectorale ou en décubitus ventral sur trois coussins.
80,1% des patients, soit 109/136, ont été opérés en genu pectoral. 19,9%, soit 27 patients, en
décubitus ventral.
B. La durée opératoire
La durée opératoire moyenne est de 60,8 minutes. La durée minimale est de 25 minutes et la
maximale est de 155 minutes. L’écart type est de 24,9 minutes. Il n’a pu être possible d’estimer le
temps de pose de l’implant.
C. Les niveaux opérés
Sur les 136 patients de la série, nous avons comptabilisé au total 139 ligamentoplastie. Cent trente
et un patients, soit 96,3%, ont bénéficié d’une ligamentoplastie à un étage. En per opératoire, une
patiente a présenté une fracture de l’épineuse de L4 rendant impossible la mise en place de
l’implant. Quatre patients, soit 2,9%, ont bénéficié d’une double ligamentoplastie.
La répartition des niveaux sur lesquels a été implanté le ligament est répertoriée dans le tableau
suivant.
27
D. La taille des cales utilisées
Toutes les tailles de cale disponible dans l’ancillaire ont été utilisées dans la série. Une cale de 8
mm a été implantée chez 33,1% des patients, une cale de 10 mm chez 41%, une cale de 12 chez
17, 3%, une cale de 14 chez 7,2% et une cale de 16 chez 1,4%.
E. Les indications chirurgicales
L’indication chirurgicale d’une ligamentoplastie isolée sur lombalgie en rapport avec des lésions
radiologiques concordantes a été réalisée pour deux patients. Les 134 autres ont bénéficié d’un
geste de décompression associé en rapport avec une symptomatologie radiculaire. Un patient a
bénéficié d’une arthrodèse L4S1 sous jacente à la mise en place du ligament.
Nous avons classé les patients en fonction du geste de décompression associé à la
ligamentoplastie :
28
- Implant WALLIS + dissectomie : 38 patients soit 28%
- Implant WALLIS + hémirecalibrage : 7 patients soit 5%
- Implant WALLIS + recalibrage : 26 patients soit 19%
- Implant WALLIS + hémirecalibrage + dissectomie : 13 patients soit 9,5%
- Implant WALLIS + recalibrage + dissectomie : 50 patients soit 37%
- Implant WALLIS isolé : 2 patients soit 1,5%
F. Anomalie de charnière
42 patients sur 136 présentent un syndrome de Bertolotti. Ils ont une anomalie transitionnelle au
niveau du disque L5S1 soit à type de lombalisation de S1 ou de sacralisation de L5. Cela
représente 31% des patients.
4.2. Les résultats cliniques et radiologiques
A. L’Echelle Visuelle Analogique lombaire
Cette analyse ne porte que sur 116 patients. Ont été exclus, les patients arthrodésés, les patients
ayant eu une ablation de l’implant, les doubles étages, et les ligaments implantés au dessus d’une
arthrodèse. Les résultats pré et post opératoires globaux ainsi qu’en fonction du niveau et de la
taille de la cale sont rapportés dans le tableau suivant :
29
N EVA lomb. pré
op
EVA lomb. post
op
Global 116 4,8 2,3
NIVEAU
Wallis L4L5 106 4,9 2,2
Wallis L3L4 8 4,8 3,2
Wallis L2L3 2 5 3,7
TAILLE DES CALES
8 37 5 2,5
10 51 4,9 2,1
12 17 4,5 2,3
14 10 4,8 3
16 1 7,5 3
TYPE DE LESIONS
Hernie discale médiane 39 5,1 1,8
Hernie discale latéralisée 61 4,6 2,1
Canal lombaire étroit 18 4,8 2,8
Kyste articulaire 2 5,5 3,5
B. L’Echelle Visuelle Analogique radiculaire
Cette analyse ne porte également que sur 116 patients. Les résultats sont exprimés dans le tableau
suivant :
N EVA rad. pré op EVA rad. post
op
30
C. Le score d’Oswestry (ODI: Oswestry Disability Index)
Il n’a malheureusement pas été possible pour ce score fonctionnel de colliger tous les ODI
notamment pré opératoire. Comme pour les échelles visuelles analogiques, les patients ayant été
arthrodésés, les doubles étages, ceux ayant eu une arthrodèse sous jacente au ligament ont été
exclus. Au total, 72 patients ont un score d’oswestry établi en préopératoire et un score
d’oswestry au dernier recul, soit 53%. Les résultas sont exprimés dans le tableau suivant :
Global 116 6,2 1,5
NIVEAU
Wallis L4L5 106 6,2 1,4
Wallis L3L4 8 5,7 1,5
Wallis L2L3 2 5,5 1,5
TAILLE DES
CALES
8 37 6 1,6
10 51 6,1 1,2
12 17 6,9 1,8
14 10 6,2 2
16 1 1 1
TYPE DE LESIONS
Hernie discale médiane 39 6,1 0,9
Hernie discale
latéralisée
61 6,1 1,5
Canal lombaire étroit 18 6,3 1,5
Kyste articulaire 2 7,5 2,5
N ODI pré op
(écart type)
ODI post op
(écart type)
31
D. L’IRM
Tous le patients ont bénéficié d’une IRM pré opératoire. Cependant, certaines n’ont pas été
retrouvées. L’analyse de 108 IRM préopératoire a pu être réalisée soit 79% des patients.
Tous les patients n’ont pas bénéficiés d’une IRM au dernier recul car il s’agit pour la plupart des
patients d’un examen invasif et mal supporté et ce d’autant plus que l’état de santé est satisfaisant.
L’analyse de 62 IRM post opératoire a pu être réalisée soit 45,6% des patients. 57 de ces patients
ont bénéficié d’une ligamentoplastie L4L5, 4 d’une ligamentoplastie L3L4 et 1 patient d’une
ligamentoplastie L2L3.
Les pathologies présentées par ces 62 patients sont :
- Hernie médiane sténosante L4L5 : 19/62 soit 30,7%.
- Hernie médiane sténosante L3L4 : 3/62 soit 3,2%.
- Hernie discale L4L5 latéralisée : 35/62 soit 56,4%.
- Hernie discale L3L4 latéralisée : 1/62 soit 1,6%.
Global 72 19,9 (6,3) 6,8 (5,2)
NIVEAU
Wallis L4L5 68 19,8 (6,8) 6,4 (5,9)
Wallis L3L4 4 20,5 (NC) 15,5(NC)
TAILLE DES
CALES
8 22 20 (7,2) 8,1 (6,1)
10 32 18,1 (6,1) 5,4 (4,2)
12 12 22,7 (5,1) 7,5 (5,5)
14 4 23,2 (NC) 11,5 (NC)
16 1 24 (NC) 18 (NC)
TYPE DE LESIONS
Hernie discale médiane 26 20,8 (6,2) 5,8 (5,3)
Hernie discale
latéralisée
36 18 (6,5) 6,6 (5,7)
Canal lombaire étroit 10 23,9 (7) 8,9 (5,6)
32
- CLE L4L5 : 3/62 soit 4,8%.
- Hernie discale L2L3 : 1/62 soit 1,6%.
Vingt et un de ces patients présentaient une anomalie de charnière radiologique soit 33,9%.
- La réhydratation discale
Les résultats suivants ne concernent que les patients ayant bénéficiés d’une IRM pré opératoire et
post opératoire. 39 patients sur 62 présentaient un signal de réhydratation discale sur l’étage ayant
bénéficié de la ligamentoplastie. Cela représente 62,9% des patients. 48,7% présentaient un grade
2 de Pfirrmann (19 patients), 38,5% présentaient un grade 3 (15 patients) et 12,8% présentaient
un grade 4 (5 patients).
- La dégénérescence discale
La dégénérescence discale a été évaluée grâce aux classifications de Modic et Pfirrmann détaillé
dans le chapitre précédent. L’analyse des différents étages lombaire a été réalisée. Il a été recensé
pour l’étage L5S1, en l’absence d’anomalie de charnière, L4L5, L3L4 et L2L3 les stades de Modic
et les grades de Pfirrmann.
L’évolution des différents stades de Modic avant et après ligamentoplastie :
Accroissement significatif du signal dans le disque L4L5 à 1 an post opératoire.
33
34
L’analyse globale et par étage montre que le signal de Modic après stabilisation tend à évoluer
vers le stade graisseux pour les patients présentant un état inflammatoire des étages ayant été
stabilisés. Les patients qui ne présentaient pas de lésions de Modic initialement restent, en
général, sans lésion après la chirurgie.
35
Les différentes modifications des signaux de Modic sur le rachis lombaire en fonction de l’étage stabilisé.
Etage Ligamentoplastie L4L5 (57 IRM)
Ligamentoplastie L3L4 (4 IRM)
Ligamentoplastie L2L3 (1 IRM)
L5S1 0 0 0
L4L5 2/29 (6,9%) 0 0
L3L4 0 0 0
Modic 0 � Modic 1
L2L3 0 0 0
L5S1 0 0 0
L4L5 1/29 (3,4%) 0 0
L3L4 0 1/2 (50%) 0
Modic 0 � Modic 2
L2L3 0 0 0
L5S1 1/2 (50%) 0 0
L4L5 9/13 (69,2%) 0 0
L3L4 0 1/1 (100%) 0
Modic 1 � Modic 2
L2L3 0 1/1 (100%) 0
L5S1 0 0 0
L4L5 3/14 (21,4%) 1/2 (50%) 0
L3L4 1/1 (100%) 0 0
Modic 2 � Modic 1
L2L3 0 0 0
Près de 70% des patients ayant un Modic 1 pré opératoire ont évolué vers un Modic 2 au dernier
recul sur un niveau de ligamentoplastie L4L5.
36
L’évolution des différents stades de Pfirrmann avant et après ligamentoplastie :
Niveau L5S1
Niveau L4L5
Niveau L3L4
Niveau L2L3
Stades de Pfirrmann
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Ligamentoplastie L4L5 pré op
9
22
6
0
0
3
21
26
7
0
39
18
0
0
0
53
4
0
0
0
Ligamentoplastie L4L5 post op
9
21
7
0
0
6
14
25
10
2
38
18
1
0
0
51
6
0
0
0
Ligamentoplastie L3L4 pré op
0
2
0
1
0
0
1
2
1
0
1
1
2
0
0
2
2
0
0
0
Ligamentoplastie L3L4 post op
0
2
0
1
0
0
1
1
2
0
1
0
2
1
0
2
1
1
0
0
Ce tableau permet de préciser l’état discal avant et après l’intervention. Pour l’étage L4L5, on
retrouve 82,4% de disque correspondant au stade 2 et 3 de la classification de Pfirrmann. Aucun
patient ne présentant de stade 5 n’a été opéré. La tendance globale de l’évolution discale après
ligamentoplastie apparaît être stable dans le temps. Cependant la présence d’une réhydratation
discale sur un disque déjà affaissé nous a posé des problèmes de classification. En effet, si l’on
prend l’exemple de ce patient et que l’on regarde l’évolution de ces IRM au cours du temps :
37
IRM pré opératoire IRM post opératoire IRM post opératoire
1 an 5 ans
On constate qu’entre l’IRM pré opératoire et celle au dernier recul, on passe, pour l’étage L4L5
d’un grade 3 à un grade 4 ; cependant l’IRM réalisée dans l’intervalle montre, en L4L5, un disque
affaissé avec un hyper signal T2 en son centre. Cette caractéristique n’est pas retrouvée dans la
classification de Pfirrmann bien que nous l’ayons décrite dans le chapitre réhydratation discale.
Le tableau suivant montre l’évolution de la dégénérescence discale en fonction des grades de
Pfirrmann des différents disques lombaire. Pour les ligamentoplasties L4L5, 11 patients sur 57,
soit 19,3% perdent un stade sur l’étage stabilisé, 1 sur 57 perd 2 stades, soit 1,7%, 3 patients sur
57 gagnent un stade, soit 5,2 %. Pour les étages adjacents, 7 patients perdent un stade, soit 12, 3%
et 2 patients gagnent un stade, soit 3,5%. L’échantillon de population des ligamentoplasties L3L4
est trop faible pour tirer des conclusions.
38
Tableau : Evolution des différents stades de Pfirrmann selon l’étage et le niveau stabilisé
Etage Ligamentoplastie L4L5 (57 IRM)
Ligamentoplastie L3L4 (4 IRM)
Ligamentoplastie L2L3 (1 IRM)
L5S1 1/9 (11,1%) 0 0
L4L5 1/3 (33,3%) 0 0
L3L4 2/39 (5,1%) 0 0
Pfirrmann 1 � Pfirrmann 2 L2L3 2/53 (3,8%) 0 0
L5S1 1/22 (4,5%) 0 0
L4L5 4/21 (19%) 0 0
L3L4 1/18 (5,5%) 1/1 (100%) 0
Pfirrmann 2 �Pfirrmann 3 L2L3 0 1/2 (50%) 0
L5S1 0 0 0
L4L5 5/26 (19,2%) 1/2 (50%) 0
L3L4 0 1/2 (50%) 0
Pfirrmann 3 �Pfirrmann 4 L2L3 0 0 0
L5S1 0 0 0
L4L5 1/7 (14,3%) 0 0
L3L4 0 0 0
Pfirrmann 4 �Pfirrmann 5 L2L3 0 0 0
L5S1 0 0 0
L4L5 1/2 (50%) 0 0
L3L4 0 0 0
Pfirrmann 3 �Pfirrmann 5
L2L3 0 0 0
L5S1 1/22 (4,5%) 0 0
L4L5 1/21 (4,8%) 0 0
L3L4 1/18 (5,5%) 0 0
Pfirrmann 2 �Pfirrmann 1
L2L3 0 0 0
L5S1 0 0 0
L4L5 1/7 (14,2%) 0 0
L3L4 0 0 0
Pfirrmann 4 �Pfirrmann 3
L2L3 0 0 0
39
4.3. Les résultats statistiques
- l’échelle visuelle analogique
La significativité de la modification de l’EVA lombaire et radiculaire apportée par l’intervention
en fonction du niveau de l’implant, de la taille de la cale et de la pathologie primitive est rapportée
dans le tableau suivant :
N EVA lombaire EVA radiculaire
Global 116 p<0,00001 p<0,00001
NIVEAU
Wallis L4L5 106 p<0,00001 p<0,00001
Wallis L3L4 8 p=0,07 p=0,004
Wallis L2L3 2 NC NC
TAILLE DES CALES
8 37 p<0,00001 p<0,00001
10 51 p<0,00001 p<0,00001
12 17 p<0,00004 p<0,00001
14 10 p=0,013 p=0,0004
16 1 NC NC
TYPE DE LESIONS
Hernie discale médiane 39 p<0,00001 p<0,00001
Hernie discale latéralisée 61 p<0,00001 p<0,00001
Canal lombaire étroit 18 p=0,00001 p<0,00001
Kyste articulaire 2 NC NC
L’amélioration de l’EVA lombaire et radiculaire après l’intervention est statistiquement
significative quelque soit la taille des cales mise en place et la pathologie primitive. Il faut
constater que pour l’implantation du Wallis en L4L5, l’amélioration de l’EVA lombaire et
40
radiculaire est significative, mais cependant non significative pour l’amélioration de l’EVA
lombaire en L3L4. Cela est probablement dû à un biais quantitatif de l’échantillon.
- L’Oswestry Disability Index (ODI)
L’amélioration fonctionnelle du patient est significative sur le niveau L4L5, quelque soit la taille
de l’implant et la pathologie initiale. Cela n’influence pas les résultats.
4.4. Les complications
Les complications générales liées à l’hospitalisation, à l’alitement, aux antécédents des patients
n’ont pas été prises en compte. Nous avons relevé uniquement les complications liées au geste
chirurgical et au matériel implanté.
N ODI
Global 72 p<0,00001
NIVEAU
Wallis L4L5 68 p<0,00001
Wallis L3L4 4 NC
TAILLE DES
CALES
8 22 p<0,00001
10 32 p<0,00001
12 12 p=0,0005
14 4 NC
16 1 NC
TYPE DE LESIONS
Hernie discale médiane 26 p<0,00001
Hernie discale
latéralisée
36 p<0,00001
Canal lombaire étroit 10 p=0,0003
41
A. Les complications per opératoires
- Fracture d’une épineuse
On ne dénombre sur la totalité des patients une seule fracture d’une épineuse de L4 en per
opératoire. Le ligament devait être implanté en L4L5. Le ligament n’a pas été mis en place et la
patiente n’a bénéficié que d’un geste de décompression.
- Brèche de dure mère
Dix patients ont eu une plaie duremérienne au cours du geste de décompression soit 7,3%. On
compte 6 hommes et 4 femmes. La réparation de la brèche par suture et tissu colle biologique a
été effectuée dans tous les cas. Parmi ces patients, une patiente avait déjà subie une
décompression sur l’étage instrumenté. Cette patiente a été réopérée pour lombalgies
discogéniques sur lésions de Modic 1 avec une petite hernie latéralisée non symptomatique. Elle
a présenté un myéloméningocèle dans les suites alors que le compte rendu opératoire ne stipulait
pas la présence d’une lésion duremérienne lors de la décompression bien qu’il s’agisse d’une
révision. La reprise chirurgicale a consisté a enlever l’implant et réaliser la suture de la brèche.
B. Les complications post opératoires
- Infection de site opératoire
12 patients ont présenté une infection de site opératoire soit 8,8%. Un de ces patients avait
bénéficié d’une double ligamentoplastie (L4L5 et L3L4).
On peut distinguer deux types d’infection :
- Les infections superficielles sus aponévrotiques : on a recensé 8 patients soit 5,9%. Ils ont tous
été réopérés consistant en une détersion, un parage et un lavage chirurgical de la plaie opératoire.
Dans tous les cas, l’implant a été laissé en place. Ils ont reçu un traitement antibiotique d’une
durée de 6 semaines à 3 mois.
42
- Les infections profondes sous aponévrotiques : on a recensé 4 patients soit 2,9%. Selon les
mêmes conditions citées si dessus, ils ont tous été réopérés. Dans tous les cas, l’implant n’a pas
été laissé en place. Il n’a pas été remis de matériel. Une antibiothérapie de 6 semaines à 3 mois a
été mise en route.
Il s’agissait dans tous les cas d’un sepsis précoce. La clinique était bruyante : fièvre, douleurs,
cicatrice inflammatoire voire écoulement purulent, syndrome inflammatoire biologique. La
survenue moyenne des infections se situe au 10ème jour post opératoire (minimum J4, maximum
J15, écart type 3,35 jours). La durée moyenne de l’intervention a été de 60,7 minutes (minimum
35 min, maximum 110 minutes, écart type 22,6 min).
Nous n’avons pas observé d’infection chronique.
- L’hématome épidural spinal post opératoire Aucun patient n’a présenté ce type de complication. - La récidive herniaire du niveau instrumentée Au total, 17 patients ont présenté une récidive de hernie discale au niveau du ligament, soit
12,5%. Toutes les récidives ont eu lieu en L4L5.
Pour 5 patients, il s’agissait de la troisième récidive, soit 31,2%. La durée moyenne entre la pose
du ligament et la récidive herniaire est de 40,8 mois. (Minimum 7 jours, maximum 5 ans, écart
type 41,6 mois). 3 patients ont été traités médicalement, soit 18,7%. Pour 11 patients, le
traitement a consisté à enlever l’implant, réaliser la décompression neurologique et l’arthrodèse de
l’étage pathologique, soit 68,8%. Pour les 3 derniers, le ligament a été oté, la décompression
réalisée et un nouveau ligament Wallis a été implanté, soit 18,7%. Au cours de ces récidives, on
recense 6 ligaments de 8 mm, 6 de 10 mm, 4 de 12 mm et 1 de 16 mm.
Les différents résultats sont représentés dans le tableau ci-dessous.
43
Patient Sexe ATCD hernie discale
Lésion initiale
Lésion au moment
de la récidive
Traitement Temps entre
intervention et récidive
Ablation du Wallis (taille de la cale)
1 F Non HD L4L5 médiane
HD L4L5 médiane
Wallis 8 jours Non (12)
2 H Non HD L4L5 médiane
HD L4L5 médiane
Médical 24 mois Non (10)
3 F Oui HD L4L5 latérale
HD L4L5 latérale
Arthrodèse instrumentée
9 mois Oui (10)
4 F Oui HD L4L5 latérale
HD L4L5 latérale
Arthrodèse instrumentée
60 mois Oui (12)
5 H Non HD L4L5 latérale
HD L4L5 latérale
Médical 36 mois Non (10)
6 H Oui HD L4L5 latérale
HD L4L5 latérale
Arthrodèse instrumentée
36 mois Oui (12)
7 H Oui HD L4L5 latérale
HD L4L5 latérale
Wallis 8 jours Non (10)
8 F Non HD L4L5 latérale
HD L4L5 latérale + scoliose
sus jacente
Arthrodèse instrumentée
24 mois Oui (8)
9 H Non HD L4L5 latérale
HD L4L5 latérale
Arthrodèse instrumentée
8 jours Oui (10)
10 H Non HD L4L5 latérale
HD L4L5 latérale
Arthrodèse instrumentée
12 mois Oui (12)
11 H Oui HD L4L5 latérale
HD L4L5 latérale
Arthrodèse instrumentée
24 mois Oui (16)
12 H Non HD L4L5 latérale
HD L4L5 latérale
Arthrodèse instrumentée
24 mois Oui (10)
13 H Non HD L4L5 médiane
HD L4L5 médiane
Médical 6 mois Non (8)
14 F Non HD L4L5 médiane
HD L4L5 médiane
Arthrodèse instrumentée
3 mois Oui (8)
15 F Non HD L4L5 latérale
HD L4L5 latérale
Arthrodèse instrumentée
6 mois Oui (8)
16 H Non HD L4L5 latérale
HD L4L5 latérale
Wallis 7 jours Non (8)
17 F Non CLE L4L5
HD L4L5 latérale
Arthrodèse instrumentée
12 mois Oui (8)
Chez tous ces patients, une dissectomie a été réalisée. Il n’existe pas de corrélation entre la taille
de l’implant et le risque de récidive (p=0,12)
Le cas n°4 a été réopéré en 2008 ; en per opératoire, des ossifications péri ligamentaires ont pu
être constaté en particulier sur les bords latéraux et sur la face antérieure.
Les images suivantes illustrent ces dires.
44
Dissection avec ligament en place Ablation du ligament (l’espace inter
lamaire est fermé par un remodelage
. osseux).
- Spondylolisthésis
Sur la série, nous n’avons recensé qu’un cas de spondylolisthésis post opératoire soit 0,7 %. Il
s’agit d’une patiente de 52 ans ayant présenté une symptomatologie de lomboradiculalgies L5
bilatérales sur un canal lombaire étroit isolé en L4L5. Elle a bénéficié d’un recalibrage L4L5 avec
mise en place d’un ligament Wallis. Les premières semaines post opératoires ont été bénéfiques
puis la symptomatologie est réapparue. Les radiographies de contrôle montrent un
spondylolisthésis L4L5 post opératoire. L’IRM de contrôle était en cours au moment du recueil
de données.
Les radiographies pré et post opératoires ci-dessous illustrent le cas.
45
TDM pré opératoire IRM pré opératoire TDM pré opératoire (Coupe osseuse) (Coupe partie molle)
Il n’avait pas été réalisé en préopératoire de radiographie standard du rachis lombaire. A la
relecture de l’imagerie pré opératoire, il semble qu’il existe un léger antélisthésis de L4 sur L5.
Rx post op 3 mois Rx post op 6 mois Rx post op 12 mois
Cette patiente présente un mauvais résultat clinique et radiologique (EVA lombaire pré op :
60/100 ; EVA lombaire post op : 60/100 ; EVA radiculaire pré op : 70/100 ; EVA radiculaire
46
post op : 70/100 ; oswestry pré op : 48/100 ; oswestry pré op : 44/100). La lecture des
radiographies post opératoires montre une décoaptation des facettes articulaire avec une
couverture médiocre.
- le syndrome adjacent
Cette entité n’a pu être analysée que par la dégénérescence discale grâce à la classification de
Pfirrmann (Tableau : Evolution des différents stades de Pfirrmann selon l’étage et le niveau
stabilisé). L’évolution des hauteurs discales n’a pu être prise ne compte en raison de l’unité de
mesure. Sur 57 patients ayant eu une stabilisation L4L5 et une IRM pré et post opératoire, 3 ont
perdu un grade dans la classification de Pfirrmann à l’étage sus jacents soit 5,2%.
Un patient a dégradé deux niveaux au dessus.
Il semblerait qu’il s’agisse plus d’un processus de dégénérescence discal se poursuivant que d’un
syndrome adjacent pour ces quatre patients.
47
5. Discussion
5.1. Les résultats cliniques A. L’échelle visuelle analogique
L’évaluation de l’intensité de la douleur se fait grâce à une mesure subjective par une échelle
visuelle cotée de 0 à 10 vieille de trente ans [38]. L’évaluation de la douleur à un instant reflète
mal le caractère évolutif du processus douloureux. Comme nous le disions, il s’agit d’une mesure
subjective, ainsi pour deux patients souffrant de la même façon, l’expression du seuil douloureux
ne sera pas le même.
La plainte majoritaire de la série est la radiculalgie, seul deux patients ont été opérés pour
lombalgies d’origine discogénique. La radiculalgie est le fait d’une compression radiculaire par
anomalie du rapport contenu contenant au niveau du rachis lombaire (hernie discale, canal
lombaire étroit. La stabilisation souple par Wallis n’est proposée comme solution chirurgicale que
lorsque l’opérateur pense que son geste va être déstabilisant pour le segment opéré par la
décompression neurologique qu’il va entreprendre (hernie discale volumineuse, instabilité pré
opératoire). Ceci explique les meilleurs résultats obtenus sur la radiculalgie que sur la lombalgie.
Pour les deux patients opérés pour lombalgie, un présentait un syndrome adjacent L2L3 à une
arthrodèse antérieure et une présentait une lombalgie discogénique Modic 1 associée à un canal
lombaire étroit peu symptomatique. L’EVA lombaire pré opératoire était respectivement de 4 et
6. Elle passe de en post opératoire à 2 et à 8. Cette patiente a présenté un myéloméningocèle
suite à une brèche duremérienne ayant une révision avec l’ablation de l’implant et cure de
méningocéle. C’est un mauvais résultat. Une question peut alors se poser : était-il nécessaire de
réaliser une décompression chirurgicale alors que la lombalgie prédominait nettement sur la
radiculalgie ou encore fallait il opérer cette patiente ?
Boeree rapportait, dans une série prospective multicentrique sur le Wallis, dont notre service
faisait partie, concernant 260 patients, une évolution significative de l’EVA lombaire passant de
71/100 à 11/100 à un an de recul [11]. Cependant 27% des patients furent opérés pour
lombalgie discogénique… Nos résultats concernant l’EVA lombaire sont différents mais les
indications aussi. Cependant la significativité de nos résultats conforte l’idée que l’implant est
efficace sur la lombalgie. Nous pensons que l’amélioration significative de la radiculalgie est le fait
de la décompression neurologique et non de l’implant.
48
B. L’oswestry disability index :ODI
Le développement de l’ODI a été initié par J. O’Brien en 1976. Des patients lombalgiques ont été
interrogés par un chirurgien orthopédique (S. Eisenstein) et un médecin rééducateur (J. Couper)
[25]. De nombreuses esquisses de questionnaire ont été essayées et le le questionnaire définitif fut
publié la première fois par Fairbank en 1980 [24]. Son utilisation a largement été diffusée au
meeting de l’International Society for the Study of the Lumbar Spine (ISSLS) à Paris en 1981.
A ce jour, quatre versions sont disponibles en anglais et neuf versions disponibles dans d’autres
langues [fairbank, pynsent]. La validation en langue française n’est retrouvée qu’en 2008 [89].
Les différentes études concernant l’implant Wallis utilisent le score fonctionnel d’Oswestry. Il
s’agit d’un score fonctionnel évaluant l’incapacité des patients à mener une vie satisfaisante. Il se
compose de 10 questions avec 6 possibilités de réponse par questions cotée de 0 à 5. Il est simple
à utiliser, rapide à remplir lors des consultations, facile à comprendre pour les patients et se
calcule immédiatement sous forme d’un score allant de 0 à 50. On l’exprime souvent sur 100 en
multipliant le score par 2 permettant l’analyse de l’évolution du score en pourcentage.
Les résultats sont interprétables de cette façon :
Score inférieur à 10 : incapacité légère
Score compris entre 10 et 20 : incapacité modérée
Score compris entre 10 et 20 : incapacité sévère
Score compris entre 10 et 20 : infirmité
Score supérieur à 40 : exagérations des symptômes
Dans notre série le score moyen pré opératoire est de 19,9 correspondant à une incapacité
modérée. En post opératoire, l’amélioration était significative à 6,8 amenant à une incapacité
légère dont les résultats sont parfaitement corrélés à l’EVA (p<0,001).
Sénégas retrouvait, dans une étude prospective non randomisé, chez 29 patients, un score
d’oswestry pré opératoire de 58,2 (exprimé sur 100) et en post opératoire de 16,4 [76]. Cependant
deux interrogations apparaissent : l’ODI est il adapté à des patients dont la symptomatologie
principale est la radiculalgie, si oui quel questionnaire utiliser et deuxièmement la question
sexualité (item 8) dans des sociétés comme la notre a-t-elle sa place ?
Fairbank et Zigler se sont livrés une bataille écrite a travers la revue Spine® concernant
l’utilisation de l’ODI. Zigler et al. ont utilisé une version de l’ODI non validée developpée par
l’anglo-european chiropractic college pour la publication de la FDA Device Exemption Study of
the Pro-Disc-L Total Disc Replacement [94]. Le sens de toutes les questions avait été changé.
Cette étude a été validée et publiée dans une revue internationale alors qu’un instrument
49
d’évaluation non référencé fut utilisé. Fairbank, dans sa réponse à l’auteur, avance le fait que
l’utilisation de ce score augmente de 10 à 15 points le score comparativement à des études
similaires utilisant un outil validé [23]. Il conclut que la corruption de ces questionnaires discrédite
la communauté des professionnels de santé s’occupant du rachis. Alors si l’utilisation d’un
questionnaire doit se limiter à son contexte initial comme l’ODI pour la lombalgie et si celui-ci
doit être validé par les institutions supérieures de recherches, pouvait on l’utiliser dans notre
étude…
Le huitième item aborde la sexualité des patients. Dans près d’un tiers des cas, il n’y avait pas de
réponse ou l’activité sexuelle était normale. Cela entraîne bien sûr des biais dans l’analyse des
résultats mais je ne vois comment un patient, qui à l’item 5 répond qu’il doit se traîner pour aller
aux toilettes, peut avoir une activité sexuelle normale à l’item 8. Cela est biaisé par le fait que la
sexualité reste aujourd’hui, malgré sa vulgarisation, un sujet tabou pour beaucoup de patients
pouvant alors influencer les résultats d’une étude.
5.2. Les complications
A- Fracture des épineuses
Les processus épineux sont reconnus comme étant la partie anatomique d’une vertèbre la moins
résistante pour fixer un système de stabilisation souple [78] cependant nous n’avons pas retrouvé
dans la série de fracture des épineuses en post opératoire. A la revue des premiers implants,
Sénégas retrouve deux cas de fractures des processus épineux. Dans les deux cas, il s’agissait
d’une implantation sur deux niveaux adjacents. La révision a consisté en une arthrodèse. Le
changement de composition de la cale au début des années 2000 a modifié son module
d’élasticité et a permis de réduire les contraintes entre les processus épineux et celle-ci [76]. On ne
retrouve pas, dans la littérature concernant le Wallis, de fractures d’épineuses post opératoire. Les
lombalgies post opératoires non expliquées pourrait elle être liée à des micros fractures des
épineuses, générées par les contraintes de la cale sur celles-ci ?
Notre série rapporte par contre un cas de fracture d’une épineuse de L4 en per opératoire ce qui a
rendu impossible la mise en place de l’implant. Cette patiente présenté une lomboradiculalgie
gauche en rapport avec une volumineuse hernie discale L4L5. Il a donc été réalisé un
hémirecalibrage, associée à une dissectomie, avec un résultat clinique très satisfaisant. Cette
éventualité doit rester présente à l’esprit du chirurgien. La dissection de l’espace inter épineux doit
50
rester prudente et il ne faut ne pas exercer, lors de la procédure, de contraintes excessives sur les
processus épineux par l’intermédiaire d’instruments.
B- Récidive herniaire
Le risque de récidive de hernie discale au même niveau après une dissectomie est bien réel. Les
différentes séries de la littérature, après discectomie rapportent entre 1 et 14% de récidive [15, 61,
91]. Cependant il est difficile de comparer notre taux obtenu de 12,5% à ces séries, car il s’agit en
fait d’une deuxième récidive pour 70,6% et d’une troisième récidive pour 29,4% de ces patients
après stabilisation segmentaire. Le système Wallis n’empêche pas la récidive de hernie discale sur
le segment instrumenté (p<0,05). Ceci n’est guère surprenant car la mobilité est préservé sur un
disque dégénéré ayant subi en plus une voire deux agressions chirurgicales. La taille du défect
annulaire et du type de hernies influence le risque de récidive et de devenir des patients [15]. Les
patients ayant subi une dissectomie avec fragments exclus ou séquestrés ou un large défect
annulaire ont 27% de risque de récidive herniaire [15].
Cependant Wera [91] ne trouve pas de différence significative dans le devenir clinique des
patients ayant une, deux voire même trois discectomies. Dora et al. montraient que
l’augmentation d’un stade dans la classification de Pfirrmann diminuait d’un facteur 3,4 le risque
de récidive herniaire [20], mais notre série retrouve un taux équivalent de grade 2 et grade 3
(41%).
Dans sa revue de patients ayant bénéficié du premier ligament, Sénégas retrouvait 10 récidives
herniaires [75]; ce taux est très probablement sous estimé en raison du type d’étude. Seulement
142 patients sur 241 ont été analysés et ces 142 patients ont été contactés par téléphone. Une
étude récente argue les mêmes conclusions que les nôtres [27]. Ils retrouvent un taux de 13% sur
une série de 37 patients Cependant leur justification laisse perplexe : Bien que l’implant diminue
la pression intra discale, l’implant n’empêche pas l’issue de matériel discal dans le canal par le
défect annulaire. (Sénégas ne lui a jamais attribué ce rôle). La deuxième raison est du au design de
l’implant lié au fait qu’il ne limite pas les moments de force en flexion ni en rotation donc
favorise la récidive. Ces raisons paraissent être peu recevables.
Nous n’avons pas trouvé d’explications rationnelles pour expliquer cette complication. Nous
n’avons surtout pas relevé la cause de la récidive et ce fut peut être un tort.
C- Brèches dure mériennes
51
Les lésions iatrogènes de la dure mère lors des gestes de décompression sur des rachis lombaires
dégénératifs sont des évènements malheureusement fréquents mais sans grandes conséquences si
la prise en charge initiale est correcte. Khan, dans une étude rétrospective de 3183 patients ayant
bénéficié d’une chirurgie du rachis lombaire sur des lésions dégénératives, retrouvait une
incidence de 7,6%. En cas de révision ce taux montait à 15,9%. La suture simple est le traitement
de choix. Dans 98,2% des cas les suites étaient simples [42]. Sénégas, sur 29 patients chez il a été
implanté un Wallis, 7 avait eu une lésion duremérienne au cours de l’intervention (24%), sans
aucune conséquence clinique ni fonctionnelle par la suite [76]. Cependant, Saxler a comparé deux
groupes homogènes de patients ayant subi une dissectomie, l’un ayant eu une brèche
duremérienne, l’autre non [72]. Il trouve que les patients avec une brèche durale ont un moins
bon devenir clinique que les autres (tendance aux réinterventions, arrêt de travail prolongé,
lombalgies rebelles et limitations des activités). Notre taux (7,3%) est comparable à celui de Khan
et nous ne déplorons qu’une complication sur une brèche passée inaperçue.
D- Spondylolisthésis
Les risques de listhésis post opératoire après un geste de décompression est bien décrit dans la
littérature par des études in vitro et in vivo [2, 10, 40, 41, 60]. On peut considérer le
spondylolisthésis comme une instabilité post opératoire [40]. Jonsson [41] rapporte une série de
60 patients présentant un canal lombaire étroit symptomatique dont 41 ne présentaient pas
d’instabilité et 19, un spondylolisthésis préopératoire. Ils ont tous subi une laminectomie sans
arthrodèse. Sur les 41, un patient a présenté un spondylolisthésis post opératoire et 30% des
patients ayant un spondylolisthésis préopératoire ont glissés davantage. Il conclut sur le fait que la
préservation des facettes articulaires lors des gestes de décompression sans arthrodèse est
essentielle dans le maintien de la stabilité rachidienne. Dans la technique de recalibrage décrite par
Sénégas [34, 74], celle-ci inclut de réaliser une arthrectomie polaire inférieure de l’articulaire
inférieure de la vertèbre sus jacente. Okawa [60] montre cependant, dans une étude in vitro, une
diminution significative identique de la rigidité segmentaire en flexion et en extension après un
recalibrage ou une arthrectomie bilatérale alors que la rigidité est préservée lors d’une
arthrectomie unilatérale ou une laminotomie. Abumi et al. [2] ne retrouvent pas de déstabilisation
segmentaire rachidienne après facetectomie médiale. Notre série ne retrouve qu’un cas de
glissement post opératoire, tout comme la revue des patients ayant été opérés par la première
génération de ligament inter épineux de Sénégas [75]. Il retrouvait un spondylolisthésis L3L4 à 15
ans de recul. Cette patiente avait bénéficié d’une ligamentoplastie sur 4 étages. La procédure de
52
révision a consisté en une arthrodèse L3L4. Pour notre cas, il s’agit probablement d’un
recalibrage trop agressif générant des forces de cisaillement trop importantes pour être
contrecarrées par le ligament. La plupart de mise en place des implants Wallis nécessite un geste
de décompression neurologique en rapport avec une symptomatologie radiculaire. Il convient de
préserver les articulaires postérieures lors de la décompression, d’en respecter les principes et ne
pas croire que l’implant peut supplanter l’arthrodèse.
E- Syndrome adjacent
L’arthrodèse lombaire, technique de référence en chirurgie rachidienne, a connu un essor
considérable dans les vingt dernières années en matière de traitement de la pathologie lombaire
dégénérative. Cette technique a eu pour conséquence de faire apparaître une nouvelle entité
pathologique : le syndrome adjacent. Entre les années 1950 et 1980, les lésions dégénératives des
segments mobiles situés au dessus d’une arthrodèse étaient décrites de façon sporadique comme
des complications inhabituelles [4, 13]. Ces lésions dégénératives, de plus en plus fréquentes, sont
devenues des complications reconnues des arthrodèses lombaires [33]. Dans un contexte
strictement littéral, le terme syndrome adjacent possède des définitions très diverses. Elles sont
cliniques, radiologiques ou les deux. Expérimentalement il est admis que la réalisation d'une
arthrodèse d'un segment rachidien lombaire modifie le comportement mécanique des zones
jonctionnelles sus et sous-jacentes [53]. Ces modifications seraient responsables d'une
dégénérescence prématurée des niveaux adjacents à la zone de fusion [35, 54, 68]. Cependant,
d’autres auteurs avancent que les répercussions à long terme d'un enraidissement focal du rachis
lombaire seraient modérées et les modifications dégénératives observées radiologiquement ne
seraient que la traduction du vieillissement normal de la colonne lombaire [65]. Actuellement, il
faut rapporter des lésions dégénératives observées en imagerie à une symptomatologie clinique
concordante et non plus évoquer l’imagerie sans la clinique [33].
Les entités radiologiques pouvant traduire un syndrome adjacent sont nombreuses et parfois
associées. Elles sont rapportées dans le tableau ci-dessous.
53
Images radiologiques pathologiques observées sur les niveaux adjacents à une arthrodèse Dégénérescence discale : perte de hauteur discale, déshydratation discale. Listhésis : antélisthésis, rétrolisthésis. Instabilité. Hernie discale Sténose canalaire. Arthrose inter facettaire. Ostéophytose marginale. Scoliose. Tassement vertébral.
Ces constatations radiologiques peuvent être tout à fait asymptomatiques et l’examen clinique du
patient reste indispensable. En partant du fait que la biomécanique rachidienne est altérée lors
d’une arthrodèse, il fallait imaginer des systèmes visant à préserver de la façon la plus
physiologique possible cette action. Les systèmes de stabilisation souples ont été en partie créés à
partir de ce principe là.
L’apport de la compréhension du syndrome adjacent a été amené par l’étude de Park [64]. Il a
effectué une revue de la littérature concernant 22 articles et a isolé les points suivants :
Les facteurs de risques associés à un syndrome adjacent : arthrodèse lombaire postérieur, lésions
iatrogènes des facettes articulaire sus jacentes à une arthrodèse, étendue de la fusion, l’équilibre
sagittal, la pré existence de lésions dégénératives du segment sus jacent, la sténose lombaire, l’age,
l’ostéoporose, le sexe féminin et la ménopause.
Deux séries rapportent un taux de syndrome adjacent radiologique de 100%.
Plus les syndromes adjacents apparaissent tôt plus l’incidence augmente parmi les patients ayant
eu une arthrodèse instrumentée probablement dus à des lésions iatrogènes des facettes
articulaires sur le placement des vis supérieures.
Les séries étudiant les syndromes adjacents lors de mise en place de système de stabilisation
dynamique in vitro et in vivo sont univoques [8, 49, 86]. Le comportement biomécanique des
segments adjacents n’est pas modifié et les systèmes dynamiques peuvent prévenir les risques de
syndrome adjacent. Notre étude n’a pu étudier l’apparition d’un éventuel syndrome adjacent que
par l’intermédiaire des IRM par la classification de Pfirrmann, nous ne pouvons donc répondre à
la question, le Wallis protège-t-il les segments adjacents ? Cependant, d’après les études
54
mécaniques réalisées sur l’implant, il est fort probable que ce risque soit restreint, mais si la
dégénérescence discale sus jacente est amorcée, peut-on empêcher la chronique d’une mort
annoncée [55]. Il reste pour moi difficile de croire que l’on peut ou plutôt que l’on doive
empêcher le vieillissement naturel. On se doit d’améliorer la qualité de vie des patients quand cela
est possible, mais pas à n’importe quel prix.
F. Le risque infectieux
L’histoire avait mal commencé. La première ligamentoplastie inter épineuse par le Wallis révèle
toute l’humilité que doit garder le chirurgien face à ses actes. Le 05/03/02, Mr X, 49 ans, 1,83m,
85 kg, est sur la table d’opération pour subir un recalibrage lombaire L4L5 en rapport avec un
canal lombaire étroit L4L5 symptomatique. L’intervention aura duré 110 minutes, une brèche de
dure mère ainsi qu’une plaie radiculaire en per opératoire complique le geste. Au 4ème jour,
apparition brutale d’un syndrome septique dont le point de départ est le site opératoire. La
décision de reprise chirurgicale est posée et le ligament est enlevé. Après plusieurs mois de suivi
infectieux, les lomboradiculagies invalidantes n’ont jamais cessé. Toutes les investigations
complémentaires réalisées sont normales. Au bout de deux ans, un neurostimulateur est implanté
ne lui réduisant ses douleurs que partiellement. Ce patient ne présentait pas de facteurs de risque
infectieux particulier. Historiquement, la chirurgie rachidienne a des taux plus haut que les
chirurgies des articulations périphériques. Le taux d’infection rachidienne retrouvé dans la
littérature varie de 0,3% à 9% [1, 31, 71, 85]. Fang et al. ont étudié les facteurs de risque
infectieux après chirurgie rachidienne, dans une étude rétrospective incluant 1095 patients ayant
subit 1629 interventions. Le taux retrouvé est de 4,4%. Les facteurs de risque préopératoires
retrouvés sont l’age supérieur à 60 ans, le tabac, les infections antérieures, le diabète et
l’alcoolisme. Les facteurs de risque per opératoires sont la répétition des chirurgies et le temps
opératoire [26]. Le taux retrouvé dans la série est dans la limite supérieure retrouvée dans la
littérature. Comme, nous l’avons mentionné dans le chapitre technique opératoire, un des
chirurgiens, suite aux infections, trempe de façon systématique l’implant dans la Bétadine
(polyvidone iodée) avant la pose. Depuis l’utilisation de cet artifice, il n’a plus eu d’infections.
Lakkireddy et al. [51] ont réalisé une étude en cardiologie portant sur 2564 patients ayant
bénéficié de la pose d’un pace maker ou d’un défibrillateur implantable en comparant implant
trempé dans la polyvidone iodée et dans une solution saline avant implantation. Ils ont montré
qu’il n’y avait pas de différence significative sur l’apparition d’un sepsis sur le site d’implantation
entre les deux groupes. Cependant, Cheng et al. [17], dans une étude prospective randomisée en
55
double aveugle en chirurgie rachidienne, ont montré que l’irrigation du champ opératoire par une
solution bétadinée (dilution à 3,5%) puis solution saline (2000 mL) diluée versus solution saline
(2000 mL) seule diminuait de façon significative le risque d’infection post opératoire. Sachant
alors qu’il existe une inhibition de ce produit sur les matériaux organiques et qu’il est corrosif
pour le métal, faut-il irriguer la plaie ou faire tremper le matériel? Une étude tendrait à le
démontrer.
56
6 – Conclusion L’instabilité lombaire, le syndrome adjacent et la dégénérescence discale sont trois entités dont les
multiples définitions reflètent leur complexité. Ces domaines souvent intriqués peuvent
s’exprimer de façon clinique, radiologique ou bien les deux. Alors qui traiter et comment traiter. ?
A cette question le système Wallis ne nous apporte pas de réponse précise. Il ne s’agit
probablement pas de l’implant qui aura résolu tous les problèmes biomécaniques rachidiens.
Ce travail au terme de l’analyse des complications nous renforce dans l’idée que l’on ne peut
éviter certaines complications en matière de chirurgie rachidienne. Cependant la réversibilité de
l’implant, son positionnement extra articulaire, sa facilité d’extraction même à 5 ans de recul font
de ce système une très bonne alternative à l’arthrodèse lombaire. Quelque soit la complication
observée, la révision restera une procédure simple et la possibilité de réaliser une arthrodèse reste
entière.
Nous devons tirer les conclusions de nos échecs : éviter la déstabilisation segmentaire en
préservant l’intégrité des structures articulaires, limiter les risques d’infections en respectant les
protocoles d’usage, prendre le temps de la décompression pour éviter les brèches de dure mère,
Pour affirmer la réelle efficacité des systèmes interépineux, des études prospectives randomisées
comparant patients opérés par décompression seule, par décompression et stabilisation
dynamique et par décompression et arthrodèse sont nécessaires.
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