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CYCLE DE SPECIALITE
FILIERE : MANAGEMENT DES ORGANISATIONS DE SANTE
Mémoire de fin d’études
ENSP( ex:INAS), Rue LamfadelTél. : 05.37.68.31.62
ROYAUME DU MAROC
Ministère de la Santé
Ecole Nationale de Santé Publique
ANALYSE D’IMPLANTATION DES ACTIVITES
D’EDUCATION POUR LA SANTE AUX COLLEGES
ET LYCEES PUBLICS DE LA REGION RABAT
SALE ZEMMOUR
CYCLE DE SPECIALITE EN ADMINISTRATION SANITA IRE ET SANTE PUBLIQUE
MANAGEMENT DES ORGANISATIONS DE SANTE
PROMOTION (2012-2014)
Mémoire de fin d’études
- ELABORE PAR : Dr Brahim AIT BENALI
- ENCADRE PAR : Dr S. MOUWAFAQ
Juillet 2014
ⵜ ⵉ ⵏ ⵎ ⵍ
ENSP( ex:INAS), Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -
http://ensp.sante.gov.ma
ANALYSE D’IMPLANTATION DES ACTIVITES
D’EDUCATION POUR LA SANTE AUX COLLEGES
ET LYCEES PUBLICS DE LA REGION RABAT
SALE ZEMMOUR ZAIR
IRE ET SANTE PUBLIQUE
MANAGEMENT DES ORGANISATIONS DE SANTE
Dr Brahim AIT BENALI
MOUWAFAQ
ا����� ا���ر���ⵜ ⴰ ⴳ ⵍ ⴷ ⵉ ⵜ ⵏ ⵍ ⵎ ⵖ ⵔⵉ ⴱ
�� وزارة ا�ⵜ ⴰ ⵎ ⴰ ⵡ ⴰ ⵙⵜ ⵏ ⵜ ⴷ ⵓ ⵙⵉ
ا��در�� ا�وط��� �� �� ا���و���ⵜ ⵉ ⵏ ⵎ ⵍ ⵜ ⴰ ⵏ ⴰ ⵎ ⵓ ⵔⵜ ⵏ ⵜ ⴷ ⵓ ⵙⵉ
ⵜ ⴰ ⴳ ⴷ ⵓ ⴷ ⴰ ⵏ ⵜ
ANALYSE D’IMPLANTATION DES ACTIVITES
D’EDUCATION POUR LA SANTE AUX COLLEGES
ET LYCEES PUBLICS DE LA REGION RABAT
ii
Résumé
La tranche d’âge des élèves des collèges et lycées se caractérise par son
importance démographique et par une forte vulnérabilité à adopter divers
comportements à risque qui peuvent nuire à sa santé ainsi que son avenir
social et éducatif.
Le Ministère de la santé a développé depuis 1994 une stratégie nationale
de santé scolaire et universitaire, révisée dernièrement en 2011, qui vise à
préserver et promouvoir leurs états de santé.
L’éducation pour la santé occupe une place importante au niveau de cette
stratégie.
Notre étude vise principalement à évaluer le degré de mise en œuvre des
actions et activités d’éducation pour la santé décrite au niveau de celle-ci ;
ainsi qu’une analyse des facteurs contextuels facilitant ou entravant ce
processus de mise en œuvre.
Le présent travail est une étude qualitative de cas multiples avec plusieurs
niveaux d’analyses imbriqués.
Notre population cible était les professionnels de santé au niveau
gestionnaire et opérationnel, et aussi, les responsables concernés du
département de l’éducation nationale. Nous avons opté pour un
échantillonnage au choix raisonné. Nos données étaient collectés par
l’observation directe, une analyse documentaire et par des entretiens semi
directifs. Puis, après le dépouillement, nous les avons analysées
verticalement et horizontalement.
Au terme de notre étude, nous avons conclu à un degré insuffisant de
mise en œuvre avec un écart important entre ce qui a été planifié et ce qui
est réellement implanté. Nous avons pu soulever certains facteurs
facilitant dont les principaux ont été le volontarisme et l’expérience de
certains acteurs et la disponibilité du matériel didactique nécessaire. Par
contre, les principaux facteurs freinant notés, tenant compte des limites de
iii
notre étude, ont été une absence de pilotage dynamique, un partenariat
non conclu, une communication insuffisante, une absence de formation
continue et une pénurie des ressources humaines inégalement réparti.
Il est ressorti de ce travail que la clé de réussite d’une telle intervention est
une coordination et une collaboration efficaces entre les différents
acteurs concernés.
D’où la nécessité de mettre en place les comités de coordination et de
suivi au niveau régional et provincial, afin de renforcer le pilotage du
programme et d’établir un plan d’action de formation continue pour
l’ensemble du personnel concerné.
Mots clés : Evaluation d’implantation, degré de mise en œuvre, facteurs
contextuels, éducation pour la santé, milieu scolaire, stratégie nationale de
santé scolaire et universitaire.
iv
Abstract
The age of students in schools and colleges slice is characterized by its
population size and a high vulnerability to adopt various risk behaviors that
may affect its health, and its social and educational future.
Since 1994, The Ministry of Health has developed a national strategy for
school and university health, revised in 2011, which aims to preserve and
promote their health.
The health education plays an important role in this strategy.
Our study aims to assess the degree of implementation of actions and
health education activities described at it; and an analysis of contextual
factors facilitating or hindering the process of implementation.
The present work is a qualitative multiple case study with multiple levels of
nested analyzes.
Our target population was health professionals in managerial and
operational level, and also the concerned officials of the Department of
Education. We opted for a purposive sampling. Our data were collected
through direct observation, documentary analysis and semi-structured
interviews. Then, after skinning, we have analyzed it vertically and
horizontally.
At the end of our study, we found a low level of implementation with a
large gap between what was planned and what is actually implemented.
We have raised some major facilitating factors were voluntarism and the
experience of some players and the availability of necessary teaching
materials. For cons, the main factors hindering noted, considering the
limitations of our study, were an absence of dynamic control, a partnership
not concluded, poor communication, lack of training and a shortage of
human resources unevenly distributed.
It was clear from this work that the key to success of such an intervention
is a coordination and collaboration between the various stakeholders.
v
Hence the need to set up coordinating committees and monitoring at
regional and provincial level to strengthen the management of the program
and to establish an action plan for ongoing training for all staff concerned.
Keywords : Evaluation, degree of implementation, contextual factors,
health education, school, national strategy for school and university health.
vi
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viii
Liste des abréviations BSSSH : Bureaux de Santé Scolaire et Sécurité Humanitaire
CCP : Convention Cadre de Partenariat
CS : Centre de Santé
DRS : Direction Régionale de la Santé
HS : Hygiène Scolaire
HSU : Hygiène Scolaire et Universitaire
IES : Information et Education pour la Santé
MEN : Ministère de L’éducation Nationale
MS : Ministère de La Santé
NTIC : Nouvelles Technologies d’information et de Communication
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PNHSU : Programme National d’Hygiène Scolaire Universitaire
PNSSU : Programme National de Santé Scolaire et Universitaire
PS : Professionnels de Santé
RSZZ : Rabat Salé Zemmour Zaer
SIAAP : service d’infrastructures et des activités ambulatoires provincial
SNSS : Semaine Nationale de la Santé Scolaire
SNSSU : Stratégie Nationale de Santé Scolaire et Universitaire
SSU : Santé Scolaire et Universitaire
SVT : Science de Vie et de Terre
VMS : Visite Médicale Systématique
ix
TABLES DES MATIERES
INTRODUCTION ................................................................................................. 1
REVUE DE LA LITTERATURE: ........................................................................... 3
I. CONNAISSANCES THEMATIQUES : ....................................................... 3
1. LE CONCEPT D’EDUCATION POUR LA SANTE ...................................................... 3
2. HISTORIQUE DU PROGRAMME ........................................................................... 4
3. LA STRATEGIE NATIONALE DE SANTE SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE .................. 5
4. RAPPORTS D’INFORMATION SUR LA MEDECINE SCOLAIRE ................................ 8
II. CADRE REFERENTIEL : ........................................................................ 11
1. Evaluation d’implantation d’une intervention : ................................................ 11
2. La gestion du changement dans une organisation de santé ............................ 15
METHODES ...................................................................................................... 20
1. Design de l’étude : .................................................................................. 20
2. Lieu et période de l’étude : ...................................................................... 20
3. Modèle conceptuel : ................................................................................ 20
4. Dimensions étudiées : ............................................................................. 21
5. Population cible : ..................................................................................... 22
6. Echantillonnage : ..................................................................................... 22
7. Outils de collecte de données : ............................................................... 23
8. Validité de l’étude .................................................................................... 23
9. Considérations éthiques .......................................................................... 23
10. Analyse des données qualitatives ........................................................... 24
RESULTATS ..................................................................................................... 25
I. DEGRE DE MISE EN ŒUVRE : ............................................................. 25
1. Plan organisationnel : ....................................................................................... 25
2. Plan partenarial : ............................................................................................... 27
3. Plan des Ressources humaines et matérielles alloués au PNSSU ..................... 28
4. Plan activités d’IES ............................................................................................ 31
II. FACTEURS CONTEXTUELS : ................................................................ 33
1. FACTEURS FACILITANT LA MISE EN ŒUVRE :.................................................... 33
2. FACTEURS ENTRAVANT LA MISE EN ŒUVRE : .................................................. 34
DISCUSSION .................................................................................................... 37
CONCLUSION ................................................................................................... 41
PROPOSITIONS POUR L’ACTION : ................................................................. 42
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES .............................................................. 44
ANNEXES ......................................................................................................... 47
INTRODUCTION
Au Maroc, environ 7 millions d’élèves et d’étudiants poursuivent leurs
études au niveau des établissements scolaires et universitaires. Cette
population se caractérise par sa vulnérabilité vis à vis des comportements
à risque (tabagisme, toxicomanie, infections sexuellement
transmissibles…) qui peuvent répercuter sur sa santé physique et
mentale et par conséquent son avenir social et éducatif.
De ce fait, le Ministère de la santé (MS) a développé depuis plusieurs
décennies de nombreuses actions en faveur de cette population dans le
but de préserver et promouvoir son état de santé d’une part, et de
contribuer à améliorer les conditions d’apprentissage d’autre part.
En 2010, une étude sur la santé des élèves entre 13 et 15 ans au Maroc,
a montré que 10 % des élèves de sexe masculin sont des fumeurs ainsi
que 2,6% des filles ; plus de 14,6% souffrent de surpoids et 8,3 % de
malnutrition ; plus des deux tiers des élèves ne se brossent pas les dents
après les repas ; 16,7% souffrent de troubles psychologiques et plus de
80% ne pratiquent pas une activité physique régulière [1].
Pour remédier à cette situation alarmante, et en adoptant une approche
intégrée fondée sur la collaboration des différents acteurs concernés, le
MS a révisé sa stratégie nationale de santé scolaire et universitaire [2]
(SNSSU) en mars 2011 en mettant l'accent sur la promotion du mode de
vie sain, la qualité de prise en charge, l'amélioration de la couverture
sanitaire particulièrement en milieu rural et le renforcement du partenariat.
Dans notre étude, l’ensemble des actions et activités d’éducation pour la
santé décrite au niveau de cette nouvelle SNSSU est considérée comme
étant l’intervention étudiée. Il était nécessaire de voir si il y a un écart
entre ce qui a été planifié et ce qui est implanté réellement sur le terrain.
Nous visons principalement à évaluer l’implantation de ces activités au
niveau des collèges et lycées du secteur public de la région de Rabat
2
Salé Zemmour Zaer (RSZZ) et de proposer quelques recommandations et
certaines pistes d’améliorations.
Les objectifs spécifiques de l’étude étant d’évaluer le degré de mise en
œuvre de ces activités sur le terrain ; de leur dresser un état des lieux et
de documenter les facteurs contextuels facilitant ou entravant leur
implantation.
3
REVUE DE LA LITTERATURE:
I. CONNAISSANCES THEMATIQUES :
1. LE CONCEPT D’EDUCATION POUR LA SANTE
La promotion de la santé a pour but de donner aux individus davantage de
maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l'améliorer. Pour
parvenir à un état de complet bien-être physique, mental et social,
l'individu, ou le groupe, doit pouvoir identifier et réaliser ses ambitions,
satisfaire ses besoins et évoluer avec son milieu ou s'y adapter. La santé
est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne, et non
comme le but de la vie; c'est un concept positif mettant l'accent sur les
ressources sociales et personnelles, et sur les capacités physiques. La
promotion de la santé ne relève donc pas seulement du secteur de la
santé : elle ne se borne pas seulement à préconiser l'adoption de modes
de vie qui favorisent la bonne santé ; son ambition est le bien-être complet
de l'individu [3].
L’éducation pour la santé, selon le guide des activités élaboré par la
division de la santé scolaire et universitaire est définit comme « l’ensemble
des activités d’information, d’éducation et de communication qui incitent
les gens à vouloir être en bonne santé, à savoir comment y parvenir, à
faire ce qu’ils peuvent, individuellement et collectivement pour conserver
la santé et à recourir à une aide en cas de besoin ».[4]
Ce concept a toutefois des acceptions diverses. La circulaire du 24
novembre 1998 a pour objet la mise en œuvre de l’éducation à la santé en
milieu scolaire [5]. Celle-ci y est définie de la manière suivante :
« À l’opposé d’un conditionnement, l’éducation à la santé vise à aider
chaque jeune à s’approprier progressivement les moyens d’opérer des
choix, d’adopter des comportements responsables, pour lui-même comme
vis-à-vis d’autrui et de l’environnement. Elle permet ainsi de préparer les
jeunes à exercer leur citoyenneté avec responsabilité, dans une société
où les questions de santé constituent une préoccupation majeure. Ni
simple discours sur la santé, ni seulement apport d’informations, elle a
pour objectif le développement de compétences. » [5]
4
Certains spécialistes de l’éducation à la santé la définissent [5] ainsi : «
elle vise à aider les personnes à se construire une image positive d’elles-
mêmes et de leur santé afin d’éviter les comportements présentant un
risque. Elle repose sur des méthodes et techniques qui permettent
d’apporter l’information à l’individu sous une forme qui soit appropriable,
sans le stigmatiser ni le culpabiliser. L’éducation pour la santé est donc
sous-tendue par une réflexion éthique. Elle est une composante des
actions de promotion de la santé. Travaillant sur les questions de
représentations, normes, croyances et valeurs, en amont des
comportements, elle met à contribution les outils de l’anthropologie et de
la sociologie »
2. HISTORIQUE DU PROGRAMME
La couverture sanitaire de la population scolaire et universitaire est
passée par plusieurs étapes dont les principales sont les suivantes [4] :
En 1926: les prestations d’hygiène scolaire étaient fournies uniquement
aux enfants de colons pour les protéger contre les épidémies ;
En 1962: Intégration des activités d’hygiène scolaire (HS) dans les
activités entreprises par le MS: création du service central d’HS et
Universitaire (HSU) ;
En 1971: 1ère circulaire fixant les directives d’HS a été diffusée ;
En 1987: Relance des activités d’HS et naissance du programme national
d’HSU (PNHSU)
En 1994: Création de la division de la santé scolaire et Universitaire
En 2003: Révision du PNSSU avec la participation de plusieurs
intervenants avec de nouvelles préoccupations :
- Santé des Adolescents et des Jeunes
- Besoins en entretien médico-socio-psychologique
- Développement du dépistage orthophonique
- Renforcement des activités d’IEC
5
3. LA STRATEGIE NATIONALE DE LA SANTE SCOLAIRE ET
UNIVERSITAIRE : [2]
a. Principes directeurs :
L’adoption d’une approche intégrée fondée sur la collaboration
conditionne le succès de toutes les interventions en milieu scolaire
L’ouverture de l’école sur son environnement en vue de l’implication des
parents d’élèves et de la mobilisation de la communauté autour de la
santé et de la sécurité en milieu scolaire
Le partage de l’information entre les partenaires directement impliqués
en vue d’une prise de décision éclairée.
b. Objectifs de la stratégie d’ici 2020:
o Contribuer à réduire d’au moins 50% la prévalence des principaux
comportements à risque chez les jeunes principalement le tabagisme et
les drogues,
o Contribuer à augmenter à 80% au moins la proportion des jeunes
pratiquant l’activité physique
o Contribuer à améliorer les connaissances et habilités des jeunes en vue
d’adopter un comportement sain responsable en matière de santé y
compris la santé sexuelle et reproductible
o Atteindre un taux de 95% d’utilisation des services de santé par les
jeunes,
o Réduire la prévalence des caries dentaires à 40% chez les enfants de
12ans
o Assurer une correction des déficiences visuelles à tous les enfants
dépistés malvoyants
o Contribuer à l’amélioration des conditions d’hygiène et de sécurité au
sein des établissements de l’enseignement et au niveau des camps et
colonies de vacances.
o Renforcer la collaboration et le partenariat avec les principaux
intervenants en milieu scolaire et universitaire.
6
c. Les axes stratégiques concernant l’éducation pou r la santé:
Axe 1 : Développement du cadre organisationnel et p artenarial
Résultats attendus Actions
Résultat 1 : Domaines de
coopération prioritaires identifiés
et réglementés
Résultat 2 : Engagement et
adhésion des partenaires
assurés.
Résultat 3: Coopération effective
et renforcée entre les
départements ministériels
concernés, au niveau central,
régional, provincial, local, ainsi
qu’avec les associations (parents
d’élèves, etc.)
- Identification des domaines prioritaires
de coopération avec chaque département
et intervenant
- Etablissement d’une réglementation des
domaines identifiés
- Plaidoyer auprès des partenaires
- Mobilisation des acteurs associatifs
- Conclusion de conventions de
partenariats opérationnels
- Production de procédures
- Mise en place d’organes de coordination
au niveau national, régional et local
- Elaboration de circulaires conjointes
Axe 3 : Renforcement des actions de prévention, d’é ducation à la
santé, de dépistage des maladies.
Résultats attendus Actions
Résultat 1 : Les
connaissances et les
compétences des
élèves et des
étudiants en matière
de santé et de mode
de vie sain améliorées
- Insertion de modules d’information en matière de
santé et de mode de vie sain au niveau du curricula
adapté pour chaque niveau
- Renforcement de la composante santé au niveau
des clubs scolaires
-Institutionnalisation de la célébration de toutes les
journées nationales et internationales de la santé
- Renforcement du rôle des Espace Santé Jeunes
dans l’éducation à la santé en milieu scolaire
- Élaboration et diffusion de supports éducatifs
7
Axe 5: Renforcement des compétences des différents intervenants
impliqués dans le domaine de la santé scolaire et U niversitaire.
Résultat attendu Actions
Résultat 1 :
Le personnel des départements
ministériels concernés, à tous les
niveaux, sont formés/informés des
problématiques de santé et
d’éducation, des programmes mis
en œuvre, des méthodes à utiliser
en vue d’améliorer la réussite, le
bien-être et la santé des élèves et
des étudiants…
- Elaboration de modules d’éducation à
la santé physique, mentale et sociale
des enfants et des jeunes
- Dispensation de la formation auprès
des intervenants en matière de santé
scolaire
- Développement d’un plan d’action de
formation continue commune aux
différents intervenants dans le domaine
de la SSU
Axe 6: Renforcement de l’évaluation, des études et de la recherche
Résultats attendus Actions
Résultat 1 : Suivi périodique et
régulier des activités du
programme de SSU assuré à
tous les niveaux
Résultat 2 : Partenaires
informés et
décisions à entreprendre
éclairées
Résultat 3 : Données
épidémiologiques et
comportementales relatives à la
santé des enfants, des
adolescents et des jeunes
disponibles et mises à jour
- Révision et allégement du Système
Informatique actuel du programme
- Développement d’une base de données
informatisée sur la santé scolaire et
universitaire
- Production et diffusion d’un rapport annuel
sur l’état de santé de la population scolaire et
universitaire
- Planification et développement de
recherches spécifiques y compris sur les
problèmes de santé récemment apparus
- Intégration de la santé scolaire et
universitaire dans les travaux de
recherche des universités et des
instituts
8
4. RAPPORTS D’INFORMATION SUR LA MEDECINE SCOLAIRE
EN FRANCE [6,7] :
Nous avons estimé qu’il est très important d’attirer l’attention au rapport n°
3968 de novembre 2011 de l’assemblé nationale française déposé par le
comité d’évaluation et de contrôle des politiques publiques portant sur la
médecine scolaire, dont voici un résumé de sa synthèse :
a médecine scolaire est à nouveau à la croisée des chemins. L’écart n’a
jamais été aussi grand qu’aujourd’hui entre les missions qui lui sont
confiées, de plus en plus nombreuses, et ses ressources, qui, après avoir
connu un renforcement au début des années 2000, connaissent désormais une
phase de décrue démographique majeure.
Pour comprendre les raisons d’une telle crise, le Comité d’évaluation et de
contrôle de l’Assemblée nationale a décidé d’inscrire ce thème à son programme
de travail et a sollicité sur ce sujet l’assistance de la Cour des comptes.
Au vu des conclusions de l’évaluation rendue par la Cour des comptes,
confortées par leurs propres investigations sous la forme d’auditions, de
questionnements écrits et de missions sur le terrain, les rapporteurs ont constaté
que la médecine scolaire, prenant acte de l’évolution du champ de la santé à
l’école, avait su se mobiliser massivement pour permettre à l’éducation nationale
de relever au cours de la décennie qui vient de s’écouler, deux grands défis : la
scolarisation des enfants handicapés ou souffrant de maladie chronique et la
détection des troubles du langage et de l’apprentissage. De plus, la mission a
constaté qu’en leur qualité de professionnels de santé, les personnels infirmiers
de l’éducation nationale occupaient aujourd’hui un rôle majeur dans le dispositif
d’éducation à la santé et dans la prise en charge des situations de souffrance
psychiques dans les établissements du second degré.
Toutefois, cette réussite, obtenue sans l’octroi de moyens supplémentaires, a nui
à l’atteinte des objectifs officiellement assignés à la médecine scolaire, en
particulier à la réalisation de bilans de santé systématique en milieu scolaire. De
plus, si la mission parlementaire a pu vérifier que l’intervention des personnels de
santé s’inscrivait dans le cadre de plusieurs politiques publiques qui sont toujours
au cœur des préoccupations des pouvoirs publics, elle a aussi constaté que les
textes qui régissent cette action sont anciens et ne sont plus en mesure de
replacer les tâches attendues de la part de ces personnels dans une architecture
d’ensemble.
L
9
Ce phénomène de dilution des enjeux est particulièrement perceptible dans le
domaine de la politique sanitaire, qui, bien qu’elle ait fait l’objet d’un renforcement
par le Législateur en 2007, est souvent perçue par le ministère de l’Éducation
nationale comme une simple politique d’appui à la politique éducative menée par
celui-ci.
Enfin, la mission parlementaire a relevé, à l’instar de la Cour des comptes, que
les fonctions de pilotage de la médecine scolaire étaient assumées par un
système trop centralisé qui ne donnait pas à celle-ci l’autonomie nécessaire et la
capacité de s’adapter à la nature des enjeux de santé actuels. L’analyse menée
par la Cour des comptes a en effet montré que le pilotage assuré par
l’administration centrale de l’éducation nationale s’avère déconnecté de la réalité
des besoins sanitaires tandis que les services rectoraux, concentrés autour de
l’objectif de réussite scolaire assigné à l’école, mobilisent peu de moyens pour
les activités qui ne concourent pas directement à cet objectif.
Au moment où l’affirmation d’une politique de prévention conduit à donner une
place plus grande à la coordination des acteurs de santé et à la prise en compte
du caractère pluridisciplinaire des questions de santé, la responsabilité de l’école
à l’égard de la santé des élèves scolarisés, bien que subsidiaire par rapport à la
responsabilité parentale, demeure essentielle dans trois aspects :
– en liaison avec l’objectif de réussite scolaire de l’école, dont la santé est un
déterminant, l’école a la mission de dépister les problèmes de santé des élèves
susceptibles d’entraver leur scolarité et de faciliter l’insertion des enfants
souffrant d’une maladie ou d’un handicap dans l’école ;
– la mission éducative de l’école intègre l’objectif de rendre les enfants
autonomes et responsables à l’égard de leur propre santé ;
– institution publique, l’école est non seulement un relais mais surtout un acteur à
part entière des politiques de santé menées par l’État en direction des élèves
dont elle a la charge.
Les personnels de santé scolaire sont des acteurs indispensables à la réalisation
de ces missions et, s’interrogeant sur les moyens de garantir leur avenir, les
rapporteurs ont la conviction, même si la présence en France d’une quinzaine
services municipaux de santé scolaire montre l’intérêt de formes d’organisation
alternatives, que c’est au sein des services de l’État que la médecine scolaire
sera le plus à même de relever ces défis.
Face au constat que la situation dégradée dans laquelle la médecine scolaire est
aujourd’hui trouve sa cause profonde dans les carences de la prévention
sanitaire autour de l’enfant – insuffisance des moyens mis en œuvre et
10
coordination des acteurs sanitaires globalement médiocre –, les rapporteurs
considèrent que les solutions à la crise actuelle sont à replacer dans le cadre
d’une politique globale de renforcement de la préve ntion autour de l’enfant ,
qui se développerait selon les axes suivants :
- l’amélioration du pilotage de la politique de santé et de prévention en faveur des
enfants et des adolescents;
- l’inscription de la promotion de la santé dans le code de l’éducation comme une
mission à part entière de l’école;
- le renforcement de la lutte contre les inégalités de santé ;
- une réforme du pilotage ministériel de la médecine scolaire ;
- le renforcement de la coordination entre les médecins de prévention par le
développement de leurs liens professionnels au travers d’un cadre statutaire
commun.
Des mesures urgentes sont nécessaires pour revalori ser la profession de
médecin scolaire en vue de reconstituer très rapidement un vivier de candidats
à cette carrière, dans le respect du cadre très contraint qui s’impose aujourd’hui à
nos finances publiques.
Ces recommandations s’appuient notamment sur les conclusions de la
contribution de la Cour des comptes à l’évaluation de la médecine scolaire
demandée par le Comité d’évaluation et de contrôle. [6,7]
11
II. CADRE REFERENTIEL :
1. Evaluation d’implantation d’une intervention [8-10,23] :
Selon A.P Contandriopoulos et ses collaborateurs: « une intervention est
constituée par l'ensemble des moyens (physiques, humains, financiers,
symboliques) organisés dans un contexte spécifique, à un moment donné
pour produire des biens ou des services dans le but de modifier une
situation problématique ».
L'implantation: Action d'implanter (installer, instaurer, établir, insérer..),
peut être définie comme le transfert au niveau opérationnel d'une
intervention.
a. Analyse d'implantation:
Il n'existe pas de consensus sur la définition de l'analyse d'implantation.
En général, on la considère comme étant une étude évaluative du
processus qui s'attache à analyser les conditions de mise en œuvre d'une
intervention. Pour J.L Denis et F. Champagne, l'analyse d'implantation
consiste à déterminer l'ensemble des facteurs organisationnels ou
contextuels qui influencent les résultats obtenus suite à l'introduction d'une
innovation. Les auteurs ont précisé que le degré de mise en œuvre d'une
intervention dessine la variable dépendante qui est mise en relation avec
les caractéristiques contextuelles du milieu d'implantation (Yeaton et
Seachrest 1985). L'analyse d'implantation permet de mieux comprendre
donc ce qui explique les variations d'une intervention d'une part, et de
déterminer d'autre part, dans quels milieux une implantation intégrale de
l'intervention semble plus plausible (Champagne, Contandriopoulos et
Denis 1990). Conceptuellement, l'analyse d'implantation s'articule autour
des trois questions suivantes:
Quelle est l'influence du milieu d'implantation sur le degré de mise en
œuvre de l'intervention ? (composante 1).
En quoi les variations dans la mise en œuvre de l'intervention influencent-
elles les effets observes? (composante 2)
Quelle est l'influence de l'interaction entre le milieu d'implantation et
l'intervention sur les effets observés? (composante 3).
12
L'analyse d'implantation est une analyse de l'influence des facteurs
organisationnels et contextuels sur l'implantation et les résultats obtenus
suite à l'introduction d'une intervention.
La composante 1 cherche la description de la mise en œuvre (évaluation
normative) et une analyse de l'influence des contextes sur l'intégrité de
l'implantation.
Les composantes 2 et 3 visent à expliquer les effets observés. La
littérature, dans le cadre des modèles de changement organisationnels,
s'est également penchée de façon très poussée sur les modèles qui
définissent les perspectives sur les déterminants de la réussite ou de
l'échec du changement.
b. Les modèles d'analyse d'implantation d'une inter vention:
La mise en œuvre d'une intervention implique nécessairement un
processus de changement dans les organisations. La littérature sur le
changement sert de guide à l'analyse d'implantation. La littérature, dans le
cadre des modèles de changement organisationnels, s'est également
penchée de façon très poussée sur les modèles qui définissent les
perspectives sur les déterminants de la réussite ou de l'échec du
changement. Champagne et Dénis en ont ainsi identifié une dizaine parmi
lesquels cinq sont les plus utilisés: le modèle rationnel, le modèle de
développement organisationnel, le modèle psychologique, le modèle
structurel, le modèle politique et le modèle contingent.
- Le modèle rationnel
Appelé aussi "modèle de planification et du contrôle". Elle représente la
conception traditionnelle du changement planifié dans l'organisation. Ce
modèle considère que dans une organisation, c'est le sommet stratégique
uniquement qui pense et donne des directives qui seront exécutées par la
base. Selon ce modèle hiérarchique, le changement sera implanté
adéquatement s'il a été bien planifié et si les procédures planifiées ont été
suivies. Ainsi, les plans sont communiqués aux agents d'exécution de
manière adéquate pour que leurs comportements soient conformes aux
attentes des gestionnaires.
13
- Le modèle de développement organisationnel
Contrairement au modèle précédent-ce modèle préconise que la
décentralisation des décisions, la communication entre les différents
niveaux de l'organisation et le style participatif dans la gestion, sont autant
d'outils nécessaires pour la réussite de l'implantation du changement au
sein de l'organisation.
Mais, Ce modèle, comme dans le cas du modèle rationnel, est beaucoup
plus normatif qu'analytique ce qui le rend inadapté pour détecter tous les
facteurs explicatifs du succès ou de l'échec de l'introduction d'une
intervention.
- Le modèle psychologique
Cette perspective psychologique sur le changement dans les
organisations est cohérente avec la documentation sur le changement des
attitudes et la relation attitudes- comportements (Fishbein et Ajzen, 1975
cité par Champagne F). Elle repose sur le fait que les individus acceptent
ou résistent au changement selon leurs croyances et leurs attitudes.
Malgré leur adhésion de principe, les acteurs de l'organisation résistent à
tout changement qui vient perturber leurs modes habituels d'action. Ils ont
en général des modes conservateurs d'action et une capacité limitée de
s'adapter aux nouvelles situations (Norman, 1986, cité par Champagne et
Denis, 1990).
D'après ce modèle et selon le même auteur, pour un contexte favorable à
l'implantation d'une intervention dépendra de trois facteurs :
- l'absence de l'écart entre les modes habituels d'action et les
exigences de l'intervention,
- la mise en place d'un processus d'échange entre les membres
concernés de l'organisation,
- l'instauration de mécanismes de renforcement des nouvelles
normes de l'intervention recherchée.
Cette approche présente un attrait conceptuel évident mais elle garde une
limite capitale. Son fondement théorique, qui repose sur une relation
hypothétique entre les attitudes et les comportements, est très
controversé (Schuman-Johnson, 1976, cité par champagne 1990), Il y a
14
également peu d'évidences empiriques sur l'impact des résistances
individuelles vis-à-vis de l'implantation d'une intervention lorsque
l'ensemble de l'environnement organisationnel la supporte.
- Le modèle structurel
Le modèle structurel est essentiellement analytique. Il est représentatif
d'une part importante des études réalisées dans le domaine de
l'implantation. Selon ce modèle d'analyse, les organisations qui arrivent à
se distinguer des autres en matière d'implantation avec succès des
interventions innovantes, possèdent des caractéristiques que Denis et
Champagne ont regroupées en trois catégories.
- Les attributs organisationnels tels que la taille de l'organisation, la
centralisation, la formalisation et le niveau d'expertise, etc.
- Le contexte organisationnel qui est en rapport essentiellement avec le
degré de compétition, l'aisance organisationnelle, le degré d'urbanisation,
etc.
- Les caractéristiques des gestionnaires tels le siège du contrôle (locus of
control), l'attention accordée à l'innovation, l'orientation cosmopolite ou
locale.
Les résultats des études réalisées selon cette approche demeurent
instables, ce qui rend difficile de poser un jugement sur les relations entre
certaines caractéristiques structurelles et l'implantation de l'intervention.
- Le modèle politique
Il met l'emphase sur les enjeux politiques et les intérêts personnels des
acteurs, qu'ils considèrent comme facteurs déterminants de l'échec ou de
la réussite de l'implantation d'une intervention. Le processus de
changement est marqué par une négociation continue entre les intérêts
des différents acteurs en cause.
En effet, selon cette approche, les difficultés liées à l'implantation d'un
changement ne dépendent pas d'une inefficacité du processus de
planification ou du système de contrôle, comme il a été avancé par le
modèle rationnel, mais plutôt de la poursuite par des acteurs influents
dans l'organisation d'intérêts particuliers. L'influence de ces acteurs
provient évidemment du pouvoir qu'ils détiennent au sein de l'organisation.
15
Selon le modèle politique, les acteurs internes et externes de
l'organisation ont des stratégies plus ou moins cohérentes avec les
caractéristiques du changement proposé. Le degré de cohérence entre les
finalités du changement et le projet stratégique d'un groupe ou d'un acteur
détermine le soutien qu'il accorde au changement. Le rôle du gestionnaire
dans un processus politique de changement en est un, principalement de
mobilisateur et de négociateur, pour gagner le support des membres
externes et internes de l'organisation pouvant influant le processus de
changement (Denis et Champagne 1990).
- Le modèle contingent
Proposé par Dénis et Champagne, Il est basé sur la combinaison de deux
approches: politique et structurel. Selon ce modèle, « le processus
d’implantation d’une intervention doit être avant tout abordé selon une
perspective politique, il subit toutefois, les pressions d’une contingence
structurelle ».
Ce modèle est le mieux adapté à l’analyse d’implantation des innovations
au niveau des organisations modernes et complexes.
2. La gestion du changement dans une organisation d e santé
[10,11]
On pourrait s’attendre intuitivement à ce que les organisations de santé
aient encore plus de difficultés à implanter des changements mais la
documentation est plutôt ambiguë à ce sujet. Ainsi, en tant
qu’organisations publiques, les organisations de santé adoptent des
processus de décision plus laborieux et tortueux, plus turbulents et
conflictuels. Leur caractère d’organisations professionnelles renforce
encore plus ces caractéristiques du processus de décision. Bien que,
logiquement, cela puisse être associé à un plus grand nombre d’échecs, il
semble que ce ne soit pas le cas si des processus de décision adaptés et
appropriés sont utilisés.
Un changement est réussi lorsque les effets attendus sont obtenus sans
effets pervers trop importants; on peut assister 1) à un échec de décision
lorsque le besoin ressenti de changement n’entraîne pas la décision de le
réaliser; 2) à un échec d’implantation lorsque la décision d’intervenir ne
16
mène pas à une mise en œuvre adéquate du changement; 3) à un échec
de la théorie de l’intervention lorsqu’une mise en œuvre adéquate ne
permet pas de produire les effets attendus. L’expérience des systèmes et
des organisations de santé au Canada dans l’implantation de
changements est évidemment très variée. La réforme de la première ligne
et l’intégration verticale des soins autour de la première ligne sont
certainement des échecs de décision majeurs dans le système de santé
canadien. L’implantation de la régionalisation dans la plupart des
provinces et l’établissement des CLSC au Québec peuvent être
considérés comme des échecs d’implantation. Les fusions généralisées
d’hôpitaux au cours des dernières années de même que l’introduction d’un
co-paiement pour les bénéficiaires de l’assurance médicaments au
Québec en 1996 sont des exemples probants d’échecs de la théorie
d’intervention.
On peut regrouper les différents écrits et les recherches sur le
changement en une dizaine de perspectives. Toutes ces perspectives
coexistent actuellement. Elles ont été prédominantes dans les écrits
scientifiques à différents moments. La popularité dont elles jouissent dans
la presse populaire et auprès des praticiens ne correspond pas
nécessairement à celle que leur accordent les chercheurs.
- Selon les théories de la complexité, le changement sera encouragé
en favorisant la complexification de l’organisation interne, la
communication et la participation, de façon à stimuler l’auto-
organisation, l’adaptation à la diversité environnementale et
l’apprentissage.
- Selon les gurus, le changement est normal, inévitable et urgent et il
peut être géré par des leaders compétents et efficaces. Les recettes
de compétence dans la gestion du changement représentent ici des
jumelages variés de plusieurs modèles de changement sur chacun
desquels les auteurs peuvent mettre un accent différent. Globalement,
les leaders doivent être entrepreneurs, visionnaires, stratèges,
aventureux et rester à l’affût des crises et des opportunités (modèle de
gestion stratégique). Ils doivent faire preuve de prévoyance et
programmer et planifier le changement avec soin et attention (modèle
17
rationnel). Ils doivent être des leaders charismatiques et de fins
psychologues capables de vaincre les résistances de leurs troupes
(modèle psychologique). Ils doivent être humains, favoriser la
participation et habiliter les opérateurs (modèle de développement
organisationnel). Ils doivent privilégier des structures souples, flexibles,
qui peuvent facilement s’adapter aux contingences (approche de
contingence structurelle). Enfin, ils doivent être d’habiles négociateurs,
aptes à mettre en place les coalitions gagnantes (modèle politique).
Les perspectives sur les déterminants des échecs du changement sont
donc multiples et variées. Nous avons cependant très peu de preuves
scientifiques sur leur efficacité relative. Les modèles rationnels et de
gestion stratégique ont certainement une bonne validité apparente, mais
on ne connaît pas vraiment leur efficacité réelle. Les modèles de
développement organisationnel et d’apprentissage individuel
(psychologique) ont fait l’objet d’un plus grand nombre d’études et
semblent reposer sur des bases solides. Cependant, les évaluations
rapportent des taux de succès très variables, indiquant que le pouvoir
explicatif et prescriptif de ces modèles reste limité. Les modèles
structurels, politiques, écologiques et institutionnels semblent fournir des
explications robustes aux échecs d’implantation, mais les enseignements
qu’on peut en tirer pour l’action et la gestion du changement demeurent
fragiles. Enfin, les modèles de l’apprentissage organisationnel et de la
complexité semblent prometteurs et théoriquement bien fondés; ils ont
toutefois été très peu utilisés jusqu’à maintenant pour guider l’implantation
du changement dans les organisations.
L’impression générale qui se dégage de la littérature scientifique est que
le changement est un phénomène complexe, peu prévisible, qui doit faire
intervenir un large éventail d’agents et de pilotes du changement dont les
rôles et l’implication peuvent varier dans le temps. Pour des organisations
complexes, le fonctionnement en système complexe d’action et
d’adaptation et l’apprentissage collectif à travers l’action et
l’expérimentation semblent nettement améliorer la propension des
organisations à implanter le changement. De plus, il est plausible qu’une
18
série de facteurs liés à la préparation et à la programmation du
changement, à la considération des aspects sociocognitifs et émotifs, à la
structure et à la dynamique politique, influent aussi sur le succès de
l’implantation.
Nous proposons une modélisation des facteurs à considérer pour produire
des changements dans les organisations qui reflète notre synthèse. Cette
modélisation nous permet de faire valoir que, pour améliorer la capacité
de gérer le changement dans le système et les organisations de santé au
Canada, certaines initiatives à court terme sont essentielles.
a) Pour réduire la prévalence des échecs de décision :
1. Promouvoir auprès des décideurs et des gestionnaires du système et
des organisations de santé une culture qui valorise tant l’expérimentation,
le changement et le risque que l’obligation de rendre compte (cela
suppose un changement important dans la conception de la
responsabilité, un décideur responsable est celui qui voit dans l’erreur une
possibilité d’apprentissage et non une faute à sanctionner).
2. Promouvoir la valorisation de l’autonomie de pensée et de l’initiative
des gestionnaires du système (pour cela, il faut que les gestionnaires
acquièrent des capacités cognitives nouvelles leur permettant d’apprécier
la complexité et d’adopter, par rapport à leur décision, une attitude
réflexive).
3 Porter une attention particulière aux systèmes d’incitation dans nos
organisations publiques de santé (incitation à la fois économique et
symbolique). Ces systèmes devraient, entre autres, permettre d’orienter
les décideurs et les gestionnaires vers la performance à moyen et à long
termes des systèmes et des organisations.
b) Pour réduire la fréquence des échecs d’implantation :
4. Encourager et donner la priorité à l’établissement dans nos
organisations de santé d’un climat de confiance et d’une saine implication
des employés et des professionnels qui y œuvrent (de façon à ce qu’il y
ait des espaces où l’expérimentation soit possible et légitime).
19
5. Promouvoir la valorisation et la mise en œuvre de processus
d’apprentissage individuels et collectifs.
6. Encourager l’adoption de structures à la fois flexibles, fortement
intégrées et complexes.
7. Promouvoir une reconceptualisation du rôle du gestionnaire dans la
gestion du changement : de contrôleur à facilitateur, d’acteur central à
participant dans un processus collectif.
c) Pour réduire les échecs des théories de l’intervention :
8. Encourager la valorisation de l’utilisation des connaissances
scientifiques dans la décision, à tous les paliers de gestion du système et
des organisations de santé (en portant une attention particulière à
l’interdisciplinarité).
20
METHODES
1. Design de l’étude :
Notre étude est une étude qualitative à visée évaluative, autour de cas
multiples avec des niveaux d’analyses imbriqués.
Les méthodes appropriées pour analyser l’implantation d’un programme
[10] sont principalement les études de cas (Yin 1989).
Nous avons visé de comprendre l’écart entre ce qui a été planifié,
concernant l’éducation sanitaire au niveau de la SNSSU, et ce qui a été
réalisé réellement au niveau du terrain. Et quels sont les facteurs
contextuels qui ont facilité ou entravé ce processus complexe
d’implantation ?
L’intérêt du choix de ce design est qu’il nous permet d’éviter de commettre
l’erreur de troisième type, si on évalue les effets d’une intervention dont
l’implantation a été insuffisante et qui n’a pas eu donc la chance de faire
ses preuves sur le terrain [8] .
2. Lieu et période de l’étude :
Elle a été menée au niveau des établissements de santé et des
établissements scolaires publics, concernés par l’IES, de la région de
RSZZ, entre les mois de mars et mai 2014. Le choix de la région RSZZ
était à cause de la faisabilité de l’étude.
3. Modèle conceptuel :
L’implantation de la SNSSU est un processus complexe qui nécessite
l’intervention de plusieurs acteurs différents, à des niveaux de
responsabilité différents et de plusieurs départements ministériels. Et
pour pouvoir déterminer ces facteurs explicatifs, nous avons procédé à
une lecture soigneuse des différents modèles théoriques de Jean- louis
Denis et François Champagne, répertoriés dans la littérature [8-11,24] , et
engagé une réflexion sur les stratégies potentielles des acteurs impliqués
et les différentes interactions. (Figure 1)
21
Figure 1 : Modèle d’analyse de l’implantation de De nis et
Champagne .
4. Dimensions étudiées :
Les dimensions étudiées peuvent être regroupés, selon le modèle
conceptuel de l’étude, en :
- facteurs rationnels : qualité de la planification, le suivi et contrôle des
chefs hiérarchiques),
- facteurs organisationnels (le niveau d’expertise, la formalisation, la
collaboration, la supervision, la coordination et la communication),
- facteurs liés aux gestionnaires (leadership, le style de gestion,
l’innovation, la formation, les compétences en communication),
Facteurs rationnels :
qualité de
planification, suivi et
contrôle des chefs
hiérarchiques
Facteurs
environnementaux :
partenariat avec société
civile, associations des
parents d’élèves,
urbanisation
Facteurs liés aux gestionnaires :
leadership, style de gestion,
innovation, formation,
compétences en
communication.
Facteurs psychologiques :
motivation, implication,
attitudes.
Degré de mise en
œuvre
Facteurs
politiques :
syndicats,
responsables,
élus locaux
Facteurs organisationnels:
niveau d’expertise,
formalisation, collaboration,
supervision, coordination et
communication
22
- facteurs environnementaux (partenariat avec société civile, associations
des parents d’élèves, urbanisation…),
- facteurs psychologiques (motivation, implication, attitudes),
- facteurs politiques (syndicats, responsables du MS et du Ministère de
l’Education Nationale (MEN) et responsables locaux).
5. Population cible :
Notre population cible était les professionnels de santé (PS) qu’ils soient
gestionnaires du programme au niveau des quatre Services
d’Infrastructures et des Activités Ambulatoires Provincial (SIAAP) des
provinces de la région, au niveau de la direction régionale de la santé
(DRS) et de la direction de la population (DP), ou qu’ils soient au niveau
opérationnel : les PS intervenants au niveau des centres de santé (CS) ;
et aussi les directeurs des établissements scolaires, les responsables des
bureaux de santé scolaire et sécurité humanitaire (BSSSH) aux
délégations du MEN et son académie régionale.
6. Echantillonnage :
Nous avons procédé par un échantillonnage non probabiliste au choix
raisonné qui couvre les deux milieux urbain et rural, jusqu’à atteindre un
niveau de redondance et de saturation.
Nous avons opté, pour débuter l’étude, à visiter tous les SIAAP et tous les
bureaux de santé scolaire au niveau des délégations du MEN ; puis nous
avons enchainé par visiter deux centres de santé par chaque SIAAP en
fonction de leur performance liée au programme, ainsi que deux
établissements scolaires par délégation du MEN en fonction de l’effectif
des élèves et de proximité au CS.
Nous avons clôturé l’étude par la visite de la DRS, l’académie régionale
du MEN et la division de la santé scolaire et universitaire au niveau de la
DP.
23
7. Outils de collecte de données :
Nous avons triangulé trois outils pour collecter les données.
Analyse documentaire : nous avons consulté les rapports mensuels et
trimestriels à différents niveaux (local, provincial et régional), les plans
d’actions, les procès verbaux existants des réunions réalisées, les notes
administratives.
Observation directe : des locaux destinés aux séances éducatives aux
niveaux des établissements scolaires visités, des différents tableaux
d’affichage ainsi que des supports éducatifs et du matériel utilisés. Nous
avons prévu d’assister à la célébration de la semaine nationale de la santé
scolaire (SNSS) et à des réunions. (Annexe 1)
Entretiens semi directifs avec les différents acteurs, à la base d’une
grille d’entretien préétablie et pré testées avec plusieurs thèmes (Annexe
2,3).
8. Validité de l’étude
La représentativité de notre échantillon n’est pas exigée car notre objectif
est d’étudier et de comprendre en profondeur un processus complexe
dans son contexte réel et non pas la généralisation des résultats. Après
une revue de littérature nous avons opté pour l’appariement du modèle
conceptuel de Denis et Champagne. Pour la collecte des données, notre
étude est fondée sur la triangulation entre l’observation directe, les
entretiens semi dirigés et la consultation de documents. [9]
9. Considérations éthiques
Avant chaque entretien, nous avons expliqué le but et le protocole de
l'étude, le rôle des participants, leur droit de se retirer sans obligation ni
pénalisation. Les mécanismes du respect de l'anonymat et de la
confidentialité et le devenir des résultats générés à la fin de cette étude,
sont clairement présentés à chaque personne colligée afin d'obtenir son
consentement libre et éclairé.
24
10. Analyse des données qualitatives
Après avoir dépouillé et regroupé le corpus de données collectées
(entretiens/observations/documents) sous un texte accessible à l’analyse,
les données ont été ensuite codifiées en suivant une procédure close et
fermée, dans laquelle la grille d’analyse (Annexe 4) est prédéfinie avant
l’étude.
Consécutivement, le texte est découpé en morceaux puis des catégories
lui sont attribuées selon un codage double utilisant à la fois l’unité
syntaxique (les phrases elles mêmes) et l’unité sémantique (les idées
exprimées). Après, prend place le traitement des données qualitatives
selon un point de vue sémantique. Ensuite, une analyse verticale et autre
transversale ont été réalisées selon une approche empirique qui repose
sur une compréhension approfondie des données et sur une démarche
itérative qui organise un va et vient entre les informations recueillies et
l’analyse. En fin, les résultats ont été interprétés et commentés de façon
factuelle en fonction des thèmes abordés. [9,25]
25
RESULTATS
Du côté du MS, nous avons réalisé 23 entretiens avec 26 professionnels
de santé dont 6 gestionnaires (chef de service ou responsable du PNSSU
régional ou provincial) et 20 praticiens y compris les médecins chefs des
CS, les infirmiers chefs et les médecins et infirmiers intervenants (Annexe
5).
Du côté du MEN, nous avons entretenu avec 10 intervenants dont les 5
responsables des BSSSH, ainsi que 4 directeurs d’établissements et un
recteur. (Annexe 6)
I. DEGRE DE MISE EN ŒUVRE :
Voici nos constats selon différents plans : organisationnel, partenarial,
ressources, activités.
1. Plan organisationnel :
a. Désignation assurée des médecins et des animateurs points
focaux, régional et provinciaux, responsables du pr ogramme :
Cette désignation est faite en réponse à la circulaire ministérielle n°
434/DP du 22 mars 2011.
b. Un médecin responsable du programme n’est plus opér ationnel
depuis environ une année :
Il est démotivé après avoir raté un concours pour les postes de
responsabilité. Ses attributions sont provisoirement assurées par le
médecin chef du SIAAP.
c. Les médecins points focaux provinciaux sont tous expérimentés :
Ils ont une ancienneté de plus de 10 ans au niveau des CS.
d. trois animateurs sont expérimentés et un seul nouve au :
Ils sont tous des infirmiers diplômés d’Etat. Cependant, un parmi eux
partira à la retraite en 2014.
26
e. La majorité des points focaux assurent d’autres act ivités ou
programmes.
Le point focal régional s’occupe, entre autre, de plusieurs activités d’ordre
social.
f. Le responsable régional ne dispose pas de bureau fi xe pour
assurer ses attributions.
g. L’académie régionale du MEN et ses délégations prov inciales
disposent, chacune, d’un responsable du bureau de B SSSH.
Ces bureaux s’occupent des activités de la santé scolaire (Visite Médicale
Systématique (VMS), Visite de Classe par l’Infirmier, SNSS, séances
d’Information et Education pour la Santé (IES), contrôle d’hygiène des
établissements), mais aussi des assurances et accidents en milieu
scolaire.
h. ces derniers responsables sont expérimentés en clas se et en
gestion sauf pour une délégation , où le poste est assuré par un
cadre administratif nouvellement recruté.
i. Ils ne sont pas assistés par un deuxième cadre comm e prévu au
projet 13 au programme d’urgence du MEN.
j. Le départ du médecin scolaire initialement recruté à l’académie
vers un service central du MEN.
k. L’organisation opérationnelle au niveau des CS pren d deux
aspects : plein temps et temps partiel (roulement).
Dans 2/7 CS, un seul médecin, assisté par une infirmière s’occupent
uniquement du programme à plein temps , il assure la VMS, les séances
éducatives, la prise en charge des élèves référés par les directeurs des
établissements scolaires en plus de la délivrance des certificats de
dispense de l’exercice physique. Pour les infirmières, elles assurent de
temps en temps des activités de soins.
27
« … les gens du MEN préfère notre façon de faire car c’est plus stable. Un
autre visage chaque fois, ça il le déteste… » a dit un médecin. En effet,
les directeurs l’ont confirmé.
Dans les 5/7 autres, malgré la désignation d’un médecin comme point
focal, un roulement est adopté pour couvrir les activités du programme.
Les infirmiers assurent le programme en entier tout en aidant, entre
temps, dans d’autres activités de soins.
l. les enseignants de la science de vie et de terre (S VT) assurent
volontairement la coordination des activités de l’é ducation
sanitaire au sein des clubs de santé. Ils sont assistés parfois par
ceux de l’éducation féminine.
2. Plan partenarial :
a. Absence de mise en place du comité de coordinati on et de suivi, ni
régional ni provinciaux :
Une convention cadre de partenariat (CCP) a été signé en juin 2012 entre
les cinq ministères concernés qui vise à renforcer la collaboration, la
coordination et le partage des connaissances entre les différents secteurs
dans le domaine de la santé scolaire et universitaire et la santé des
jeunes.
Selon la CCP, des comités de coordination et de suivi ont été prévus aux
niveaux central, régional et provincial. La présidence, la coordination et le
secrétariat sont accordé au MS aux niveaux régional et provincial.
b. Une rencontre nationale est organisée :
Nous avons assisté à la deuxième rencontre nationale sur la santé
scolaire et universitaire et la promotion de la santé des jeunes, organisé le
26 mars 2014 sous le thème de « santé mentale : connaissances et
pratiques ». Elle était une occasion pour évaluer les réalisations et pour
élargir les partenaires au département de la formation professionnelle.
Cependant, nous avons noté une coordination exprimée à tous les
niveaux entre les acteurs du MS et ceux du MEN, sauf pour une seule
28
province où les procédures administratives exigées par la délégation du
MEN ont tendu les relations.
3. Plan des Ressources humaines et matérielles allo ués au
PNSSU :
a. Pénurie aggravée par une répartition inéquitable des ressources
humaines du MS :
Nous avons constaté une iniquité dans la répartition des PS (tableau 1).
« Cinq médecins couvrent plus de 80000 habitants alors que cinq autres
ne couvrent que 20000 seulement dans deux CS dans une même
délégation » a réclamé un PS.
Tableau 1: nombre d’élèves et des médecins de SS par province de la
région RSZZ en année scolaire 2012-2013.
Province ou
préfecture
Nombre de
médecins de
SSU
Nombre
d’infirmiers
de SSU
Nombre des
élèves des
collèges et
lycées
Nombre
élèves /
médecin de
SSU
Nombre
élèves /
infirmier
de SSU
Rabat 40 23 40753 1019 1772
Salé 30 28 78296 2610 2796
Skhirat-
Temara
30 22 43998 967 2000
Khemisset 36 49 41585 1155 849
Total région 136 122 204632 1505 1677
b. Absence de plan d’action de formation continue c ommune, ni au
niveau régional ni provincial :
Les 20 PS entretenus ont rapporté l’absence de formation continue
concernant le PNSSU pendant les deux dernières années.
29
« Même les réunions qu’on faisait au central, elles ne sont plus
organisées. On les considère comme une formation continue » a répliqué
un point focal.
Les intervenants du MEN n’ont bénéficié d’aucune formation continue en
la matière, excepté la réunion en mars 2014 sur les clubs de santé.
c. La majorité des établissements scolaires ont act ivé et équipé leur
club de santé :
En mars 2014, une réunion a été tenue à l’académie régionale en
coordination avec la DRS pour la généralisation de l’activation des clubs
de santé au niveau de tous les collèges et lycées de la région.
Cependant, nous avons pu observer un établissement scolaire qui n’a pas
encore activé son club de santé.
« Auparavant, l’activation ou non du club de santé est laissé à
l’établissement » a justifié le responsable.
Nous avons constaté les locaux et le matériel pour la vidéo projection. Ils
sont disponibles.
Nous n’avons pas souligné de problèmes financiers pour l’aménagement
des locaux pour les clubs pédagogiques ni pour l’achat de matériel de
vidéo projection.
« Dans le cadre du programme d’urgence du MEN, le budget ne pose plus
problème concernant l’éducation sanitaire, avec en plus l’appui des
associations des parents d’élèves » a éclairci un responsable du BSSSH.
Les autres responsables l’ont confirmé.
d. Les supports éducatifs sont disponibles en faib le quantité et
arrivent souvent en retard par rapport aux événemen ts :
«…Les chevalets, les CD, les affiches et autres supports sont diffusés,
mais le problème c’est qu’ils arrivent en retard par rapport à l’évènement
et en faible quantité en plus… » a réclamé un infirmier.
30
« …Certains supports ne sont plus adapté aux élèves des collèges et
lycées. Par exemple, le contenu des chevalets est très bien fait, mais les
élèves se moquent de nous quant on explique avec, il fallait le changer en
format électronique… » a réclamé un médecin chef de CS.
Certains PS ont élaboré leurs présentations en « power point » basé sur
les documents du MS.
Certains responsables provinciaux du PNSSU les ont élaborés et diffusés
aux CS pour faciliter la tâche aux PS.
e. la documentation n’est pas toujours diffusé jusq u’au niveau local :
Nous avons constaté que la diffusion des documents élaborés par la
division de la santé scolaire, n’atteignait pas tous les intervenants
opérationnels au niveau périphérique. Le même constat a été pour la
convention cadre de partenariat.
Par contre, la communication est définie comme action de transmettre et
de recevoir des informations. Aussi, nous avons remarqué un
cloisonnement entre les deux départements concernant ce partage de
documents.
f. Le système d’information allégé mais flou en mat ière d’éducation
pour la santé :
Au niveau du canevas du rapport des activités de santé scolaire, la
cinquième colonne concernant l’éducation sanitaire, indique le nombre de
séances et le nombre de bénéficiaires. Ce regroupement pour tous les
niveaux scolaires du préscolaire au secondaire ne nous a pas permis de
distinguer la part des collégiens et des lycéens de cette activité.
Par contre, dans la majorité des cas, les rapports des activités de l’IES
aux établissements scolaires visités sont envoyés régulièrement aux
délégations du MEN.
31
4. Plan activités d’IES :
a. Séances éducatives ont été déroulées selon le gu ide élaboré :
Elles sont réalisées souvent lors du passage au premier trimestre pour la
VMS ou lors d’un passage dédié uniquement à l’éducation pour la santé
pour certains CS ou lors de la célébration de la SNSS ou certaines
journées internationales. Elles sont intégrées au paquet d’activités de
l’équipe mobile pour le milieu rural.
En général, le nombre de bénéficiaires varie de 1 à 2 classes d’élèves
rarement 3, soit environ 40 à 60 élèves.
Nous avons pu assister à une seule séance animée par un médecin. Elle
a respecté le guide des activités y afférent.
« …en effet, l’équipe locale de santé scolaire assure des séances pour les
élèves, surtout au premier trimestre ou lors de la SNSS…mais la dernière
journée mondiale de lutte contre le tabac personne n’est venue. C’est nos
enseignants de SVT qui l’ont célébrée…» a confirmé un directeur.
Pendant l’année scolaire 2012-2013, 70% des élèves ont bénéficié de
séances de sensibilisation à Rabat, 97% à Khemisset, 60% à Skhirat-
Temara et 58% à Salé. L’objectif visé diffère selon chaque plan d’action
provincial, allant de 60% à 98%.
b. Plans d’action, provinciaux et régional, sont él aborés selon le
canevas du MS. Mais souvent, l’approche participati ve n’est pas
adoptée :
« …certains de nos partenaires ne constituent qu’un fardeau… » a
réclamé un médecin responsable.
« …il y a un manque de coordination entre nous… » a confirmé un
responsable du BSSSH.
32
c. Plans d’action du PNSSU sont rarement élaborés a ux CS :
« On n’en a pas besoin de l’écrire. D’ailleurs on ne peut pas le respecter
en matière d’IES à cause de nos engagements différents. On a une
habitude de travail…» a confirmé un médecin chef.
d. Plans d’action de l’équipe mobile sont élaborés, affichés aux
niveaux des CS du milieu rural.
e. La Célébration de la SNSS en 2014 est reportée :
Elle a été réalisée en mars 2012 sous le thème « l’exercice physique,
santé, prévention et réussite » et en avril 2013 sous le thème de santé
buccodentaire, au niveau de toute la région. Elle a été reportée en mois
de septembre pour l’année 2014. Le thème choisi est la santé mentale.
« le report de la SNSS est à cause de problème de logistique » a clarifié
un responsable.
Nous avons été contraints de ne pas pouvoir assister à cet événement
comme prévu pour observer directement son déroulement.
f. La célébration de quelques journées nationales e t internationales
a été réalisée :
Tous les directeurs rencontrés des établissements scolaires et les
coordonateurs de clubs de santé ont élaboré des plans d’action pour
célébrer certaines journées internationales, principalement celles
consacrées au VIH/SIDA, tabac, tuberculose ; mais la mise en œuvre
dépend de plusieurs facteurs complexes et a atteint la moitié.
« à cause des manifestations des élèves cette année contre le
programme dit Massar, nous n’avons pas pu respecter notre plan
d’action des activités parascolaires » a clarifié un directeur.
33
g. Le suivi de routine est assuré mais les réunions d’analyses des
performances n’ont pas été tenues et documentées :
L’élaboration de routine des rapports mensuels et trimestriels est toujours
respectée à tous les niveaux. Cependant, aux niveaux des provinces, les
réunions d’analyse des performances ne sont plus tenues qu’une fois par
an et dans le cadre général des autres programmes. Aucune réunion n’a
été tenue à la DRS entre les médecins responsables des 4 provinces et le
responsable régional du programme.
Il n’y a pas de suivi commun entre les deux départements.
Certaines délégations ne disposent pas de rapport d’activités de certaines
associations nationales partenaires du MS œuvrant dans le domaine de
l’éducation pour la santé.
« …nous envoyons chaque mois un rapport d’activité mais on ne reçoit
jamais de feed back ni de réunions pour discuter… » a réclamé un
infirmier.
II. FACTEURS CONTEXTUELS :
1. FACTEURS FACILITANT LA MISE EN ŒUVRE :
a. La conclusion de la convention cadre de partenar iat au niveau
central :
Les engagements de chaque département sont devenus clairs, avec la
mise en place d’un comité intersectoriel national qui est opérationnel.
b. Le volontarisme noté de certains intervenants :
« … celui qui ne croit pas à l’importance de la santé scolaire nous
considère comme des chômeurs…et ça nous blesse quand on entend ça
de nos confrères… » a réclamé un médecin plein temps.
« … les activités d’éducation sanitaire programmées au club de santé,
reste une affaire de conscience de chacun, ce que je ne veux pas, c’est
34
que ça chute après que je quitte. Je recommande que les activités
parascolaires soient obligatoires et institutionnalisées… » a déclaré un
directeur d’établissement.
Cette motivation personnelle est manifestée par la majorité des PS ainsi
que les acteurs du MEN.
c. L’expérience des points focaux
Nous avons débuté nos entretiens par un passage sur le parcours
professionnel des points focaux du MS. Ils ont tous une expérience de
plus de 10 ans aux niveaux des CS.
« … nous savons la charge du travail qu’ils subissent, il vaut mieux être
souple avec eux que de les perdre…» a dit un point focal.
La souplesse et la flexibilité en matière de planification et d’exécution,
avec les PS sont les approches adoptées par la majorité des
responsables au niveau des délégations du MS.
La rigueur est le climat prédominant au département du MEN.
d. Ressources matérielles sont disponibles aux étab lissements
scolaires
Les salles des activités parascolaires ont été équipées de matériel de
vidéo projection nécessaire.
2. FACTEURS ENTRAVANT LA MISE EN ŒUVRE :
a. Absence de pilotage dynamique :
L’absence d’officialisation du comité de coordination et de suivi, aux
niveaux régional et provincial, a constitué un facteur clé de la faible
gouvernance du PNSSU en général.
L’absence d’un plan d’action commun en a été une conséquence
manifeste.
35
Les réunions de suivi n’ont été tenus qu’une fois par an dans un cadre
général.
« … la région n’est pas encore debout sur ses pieds dans le domaine… »
a réclamé un point focal.
b. La communication et la coordination sont insuffi santes :
« … nous avons essayé de contacter les PS par mail, sans succès. La
majorité ne consulte même pas leurs boites… » a dit un responsable
provincial.
« … Le feed back est rarement assuré par les supérieurs… » a confirmé
un PS.
Nous avons soulevé plusieurs dysfonctionnements de la communication
interne du MS. La lenteur est le mot le plus fréquemment cité.
Le refus de la majorité des PS d’utiliser les nouvelles technologies
d’information et de communication (NTIC), le courrier électronique plus
précisément, est rapporté par les responsables.
Les téléphones fixe ou mobile n’ont pas été toujours disponibles.
L’absence de coordination est le terme le plus mentionné par les
entretenues pour décrire la relation avec les autres partenaires, à part le
MS et le MEN.
c. La négligence du PNSSU :
«… le programme n’était plus comme avant, il y a d’autres priorités
maintenant… » a répondu un infirmier plein temps.
Le mot « négligé » est la qualification la plus fréquente du PNSSU par les
PS.
d. Management autoritaire chez certains responsable s :
« …nos responsables (délégué et chef du SIAAP) n’assistent même pas
aux cérémonies organisées pour les départs en retraite… c’est honteux »
a réclamé un infirmier pour décrire l’appui des chefs hiérarchiques.
36
L’exigence d’autorisation de la délégation du MEN pour toute intervention
des PS, même urgente, a tendu le climat entre les deux partenaires.
e. Facteurs liés aux ressources humaines et matérie lles :
Il est inutile de rappeler la pénurie en PS en général et spécifiquement
ceux intervenant au PNSSU. En plus, le départ à la retraite des infirmiers
sans remplacement est constaté dans 3 CS. Ce qui a constitué un souci
majeur pour les autres professionnels.
En matière de motivation, la majorité des PS a considéré que la formation
continue et la reconnaissance des responsables, soient des facteurs
largement suffisants.
Au MEN, les directeurs ont rapporté que l’intégration des activités
parascolaires aux clubs de santé dans les heures du travail des
enseignants constituera une grande motivation pour eux.
Le retard de réception des supports éducatifs a affecté négativement
plusieurs événements importants en matière d’éducation pour la santé,
telle la célébration de la SNSS et les journées internationales.
f. Absence de formation continue
Le manque exprimé en formation continue est mentionné dans la plupart
des entretiens. Le besoin en formation en techniques d’animation et de
communication est venu en premier, suivi de la psychologie de
l’adolescent.
g. système d’information flou en matière d’éducatio n pour la santé
Nous avons constaté le respect des canevas du MS des rapports et des
plans d’actions avec des indicateurs de suivi contenant le pourcentage
des élèves ayant bénéficié de séances de sensibilisation. Cependant, cet
indicateur nous parait plus global car il regroupe l’ensemble des élèves du
préscolaire au secondaire, et moins précis car il ne reflète que la quantité
des bénéficiaires.
37
DISCUSSION
Notre étude a constaté que malgré l’expérience et le volontarisme de
certains acteurs et la disponibilité du matériel nécessaire au bon
déroulement des activités d’IES, nous avons pu souligner une absence de
pilotage dynamique du programme au niveau régional, accentué par
l’absence de mise en place du comité de coordination et de suivi, une
communication insuffisante, une pénurie des ressources humaines
aggravée par une répartition inéquitable et de l’absence de formation
continue.
Au niveau organisationnel, malgré la désignation de personnes
expérimentées, nous avons constaté un faible pilotage du programme.
Ceci aurait du, principalement, à l’absence d’officialisation du comité de
coordination et de suivi au niveau de la région et ses provinces. Nous
considérons que c’était le principal facteur qui a influencé négativement la
mise en œuvre escomptée. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
considère la bonne gouvernance comme étant un principal élément
constitutif d’un système de santé performant [12,21]. Cette bonne
gouvernance figure parmi les principes fondateurs de notre régime
constitutionnel au Maroc [13].
En plus, la stratégie sectorielle 2012-2016 du MS a confirmé la place
prioritaire [26] qu’occupe la santé des élèves et des jeunes en général.
Cependant, dans un contexte de pénurie des ressources humaines ,
avec une répartition inéquitable en plus, il est évident que les problèmes
de santé les plus graves et les plus urgents soient prioritaires. Cette
articulation du système de santé autour de programmes prioritaires,
appelée Fragmentation, est considérée parmi les obstacles qui mettent à
mal la réaction dudit système [14]. Cette iniquité serait une cause
d’insatisfaction et de démotivation pour certains des PS et parfois même
au gestionnaire. D’autant plus que chaque responsable assurait en
parallèle d’autres activités, ce qui affecterait probablement son rendement.
38
Dans un CS, l’organisation en unité de santé scolaire formée d’un
médecin plein temps et une infirmière à temps partiel nous parait une
expérience très intéressante à généraliser. Sa condition ne serait pas
uniquement la disponibilité des ressources humaines en effectif suffisant
mais leur engagement et leur dévouement en serait la clé principale de
réussite.
Le volontarisme exprimé par certains acteurs aurait facilité la mise en
œuvre de certaines activités mais en l’absence de motivation et de
reconnaissance, ils évolueraient probablement vers le burn-out considéré
comme « une pathologie de civilisation » [15].
L’affectation d’un médecin scolaire aurait permis plus de coordination avec
les PS. Mais, elle pourrait aussi être une source de plusieurs conflits
d’intérêts au sein de l’académie. Ce qui nous pousse à être prudents et
attentifs au jugement de ce facteur contextuel. Car même en France, les
médecins de l’éducation nationale rencontrés en cours d’une enquête [18]
ont fait part de leurs interrogations sur le dispositif français. En effet, bien
qu’ils aient une formation initiale de médecins et ont réussi un concours de
l’éducation nationale, ils considèrent que leur spécificité n’est pas
suffisamment reconnue.
L’organisation de la deuxième rencontre nationale, avec la présence
effective de cinq ministres, constitue un appui important aux décideurs
centraux. Ce qui pourra pousser les gestionnaires régionaux et locaux à
plaider pour mettre en place les organes de coordination et de suivi.
L’organisation d’une réunion à l’académie régionale du MEN pour
l’activation des clubs de santé a été une étape très encourageante pour
l’organisation, le suivi et la dispensation des activités d’IES, non
seulement par les PS mais aussi par les enseignants et par les pairs
aussi.
L’absence de tenue de réunions régulières, au sein de la région,
constituait un signe péjoratif d’une organisation défaillante du programme.
39
Ces réunions auraient été des occasions d’échanges, de motivation, de
réflexion commune.
Au niveau partenarial, nous considérons que les bonnes relations, en
général, entre les PS et ceux du MEN à différents niveaux, soient une
condition nécessaire mais insuffisante pour atteindre les objectifs
escomptés de la stratégie. D’autant plus que les plans d’action communs
nécessitant une approche participative, n’étaient pas élaborés. Ainsi, la
conclusion de convention de partenariat opérationnel au niveau
périphérique, nous parait fondamentale pour contribuer à améliorer les
performances des activités d’IES ainsi que tout le programme.
Contrairement à certaines régions du pays, où le comité régional de
coordination et de suivi est déjà mis en place. « À l’heure où se met en
place la régionalisation des politiques de santé, sous l’égide des agences
régionales de santé, il est essentiel que les services rectoraux de santé
scolaires puissent se positionner comme des acteurs en capacité
d’engager des partenariats actifs dans le domaine de la prévention
sanitaire ». [6]
La communication interne au niveau de la DRS et ses délégations a été
insuffisante, dans notre domaine d’étude, malgré la disponibilité des
nouvelles technologies probablement à cause de l’absence de formation
continue en la matière. La diffusion incomplète des documents élaborés, y
compris la convention cadre de partenariat, par le service central pourrait
nous indiquer indirectement du degré de celle-ci. « S’il est donc évident
que des réseaux, des passerelles sont indispensables, certaines
conditions doivent être réunies pour que ceux-ci puissent fonctionner. On
peut citer en particulier l’accord sur un objectif commun, le partage de
valeurs communes, la mise en place d’outils de communication et
d’information plus développées qui ne soient pas limitées à la simple
communication des chiffres d’activités ou des circulaires » [22].
Cette absence de formation continue pourrait aussi nous expliquer, entre
autres, la démotivation de certains intervenants [17,18]. Par contre,
ailleurs, la formation continue est en effet érigée au rang d’obligation
40
légale pour tous les médecins, quel que soit leur mode d’exercice, et
ceux-ci peuvent devoir faire valider leurs actions de formation
professionnelle continue par l’Ordre des médecins [6].
Nous avons constaté que la disponibilité des équipements et
l’aménagement des locaux ne suffisaient pas pour garantir des séances
éducatives régulières et dispensées selon les normes. Ce qui nous incite
à prendre soin du facteur humain en premier, par le biais de sa formation
et sa motivation [17,18].
Les contraintes d’emploi du temps des enseignants, des directeurs et des
PS constitueraient un obstacle sérieux. La réglementation du MEN ne
permet pas, à l’heure actuelle, aux enseignants d’intégrer les activités
parascolaires dans leur emploi du temps.
La défaillance en gestion de logistique dans le domaine, continuait
encore à causer de sérieux problèmes. Alors que, cette fonction d’appui
pourrait bien être objet de mutualisation entre les deux départements [19].
Le report de la célébration de la SNSS en a été une conséquence pesante
cette année. Elle pourrait, à elle seule, bénéficier à l’atteinte des objectifs
visés en IES de plus de la moitié.
Les activités d’IES n’occupaient guère la place qu’il mérite au sein du
système d’information du PNSSU. « La mission constate donc une
carence du pilotage national de la politique d’éducation à la santé
caractérisée par la dilution du message ministériel, ainsi que par le
manque d’outils et de moyens spécifiques permettant d’assurer la
diffusion, le suivi et l’évaluation d’objectifs clairs. L’action de
l’administration centrale produit peu d’effet d’entraînement ou de
mobilisation des acteurs. L’éducation à la santé apparaît encore comme
une mission secondaire qui n’est pas prise en compte dans le pilotage
global du système éducatif. » [20].
41
CONCLUSION
La présente étude a visé l’évaluation du degré de mise en œuvre des
actions et des activités d’éducation pour la santé, décrite au niveau de la
SNSSU, au niveau des collèges et lycées du secteur public de la région
de RSZZ, ainsi que l’analyse des facteurs contextuels l’influençant.
Nous avons pu conclure que le degré de mise en œuvre était
généralement insuffisant. Et ce, malgré l’expérience et le volontarisme de
certains acteurs et la disponibilité du matériel nécessaire pour les séances
d’éducation pour la santé au niveau des établissements scolaires.
Notre étude a considéré que les principaux facteurs du contexte qui ont
entravé cette mise en œuvre, était l’absence d’un pilotage dynamique au
niveau régional, qui est marqué par l’absence, au niveau régional et
provincial, de mise en place des comités de coordination et de suivi prévu
par la convention cadre de partenariat ; A cela s’ajoute, la pénurie des
ressources humaines aggravée par une répartition inéquitable avec une
communication insuffisante et l’absence de formation continue.
Au terme de notre étude, nous avons la conviction que le domaine de
l’éducation pour la santé, notamment en milieu scolaire, soit un domaine
de longue haleine nécessitant une coordination des efforts déployés et
une mutualisation des moyens existants entre tous les partenaires
concernés, et que celles-ci soient une condition sine qua non de la
réussite de la SNSSU.
42
PROPOSITIONS POUR L’ACTION :
Certes, notre étude n’a pas pu citer l’ensemble des facteurs contextuels
qui influencent la mise en œuvre des actions de la SNSSU surtout dans le
volet de l’éducation pour la santé, d’une manière exhaustive. Mais à son
terme, nous espérons pouvoir contribuer à l’amélioration de la santé de
nos élèves par la proposition de certaines pistes d’améliorations jugées
importantes :
1. Réorienter les gestionnaires périphériques pour appuyer le
programme ;
2. Plaider auprès des autorités compétentes pour la mise en place,
dans les plus brefs délais, des comités de coordination et de suivi
prévus par la convention cadre de partenariat au niveau régional et
provincial ;
3. Etablir un plan d’action commun de formation continue selon une
approche participative pour les professionnels intervenants
directement dans le domaine de l’éducation pour la santé ;
4. Redéploiement des ressources humaines pour établir le plus
d’équité possible entre milieux urbain et rural et entre province, et
ce en se basant sur des critères objectifs notamment la population
cible, l’offre privée existante et l’accessibilité géographique…
5. Instaurer des mécanismes de communication interne et externe qui
assure une large diffusion de l’information et surtout de la
documentation. Ceux-ci peuvent être ouvert ou restreint
uniquement aux professionnels concernés en se basant sur les
nouvelles technologies (internet) ;
6. Institutionnaliser les réunions d’analyse des performances comme
pour le cas du Règlement intérieur des hôpitaux au sein de chaque
département ;
7. Organiser des rencontres régionales de santé scolaire à l’instar da
la rencontre nationale ;
43
8. Renforcer la gestion de logistique comme pour les médicaments
d’une manière à éviter tout problème de supports. Pourquoi même
ne pas adopter le système année n+1 ?
9. Intégrer par texte réglementaire les heures des activités
parascolaires en général dans l’emploi du temps des enseignants ;
10. Mettre en place des mécanismes de motivation et de
reconnaissances des efforts des professionnels ;
11. Intégrer de nouveaux indicateurs plus spécifiques à l’éducation
sanitaire au système d’information qui valorise ces activités.
12. Cibler les élèves de bas âge pour répondre au mieux à la tendance
des risques et remédier à la pénurie chronique des ressources
humaines.
44
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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élèves en milieu scolaire (GSHS) au Maroc. Maroc. 2010.
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universitaire. Maroc. 2011.
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santé scolaire et universitaire. Maroc. 2012
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scolaire : Choisir, élaborer et développer un projet. Saint-Denis :
éditions INPES, collection Dossiers Varia, 2006.
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nationale 3968. Paris : Assemblée Nationale, 2011.
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conclusions du rapport d'information (n° 3968) du 17 novembre 2011
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8. Champagne F, Denis JL. Pour une évaluation sensible à
l’environnement des interventions : analyse de l’implantation, service
social, n°41, 1992, p 143-163
9. Contandriopoulos AP, Champagne F, Potvin L, Denis JL, Boyle P.
Savoir préparer une recherche : la définir, la structurer, la financer.
Montréal : Les presses de l’université de montréal, 1990.
45
10. Contandriopoulos AP, Champagne F, Denis JL. L’évaluation dans le
domaine de la santé : concepts et méthodes, revue d’épidémiologie et
santé publique, vol 48, n°6, 2000, p 517-539.
11. Champagne F. La capacité de gérer le changement dans les
organisations de santé. Étude n°3 9. 2002. Nº de catalogue CP32-
79/39-2002F-IN ISBN 0-662-87980-5
12. De Savigny D. Taghreed A. Pour une approche systémique du
renforcement des systèmes de santé. Alliance pour la recherche sur
les politiques et les systèmes de santé, OMS, 2009.
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14. OMS. Rapport sur la santé dans le monde, 2008 : les soins de santé
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Santé publique. 2009, volume 21, n° 4, pp. 355-364
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19. Mortureux AM. La mutualisation des fonctions supports entre la
DDASS du Doubs et la DRASS de Franche-Comté : quelle articulation
de cette démarche avec le contexte des réformes ? EHESP. 2009
46
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l’inspection de l’administration de l’éducation nationale et de
l’inspection des affaires sociales, portant sur l’évaluation du dispositif
d’éducation à la santé à l’école et au collège, remis en janvier 2004
aux ministres de l’Éducation nationale et de la Santé et de
l’Enseignement scolaire, page 12.
21. Pomey MP, Denis JL, Contandriopoulos AP. Un cadre conceptuel
d’analyse de la gouvernance clinique dans les établissements de
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septembre 2008.
22. Khaled A. le partenariat pour la scolarisation des enfants et
adolescents handicapés. Rennes : ENSP. 2003.
23. Moutaki Kh. L’informatisation du système d’information à l’hôpital
Hassan II d’Agadir Degré de mise en oeuvre. Rabat : INAS. 2010.
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de la province de Kenitra. Rabat : INAS. 2012.
25. Rhajaoui M. Evaluation de l’implantation du plan de riposte contre la
leishmaniose cutanée à Leishmania tropica au niveau provincial.
Rabat : INAS. 2012.
26. Ministère de la Santé. la stratégie sectorielle 2012-2016. Maroc. 2012.
Publiée au site web du ministère : www.sante.gov.ma documents
stratégiques.
Les sites web utilisés : www.maroc.ma; www.sante.gov.ma;
www.who.org; www.bdsp.ehesp.fr;
47
ANNEXES
48
Annexe 1: Grille d’observation
- Locaux : aménagement, équipement, capacité
- Matériel : supports éducatifs, vidéo projection
- Tableaux de bord et les tableaux d’affichage
- Réunions
- Déroulement des séances éducatives ou autre activité d’éducation
pour la santé
49
Annexe 2: Grille d’entretien avec les professionnel s de sante (responsables et opérateurs)
Thème 1 : données générales.
- médecins, infirmiers ou autres dans votre formation
- population couverte - parcours professionnel
- représentation du programme de SS en général
Thème 2 : organisation
- L’organisation générale du PNSSU, et des activités d’IES.
- points focaux : Médecin ; Animateur SS ou infirmier responsable et IEC ?
- mission unique ou autres associées ? - équipe dédiée ou roulement ?
Thème 3 : Ressources
- humaines : effectif ; qualification et répartition ; Motivation ; Formation C
- matérielles : supports éducatifs ; Présentations (qui les a élaboré et comment), locaux ; Moyens de mobilité…
- financières : budget ; Indemnités.
Thème 4 : Processus
- planification (Plan d’action local, provincial ou régional, qui, comment et quand)
- communication : interne, externe, par quels moyens
- intégration des activités/ équipe mobile
- déroulement des séances éducatives (pré-et post test, lieu, qui, fréquence)
- suivi (rapports des activités, réunions d’analyse) et évaluation ?
- système d’information
Thème 5 : - coordination et partenariat
- convention cadre ou autre ?
- relation avec société civile et association de parents d’élèves, INDH et autres départements.
Thème 6 : recommandations d’amélioration et besoins pour une meilleure implantation ?
50
Annexe 3: Grille d’entretien avec les professionnel s du MEN
Thème 1 : données générales.
Parcours professionnel
Carte scolaire : nombre d’établissement, nombre d’élèves, nombre d’enseignant.
Thème 2 : organisation et missions
Thème 3 : Ressources
Humaines : effectif, qualité, motivation, formation continue
Matérielles : locaux, vide projection ou autres
Financières : budget, indemnités, qui
Thème 4 : Processus
Plan d’action
Déroulement des séances
Système d’information
Suivi et évaluation
Thème 5 : - coordination et partenariat
Réunions
Convention cadre ou autre
Relation avec les partenaires
Thème 6 : recommandations d’amélioration et besoins pour une meilleure implantation.
51
Annexe 4: Grille d’analyse des données
Plan organisationnel : pilotage et contrôle, style de management et
leadership, suivi
Plan partenarial : coordination, communication, planification commune,
suivi
Plan ressources : formation continue, motivation, attitudes, quantité et
qualité.
Plan de la communication : partage et diffusion d’information, suivi.
Plan processus : déroulement des activités.
52
Annexe 5: Liste des établissements visités et des p rofessionnels de santé interviewés
Lieu Etablissement Profil Poste de travail
Rabat
SIAAP Médecin
Responsable provincial du programme
infirmière Animatrice du programme
CSU Dior Jamea Médecin Point focal infirmière Point focal
CSU Nahda 2 Médecin Chef du CS Médecin Point focal
Salé
SIAAP Médecin
Responsable provincial du programme
infirmière Animatrice du programme
CSU Keria Médecin Chef du CS infirmière Major Infirmier Point focal
CSU Hay Rahma Médecin Chef du CS infirmière Major
Skhirat-Temara
SIAAP
Médecin Responsable provincial du programme
infirmière Animatrice du programme
Infirmier Animateur d’IEC
CSCA Sidi Yahya Zaer Médecin Chef du CS Infirmier Major Infirmier Point focal
CSU Almassira 1 Médecin Chef du CS Infirmier Point focal
Khemisset SIAAP
Médecin Chef du SIAAP
Infirmier Animateur du programme
CSCA Sidi Allal Behraoui
Médecin Chef du CS Infirmier Major
DRS de RSZZ
Service de santé publique et surveillance épidémiologique
Médecin
Responsable régional du programme
CS : centre de santé CSCA : centre de santé communal avec module d’accouchement CSU : centre de santé urbain IEC : information éducation communication DRS : direction régionale de santé.
53
Annexe 6: Liste des bureaux de santé scolaire et sé curité humanitaire (BSSSH) et des collèges et lycées visit és et les professionnels du MEN interviewés
Lieu Etablissement Profil Poste de travail Académie régionale de RSZZ
Unité de santé scolaire
Cadre administratif
Chef de l’unité
Salé BSSSH Cadre administratif
Chef du bureau
Lycée Imam Malek
Visite non autorisé
-
Collège Cheikh Saadi
Visite non autorisé
-
Rabat BSSSH Cadre administratif
Chef du bureau
Lycée Lalla Nezha
Cadre administratif
Recteur
Collège Talha ben obaidellah
Cadre administratif
Directeur
Skhirat-Temara BSSSH Cadre administratif
Chef du bureau
Lycée Imam Boukhari
Cadre administratif
Directeur
Collége SYZ Cadre administratif
Directeur
Khemisset BSSSH Cadre administratif
Chef du bureau
Collège SAB Cadre administratif
Directeur
AIT BENALI BRAHIM ANALYSE D’IMPLANTATION DES ACTIVITES
D’EDUCATION POUR LA SANTE AUX COLLEGES ET LYCEES PUBLICS DE LA REGION RABAT-SALE -
ZEMMOUR-ZAIR
Juillet 2014