Embed Size (px)
Citation preview
1
² &
CYCLE DE SPECIALITE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE
PUBLIQUE
FILIERE : MANGEMENT DES ORGANISATIONS DE SANTE
PROMOTION (2012-2014)
Mémoire de fin d’études
ELABORE PAR : Melle SALHI Lalla Nezha
ENCADRE PAR : Prof. CHEMAO ELFIHRI Wafa
Les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au niveau de l’hôpital des
spécialités de Rabat
ا����� ا�������ⵜⴰⴳⵍⴷⵉⵜ ⵏ ⵍⵎⵖⵔⵉⴱ
�� وزارة ا�ⵜⴰⵎⴰⵡⴰⵙⵜ ⵏ ⵜⴷⵓⵙⵉ
ا���ر�� ا������ �� �� ا�������ⵜⵉⵏⵎⵍⵜⴰⵏⴰⵎⵓⵔⵜⵏⵜⴷⵓⵙⵉⵜⴰⴳⴷⵓⴷⴰⵏⵜ
ENSP( ex:INAS), Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -
http://ensp.sante.gov.ma
ROYAUME DU MAROC
Ministère de la Santé
Ecole Nationale de Santé Publique
III
Résumé
Conscient de la nécessité de l’alignement des établissements de santé aux normes de
qualité le Ministère de la Santé s’est inscrit dans une approche systémique de la qualité de
l’offre de soins. En 2007 le Centre Hospitalier Ibn Sina s’est engagé dans la démarche
qualité en vue de l’accréditation de ses hôpitaux qui peine à voir le jour.
Nous avons initié cette étude pour déterminer les facteurs qui entravent la pérennisation
de la démarche qualité au niveau de l’Hôpital des Spécialités de Rabat.
Pour explorer les facteurs contextuels qui pourraient expliquer la non-pérennisation de la
démarche qualité au niveau de l’Hôpital des Spécialités de Rabat, nous avons mené une
étude qualitative à visée descriptive et exploratoire. La collecte a été assurée par un
entretien individuel avec 11 personnes et un focus group de 6 personnes. L’analyse a
porté sur les dimensions stratégiques, structurelles, culturelles et techniques du modèle de
Shortell.
Nos résultats ont porté sur le manque de la vision partagée de la qualité, l’insuffisance
d’implication des responsables, la défaillance de coordination entre les structures et la
non-maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche qualité. Ces facteurs
ont été soulevés par les participants comme les causes de la non-pérennisation de la
démarche qualité au niveau de l’Hôpital des Spécialités de Rabat. Pour résoudre ces
dysfonctionnements, il est important d’intégrer la politique qualité dans les choix
stratégiques de l’hôpital, d’institutionnaliser les structures de gestion de la qualité au sein
de l’hôpital, de mettre en place un plan de communication qui associe l’ensemble des
parties prenantes et assurer la formation continue et l’encadrement du personnel sur la
gestion de projet et la démarche qualité.
La pérennisation de la démarche qualité ne peut se faire sans un leadership des
responsables, la motivation et l’adhésion du personnel, qui traduisent leur engagement à
l’amélioration continue de la qualité au sein de l’Hôpital des Spécialités de Rabat.
Mots clés : Qualité, démarche qualité, certification, cercle qualité, pérennisation
IV
Abstract
Recognizing the need for alignment of health facilities with quality standards., the Ministry of health enrolled in a systemic approach to quality of health care provision Since 2007 the Ibn Sina hospital began a quality management program with a vision for the accreditation of its hospitals. We initiated this study to explore the factors affecting the sustainability of quality assurance at the Hospital of Specialties of Rabat.
To explore the contextual factors that might explain the non sustainability of quality assurance at the Hospital of Speclialities of Rabat, we conducted a qualitative descriptive and exploratory study referred. The collection was carried out by an individual interview with 11 people and a focus group of 6 people the analysis focused on strategic, structural, cultural and technical dimensions of the model Shortell.
Our results focused on the lack of shared vision of quality, lack of involvement of officials, failure of coordination between organizations and non-mastery of the method of the project management and quality control. These factors were identified by participants as the causes of non-sustainability of quality assurance at the Hospital of Specialities of Rabat. To solve these problems, it is important to integrate quality into strategic policy choice of hospital, institutionalized structures of quality management within the hospital to implement a communication plan that the internal all stakeholders and ongoing training and supervision of staff in project management and quality control.
Sustainability of quality assurance cannot be done without a responsible leadership, motivation and commitment of staff, reflecting their commitment to continuous quality improvement at the Hospital of Specialities of Rabat
Keywords: Quality, quality improvement, certification, quality circle, sustainability
V
����
�� ا���ر ا������� ا�� ��� ا����ع ا���� ا�� ������ت �� ا!�دة#� ه&ا و�� .ا
���2�ت، �0&/ا.�-ام ��� ا��� وزارة أ(#) ا�د�� ا�� �3 ��� ا��56�7 ذ#�!9�ا�8 ا��
��� ا���ل ا��<= ه&ا وهف ،2007 ��9 #9& ذ3 و ا!�دة ?�� #�<= و>; ��� أ(م ا&ي
�56�7�ت ا����د�� و( .اBا��� �� ��C�D درا��9 ��� E#ا�� ا�� اFG? ��� �� H0B ا��� ار
�ت #�56�7 �� ا!�دةI���J.طا�� ��. �� �� E#ا���7�(�� ا رآ- .و��5I �را�� (�9�ا
E�����د ا��Mا?�!�� ��� ا ��Nا���O�02���� واP���9ذج وا���92 واShortell و) RF &�59?;��
�تB��D2#�� (ED #8 ا�� ��11 #; � د ���S ����!#آ�- و ��ص 6 #8 ا�Sأ.
�9!U��B -آ ا���79 و�م ا�G7و�8، إ�-ام إ� وا.��2�ر ، �!�دة �6# آ� رؤ�� و��د �م ��� ?
8�� 8!�6�ر�; إدارة أ���ب #8 ا��8O و�م ا���ا#E ه&/ ?�� ?R و( . ا!�دة و# ا(�D ا #8 ا
ED) 8رآ��6��YI ا �Dم بأ�ا#� �ن ا.������ط �� ا!�دة � ��ت �I���J.�56�7 ا#.
E�6�آE، ه&/ ��ر �� ا!�دة ا�R0 إد#�ج ��8ا��Jت ا����7 ا?�!�� ا��N�56�7، #8ا�ا
Eآ� و#�7�G ه������7 وا�ر�� .ا.?��ل J<� ?�59& و ا��56�7 داEJ ا!�دة � اف اSNوا
��� 8�5[��6 وعا إدارة �� ا� �D)ا .ا!�دة و#
�طا?�8�7 � ��ت �I���J.�56�7 ا# �� ��7�!�دة ا 8Dم� ره��2� ا!�دة >��ن ���ا#��
R��? ���دة ا�) ،� .ا��]8�5 ااRU وا�-ام ?��5-و G7#و
VI
Table des matières
I. Introduction ................................................................................................................ 9
1. Objectifs de l’étude ............................................................................................................. 3
2. Modèle Conceptuel et hypothèses de recherche ............................................................. 4
II. Méthode ....................................................................................................................... 6
2.1 Site de l’étude ...................................................................................................................... 6
2.1.1 Choix du site........................................................................................................ 6
2.1.2 Présentation de l’hôpital des spécialités de Rabat ............................................... 6
2.1.3 Etat des lieux de la démarche qualité au niveau de l’HSR .................................. 6
2.2 Stratégie de recherche ......................................................................................................... 7
2.3 Devis de recherche .............................................................................................................. 7
2.4 Les variables de l’étude ...................................................................................................... 7
2.5 Collecte des données .......................................................................................................... 7
2.5.1 Population de l’étude ........................................................................................... 7
2.5.2 Méthode de collecte des données ........................................................................ 8
2.6 Analyse des données ........................................................................................................... 9
2.7 Considérations éthique de l’étude ..................................................................................... 9
III. Résultats ................................................................................................................ 10
3.1 Dimension stratégique ...................................................................................................... 10
3.1.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 10
3.1.2 Résultats de Focus group................................................................................... 11
3.1.3 Synthèse de la dimension stratégique................................................................ 12
3.2 Dimension structurelle ..................................................................................................... 12
3.2.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 12
3.2.2 Résultats du focus groupe ................................................................................. 14
3.2.3 Synthèse de la dimension structurelle ............................................................... 15
3.3 Dimension culturelle ......................................................................................................... 15
3.3.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 15
3.3.2 Résultats du focus group ................................................................................... 17
3.3.3 Synthèse de la dimension culturelle .................................................................. 18
3.4 Dimension technique ........................................................................................................ 18
3.4.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 18
3.4.2 Résultats du focus group ................................................................................... 19
VII
3.4.3 Synthèse de la dimension technique.................................................................. 20
IV . Discussion .............................................................................................................. 21
4.1 Le partage de la vision de la qualité ............................................................................... 21
4.2 Le fonctionnement des comités qualité .......................................................................... 22
4.3 L’implication des responsables dans la démarche qualité ........................................... 22
4.4 La maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche qualité ............ 23
4.5 Les limites de notre étude ................................................................................................ 24
4.6 Recommandations ............................................................................................................. 25
Conclusion ........................................................................................................................ 27
VIII
Abréviations
CHIS : Centre Hospitalier Ibn Sina
COQ : Comité Opérationnel de la Qualité
CSQ : Comité Stratégique de la Qualité
DHSA : Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires
DMS : Durée Moyenne de Séjour
GATT : General Agreement on Tariffs and Trade
GIQUA : Gestion Intégrée de la Qualité
HER : Hôpital d’Enfants de Rabat
HYP : Hypothèse
MS : Ministère de la Santé
IFCS : Institut de Formation aux Carrières de la Santé
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PFGSS : Projet de Financement et de Gestion du Secteur de la Santé
PMQ : Programme de Management de la Qualité
PNAQ : Programme Nationale de l’Assurance Qualité
TOM : Taux d’Occupation Moyenne
UMQ : Unité de Management de la Qualité
USPMQ : Unité de Supervision du Programme de Management de la Qualité
IX
I. Introduction
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) déclare que «… Le droit à la santé suppose
de pouvoir accéder en temps opportun à des soins acceptables, abordables et de qualité
appropriée». La qualité et la sécurité des soins sont des soucis réels et quotidiens que
partagent tous les intervenants dans le domaine de la santé. Elles correspondent à une
attente légitime des usagers des services de santé, à une obligation éthique des
professionnels et à une exigence de performance pour les gestionnaires [1, 2]. Au Maroc,
l’alignement des établissements de santé aux normes de qualité est explicitement
consacré dans la nouvelle constitution qui stipule à son article 154 que « les services
publics sont organisés sur la base de l'égal accès des citoyennes et citoyens, de la
couverture équitable du territoire national et de la continuité des prestations. Ils sont
soumis aux normes de qualité, de transparence, de reddition des comptes et de
responsabilité et sont régis par les principes démocratiques consacrés par la Constitution»
[3].
Conscient de cette exigence, le Ministère de la Santé (MS) s’est engagé dans une vaste
réforme afin d’améliorer aussi bien l’accès aux soins que la qualité des services [4]. Cela
est explicité dans la stratégie sectorielle 2012-2016 dont les orientations portent entre
autres sur la mise à niveau des hôpitaux publics, l’amélioration de la qualité des
prestations, la valorisation des ressources humaines, l’élargissement de la couverture
médicale. Dans cette optique, des initiatives importantes telles que la conférence GATT
de Marrakech; l’élaboration du premier document qualité intitulé Gestion Intégrée de la
Qualité (GIQUA) en 1996; la mise en place du Programme National d’Assurance de la
Qualité (PNAQ) en 1998; les 100 sites qualité dans le cadre du Projet de Financement et
de Gestion du Secteur de la Santé (PFGSS) en 2000; le premier prix du concours qualité
pour la province de Tétouan en 2001;la première conférence nationale de la qualité à
Marrakech en 2003; les cinq concours nationaux de qualité ; l’accréditation des hôpitaux,
des Instituts de Formation aux Carrières de Santé (IFCS), l’incitation des facultés des
médecines, ont marqué l’histoire de la qualité en santé.
Ces expériences ont fait émerger des référentiels, une culture qualité et de nouveaux
objectifs qualités. L’intérêt porté à la qualité des services s’est accrue face aux enjeux
constitutionnels, politiques, professionnels et socio-économiques. L’exigence liée à la
2
performance et à l’excellence ont ainsi amené les organisations hospitalières à se lancer
dans des programmes de management de la qualité.
A l’instar des autres organisations hospitalières, le Centre Hospitalier Ibn Sina (CHIS) a
amorcé depuis 2007, un programme de management de la qualité axé sur la démarche
d’amélioration continue, la contractualisation dans la perspective de s’engager dans un
processus d’accréditation hospitalière et de certification [5]. Les étapes saillantes du
processus de mise en place de la démarche qualité entreprise par le CHIS ont porté sur
l’institutionnalisation du Programme de Management de la Qualité(PMQ) adopté par la
résolution du conseil d’administration N° 8 du 25-05-2007; la mise en place d’organes et
de structures chargées du pilotage et de la mise en œuvre du PMQ qui sont le comité
stratégique, le comité d’établissement du management de la qualité, les référents qualité
par établissement. Deux actions phares ont été déclenchées, à savoir l’expérience
d’accréditation au niveau de l’hôpital d’enfants de Rabat (HER) en collaboration avec la
Direction des Hôpitaux et Soins Ambulatoires (DHSA) et la mise en place de la
contractualisation au niveau de deux services hospitaliers pilotes que sont le centre de
transfusion sanguine et le service d’explorations fonctionnelles digestives pour appuyer le
processus [6].
De plus, dès 2011 le CHIS s’est engagé dans le processus de certification et a réussi à
certifier la pharmacie de l’HER ainsi que la pharmacie et le laboratoire de l’Hôpital des
Spécialités de Rabat (HSR) [7,8].
L’exercice de certification et les efforts qui ont été déployés en vue de favoriser l’ancrage
d’une culture qualité au niveau des établissements du CHIS, ont permis d’améliorer
certains indicateurs de performance des services certifiés. En revanche la démarche
qualité a connu des contraintes et des difficultés quant à sa mise en œuvre et sa
continuité. Le véritable aboutissement d'un programme d'assurance qualité devrait être
apprécié à sa capacité à mettre la préoccupation pour la qualité au cœur du management
et du fonctionnement du système, et ce de façon continue. C'est la vision moderne de
l'assurance qualité déclinée dans les approches du management de la qualité, de
l’amélioration continue de la qualité ou de l'organisation apprenante [9]. En effet, aucune
action en management de la qualité n’a été réalisée depuis 2011 au niveau des services
hospitaliers du CHIS. Ceci est corroboré par notre constat personnel lors de notre passage
3
en stage au niveau de l’HSR et suite à des entretiens que nous avons menés avec certains
responsables de cet hôpital.
Notre question de recherche est de savoir pourquoi la démarche qualité n’a pas pu être
pérennisée au niveau des établissements du CHIS ? De ce fait nous avons initié cette
étude pour analyser les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au
niveau de l’HSR.
L’exigence de la qualité étant désormais aux cœurs des préoccupations du CHIS. Elle est
incontournable du point de vue éthique et déontologique comme elle est un facteur de
progrès, de structuration et de performance hospitalière. L’exercice de la certification est
une station phare dans le parcours aussi bien du CHIS que de l’HSR. Cette expérience
prouve bien que l’HSR possède une culture qualité mais qui n’est pas explicite par défaut
d’action d’amélioration continue depuis 2011. Notre travail veut démontrer la nécessité
de poursuivre la démarche inscrite dans la nouvelle constitution du Maroc de 2011 pour
soutenir l’engagement solennel de la direction et les membres du réseau assurance qualité
du CHIS dans la démarche qualité1.
Elle vise à mieux comprendre les enjeux et les causes de la non-pérennisation
d’interventions de santé comme la démarche qualité. Elle va donc, intéresser les
responsables et les participants dans le PMQ, pour cibler les causes des
dysfonctionnements. De même elle va permettre aux décideurs de prendre conscience des
contraintes de la pérennisation des démarches qualité.
1. Objectifs de l’étude
Notre étude avait pour objectif d’explorer les facteurs qui entravent la pérennisation de la
démarche qualité au niveau de l’HSR. Nous avons relevé l’appréciation des responsables
et des professionnels quant à la politique qualité du CHIS, analysé le fonctionnement du
système qualité, décrit les facteurs culturels qui pourraient entraver la pérennisation du
management de la qualité, identifié les déterminants techniques pouvant entraver la
pérennisation de la démarche qualité au niveau de l’HSR.
1Déclaration de l’engagement des membres du réseau de l’assurance qualité du centre hospitalier Ibn Sina
4
2. Modèle Conceptuel et hypothèses de recherche
Notre modèle conceptuel est inspiré du modèle de Shortell qui décrit quatre dimensions
pour la mise en place de la démarche qualité que nous avons adapté à notre contexte puis
adopté [10].
Ces dimensions sont la dimension stratégique, la dimension structurelle, la dimension
culturelle et la dimension technique. L’analyse selon chaque dimension a permis de
dégager les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au niveau de
l’HSR.
Figure 1 : Le modèle conceptuel adopté
Pour guider notre travail, les facteurs relatifs aux quatre dimensions proposées par
Shortell sont importants pour assurer la pérennisation d’une démarche qualité.
Facteurs qui entravent la
pérennisation de la démarche qualité au
niveau de l’HSR
Dimension culturelle
• Travail d’équipe • L’approche client • La culture de la
mesure • L’approche positive
de l’erreur
Dimension stratégique • Politique qualité • Processus clés • Vision • Objectifs de la démarche qualité
Dimension technique • Gestion des projets. • Organisation d’un système qualité • Maîtrise des méthodes et des outils
de la qualité
Dimension structurelle • Mise en place des
structures de coordination
• Actions qualité conduites (Cercles qualité, Certification)
• Architecture du système qualité
5
Notre hypothèse principale est que le désengagement du personnel est la cause de la non-
pérennisation de la démarche qualité au niveau de l’HSR. Nous nous proposons de
vérifier cette hypothèse (HYP) selon les sous hypothèses de causes suivantes.
- HYP 1 : Le manque de partage de la vision de la qualité serait à l’origine de la
non- appropriation et du désengagement du personnel pour la pérennisation de la
démarche qualité.
- HYP 2 : Le non fonctionnement des comités qualités serait à l’origine de la
démotivation et du désengagement du personnel pour la pérennisation de la
démarche qualité.
- HYP 3 : Le manque d’implication des responsables serait à l’origine de la
difficulté de la pérennisation de la démarche qualité.
- HYP 4: La non-maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche
qualité par le personnel serait à l’origine de la non adhésion du personnel pour la
pérennisation de la démarche qualité.
6
Méthode
2.1 Site de l’étude
2.1.1 Choix du site Le choix de l’HSR comme site de l’étude est motivé par l’expérience qualité qui a été
menée et qui a abouti à la certification du laboratoire et de la pharmacie. De plus il a
constitué le lieu de notre stage de mise en situation professionnelle.
2.1.2 Présentation de l’hôpital des spécialités de Rabat L’HSR est un hôpital universitaire spécialisé à vocation nationale. Il regroupe quatre
spécialités très proches qui sont la Neurologie, la Neurochirurgie, l’Oto-rhino-
laryngologie et l’Ophtalmologie. Il fait partie des dix établissements du CHIS de Rabat-
Salé. L’HSR est dirigé par un médecin chef assisté par un staff administratif, une équipe
médico- technique et des instances d’appui. Il comprend 20 services (voir organigramme
en annexe). Le personnel permanent de l’HSR (résidents non inclus) est constitué d’un
effectif de 536 agents dont 48% d’infirmiers et 27% de médecins. Le personnel technique
représente 7%, le personnel administratif 5% et le personnel de soutien 21%. En 2013,
avec une capacité litière de 322 lits, l’HSR a enregistré 5404 admissions avec un TOM de
64,85 %, une DMS de 13,84 jours et 74800 journées d’hospitalisation [11].
2.1.3 Etat des lieux de la démarche qualité au niveau de l’HSR La démarche qualité a été initiée au niveau de l’HSR depuis 2007 dans le cadre de la mise
en place du PMQ de la direction du CHIS.
La mise en place du PMQ au niveau de l’HSR s’est effectuée selon les étapes suivantes :
- La formation de tout le personnel de l’hôpital ;
- La constitution du Comité Opérationnel de la Qualité (COQ) ;
- La désignation et la nomination du référent qualité ;
- La mise en place des 9 cercles qualité dont 2 ont abouti ;
- La participation au concours qualité organisé par la direction du CHIS.
Le processus de certification des structures hospitalières intervenu en 2010 a été adopté
par l’HSR qui a obtenu la certification de deux de ses services. Il reste à ce jour le seul
établissement du CHIS à obtenir la certification de deux services.
Le service de neurochirurgie a obtenue en 2013 l’accréditation de la formation des
médecins en Neurologie par un organisme international.
7
2.2 Stratégie de recherche Notre recherche vise à documenter les principaux facteurs contextuels qui pourraient
expliquer la difficulté de la pérennisation de la démarche qualité au sein de l’HSR sur la
base de notre hypothèse et guidé par le modèle de Shortell. Nous avons mené une
recherche qualitative sur les facteurs stratégiques, culturels, structurels et techniques afin
de proposer des axes de réflexions à ce sujet.
2.3 Devis de recherche Il s’est agi d’une étude de cas au niveau de l’HSR. Ce devis nous permet d’explorer les
principaux facteurs relatifs aux quatre dimensions de notre modèle conceptuel. Pour cela
nous avons abordé deux niveaux d’analyse qui correspondent d’une part aux acteurs du
niveau stratégique représenté par l’Unité de Management de la Qualité (UMQ) au niveau
de la direction du CHIS et d’autres part à l’équipe opérationnelle au niveau de l’HSR, à
savoir le référent qualité, certains membres du COQ, le personnel ayant participé dans
des cercles qualité ou dans le processus de certification.
2.4 Les variables de l’étude La variable dépendante de notre étude est la difficulté de la pérennisation de la démarche
qualité au niveau de l’HSR. Les facteurs stratégiques, techniques, structurels et culturels
sont les variables indépendantes.
2.5 Collecte des données
2.5.1 Population de l’étude La population de l’étude est représentée par l’ensemble des acteurs qui ont été impliqués
dans le processus de mise en œuvre de la démarche qualité à l’HSR (12 personnes) et la
direction du CHIS (5 personnes). Cette population a été définie par choix résonné. Le
tableau suivant donne une représentation des acteurs concernés par notre selon la
catégorie
8
Tableau I : La répartition des acteurs par catégorie concernés par l’étude
Acteurs Nombre Niveau d’intervention
Direction CHIS
Le responsable de l’unité 01 Unité management de la qualité
Les ingénieurs qualiticiens 04
HSR
Le médecin chef de l’HSR par intérim 01
Comité opérationnel de la
qualité
Le référent qualité de l’HSR 01
Les membres du comité opérationnel de
la qualité
04
Les personnes ayants participées dans
des cercles qualités / certification
06
Membres des équipes qualité
des services certifiés et des
services ayant réalisés les cercles
qualité.
2.5.2 Méthode de collecte des données La collecte des données a été réalisée à travers l’utilisation de deux outils : l’entretien
individuel et le focus groupe. Chaque entretien (individuel ou focus groupes) a duré entre
trente minutes et une heure et demie. Ils ont été enregistrés directement sur ordinateur
après accord des personnes et accompagné de prise de notes.
� L’entretien
Le choix de cette méthode a été adopté dans le but de rechercher auprès des personnes
interviewées, leurs perceptions vis-à-vis de la démarche qualité. Nous avons également
recueilli leurs avis concernant les difficultés rencontrées pour s’approprier la démarche
qualité comme activité d’amélioration continue. Un guide d’entretien a été utilisé à cet
effet. (Voir annexe 3)
� Focus groupe
Cette méthode de collecte a été appliquée aux professionnels de santé qui ont participé à
la mise en place d’une démarche qualité (cercle qualité ou certification). Le focus groupe
nous a permis de créer une dynamique de groupe afin d’explorer et de stimuler différents
points de vue, de faire émerger des idées diverses, parfois inattendues et de donner plus
9
de poids aux critiques que dans les entretiens individuels. Nous avons utilisé une grille
d’entretien (voir annexe 4).
2.6 Analyse des données Les entretiens ont été conduits à l’aide des guides d’entretiens semi structurés. Ils ont fait
l’objet d’une retranscription écrite et fidèle des principaux propos et idées relatifs à notre
étude. Ces propos ont fait ensuite l’objet d’une analyse verticale par un relevé
systématique sur des fiches individuelles et d’une analyse horizontale après codage des
réponses. Ceci nous a permis d’examiner, de catégoriser et de regrouper les propos selon
les quatre axes de notre modèle conceptuel adapté.
2.7 Considérations éthique de l’étude Dans notre étude nous avons recherché et obtenu le consentement éclairé des personnes
interviewées. L’anonymat a été garanti par le traitement personnel des données. Pour les
personnes ayants refusée d’être enregistré, nous avons procédé à la prise de note.
10
II. Résultats
Les résultats ont été traités pour les entretiens individuels et le focus groupe.
Les entretiens individuels ont concernés 11 personnes composées de 05 ingénieurs
qualiticiens ; 01 pharmacien, référent qualité ; 01 médecin, médecin chef de l’HSR par
intérim ; 02 administrateurs et 02 infirmiers, membre du comité opérationnel. Le focus
groupe a concerné 6 personnes composé d’infirmiers chefs, de surveillants de soins et
d’infirmiers soignants. Les résultats de nos entretiens ont été présentés selon les quatre
dimensions inhérentes à la conduite d’une démarche qualité de notre cadre de référence.
3.1 Dimension stratégique
3.1.1 Résultats de l’entretien individuel A propos de la politique qualité, celle-ci a été évoquée par tous les membres de l’unité de
management de la qualité et les responsables au niveau de l’hôpital (11/11). Ils ont estimé
que la politique qualité est un élément clé dans la pérennisation de la démarche qualité
mais le fait qu’elle n’est pas reconduite fait que le projet est en souffrance. Selon un
interviewé, « Le nouveau stratège n’a pas reconnu que la qualité est devenue une
exigence ». Aussi une personne a dénié la politique qualité, elle a avancé que « la
politique n’est pas tout, il ne suffit pas d’élaborer une politique, mais il faut qu’elle soit
accompagnée par un engagement ». Le concept engagement signifie pour un tiers (4/11)
l’octroi de ressources et au deux tiers (7/11) la mise à niveau de l’hôpital et l’amélioration
des conditions de travail : « ils nous demandent de faire la qualité alors que les
conditions de travail sont déplorables »; « comment peut-on faire la qualité, satisfaire les
clients, alors que la direction n’arrive même pas à assurer le nécessaire pour l’intimité
des patients». Pour le reste l’accompagnement de la direction signifie l’existence d’un
leadership : « pas de leadership pas de qualité, la preuve c’est qu’après le changement
du top management le projet qualité est en phase d’essoufflement ».
Elle a été avancée par la moitié des personnes interviewées (5/11) que «…la difficulté se
présente dans la gestion des besoins pour l’hôpital; ce n’est pas une histoire de décision
et d'objectifs stratégiques », tandis que les autres (7/11) affirment que la politique n’est
pas déclinée en objectifs opérationnels « la politique n’est pas simplement des mots. Il
faut qu’elle soit concrétisée » et une dernière personne a avancé que « La politique
11
contient des objectifs ceci était affiché, communiqué et diffusé à l’ensemble des
établissements mais ces objectifs ne sont pas déclinés avec le même sens ». La
déclinaison des objectifs de la politique qualité ne se limite pas dans l’adoption de la
démarche d’amélioration continue mais aussi dans la formalisation des processus et des
procédures visés dans la politique. Ces objectifs qui concernent les clients, les ressources
humaines, les métiers, la sécurité, l’environnement et le management à travers le choix
des processus clés ne sont pas mis en œuvre selon la vitesse voulue d’après un
gestionnaire.
La vision telle qu’elle a été avancée par le responsable qualité était de préparer les
structures pour s’engager dans un processus de certification et d’accréditation
hospitalière. Cela passe par l’organisation des services, le décloisonnement des interfaces
et la mise en place d’un système de management de la qualité. Cette vision n’est pas
partagée par tout le monde. En effet, un responsable qualité a déclaré que : « 7 ans du
PMQ et pourtant ils ne l’ont pas adopté. La raison de la non-pérennisation de la
démarche qualité ce n’est pas par manque de vision institutionnelle. Tout le monde
cherche ses intérêts personnels à travers la réalisation de la DQ. Certains ont suivi la
formation pour réussir les examens professionnels ou la promotion pour accéder à un
poste de responsabilité ». D’autres personnes (8/11) ont avancé que la vision n’était pas
claire car il n’y avait pas de continuité des actions entamées par la direction du CHIS. «
On s’attendait à un deuxième concours qualité mais on s’est retrouvé face à la
certification, on ne sait même pas ce que sais » disent-ils.
Dans le cadre de la certification des services médicaux techniques de l’HSR, la vision
qualité n’est pas développée chez l’ensemble des parties prenantes. Le partage du souci
de réussir la certification est moins ressenti chez les responsables des services de support.
Une autre personne a affirmé que le partage de vision nécessite une autorité qui permet de
concevoir une vision et de la partager avec l’ensemble. «…une autorité selon la norme
ISO 9001: c’est de concevoir une vision, de la faire partager et de la décliner du haut
vers le bas…». Cette affirmation nous revoie vers la dimension structurelle.
3.1.2 Résultats de Focus group Les interventions des participants ont concerné leur perception vis-à-vis de la qualité. Ils
ont partagé l’idée que la politique qualité est utopique, « il y a un écart entre le somment
stratégique et le niveau opérationnel». Une autre personne a avancé que « c’est la
science-fiction ». Aussi l’adoption de la démarche qualité par les équipes était activée
12
suite aux directives du médecin chef et à la propagande de la qualité au cours des cercles
qualité et dans le cadre de la certification. La majorité (5/6) a soutenu que l’encadrement
dans la mise en œuvre de la démarche qualité manquait de leadership. La direction avait
des difficultés à donner une vision de l’avenir qui soit stimulante pour les professionnels
de santé. « On a fait des cercles qualité mais on n’a pas reçu de réponses aux besoins
exprimés pour accomplir nos cercles qualité », ce qui a engendré un mécontentement et
un manque de crédibilité de la direction chez les professionnels de santé.
3.1.3 Synthèse de la dimension stratégique
L’ensemble des personnes (17/17) interviewées ont estimé que la politique qualité est un
élément clé dans la pérennisation de la démarche qualité. Cette politique doit être
accompagnée d’une vision, d’objectifs et de processus dont la mise en œuvre dépend de
l’implication de toutes les parties prenantes. Dans le cadre de l’HSR, cette démarche a été
entachée par des facteurs stratégiques qui ont entravé sa pérennisation. En effet la
politique qualité n’a pas été reconduite et les choix stratégiques n’ont pas portés sur la
démarche qualité. De même le leadership et le niveau d’engagement des responsables ont
été jugés insuffisants et la vision de la démarche qualité n’était ni claire ni partagée par
tout le personnel et par conséquence les objectifs de la démarches qualité n’étaient pas
connus par l’ensemble du personnel et n’ont pas été mis en œuvre à la même vitesse;
ainsi que les processus clés qui n’ont pas été formalisés par la démarche qualité.
3.2 Dimension structurelle
3.2.1 Résultats de l’entretien individuel La structuration du dispositif qualité dans la cadre du PMQ comprenait au niveau de la
direction un comité stratégique de pilotage du programme (CSQ) et une unité de suivi du
programme de management de la qualité (USPMQ) et au niveau des établissements
hospitaliers un comité opérationnel et une personne ressource dite « référent qualité ».
(4/11) interviewés ont affirmé que cette structuration était parfaite lors du lancement du
PMQ et qu’actuellement l’organisation mise en place n’est pas fonctionnelle. Le
personnel d’encadrement et d’accompagnement n’est plus actif et n’arrive pas à gérer
correctement la mission de la qualité au niveau de tout l’hôpital « la qualité est en
hibernation ». Ceux-ci ont justifié cette situation par le désengagement ou le changement
de vision de la direction vis-à-vis de la démarche d’amélioration continue « … une seule
13
réunion du comité stratégique et une seule réunion des référents qualité » a été affirmé
par un interviewé. Une autre personne a relié cette situation à la place donnée au
management de la qualité dans l’organigramme du CHIS : « La structure qualité n’était
pas positionnée dans l’organigramme du CHIS pour faire adhérer l’ensemble des
décideurs». Aussi il a avancé que « Le CHIS, une structure avec 10 établissements, 6000
personnes, mérite d’avoir une structure avec des ressources qualifiées qui doit être
rattachée au directeur du CHIS. Cette autorité doit être déclinée au niveau de chaque
établissement via un service rattaché au médecin chef et même au niveau de chaque
service».
La planification des actions qualité est un processus qui découle de l’organisation de la
structure qualité au niveau du CHIS et par conséquent au niveau de l’HSR. En effet les
actions d’amélioration qualité entamées au niveau de l’HSR suivaient les directives du
CSQ et une personne interviewée a affirmé que « On réalisait les cercles qualité juste
pour participer au concours qualité ».Le processus de certification n’a pas non plus
inclus les structures qualité dans la prise de décision. Il a concerné directement la
direction centrale et les services concernés via l’unité de mangement de la qualité.
La planification du budget alloué à la certification est aussi un élément essentiel qui
démontre l’organisation et la coordination des actions de la démarche qualité. Dans le
cadre de l’HSR la nomenclature budgétaire ne prévoyait pas une ligne pour le
management de la qualité. « Le service d’approvisionnement ne sait pas où classer ça, est
ce dans le budget d’investissement ou dans le budget de fonctionnement».
La présence d’un co-référent actif a permis en quelque sorte l’aboutissement des deux
cercles qualité au niveau de l’HSR.
Pour le référent qualité la présence d’une note de service n’était pas suffisante pour lui
permettre de bien mener ses activités. Il en est de même pour le temps imparti à la mise
en œuvre des activités de la qualité : « La Direction du CHIS m’a nommé référent qualité
suite à une note de service mais c’est insuffisant pour avoir aussi bien du pouvoir que de
l’autorité pour gérer la qualité au niveau de l’HSR ».
Un gestionnaire a avancé que la conduite des activités d’amélioration de la qualité
nécessite un accompagnement et un grand appui de la direction pour guider, motiver
l’ensemble du personnel à atteindre l’objectif.
Dans le cadre de la certification, le faite d’avoir des étapes à franchir à savoir les audits
internes et externes, les revues de direction ainsi que l’audit de certification, l’équipe ne
cesse de persévérer pour maintenir la certification. Ceci explique que la conduite de la
14
démarche qualité est tributaire de l’adhésion du personnel qui est motivé par l’atteinte de
l’objectif. Dans le cadre de l’HSR l’adhésion du personnel au processus de certification a
été conditionnée par le suivi régulier du responsable qualité. Par contre pour les cercles
qualité, il n’y a pas eu d’adhésion du personnel.
3.2.2 Résultats du focus groupe Les participants au focus groupe étaient à l’unanimité d’accord que l’organisation du
système qualité mise en place n’était plus fonctionnelle. En effet, aucune réunion du COQ
n’avait été tenue depuis 2008. Les fonctions du référent qualité entant que point focal et
coordonnateur de la qualité n’étaient plus assumées au niveau de l’hôpital. L’appréciation
de l’encadrement des équipes qualité avait changé entre les équipes ayant participés au
processus de certification et ceux ayant participés dans les cercles qualité. Les premiers ont
avancé que « l’accompagnement dont on a bénéficié lors de l’implantation du SMQ était
rigoureux, on sait ce qu’on veut atteindre, aussi les réunions étaient planifiés et tout le
monde y assistait ». Pour la majorité des participants, le rôle des comités n’était pas
important puisqu’ils n’étaient pas institutionnalisés. D’ailleurs au cours du processus de
certification, les comités stratégique et opérationnel n’avaient pas été consultés. Selon un
participant, le temps alloué à la qualité était considéré comme inadapté. Il a insisté sur
l’importance de la création d’une cellule qualité qui ne fait que cette fonction au niveau de
l’hôpital.
15
3.2.3 Synthèse de la dimension structurelle
Le CSQ, le COQ et l’UMQ sont les structures essentielles de la mise en œuvre de la
qualité. Leur organisation et leur fonctionnement sont indispensables pour la réussite de
la démarche qualité. Dans le cadre de notre étude, les comités n’étaient pas
institutionnalisés. En effet, selon les participants, ils ne figuraient pas dans
l’organigramme et leur déclinaison au niveau des différents services n’a pas était
effective. Leur fonctionnalité a été jugée insuffisante car une seule réunion a été réalisée
depuis leur installation. En plus ils n’étaient pas pris en compte dans les décisions au
cours des démarches qualité et dans la mise en œuvre des activités.
Les personnes interviewées ont également déclaré que les ressources financières
réservées à la qualité étaient insuffisantes pour assurer la continuité des soins dans les
conditions requises, de même que l’accompagnement des équipes qualité. Ceci a
engendré un abandon du processus par le personnel.
Ils ont également soutenu que le référent qualité ne disposait pas de temps, de pouvoir et
d’autorité suffisante pour mener à bien ses activités.
3.3 Dimension culturelle
3.3.1 Résultats de l’entretien individuel Les services administratifs ne suivent pas le processus de certification d’une façon
optimale. Ils sont limités par la réglementation en matière de procédures et la non-
adoption du SMQ. De même en matière de cercles qualité, l’implication du responsable a
fait défaut. Le chef de projet n’assistait pas aux réunions de l’équipe qualité ce qui a
amené les membres des équipes qualité à se désengager au fur et à mesure des réunions.
Un membre du COQ l’a confirmé en disant : « les cercles qualité où les chefs de services
n’assistent pas et où ils n’assurent pas le suivi, n’ont pas aboutie». Une autre personne a
confirmé ce propos en rapportant «les deux services où les chefs de services assistaient
ont aboutis ».
La culture a été évoquée dans tous les entretiens individuels comme le principal barrage
auquel étaient confrontées la conduite et la pérennisation de la démarche qualité. La
culture d’analyse et d’amélioration continue n’était pas développée par l’ensemble du
16
personnel « on fait les audits parce que c’est obligatoire ». La majorité des infirmiers
chefs et des chefs de service n’ont pas la culture d’évaluation de la performance. Un
qualiticien a affirmé que « j’ai jamais vue un responsable de service discuter le bilan
d’activité de son service avec le personnel, de même pour les infirmiers chefs ». Il en est
de même pour l’intégration d’une approche client, « une fois le concours qualité est passé
aucun service n’a entamé un cercle qualité ». Certains membres ont estimé également
que la formalisation des protocoles et la traçabilité n’étaient pas non plus intégrées dans
les pratiques des équipes.
L’adhésion des professionnels est un grand souci des services ayant été certifié, certains
services n’ont pas adhéré à la démarche. Ils « …expriment une résistance gratuitement,
résistent juste pour résister, peut-être parce qu’ils ne comprennent pas l’apport d’un
SMQ ». Pour certaines personnes interviewées, les professionnels de santé considèrent
l’implantation d’un SMQ comme une surcharge de travail ; la traçabilité comme une
lourde tâche. La plupart ont justifié ce déficit d’intérêt par le manque de temps et de
ressources en général, «…pas de ressources, pas de qualité ».
La formation est une action qui a touché l’ensemble du personnel en 2007, mais après
aucune mise à jour des connaissances n’a été entamée. Aussi, un nombre important
d’agents nouvellement affectés dans les services n’ont pas bénéficié de la formation sur la
démarche qualité. « Le changement ou le mouvement du personnel est aussi un facteur
entravant la pérennisation de la démarche qualité car la démarche conçue au préalable
n’a pas été concrétisée à savoir l’intégration des nouveaux recrus qui consiste à les
former et partager avec eux les expériences acquises » selon un membre du COQ.
Une autre personne a soulevé que le manque de formation est un fait palpable. En effet,
les professionnels de santé ne comprennent pas le langage de la qualité. « On a une
muraille de Chine entre les entités certifiées et les autres services. Le personnel des
services certifiés sont à jours par rapport à la formation » a-t-elle dit.
La communication n’a pas été faite régulièrement au cours de la mise en œuvre de la
démarche qualité. Un responsable de la qualité a avancé «…Il n’y avait pas une
communication descendante et transversale». La communication ainsi que l’implication
et la facilitation étaient considérées comme des fonctions de support de la démarche
qualité. « On n’a pas pu réussir à implémenter ces fonctions pour que cette démarche
qualité soit pérenne » a-t-il affirmé.
17
3.3.2 Résultats du focus group Tous les participants au focus group (6/6) ont confirmé l’absence de la culture qualité
chez le personnel. Un participant disait de l’infirmier chef que : « c’est le moteurs du
service, si l’infirmier chef assure ses attributions et ses fonctions comme il faut, sûrement
il développera la culture qualité au niveau de l’équipe soignante à travers la supervision,
l’analyse du tableau de bord, la planification des soins…».
L’esprit d’appartenance et la citoyenneté sont des facteurs de grande importance qui
peuvent être un moyen pour exprimer la motivation et la volonté de faire mieux et par
conséquence satisfaire les clients. « Vue les contraintes que connait le domaine de la
santé ; pénurie de ressources humaines et financière, l’avènement du RAMED et… il est
difficile de mener une démarche qualité. Le personnel soignant que ce soit médical ou
infirmier résiste à tout changement de peur de la surcharge et la responsabilité » Les
participants ont affirmé que cet esprit-là manquait chez le personnel.
La motivation était aussi un élément très apprécié par l’ensemble des personnes
interviewées (6/6) qui ont confirmé que « le personnel des services certifiés tient à
maintenir le SMQ fonctionnel et adhère parce qu’ils prennent en considération la prime
de rendement ». Le personnel exigeait une motivation pécuniaire pour leur adhésion aux
cercles qualité.
D’autres ont évoqué que la communication au tour des cercles qualité réussis est aussi
une sorte de motivation et encouragement de l’équipe. Ceci n’a pas eu lieu « on pense
que malgré que notre service a clôturé son cercle qualité, ceci n’a pas été inclus dans le
concours qualité. De même au niveau de l’hôpital il n’y avait pas une communication au
tour » a déclaré un participant. La communication et le langage qualité sont des moyens
pour faciliter l’adhésion et l’adoption de la démarche qualité. En effet, un élément du
groupe disait que : « lorsque j’utilise un langage simple avec le personnel des services
non certifiés pour introduire un outil ou exiger une procédure, ils acceptent mais quand
je formalise mon discours et j’informe le personnel que c’est dans le cadre de la
certification ils refusent automatiquement ». La communication au tour de la certification
a été jugée insuffisante « je trouve que la direction n’a pas communiqué assez autour de
la certification en tant que démarche qualité, il fallait qu’elle forme tous les services qui
entrent en interaction avec le service certifié pour unifier le langage qualité, apaiser leur
inquiétude et inhiber la résistance au changement ».
18
L’importance de la formation a été soulignée par l’ensemble des participants. Ils ont
estimé que « pour réussir l’adhésion du personnel aux SMQ, la formation sur la
démarche qualité doit être précédée par une formation en gestion hospitalière accès sur
l’évaluation, le monitoring, la sécurité des soins, la planification etc ».
3.3.3 Synthèse de la dimension culturelle
La culture a été évoquée dans tous les entretiens individuels comme le principal barrage
auquel étaient confronté la conduite et la pérennisation de la démarche qualité. En effet,
les participants ont déclaré que la majorité des professionnels de santé n’ont pas la culture
d’analyse et d’évaluation de la performance de leurs services respectifs. La satisfaction
des clients n’était pas prise en compte dans la programmation et la réalisation des
activités.
L’adhésion à la démarche qualité était considérée comme un grand souci en particulier
pour les services ayants été certifiés. La surcharge de travail, le manque de temps et
d’esprit d’appartenance ont été soulevés pour justifier le manque d’adhésion.
Le manque d’adhésion était aussi expliqué par l’insuffisance de la motivation du
personnel dans le cadre des cercles qualité. Cette motivation était conditionnée par les
aspects pécuniaires, la communication au tour du projet et l’accompagnement du chef de
projet.
En fin, l’absence d’un plan de formation continue pour la mise à jour des connaissances
du personnel a été considérée comme un facteur qui influence négativement la mise en
œuvre de la démarche qualité. Ceci a eu une influence sur l’implication des
professionnels dans les activités de la démarche qualité.
3.4 Dimension technique
3.4.1 Résultats de l’entretien individuel La difficulté à mener la démarche pour les cercles qualité qui n’ont pas aboutie était due à
la non-maîtrise de la conduite de projet par le responsable qualité. La plus part des
personnes interviewées (8/11) ont estimé que la dynamique de l’équipe, la maitrise de
l’organisation, la facilitation du travail, le coaching, le déroulement des réunions de point
de vue rythme et efficacité sont des critères qui faisait défaut ; ce qui a fait qu’ « après la
troisième réunion les équipes ont perdu la rigueur et l’enthousiasme ». Ils ont aussi
évoqué que les processus d’amélioration choisis nécessitaient des ressources humaines et
matériels qui ne sont pas satisfaits par la direction de l’hôpital. Dans le cadre de la
19
certification un qualiticien a déclaré que « le fait qu’on ait certifié une seule entité au
niveau de l’hôpital entrave la réussite et la pérennisation de cette démarche qualité, car
la non performance des autres services tels que les services supports influence les
indicateurs de performance des services certifiés ». La perception négative de la qualité
se traduit selon certaines personnes interviewées par la résistance au changement et la
démotivation.
La méthode d’amélioration continue ainsi que les étapes de la démarche qualité ont était
les éléments clés de la formation continue. Des membres du comité qualité ont avancé
que les équipes qualité avaient des difficultés dans l’identification du problème, la
priorisation du problème, et l’analyse du problème. Ils ont de ce fait abandonné la
démarche.
3.4.2 Résultats du focus group Tous les participants (6/6) étaient unanimes pour dire que la gestion de projet n’était pas
maitrisée par les chefs de service. En plus, le facilitateur qualité ne disposait pas de
l’autorité suffisante pour obliger l’équipe qualité à respecter le rythme et l’ordre du jour
des réunions. Et le corps médical disposait d’une forte personnalité qui leur permettait de
manipuler l’équipe ou boycotter les réunions. Ceci a entrainé l’échec de certains cercles
qualité.
Pour les personnes ayant participé au processus de la certification, l’engagement de la
direction et du chef de service était important pour maintenir les réunions et la maitrise
des outils de la qualité. Les personnes interviewées ont soulevé un manque
d’encadrement. En l’absence de maitrise de la démarche d’amélioration continue, le
besoin d’un facilitateur qualifié était ressenti par l’équipe.
20
3.4.3 Synthèse de la dimension technique Tous les participants étaient unanimes pour dire que la gestion de projet, ainsi que la
méthode de la démarche qualité, n’étaient pas maitrisées par l’ensemble du personnel
malgré la formation reçue. Pour cela un besoin d’un facilitateur qualifié a été souligné.
En plus, d’autres facteurs ont été évoqués:
- L’absence d’autorité du référent qualité pour inciter les équipes à respecter l’ordre
du jour et le rythme des réunions ;
- L’insuffisance de l’implication des chefs de services dans les réunions des cercles
qualité ;
- La forte personnalité du corps médical, souvent résistants qui a beaucoup
influencé le déroulement de la démarche qualité.
La résistance au changement a été justifiée par certaines personnes interviewées par la
perception négative qu’elles avaient de la qualité.
21
III. Discussion
L’étude réalisée nous a permis d’explorer les facteurs qui entravent la pérennisation de la
démarche qualité. Ces facteurs ont été analysés suivant les dimensions de la mise en place
de la démarche qualité. Cela nous a permis de répondre à notre hypothèse de base et à
l’ensemble de nos objectifs spécifiques.
4.1 Le partage de la vision de la qualité Le manque de partage de la vision de la qualité influent l’adhésion des équipes, est à
l’origine de la difficulté de la pérennisation de la démarche qualité. Cette hypothèse est
en partie vérifiée. En effet, notre étude a rapporté que la politique est un élément clés
dans la pérennisation de la démarche qualité. Les propos avancés lors des entretiens ont
porté sur la non-reconduction de la politique qualité à travers le changement des choix
stratégiques du nouveau top management, le non engagement de la direction et
l’insuffisance de leadership. Ceci est surtout dû au changement de l’équipe de direction
du CHIS dont les orientations stratégiques ont plutôt portés sur la disponibilité des
médicaments. Selon la norme ISO 9001V2008, l’engagement de la direction est une
exigence pour la mise en œuvre d’un SMQ et pour prouver cet engagement, la direction
doit établir aussi bien une politique qualité que les objectifs, mener des revues de
direction et assurer la disponibilité des ressources. Le premier facteur clé du succès de la
démarche qualité est l’implication de la direction. En effet l’expérience du terrain nous
montre que les démarches qualité peinent à se mettre en place ou n’aboutissent pas par
manque d’engagement des dirigeants. L’équipe de direction doit créer une vision dans le
cadre du projet qualité et la communiquer personnellement à l’ensemble de ses
collaborateurs en exprimant un engagement fort [12, 13,14].
Le rôle de leadership est donc très important pour la réussite de toute démarche qualité.
Dans ce sens, l’exercice du leadership conduit le responsable à établir une vision du
développement de l’hôpital ou d’une activité et à la communiquer aux membres de son
équipe puis à guider ceux-ci dans la mise en œuvre opérationnelle [15]. L’absence de
vision telle qu’elle a été avancée dans nos résultats est soutenue par la méconnaissance
des objectifs concernant la qualité par l’équipe dirigeante à travers la non-formalisation
des processus clés constituant ainsi des freins de la pérennisation de la démarche qualité
[16,17].
22
4.2 Le fonctionnement des comités qualité Le non fonctionnement des comités qualité explique la défaillance de la coordination des
actions de la démarche qualité ce qui constitue une source de démotivation et de
désengagement du personnel. La coordination des activités de la qualité a été jugé
insuffisante dans notre étude et cela était dû au fait que les comités qualité n’étaient pas
fonctionnels et n’ont pas été impliqués dans la prise de décision. Ceci a entrainé une perte
de crédibilité de ces comités ainsi que la démotivation et le désengagement du personnel.
En plus, les résultats de notre étude ont montré que la pérennisation de la démarche
qualité dans le cadre de la certification entant que projet, est conditionnée par
l’engagement aussi bien de l’administration que du responsable qualité. La coordination
de la démarche devient rapidement un facteur clé pour assurer la cohérence et éviter que
les multiples efforts des acteurs ne se dispersent et ne permettent pas d’aboutir à des
améliorations significatives [13]. Les actions d’amélioration entamées par l’HSR durant
ses sept années regroupent deux approches de la qualité la " qualité uniciste" -c'est-à-dire
la qualité faisant référence aux améliorations internes certification et cercles qualité- et la
"qualité pluraliste" -c'est-à-dire la qualité vue comme un processus global qui couvre tous
les processus de l’établissement et de ses partenaires en amont et en aval [18]. Ce qui est
constaté par les résultats de notre étude, c’est que ces deux démarches ne vont pas à la
même vitesse à cause de la résistance du personnel au changement et de leurs intérêts. De
notre point de vue, en dépit de ces résultats, la mise en œuvre de la démarche qualité au
niveau de l’HSR est sur la bonne voie. Mais l’encadrement pour créer une nouvelle
situation structurelle et comportementale afin de faire croître l’établissement à travers une
image de qualité totale a fait défaut. Pour ce faire, la mise en place de référent actif et
doté de pouvoir [19] ou de correspondants qualité permet de faciliter la diffusion de la
culture qualité dans les services. Le COQ sera plus efficace s’il intègre les différentes
parties prenantes, internes voire externes à l’établissement, et s’il s’appuie sur des
tableaux de bord stratégiques intégrant des données factuelles, médicalisées et comprises
par tous [18].
4.3 L’implication des responsables dans la démarche qualité Le manque d’implication des responsables qui devraient assurer le management de la
démarche qualité est la cause de la difficulté de pérennisation de la démarche. En effet,
selon les résultats de notre étude, on déduit que la pérennisation de la démarche qualité
23
est fortement tributaire non seulement de l’existence d’un leadership fort mais aussi
l’adhésion du personnel que ce soit les responsables de la mise en œuvre de la qualité ou
personnels membres de l’équipe qualité. Selon Bédé, Fiorello et Maumon cités par Eve A
et Sprimont P-A, l’appropriation de l’outil de gestion dépendra également de sa légitimité
interne portée par les responsables. Le barrage culturel est aussi soulevé par notre étude
comme l’un des facteurs entravant la pérennisation de la démarche qualité. L’hôpital est
un lieu où les clivages hiérarchiques et interprofessionnels sont encore forts, ce qui limite
les possibilités de diffusion homogène de la culture qualité. Cette culture s’acquiert
progressivement par la conduite des différentes actions en rapport avec le travail en
équipe, l’approche client, la culture de la mesure, l’approche positive de l’erreur. Les
résultats de notre étude démontrent que ces aspects sont mal appropriés par les
professionnels de santé. En plus, la démarche qualité que ce soit dans le cadre des cercles
qualité ou de la certification, est considérée comme un changement managérial qui se
heurte parfois à un mur de résistance. Cette considération peut avoir plusieurs prétextes
de justification. Notre étude a soulevé la surcharge de travail, le manque de temps, la
démotivation par défaut de communication au tour de projet et aussi l’absence de
récompense pécuniaire. Le manager de proximité à l’hôpital est ainsi acteur en prestation
de soins et en motivation. En préparant l’ensemble des collaborateurs de l’hôpital, en les
formant, en les informant, et surtout en les motivant, il peut relever ce défi collectif selon
Boudin D, et confirmé par Tabuteau B, ce qui est confirmé par notre recherche [10,
13,14,16,20,21,22].
4.4 La maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche qualité La non-maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche qualité par le
personnel est la cause de la non-adhésion à la démarche qualité. En effet, l’encadrement a
une responsabilité majeure dans le développement et l’implication des collaborateurs. Il
est le relais indispensable de la promotion de la qualité entre la direction et l’ensemble du
personnel. Notre étude a fait ressortir que la difficulté de la pérennisation de la démarche
pour les cercles qualité était due à la non-maîtrise de la conduite de projet par le
responsable qualité, l’absence d’encadrement, la non maitrise de la démarche
d’amélioration continue et ceci malgré la formation reçue. D’un autre coté la faible
autorité donnée au référent qualité ne lui permet pas de mobiliser l’ensemble du
personnel au tour de cette démarche. La mise en œuvre de la démarche d’amélioration
continue de la qualité nécessite des compétences adaptées. Reposant souvent au départ
24
sur la motivation de quelques-uns, l’extension de la démarche va nécessiter un
développement progressif des compétences et un accompagnement rapproché ou
coaching le temps que la culture qualité et le changement de paradigme s’installent. Ceci
a constitué le souhait de personnes interviewées dans notre étude. Boudain D avance que
sans une direction persévérante, le projet ne sera ni durable, ni vrai, malgré la présence
d’un responsable qualité en interne. Ceci rejoint toujours l’adhésion des responsables. La
perception du changement et principalement de la qualité est toujours négative chez les
personnes non formées dans le domaine de la qualité. La mise en œuvre d’une démarche
qualité suppose une sensibilisation supportée par un apport d’information et de formation
adapté aux besoins de chacun des acteurs de l’hôpital. Cela permet de comprendre les
objectifs, de s’approprier les méthodes et de les mettre en œuvre dans leur domaine de
pratique. Ces mêmes professionnels pourront, le moment venu, et compte tenu de
l’expérience locale acquise, apporter leurs conseils méthodologiques aux équipes qui
s’engagent à leur tour. La maitrise de la méthodologie de la démarche qualité constitue un
frein au développement de management de la qualité. Ce qui nécessite une formation
continue et un accompagnement qui doit être précédé d’une mise à niveau des
compétences sur la planification la gestion de projet et l’évaluation de la performance.
A l’issu de cette discussion il ressort de notre étude que, même avec l’engagement de la
direction de l’hôpital et des responsables, la pérennisation de la démarche qualité ne peut
se faire que par l’adhésion et l’implication de l’ensemble du personnel. Ce qui nécessite,
une bonne gestion de la communication, une bonne formation tout au long de la mise en
œuvre de la démarche qualité. En cela nos résultats sont comparables à ceux de Kasmi
dans son étude sur l’analyse de la dynamique d’appropriation du nouveau système
d’information hospitalier de l’hôpital Cheikh Zaid de Rabat [10, 13, 20, 22].
4.5 Les limites de notre étude Au terme de cette recherche, il est utile de rappeler les limites inhérentes au choix que
nous avons fait de présenter une étude de cas unique. Ce choix ne nous permet pas de
cerner le problème pour l’ensemble des 10 établissements du CHIS. De même que la
technique de collecte de données utilisées à savoir l’entretien ne permet pas d’avoir
l’exhaustivité de l’information en l’absence de revue documentaire. Pour pouvoir réduire
ce biais, nous avons procédé à une multiplication des niveaux d’information.
25
Concernant la démarche qualité, nous avons considéré à la fois les cercles qualité et la
certification comme un seul élément; ce qui n’a pas permis d’étudier les facteurs inhérent
à chaque type de démarche.
Pour la complétude de l’information, notre étude n’a pas pris en compte le top
management car la période de collecte de données a coïncidé avec la période de
changement du Directeur du CHIS et le secrétaire général. En plus certaines personnes
ont évité de donner certaines informations vue que le projet de certification n’a pas
aboutie. Ce qui ne permet pas la généralisation des informations recueillies
4.6 Recommandations
♣ Inscrire la qualité dans les orientations stratégiques de l’hôpital afin de prendre en
compte la démarche qualité dans les priorités pour la mobilisation des ressources.
Ceci traduit la vision et l’engagement du top management.
♣ Institutionnaliser les structures qualité. Ces structures doivent être créés et
rattachées directement au directeur du CHIS et aux médecins chefs de l’hôpital.
Nommer des responsables de chaque structure qui vont assurer leurs
fonctionnements par des réunions et des bilans d’activités.
♣ Motiver les équipes à travers le développement d’un plan de communication au
tour de la qualité qui va comprendre l’information et la sensibilisation du
personnel et qui intègre l’ensemble des parties prenantes. Cette communication
constitue un moyen pour faciliter l’adhésion et la motivation du personnel.
♣ Assurer une formation à deux niveaux ; d’une part au niveau des responsables des
structures qualité, en gestion des projets qualité et d’autres part au niveau du
personnel sur les méthodes de la démarche qualité et d’évaluation de la
performance.
26
♣ Développer le Benchmarking des activités réussies dans les services novices dans
la démarche qualité. Ce qui va faciliter l’adhésion et l’appropriation de la
démarche
♣ Relancer le concours qualité pour accompagner les équipes dans pérennisation de
la démarche qualité.
♣ Instaurer un mécanisme de reconnaissance du mérite professionnel dans la mise
en œuvre de la démarche qualité. Pour inciter ceux qui ont adhérer à la démarche
qualité à la pérenniser.
27
Conclusion
Le management de la qualité est indispensable dans la gestion d’un établissement de
santé afin de faire face aux contraintes structurelles, sociales, éthiques et financières. Pour
sa mise en place, il est primordial que la politique qualité soit comprise par tous les
acteurs, que l’objectif affiché soit d’assurer le meilleur service rendu, au meilleur coût, au
profit du plus grand nombre. C’est ainsi que l’OMS définit la qualité des soins et c’est
l’essence même des valeurs du management par la qualité. Notre étude a apporté un
éclairage sur les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au niveau
de l’HSR afin de parvenir à intégrer le management de la qualité dans le quotidien des
établissements du CHIS. Ces facteurs sont classés dans les quatre axes stratégique,
structurel, culturel et technique de la démarche qualité. Nous avons pu vérifier que le
manque de partage de la vision de la qualité, le manque d’implication des responsables, la
défaillance de coordination entre les structures et la non maitrise de la méthode de la
gestion de projet et de la démarche qualité sont les principales causes de la non adhésion
des ressources humaines et donc les facteurs qui entravent la pérennisation de la
démarche qualité au niveau de l’HSR.
28
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE
[1] Constitution de l’Organisation Mondiale de la Santé, 45éme édition, octobre 2006.
[2] Ministère de la santé, Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires, Guide
d’accréditation des établissements hospitaliers, édition 2010.
[3] Royaume du Maroc, Secrétariat Général du Gouvernement, la Constitution. Edition
2011. Série « documentation juridique marocaine
[4] Ministère de la Santé, Stratégie Sectorielle 2012-2016, Mars 2012.
[5] Politique Qualité /Sécurité / Environnement, CHIS, 2010.
[6] Rapport d’évaluation, service d’évaluation de la performance, hôpital Ibn Sina de
Rabat, 2012.
[7] Bulletin d’information de l’Hôpital des Spécialités de Rabat N°2 Mars 2013.
[8] Blaise P, Le management de la qualité dans les systèmes de santé en Afrique.
Synthèse réaliste de cinq études de cas.
[9] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES). Principes de
mise en œuvre d’une démarche qualité en établissement de santé, Avril 2002.
[10] Rapport d’activités HSR, 2013.
[11] Systèmes de management de la qualité Exigences.
[12] Hurlimann C, Boudin D, Jourdain A, accréditation et qualité des soins hospitaliers,
Les principes généraux de la qualité ; 35, juin 2001.
[13] Auzoux D, Le management de la qualité et les normes ISO, Les Cahiers de l'Actif ;
256/257.
[14] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) mise en place
d'un programme d’amélioration de la qualité dans un établissement de santé principes
méthodologiques, Octobre 1996.
[15] Tabuteau B, Le management par la qualité dans les établissements de santé. Enjeux,
freins et leviers d’action Thèse professionnelle pour l’obtention du Mastère spécialisé en
Management par la Qualité, juillet 2008.
[16] Blaise P, Kegels G. A realistic approach to the evaluation of the quality management
movement in health care systems: a comparison between European and African contexts
based on Mintzberg’s organizational models. Int J Health Plann Mgmt. 2004; 19: 337–
364.
[17] Guilhon A, Weill M. Démarche qualité : de la stratégie d'adaptation aux processus
stratégiques de changements dans les PME, Résultats d'un test empirique.5ème conférence
internationale de management stratégique. lille. Mai 1995.
[18] Quid de la norme iso 17025 PME programme d’appui au PME/PMI et à la maitrise
des technologies d’information et de communication.
[19] Eve A, Sprimont PA. Etude exploratoire sur la perception de la norme de
management de la qualité par les opérationnels, et son impact sur leur attitude au travail :
le cas de l’ISO9001 dans un service hospitalier. Normandie Univ, France, Université
Rouen, IAE Rouen, NIMEC (UPRES – EA 969).
[20] Boneu F, Fettu F, Marmonier L, Piloter le changement, Edition liaison 1992.
[21] José Scotto M, Tiffon H. Le rôle du manager de proximité dans l’innovation
sociétale Business School Working aperseries.
[22] Kasmi S. Analyse de la dynamique d’appropriation dynamique d’appropriation du
nouveau système d’information hospitalier de l’hôpital cheikh Zaid de Rabat, Mémoire
INAS,Juillet2010.
Annexes
Grille d’entretien individuel
Politique
1- Quel est la politique qualité du CHIS ? quel est votre perception à cette politique ?
Structurel
2- Quelles sont les composantes de l’architecture du système qualité ? 3- Que pensez-vous de cette architecture ?
Culturel
4- Est-ce que ce programme de management de la qualité a permis le développement de la culture qualité au niveau du CHIS ? Comment ?
5- Que pensez-vous de degré de support et de soutien des acteurs dans la pérennisation de la démarche qualité ?
6- Qu’elle est votre appréciation quant aux mécanismes d’accompagnement (formation, communication) à la mise en place de la démarche qualité ?
Technique
7- Quelle est la démarche utilisée pour la déclinaison des objectifs stratégique ? 8- Sur quelles bases construisez –vous la démarche qualité ? 9- Que pensez-vous de la maîtrise des méthodes et des outils de la qualité par les équipes ?
Autres
10- Quelles difficultés avez – vous rencontré dans le pilotage de la démarche qualité au sein de l’établissement ?
11- Quelles étaient vos attentes par rapport à la DQ? 12- Que faudrait-il faire selon vous pour que la démarche qualité puisse faire partie du quotidien et améliorer la situation ?
Grille d’entretien de focus groupe
1- Quel est votre point de vue quant à la politique qualité du CHIS ?
2- Que pensez- vous de l’architecture du système qualité ?
3- Que pensez –vous du programme de management qualité quant au développement de la culture qualité ?
4- Que pensez-vous du soutien apporté par les responsables pour la pérennisation de la démarche qualité ?
• Comment se manifeste ce soutien ?
• Quel est son effet sur l’adhésion du personnel ?
5- Qu’elle est votre appréciation quant aux mécanismes d’accompagnement à la mise en place de la démarche qualité ?
6- Quel est votre appréciation quant au facteur technique du management de la qualité par les équipes opérationnelles ?
• Démarche utilisée • Système qualité • Maitrise des méthodes et outils de la qualité
7- Quelles difficultés avez – vous rencontré dans la mise en place de la démarche qualité ?
8- Quelles étaient vos attentes par rapport à la DQ?
9- Quel est votre appréciation générale sur la démarche qualité ?
10- Que faudrait-il faire selon vous pour que la démarche qualité puisse faire partie du quotidien et améliorer la situation ?
Service Laboratoire
Anatomie Pathologie
Service Pharmacie
Pr Y. BENSOUDA
Service Réanimation
Pr W. MAAZOUZI
Service Urgences
Pr S . DERRAZ
Service Neuroradiologie
Pr M JIDDANE
Service
Neurophysiologie
Service Laboratoire
Microbiologie
Médecin Chef
Pr AGNAOU Lahcen
SERVICES MEDICOTECHNIQUES
Service Ophtalmologie A
Service Ophtalmologie B
Service Neurologie -A-
Service Neurologie -B-
Service Neurochirurgie
Service ORL
SERVICES CLINIQUES
Service des Affaires Générales
Service de Gestion de stocks
Service de la Maintenance
Service des Approvisionnements
Service des Affaires Financières
Service des Soins Infirmiers
Service de Gestion des Ressources Humaines
Services administratifs
ORGANIGRAMME DE L’H.S.R
Lexique
Qualité
La «Qualité» peut se définir comme la capacité à atteindre les objectifs opérationnels
visés. La norme ISO 8402-94 définit la qualité comme suit : Ensemble des
caractéristiques d'une entité qui lui confèrent l'aptitude à satisfaire des besoins exprimés
et implicites. La norme ISO 9000 v 2000 la définit comme ceci : Aptitude d'un ensemble
de caractéristiques intrinsèques à satisfaire des exigences.
Les impératifs de la qualité :
- La conformité : qui est le résultat premier recherché, à savoir l'inévitable adéquation
Besoin / Spécification / Réalisation
- La prévention : Il est préférable de prévenir plutôt que guérir. On ne subit pas la
situation, on la contrôle (on parle de maitrise), et les actions ont un coup d'avance.
- L'excellence : le sans faute qu'on atteint en se fixant des objectifs de progrès progressifs
et évolutifs.
- La mesure : il n’y a pas de qualité sans mesure.
- La responsabilité : l'action ne se fait pas en raison d'une subordination à une hiérarchie.
Démarche qualité
On appelle «démarche qualité» l'approche organisationnelle permettant un progrès
permanent dans la résolution des non-qualités. Il s'agit d'une démarche participative,
c'est-à-dire à laquelle doit nécessairement participer l'ensemble du personnel et par
conséquent nécessairement portée au plus haut niveau hiérarchique. Il s'agit toutefois d'un
effort impliquant l'ensemble du personnel et conduisant la plupart du temps à des
modifications des habitudes de travail, voire des changements organisationnels.
Certification
C'est une procédure destinée à faire valider, par un organisme agréé indépendant, la
conformité du système qualité d'une organisation aux normes ISO 9000 ou à un
réferenciel de qualité officiellement reconnu.
La certification donne aux cocontractants et au public, l'assurance qu'un produit, un
processus ou un service respectant le système de qualité est conformes à des exigences
de qualité déterminées et que l'organisation certifiée respecte ce système qualité lorsque
l'organisme a effectué sa validation. Parmi les principales certifications citons
notamment :
• La famille ISO 9000 (ISO 9000, ISO 9001, IS0 9004, ISO 10011);
• EFQM (European Foundation for Quality Management).
Politique qualité et objectifs qualité
La politique qualité et les objectifs qualité sont établis pour fournir un axe d'orientation à
l'organisme. Ensemble, ils déterminent les résultats escomptés et soutiennent l'organisme
dans la mise en œuvre des ressources permettant d'atteindre ces résultats. La politique
qualité fournit un cadre permettant d'établir et de revoir les objectifs qualité. Il est
nécessaire que les objectifs qualité soient cohérents avec la politique qualité et avec
l'engagement pour l'amélioration continue et que leurs résultats soient mesurables. La
réalisation des objectifs qualité peut avoir un impact positif sur la qualité du produit,
l'efficacité opérationnelle et les performances financières et donc sur la satisfaction et la
confiance des parties intéressées.
Fondement des systèmes de management de la qualité
Les systèmes de management de la qualité peuvent aider les organismes à accroître la
satisfaction de leurs clients.
Les clients exigent des produits dont les caractéristiques répondent à leurs besoins et à
leurs attentes. Ces besoins et attentes sont exprimés dans des spécifications de produits et
désignés globalement par l'expression «exigences des clients». Les exigences des clients
peuvent être spécifiées contractuellement ou déterminées par l'organisme lui-même. Dans
chacun de ces cas, c'est le client qui, en définitive, détermine l'acceptabilité du produit.
Les besoins et attentes des clients n'étant pas figés, et du fait de la pression de la
concurrence et des avancées technologiques, les organismes sont amenés à améliorer
leurs produits et processus de manière continue.
La démarche qui s'appuie sur un système de management de la qualité incite les
organismes à analyser les exigences des clients, à définir les processus qui contribuent à
la réalisation d'un produit acceptable pour le client et à en maintenir la maîtrise. Un
système de management de la qualité peut fournir le cadre d'amélioration continue
permettant d'accroître la probabilité de satisfaire ses clients et les autres parties
intéressées. Il apporte, à l'organisme et à ses clients, la confiance en son aptitude à fournir
des produits qui satisfont immanquablement aux exigences.
Amélioration continue L'objet de l'amélioration continue d'un système de management de la qualité est
d'augmenter la probabilité de satisfaire les clients et les autres parties intéressées. Les
actions d'amélioration comprennent les éléments suivants:
a) analyse et évaluation de la situation existante pour identifier des domaines
d'amélioration;
b) établissement des objectifs d'amélioration;
c) recherche de solutions possibles pour atteindre ces objectifs;
d) évaluation de ces solutions et sélection;
e) mise en œuvre de la solution choisie;
f) mesure, vérification, analyse et évaluation des résultats de la mise en œuvre
pour déterminer si les objectifs ont été atteints;
g) formalisation des changements.
Les résultats sont revus, autant que cela est nécessaire, pour déterminer d'autres
opportunités d'amélioration. Dans cette optique, l'amélioration est une activité continue.
Les retours d'information des clients et des autres parties intéressées, les audits et la revue
du système de management de la qualité peuvent également être utilisés pour identifier
des opportunités d'amélioration.
Roue de Deming
L'un des principes de base de la qualité est la prévention et l'amélioration permanente.
Cela signifie que la qualité est un projet sans fin dont le but est de prendre en compte les
dysfonctionnements le plus en amont possible. Ainsi la qualité peut être représentée par
un cycle d'actions correctives et préventives, appelé «roue de Deming»:
Ce cycle, représenté dans la roue de Deming, est nommé modèle PDCA, afin de désigner
les quatre temps suivants :
• «Plan» (Planifier) : il s'agit de définir les objectifs à atteindre et de planifier la
mise en oeuvre d'actions,
• «Do» (Mettre en place) : il s'agit de la mise en oeuvre des actions correctives,
• «Check» (Contrôler) : cette phase consiste à vérifier l'atteinte des objectifs fixés,
• «Act» (Agir) : en fonction des résultats de la phase précédente il convient de
prendre des mesures préventives.
Assurance qualité
On appelle «assurance qualité» la garantie du maintien d'un certain niveau de qualité, en
fonction des objectifs visés. Elle se décline ainsi sous la forme d'un référentiel
documentaire formalisant les méthodes mises en œuvre à cet effet. La norme 8402-94
donne la définition suivante : Ensemble des activités préétablies et systématiques mises
en œuvre dans le cadre du système qualité, et démontrées en tant que de besoin, pour
donner la confiance appropriée en ce qu'une entité satisfera aux exigences pour la qualité.
L'assurance qualité a ainsi pour but de rassurer le client sur la qualité de la prestation de
l'entreprise. Elle se décline sous la forme d'un document écrit, appelé «manuel
d'assurance qualité», récapitulant l'ensemble de la politique qualité de l’établissement .
Concours qualité
Le Concours Qualité a été adopté par le Ministère de la Santé du Maroc comme approche
systémique d’amélioration continue de la qualité, d’envergure nationale et qui fédère les
approches existantes.
Les principales attentes vis-vis du Concours Qualité au Maroc étaient :
• Le déclenchement d’une dynamique d’amélioration de la qualité pour l’ensemble
du système.
• La création d’une compétition positive entre les structures de santé (CdS,
Hôpitaux, Délégations)
• La promotion de la transparence dans l’évaluation de la qualité.
• Le développement d’une culture de reconnaissance du mérite.
• L’optimisation des ressources et l’accroissement de l’efficacité des services.
• L’apprentissage.
•Chef de Service des Soins Infirmiers : 2006-2012
•Responsable de l’unité de formation continue par intérim : 2006-2007
•Formateur en grippe A/H1N1 : 2009
•Membre de jury au concours d’accès à L’IFCS : 2009
•Membre de jury aux examens de fin d’études (L’IFCS) : 2007-2008
•Encadrement des mémoires de fin d’études du 2ème cycle des EPM : 2009
•Formateur en la démarche qualité : 2007-2008
•Sage-femme au niveau de la Maternité Souissi : 2000-2004
• Ecriture administrative : 2010
• Appréciation du rendement : 2010
• Audit : 2010
•Attestation de formateur en grippe A/ H1N1 : 2009
•Gestion des projets : 2009
•Gestion du changement : 2008
•Gestion du temps : 2008
•Attestation de formateur en la démarche qualité : 2007
•Diplôme de surveillant des services de santé de l’IFCS Rabat : 2004-2006
•Diplôme de sage femme de l’IFCS Rabat : 1996-1999
•Maitrise de l’outil informatique
•Maitrise de la langue arabe et la langue françaises
• Lecture / Pratique du sport/ Participer à un travail bénévole (travail associatif).
Curriculum vitae
Présentation
•Prénom : Lalla Nezha
•Nom de famille : SALHI
•Date de naissance : 18 Mai 1976
•Nationalité : Marocaine
•Adresse électronique : [email protected]
•Lieu de résidence : Maroc
•Ville : Salé
Expériences professionnelles
Formations
Activités extra professionnelle
Age 38 ans
Tel : 0662527309
1
² &
CYCLE DE SPECIALITE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE
PUBLIQUE
FILIERE : MANGEMENT DES ORGANISATIONS DE SANTE
PROMOTION (2012-2014)
Mémoire de fin d’études
ELABORE PAR : Melle SALHI Lalla Nezha
ENCADRE PAR : Prof. CHEMAO ELFIHRI Wafa
Les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au niveau de l’hôpital des
spécialités de Rabat
ا����� ا�������ⵜⴰⴳⵍⴷⵉⵜ ⵏ ⵍⵎⵖⵔⵉⴱ
�� وزارة ا�ⵜⴰⵎⴰⵡⴰⵙⵜ ⵏ ⵜⴷⵓⵙⵉ
ا���ر�� ا������ �� �� ا�������ⵜⵉⵏⵎⵍⵜⴰⵏⴰⵎⵓⵔⵜⵏⵜⴷⵓⵙⵉⵜⴰⴳⴷⵓⴷⴰⵏⵜ
ENSP( ex:INAS), Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -
http://ensp.sante.gov.ma
ROYAUME DU MAROC
Ministère de la Santé
Ecole Nationale de Santé Publique
I
Dédicaces
A mes parents
J’espère que ce travail puisse combler votre désir et votre satisfaction, que le tout puissant vous garde, vous protège, vous prête une bonne santé et vous accorde une longue et meilleure vie.
A mes frères et sœurs
Votre amour, votre soutien psychologique, votre compréhension ainsi que vos sacrifices seront toujours pour moi la clé de la réussite. En témoignage de mon affection et de mon amour.
A toute ma famille, et à mes amis
Je vous dédie ce travail en vous exprimant ma reconnaissance et ma gratitude
II
Remerciements
Mes remerciements vont particulièrement à mon encadrant le Professeur CHEMAO ELFIRHI Wafa pour son soutien, son engagement et sa disponibilité, son écoute et ses feedbacks pertinents. Veuillez trouver ici l’expression de ma gratitude et de mon respect les plus considérables. Au Professeur NEJJARI nouveau directeur de l’ENSP, mes souhaits de plein succès dans l'exercice de vos hautes responsabilités.
Mes remerciements vont également au Professeur MAAROUF Abderrahim ancien directeur de l’ENSP et Mme ABAAKROUCHE Mina ainsi qu’à l’équipe pédagogique. Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mes remerciements les plus sincères pour votre aide, vos compétences scientifiques et professionnelles. Je remercie le responsable de l’unité de management de la qualité au niveau de la direction du CHIS Monsieur ELOUADI Abdelmjid ainsi que toute l’équipe qualité qui m’ont facilité la tâche par leur gentillesse, leur disponibilité et toute l’aide qu’ils m’ont apportés. Mes remerciements vont aussi au Médecin Chef de l’hôpital des Spécialités de Rabat, Professeur ALAOUI Saïd et tout le personnel de l’hôpital pour leur disponibilité et leur patience. Veuillez trouver dans ce travail l’expression de toute ma reconnaissance. Je salue enfin mes camarades de promotion pour leur bonne humeur et
leurs encouragements.
III
Résumé
Conscient de la nécessité de l’alignement des établissements de santé aux normes de
qualité le Ministère de la Santé s’est inscrit dans une approche systémique de la qualité de
l’offre de soins. En 2007 le Centre Hospitalier Ibn Sina s’est engagé dans la démarche
qualité en vue de l’accréditation de ses hôpitaux qui peine à voir le jour.
Nous avons initié cette étude pour déterminer les facteurs qui entravent la pérennisation
de la démarche qualité au niveau de l’Hôpital des Spécialités de Rabat.
Pour explorer les facteurs contextuels qui pourraient expliquer la non-pérennisation de la
démarche qualité au niveau de l’Hôpital des Spécialités de Rabat, nous avons mené une
étude qualitative à visée descriptive et exploratoire. La collecte a été assurée par un
entretien individuel avec 11 personnes et un focus group de 6 personnes. L’analyse a
porté sur les dimensions stratégiques, structurelles, culturelles et techniques du modèle de
Shortell.
Nos résultats ont porté sur le manque de la vision partagée de la qualité, l’insuffisance
d’implication des responsables, la défaillance de coordination entre les structures et la
non-maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche qualité. Ces facteurs
ont été soulevés par les participants comme les causes de la non-pérennisation de la
démarche qualité au niveau de l’Hôpital des Spécialités de Rabat. Pour résoudre ces
dysfonctionnements, il est important d’intégrer la politique qualité dans les choix
stratégiques de l’hôpital, d’institutionnaliser les structures de gestion de la qualité au sein
de l’hôpital, de mettre en place un plan de communication qui associe l’ensemble des
parties prenantes et assurer la formation continue et l’encadrement du personnel sur la
gestion de projet et la démarche qualité.
La pérennisation de la démarche qualité ne peut se faire sans un leadership des
responsables, la motivation et l’adhésion du personnel, qui traduisent leur engagement à
l’amélioration continue de la qualité au sein de l’Hôpital des Spécialités de Rabat.
Mots clés : Qualité, démarche qualité, certification, cercle qualité, pérennisation
IV
Abstract
Recognizing the need for alignment of health facilities with quality standards., the Ministry of health enrolled in a systemic approach to quality of health care provision Since 2007 the Ibn Sina hospital began a quality management program with a vision for the accreditation of its hospitals. We initiated this study to explore the factors affecting the sustainability of quality assurance at the Hospital of Specialties of Rabat.
To explore the contextual factors that might explain the non sustainability of quality assurance at the Hospital of Speclialities of Rabat, we conducted a qualitative descriptive and exploratory study referred. The collection was carried out by an individual interview with 11 people and a focus group of 6 people the analysis focused on strategic, structural, cultural and technical dimensions of the model Shortell.
Our results focused on the lack of shared vision of quality, lack of involvement of officials, failure of coordination between organizations and non-mastery of the method of the project management and quality control. These factors were identified by participants as the causes of non-sustainability of quality assurance at the Hospital of Specialities of Rabat. To solve these problems, it is important to integrate quality into strategic policy choice of hospital, institutionalized structures of quality management within the hospital to implement a communication plan that the internal all stakeholders and ongoing training and supervision of staff in project management and quality control.
Sustainability of quality assurance cannot be done without a responsible leadership, motivation and commitment of staff, reflecting their commitment to continuous quality improvement at the Hospital of Specialities of Rabat
Keywords: Quality, quality improvement, certification, quality circle, sustainability
V
����
�� ا���ر ا������� ا�� ��� ا����ع ا���� ا�� ������ت �� ا!�دة#� ه&ا و�� .ا
���2�ت، �0&/ا.�-ام ��� ا��� وزارة أ(#) ا�د�� ا�� �3 ��� ا��56�7 ذ#�!9�ا�8 ا��
��� ا���ل ا��<= ه&ا وهف ،2007 ��9 #9& ذ3 و ا!�دة ?�� #�<= و>; ��� أ(م ا&ي
�56�7�ت ا����د�� و( .اBا��� �� ��C�D درا��9 ��� E#ا�� ا�� اFG? ��� �� H0B ا��� ار
�ت #�56�7 �� ا!�دةI���J.طا�� ��. �� �� E#ا���7�(�� ا رآ- .و��5I �را�� (�9�ا
E�����د ا��Mا?�!�� ��� ا ��Nا���O�02���� واP���9ذج وا���92 واShortell و) RF &�59?;��
�تB��D2#�� (ED #8 ا�� ��11 #; � د ���S ����!#آ�- و ��ص 6 #8 ا�Sأ.
�9!U��B -آ ا���79 و�م ا�G7و�8، إ�-ام إ� وا.��2�ر ، �!�دة �6# آ� رؤ�� و��د �م ��� ?
8�� 8!�6�ر�; إدارة أ���ب #8 ا��8O و�م ا���ا#E ه&/ ?�� ?R و( . ا!�دة و# ا(�D ا #8 ا
ED) 8رآ��6��YI ا �Dم بأ�ا#� �ن ا.������ط �� ا!�دة � ��ت �I���J.�56�7 ا#.
E�6�آE، ه&/ ��ر �� ا!�دة ا�R0 إد#�ج ��8ا��Jت ا����7 ا?�!�� ا��N�56�7، #8ا�ا
Eآ� و#�7�G ه������7 وا�ر�� .ا.?��ل J<� ?�59& و ا��56�7 داEJ ا!�دة � اف اSNوا
��� 8�5[��6 وعا إدارة �� ا� �D)ا .ا!�دة و#
�طا?�8�7 � ��ت �I���J.�56�7 ا# �� ��7�!�دة ا 8Dم� ره��2� ا!�دة >��ن ���ا#��
R��? ���دة ا�) ،� .ا��]8�5 ااRU وا�-ام ?��5-و G7#و
VI
Table des matières
I. Introduction ................................................................................................................ 9
1. Objectifs de l’étude ............................................................................................................. 3
2. Modèle Conceptuel et hypothèses de recherche ............................................................. 4
II. Méthode ....................................................................................................................... 6
2.1 Site de l’étude ...................................................................................................................... 6
2.1.1 Choix du site........................................................................................................ 6
2.1.2 Présentation de l’hôpital des spécialités de Rabat ............................................... 6
2.1.3 Etat des lieux de la démarche qualité au niveau de l’HSR .................................. 6
2.2 Stratégie de recherche ......................................................................................................... 7
2.3 Devis de recherche .............................................................................................................. 7
2.4 Les variables de l’étude ...................................................................................................... 7
2.5 Collecte des données .......................................................................................................... 7
2.5.1 Population de l’étude ........................................................................................... 7
2.5.2 Méthode de collecte des données ........................................................................ 8
2.6 Analyse des données ........................................................................................................... 9
2.7 Considérations éthique de l’étude ..................................................................................... 9
III. Résultats ................................................................................................................ 10
3.1 Dimension stratégique ...................................................................................................... 10
3.1.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 10
3.1.2 Résultats de Focus group................................................................................... 11
3.1.3 Synthèse de la dimension stratégique................................................................ 12
3.2 Dimension structurelle ..................................................................................................... 12
3.2.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 12
3.2.2 Résultats du focus groupe ................................................................................. 14
3.2.3 Synthèse de la dimension structurelle ............................................................... 15
3.3 Dimension culturelle ......................................................................................................... 15
3.3.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 15
3.3.2 Résultats du focus group ................................................................................... 17
3.3.3 Synthèse de la dimension culturelle .................................................................. 18
3.4 Dimension technique ........................................................................................................ 18
3.4.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 18
3.4.2 Résultats du focus group ................................................................................... 19
VII
3.4.3 Synthèse de la dimension technique.................................................................. 20
IV . Discussion .............................................................................................................. 21
4.1 Le partage de la vision de la qualité ............................................................................... 21
4.2 Le fonctionnement des comités qualité .......................................................................... 22
4.3 L’implication des responsables dans la démarche qualité ........................................... 22
4.4 La maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche qualité ............ 23
4.5 Les limites de notre étude ................................................................................................ 24
4.6 Recommandations ............................................................................................................. 25
Conclusion ........................................................................................................................ 27
VIII
Abréviations
CHIS : Centre Hospitalier Ibn Sina
COQ : Comité Opérationnel de la Qualité
CSQ : Comité Stratégique de la Qualité
DHSA : Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires
DMS : Durée Moyenne de Séjour
GATT : General Agreement on Tariffs and Trade
GIQUA : Gestion Intégrée de la Qualité
HER : Hôpital d’Enfants de Rabat
HYP : Hypothèse
MS : Ministère de la Santé
IFCS : Institut de Formation aux Carrières de la Santé
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PFGSS : Projet de Financement et de Gestion du Secteur de la Santé
PMQ : Programme de Management de la Qualité
PNAQ : Programme Nationale de l’Assurance Qualité
TOM : Taux d’Occupation Moyenne
UMQ : Unité de Management de la Qualité
USPMQ : Unité de Supervision du Programme de Management de la Qualité
IX
I. Introduction
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) déclare que «… Le droit à la santé suppose
de pouvoir accéder en temps opportun à des soins acceptables, abordables et de qualité
appropriée». La qualité et la sécurité des soins sont des soucis réels et quotidiens que
partagent tous les intervenants dans le domaine de la santé. Elles correspondent à une
attente légitime des usagers des services de santé, à une obligation éthique des
professionnels et à une exigence de performance pour les gestionnaires [1, 2]. Au Maroc,
l’alignement des établissements de santé aux normes de qualité est explicitement
consacré dans la nouvelle constitution qui stipule à son article 154 que « les services
publics sont organisés sur la base de l'égal accès des citoyennes et citoyens, de la
couverture équitable du territoire national et de la continuité des prestations. Ils sont
soumis aux normes de qualité, de transparence, de reddition des comptes et de
responsabilité et sont régis par les principes démocratiques consacrés par la Constitution»
[3].
Conscient de cette exigence, le Ministère de la Santé (MS) s’est engagé dans une vaste
réforme afin d’améliorer aussi bien l’accès aux soins que la qualité des services [4]. Cela
est explicité dans la stratégie sectorielle 2012-2016 dont les orientations portent entre
autres sur la mise à niveau des hôpitaux publics, l’amélioration de la qualité des
prestations, la valorisation des ressources humaines, l’élargissement de la couverture
médicale. Dans cette optique, des initiatives importantes telles que la conférence GATT
de Marrakech; l’élaboration du premier document qualité intitulé Gestion Intégrée de la
Qualité (GIQUA) en 1996; la mise en place du Programme National d’Assurance de la
Qualité (PNAQ) en 1998; les 100 sites qualité dans le cadre du Projet de Financement et
de Gestion du Secteur de la Santé (PFGSS) en 2000; le premier prix du concours qualité
pour la province de Tétouan en 2001;la première conférence nationale de la qualité à
Marrakech en 2003; les cinq concours nationaux de qualité ; l’accréditation des hôpitaux,
des Instituts de Formation aux Carrières de Santé (IFCS), l’incitation des facultés des
médecines, ont marqué l’histoire de la qualité en santé.
Ces expériences ont fait émerger des référentiels, une culture qualité et de nouveaux
objectifs qualités. L’intérêt porté à la qualité des services s’est accrue face aux enjeux
constitutionnels, politiques, professionnels et socio-économiques. L’exigence liée à la
2
performance et à l’excellence ont ainsi amené les organisations hospitalières à se lancer
dans des programmes de management de la qualité.
A l’instar des autres organisations hospitalières, le Centre Hospitalier Ibn Sina (CHIS) a
amorcé depuis 2007, un programme de management de la qualité axé sur la démarche
d’amélioration continue, la contractualisation dans la perspective de s’engager dans un
processus d’accréditation hospitalière et de certification [5]. Les étapes saillantes du
processus de mise en place de la démarche qualité entreprise par le CHIS ont porté sur
l’institutionnalisation du Programme de Management de la Qualité(PMQ) adopté par la
résolution du conseil d’administration N° 8 du 25-05-2007; la mise en place d’organes et
de structures chargées du pilotage et de la mise en œuvre du PMQ qui sont le comité
stratégique, le comité d’établissement du management de la qualité, les référents qualité
par établissement. Deux actions phares ont été déclenchées, à savoir l’expérience
d’accréditation au niveau de l’hôpital d’enfants de Rabat (HER) en collaboration avec la
Direction des Hôpitaux et Soins Ambulatoires (DHSA) et la mise en place de la
contractualisation au niveau de deux services hospitaliers pilotes que sont le centre de
transfusion sanguine et le service d’explorations fonctionnelles digestives pour appuyer le
processus [6].
De plus, dès 2011 le CHIS s’est engagé dans le processus de certification et a réussi à
certifier la pharmacie de l’HER ainsi que la pharmacie et le laboratoire de l’Hôpital des
Spécialités de Rabat (HSR) [7,8].
L’exercice de certification et les efforts qui ont été déployés en vue de favoriser l’ancrage
d’une culture qualité au niveau des établissements du CHIS, ont permis d’améliorer
certains indicateurs de performance des services certifiés. En revanche la démarche
qualité a connu des contraintes et des difficultés quant à sa mise en œuvre et sa
continuité. Le véritable aboutissement d'un programme d'assurance qualité devrait être
apprécié à sa capacité à mettre la préoccupation pour la qualité au cœur du management
et du fonctionnement du système, et ce de façon continue. C'est la vision moderne de
l'assurance qualité déclinée dans les approches du management de la qualité, de
l’amélioration continue de la qualité ou de l'organisation apprenante [9]. En effet, aucune
action en management de la qualité n’a été réalisée depuis 2011 au niveau des services
hospitaliers du CHIS. Ceci est corroboré par notre constat personnel lors de notre passage
3
en stage au niveau de l’HSR et suite à des entretiens que nous avons menés avec certains
responsables de cet hôpital.
Notre question de recherche est de savoir pourquoi la démarche qualité n’a pas pu être
pérennisée au niveau des établissements du CHIS ? De ce fait nous avons initié cette
étude pour analyser les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au
niveau de l’HSR.
L’exigence de la qualité étant désormais aux cœurs des préoccupations du CHIS. Elle est
incontournable du point de vue éthique et déontologique comme elle est un facteur de
progrès, de structuration et de performance hospitalière. L’exercice de la certification est
une station phare dans le parcours aussi bien du CHIS que de l’HSR. Cette expérience
prouve bien que l’HSR possède une culture qualité mais qui n’est pas explicite par défaut
d’action d’amélioration continue depuis 2011. Notre travail veut démontrer la nécessité
de poursuivre la démarche inscrite dans la nouvelle constitution du Maroc de 2011 pour
soutenir l’engagement solennel de la direction et les membres du réseau assurance qualité
du CHIS dans la démarche qualité1.
Elle vise à mieux comprendre les enjeux et les causes de la non-pérennisation
d’interventions de santé comme la démarche qualité. Elle va donc, intéresser les
responsables et les participants dans le PMQ, pour cibler les causes des
dysfonctionnements. De même elle va permettre aux décideurs de prendre conscience des
contraintes de la pérennisation des démarches qualité.
1. Objectifs de l’étude
Notre étude avait pour objectif d’explorer les facteurs qui entravent la pérennisation de la
démarche qualité au niveau de l’HSR. Nous avons relevé l’appréciation des responsables
et des professionnels quant à la politique qualité du CHIS, analysé le fonctionnement du
système qualité, décrit les facteurs culturels qui pourraient entraver la pérennisation du
management de la qualité, identifié les déterminants techniques pouvant entraver la
pérennisation de la démarche qualité au niveau de l’HSR.
1Déclaration de l’engagement des membres du réseau de l’assurance qualité du centre hospitalier Ibn Sina
4
2. Modèle Conceptuel et hypothèses de recherche
Notre modèle conceptuel est inspiré du modèle de Shortell qui décrit quatre dimensions
pour la mise en place de la démarche qualité que nous avons adapté à notre contexte puis
adopté [10].
Ces dimensions sont la dimension stratégique, la dimension structurelle, la dimension
culturelle et la dimension technique. L’analyse selon chaque dimension a permis de
dégager les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au niveau de
l’HSR.
Figure 1 : Le modèle conceptuel adopté
Pour guider notre travail, les facteurs relatifs aux quatre dimensions proposées par
Shortell sont importants pour assurer la pérennisation d’une démarche qualité.
Facteurs qui entravent la
pérennisation de la démarche qualité au
niveau de l’HSR
Dimension culturelle
• Travail d’équipe • L’approche client • La culture de la
mesure • L’approche positive
de l’erreur
Dimension stratégique • Politique qualité • Processus clés • Vision • Objectifs de la démarche qualité
Dimension technique • Gestion des projets. • Organisation d’un système qualité • Maîtrise des méthodes et des outils
de la qualité
Dimension structurelle • Mise en place des
structures de coordination
• Actions qualité conduites (Cercles qualité, Certification)
• Architecture du système qualité
5
Notre hypothèse principale est que le désengagement du personnel est la cause de la non-
pérennisation de la démarche qualité au niveau de l’HSR. Nous nous proposons de
vérifier cette hypothèse (HYP) selon les sous hypothèses de causes suivantes.
- HYP 1 : Le manque de partage de la vision de la qualité serait à l’origine de la
non- appropriation et du désengagement du personnel pour la pérennisation de la
démarche qualité.
- HYP 2 : Le non fonctionnement des comités qualités serait à l’origine de la
démotivation et du désengagement du personnel pour la pérennisation de la
démarche qualité.
- HYP 3 : Le manque d’implication des responsables serait à l’origine de la
difficulté de la pérennisation de la démarche qualité.
- HYP 4: La non-maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche
qualité par le personnel serait à l’origine de la non adhésion du personnel pour la
pérennisation de la démarche qualité.
6
Méthode
2.1 Site de l’étude
2.1.1 Choix du site Le choix de l’HSR comme site de l’étude est motivé par l’expérience qualité qui a été
menée et qui a abouti à la certification du laboratoire et de la pharmacie. De plus il a
constitué le lieu de notre stage de mise en situation professionnelle.
2.1.2 Présentation de l’hôpital des spécialités de Rabat L’HSR est un hôpital universitaire spécialisé à vocation nationale. Il regroupe quatre
spécialités très proches qui sont la Neurologie, la Neurochirurgie, l’Oto-rhino-
laryngologie et l’Ophtalmologie. Il fait partie des dix établissements du CHIS de Rabat-
Salé. L’HSR est dirigé par un médecin chef assisté par un staff administratif, une équipe
médico- technique et des instances d’appui. Il comprend 20 services (voir organigramme
en annexe). Le personnel permanent de l’HSR (résidents non inclus) est constitué d’un
effectif de 536 agents dont 48% d’infirmiers et 27% de médecins. Le personnel technique
représente 7%, le personnel administratif 5% et le personnel de soutien 21%. En 2013,
avec une capacité litière de 322 lits, l’HSR a enregistré 5404 admissions avec un TOM de
64,85 %, une DMS de 13,84 jours et 74800 journées d’hospitalisation [11].
2.1.3 Etat des lieux de la démarche qualité au niveau de l’HSR La démarche qualité a été initiée au niveau de l’HSR depuis 2007 dans le cadre de la mise
en place du PMQ de la direction du CHIS.
La mise en place du PMQ au niveau de l’HSR s’est effectuée selon les étapes suivantes :
- La formation de tout le personnel de l’hôpital ;
- La constitution du Comité Opérationnel de la Qualité (COQ) ;
- La désignation et la nomination du référent qualité ;
- La mise en place des 9 cercles qualité dont 2 ont abouti ;
- La participation au concours qualité organisé par la direction du CHIS.
Le processus de certification des structures hospitalières intervenu en 2010 a été adopté
par l’HSR qui a obtenu la certification de deux de ses services. Il reste à ce jour le seul
établissement du CHIS à obtenir la certification de deux services.
Le service de neurochirurgie a obtenue en 2013 l’accréditation de la formation des
médecins en Neurologie par un organisme international.
7
2.2 Stratégie de recherche Notre recherche vise à documenter les principaux facteurs contextuels qui pourraient
expliquer la difficulté de la pérennisation de la démarche qualité au sein de l’HSR sur la
base de notre hypothèse et guidé par le modèle de Shortell. Nous avons mené une
recherche qualitative sur les facteurs stratégiques, culturels, structurels et techniques afin
de proposer des axes de réflexions à ce sujet.
2.3 Devis de recherche Il s’est agi d’une étude de cas au niveau de l’HSR. Ce devis nous permet d’explorer les
principaux facteurs relatifs aux quatre dimensions de notre modèle conceptuel. Pour cela
nous avons abordé deux niveaux d’analyse qui correspondent d’une part aux acteurs du
niveau stratégique représenté par l’Unité de Management de la Qualité (UMQ) au niveau
de la direction du CHIS et d’autres part à l’équipe opérationnelle au niveau de l’HSR, à
savoir le référent qualité, certains membres du COQ, le personnel ayant participé dans
des cercles qualité ou dans le processus de certification.
2.4 Les variables de l’étude La variable dépendante de notre étude est la difficulté de la pérennisation de la démarche
qualité au niveau de l’HSR. Les facteurs stratégiques, techniques, structurels et culturels
sont les variables indépendantes.
2.5 Collecte des données
2.5.1 Population de l’étude La population de l’étude est représentée par l’ensemble des acteurs qui ont été impliqués
dans le processus de mise en œuvre de la démarche qualité à l’HSR (12 personnes) et la
direction du CHIS (5 personnes). Cette population a été définie par choix résonné. Le
tableau suivant donne une représentation des acteurs concernés par notre selon la
catégorie
8
Tableau I : La répartition des acteurs par catégorie concernés par l’étude
Acteurs Nombre Niveau d’intervention
Direction CHIS
Le responsable de l’unité 01 Unité management de la qualité
Les ingénieurs qualiticiens 04
HSR
Le médecin chef de l’HSR par intérim 01
Comité opérationnel de la
qualité
Le référent qualité de l’HSR 01
Les membres du comité opérationnel de
la qualité
04
Les personnes ayants participées dans
des cercles qualités / certification
06
Membres des équipes qualité
des services certifiés et des
services ayant réalisés les cercles
qualité.
2.5.2 Méthode de collecte des données La collecte des données a été réalisée à travers l’utilisation de deux outils : l’entretien
individuel et le focus groupe. Chaque entretien (individuel ou focus groupes) a duré entre
trente minutes et une heure et demie. Ils ont été enregistrés directement sur ordinateur
après accord des personnes et accompagné de prise de notes.
� L’entretien
Le choix de cette méthode a été adopté dans le but de rechercher auprès des personnes
interviewées, leurs perceptions vis-à-vis de la démarche qualité. Nous avons également
recueilli leurs avis concernant les difficultés rencontrées pour s’approprier la démarche
qualité comme activité d’amélioration continue. Un guide d’entretien a été utilisé à cet
effet. (Voir annexe 3)
� Focus groupe
Cette méthode de collecte a été appliquée aux professionnels de santé qui ont participé à
la mise en place d’une démarche qualité (cercle qualité ou certification). Le focus groupe
nous a permis de créer une dynamique de groupe afin d’explorer et de stimuler différents
points de vue, de faire émerger des idées diverses, parfois inattendues et de donner plus
9
de poids aux critiques que dans les entretiens individuels. Nous avons utilisé une grille
d’entretien (voir annexe 4).
2.6 Analyse des données Les entretiens ont été conduits à l’aide des guides d’entretiens semi structurés. Ils ont fait
l’objet d’une retranscription écrite et fidèle des principaux propos et idées relatifs à notre
étude. Ces propos ont fait ensuite l’objet d’une analyse verticale par un relevé
systématique sur des fiches individuelles et d’une analyse horizontale après codage des
réponses. Ceci nous a permis d’examiner, de catégoriser et de regrouper les propos selon
les quatre axes de notre modèle conceptuel adapté.
2.7 Considérations éthique de l’étude Dans notre étude nous avons recherché et obtenu le consentement éclairé des personnes
interviewées. L’anonymat a été garanti par le traitement personnel des données. Pour les
personnes ayants refusée d’être enregistré, nous avons procédé à la prise de note.
10
II. Résultats
Les résultats ont été traités pour les entretiens individuels et le focus groupe.
Les entretiens individuels ont concernés 11 personnes composées de 05 ingénieurs
qualiticiens ; 01 pharmacien, référent qualité ; 01 médecin, médecin chef de l’HSR par
intérim ; 02 administrateurs et 02 infirmiers, membre du comité opérationnel. Le focus
groupe a concerné 6 personnes composé d’infirmiers chefs, de surveillants de soins et
d’infirmiers soignants. Les résultats de nos entretiens ont été présentés selon les quatre
dimensions inhérentes à la conduite d’une démarche qualité de notre cadre de référence.
3.1 Dimension stratégique
3.1.1 Résultats de l’entretien individuel A propos de la politique qualité, celle-ci a été évoquée par tous les membres de l’unité de
management de la qualité et les responsables au niveau de l’hôpital (11/11). Ils ont estimé
que la politique qualité est un élément clé dans la pérennisation de la démarche qualité
mais le fait qu’elle n’est pas reconduite fait que le projet est en souffrance. Selon un
interviewé, « Le nouveau stratège n’a pas reconnu que la qualité est devenue une
exigence ». Aussi une personne a dénié la politique qualité, elle a avancé que « la
politique n’est pas tout, il ne suffit pas d’élaborer une politique, mais il faut qu’elle soit
accompagnée par un engagement ». Le concept engagement signifie pour un tiers (4/11)
l’octroi de ressources et au deux tiers (7/11) la mise à niveau de l’hôpital et l’amélioration
des conditions de travail : « ils nous demandent de faire la qualité alors que les
conditions de travail sont déplorables »; « comment peut-on faire la qualité, satisfaire les
clients, alors que la direction n’arrive même pas à assurer le nécessaire pour l’intimité
des patients». Pour le reste l’accompagnement de la direction signifie l’existence d’un
leadership : « pas de leadership pas de qualité, la preuve c’est qu’après le changement
du top management le projet qualité est en phase d’essoufflement ».
Elle a été avancée par la moitié des personnes interviewées (5/11) que «…la difficulté se
présente dans la gestion des besoins pour l’hôpital; ce n’est pas une histoire de décision
et d'objectifs stratégiques », tandis que les autres (7/11) affirment que la politique n’est
pas déclinée en objectifs opérationnels « la politique n’est pas simplement des mots. Il
faut qu’elle soit concrétisée » et une dernière personne a avancé que « La politique
11
contient des objectifs ceci était affiché, communiqué et diffusé à l’ensemble des
établissements mais ces objectifs ne sont pas déclinés avec le même sens ». La
déclinaison des objectifs de la politique qualité ne se limite pas dans l’adoption de la
démarche d’amélioration continue mais aussi dans la formalisation des processus et des
procédures visés dans la politique. Ces objectifs qui concernent les clients, les ressources
humaines, les métiers, la sécurité, l’environnement et le management à travers le choix
des processus clés ne sont pas mis en œuvre selon la vitesse voulue d’après un
gestionnaire.
La vision telle qu’elle a été avancée par le responsable qualité était de préparer les
structures pour s’engager dans un processus de certification et d’accréditation
hospitalière. Cela passe par l’organisation des services, le décloisonnement des interfaces
et la mise en place d’un système de management de la qualité. Cette vision n’est pas
partagée par tout le monde. En effet, un responsable qualité a déclaré que : « 7 ans du
PMQ et pourtant ils ne l’ont pas adopté. La raison de la non-pérennisation de la
démarche qualité ce n’est pas par manque de vision institutionnelle. Tout le monde
cherche ses intérêts personnels à travers la réalisation de la DQ. Certains ont suivi la
formation pour réussir les examens professionnels ou la promotion pour accéder à un
poste de responsabilité ». D’autres personnes (8/11) ont avancé que la vision n’était pas
claire car il n’y avait pas de continuité des actions entamées par la direction du CHIS. «
On s’attendait à un deuxième concours qualité mais on s’est retrouvé face à la
certification, on ne sait même pas ce que sais » disent-ils.
Dans le cadre de la certification des services médicaux techniques de l’HSR, la vision
qualité n’est pas développée chez l’ensemble des parties prenantes. Le partage du souci
de réussir la certification est moins ressenti chez les responsables des services de support.
Une autre personne a affirmé que le partage de vision nécessite une autorité qui permet de
concevoir une vision et de la partager avec l’ensemble. «…une autorité selon la norme
ISO 9001: c’est de concevoir une vision, de la faire partager et de la décliner du haut
vers le bas…». Cette affirmation nous revoie vers la dimension structurelle.
3.1.2 Résultats de Focus group Les interventions des participants ont concerné leur perception vis-à-vis de la qualité. Ils
ont partagé l’idée que la politique qualité est utopique, « il y a un écart entre le somment
stratégique et le niveau opérationnel». Une autre personne a avancé que « c’est la
science-fiction ». Aussi l’adoption de la démarche qualité par les équipes était activée
12
suite aux directives du médecin chef et à la propagande de la qualité au cours des cercles
qualité et dans le cadre de la certification. La majorité (5/6) a soutenu que l’encadrement
dans la mise en œuvre de la démarche qualité manquait de leadership. La direction avait
des difficultés à donner une vision de l’avenir qui soit stimulante pour les professionnels
de santé. « On a fait des cercles qualité mais on n’a pas reçu de réponses aux besoins
exprimés pour accomplir nos cercles qualité », ce qui a engendré un mécontentement et
un manque de crédibilité de la direction chez les professionnels de santé.
3.1.3 Synthèse de la dimension stratégique
L’ensemble des personnes (17/17) interviewées ont estimé que la politique qualité est un
élément clé dans la pérennisation de la démarche qualité. Cette politique doit être
accompagnée d’une vision, d’objectifs et de processus dont la mise en œuvre dépend de
l’implication de toutes les parties prenantes. Dans le cadre de l’HSR, cette démarche a été
entachée par des facteurs stratégiques qui ont entravé sa pérennisation. En effet la
politique qualité n’a pas été reconduite et les choix stratégiques n’ont pas portés sur la
démarche qualité. De même le leadership et le niveau d’engagement des responsables ont
été jugés insuffisants et la vision de la démarche qualité n’était ni claire ni partagée par
tout le personnel et par conséquence les objectifs de la démarches qualité n’étaient pas
connus par l’ensemble du personnel et n’ont pas été mis en œuvre à la même vitesse;
ainsi que les processus clés qui n’ont pas été formalisés par la démarche qualité.
3.2 Dimension structurelle
3.2.1 Résultats de l’entretien individuel La structuration du dispositif qualité dans la cadre du PMQ comprenait au niveau de la
direction un comité stratégique de pilotage du programme (CSQ) et une unité de suivi du
programme de management de la qualité (USPMQ) et au niveau des établissements
hospitaliers un comité opérationnel et une personne ressource dite « référent qualité ».
(4/11) interviewés ont affirmé que cette structuration était parfaite lors du lancement du
PMQ et qu’actuellement l’organisation mise en place n’est pas fonctionnelle. Le
personnel d’encadrement et d’accompagnement n’est plus actif et n’arrive pas à gérer
correctement la mission de la qualité au niveau de tout l’hôpital « la qualité est en
hibernation ». Ceux-ci ont justifié cette situation par le désengagement ou le changement
de vision de la direction vis-à-vis de la démarche d’amélioration continue « … une seule
13
réunion du comité stratégique et une seule réunion des référents qualité » a été affirmé
par un interviewé. Une autre personne a relié cette situation à la place donnée au
management de la qualité dans l’organigramme du CHIS : « La structure qualité n’était
pas positionnée dans l’organigramme du CHIS pour faire adhérer l’ensemble des
décideurs». Aussi il a avancé que « Le CHIS, une structure avec 10 établissements, 6000
personnes, mérite d’avoir une structure avec des ressources qualifiées qui doit être
rattachée au directeur du CHIS. Cette autorité doit être déclinée au niveau de chaque
établissement via un service rattaché au médecin chef et même au niveau de chaque
service».
La planification des actions qualité est un processus qui découle de l’organisation de la
structure qualité au niveau du CHIS et par conséquent au niveau de l’HSR. En effet les
actions d’amélioration qualité entamées au niveau de l’HSR suivaient les directives du
CSQ et une personne interviewée a affirmé que « On réalisait les cercles qualité juste
pour participer au concours qualité ».Le processus de certification n’a pas non plus
inclus les structures qualité dans la prise de décision. Il a concerné directement la
direction centrale et les services concernés via l’unité de mangement de la qualité.
La planification du budget alloué à la certification est aussi un élément essentiel qui
démontre l’organisation et la coordination des actions de la démarche qualité. Dans le
cadre de l’HSR la nomenclature budgétaire ne prévoyait pas une ligne pour le
management de la qualité. « Le service d’approvisionnement ne sait pas où classer ça, est
ce dans le budget d’investissement ou dans le budget de fonctionnement».
La présence d’un co-référent actif a permis en quelque sorte l’aboutissement des deux
cercles qualité au niveau de l’HSR.
Pour le référent qualité la présence d’une note de service n’était pas suffisante pour lui
permettre de bien mener ses activités. Il en est de même pour le temps imparti à la mise
en œuvre des activités de la qualité : « La Direction du CHIS m’a nommé référent qualité
suite à une note de service mais c’est insuffisant pour avoir aussi bien du pouvoir que de
l’autorité pour gérer la qualité au niveau de l’HSR ».
Un gestionnaire a avancé que la conduite des activités d’amélioration de la qualité
nécessite un accompagnement et un grand appui de la direction pour guider, motiver
l’ensemble du personnel à atteindre l’objectif.
Dans le cadre de la certification, le faite d’avoir des étapes à franchir à savoir les audits
internes et externes, les revues de direction ainsi que l’audit de certification, l’équipe ne
cesse de persévérer pour maintenir la certification. Ceci explique que la conduite de la
14
démarche qualité est tributaire de l’adhésion du personnel qui est motivé par l’atteinte de
l’objectif. Dans le cadre de l’HSR l’adhésion du personnel au processus de certification a
été conditionnée par le suivi régulier du responsable qualité. Par contre pour les cercles
qualité, il n’y a pas eu d’adhésion du personnel.
3.2.2 Résultats du focus groupe Les participants au focus groupe étaient à l’unanimité d’accord que l’organisation du
système qualité mise en place n’était plus fonctionnelle. En effet, aucune réunion du COQ
n’avait été tenue depuis 2008. Les fonctions du référent qualité entant que point focal et
coordonnateur de la qualité n’étaient plus assumées au niveau de l’hôpital. L’appréciation
de l’encadrement des équipes qualité avait changé entre les équipes ayant participés au
processus de certification et ceux ayant participés dans les cercles qualité. Les premiers ont
avancé que « l’accompagnement dont on a bénéficié lors de l’implantation du SMQ était
rigoureux, on sait ce qu’on veut atteindre, aussi les réunions étaient planifiés et tout le
monde y assistait ». Pour la majorité des participants, le rôle des comités n’était pas
important puisqu’ils n’étaient pas institutionnalisés. D’ailleurs au cours du processus de
certification, les comités stratégique et opérationnel n’avaient pas été consultés. Selon un
participant, le temps alloué à la qualité était considéré comme inadapté. Il a insisté sur
l’importance de la création d’une cellule qualité qui ne fait que cette fonction au niveau de
l’hôpital.
15
3.2.3 Synthèse de la dimension structurelle
Le CSQ, le COQ et l’UMQ sont les structures essentielles de la mise en œuvre de la
qualité. Leur organisation et leur fonctionnement sont indispensables pour la réussite de
la démarche qualité. Dans le cadre de notre étude, les comités n’étaient pas
institutionnalisés. En effet, selon les participants, ils ne figuraient pas dans
l’organigramme et leur déclinaison au niveau des différents services n’a pas était
effective. Leur fonctionnalité a été jugée insuffisante car une seule réunion a été réalisée
depuis leur installation. En plus ils n’étaient pas pris en compte dans les décisions au
cours des démarches qualité et dans la mise en œuvre des activités.
Les personnes interviewées ont également déclaré que les ressources financières
réservées à la qualité étaient insuffisantes pour assurer la continuité des soins dans les
conditions requises, de même que l’accompagnement des équipes qualité. Ceci a
engendré un abandon du processus par le personnel.
Ils ont également soutenu que le référent qualité ne disposait pas de temps, de pouvoir et
d’autorité suffisante pour mener à bien ses activités.
3.3 Dimension culturelle
3.3.1 Résultats de l’entretien individuel Les services administratifs ne suivent pas le processus de certification d’une façon
optimale. Ils sont limités par la réglementation en matière de procédures et la non-
adoption du SMQ. De même en matière de cercles qualité, l’implication du responsable a
fait défaut. Le chef de projet n’assistait pas aux réunions de l’équipe qualité ce qui a
amené les membres des équipes qualité à se désengager au fur et à mesure des réunions.
Un membre du COQ l’a confirmé en disant : « les cercles qualité où les chefs de services
n’assistent pas et où ils n’assurent pas le suivi, n’ont pas aboutie». Une autre personne a
confirmé ce propos en rapportant «les deux services où les chefs de services assistaient
ont aboutis ».
La culture a été évoquée dans tous les entretiens individuels comme le principal barrage
auquel étaient confrontées la conduite et la pérennisation de la démarche qualité. La
culture d’analyse et d’amélioration continue n’était pas développée par l’ensemble du
16
personnel « on fait les audits parce que c’est obligatoire ». La majorité des infirmiers
chefs et des chefs de service n’ont pas la culture d’évaluation de la performance. Un
qualiticien a affirmé que « j’ai jamais vue un responsable de service discuter le bilan
d’activité de son service avec le personnel, de même pour les infirmiers chefs ». Il en est
de même pour l’intégration d’une approche client, « une fois le concours qualité est passé
aucun service n’a entamé un cercle qualité ». Certains membres ont estimé également
que la formalisation des protocoles et la traçabilité n’étaient pas non plus intégrées dans
les pratiques des équipes.
L’adhésion des professionnels est un grand souci des services ayant été certifié, certains
services n’ont pas adhéré à la démarche. Ils « …expriment une résistance gratuitement,
résistent juste pour résister, peut-être parce qu’ils ne comprennent pas l’apport d’un
SMQ ». Pour certaines personnes interviewées, les professionnels de santé considèrent
l’implantation d’un SMQ comme une surcharge de travail ; la traçabilité comme une
lourde tâche. La plupart ont justifié ce déficit d’intérêt par le manque de temps et de
ressources en général, «…pas de ressources, pas de qualité ».
La formation est une action qui a touché l’ensemble du personnel en 2007, mais après
aucune mise à jour des connaissances n’a été entamée. Aussi, un nombre important
d’agents nouvellement affectés dans les services n’ont pas bénéficié de la formation sur la
démarche qualité. « Le changement ou le mouvement du personnel est aussi un facteur
entravant la pérennisation de la démarche qualité car la démarche conçue au préalable
n’a pas été concrétisée à savoir l’intégration des nouveaux recrus qui consiste à les
former et partager avec eux les expériences acquises » selon un membre du COQ.
Une autre personne a soulevé que le manque de formation est un fait palpable. En effet,
les professionnels de santé ne comprennent pas le langage de la qualité. « On a une
muraille de Chine entre les entités certifiées et les autres services. Le personnel des
services certifiés sont à jours par rapport à la formation » a-t-elle dit.
La communication n’a pas été faite régulièrement au cours de la mise en œuvre de la
démarche qualité. Un responsable de la qualité a avancé «…Il n’y avait pas une
communication descendante et transversale». La communication ainsi que l’implication
et la facilitation étaient considérées comme des fonctions de support de la démarche
qualité. « On n’a pas pu réussir à implémenter ces fonctions pour que cette démarche
qualité soit pérenne » a-t-il affirmé.
17
3.3.2 Résultats du focus group Tous les participants au focus group (6/6) ont confirmé l’absence de la culture qualité
chez le personnel. Un participant disait de l’infirmier chef que : « c’est le moteurs du
service, si l’infirmier chef assure ses attributions et ses fonctions comme il faut, sûrement
il développera la culture qualité au niveau de l’équipe soignante à travers la supervision,
l’analyse du tableau de bord, la planification des soins…».
L’esprit d’appartenance et la citoyenneté sont des facteurs de grande importance qui
peuvent être un moyen pour exprimer la motivation et la volonté de faire mieux et par
conséquence satisfaire les clients. « Vue les contraintes que connait le domaine de la
santé ; pénurie de ressources humaines et financière, l’avènement du RAMED et… il est
difficile de mener une démarche qualité. Le personnel soignant que ce soit médical ou
infirmier résiste à tout changement de peur de la surcharge et la responsabilité » Les
participants ont affirmé que cet esprit-là manquait chez le personnel.
La motivation était aussi un élément très apprécié par l’ensemble des personnes
interviewées (6/6) qui ont confirmé que « le personnel des services certifiés tient à
maintenir le SMQ fonctionnel et adhère parce qu’ils prennent en considération la prime
de rendement ». Le personnel exigeait une motivation pécuniaire pour leur adhésion aux
cercles qualité.
D’autres ont évoqué que la communication au tour des cercles qualité réussis est aussi
une sorte de motivation et encouragement de l’équipe. Ceci n’a pas eu lieu « on pense
que malgré que notre service a clôturé son cercle qualité, ceci n’a pas été inclus dans le
concours qualité. De même au niveau de l’hôpital il n’y avait pas une communication au
tour » a déclaré un participant. La communication et le langage qualité sont des moyens
pour faciliter l’adhésion et l’adoption de la démarche qualité. En effet, un élément du
groupe disait que : « lorsque j’utilise un langage simple avec le personnel des services
non certifiés pour introduire un outil ou exiger une procédure, ils acceptent mais quand
je formalise mon discours et j’informe le personnel que c’est dans le cadre de la
certification ils refusent automatiquement ». La communication au tour de la certification
a été jugée insuffisante « je trouve que la direction n’a pas communiqué assez autour de
la certification en tant que démarche qualité, il fallait qu’elle forme tous les services qui
entrent en interaction avec le service certifié pour unifier le langage qualité, apaiser leur
inquiétude et inhiber la résistance au changement ».
18
L’importance de la formation a été soulignée par l’ensemble des participants. Ils ont
estimé que « pour réussir l’adhésion du personnel aux SMQ, la formation sur la
démarche qualité doit être précédée par une formation en gestion hospitalière accès sur
l’évaluation, le monitoring, la sécurité des soins, la planification etc ».
3.3.3 Synthèse de la dimension culturelle
La culture a été évoquée dans tous les entretiens individuels comme le principal barrage
auquel étaient confronté la conduite et la pérennisation de la démarche qualité. En effet,
les participants ont déclaré que la majorité des professionnels de santé n’ont pas la culture
d’analyse et d’évaluation de la performance de leurs services respectifs. La satisfaction
des clients n’était pas prise en compte dans la programmation et la réalisation des
activités.
L’adhésion à la démarche qualité était considérée comme un grand souci en particulier
pour les services ayants été certifiés. La surcharge de travail, le manque de temps et
d’esprit d’appartenance ont été soulevés pour justifier le manque d’adhésion.
Le manque d’adhésion était aussi expliqué par l’insuffisance de la motivation du
personnel dans le cadre des cercles qualité. Cette motivation était conditionnée par les
aspects pécuniaires, la communication au tour du projet et l’accompagnement du chef de
projet.
En fin, l’absence d’un plan de formation continue pour la mise à jour des connaissances
du personnel a été considérée comme un facteur qui influence négativement la mise en
œuvre de la démarche qualité. Ceci a eu une influence sur l’implication des
professionnels dans les activités de la démarche qualité.
3.4 Dimension technique
3.4.1 Résultats de l’entretien individuel La difficulté à mener la démarche pour les cercles qualité qui n’ont pas aboutie était due à
la non-maîtrise de la conduite de projet par le responsable qualité. La plus part des
personnes interviewées (8/11) ont estimé que la dynamique de l’équipe, la maitrise de
l’organisation, la facilitation du travail, le coaching, le déroulement des réunions de point
de vue rythme et efficacité sont des critères qui faisait défaut ; ce qui a fait qu’ « après la
troisième réunion les équipes ont perdu la rigueur et l’enthousiasme ». Ils ont aussi
évoqué que les processus d’amélioration choisis nécessitaient des ressources humaines et
matériels qui ne sont pas satisfaits par la direction de l’hôpital. Dans le cadre de la
19
certification un qualiticien a déclaré que « le fait qu’on ait certifié une seule entité au
niveau de l’hôpital entrave la réussite et la pérennisation de cette démarche qualité, car
la non performance des autres services tels que les services supports influence les
indicateurs de performance des services certifiés ». La perception négative de la qualité
se traduit selon certaines personnes interviewées par la résistance au changement et la
démotivation.
La méthode d’amélioration continue ainsi que les étapes de la démarche qualité ont était
les éléments clés de la formation continue. Des membres du comité qualité ont avancé
que les équipes qualité avaient des difficultés dans l’identification du problème, la
priorisation du problème, et l’analyse du problème. Ils ont de ce fait abandonné la
démarche.
3.4.2 Résultats du focus group Tous les participants (6/6) étaient unanimes pour dire que la gestion de projet n’était pas
maitrisée par les chefs de service. En plus, le facilitateur qualité ne disposait pas de
l’autorité suffisante pour obliger l’équipe qualité à respecter le rythme et l’ordre du jour
des réunions. Et le corps médical disposait d’une forte personnalité qui leur permettait de
manipuler l’équipe ou boycotter les réunions. Ceci a entrainé l’échec de certains cercles
qualité.
Pour les personnes ayant participé au processus de la certification, l’engagement de la
direction et du chef de service était important pour maintenir les réunions et la maitrise
des outils de la qualité. Les personnes interviewées ont soulevé un manque
d’encadrement. En l’absence de maitrise de la démarche d’amélioration continue, le
besoin d’un facilitateur qualifié était ressenti par l’équipe.
20
3.4.3 Synthèse de la dimension technique Tous les participants étaient unanimes pour dire que la gestion de projet, ainsi que la
méthode de la démarche qualité, n’étaient pas maitrisées par l’ensemble du personnel
malgré la formation reçue. Pour cela un besoin d’un facilitateur qualifié a été souligné.
En plus, d’autres facteurs ont été évoqués:
- L’absence d’autorité du référent qualité pour inciter les équipes à respecter l’ordre
du jour et le rythme des réunions ;
- L’insuffisance de l’implication des chefs de services dans les réunions des cercles
qualité ;
- La forte personnalité du corps médical, souvent résistants qui a beaucoup
influencé le déroulement de la démarche qualité.
La résistance au changement a été justifiée par certaines personnes interviewées par la
perception négative qu’elles avaient de la qualité.
21
III. Discussion
L’étude réalisée nous a permis d’explorer les facteurs qui entravent la pérennisation de la
démarche qualité. Ces facteurs ont été analysés suivant les dimensions de la mise en place
de la démarche qualité. Cela nous a permis de répondre à notre hypothèse de base et à
l’ensemble de nos objectifs spécifiques.
4.1 Le partage de la vision de la qualité Le manque de partage de la vision de la qualité influent l’adhésion des équipes, est à
l’origine de la difficulté de la pérennisation de la démarche qualité. Cette hypothèse est
en partie vérifiée. En effet, notre étude a rapporté que la politique est un élément clés
dans la pérennisation de la démarche qualité. Les propos avancés lors des entretiens ont
porté sur la non-reconduction de la politique qualité à travers le changement des choix
stratégiques du nouveau top management, le non engagement de la direction et
l’insuffisance de leadership. Ceci est surtout dû au changement de l’équipe de direction
du CHIS dont les orientations stratégiques ont plutôt portés sur la disponibilité des
médicaments. Selon la norme ISO 9001V2008, l’engagement de la direction est une
exigence pour la mise en œuvre d’un SMQ et pour prouver cet engagement, la direction
doit établir aussi bien une politique qualité que les objectifs, mener des revues de
direction et assurer la disponibilité des ressources. Le premier facteur clé du succès de la
démarche qualité est l’implication de la direction. En effet l’expérience du terrain nous
montre que les démarches qualité peinent à se mettre en place ou n’aboutissent pas par
manque d’engagement des dirigeants. L’équipe de direction doit créer une vision dans le
cadre du projet qualité et la communiquer personnellement à l’ensemble de ses
collaborateurs en exprimant un engagement fort [12, 13,14].
Le rôle de leadership est donc très important pour la réussite de toute démarche qualité.
Dans ce sens, l’exercice du leadership conduit le responsable à établir une vision du
développement de l’hôpital ou d’une activité et à la communiquer aux membres de son
équipe puis à guider ceux-ci dans la mise en œuvre opérationnelle [15]. L’absence de
vision telle qu’elle a été avancée dans nos résultats est soutenue par la méconnaissance
des objectifs concernant la qualité par l’équipe dirigeante à travers la non-formalisation
des processus clés constituant ainsi des freins de la pérennisation de la démarche qualité
[16,17].
22
4.2 Le fonctionnement des comités qualité Le non fonctionnement des comités qualité explique la défaillance de la coordination des
actions de la démarche qualité ce qui constitue une source de démotivation et de
désengagement du personnel. La coordination des activités de la qualité a été jugé
insuffisante dans notre étude et cela était dû au fait que les comités qualité n’étaient pas
fonctionnels et n’ont pas été impliqués dans la prise de décision. Ceci a entrainé une perte
de crédibilité de ces comités ainsi que la démotivation et le désengagement du personnel.
En plus, les résultats de notre étude ont montré que la pérennisation de la démarche
qualité dans le cadre de la certification entant que projet, est conditionnée par
l’engagement aussi bien de l’administration que du responsable qualité. La coordination
de la démarche devient rapidement un facteur clé pour assurer la cohérence et éviter que
les multiples efforts des acteurs ne se dispersent et ne permettent pas d’aboutir à des
améliorations significatives [13]. Les actions d’amélioration entamées par l’HSR durant
ses sept années regroupent deux approches de la qualité la " qualité uniciste" -c'est-à-dire
la qualité faisant référence aux améliorations internes certification et cercles qualité- et la
"qualité pluraliste" -c'est-à-dire la qualité vue comme un processus global qui couvre tous
les processus de l’établissement et de ses partenaires en amont et en aval [18]. Ce qui est
constaté par les résultats de notre étude, c’est que ces deux démarches ne vont pas à la
même vitesse à cause de la résistance du personnel au changement et de leurs intérêts. De
notre point de vue, en dépit de ces résultats, la mise en œuvre de la démarche qualité au
niveau de l’HSR est sur la bonne voie. Mais l’encadrement pour créer une nouvelle
situation structurelle et comportementale afin de faire croître l’établissement à travers une
image de qualité totale a fait défaut. Pour ce faire, la mise en place de référent actif et
doté de pouvoir [19] ou de correspondants qualité permet de faciliter la diffusion de la
culture qualité dans les services. Le COQ sera plus efficace s’il intègre les différentes
parties prenantes, internes voire externes à l’établissement, et s’il s’appuie sur des
tableaux de bord stratégiques intégrant des données factuelles, médicalisées et comprises
par tous [18].
4.3 L’implication des responsables dans la démarche qualité Le manque d’implication des responsables qui devraient assurer le management de la
démarche qualité est la cause de la difficulté de pérennisation de la démarche. En effet,
selon les résultats de notre étude, on déduit que la pérennisation de la démarche qualité
23
est fortement tributaire non seulement de l’existence d’un leadership fort mais aussi
l’adhésion du personnel que ce soit les responsables de la mise en œuvre de la qualité ou
personnels membres de l’équipe qualité. Selon Bédé, Fiorello et Maumon cités par Eve A
et Sprimont P-A, l’appropriation de l’outil de gestion dépendra également de sa légitimité
interne portée par les responsables. Le barrage culturel est aussi soulevé par notre étude
comme l’un des facteurs entravant la pérennisation de la démarche qualité. L’hôpital est
un lieu où les clivages hiérarchiques et interprofessionnels sont encore forts, ce qui limite
les possibilités de diffusion homogène de la culture qualité. Cette culture s’acquiert
progressivement par la conduite des différentes actions en rapport avec le travail en
équipe, l’approche client, la culture de la mesure, l’approche positive de l’erreur. Les
résultats de notre étude démontrent que ces aspects sont mal appropriés par les
professionnels de santé. En plus, la démarche qualité que ce soit dans le cadre des cercles
qualité ou de la certification, est considérée comme un changement managérial qui se
heurte parfois à un mur de résistance. Cette considération peut avoir plusieurs prétextes
de justification. Notre étude a soulevé la surcharge de travail, le manque de temps, la
démotivation par défaut de communication au tour de projet et aussi l’absence de
récompense pécuniaire. Le manager de proximité à l’hôpital est ainsi acteur en prestation
de soins et en motivation. En préparant l’ensemble des collaborateurs de l’hôpital, en les
formant, en les informant, et surtout en les motivant, il peut relever ce défi collectif selon
Boudin D, et confirmé par Tabuteau B, ce qui est confirmé par notre recherche [10,
13,14,16,20,21,22].
4.4 La maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche qualité La non-maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche qualité par le
personnel est la cause de la non-adhésion à la démarche qualité. En effet, l’encadrement a
une responsabilité majeure dans le développement et l’implication des collaborateurs. Il
est le relais indispensable de la promotion de la qualité entre la direction et l’ensemble du
personnel. Notre étude a fait ressortir que la difficulté de la pérennisation de la démarche
pour les cercles qualité était due à la non-maîtrise de la conduite de projet par le
responsable qualité, l’absence d’encadrement, la non maitrise de la démarche
d’amélioration continue et ceci malgré la formation reçue. D’un autre coté la faible
autorité donnée au référent qualité ne lui permet pas de mobiliser l’ensemble du
personnel au tour de cette démarche. La mise en œuvre de la démarche d’amélioration
continue de la qualité nécessite des compétences adaptées. Reposant souvent au départ
24
sur la motivation de quelques-uns, l’extension de la démarche va nécessiter un
développement progressif des compétences et un accompagnement rapproché ou
coaching le temps que la culture qualité et le changement de paradigme s’installent. Ceci
a constitué le souhait de personnes interviewées dans notre étude. Boudain D avance que
sans une direction persévérante, le projet ne sera ni durable, ni vrai, malgré la présence
d’un responsable qualité en interne. Ceci rejoint toujours l’adhésion des responsables. La
perception du changement et principalement de la qualité est toujours négative chez les
personnes non formées dans le domaine de la qualité. La mise en œuvre d’une démarche
qualité suppose une sensibilisation supportée par un apport d’information et de formation
adapté aux besoins de chacun des acteurs de l’hôpital. Cela permet de comprendre les
objectifs, de s’approprier les méthodes et de les mettre en œuvre dans leur domaine de
pratique. Ces mêmes professionnels pourront, le moment venu, et compte tenu de
l’expérience locale acquise, apporter leurs conseils méthodologiques aux équipes qui
s’engagent à leur tour. La maitrise de la méthodologie de la démarche qualité constitue un
frein au développement de management de la qualité. Ce qui nécessite une formation
continue et un accompagnement qui doit être précédé d’une mise à niveau des
compétences sur la planification la gestion de projet et l’évaluation de la performance.
A l’issu de cette discussion il ressort de notre étude que, même avec l’engagement de la
direction de l’hôpital et des responsables, la pérennisation de la démarche qualité ne peut
se faire que par l’adhésion et l’implication de l’ensemble du personnel. Ce qui nécessite,
une bonne gestion de la communication, une bonne formation tout au long de la mise en
œuvre de la démarche qualité. En cela nos résultats sont comparables à ceux de Kasmi
dans son étude sur l’analyse de la dynamique d’appropriation du nouveau système
d’information hospitalier de l’hôpital Cheikh Zaid de Rabat [10, 13, 20, 22].
4.5 Les limites de notre étude Au terme de cette recherche, il est utile de rappeler les limites inhérentes au choix que
nous avons fait de présenter une étude de cas unique. Ce choix ne nous permet pas de
cerner le problème pour l’ensemble des 10 établissements du CHIS. De même que la
technique de collecte de données utilisées à savoir l’entretien ne permet pas d’avoir
l’exhaustivité de l’information en l’absence de revue documentaire. Pour pouvoir réduire
ce biais, nous avons procédé à une multiplication des niveaux d’information.
25
Concernant la démarche qualité, nous avons considéré à la fois les cercles qualité et la
certification comme un seul élément; ce qui n’a pas permis d’étudier les facteurs inhérent
à chaque type de démarche.
Pour la complétude de l’information, notre étude n’a pas pris en compte le top
management car la période de collecte de données a coïncidé avec la période de
changement du Directeur du CHIS et le secrétaire général. En plus certaines personnes
ont évité de donner certaines informations vue que le projet de certification n’a pas
aboutie. Ce qui ne permet pas la généralisation des informations recueillies
4.6 Recommandations
♣ Inscrire la qualité dans les orientations stratégiques de l’hôpital afin de prendre en
compte la démarche qualité dans les priorités pour la mobilisation des ressources.
Ceci traduit la vision et l’engagement du top management.
♣ Institutionnaliser les structures qualité. Ces structures doivent être créés et
rattachées directement au directeur du CHIS et aux médecins chefs de l’hôpital.
Nommer des responsables de chaque structure qui vont assurer leurs
fonctionnements par des réunions et des bilans d’activités.
♣ Motiver les équipes à travers le développement d’un plan de communication au
tour de la qualité qui va comprendre l’information et la sensibilisation du
personnel et qui intègre l’ensemble des parties prenantes. Cette communication
constitue un moyen pour faciliter l’adhésion et la motivation du personnel.
♣ Assurer une formation à deux niveaux ; d’une part au niveau des responsables des
structures qualité, en gestion des projets qualité et d’autres part au niveau du
personnel sur les méthodes de la démarche qualité et d’évaluation de la
performance.
26
♣ Développer le Benchmarking des activités réussies dans les services novices dans
la démarche qualité. Ce qui va faciliter l’adhésion et l’appropriation de la
démarche
♣ Relancer le concours qualité pour accompagner les équipes dans pérennisation de
la démarche qualité.
♣ Instaurer un mécanisme de reconnaissance du mérite professionnel dans la mise
en œuvre de la démarche qualité. Pour inciter ceux qui ont adhérer à la démarche
qualité à la pérenniser.
27
Conclusion
Le management de la qualité est indispensable dans la gestion d’un établissement de
santé afin de faire face aux contraintes structurelles, sociales, éthiques et financières. Pour
sa mise en place, il est primordial que la politique qualité soit comprise par tous les
acteurs, que l’objectif affiché soit d’assurer le meilleur service rendu, au meilleur coût, au
profit du plus grand nombre. C’est ainsi que l’OMS définit la qualité des soins et c’est
l’essence même des valeurs du management par la qualité. Notre étude a apporté un
éclairage sur les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au niveau
de l’HSR afin de parvenir à intégrer le management de la qualité dans le quotidien des
établissements du CHIS. Ces facteurs sont classés dans les quatre axes stratégique,
structurel, culturel et technique de la démarche qualité. Nous avons pu vérifier que le
manque de partage de la vision de la qualité, le manque d’implication des responsables, la
défaillance de coordination entre les structures et la non maitrise de la méthode de la
gestion de projet et de la démarche qualité sont les principales causes de la non adhésion
des ressources humaines et donc les facteurs qui entravent la pérennisation de la
démarche qualité au niveau de l’HSR.
28
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE
[1] Constitution de l’Organisation Mondiale de la Santé, 45éme édition, octobre 2006.
[2] Ministère de la santé, Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires, Guide
d’accréditation des établissements hospitaliers, édition 2010.
[3] Royaume du Maroc, Secrétariat Général du Gouvernement, la Constitution. Edition
2011. Série « documentation juridique marocaine
[4] Ministère de la Santé, Stratégie Sectorielle 2012-2016, Mars 2012.
[5] Politique Qualité /Sécurité / Environnement, CHIS, 2010.
[6] Rapport d’évaluation, service d’évaluation de la performance, hôpital Ibn Sina de
Rabat, 2012.
[7] Bulletin d’information de l’Hôpital des Spécialités de Rabat N°2 Mars 2013.
[8] Blaise P, Le management de la qualité dans les systèmes de santé en Afrique.
Synthèse réaliste de cinq études de cas.
[9] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES). Principes de
mise en œuvre d’une démarche qualité en établissement de santé, Avril 2002.
[10] Rapport d’activités HSR, 2013.
[11] Systèmes de management de la qualité Exigences.
[12] Hurlimann C, Boudin D, Jourdain A, accréditation et qualité des soins hospitaliers,
Les principes généraux de la qualité ; 35, juin 2001.
[13] Auzoux D, Le management de la qualité et les normes ISO, Les Cahiers de l'Actif ;
256/257.
[14] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) mise en place
d'un programme d’amélioration de la qualité dans un établissement de santé principes
méthodologiques, Octobre 1996.
[15] Tabuteau B, Le management par la qualité dans les établissements de santé. Enjeux,
freins et leviers d’action Thèse professionnelle pour l’obtention du Mastère spécialisé en
Management par la Qualité, juillet 2008.
[16] Blaise P, Kegels G. A realistic approach to the evaluation of the quality management
movement in health care systems: a comparison between European and African contexts
based on Mintzberg’s organizational models. Int J Health Plann Mgmt. 2004; 19: 337–
364.
[17] Guilhon A, Weill M. Démarche qualité : de la stratégie d'adaptation aux processus
stratégiques de changements dans les PME, Résultats d'un test empirique.5ème conférence
internationale de management stratégique. lille. Mai 1995.
[18] Quid de la norme iso 17025 PME programme d’appui au PME/PMI et à la maitrise
des technologies d’information et de communication.
[19] Eve A, Sprimont PA. Etude exploratoire sur la perception de la norme de
management de la qualité par les opérationnels, et son impact sur leur attitude au travail :
le cas de l’ISO9001 dans un service hospitalier. Normandie Univ, France, Université
Rouen, IAE Rouen, NIMEC (UPRES – EA 969).
[20] Boneu F, Fettu F, Marmonier L, Piloter le changement, Edition liaison 1992.
[21] José Scotto M, Tiffon H. Le rôle du manager de proximité dans l’innovation
sociétale Business School Working aperseries.
[22] Kasmi S. Analyse de la dynamique d’appropriation dynamique d’appropriation du
nouveau système d’information hospitalier de l’hôpital cheikh Zaid de Rabat, Mémoire
INAS,Juillet2010.
Annexes
Grille d’entretien individuel
Politique
1- Quel est la politique qualité du CHIS ? quel est votre perception à cette politique ?
Structurel
2- Quelles sont les composantes de l’architecture du système qualité ? 3- Que pensez-vous de cette architecture ?
Culturel
4- Est-ce que ce programme de management de la qualité a permis le développement de la culture qualité au niveau du CHIS ? Comment ?
5- Que pensez-vous de degré de support et de soutien des acteurs dans la pérennisation de la démarche qualité ?
6- Qu’elle est votre appréciation quant aux mécanismes d’accompagnement (formation, communication) à la mise en place de la démarche qualité ?
Technique
7- Quelle est la démarche utilisée pour la déclinaison des objectifs stratégique ? 8- Sur quelles bases construisez –vous la démarche qualité ? 9- Que pensez-vous de la maîtrise des méthodes et des outils de la qualité par les équipes ?
Autres
10- Quelles difficultés avez – vous rencontré dans le pilotage de la démarche qualité au sein de l’établissement ?
11- Quelles étaient vos attentes par rapport à la DQ? 12- Que faudrait-il faire selon vous pour que la démarche qualité puisse faire partie du quotidien et améliorer la situation ?
Grille d’entretien de focus groupe
1- Quel est votre point de vue quant à la politique qualité du CHIS ?
2- Que pensez- vous de l’architecture du système qualité ?
3- Que pensez –vous du programme de management qualité quant au développement de la culture qualité ?
4- Que pensez-vous du soutien apporté par les responsables pour la pérennisation de la démarche qualité ?
• Comment se manifeste ce soutien ?
• Quel est son effet sur l’adhésion du personnel ?
5- Qu’elle est votre appréciation quant aux mécanismes d’accompagnement à la mise en place de la démarche qualité ?
6- Quel est votre appréciation quant au facteur technique du management de la qualité par les équipes opérationnelles ?
• Démarche utilisée • Système qualité • Maitrise des méthodes et outils de la qualité
7- Quelles difficultés avez – vous rencontré dans la mise en place de la démarche qualité ?
8- Quelles étaient vos attentes par rapport à la DQ?
9- Quel est votre appréciation générale sur la démarche qualité ?
10- Que faudrait-il faire selon vous pour que la démarche qualité puisse faire partie du quotidien et améliorer la situation ?
Service Laboratoire
Anatomie Pathologie
Service Pharmacie
Pr Y. BENSOUDA
Service Réanimation
Pr W. MAAZOUZI
Service Urgences
Pr S . DERRAZ
Service Neuroradiologie
Pr M JIDDANE
Service
Neurophysiologie
Service Laboratoire
Microbiologie
Médecin Chef
Pr AGNAOU Lahcen
SERVICES MEDICOTECHNIQUES
Service Ophtalmologie A
Service Ophtalmologie B
Service Neurologie -A-
Service Neurologie -B-
Service Neurochirurgie
Service ORL
SERVICES CLINIQUES
Service des Affaires Générales
Service de Gestion de stocks
Service de la Maintenance
Service des Approvisionnements
Service des Affaires Financières
Service des Soins Infirmiers
Service de Gestion des Ressources Humaines
Services administratifs
ORGANIGRAMME DE L’H.S.R
Lexique
Qualité
La «Qualité» peut se définir comme la capacité à atteindre les objectifs opérationnels
visés. La norme ISO 8402-94 définit la qualité comme suit : Ensemble des
caractéristiques d'une entité qui lui confèrent l'aptitude à satisfaire des besoins exprimés
et implicites. La norme ISO 9000 v 2000 la définit comme ceci : Aptitude d'un ensemble
de caractéristiques intrinsèques à satisfaire des exigences.
Les impératifs de la qualité :
- La conformité : qui est le résultat premier recherché, à savoir l'inévitable adéquation
Besoin / Spécification / Réalisation
- La prévention : Il est préférable de prévenir plutôt que guérir. On ne subit pas la
situation, on la contrôle (on parle de maitrise), et les actions ont un coup d'avance.
- L'excellence : le sans faute qu'on atteint en se fixant des objectifs de progrès progressifs
et évolutifs.
- La mesure : il n’y a pas de qualité sans mesure.
- La responsabilité : l'action ne se fait pas en raison d'une subordination à une hiérarchie.
Démarche qualité
On appelle «démarche qualité» l'approche organisationnelle permettant un progrès
permanent dans la résolution des non-qualités. Il s'agit d'une démarche participative,
c'est-à-dire à laquelle doit nécessairement participer l'ensemble du personnel et par
conséquent nécessairement portée au plus haut niveau hiérarchique. Il s'agit toutefois d'un
effort impliquant l'ensemble du personnel et conduisant la plupart du temps à des
modifications des habitudes de travail, voire des changements organisationnels.
Certification
C'est une procédure destinée à faire valider, par un organisme agréé indépendant, la
conformité du système qualité d'une organisation aux normes ISO 9000 ou à un
réferenciel de qualité officiellement reconnu.
La certification donne aux cocontractants et au public, l'assurance qu'un produit, un
processus ou un service respectant le système de qualité est conformes à des exigences
de qualité déterminées et que l'organisation certifiée respecte ce système qualité lorsque
l'organisme a effectué sa validation. Parmi les principales certifications citons
notamment :
• La famille ISO 9000 (ISO 9000, ISO 9001, IS0 9004, ISO 10011);
• EFQM (European Foundation for Quality Management).
Politique qualité et objectifs qualité
La politique qualité et les objectifs qualité sont établis pour fournir un axe d'orientation à
l'organisme. Ensemble, ils déterminent les résultats escomptés et soutiennent l'organisme
dans la mise en œuvre des ressources permettant d'atteindre ces résultats. La politique
qualité fournit un cadre permettant d'établir et de revoir les objectifs qualité. Il est
nécessaire que les objectifs qualité soient cohérents avec la politique qualité et avec
l'engagement pour l'amélioration continue et que leurs résultats soient mesurables. La
réalisation des objectifs qualité peut avoir un impact positif sur la qualité du produit,
l'efficacité opérationnelle et les performances financières et donc sur la satisfaction et la
confiance des parties intéressées.
Fondement des systèmes de management de la qualité
Les systèmes de management de la qualité peuvent aider les organismes à accroître la
satisfaction de leurs clients.
Les clients exigent des produits dont les caractéristiques répondent à leurs besoins et à
leurs attentes. Ces besoins et attentes sont exprimés dans des spécifications de produits et
désignés globalement par l'expression «exigences des clients». Les exigences des clients
peuvent être spécifiées contractuellement ou déterminées par l'organisme lui-même. Dans
chacun de ces cas, c'est le client qui, en définitive, détermine l'acceptabilité du produit.
Les besoins et attentes des clients n'étant pas figés, et du fait de la pression de la
concurrence et des avancées technologiques, les organismes sont amenés à améliorer
leurs produits et processus de manière continue.
La démarche qui s'appuie sur un système de management de la qualité incite les
organismes à analyser les exigences des clients, à définir les processus qui contribuent à
la réalisation d'un produit acceptable pour le client et à en maintenir la maîtrise. Un
système de management de la qualité peut fournir le cadre d'amélioration continue
permettant d'accroître la probabilité de satisfaire ses clients et les autres parties
intéressées. Il apporte, à l'organisme et à ses clients, la confiance en son aptitude à fournir
des produits qui satisfont immanquablement aux exigences.
Amélioration continue L'objet de l'amélioration continue d'un système de management de la qualité est
d'augmenter la probabilité de satisfaire les clients et les autres parties intéressées. Les
actions d'amélioration comprennent les éléments suivants:
a) analyse et évaluation de la situation existante pour identifier des domaines
d'amélioration;
b) établissement des objectifs d'amélioration;
c) recherche de solutions possibles pour atteindre ces objectifs;
d) évaluation de ces solutions et sélection;
e) mise en œuvre de la solution choisie;
f) mesure, vérification, analyse et évaluation des résultats de la mise en œuvre
pour déterminer si les objectifs ont été atteints;
g) formalisation des changements.
Les résultats sont revus, autant que cela est nécessaire, pour déterminer d'autres
opportunités d'amélioration. Dans cette optique, l'amélioration est une activité continue.
Les retours d'information des clients et des autres parties intéressées, les audits et la revue
du système de management de la qualité peuvent également être utilisés pour identifier
des opportunités d'amélioration.
Roue de Deming
L'un des principes de base de la qualité est la prévention et l'amélioration permanente.
Cela signifie que la qualité est un projet sans fin dont le but est de prendre en compte les
dysfonctionnements le plus en amont possible. Ainsi la qualité peut être représentée par
un cycle d'actions correctives et préventives, appelé «roue de Deming»:
Ce cycle, représenté dans la roue de Deming, est nommé modèle PDCA, afin de désigner
les quatre temps suivants :
• «Plan» (Planifier) : il s'agit de définir les objectifs à atteindre et de planifier la
mise en oeuvre d'actions,
• «Do» (Mettre en place) : il s'agit de la mise en oeuvre des actions correctives,
• «Check» (Contrôler) : cette phase consiste à vérifier l'atteinte des objectifs fixés,
• «Act» (Agir) : en fonction des résultats de la phase précédente il convient de
prendre des mesures préventives.
Assurance qualité
On appelle «assurance qualité» la garantie du maintien d'un certain niveau de qualité, en
fonction des objectifs visés. Elle se décline ainsi sous la forme d'un référentiel
documentaire formalisant les méthodes mises en œuvre à cet effet. La norme 8402-94
donne la définition suivante : Ensemble des activités préétablies et systématiques mises
en œuvre dans le cadre du système qualité, et démontrées en tant que de besoin, pour
donner la confiance appropriée en ce qu'une entité satisfera aux exigences pour la qualité.
L'assurance qualité a ainsi pour but de rassurer le client sur la qualité de la prestation de
l'entreprise. Elle se décline sous la forme d'un document écrit, appelé «manuel
d'assurance qualité», récapitulant l'ensemble de la politique qualité de l’établissement .
Concours qualité
Le Concours Qualité a été adopté par le Ministère de la Santé du Maroc comme approche
systémique d’amélioration continue de la qualité, d’envergure nationale et qui fédère les
approches existantes.
Les principales attentes vis-vis du Concours Qualité au Maroc étaient :
• Le déclenchement d’une dynamique d’amélioration de la qualité pour l’ensemble
du système.
• La création d’une compétition positive entre les structures de santé (CdS,
Hôpitaux, Délégations)
• La promotion de la transparence dans l’évaluation de la qualité.
• Le développement d’une culture de reconnaissance du mérite.
• L’optimisation des ressources et l’accroissement de l’efficacité des services.
• L’apprentissage.
•Chef de Service des Soins Infirmiers : 2006-2012
•Responsable de l’unité de formation continue par intérim : 2006-2007
•Formateur en grippe A/H1N1 : 2009
•Membre de jury au concours d’accès à L’IFCS : 2009
•Membre de jury aux examens de fin d’études (L’IFCS) : 2007-2008
•Encadrement des mémoires de fin d’études du 2ème cycle des EPM : 2009
•Formateur en la démarche qualité : 2007-2008
•Sage-femme au niveau de la Maternité Souissi : 2000-2004
• Ecriture administrative : 2010
• Appréciation du rendement : 2010
• Audit : 2010
•Attestation de formateur en grippe A/ H1N1 : 2009
•Gestion des projets : 2009
•Gestion du changement : 2008
•Gestion du temps : 2008
•Attestation de formateur en la démarche qualité : 2007
•Diplôme de surveillant des services de santé de l’IFCS Rabat : 2004-2006
•Diplôme de sage femme de l’IFCS Rabat : 1996-1999
•Maitrise de l’outil informatique
•Maitrise de la langue arabe et la langue françaises
• Lecture / Pratique du sport/ Participer à un travail bénévole (travail associatif).
Curriculum vitae
Présentation
•Prénom : Lalla Nezha
•Nom de famille : SALHI
•Date de naissance : 18 Mai 1976
•Nationalité : Marocaine
•Adresse électronique : [email protected]
•Lieu de résidence : Maroc
•Ville : Salé
Expériences professionnelles
Formations
Activités extra professionnelle
Age 38 ans
Tel : 0662527309
1
² &
CYCLE DE SPECIALITE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE
PUBLIQUE
FILIERE : MANGEMENT DES ORGANISATIONS DE SANTE
PROMOTION (2012-2014)
Mémoire de fin d’études
ELABORE PAR : Melle SALHI Lalla Nezha
ENCADRE PAR : Prof. CHEMAO ELFIHRI Wafa
Les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au niveau de l’hôpital des
spécialités de Rabat
ا����� ا�������ⵜⴰⴳⵍⴷⵉⵜ ⵏ ⵍⵎⵖⵔⵉⴱ
�� وزارة ا�ⵜⴰⵎⴰⵡⴰⵙⵜ ⵏ ⵜⴷⵓⵙⵉ
ا���ر�� ا������ �� �� ا�������ⵜⵉⵏⵎⵍⵜⴰⵏⴰⵎⵓⵔⵜⵏⵜⴷⵓⵙⵉⵜⴰⴳⴷⵓⴷⴰⵏⵜ
ENSP( ex:INAS), Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -
http://ensp.sante.gov.ma
ROYAUME DU MAROC
Ministère de la Santé
Ecole Nationale de Santé Publique
I
Dédicaces
A mes parents
J’espère que ce travail puisse combler votre désir et votre satisfaction, que le tout puissant vous garde, vous protège, vous prête une bonne santé et vous accorde une longue et meilleure vie.
A mes frères et sœurs
Votre amour, votre soutien psychologique, votre compréhension ainsi que vos sacrifices seront toujours pour moi la clé de la réussite. En témoignage de mon affection et de mon amour.
A toute ma famille, et à mes amis
Je vous dédie ce travail en vous exprimant ma reconnaissance et ma gratitude
II
Remerciements
Mes remerciements vont particulièrement à mon encadrant le Professeur CHEMAO ELFIRHI Wafa pour son soutien, son engagement et sa disponibilité, son écoute et ses feedbacks pertinents. Veuillez trouver ici l’expression de ma gratitude et de mon respect les plus considérables. Au Professeur NEJJARI nouveau directeur de l’ENSP, mes souhaits de plein succès dans l'exercice de vos hautes responsabilités.
Mes remerciements vont également au Professeur MAAROUF Abderrahim ancien directeur de l’ENSP et Mme ABAAKROUCHE Mina ainsi qu’à l’équipe pédagogique. Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mes remerciements les plus sincères pour votre aide, vos compétences scientifiques et professionnelles. Je remercie le responsable de l’unité de management de la qualité au niveau de la direction du CHIS Monsieur ELOUADI Abdelmjid ainsi que toute l’équipe qualité qui m’ont facilité la tâche par leur gentillesse, leur disponibilité et toute l’aide qu’ils m’ont apportés. Mes remerciements vont aussi au Médecin Chef de l’hôpital des Spécialités de Rabat, Professeur ALAOUI Saïd et tout le personnel de l’hôpital pour leur disponibilité et leur patience. Veuillez trouver dans ce travail l’expression de toute ma reconnaissance. Je salue enfin mes camarades de promotion pour leur bonne humeur et
leurs encouragements.
III
Résumé
Conscient de la nécessité de l’alignement des établissements de santé aux normes de
qualité le Ministère de la Santé s’est inscrit dans une approche systémique de la qualité de
l’offre de soins. En 2007 le Centre Hospitalier Ibn Sina s’est engagé dans la démarche
qualité en vue de l’accréditation de ses hôpitaux qui peine à voir le jour.
Nous avons initié cette étude pour déterminer les facteurs qui entravent la pérennisation
de la démarche qualité au niveau de l’Hôpital des Spécialités de Rabat.
Pour explorer les facteurs contextuels qui pourraient expliquer la non-pérennisation de la
démarche qualité au niveau de l’Hôpital des Spécialités de Rabat, nous avons mené une
étude qualitative à visée descriptive et exploratoire. La collecte a été assurée par un
entretien individuel avec 11 personnes et un focus group de 6 personnes. L’analyse a
porté sur les dimensions stratégiques, structurelles, culturelles et techniques du modèle de
Shortell.
Nos résultats ont porté sur le manque de la vision partagée de la qualité, l’insuffisance
d’implication des responsables, la défaillance de coordination entre les structures et la
non-maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche qualité. Ces facteurs
ont été soulevés par les participants comme les causes de la non-pérennisation de la
démarche qualité au niveau de l’Hôpital des Spécialités de Rabat. Pour résoudre ces
dysfonctionnements, il est important d’intégrer la politique qualité dans les choix
stratégiques de l’hôpital, d’institutionnaliser les structures de gestion de la qualité au sein
de l’hôpital, de mettre en place un plan de communication qui associe l’ensemble des
parties prenantes et assurer la formation continue et l’encadrement du personnel sur la
gestion de projet et la démarche qualité.
La pérennisation de la démarche qualité ne peut se faire sans un leadership des
responsables, la motivation et l’adhésion du personnel, qui traduisent leur engagement à
l’amélioration continue de la qualité au sein de l’Hôpital des Spécialités de Rabat.
Mots clés : Qualité, démarche qualité, certification, cercle qualité, pérennisation
IV
Abstract
Recognizing the need for alignment of health facilities with quality standards., the Ministry of health enrolled in a systemic approach to quality of health care provision Since 2007 the Ibn Sina hospital began a quality management program with a vision for the accreditation of its hospitals. We initiated this study to explore the factors affecting the sustainability of quality assurance at the Hospital of Specialties of Rabat.
To explore the contextual factors that might explain the non sustainability of quality assurance at the Hospital of Speclialities of Rabat, we conducted a qualitative descriptive and exploratory study referred. The collection was carried out by an individual interview with 11 people and a focus group of 6 people the analysis focused on strategic, structural, cultural and technical dimensions of the model Shortell.
Our results focused on the lack of shared vision of quality, lack of involvement of officials, failure of coordination between organizations and non-mastery of the method of the project management and quality control. These factors were identified by participants as the causes of non-sustainability of quality assurance at the Hospital of Specialities of Rabat. To solve these problems, it is important to integrate quality into strategic policy choice of hospital, institutionalized structures of quality management within the hospital to implement a communication plan that the internal all stakeholders and ongoing training and supervision of staff in project management and quality control.
Sustainability of quality assurance cannot be done without a responsible leadership, motivation and commitment of staff, reflecting their commitment to continuous quality improvement at the Hospital of Specialities of Rabat
Keywords: Quality, quality improvement, certification, quality circle, sustainability
V
����
�� ا���ر ا������� ا�� ��� ا����ع ا���� ا�� ������ت �� ا!�دة#� ه&ا و�� .ا
���2�ت، �0&/ا.�-ام ��� ا��� وزارة أ(#) ا�د�� ا�� �3 ��� ا��56�7 ذ#�!9�ا�8 ا��
��� ا���ل ا��<= ه&ا وهف ،2007 ��9 #9& ذ3 و ا!�دة ?�� #�<= و>; ��� أ(م ا&ي
�56�7�ت ا����د�� و( .اBا��� �� ��C�D درا��9 ��� E#ا�� ا�� اFG? ��� �� H0B ا��� ار
�ت #�56�7 �� ا!�دةI���J.طا�� ��. �� �� E#ا���7�(�� ا رآ- .و��5I �را�� (�9�ا
E�����د ا��Mا?�!�� ��� ا ��Nا���O�02���� واP���9ذج وا���92 واShortell و) RF &�59?;��
�تB��D2#�� (ED #8 ا�� ��11 #; � د ���S ����!#آ�- و ��ص 6 #8 ا�Sأ.
�9!U��B -آ ا���79 و�م ا�G7و�8، إ�-ام إ� وا.��2�ر ، �!�دة �6# آ� رؤ�� و��د �م ��� ?
8�� 8!�6�ر�; إدارة أ���ب #8 ا��8O و�م ا���ا#E ه&/ ?�� ?R و( . ا!�دة و# ا(�D ا #8 ا
ED) 8رآ��6��YI ا �Dم بأ�ا#� �ن ا.������ط �� ا!�دة � ��ت �I���J.�56�7 ا#.
E�6�آE، ه&/ ��ر �� ا!�دة ا�R0 إد#�ج ��8ا��Jت ا����7 ا?�!�� ا��N�56�7، #8ا�ا
Eآ� و#�7�G ه������7 وا�ر�� .ا.?��ل J<� ?�59& و ا��56�7 داEJ ا!�دة � اف اSNوا
��� 8�5[��6 وعا إدارة �� ا� �D)ا .ا!�دة و#
�طا?�8�7 � ��ت �I���J.�56�7 ا# �� ��7�!�دة ا 8Dم� ره��2� ا!�دة >��ن ���ا#��
R��? ���دة ا�) ،� .ا��]8�5 ااRU وا�-ام ?��5-و G7#و
VI
Table des matières
I. Introduction ................................................................................................................ 9
1. Objectifs de l’étude ............................................................................................................. 3
2. Modèle Conceptuel et hypothèses de recherche ............................................................. 4
II. Méthode ....................................................................................................................... 6
2.1 Site de l’étude ...................................................................................................................... 6
2.1.1 Choix du site........................................................................................................ 6
2.1.2 Présentation de l’hôpital des spécialités de Rabat ............................................... 6
2.1.3 Etat des lieux de la démarche qualité au niveau de l’HSR .................................. 6
2.2 Stratégie de recherche ......................................................................................................... 7
2.3 Devis de recherche .............................................................................................................. 7
2.4 Les variables de l’étude ...................................................................................................... 7
2.5 Collecte des données .......................................................................................................... 7
2.5.1 Population de l’étude ........................................................................................... 7
2.5.2 Méthode de collecte des données ........................................................................ 8
2.6 Analyse des données ........................................................................................................... 9
2.7 Considérations éthique de l’étude ..................................................................................... 9
III. Résultats ................................................................................................................ 10
3.1 Dimension stratégique ...................................................................................................... 10
3.1.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 10
3.1.2 Résultats de Focus group................................................................................... 11
3.1.3 Synthèse de la dimension stratégique................................................................ 12
3.2 Dimension structurelle ..................................................................................................... 12
3.2.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 12
3.2.2 Résultats du focus groupe ................................................................................. 14
3.2.3 Synthèse de la dimension structurelle ............................................................... 15
3.3 Dimension culturelle ......................................................................................................... 15
3.3.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 15
3.3.2 Résultats du focus group ................................................................................... 17
3.3.3 Synthèse de la dimension culturelle .................................................................. 18
3.4 Dimension technique ........................................................................................................ 18
3.4.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 18
3.4.2 Résultats du focus group ................................................................................... 19
VII
3.4.3 Synthèse de la dimension technique.................................................................. 20
IV . Discussion .............................................................................................................. 21
4.1 Le partage de la vision de la qualité ............................................................................... 21
4.2 Le fonctionnement des comités qualité .......................................................................... 22
4.3 L’implication des responsables dans la démarche qualité ........................................... 22
4.4 La maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche qualité ............ 23
4.5 Les limites de notre étude ................................................................................................ 24
4.6 Recommandations ............................................................................................................. 25
Conclusion ........................................................................................................................ 27
VIII
Abréviations
CHIS : Centre Hospitalier Ibn Sina
COQ : Comité Opérationnel de la Qualité
CSQ : Comité Stratégique de la Qualité
DHSA : Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires
DMS : Durée Moyenne de Séjour
GATT : General Agreement on Tariffs and Trade
GIQUA : Gestion Intégrée de la Qualité
HER : Hôpital d’Enfants de Rabat
HYP : Hypothèse
MS : Ministère de la Santé
IFCS : Institut de Formation aux Carrières de la Santé
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PFGSS : Projet de Financement et de Gestion du Secteur de la Santé
PMQ : Programme de Management de la Qualité
PNAQ : Programme Nationale de l’Assurance Qualité
TOM : Taux d’Occupation Moyenne
UMQ : Unité de Management de la Qualité
USPMQ : Unité de Supervision du Programme de Management de la Qualité
IX
I. Introduction
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) déclare que «… Le droit à la santé suppose
de pouvoir accéder en temps opportun à des soins acceptables, abordables et de qualité
appropriée». La qualité et la sécurité des soins sont des soucis réels et quotidiens que
partagent tous les intervenants dans le domaine de la santé. Elles correspondent à une
attente légitime des usagers des services de santé, à une obligation éthique des
professionnels et à une exigence de performance pour les gestionnaires [1, 2]. Au Maroc,
l’alignement des établissements de santé aux normes de qualité est explicitement
consacré dans la nouvelle constitution qui stipule à son article 154 que « les services
publics sont organisés sur la base de l'égal accès des citoyennes et citoyens, de la
couverture équitable du territoire national et de la continuité des prestations. Ils sont
soumis aux normes de qualité, de transparence, de reddition des comptes et de
responsabilité et sont régis par les principes démocratiques consacrés par la Constitution»
[3].
Conscient de cette exigence, le Ministère de la Santé (MS) s’est engagé dans une vaste
réforme afin d’améliorer aussi bien l’accès aux soins que la qualité des services [4]. Cela
est explicité dans la stratégie sectorielle 2012-2016 dont les orientations portent entre
autres sur la mise à niveau des hôpitaux publics, l’amélioration de la qualité des
prestations, la valorisation des ressources humaines, l’élargissement de la couverture
médicale. Dans cette optique, des initiatives importantes telles que la conférence GATT
de Marrakech; l’élaboration du premier document qualité intitulé Gestion Intégrée de la
Qualité (GIQUA) en 1996; la mise en place du Programme National d’Assurance de la
Qualité (PNAQ) en 1998; les 100 sites qualité dans le cadre du Projet de Financement et
de Gestion du Secteur de la Santé (PFGSS) en 2000; le premier prix du concours qualité
pour la province de Tétouan en 2001;la première conférence nationale de la qualité à
Marrakech en 2003; les cinq concours nationaux de qualité ; l’accréditation des hôpitaux,
des Instituts de Formation aux Carrières de Santé (IFCS), l’incitation des facultés des
médecines, ont marqué l’histoire de la qualité en santé.
Ces expériences ont fait émerger des référentiels, une culture qualité et de nouveaux
objectifs qualités. L’intérêt porté à la qualité des services s’est accrue face aux enjeux
constitutionnels, politiques, professionnels et socio-économiques. L’exigence liée à la
2
performance et à l’excellence ont ainsi amené les organisations hospitalières à se lancer
dans des programmes de management de la qualité.
A l’instar des autres organisations hospitalières, le Centre Hospitalier Ibn Sina (CHIS) a
amorcé depuis 2007, un programme de management de la qualité axé sur la démarche
d’amélioration continue, la contractualisation dans la perspective de s’engager dans un
processus d’accréditation hospitalière et de certification [5]. Les étapes saillantes du
processus de mise en place de la démarche qualité entreprise par le CHIS ont porté sur
l’institutionnalisation du Programme de Management de la Qualité(PMQ) adopté par la
résolution du conseil d’administration N° 8 du 25-05-2007; la mise en place d’organes et
de structures chargées du pilotage et de la mise en œuvre du PMQ qui sont le comité
stratégique, le comité d’établissement du management de la qualité, les référents qualité
par établissement. Deux actions phares ont été déclenchées, à savoir l’expérience
d’accréditation au niveau de l’hôpital d’enfants de Rabat (HER) en collaboration avec la
Direction des Hôpitaux et Soins Ambulatoires (DHSA) et la mise en place de la
contractualisation au niveau de deux services hospitaliers pilotes que sont le centre de
transfusion sanguine et le service d’explorations fonctionnelles digestives pour appuyer le
processus [6].
De plus, dès 2011 le CHIS s’est engagé dans le processus de certification et a réussi à
certifier la pharmacie de l’HER ainsi que la pharmacie et le laboratoire de l’Hôpital des
Spécialités de Rabat (HSR) [7,8].
L’exercice de certification et les efforts qui ont été déployés en vue de favoriser l’ancrage
d’une culture qualité au niveau des établissements du CHIS, ont permis d’améliorer
certains indicateurs de performance des services certifiés. En revanche la démarche
qualité a connu des contraintes et des difficultés quant à sa mise en œuvre et sa
continuité. Le véritable aboutissement d'un programme d'assurance qualité devrait être
apprécié à sa capacité à mettre la préoccupation pour la qualité au cœur du management
et du fonctionnement du système, et ce de façon continue. C'est la vision moderne de
l'assurance qualité déclinée dans les approches du management de la qualité, de
l’amélioration continue de la qualité ou de l'organisation apprenante [9]. En effet, aucune
action en management de la qualité n’a été réalisée depuis 2011 au niveau des services
hospitaliers du CHIS. Ceci est corroboré par notre constat personnel lors de notre passage
3
en stage au niveau de l’HSR et suite à des entretiens que nous avons menés avec certains
responsables de cet hôpital.
Notre question de recherche est de savoir pourquoi la démarche qualité n’a pas pu être
pérennisée au niveau des établissements du CHIS ? De ce fait nous avons initié cette
étude pour analyser les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au
niveau de l’HSR.
L’exigence de la qualité étant désormais aux cœurs des préoccupations du CHIS. Elle est
incontournable du point de vue éthique et déontologique comme elle est un facteur de
progrès, de structuration et de performance hospitalière. L’exercice de la certification est
une station phare dans le parcours aussi bien du CHIS que de l’HSR. Cette expérience
prouve bien que l’HSR possède une culture qualité mais qui n’est pas explicite par défaut
d’action d’amélioration continue depuis 2011. Notre travail veut démontrer la nécessité
de poursuivre la démarche inscrite dans la nouvelle constitution du Maroc de 2011 pour
soutenir l’engagement solennel de la direction et les membres du réseau assurance qualité
du CHIS dans la démarche qualité1.
Elle vise à mieux comprendre les enjeux et les causes de la non-pérennisation
d’interventions de santé comme la démarche qualité. Elle va donc, intéresser les
responsables et les participants dans le PMQ, pour cibler les causes des
dysfonctionnements. De même elle va permettre aux décideurs de prendre conscience des
contraintes de la pérennisation des démarches qualité.
1. Objectifs de l’étude
Notre étude avait pour objectif d’explorer les facteurs qui entravent la pérennisation de la
démarche qualité au niveau de l’HSR. Nous avons relevé l’appréciation des responsables
et des professionnels quant à la politique qualité du CHIS, analysé le fonctionnement du
système qualité, décrit les facteurs culturels qui pourraient entraver la pérennisation du
management de la qualité, identifié les déterminants techniques pouvant entraver la
pérennisation de la démarche qualité au niveau de l’HSR.
1Déclaration de l’engagement des membres du réseau de l’assurance qualité du centre hospitalier Ibn Sina
4
2. Modèle Conceptuel et hypothèses de recherche
Notre modèle conceptuel est inspiré du modèle de Shortell qui décrit quatre dimensions
pour la mise en place de la démarche qualité que nous avons adapté à notre contexte puis
adopté [10].
Ces dimensions sont la dimension stratégique, la dimension structurelle, la dimension
culturelle et la dimension technique. L’analyse selon chaque dimension a permis de
dégager les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au niveau de
l’HSR.
Figure 1 : Le modèle conceptuel adopté
Pour guider notre travail, les facteurs relatifs aux quatre dimensions proposées par
Shortell sont importants pour assurer la pérennisation d’une démarche qualité.
Facteurs qui entravent la
pérennisation de la démarche qualité au
niveau de l’HSR
Dimension culturelle
• Travail d’équipe • L’approche client • La culture de la
mesure • L’approche positive
de l’erreur
Dimension stratégique • Politique qualité • Processus clés • Vision • Objectifs de la démarche qualité
Dimension technique • Gestion des projets. • Organisation d’un système qualité • Maîtrise des méthodes et des outils
de la qualité
Dimension structurelle • Mise en place des
structures de coordination
• Actions qualité conduites (Cercles qualité, Certification)
• Architecture du système qualité
5
Notre hypothèse principale est que le désengagement du personnel est la cause de la non-
pérennisation de la démarche qualité au niveau de l’HSR. Nous nous proposons de
vérifier cette hypothèse (HYP) selon les sous hypothèses de causes suivantes.
- HYP 1 : Le manque de partage de la vision de la qualité serait à l’origine de la
non- appropriation et du désengagement du personnel pour la pérennisation de la
démarche qualité.
- HYP 2 : Le non fonctionnement des comités qualités serait à l’origine de la
démotivation et du désengagement du personnel pour la pérennisation de la
démarche qualité.
- HYP 3 : Le manque d’implication des responsables serait à l’origine de la
difficulté de la pérennisation de la démarche qualité.
- HYP 4: La non-maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche
qualité par le personnel serait à l’origine de la non adhésion du personnel pour la
pérennisation de la démarche qualité.
6
Méthode
2.1 Site de l’étude
2.1.1 Choix du site Le choix de l’HSR comme site de l’étude est motivé par l’expérience qualité qui a été
menée et qui a abouti à la certification du laboratoire et de la pharmacie. De plus il a
constitué le lieu de notre stage de mise en situation professionnelle.
2.1.2 Présentation de l’hôpital des spécialités de Rabat L’HSR est un hôpital universitaire spécialisé à vocation nationale. Il regroupe quatre
spécialités très proches qui sont la Neurologie, la Neurochirurgie, l’Oto-rhino-
laryngologie et l’Ophtalmologie. Il fait partie des dix établissements du CHIS de Rabat-
Salé. L’HSR est dirigé par un médecin chef assisté par un staff administratif, une équipe
médico- technique et des instances d’appui. Il comprend 20 services (voir organigramme
en annexe). Le personnel permanent de l’HSR (résidents non inclus) est constitué d’un
effectif de 536 agents dont 48% d’infirmiers et 27% de médecins. Le personnel technique
représente 7%, le personnel administratif 5% et le personnel de soutien 21%. En 2013,
avec une capacité litière de 322 lits, l’HSR a enregistré 5404 admissions avec un TOM de
64,85 %, une DMS de 13,84 jours et 74800 journées d’hospitalisation [11].
2.1.3 Etat des lieux de la démarche qualité au niveau de l’HSR La démarche qualité a été initiée au niveau de l’HSR depuis 2007 dans le cadre de la mise
en place du PMQ de la direction du CHIS.
La mise en place du PMQ au niveau de l’HSR s’est effectuée selon les étapes suivantes :
- La formation de tout le personnel de l’hôpital ;
- La constitution du Comité Opérationnel de la Qualité (COQ) ;
- La désignation et la nomination du référent qualité ;
- La mise en place des 9 cercles qualité dont 2 ont abouti ;
- La participation au concours qualité organisé par la direction du CHIS.
Le processus de certification des structures hospitalières intervenu en 2010 a été adopté
par l’HSR qui a obtenu la certification de deux de ses services. Il reste à ce jour le seul
établissement du CHIS à obtenir la certification de deux services.
Le service de neurochirurgie a obtenue en 2013 l’accréditation de la formation des
médecins en Neurologie par un organisme international.
7
2.2 Stratégie de recherche Notre recherche vise à documenter les principaux facteurs contextuels qui pourraient
expliquer la difficulté de la pérennisation de la démarche qualité au sein de l’HSR sur la
base de notre hypothèse et guidé par le modèle de Shortell. Nous avons mené une
recherche qualitative sur les facteurs stratégiques, culturels, structurels et techniques afin
de proposer des axes de réflexions à ce sujet.
2.3 Devis de recherche Il s’est agi d’une étude de cas au niveau de l’HSR. Ce devis nous permet d’explorer les
principaux facteurs relatifs aux quatre dimensions de notre modèle conceptuel. Pour cela
nous avons abordé deux niveaux d’analyse qui correspondent d’une part aux acteurs du
niveau stratégique représenté par l’Unité de Management de la Qualité (UMQ) au niveau
de la direction du CHIS et d’autres part à l’équipe opérationnelle au niveau de l’HSR, à
savoir le référent qualité, certains membres du COQ, le personnel ayant participé dans
des cercles qualité ou dans le processus de certification.
2.4 Les variables de l’étude La variable dépendante de notre étude est la difficulté de la pérennisation de la démarche
qualité au niveau de l’HSR. Les facteurs stratégiques, techniques, structurels et culturels
sont les variables indépendantes.
2.5 Collecte des données
2.5.1 Population de l’étude La population de l’étude est représentée par l’ensemble des acteurs qui ont été impliqués
dans le processus de mise en œuvre de la démarche qualité à l’HSR (12 personnes) et la
direction du CHIS (5 personnes). Cette population a été définie par choix résonné. Le
tableau suivant donne une représentation des acteurs concernés par notre selon la
catégorie
8
Tableau I : La répartition des acteurs par catégorie concernés par l’étude
Acteurs Nombre Niveau d’intervention
Direction CHIS
Le responsable de l’unité 01 Unité management de la qualité
Les ingénieurs qualiticiens 04
HSR
Le médecin chef de l’HSR par intérim 01
Comité opérationnel de la
qualité
Le référent qualité de l’HSR 01
Les membres du comité opérationnel de
la qualité
04
Les personnes ayants participées dans
des cercles qualités / certification
06
Membres des équipes qualité
des services certifiés et des
services ayant réalisés les cercles
qualité.
2.5.2 Méthode de collecte des données La collecte des données a été réalisée à travers l’utilisation de deux outils : l’entretien
individuel et le focus groupe. Chaque entretien (individuel ou focus groupes) a duré entre
trente minutes et une heure et demie. Ils ont été enregistrés directement sur ordinateur
après accord des personnes et accompagné de prise de notes.
� L’entretien
Le choix de cette méthode a été adopté dans le but de rechercher auprès des personnes
interviewées, leurs perceptions vis-à-vis de la démarche qualité. Nous avons également
recueilli leurs avis concernant les difficultés rencontrées pour s’approprier la démarche
qualité comme activité d’amélioration continue. Un guide d’entretien a été utilisé à cet
effet. (Voir annexe 3)
� Focus groupe
Cette méthode de collecte a été appliquée aux professionnels de santé qui ont participé à
la mise en place d’une démarche qualité (cercle qualité ou certification). Le focus groupe
nous a permis de créer une dynamique de groupe afin d’explorer et de stimuler différents
points de vue, de faire émerger des idées diverses, parfois inattendues et de donner plus
9
de poids aux critiques que dans les entretiens individuels. Nous avons utilisé une grille
d’entretien (voir annexe 4).
2.6 Analyse des données Les entretiens ont été conduits à l’aide des guides d’entretiens semi structurés. Ils ont fait
l’objet d’une retranscription écrite et fidèle des principaux propos et idées relatifs à notre
étude. Ces propos ont fait ensuite l’objet d’une analyse verticale par un relevé
systématique sur des fiches individuelles et d’une analyse horizontale après codage des
réponses. Ceci nous a permis d’examiner, de catégoriser et de regrouper les propos selon
les quatre axes de notre modèle conceptuel adapté.
2.7 Considérations éthique de l’étude Dans notre étude nous avons recherché et obtenu le consentement éclairé des personnes
interviewées. L’anonymat a été garanti par le traitement personnel des données. Pour les
personnes ayants refusée d’être enregistré, nous avons procédé à la prise de note.
10
II. Résultats
Les résultats ont été traités pour les entretiens individuels et le focus groupe.
Les entretiens individuels ont concernés 11 personnes composées de 05 ingénieurs
qualiticiens ; 01 pharmacien, référent qualité ; 01 médecin, médecin chef de l’HSR par
intérim ; 02 administrateurs et 02 infirmiers, membre du comité opérationnel. Le focus
groupe a concerné 6 personnes composé d’infirmiers chefs, de surveillants de soins et
d’infirmiers soignants. Les résultats de nos entretiens ont été présentés selon les quatre
dimensions inhérentes à la conduite d’une démarche qualité de notre cadre de référence.
3.1 Dimension stratégique
3.1.1 Résultats de l’entretien individuel A propos de la politique qualité, celle-ci a été évoquée par tous les membres de l’unité de
management de la qualité et les responsables au niveau de l’hôpital (11/11). Ils ont estimé
que la politique qualité est un élément clé dans la pérennisation de la démarche qualité
mais le fait qu’elle n’est pas reconduite fait que le projet est en souffrance. Selon un
interviewé, « Le nouveau stratège n’a pas reconnu que la qualité est devenue une
exigence ». Aussi une personne a dénié la politique qualité, elle a avancé que « la
politique n’est pas tout, il ne suffit pas d’élaborer une politique, mais il faut qu’elle soit
accompagnée par un engagement ». Le concept engagement signifie pour un tiers (4/11)
l’octroi de ressources et au deux tiers (7/11) la mise à niveau de l’hôpital et l’amélioration
des conditions de travail : « ils nous demandent de faire la qualité alors que les
conditions de travail sont déplorables »; « comment peut-on faire la qualité, satisfaire les
clients, alors que la direction n’arrive même pas à assurer le nécessaire pour l’intimité
des patients». Pour le reste l’accompagnement de la direction signifie l’existence d’un
leadership : « pas de leadership pas de qualité, la preuve c’est qu’après le changement
du top management le projet qualité est en phase d’essoufflement ».
Elle a été avancée par la moitié des personnes interviewées (5/11) que «…la difficulté se
présente dans la gestion des besoins pour l’hôpital; ce n’est pas une histoire de décision
et d'objectifs stratégiques », tandis que les autres (7/11) affirment que la politique n’est
pas déclinée en objectifs opérationnels « la politique n’est pas simplement des mots. Il
faut qu’elle soit concrétisée » et une dernière personne a avancé que « La politique
11
contient des objectifs ceci était affiché, communiqué et diffusé à l’ensemble des
établissements mais ces objectifs ne sont pas déclinés avec le même sens ». La
déclinaison des objectifs de la politique qualité ne se limite pas dans l’adoption de la
démarche d’amélioration continue mais aussi dans la formalisation des processus et des
procédures visés dans la politique. Ces objectifs qui concernent les clients, les ressources
humaines, les métiers, la sécurité, l’environnement et le management à travers le choix
des processus clés ne sont pas mis en œuvre selon la vitesse voulue d’après un
gestionnaire.
La vision telle qu’elle a été avancée par le responsable qualité était de préparer les
structures pour s’engager dans un processus de certification et d’accréditation
hospitalière. Cela passe par l’organisation des services, le décloisonnement des interfaces
et la mise en place d’un système de management de la qualité. Cette vision n’est pas
partagée par tout le monde. En effet, un responsable qualité a déclaré que : « 7 ans du
PMQ et pourtant ils ne l’ont pas adopté. La raison de la non-pérennisation de la
démarche qualité ce n’est pas par manque de vision institutionnelle. Tout le monde
cherche ses intérêts personnels à travers la réalisation de la DQ. Certains ont suivi la
formation pour réussir les examens professionnels ou la promotion pour accéder à un
poste de responsabilité ». D’autres personnes (8/11) ont avancé que la vision n’était pas
claire car il n’y avait pas de continuité des actions entamées par la direction du CHIS. «
On s’attendait à un deuxième concours qualité mais on s’est retrouvé face à la
certification, on ne sait même pas ce que sais » disent-ils.
Dans le cadre de la certification des services médicaux techniques de l’HSR, la vision
qualité n’est pas développée chez l’ensemble des parties prenantes. Le partage du souci
de réussir la certification est moins ressenti chez les responsables des services de support.
Une autre personne a affirmé que le partage de vision nécessite une autorité qui permet de
concevoir une vision et de la partager avec l’ensemble. «…une autorité selon la norme
ISO 9001: c’est de concevoir une vision, de la faire partager et de la décliner du haut
vers le bas…». Cette affirmation nous revoie vers la dimension structurelle.
3.1.2 Résultats de Focus group Les interventions des participants ont concerné leur perception vis-à-vis de la qualité. Ils
ont partagé l’idée que la politique qualité est utopique, « il y a un écart entre le somment
stratégique et le niveau opérationnel». Une autre personne a avancé que « c’est la
science-fiction ». Aussi l’adoption de la démarche qualité par les équipes était activée
12
suite aux directives du médecin chef et à la propagande de la qualité au cours des cercles
qualité et dans le cadre de la certification. La majorité (5/6) a soutenu que l’encadrement
dans la mise en œuvre de la démarche qualité manquait de leadership. La direction avait
des difficultés à donner une vision de l’avenir qui soit stimulante pour les professionnels
de santé. « On a fait des cercles qualité mais on n’a pas reçu de réponses aux besoins
exprimés pour accomplir nos cercles qualité », ce qui a engendré un mécontentement et
un manque de crédibilité de la direction chez les professionnels de santé.
3.1.3 Synthèse de la dimension stratégique
L’ensemble des personnes (17/17) interviewées ont estimé que la politique qualité est un
élément clé dans la pérennisation de la démarche qualité. Cette politique doit être
accompagnée d’une vision, d’objectifs et de processus dont la mise en œuvre dépend de
l’implication de toutes les parties prenantes. Dans le cadre de l’HSR, cette démarche a été
entachée par des facteurs stratégiques qui ont entravé sa pérennisation. En effet la
politique qualité n’a pas été reconduite et les choix stratégiques n’ont pas portés sur la
démarche qualité. De même le leadership et le niveau d’engagement des responsables ont
été jugés insuffisants et la vision de la démarche qualité n’était ni claire ni partagée par
tout le personnel et par conséquence les objectifs de la démarches qualité n’étaient pas
connus par l’ensemble du personnel et n’ont pas été mis en œuvre à la même vitesse;
ainsi que les processus clés qui n’ont pas été formalisés par la démarche qualité.
3.2 Dimension structurelle
3.2.1 Résultats de l’entretien individuel La structuration du dispositif qualité dans la cadre du PMQ comprenait au niveau de la
direction un comité stratégique de pilotage du programme (CSQ) et une unité de suivi du
programme de management de la qualité (USPMQ) et au niveau des établissements
hospitaliers un comité opérationnel et une personne ressource dite « référent qualité ».
(4/11) interviewés ont affirmé que cette structuration était parfaite lors du lancement du
PMQ et qu’actuellement l’organisation mise en place n’est pas fonctionnelle. Le
personnel d’encadrement et d’accompagnement n’est plus actif et n’arrive pas à gérer
correctement la mission de la qualité au niveau de tout l’hôpital « la qualité est en
hibernation ». Ceux-ci ont justifié cette situation par le désengagement ou le changement
de vision de la direction vis-à-vis de la démarche d’amélioration continue « … une seule
13
réunion du comité stratégique et une seule réunion des référents qualité » a été affirmé
par un interviewé. Une autre personne a relié cette situation à la place donnée au
management de la qualité dans l’organigramme du CHIS : « La structure qualité n’était
pas positionnée dans l’organigramme du CHIS pour faire adhérer l’ensemble des
décideurs». Aussi il a avancé que « Le CHIS, une structure avec 10 établissements, 6000
personnes, mérite d’avoir une structure avec des ressources qualifiées qui doit être
rattachée au directeur du CHIS. Cette autorité doit être déclinée au niveau de chaque
établissement via un service rattaché au médecin chef et même au niveau de chaque
service».
La planification des actions qualité est un processus qui découle de l’organisation de la
structure qualité au niveau du CHIS et par conséquent au niveau de l’HSR. En effet les
actions d’amélioration qualité entamées au niveau de l’HSR suivaient les directives du
CSQ et une personne interviewée a affirmé que « On réalisait les cercles qualité juste
pour participer au concours qualité ».Le processus de certification n’a pas non plus
inclus les structures qualité dans la prise de décision. Il a concerné directement la
direction centrale et les services concernés via l’unité de mangement de la qualité.
La planification du budget alloué à la certification est aussi un élément essentiel qui
démontre l’organisation et la coordination des actions de la démarche qualité. Dans le
cadre de l’HSR la nomenclature budgétaire ne prévoyait pas une ligne pour le
management de la qualité. « Le service d’approvisionnement ne sait pas où classer ça, est
ce dans le budget d’investissement ou dans le budget de fonctionnement».
La présence d’un co-référent actif a permis en quelque sorte l’aboutissement des deux
cercles qualité au niveau de l’HSR.
Pour le référent qualité la présence d’une note de service n’était pas suffisante pour lui
permettre de bien mener ses activités. Il en est de même pour le temps imparti à la mise
en œuvre des activités de la qualité : « La Direction du CHIS m’a nommé référent qualité
suite à une note de service mais c’est insuffisant pour avoir aussi bien du pouvoir que de
l’autorité pour gérer la qualité au niveau de l’HSR ».
Un gestionnaire a avancé que la conduite des activités d’amélioration de la qualité
nécessite un accompagnement et un grand appui de la direction pour guider, motiver
l’ensemble du personnel à atteindre l’objectif.
Dans le cadre de la certification, le faite d’avoir des étapes à franchir à savoir les audits
internes et externes, les revues de direction ainsi que l’audit de certification, l’équipe ne
cesse de persévérer pour maintenir la certification. Ceci explique que la conduite de la
14
démarche qualité est tributaire de l’adhésion du personnel qui est motivé par l’atteinte de
l’objectif. Dans le cadre de l’HSR l’adhésion du personnel au processus de certification a
été conditionnée par le suivi régulier du responsable qualité. Par contre pour les cercles
qualité, il n’y a pas eu d’adhésion du personnel.
3.2.2 Résultats du focus groupe Les participants au focus groupe étaient à l’unanimité d’accord que l’organisation du
système qualité mise en place n’était plus fonctionnelle. En effet, aucune réunion du COQ
n’avait été tenue depuis 2008. Les fonctions du référent qualité entant que point focal et
coordonnateur de la qualité n’étaient plus assumées au niveau de l’hôpital. L’appréciation
de l’encadrement des équipes qualité avait changé entre les équipes ayant participés au
processus de certification et ceux ayant participés dans les cercles qualité. Les premiers ont
avancé que « l’accompagnement dont on a bénéficié lors de l’implantation du SMQ était
rigoureux, on sait ce qu’on veut atteindre, aussi les réunions étaient planifiés et tout le
monde y assistait ». Pour la majorité des participants, le rôle des comités n’était pas
important puisqu’ils n’étaient pas institutionnalisés. D’ailleurs au cours du processus de
certification, les comités stratégique et opérationnel n’avaient pas été consultés. Selon un
participant, le temps alloué à la qualité était considéré comme inadapté. Il a insisté sur
l’importance de la création d’une cellule qualité qui ne fait que cette fonction au niveau de
l’hôpital.
15
3.2.3 Synthèse de la dimension structurelle
Le CSQ, le COQ et l’UMQ sont les structures essentielles de la mise en œuvre de la
qualité. Leur organisation et leur fonctionnement sont indispensables pour la réussite de
la démarche qualité. Dans le cadre de notre étude, les comités n’étaient pas
institutionnalisés. En effet, selon les participants, ils ne figuraient pas dans
l’organigramme et leur déclinaison au niveau des différents services n’a pas était
effective. Leur fonctionnalité a été jugée insuffisante car une seule réunion a été réalisée
depuis leur installation. En plus ils n’étaient pas pris en compte dans les décisions au
cours des démarches qualité et dans la mise en œuvre des activités.
Les personnes interviewées ont également déclaré que les ressources financières
réservées à la qualité étaient insuffisantes pour assurer la continuité des soins dans les
conditions requises, de même que l’accompagnement des équipes qualité. Ceci a
engendré un abandon du processus par le personnel.
Ils ont également soutenu que le référent qualité ne disposait pas de temps, de pouvoir et
d’autorité suffisante pour mener à bien ses activités.
3.3 Dimension culturelle
3.3.1 Résultats de l’entretien individuel Les services administratifs ne suivent pas le processus de certification d’une façon
optimale. Ils sont limités par la réglementation en matière de procédures et la non-
adoption du SMQ. De même en matière de cercles qualité, l’implication du responsable a
fait défaut. Le chef de projet n’assistait pas aux réunions de l’équipe qualité ce qui a
amené les membres des équipes qualité à se désengager au fur et à mesure des réunions.
Un membre du COQ l’a confirmé en disant : « les cercles qualité où les chefs de services
n’assistent pas et où ils n’assurent pas le suivi, n’ont pas aboutie». Une autre personne a
confirmé ce propos en rapportant «les deux services où les chefs de services assistaient
ont aboutis ».
La culture a été évoquée dans tous les entretiens individuels comme le principal barrage
auquel étaient confrontées la conduite et la pérennisation de la démarche qualité. La
culture d’analyse et d’amélioration continue n’était pas développée par l’ensemble du
16
personnel « on fait les audits parce que c’est obligatoire ». La majorité des infirmiers
chefs et des chefs de service n’ont pas la culture d’évaluation de la performance. Un
qualiticien a affirmé que « j’ai jamais vue un responsable de service discuter le bilan
d’activité de son service avec le personnel, de même pour les infirmiers chefs ». Il en est
de même pour l’intégration d’une approche client, « une fois le concours qualité est passé
aucun service n’a entamé un cercle qualité ». Certains membres ont estimé également
que la formalisation des protocoles et la traçabilité n’étaient pas non plus intégrées dans
les pratiques des équipes.
L’adhésion des professionnels est un grand souci des services ayant été certifié, certains
services n’ont pas adhéré à la démarche. Ils « …expriment une résistance gratuitement,
résistent juste pour résister, peut-être parce qu’ils ne comprennent pas l’apport d’un
SMQ ». Pour certaines personnes interviewées, les professionnels de santé considèrent
l’implantation d’un SMQ comme une surcharge de travail ; la traçabilité comme une
lourde tâche. La plupart ont justifié ce déficit d’intérêt par le manque de temps et de
ressources en général, «…pas de ressources, pas de qualité ».
La formation est une action qui a touché l’ensemble du personnel en 2007, mais après
aucune mise à jour des connaissances n’a été entamée. Aussi, un nombre important
d’agents nouvellement affectés dans les services n’ont pas bénéficié de la formation sur la
démarche qualité. « Le changement ou le mouvement du personnel est aussi un facteur
entravant la pérennisation de la démarche qualité car la démarche conçue au préalable
n’a pas été concrétisée à savoir l’intégration des nouveaux recrus qui consiste à les
former et partager avec eux les expériences acquises » selon un membre du COQ.
Une autre personne a soulevé que le manque de formation est un fait palpable. En effet,
les professionnels de santé ne comprennent pas le langage de la qualité. « On a une
muraille de Chine entre les entités certifiées et les autres services. Le personnel des
services certifiés sont à jours par rapport à la formation » a-t-elle dit.
La communication n’a pas été faite régulièrement au cours de la mise en œuvre de la
démarche qualité. Un responsable de la qualité a avancé «…Il n’y avait pas une
communication descendante et transversale». La communication ainsi que l’implication
et la facilitation étaient considérées comme des fonctions de support de la démarche
qualité. « On n’a pas pu réussir à implémenter ces fonctions pour que cette démarche
qualité soit pérenne » a-t-il affirmé.
17
3.3.2 Résultats du focus group Tous les participants au focus group (6/6) ont confirmé l’absence de la culture qualité
chez le personnel. Un participant disait de l’infirmier chef que : « c’est le moteurs du
service, si l’infirmier chef assure ses attributions et ses fonctions comme il faut, sûrement
il développera la culture qualité au niveau de l’équipe soignante à travers la supervision,
l’analyse du tableau de bord, la planification des soins…».
L’esprit d’appartenance et la citoyenneté sont des facteurs de grande importance qui
peuvent être un moyen pour exprimer la motivation et la volonté de faire mieux et par
conséquence satisfaire les clients. « Vue les contraintes que connait le domaine de la
santé ; pénurie de ressources humaines et financière, l’avènement du RAMED et… il est
difficile de mener une démarche qualité. Le personnel soignant que ce soit médical ou
infirmier résiste à tout changement de peur de la surcharge et la responsabilité » Les
participants ont affirmé que cet esprit-là manquait chez le personnel.
La motivation était aussi un élément très apprécié par l’ensemble des personnes
interviewées (6/6) qui ont confirmé que « le personnel des services certifiés tient à
maintenir le SMQ fonctionnel et adhère parce qu’ils prennent en considération la prime
de rendement ». Le personnel exigeait une motivation pécuniaire pour leur adhésion aux
cercles qualité.
D’autres ont évoqué que la communication au tour des cercles qualité réussis est aussi
une sorte de motivation et encouragement de l’équipe. Ceci n’a pas eu lieu « on pense
que malgré que notre service a clôturé son cercle qualité, ceci n’a pas été inclus dans le
concours qualité. De même au niveau de l’hôpital il n’y avait pas une communication au
tour » a déclaré un participant. La communication et le langage qualité sont des moyens
pour faciliter l’adhésion et l’adoption de la démarche qualité. En effet, un élément du
groupe disait que : « lorsque j’utilise un langage simple avec le personnel des services
non certifiés pour introduire un outil ou exiger une procédure, ils acceptent mais quand
je formalise mon discours et j’informe le personnel que c’est dans le cadre de la
certification ils refusent automatiquement ». La communication au tour de la certification
a été jugée insuffisante « je trouve que la direction n’a pas communiqué assez autour de
la certification en tant que démarche qualité, il fallait qu’elle forme tous les services qui
entrent en interaction avec le service certifié pour unifier le langage qualité, apaiser leur
inquiétude et inhiber la résistance au changement ».
18
L’importance de la formation a été soulignée par l’ensemble des participants. Ils ont
estimé que « pour réussir l’adhésion du personnel aux SMQ, la formation sur la
démarche qualité doit être précédée par une formation en gestion hospitalière accès sur
l’évaluation, le monitoring, la sécurité des soins, la planification etc ».
3.3.3 Synthèse de la dimension culturelle
La culture a été évoquée dans tous les entretiens individuels comme le principal barrage
auquel étaient confronté la conduite et la pérennisation de la démarche qualité. En effet,
les participants ont déclaré que la majorité des professionnels de santé n’ont pas la culture
d’analyse et d’évaluation de la performance de leurs services respectifs. La satisfaction
des clients n’était pas prise en compte dans la programmation et la réalisation des
activités.
L’adhésion à la démarche qualité était considérée comme un grand souci en particulier
pour les services ayants été certifiés. La surcharge de travail, le manque de temps et
d’esprit d’appartenance ont été soulevés pour justifier le manque d’adhésion.
Le manque d’adhésion était aussi expliqué par l’insuffisance de la motivation du
personnel dans le cadre des cercles qualité. Cette motivation était conditionnée par les
aspects pécuniaires, la communication au tour du projet et l’accompagnement du chef de
projet.
En fin, l’absence d’un plan de formation continue pour la mise à jour des connaissances
du personnel a été considérée comme un facteur qui influence négativement la mise en
œuvre de la démarche qualité. Ceci a eu une influence sur l’implication des
professionnels dans les activités de la démarche qualité.
3.4 Dimension technique
3.4.1 Résultats de l’entretien individuel La difficulté à mener la démarche pour les cercles qualité qui n’ont pas aboutie était due à
la non-maîtrise de la conduite de projet par le responsable qualité. La plus part des
personnes interviewées (8/11) ont estimé que la dynamique de l’équipe, la maitrise de
l’organisation, la facilitation du travail, le coaching, le déroulement des réunions de point
de vue rythme et efficacité sont des critères qui faisait défaut ; ce qui a fait qu’ « après la
troisième réunion les équipes ont perdu la rigueur et l’enthousiasme ». Ils ont aussi
évoqué que les processus d’amélioration choisis nécessitaient des ressources humaines et
matériels qui ne sont pas satisfaits par la direction de l’hôpital. Dans le cadre de la
19
certification un qualiticien a déclaré que « le fait qu’on ait certifié une seule entité au
niveau de l’hôpital entrave la réussite et la pérennisation de cette démarche qualité, car
la non performance des autres services tels que les services supports influence les
indicateurs de performance des services certifiés ». La perception négative de la qualité
se traduit selon certaines personnes interviewées par la résistance au changement et la
démotivation.
La méthode d’amélioration continue ainsi que les étapes de la démarche qualité ont était
les éléments clés de la formation continue. Des membres du comité qualité ont avancé
que les équipes qualité avaient des difficultés dans l’identification du problème, la
priorisation du problème, et l’analyse du problème. Ils ont de ce fait abandonné la
démarche.
3.4.2 Résultats du focus group Tous les participants (6/6) étaient unanimes pour dire que la gestion de projet n’était pas
maitrisée par les chefs de service. En plus, le facilitateur qualité ne disposait pas de
l’autorité suffisante pour obliger l’équipe qualité à respecter le rythme et l’ordre du jour
des réunions. Et le corps médical disposait d’une forte personnalité qui leur permettait de
manipuler l’équipe ou boycotter les réunions. Ceci a entrainé l’échec de certains cercles
qualité.
Pour les personnes ayant participé au processus de la certification, l’engagement de la
direction et du chef de service était important pour maintenir les réunions et la maitrise
des outils de la qualité. Les personnes interviewées ont soulevé un manque
d’encadrement. En l’absence de maitrise de la démarche d’amélioration continue, le
besoin d’un facilitateur qualifié était ressenti par l’équipe.
20
3.4.3 Synthèse de la dimension technique Tous les participants étaient unanimes pour dire que la gestion de projet, ainsi que la
méthode de la démarche qualité, n’étaient pas maitrisées par l’ensemble du personnel
malgré la formation reçue. Pour cela un besoin d’un facilitateur qualifié a été souligné.
En plus, d’autres facteurs ont été évoqués:
- L’absence d’autorité du référent qualité pour inciter les équipes à respecter l’ordre
du jour et le rythme des réunions ;
- L’insuffisance de l’implication des chefs de services dans les réunions des cercles
qualité ;
- La forte personnalité du corps médical, souvent résistants qui a beaucoup
influencé le déroulement de la démarche qualité.
La résistance au changement a été justifiée par certaines personnes interviewées par la
perception négative qu’elles avaient de la qualité.
21
III. Discussion
L’étude réalisée nous a permis d’explorer les facteurs qui entravent la pérennisation de la
démarche qualité. Ces facteurs ont été analysés suivant les dimensions de la mise en place
de la démarche qualité. Cela nous a permis de répondre à notre hypothèse de base et à
l’ensemble de nos objectifs spécifiques.
4.1 Le partage de la vision de la qualité Le manque de partage de la vision de la qualité influent l’adhésion des équipes, est à
l’origine de la difficulté de la pérennisation de la démarche qualité. Cette hypothèse est
en partie vérifiée. En effet, notre étude a rapporté que la politique est un élément clés
dans la pérennisation de la démarche qualité. Les propos avancés lors des entretiens ont
porté sur la non-reconduction de la politique qualité à travers le changement des choix
stratégiques du nouveau top management, le non engagement de la direction et
l’insuffisance de leadership. Ceci est surtout dû au changement de l’équipe de direction
du CHIS dont les orientations stratégiques ont plutôt portés sur la disponibilité des
médicaments. Selon la norme ISO 9001V2008, l’engagement de la direction est une
exigence pour la mise en œuvre d’un SMQ et pour prouver cet engagement, la direction
doit établir aussi bien une politique qualité que les objectifs, mener des revues de
direction et assurer la disponibilité des ressources. Le premier facteur clé du succès de la
démarche qualité est l’implication de la direction. En effet l’expérience du terrain nous
montre que les démarches qualité peinent à se mettre en place ou n’aboutissent pas par
manque d’engagement des dirigeants. L’équipe de direction doit créer une vision dans le
cadre du projet qualité et la communiquer personnellement à l’ensemble de ses
collaborateurs en exprimant un engagement fort [12, 13,14].
Le rôle de leadership est donc très important pour la réussite de toute démarche qualité.
Dans ce sens, l’exercice du leadership conduit le responsable à établir une vision du
développement de l’hôpital ou d’une activité et à la communiquer aux membres de son
équipe puis à guider ceux-ci dans la mise en œuvre opérationnelle [15]. L’absence de
vision telle qu’elle a été avancée dans nos résultats est soutenue par la méconnaissance
des objectifs concernant la qualité par l’équipe dirigeante à travers la non-formalisation
des processus clés constituant ainsi des freins de la pérennisation de la démarche qualité
[16,17].
22
4.2 Le fonctionnement des comités qualité Le non fonctionnement des comités qualité explique la défaillance de la coordination des
actions de la démarche qualité ce qui constitue une source de démotivation et de
désengagement du personnel. La coordination des activités de la qualité a été jugé
insuffisante dans notre étude et cela était dû au fait que les comités qualité n’étaient pas
fonctionnels et n’ont pas été impliqués dans la prise de décision. Ceci a entrainé une perte
de crédibilité de ces comités ainsi que la démotivation et le désengagement du personnel.
En plus, les résultats de notre étude ont montré que la pérennisation de la démarche
qualité dans le cadre de la certification entant que projet, est conditionnée par
l’engagement aussi bien de l’administration que du responsable qualité. La coordination
de la démarche devient rapidement un facteur clé pour assurer la cohérence et éviter que
les multiples efforts des acteurs ne se dispersent et ne permettent pas d’aboutir à des
améliorations significatives [13]. Les actions d’amélioration entamées par l’HSR durant
ses sept années regroupent deux approches de la qualité la " qualité uniciste" -c'est-à-dire
la qualité faisant référence aux améliorations internes certification et cercles qualité- et la
"qualité pluraliste" -c'est-à-dire la qualité vue comme un processus global qui couvre tous
les processus de l’établissement et de ses partenaires en amont et en aval [18]. Ce qui est
constaté par les résultats de notre étude, c’est que ces deux démarches ne vont pas à la
même vitesse à cause de la résistance du personnel au changement et de leurs intérêts. De
notre point de vue, en dépit de ces résultats, la mise en œuvre de la démarche qualité au
niveau de l’HSR est sur la bonne voie. Mais l’encadrement pour créer une nouvelle
situation structurelle et comportementale afin de faire croître l’établissement à travers une
image de qualité totale a fait défaut. Pour ce faire, la mise en place de référent actif et
doté de pouvoir [19] ou de correspondants qualité permet de faciliter la diffusion de la
culture qualité dans les services. Le COQ sera plus efficace s’il intègre les différentes
parties prenantes, internes voire externes à l’établissement, et s’il s’appuie sur des
tableaux de bord stratégiques intégrant des données factuelles, médicalisées et comprises
par tous [18].
4.3 L’implication des responsables dans la démarche qualité Le manque d’implication des responsables qui devraient assurer le management de la
démarche qualité est la cause de la difficulté de pérennisation de la démarche. En effet,
selon les résultats de notre étude, on déduit que la pérennisation de la démarche qualité
23
est fortement tributaire non seulement de l’existence d’un leadership fort mais aussi
l’adhésion du personnel que ce soit les responsables de la mise en œuvre de la qualité ou
personnels membres de l’équipe qualité. Selon Bédé, Fiorello et Maumon cités par Eve A
et Sprimont P-A, l’appropriation de l’outil de gestion dépendra également de sa légitimité
interne portée par les responsables. Le barrage culturel est aussi soulevé par notre étude
comme l’un des facteurs entravant la pérennisation de la démarche qualité. L’hôpital est
un lieu où les clivages hiérarchiques et interprofessionnels sont encore forts, ce qui limite
les possibilités de diffusion homogène de la culture qualité. Cette culture s’acquiert
progressivement par la conduite des différentes actions en rapport avec le travail en
équipe, l’approche client, la culture de la mesure, l’approche positive de l’erreur. Les
résultats de notre étude démontrent que ces aspects sont mal appropriés par les
professionnels de santé. En plus, la démarche qualité que ce soit dans le cadre des cercles
qualité ou de la certification, est considérée comme un changement managérial qui se
heurte parfois à un mur de résistance. Cette considération peut avoir plusieurs prétextes
de justification. Notre étude a soulevé la surcharge de travail, le manque de temps, la
démotivation par défaut de communication au tour de projet et aussi l’absence de
récompense pécuniaire. Le manager de proximité à l’hôpital est ainsi acteur en prestation
de soins et en motivation. En préparant l’ensemble des collaborateurs de l’hôpital, en les
formant, en les informant, et surtout en les motivant, il peut relever ce défi collectif selon
Boudin D, et confirmé par Tabuteau B, ce qui est confirmé par notre recherche [10,
13,14,16,20,21,22].
4.4 La maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche qualité La non-maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche qualité par le
personnel est la cause de la non-adhésion à la démarche qualité. En effet, l’encadrement a
une responsabilité majeure dans le développement et l’implication des collaborateurs. Il
est le relais indispensable de la promotion de la qualité entre la direction et l’ensemble du
personnel. Notre étude a fait ressortir que la difficulté de la pérennisation de la démarche
pour les cercles qualité était due à la non-maîtrise de la conduite de projet par le
responsable qualité, l’absence d’encadrement, la non maitrise de la démarche
d’amélioration continue et ceci malgré la formation reçue. D’un autre coté la faible
autorité donnée au référent qualité ne lui permet pas de mobiliser l’ensemble du
personnel au tour de cette démarche. La mise en œuvre de la démarche d’amélioration
continue de la qualité nécessite des compétences adaptées. Reposant souvent au départ
24
sur la motivation de quelques-uns, l’extension de la démarche va nécessiter un
développement progressif des compétences et un accompagnement rapproché ou
coaching le temps que la culture qualité et le changement de paradigme s’installent. Ceci
a constitué le souhait de personnes interviewées dans notre étude. Boudain D avance que
sans une direction persévérante, le projet ne sera ni durable, ni vrai, malgré la présence
d’un responsable qualité en interne. Ceci rejoint toujours l’adhésion des responsables. La
perception du changement et principalement de la qualité est toujours négative chez les
personnes non formées dans le domaine de la qualité. La mise en œuvre d’une démarche
qualité suppose une sensibilisation supportée par un apport d’information et de formation
adapté aux besoins de chacun des acteurs de l’hôpital. Cela permet de comprendre les
objectifs, de s’approprier les méthodes et de les mettre en œuvre dans leur domaine de
pratique. Ces mêmes professionnels pourront, le moment venu, et compte tenu de
l’expérience locale acquise, apporter leurs conseils méthodologiques aux équipes qui
s’engagent à leur tour. La maitrise de la méthodologie de la démarche qualité constitue un
frein au développement de management de la qualité. Ce qui nécessite une formation
continue et un accompagnement qui doit être précédé d’une mise à niveau des
compétences sur la planification la gestion de projet et l’évaluation de la performance.
A l’issu de cette discussion il ressort de notre étude que, même avec l’engagement de la
direction de l’hôpital et des responsables, la pérennisation de la démarche qualité ne peut
se faire que par l’adhésion et l’implication de l’ensemble du personnel. Ce qui nécessite,
une bonne gestion de la communication, une bonne formation tout au long de la mise en
œuvre de la démarche qualité. En cela nos résultats sont comparables à ceux de Kasmi
dans son étude sur l’analyse de la dynamique d’appropriation du nouveau système
d’information hospitalier de l’hôpital Cheikh Zaid de Rabat [10, 13, 20, 22].
4.5 Les limites de notre étude Au terme de cette recherche, il est utile de rappeler les limites inhérentes au choix que
nous avons fait de présenter une étude de cas unique. Ce choix ne nous permet pas de
cerner le problème pour l’ensemble des 10 établissements du CHIS. De même que la
technique de collecte de données utilisées à savoir l’entretien ne permet pas d’avoir
l’exhaustivité de l’information en l’absence de revue documentaire. Pour pouvoir réduire
ce biais, nous avons procédé à une multiplication des niveaux d’information.
25
Concernant la démarche qualité, nous avons considéré à la fois les cercles qualité et la
certification comme un seul élément; ce qui n’a pas permis d’étudier les facteurs inhérent
à chaque type de démarche.
Pour la complétude de l’information, notre étude n’a pas pris en compte le top
management car la période de collecte de données a coïncidé avec la période de
changement du Directeur du CHIS et le secrétaire général. En plus certaines personnes
ont évité de donner certaines informations vue que le projet de certification n’a pas
aboutie. Ce qui ne permet pas la généralisation des informations recueillies
4.6 Recommandations
♣ Inscrire la qualité dans les orientations stratégiques de l’hôpital afin de prendre en
compte la démarche qualité dans les priorités pour la mobilisation des ressources.
Ceci traduit la vision et l’engagement du top management.
♣ Institutionnaliser les structures qualité. Ces structures doivent être créés et
rattachées directement au directeur du CHIS et aux médecins chefs de l’hôpital.
Nommer des responsables de chaque structure qui vont assurer leurs
fonctionnements par des réunions et des bilans d’activités.
♣ Motiver les équipes à travers le développement d’un plan de communication au
tour de la qualité qui va comprendre l’information et la sensibilisation du
personnel et qui intègre l’ensemble des parties prenantes. Cette communication
constitue un moyen pour faciliter l’adhésion et la motivation du personnel.
♣ Assurer une formation à deux niveaux ; d’une part au niveau des responsables des
structures qualité, en gestion des projets qualité et d’autres part au niveau du
personnel sur les méthodes de la démarche qualité et d’évaluation de la
performance.
26
♣ Développer le Benchmarking des activités réussies dans les services novices dans
la démarche qualité. Ce qui va faciliter l’adhésion et l’appropriation de la
démarche
♣ Relancer le concours qualité pour accompagner les équipes dans pérennisation de
la démarche qualité.
♣ Instaurer un mécanisme de reconnaissance du mérite professionnel dans la mise
en œuvre de la démarche qualité. Pour inciter ceux qui ont adhérer à la démarche
qualité à la pérenniser.
27
Conclusion
Le management de la qualité est indispensable dans la gestion d’un établissement de
santé afin de faire face aux contraintes structurelles, sociales, éthiques et financières. Pour
sa mise en place, il est primordial que la politique qualité soit comprise par tous les
acteurs, que l’objectif affiché soit d’assurer le meilleur service rendu, au meilleur coût, au
profit du plus grand nombre. C’est ainsi que l’OMS définit la qualité des soins et c’est
l’essence même des valeurs du management par la qualité. Notre étude a apporté un
éclairage sur les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au niveau
de l’HSR afin de parvenir à intégrer le management de la qualité dans le quotidien des
établissements du CHIS. Ces facteurs sont classés dans les quatre axes stratégique,
structurel, culturel et technique de la démarche qualité. Nous avons pu vérifier que le
manque de partage de la vision de la qualité, le manque d’implication des responsables, la
défaillance de coordination entre les structures et la non maitrise de la méthode de la
gestion de projet et de la démarche qualité sont les principales causes de la non adhésion
des ressources humaines et donc les facteurs qui entravent la pérennisation de la
démarche qualité au niveau de l’HSR.
28
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE
[1] Constitution de l’Organisation Mondiale de la Santé, 45éme édition, octobre 2006.
[2] Ministère de la santé, Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires, Guide
d’accréditation des établissements hospitaliers, édition 2010.
[3] Royaume du Maroc, Secrétariat Général du Gouvernement, la Constitution. Edition
2011. Série « documentation juridique marocaine
[4] Ministère de la Santé, Stratégie Sectorielle 2012-2016, Mars 2012.
[5] Politique Qualité /Sécurité / Environnement, CHIS, 2010.
[6] Rapport d’évaluation, service d’évaluation de la performance, hôpital Ibn Sina de
Rabat, 2012.
[7] Bulletin d’information de l’Hôpital des Spécialités de Rabat N°2 Mars 2013.
[8] Blaise P, Le management de la qualité dans les systèmes de santé en Afrique.
Synthèse réaliste de cinq études de cas.
[9] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES). Principes de
mise en œuvre d’une démarche qualité en établissement de santé, Avril 2002.
[10] Rapport d’activités HSR, 2013.
[11] Systèmes de management de la qualité Exigences.
[12] Hurlimann C, Boudin D, Jourdain A, accréditation et qualité des soins hospitaliers,
Les principes généraux de la qualité ; 35, juin 2001.
[13] Auzoux D, Le management de la qualité et les normes ISO, Les Cahiers de l'Actif ;
256/257.
[14] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) mise en place
d'un programme d’amélioration de la qualité dans un établissement de santé principes
méthodologiques, Octobre 1996.
[15] Tabuteau B, Le management par la qualité dans les établissements de santé. Enjeux,
freins et leviers d’action Thèse professionnelle pour l’obtention du Mastère spécialisé en
Management par la Qualité, juillet 2008.
[16] Blaise P, Kegels G. A realistic approach to the evaluation of the quality management
movement in health care systems: a comparison between European and African contexts
based on Mintzberg’s organizational models. Int J Health Plann Mgmt. 2004; 19: 337–
364.
[17] Guilhon A, Weill M. Démarche qualité : de la stratégie d'adaptation aux processus
stratégiques de changements dans les PME, Résultats d'un test empirique.5ème conférence
internationale de management stratégique. lille. Mai 1995.
[18] Quid de la norme iso 17025 PME programme d’appui au PME/PMI et à la maitrise
des technologies d’information et de communication.
[19] Eve A, Sprimont PA. Etude exploratoire sur la perception de la norme de
management de la qualité par les opérationnels, et son impact sur leur attitude au travail :
le cas de l’ISO9001 dans un service hospitalier. Normandie Univ, France, Université
Rouen, IAE Rouen, NIMEC (UPRES – EA 969).
[20] Boneu F, Fettu F, Marmonier L, Piloter le changement, Edition liaison 1992.
[21] José Scotto M, Tiffon H. Le rôle du manager de proximité dans l’innovation
sociétale Business School Working aperseries.
[22] Kasmi S. Analyse de la dynamique d’appropriation dynamique d’appropriation du
nouveau système d’information hospitalier de l’hôpital cheikh Zaid de Rabat, Mémoire
INAS,Juillet2010.
Annexes
Grille d’entretien individuel
Politique
1- Quel est la politique qualité du CHIS ? quel est votre perception à cette politique ?
Structurel
2- Quelles sont les composantes de l’architecture du système qualité ? 3- Que pensez-vous de cette architecture ?
Culturel
4- Est-ce que ce programme de management de la qualité a permis le développement de la culture qualité au niveau du CHIS ? Comment ?
5- Que pensez-vous de degré de support et de soutien des acteurs dans la pérennisation de la démarche qualité ?
6- Qu’elle est votre appréciation quant aux mécanismes d’accompagnement (formation, communication) à la mise en place de la démarche qualité ?
Technique
7- Quelle est la démarche utilisée pour la déclinaison des objectifs stratégique ? 8- Sur quelles bases construisez –vous la démarche qualité ? 9- Que pensez-vous de la maîtrise des méthodes et des outils de la qualité par les équipes ?
Autres
10- Quelles difficultés avez – vous rencontré dans le pilotage de la démarche qualité au sein de l’établissement ?
11- Quelles étaient vos attentes par rapport à la DQ? 12- Que faudrait-il faire selon vous pour que la démarche qualité puisse faire partie du quotidien et améliorer la situation ?
Grille d’entretien de focus groupe
1- Quel est votre point de vue quant à la politique qualité du CHIS ?
2- Que pensez- vous de l’architecture du système qualité ?
3- Que pensez –vous du programme de management qualité quant au développement de la culture qualité ?
4- Que pensez-vous du soutien apporté par les responsables pour la pérennisation de la démarche qualité ?
• Comment se manifeste ce soutien ?
• Quel est son effet sur l’adhésion du personnel ?
5- Qu’elle est votre appréciation quant aux mécanismes d’accompagnement à la mise en place de la démarche qualité ?
6- Quel est votre appréciation quant au facteur technique du management de la qualité par les équipes opérationnelles ?
• Démarche utilisée • Système qualité • Maitrise des méthodes et outils de la qualité
7- Quelles difficultés avez – vous rencontré dans la mise en place de la démarche qualité ?
8- Quelles étaient vos attentes par rapport à la DQ?
9- Quel est votre appréciation générale sur la démarche qualité ?
10- Que faudrait-il faire selon vous pour que la démarche qualité puisse faire partie du quotidien et améliorer la situation ?
Service Laboratoire
Anatomie Pathologie
Service Pharmacie
Pr Y. BENSOUDA
Service Réanimation
Pr W. MAAZOUZI
Service Urgences
Pr S . DERRAZ
Service Neuroradiologie
Pr M JIDDANE
Service
Neurophysiologie
Service Laboratoire
Microbiologie
Médecin Chef
Pr AGNAOU Lahcen
SERVICES MEDICOTECHNIQUES
Service Ophtalmologie A
Service Ophtalmologie B
Service Neurologie -A-
Service Neurologie -B-
Service Neurochirurgie
Service ORL
SERVICES CLINIQUES
Service des Affaires Générales
Service de Gestion de stocks
Service de la Maintenance
Service des Approvisionnements
Service des Affaires Financières
Service des Soins Infirmiers
Service de Gestion des Ressources Humaines
Services administratifs
ORGANIGRAMME DE L’H.S.R
Lexique
Qualité
La «Qualité» peut se définir comme la capacité à atteindre les objectifs opérationnels
visés. La norme ISO 8402-94 définit la qualité comme suit : Ensemble des
caractéristiques d'une entité qui lui confèrent l'aptitude à satisfaire des besoins exprimés
et implicites. La norme ISO 9000 v 2000 la définit comme ceci : Aptitude d'un ensemble
de caractéristiques intrinsèques à satisfaire des exigences.
Les impératifs de la qualité :
- La conformité : qui est le résultat premier recherché, à savoir l'inévitable adéquation
Besoin / Spécification / Réalisation
- La prévention : Il est préférable de prévenir plutôt que guérir. On ne subit pas la
situation, on la contrôle (on parle de maitrise), et les actions ont un coup d'avance.
- L'excellence : le sans faute qu'on atteint en se fixant des objectifs de progrès progressifs
et évolutifs.
- La mesure : il n’y a pas de qualité sans mesure.
- La responsabilité : l'action ne se fait pas en raison d'une subordination à une hiérarchie.
Démarche qualité
On appelle «démarche qualité» l'approche organisationnelle permettant un progrès
permanent dans la résolution des non-qualités. Il s'agit d'une démarche participative,
c'est-à-dire à laquelle doit nécessairement participer l'ensemble du personnel et par
conséquent nécessairement portée au plus haut niveau hiérarchique. Il s'agit toutefois d'un
effort impliquant l'ensemble du personnel et conduisant la plupart du temps à des
modifications des habitudes de travail, voire des changements organisationnels.
Certification
C'est une procédure destinée à faire valider, par un organisme agréé indépendant, la
conformité du système qualité d'une organisation aux normes ISO 9000 ou à un
réferenciel de qualité officiellement reconnu.
La certification donne aux cocontractants et au public, l'assurance qu'un produit, un
processus ou un service respectant le système de qualité est conformes à des exigences
de qualité déterminées et que l'organisation certifiée respecte ce système qualité lorsque
l'organisme a effectué sa validation. Parmi les principales certifications citons
notamment :
• La famille ISO 9000 (ISO 9000, ISO 9001, IS0 9004, ISO 10011);
• EFQM (European Foundation for Quality Management).
Politique qualité et objectifs qualité
La politique qualité et les objectifs qualité sont établis pour fournir un axe d'orientation à
l'organisme. Ensemble, ils déterminent les résultats escomptés et soutiennent l'organisme
dans la mise en œuvre des ressources permettant d'atteindre ces résultats. La politique
qualité fournit un cadre permettant d'établir et de revoir les objectifs qualité. Il est
nécessaire que les objectifs qualité soient cohérents avec la politique qualité et avec
l'engagement pour l'amélioration continue et que leurs résultats soient mesurables. La
réalisation des objectifs qualité peut avoir un impact positif sur la qualité du produit,
l'efficacité opérationnelle et les performances financières et donc sur la satisfaction et la
confiance des parties intéressées.
Fondement des systèmes de management de la qualité
Les systèmes de management de la qualité peuvent aider les organismes à accroître la
satisfaction de leurs clients.
Les clients exigent des produits dont les caractéristiques répondent à leurs besoins et à
leurs attentes. Ces besoins et attentes sont exprimés dans des spécifications de produits et
désignés globalement par l'expression «exigences des clients». Les exigences des clients
peuvent être spécifiées contractuellement ou déterminées par l'organisme lui-même. Dans
chacun de ces cas, c'est le client qui, en définitive, détermine l'acceptabilité du produit.
Les besoins et attentes des clients n'étant pas figés, et du fait de la pression de la
concurrence et des avancées technologiques, les organismes sont amenés à améliorer
leurs produits et processus de manière continue.
La démarche qui s'appuie sur un système de management de la qualité incite les
organismes à analyser les exigences des clients, à définir les processus qui contribuent à
la réalisation d'un produit acceptable pour le client et à en maintenir la maîtrise. Un
système de management de la qualité peut fournir le cadre d'amélioration continue
permettant d'accroître la probabilité de satisfaire ses clients et les autres parties
intéressées. Il apporte, à l'organisme et à ses clients, la confiance en son aptitude à fournir
des produits qui satisfont immanquablement aux exigences.
Amélioration continue L'objet de l'amélioration continue d'un système de management de la qualité est
d'augmenter la probabilité de satisfaire les clients et les autres parties intéressées. Les
actions d'amélioration comprennent les éléments suivants:
a) analyse et évaluation de la situation existante pour identifier des domaines
d'amélioration;
b) établissement des objectifs d'amélioration;
c) recherche de solutions possibles pour atteindre ces objectifs;
d) évaluation de ces solutions et sélection;
e) mise en œuvre de la solution choisie;
f) mesure, vérification, analyse et évaluation des résultats de la mise en œuvre
pour déterminer si les objectifs ont été atteints;
g) formalisation des changements.
Les résultats sont revus, autant que cela est nécessaire, pour déterminer d'autres
opportunités d'amélioration. Dans cette optique, l'amélioration est une activité continue.
Les retours d'information des clients et des autres parties intéressées, les audits et la revue
du système de management de la qualité peuvent également être utilisés pour identifier
des opportunités d'amélioration.
Roue de Deming
L'un des principes de base de la qualité est la prévention et l'amélioration permanente.
Cela signifie que la qualité est un projet sans fin dont le but est de prendre en compte les
dysfonctionnements le plus en amont possible. Ainsi la qualité peut être représentée par
un cycle d'actions correctives et préventives, appelé «roue de Deming»:
Ce cycle, représenté dans la roue de Deming, est nommé modèle PDCA, afin de désigner
les quatre temps suivants :
• «Plan» (Planifier) : il s'agit de définir les objectifs à atteindre et de planifier la
mise en oeuvre d'actions,
• «Do» (Mettre en place) : il s'agit de la mise en oeuvre des actions correctives,
• «Check» (Contrôler) : cette phase consiste à vérifier l'atteinte des objectifs fixés,
• «Act» (Agir) : en fonction des résultats de la phase précédente il convient de
prendre des mesures préventives.
Assurance qualité
On appelle «assurance qualité» la garantie du maintien d'un certain niveau de qualité, en
fonction des objectifs visés. Elle se décline ainsi sous la forme d'un référentiel
documentaire formalisant les méthodes mises en œuvre à cet effet. La norme 8402-94
donne la définition suivante : Ensemble des activités préétablies et systématiques mises
en œuvre dans le cadre du système qualité, et démontrées en tant que de besoin, pour
donner la confiance appropriée en ce qu'une entité satisfera aux exigences pour la qualité.
L'assurance qualité a ainsi pour but de rassurer le client sur la qualité de la prestation de
l'entreprise. Elle se décline sous la forme d'un document écrit, appelé «manuel
d'assurance qualité», récapitulant l'ensemble de la politique qualité de l’établissement .
Concours qualité
Le Concours Qualité a été adopté par le Ministère de la Santé du Maroc comme approche
systémique d’amélioration continue de la qualité, d’envergure nationale et qui fédère les
approches existantes.
Les principales attentes vis-vis du Concours Qualité au Maroc étaient :
• Le déclenchement d’une dynamique d’amélioration de la qualité pour l’ensemble
du système.
• La création d’une compétition positive entre les structures de santé (CdS,
Hôpitaux, Délégations)
• La promotion de la transparence dans l’évaluation de la qualité.
• Le développement d’une culture de reconnaissance du mérite.
• L’optimisation des ressources et l’accroissement de l’efficacité des services.
• L’apprentissage.
•Chef de Service des Soins Infirmiers : 2006-2012
•Responsable de l’unité de formation continue par intérim : 2006-2007
•Formateur en grippe A/H1N1 : 2009
•Membre de jury au concours d’accès à L’IFCS : 2009
•Membre de jury aux examens de fin d’études (L’IFCS) : 2007-2008
•Encadrement des mémoires de fin d’études du 2ème cycle des EPM : 2009
•Formateur en la démarche qualité : 2007-2008
•Sage-femme au niveau de la Maternité Souissi : 2000-2004
• Ecriture administrative : 2010
• Appréciation du rendement : 2010
• Audit : 2010
•Attestation de formateur en grippe A/ H1N1 : 2009
•Gestion des projets : 2009
•Gestion du changement : 2008
•Gestion du temps : 2008
•Attestation de formateur en la démarche qualité : 2007
•Diplôme de surveillant des services de santé de l’IFCS Rabat : 2004-2006
•Diplôme de sage femme de l’IFCS Rabat : 1996-1999
•Maitrise de l’outil informatique
•Maitrise de la langue arabe et la langue françaises
• Lecture / Pratique du sport/ Participer à un travail bénévole (travail associatif).
Curriculum vitae
Présentation
•Prénom : Lalla Nezha
•Nom de famille : SALHI
•Date de naissance : 18 Mai 1976
•Nationalité : Marocaine
•Adresse électronique : [email protected]
•Lieu de résidence : Maroc
•Ville : Salé
Expériences professionnelles
Formations
Activités extra professionnelle
Age 38 ans
Tel : 0662527309
1
² &
CYCLE DE SPECIALITE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE
PUBLIQUE
FILIERE : MANGEMENT DES ORGANISATIONS DE SANTE
PROMOTION (2012-2014)
Mémoire de fin d’études
ELABORE PAR : Melle SALHI Lalla Nezha
ENCADRE PAR : Prof. CHEMAO ELFIHRI Wafa
Les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au niveau de l’hôpital des
spécialités de Rabat
ا����� ا�������ⵜⴰⴳⵍⴷⵉⵜ ⵏ ⵍⵎⵖⵔⵉⴱ
�� وزارة ا�ⵜⴰⵎⴰⵡⴰⵙⵜ ⵏ ⵜⴷⵓⵙⵉ
ا���ر�� ا������ �� �� ا�������ⵜⵉⵏⵎⵍⵜⴰⵏⴰⵎⵓⵔⵜⵏⵜⴷⵓⵙⵉⵜⴰⴳⴷⵓⴷⴰⵏⵜ
ENSP( ex:INAS), Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -
http://ensp.sante.gov.ma
ROYAUME DU MAROC
Ministère de la Santé
Ecole Nationale de Santé Publique
I
Dédicaces
A mes parents
J’espère que ce travail puisse combler votre désir et votre satisfaction, que le tout puissant vous garde, vous protège, vous prête une bonne santé et vous accorde une longue et meilleure vie.
A mes frères et sœurs
Votre amour, votre soutien psychologique, votre compréhension ainsi que vos sacrifices seront toujours pour moi la clé de la réussite. En témoignage de mon affection et de mon amour.
A toute ma famille, et à mes amis
Je vous dédie ce travail en vous exprimant ma reconnaissance et ma gratitude
II
Remerciements
Mes remerciements vont particulièrement à mon encadrant le Professeur CHEMAO ELFIRHI Wafa pour son soutien, son engagement et sa disponibilité, son écoute et ses feedbacks pertinents. Veuillez trouver ici l’expression de ma gratitude et de mon respect les plus considérables. Au Professeur NEJJARI nouveau directeur de l’ENSP, mes souhaits de plein succès dans l'exercice de vos hautes responsabilités.
Mes remerciements vont également au Professeur MAAROUF Abderrahim ancien directeur de l’ENSP et Mme ABAAKROUCHE Mina ainsi qu’à l’équipe pédagogique. Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mes remerciements les plus sincères pour votre aide, vos compétences scientifiques et professionnelles. Je remercie le responsable de l’unité de management de la qualité au niveau de la direction du CHIS Monsieur ELOUADI Abdelmjid ainsi que toute l’équipe qualité qui m’ont facilité la tâche par leur gentillesse, leur disponibilité et toute l’aide qu’ils m’ont apportés. Mes remerciements vont aussi au Médecin Chef de l’hôpital des Spécialités de Rabat, Professeur ALAOUI Saïd et tout le personnel de l’hôpital pour leur disponibilité et leur patience. Veuillez trouver dans ce travail l’expression de toute ma reconnaissance. Je salue enfin mes camarades de promotion pour leur bonne humeur et
leurs encouragements.
III
Résumé
Conscient de la nécessité de l’alignement des établissements de santé aux normes de
qualité le Ministère de la Santé s’est inscrit dans une approche systémique de la qualité de
l’offre de soins. En 2007 le Centre Hospitalier Ibn Sina s’est engagé dans la démarche
qualité en vue de l’accréditation de ses hôpitaux qui peine à voir le jour.
Nous avons initié cette étude pour déterminer les facteurs qui entravent la pérennisation
de la démarche qualité au niveau de l’Hôpital des Spécialités de Rabat.
Pour explorer les facteurs contextuels qui pourraient expliquer la non-pérennisation de la
démarche qualité au niveau de l’Hôpital des Spécialités de Rabat, nous avons mené une
étude qualitative à visée descriptive et exploratoire. La collecte a été assurée par un
entretien individuel avec 11 personnes et un focus group de 6 personnes. L’analyse a
porté sur les dimensions stratégiques, structurelles, culturelles et techniques du modèle de
Shortell.
Nos résultats ont porté sur le manque de la vision partagée de la qualité, l’insuffisance
d’implication des responsables, la défaillance de coordination entre les structures et la
non-maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche qualité. Ces facteurs
ont été soulevés par les participants comme les causes de la non-pérennisation de la
démarche qualité au niveau de l’Hôpital des Spécialités de Rabat. Pour résoudre ces
dysfonctionnements, il est important d’intégrer la politique qualité dans les choix
stratégiques de l’hôpital, d’institutionnaliser les structures de gestion de la qualité au sein
de l’hôpital, de mettre en place un plan de communication qui associe l’ensemble des
parties prenantes et assurer la formation continue et l’encadrement du personnel sur la
gestion de projet et la démarche qualité.
La pérennisation de la démarche qualité ne peut se faire sans un leadership des
responsables, la motivation et l’adhésion du personnel, qui traduisent leur engagement à
l’amélioration continue de la qualité au sein de l’Hôpital des Spécialités de Rabat.
Mots clés : Qualité, démarche qualité, certification, cercle qualité, pérennisation
IV
Abstract
Recognizing the need for alignment of health facilities with quality standards., the Ministry of health enrolled in a systemic approach to quality of health care provision Since 2007 the Ibn Sina hospital began a quality management program with a vision for the accreditation of its hospitals. We initiated this study to explore the factors affecting the sustainability of quality assurance at the Hospital of Specialties of Rabat.
To explore the contextual factors that might explain the non sustainability of quality assurance at the Hospital of Speclialities of Rabat, we conducted a qualitative descriptive and exploratory study referred. The collection was carried out by an individual interview with 11 people and a focus group of 6 people the analysis focused on strategic, structural, cultural and technical dimensions of the model Shortell.
Our results focused on the lack of shared vision of quality, lack of involvement of officials, failure of coordination between organizations and non-mastery of the method of the project management and quality control. These factors were identified by participants as the causes of non-sustainability of quality assurance at the Hospital of Specialities of Rabat. To solve these problems, it is important to integrate quality into strategic policy choice of hospital, institutionalized structures of quality management within the hospital to implement a communication plan that the internal all stakeholders and ongoing training and supervision of staff in project management and quality control.
Sustainability of quality assurance cannot be done without a responsible leadership, motivation and commitment of staff, reflecting their commitment to continuous quality improvement at the Hospital of Specialities of Rabat
Keywords: Quality, quality improvement, certification, quality circle, sustainability
V
����
�� ا���ر ا������� ا�� ��� ا����ع ا���� ا�� ������ت �� ا!�دة#� ه&ا و�� .ا
���2�ت، �0&/ا.�-ام ��� ا��� وزارة أ(#) ا�د�� ا�� �3 ��� ا��56�7 ذ#�!9�ا�8 ا��
��� ا���ل ا��<= ه&ا وهف ،2007 ��9 #9& ذ3 و ا!�دة ?�� #�<= و>; ��� أ(م ا&ي
�56�7�ت ا����د�� و( .اBا��� �� ��C�D درا��9 ��� E#ا�� ا�� اFG? ��� �� H0B ا��� ار
�ت #�56�7 �� ا!�دةI���J.طا�� ��. �� �� E#ا���7�(�� ا رآ- .و��5I �را�� (�9�ا
E�����د ا��Mا?�!�� ��� ا ��Nا���O�02���� واP���9ذج وا���92 واShortell و) RF &�59?;��
�تB��D2#�� (ED #8 ا�� ��11 #; � د ���S ����!#آ�- و ��ص 6 #8 ا�Sأ.
�9!U��B -آ ا���79 و�م ا�G7و�8، إ�-ام إ� وا.��2�ر ، �!�دة �6# آ� رؤ�� و��د �م ��� ?
8�� 8!�6�ر�; إدارة أ���ب #8 ا��8O و�م ا���ا#E ه&/ ?�� ?R و( . ا!�دة و# ا(�D ا #8 ا
ED) 8رآ��6��YI ا �Dم بأ�ا#� �ن ا.������ط �� ا!�دة � ��ت �I���J.�56�7 ا#.
E�6�آE، ه&/ ��ر �� ا!�دة ا�R0 إد#�ج ��8ا��Jت ا����7 ا?�!�� ا��N�56�7، #8ا�ا
Eآ� و#�7�G ه������7 وا�ر�� .ا.?��ل J<� ?�59& و ا��56�7 داEJ ا!�دة � اف اSNوا
��� 8�5[��6 وعا إدارة �� ا� �D)ا .ا!�دة و#
�طا?�8�7 � ��ت �I���J.�56�7 ا# �� ��7�!�دة ا 8Dم� ره��2� ا!�دة >��ن ���ا#��
R��? ���دة ا�) ،� .ا��]8�5 ااRU وا�-ام ?��5-و G7#و
VI
Table des matières
I. Introduction ................................................................................................................ 9
1. Objectifs de l’étude ............................................................................................................. 3
2. Modèle Conceptuel et hypothèses de recherche ............................................................. 4
II. Méthode ....................................................................................................................... 6
2.1 Site de l’étude ...................................................................................................................... 6
2.1.1 Choix du site........................................................................................................ 6
2.1.2 Présentation de l’hôpital des spécialités de Rabat ............................................... 6
2.1.3 Etat des lieux de la démarche qualité au niveau de l’HSR .................................. 6
2.2 Stratégie de recherche ......................................................................................................... 7
2.3 Devis de recherche .............................................................................................................. 7
2.4 Les variables de l’étude ...................................................................................................... 7
2.5 Collecte des données .......................................................................................................... 7
2.5.1 Population de l’étude ........................................................................................... 7
2.5.2 Méthode de collecte des données ........................................................................ 8
2.6 Analyse des données ........................................................................................................... 9
2.7 Considérations éthique de l’étude ..................................................................................... 9
III. Résultats ................................................................................................................ 10
3.1 Dimension stratégique ...................................................................................................... 10
3.1.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 10
3.1.2 Résultats de Focus group................................................................................... 11
3.1.3 Synthèse de la dimension stratégique................................................................ 12
3.2 Dimension structurelle ..................................................................................................... 12
3.2.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 12
3.2.2 Résultats du focus groupe ................................................................................. 14
3.2.3 Synthèse de la dimension structurelle ............................................................... 15
3.3 Dimension culturelle ......................................................................................................... 15
3.3.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 15
3.3.2 Résultats du focus group ................................................................................... 17
3.3.3 Synthèse de la dimension culturelle .................................................................. 18
3.4 Dimension technique ........................................................................................................ 18
3.4.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 18
3.4.2 Résultats du focus group ................................................................................... 19
VII
3.4.3 Synthèse de la dimension technique.................................................................. 20
IV . Discussion .............................................................................................................. 21
4.1 Le partage de la vision de la qualité ............................................................................... 21
4.2 Le fonctionnement des comités qualité .......................................................................... 22
4.3 L’implication des responsables dans la démarche qualité ........................................... 22
4.4 La maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche qualité ............ 23
4.5 Les limites de notre étude ................................................................................................ 24
4.6 Recommandations ............................................................................................................. 25
Conclusion ........................................................................................................................ 27
VIII
Abréviations
CHIS : Centre Hospitalier Ibn Sina
COQ : Comité Opérationnel de la Qualité
CSQ : Comité Stratégique de la Qualité
DHSA : Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires
DMS : Durée Moyenne de Séjour
GATT : General Agreement on Tariffs and Trade
GIQUA : Gestion Intégrée de la Qualité
HER : Hôpital d’Enfants de Rabat
HYP : Hypothèse
MS : Ministère de la Santé
IFCS : Institut de Formation aux Carrières de la Santé
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PFGSS : Projet de Financement et de Gestion du Secteur de la Santé
PMQ : Programme de Management de la Qualité
PNAQ : Programme Nationale de l’Assurance Qualité
TOM : Taux d’Occupation Moyenne
UMQ : Unité de Management de la Qualité
USPMQ : Unité de Supervision du Programme de Management de la Qualité
IX
I. Introduction
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) déclare que «… Le droit à la santé suppose
de pouvoir accéder en temps opportun à des soins acceptables, abordables et de qualité
appropriée». La qualité et la sécurité des soins sont des soucis réels et quotidiens que
partagent tous les intervenants dans le domaine de la santé. Elles correspondent à une
attente légitime des usagers des services de santé, à une obligation éthique des
professionnels et à une exigence de performance pour les gestionnaires [1, 2]. Au Maroc,
l’alignement des établissements de santé aux normes de qualité est explicitement
consacré dans la nouvelle constitution qui stipule à son article 154 que « les services
publics sont organisés sur la base de l'égal accès des citoyennes et citoyens, de la
couverture équitable du territoire national et de la continuité des prestations. Ils sont
soumis aux normes de qualité, de transparence, de reddition des comptes et de
responsabilité et sont régis par les principes démocratiques consacrés par la Constitution»
[3].
Conscient de cette exigence, le Ministère de la Santé (MS) s’est engagé dans une vaste
réforme afin d’améliorer aussi bien l’accès aux soins que la qualité des services [4]. Cela
est explicité dans la stratégie sectorielle 2012-2016 dont les orientations portent entre
autres sur la mise à niveau des hôpitaux publics, l’amélioration de la qualité des
prestations, la valorisation des ressources humaines, l’élargissement de la couverture
médicale. Dans cette optique, des initiatives importantes telles que la conférence GATT
de Marrakech; l’élaboration du premier document qualité intitulé Gestion Intégrée de la
Qualité (GIQUA) en 1996; la mise en place du Programme National d’Assurance de la
Qualité (PNAQ) en 1998; les 100 sites qualité dans le cadre du Projet de Financement et
de Gestion du Secteur de la Santé (PFGSS) en 2000; le premier prix du concours qualité
pour la province de Tétouan en 2001;la première conférence nationale de la qualité à
Marrakech en 2003; les cinq concours nationaux de qualité ; l’accréditation des hôpitaux,
des Instituts de Formation aux Carrières de Santé (IFCS), l’incitation des facultés des
médecines, ont marqué l’histoire de la qualité en santé.
Ces expériences ont fait émerger des référentiels, une culture qualité et de nouveaux
objectifs qualités. L’intérêt porté à la qualité des services s’est accrue face aux enjeux
constitutionnels, politiques, professionnels et socio-économiques. L’exigence liée à la
2
performance et à l’excellence ont ainsi amené les organisations hospitalières à se lancer
dans des programmes de management de la qualité.
A l’instar des autres organisations hospitalières, le Centre Hospitalier Ibn Sina (CHIS) a
amorcé depuis 2007, un programme de management de la qualité axé sur la démarche
d’amélioration continue, la contractualisation dans la perspective de s’engager dans un
processus d’accréditation hospitalière et de certification [5]. Les étapes saillantes du
processus de mise en place de la démarche qualité entreprise par le CHIS ont porté sur
l’institutionnalisation du Programme de Management de la Qualité(PMQ) adopté par la
résolution du conseil d’administration N° 8 du 25-05-2007; la mise en place d’organes et
de structures chargées du pilotage et de la mise en œuvre du PMQ qui sont le comité
stratégique, le comité d’établissement du management de la qualité, les référents qualité
par établissement. Deux actions phares ont été déclenchées, à savoir l’expérience
d’accréditation au niveau de l’hôpital d’enfants de Rabat (HER) en collaboration avec la
Direction des Hôpitaux et Soins Ambulatoires (DHSA) et la mise en place de la
contractualisation au niveau de deux services hospitaliers pilotes que sont le centre de
transfusion sanguine et le service d’explorations fonctionnelles digestives pour appuyer le
processus [6].
De plus, dès 2011 le CHIS s’est engagé dans le processus de certification et a réussi à
certifier la pharmacie de l’HER ainsi que la pharmacie et le laboratoire de l’Hôpital des
Spécialités de Rabat (HSR) [7,8].
L’exercice de certification et les efforts qui ont été déployés en vue de favoriser l’ancrage
d’une culture qualité au niveau des établissements du CHIS, ont permis d’améliorer
certains indicateurs de performance des services certifiés. En revanche la démarche
qualité a connu des contraintes et des difficultés quant à sa mise en œuvre et sa
continuité. Le véritable aboutissement d'un programme d'assurance qualité devrait être
apprécié à sa capacité à mettre la préoccupation pour la qualité au cœur du management
et du fonctionnement du système, et ce de façon continue. C'est la vision moderne de
l'assurance qualité déclinée dans les approches du management de la qualité, de
l’amélioration continue de la qualité ou de l'organisation apprenante [9]. En effet, aucune
action en management de la qualité n’a été réalisée depuis 2011 au niveau des services
hospitaliers du CHIS. Ceci est corroboré par notre constat personnel lors de notre passage
3
en stage au niveau de l’HSR et suite à des entretiens que nous avons menés avec certains
responsables de cet hôpital.
Notre question de recherche est de savoir pourquoi la démarche qualité n’a pas pu être
pérennisée au niveau des établissements du CHIS ? De ce fait nous avons initié cette
étude pour analyser les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au
niveau de l’HSR.
L’exigence de la qualité étant désormais aux cœurs des préoccupations du CHIS. Elle est
incontournable du point de vue éthique et déontologique comme elle est un facteur de
progrès, de structuration et de performance hospitalière. L’exercice de la certification est
une station phare dans le parcours aussi bien du CHIS que de l’HSR. Cette expérience
prouve bien que l’HSR possède une culture qualité mais qui n’est pas explicite par défaut
d’action d’amélioration continue depuis 2011. Notre travail veut démontrer la nécessité
de poursuivre la démarche inscrite dans la nouvelle constitution du Maroc de 2011 pour
soutenir l’engagement solennel de la direction et les membres du réseau assurance qualité
du CHIS dans la démarche qualité1.
Elle vise à mieux comprendre les enjeux et les causes de la non-pérennisation
d’interventions de santé comme la démarche qualité. Elle va donc, intéresser les
responsables et les participants dans le PMQ, pour cibler les causes des
dysfonctionnements. De même elle va permettre aux décideurs de prendre conscience des
contraintes de la pérennisation des démarches qualité.
1. Objectifs de l’étude
Notre étude avait pour objectif d’explorer les facteurs qui entravent la pérennisation de la
démarche qualité au niveau de l’HSR. Nous avons relevé l’appréciation des responsables
et des professionnels quant à la politique qualité du CHIS, analysé le fonctionnement du
système qualité, décrit les facteurs culturels qui pourraient entraver la pérennisation du
management de la qualité, identifié les déterminants techniques pouvant entraver la
pérennisation de la démarche qualité au niveau de l’HSR.
1Déclaration de l’engagement des membres du réseau de l’assurance qualité du centre hospitalier Ibn Sina
4
2. Modèle Conceptuel et hypothèses de recherche
Notre modèle conceptuel est inspiré du modèle de Shortell qui décrit quatre dimensions
pour la mise en place de la démarche qualité que nous avons adapté à notre contexte puis
adopté [10].
Ces dimensions sont la dimension stratégique, la dimension structurelle, la dimension
culturelle et la dimension technique. L’analyse selon chaque dimension a permis de
dégager les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au niveau de
l’HSR.
Figure 1 : Le modèle conceptuel adopté
Pour guider notre travail, les facteurs relatifs aux quatre dimensions proposées par
Shortell sont importants pour assurer la pérennisation d’une démarche qualité.
Facteurs qui entravent la
pérennisation de la démarche qualité au
niveau de l’HSR
Dimension culturelle
• Travail d’équipe • L’approche client • La culture de la
mesure • L’approche positive
de l’erreur
Dimension stratégique • Politique qualité • Processus clés • Vision • Objectifs de la démarche qualité
Dimension technique • Gestion des projets. • Organisation d’un système qualité • Maîtrise des méthodes et des outils
de la qualité
Dimension structurelle • Mise en place des
structures de coordination
• Actions qualité conduites (Cercles qualité, Certification)
• Architecture du système qualité
5
Notre hypothèse principale est que le désengagement du personnel est la cause de la non-
pérennisation de la démarche qualité au niveau de l’HSR. Nous nous proposons de
vérifier cette hypothèse (HYP) selon les sous hypothèses de causes suivantes.
- HYP 1 : Le manque de partage de la vision de la qualité serait à l’origine de la
non- appropriation et du désengagement du personnel pour la pérennisation de la
démarche qualité.
- HYP 2 : Le non fonctionnement des comités qualités serait à l’origine de la
démotivation et du désengagement du personnel pour la pérennisation de la
démarche qualité.
- HYP 3 : Le manque d’implication des responsables serait à l’origine de la
difficulté de la pérennisation de la démarche qualité.
- HYP 4: La non-maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche
qualité par le personnel serait à l’origine de la non adhésion du personnel pour la
pérennisation de la démarche qualité.
6
Méthode
2.1 Site de l’étude
2.1.1 Choix du site Le choix de l’HSR comme site de l’étude est motivé par l’expérience qualité qui a été
menée et qui a abouti à la certification du laboratoire et de la pharmacie. De plus il a
constitué le lieu de notre stage de mise en situation professionnelle.
2.1.2 Présentation de l’hôpital des spécialités de Rabat L’HSR est un hôpital universitaire spécialisé à vocation nationale. Il regroupe quatre
spécialités très proches qui sont la Neurologie, la Neurochirurgie, l’Oto-rhino-
laryngologie et l’Ophtalmologie. Il fait partie des dix établissements du CHIS de Rabat-
Salé. L’HSR est dirigé par un médecin chef assisté par un staff administratif, une équipe
médico- technique et des instances d’appui. Il comprend 20 services (voir organigramme
en annexe). Le personnel permanent de l’HSR (résidents non inclus) est constitué d’un
effectif de 536 agents dont 48% d’infirmiers et 27% de médecins. Le personnel technique
représente 7%, le personnel administratif 5% et le personnel de soutien 21%. En 2013,
avec une capacité litière de 322 lits, l’HSR a enregistré 5404 admissions avec un TOM de
64,85 %, une DMS de 13,84 jours et 74800 journées d’hospitalisation [11].
2.1.3 Etat des lieux de la démarche qualité au niveau de l’HSR La démarche qualité a été initiée au niveau de l’HSR depuis 2007 dans le cadre de la mise
en place du PMQ de la direction du CHIS.
La mise en place du PMQ au niveau de l’HSR s’est effectuée selon les étapes suivantes :
- La formation de tout le personnel de l’hôpital ;
- La constitution du Comité Opérationnel de la Qualité (COQ) ;
- La désignation et la nomination du référent qualité ;
- La mise en place des 9 cercles qualité dont 2 ont abouti ;
- La participation au concours qualité organisé par la direction du CHIS.
Le processus de certification des structures hospitalières intervenu en 2010 a été adopté
par l’HSR qui a obtenu la certification de deux de ses services. Il reste à ce jour le seul
établissement du CHIS à obtenir la certification de deux services.
Le service de neurochirurgie a obtenue en 2013 l’accréditation de la formation des
médecins en Neurologie par un organisme international.
7
2.2 Stratégie de recherche Notre recherche vise à documenter les principaux facteurs contextuels qui pourraient
expliquer la difficulté de la pérennisation de la démarche qualité au sein de l’HSR sur la
base de notre hypothèse et guidé par le modèle de Shortell. Nous avons mené une
recherche qualitative sur les facteurs stratégiques, culturels, structurels et techniques afin
de proposer des axes de réflexions à ce sujet.
2.3 Devis de recherche Il s’est agi d’une étude de cas au niveau de l’HSR. Ce devis nous permet d’explorer les
principaux facteurs relatifs aux quatre dimensions de notre modèle conceptuel. Pour cela
nous avons abordé deux niveaux d’analyse qui correspondent d’une part aux acteurs du
niveau stratégique représenté par l’Unité de Management de la Qualité (UMQ) au niveau
de la direction du CHIS et d’autres part à l’équipe opérationnelle au niveau de l’HSR, à
savoir le référent qualité, certains membres du COQ, le personnel ayant participé dans
des cercles qualité ou dans le processus de certification.
2.4 Les variables de l’étude La variable dépendante de notre étude est la difficulté de la pérennisation de la démarche
qualité au niveau de l’HSR. Les facteurs stratégiques, techniques, structurels et culturels
sont les variables indépendantes.
2.5 Collecte des données
2.5.1 Population de l’étude La population de l’étude est représentée par l’ensemble des acteurs qui ont été impliqués
dans le processus de mise en œuvre de la démarche qualité à l’HSR (12 personnes) et la
direction du CHIS (5 personnes). Cette population a été définie par choix résonné. Le
tableau suivant donne une représentation des acteurs concernés par notre selon la
catégorie
8
Tableau I : La répartition des acteurs par catégorie concernés par l’étude
Acteurs Nombre Niveau d’intervention
Direction CHIS
Le responsable de l’unité 01 Unité management de la qualité
Les ingénieurs qualiticiens 04
HSR
Le médecin chef de l’HSR par intérim 01
Comité opérationnel de la
qualité
Le référent qualité de l’HSR 01
Les membres du comité opérationnel de
la qualité
04
Les personnes ayants participées dans
des cercles qualités / certification
06
Membres des équipes qualité
des services certifiés et des
services ayant réalisés les cercles
qualité.
2.5.2 Méthode de collecte des données La collecte des données a été réalisée à travers l’utilisation de deux outils : l’entretien
individuel et le focus groupe. Chaque entretien (individuel ou focus groupes) a duré entre
trente minutes et une heure et demie. Ils ont été enregistrés directement sur ordinateur
après accord des personnes et accompagné de prise de notes.
� L’entretien
Le choix de cette méthode a été adopté dans le but de rechercher auprès des personnes
interviewées, leurs perceptions vis-à-vis de la démarche qualité. Nous avons également
recueilli leurs avis concernant les difficultés rencontrées pour s’approprier la démarche
qualité comme activité d’amélioration continue. Un guide d’entretien a été utilisé à cet
effet. (Voir annexe 3)
� Focus groupe
Cette méthode de collecte a été appliquée aux professionnels de santé qui ont participé à
la mise en place d’une démarche qualité (cercle qualité ou certification). Le focus groupe
nous a permis de créer une dynamique de groupe afin d’explorer et de stimuler différents
points de vue, de faire émerger des idées diverses, parfois inattendues et de donner plus
9
de poids aux critiques que dans les entretiens individuels. Nous avons utilisé une grille
d’entretien (voir annexe 4).
2.6 Analyse des données Les entretiens ont été conduits à l’aide des guides d’entretiens semi structurés. Ils ont fait
l’objet d’une retranscription écrite et fidèle des principaux propos et idées relatifs à notre
étude. Ces propos ont fait ensuite l’objet d’une analyse verticale par un relevé
systématique sur des fiches individuelles et d’une analyse horizontale après codage des
réponses. Ceci nous a permis d’examiner, de catégoriser et de regrouper les propos selon
les quatre axes de notre modèle conceptuel adapté.
2.7 Considérations éthique de l’étude Dans notre étude nous avons recherché et obtenu le consentement éclairé des personnes
interviewées. L’anonymat a été garanti par le traitement personnel des données. Pour les
personnes ayants refusée d’être enregistré, nous avons procédé à la prise de note.
10
II. Résultats
Les résultats ont été traités pour les entretiens individuels et le focus groupe.
Les entretiens individuels ont concernés 11 personnes composées de 05 ingénieurs
qualiticiens ; 01 pharmacien, référent qualité ; 01 médecin, médecin chef de l’HSR par
intérim ; 02 administrateurs et 02 infirmiers, membre du comité opérationnel. Le focus
groupe a concerné 6 personnes composé d’infirmiers chefs, de surveillants de soins et
d’infirmiers soignants. Les résultats de nos entretiens ont été présentés selon les quatre
dimensions inhérentes à la conduite d’une démarche qualité de notre cadre de référence.
3.1 Dimension stratégique
3.1.1 Résultats de l’entretien individuel A propos de la politique qualité, celle-ci a été évoquée par tous les membres de l’unité de
management de la qualité et les responsables au niveau de l’hôpital (11/11). Ils ont estimé
que la politique qualité est un élément clé dans la pérennisation de la démarche qualité
mais le fait qu’elle n’est pas reconduite fait que le projet est en souffrance. Selon un
interviewé, « Le nouveau stratège n’a pas reconnu que la qualité est devenue une
exigence ». Aussi une personne a dénié la politique qualité, elle a avancé que « la
politique n’est pas tout, il ne suffit pas d’élaborer une politique, mais il faut qu’elle soit
accompagnée par un engagement ». Le concept engagement signifie pour un tiers (4/11)
l’octroi de ressources et au deux tiers (7/11) la mise à niveau de l’hôpital et l’amélioration
des conditions de travail : « ils nous demandent de faire la qualité alors que les
conditions de travail sont déplorables »; « comment peut-on faire la qualité, satisfaire les
clients, alors que la direction n’arrive même pas à assurer le nécessaire pour l’intimité
des patients». Pour le reste l’accompagnement de la direction signifie l’existence d’un
leadership : « pas de leadership pas de qualité, la preuve c’est qu’après le changement
du top management le projet qualité est en phase d’essoufflement ».
Elle a été avancée par la moitié des personnes interviewées (5/11) que «…la difficulté se
présente dans la gestion des besoins pour l’hôpital; ce n’est pas une histoire de décision
et d'objectifs stratégiques », tandis que les autres (7/11) affirment que la politique n’est
pas déclinée en objectifs opérationnels « la politique n’est pas simplement des mots. Il
faut qu’elle soit concrétisée » et une dernière personne a avancé que « La politique
11
contient des objectifs ceci était affiché, communiqué et diffusé à l’ensemble des
établissements mais ces objectifs ne sont pas déclinés avec le même sens ». La
déclinaison des objectifs de la politique qualité ne se limite pas dans l’adoption de la
démarche d’amélioration continue mais aussi dans la formalisation des processus et des
procédures visés dans la politique. Ces objectifs qui concernent les clients, les ressources
humaines, les métiers, la sécurité, l’environnement et le management à travers le choix
des processus clés ne sont pas mis en œuvre selon la vitesse voulue d’après un
gestionnaire.
La vision telle qu’elle a été avancée par le responsable qualité était de préparer les
structures pour s’engager dans un processus de certification et d’accréditation
hospitalière. Cela passe par l’organisation des services, le décloisonnement des interfaces
et la mise en place d’un système de management de la qualité. Cette vision n’est pas
partagée par tout le monde. En effet, un responsable qualité a déclaré que : « 7 ans du
PMQ et pourtant ils ne l’ont pas adopté. La raison de la non-pérennisation de la
démarche qualité ce n’est pas par manque de vision institutionnelle. Tout le monde
cherche ses intérêts personnels à travers la réalisation de la DQ. Certains ont suivi la
formation pour réussir les examens professionnels ou la promotion pour accéder à un
poste de responsabilité ». D’autres personnes (8/11) ont avancé que la vision n’était pas
claire car il n’y avait pas de continuité des actions entamées par la direction du CHIS. «
On s’attendait à un deuxième concours qualité mais on s’est retrouvé face à la
certification, on ne sait même pas ce que sais » disent-ils.
Dans le cadre de la certification des services médicaux techniques de l’HSR, la vision
qualité n’est pas développée chez l’ensemble des parties prenantes. Le partage du souci
de réussir la certification est moins ressenti chez les responsables des services de support.
Une autre personne a affirmé que le partage de vision nécessite une autorité qui permet de
concevoir une vision et de la partager avec l’ensemble. «…une autorité selon la norme
ISO 9001: c’est de concevoir une vision, de la faire partager et de la décliner du haut
vers le bas…». Cette affirmation nous revoie vers la dimension structurelle.
3.1.2 Résultats de Focus group Les interventions des participants ont concerné leur perception vis-à-vis de la qualité. Ils
ont partagé l’idée que la politique qualité est utopique, « il y a un écart entre le somment
stratégique et le niveau opérationnel». Une autre personne a avancé que « c’est la
science-fiction ». Aussi l’adoption de la démarche qualité par les équipes était activée
12
suite aux directives du médecin chef et à la propagande de la qualité au cours des cercles
qualité et dans le cadre de la certification. La majorité (5/6) a soutenu que l’encadrement
dans la mise en œuvre de la démarche qualité manquait de leadership. La direction avait
des difficultés à donner une vision de l’avenir qui soit stimulante pour les professionnels
de santé. « On a fait des cercles qualité mais on n’a pas reçu de réponses aux besoins
exprimés pour accomplir nos cercles qualité », ce qui a engendré un mécontentement et
un manque de crédibilité de la direction chez les professionnels de santé.
3.1.3 Synthèse de la dimension stratégique
L’ensemble des personnes (17/17) interviewées ont estimé que la politique qualité est un
élément clé dans la pérennisation de la démarche qualité. Cette politique doit être
accompagnée d’une vision, d’objectifs et de processus dont la mise en œuvre dépend de
l’implication de toutes les parties prenantes. Dans le cadre de l’HSR, cette démarche a été
entachée par des facteurs stratégiques qui ont entravé sa pérennisation. En effet la
politique qualité n’a pas été reconduite et les choix stratégiques n’ont pas portés sur la
démarche qualité. De même le leadership et le niveau d’engagement des responsables ont
été jugés insuffisants et la vision de la démarche qualité n’était ni claire ni partagée par
tout le personnel et par conséquence les objectifs de la démarches qualité n’étaient pas
connus par l’ensemble du personnel et n’ont pas été mis en œuvre à la même vitesse;
ainsi que les processus clés qui n’ont pas été formalisés par la démarche qualité.
3.2 Dimension structurelle
3.2.1 Résultats de l’entretien individuel La structuration du dispositif qualité dans la cadre du PMQ comprenait au niveau de la
direction un comité stratégique de pilotage du programme (CSQ) et une unité de suivi du
programme de management de la qualité (USPMQ) et au niveau des établissements
hospitaliers un comité opérationnel et une personne ressource dite « référent qualité ».
(4/11) interviewés ont affirmé que cette structuration était parfaite lors du lancement du
PMQ et qu’actuellement l’organisation mise en place n’est pas fonctionnelle. Le
personnel d’encadrement et d’accompagnement n’est plus actif et n’arrive pas à gérer
correctement la mission de la qualité au niveau de tout l’hôpital « la qualité est en
hibernation ». Ceux-ci ont justifié cette situation par le désengagement ou le changement
de vision de la direction vis-à-vis de la démarche d’amélioration continue « … une seule
13
réunion du comité stratégique et une seule réunion des référents qualité » a été affirmé
par un interviewé. Une autre personne a relié cette situation à la place donnée au
management de la qualité dans l’organigramme du CHIS : « La structure qualité n’était
pas positionnée dans l’organigramme du CHIS pour faire adhérer l’ensemble des
décideurs». Aussi il a avancé que « Le CHIS, une structure avec 10 établissements, 6000
personnes, mérite d’avoir une structure avec des ressources qualifiées qui doit être
rattachée au directeur du CHIS. Cette autorité doit être déclinée au niveau de chaque
établissement via un service rattaché au médecin chef et même au niveau de chaque
service».
La planification des actions qualité est un processus qui découle de l’organisation de la
structure qualité au niveau du CHIS et par conséquent au niveau de l’HSR. En effet les
actions d’amélioration qualité entamées au niveau de l’HSR suivaient les directives du
CSQ et une personne interviewée a affirmé que « On réalisait les cercles qualité juste
pour participer au concours qualité ».Le processus de certification n’a pas non plus
inclus les structures qualité dans la prise de décision. Il a concerné directement la
direction centrale et les services concernés via l’unité de mangement de la qualité.
La planification du budget alloué à la certification est aussi un élément essentiel qui
démontre l’organisation et la coordination des actions de la démarche qualité. Dans le
cadre de l’HSR la nomenclature budgétaire ne prévoyait pas une ligne pour le
management de la qualité. « Le service d’approvisionnement ne sait pas où classer ça, est
ce dans le budget d’investissement ou dans le budget de fonctionnement».
La présence d’un co-référent actif a permis en quelque sorte l’aboutissement des deux
cercles qualité au niveau de l’HSR.
Pour le référent qualité la présence d’une note de service n’était pas suffisante pour lui
permettre de bien mener ses activités. Il en est de même pour le temps imparti à la mise
en œuvre des activités de la qualité : « La Direction du CHIS m’a nommé référent qualité
suite à une note de service mais c’est insuffisant pour avoir aussi bien du pouvoir que de
l’autorité pour gérer la qualité au niveau de l’HSR ».
Un gestionnaire a avancé que la conduite des activités d’amélioration de la qualité
nécessite un accompagnement et un grand appui de la direction pour guider, motiver
l’ensemble du personnel à atteindre l’objectif.
Dans le cadre de la certification, le faite d’avoir des étapes à franchir à savoir les audits
internes et externes, les revues de direction ainsi que l’audit de certification, l’équipe ne
cesse de persévérer pour maintenir la certification. Ceci explique que la conduite de la
14
démarche qualité est tributaire de l’adhésion du personnel qui est motivé par l’atteinte de
l’objectif. Dans le cadre de l’HSR l’adhésion du personnel au processus de certification a
été conditionnée par le suivi régulier du responsable qualité. Par contre pour les cercles
qualité, il n’y a pas eu d’adhésion du personnel.
3.2.2 Résultats du focus groupe Les participants au focus groupe étaient à l’unanimité d’accord que l’organisation du
système qualité mise en place n’était plus fonctionnelle. En effet, aucune réunion du COQ
n’avait été tenue depuis 2008. Les fonctions du référent qualité entant que point focal et
coordonnateur de la qualité n’étaient plus assumées au niveau de l’hôpital. L’appréciation
de l’encadrement des équipes qualité avait changé entre les équipes ayant participés au
processus de certification et ceux ayant participés dans les cercles qualité. Les premiers ont
avancé que « l’accompagnement dont on a bénéficié lors de l’implantation du SMQ était
rigoureux, on sait ce qu’on veut atteindre, aussi les réunions étaient planifiés et tout le
monde y assistait ». Pour la majorité des participants, le rôle des comités n’était pas
important puisqu’ils n’étaient pas institutionnalisés. D’ailleurs au cours du processus de
certification, les comités stratégique et opérationnel n’avaient pas été consultés. Selon un
participant, le temps alloué à la qualité était considéré comme inadapté. Il a insisté sur
l’importance de la création d’une cellule qualité qui ne fait que cette fonction au niveau de
l’hôpital.
15
3.2.3 Synthèse de la dimension structurelle
Le CSQ, le COQ et l’UMQ sont les structures essentielles de la mise en œuvre de la
qualité. Leur organisation et leur fonctionnement sont indispensables pour la réussite de
la démarche qualité. Dans le cadre de notre étude, les comités n’étaient pas
institutionnalisés. En effet, selon les participants, ils ne figuraient pas dans
l’organigramme et leur déclinaison au niveau des différents services n’a pas était
effective. Leur fonctionnalité a été jugée insuffisante car une seule réunion a été réalisée
depuis leur installation. En plus ils n’étaient pas pris en compte dans les décisions au
cours des démarches qualité et dans la mise en œuvre des activités.
Les personnes interviewées ont également déclaré que les ressources financières
réservées à la qualité étaient insuffisantes pour assurer la continuité des soins dans les
conditions requises, de même que l’accompagnement des équipes qualité. Ceci a
engendré un abandon du processus par le personnel.
Ils ont également soutenu que le référent qualité ne disposait pas de temps, de pouvoir et
d’autorité suffisante pour mener à bien ses activités.
3.3 Dimension culturelle
3.3.1 Résultats de l’entretien individuel Les services administratifs ne suivent pas le processus de certification d’une façon
optimale. Ils sont limités par la réglementation en matière de procédures et la non-
adoption du SMQ. De même en matière de cercles qualité, l’implication du responsable a
fait défaut. Le chef de projet n’assistait pas aux réunions de l’équipe qualité ce qui a
amené les membres des équipes qualité à se désengager au fur et à mesure des réunions.
Un membre du COQ l’a confirmé en disant : « les cercles qualité où les chefs de services
n’assistent pas et où ils n’assurent pas le suivi, n’ont pas aboutie». Une autre personne a
confirmé ce propos en rapportant «les deux services où les chefs de services assistaient
ont aboutis ».
La culture a été évoquée dans tous les entretiens individuels comme le principal barrage
auquel étaient confrontées la conduite et la pérennisation de la démarche qualité. La
culture d’analyse et d’amélioration continue n’était pas développée par l’ensemble du
16
personnel « on fait les audits parce que c’est obligatoire ». La majorité des infirmiers
chefs et des chefs de service n’ont pas la culture d’évaluation de la performance. Un
qualiticien a affirmé que « j’ai jamais vue un responsable de service discuter le bilan
d’activité de son service avec le personnel, de même pour les infirmiers chefs ». Il en est
de même pour l’intégration d’une approche client, « une fois le concours qualité est passé
aucun service n’a entamé un cercle qualité ». Certains membres ont estimé également
que la formalisation des protocoles et la traçabilité n’étaient pas non plus intégrées dans
les pratiques des équipes.
L’adhésion des professionnels est un grand souci des services ayant été certifié, certains
services n’ont pas adhéré à la démarche. Ils « …expriment une résistance gratuitement,
résistent juste pour résister, peut-être parce qu’ils ne comprennent pas l’apport d’un
SMQ ». Pour certaines personnes interviewées, les professionnels de santé considèrent
l’implantation d’un SMQ comme une surcharge de travail ; la traçabilité comme une
lourde tâche. La plupart ont justifié ce déficit d’intérêt par le manque de temps et de
ressources en général, «…pas de ressources, pas de qualité ».
La formation est une action qui a touché l’ensemble du personnel en 2007, mais après
aucune mise à jour des connaissances n’a été entamée. Aussi, un nombre important
d’agents nouvellement affectés dans les services n’ont pas bénéficié de la formation sur la
démarche qualité. « Le changement ou le mouvement du personnel est aussi un facteur
entravant la pérennisation de la démarche qualité car la démarche conçue au préalable
n’a pas été concrétisée à savoir l’intégration des nouveaux recrus qui consiste à les
former et partager avec eux les expériences acquises » selon un membre du COQ.
Une autre personne a soulevé que le manque de formation est un fait palpable. En effet,
les professionnels de santé ne comprennent pas le langage de la qualité. « On a une
muraille de Chine entre les entités certifiées et les autres services. Le personnel des
services certifiés sont à jours par rapport à la formation » a-t-elle dit.
La communication n’a pas été faite régulièrement au cours de la mise en œuvre de la
démarche qualité. Un responsable de la qualité a avancé «…Il n’y avait pas une
communication descendante et transversale». La communication ainsi que l’implication
et la facilitation étaient considérées comme des fonctions de support de la démarche
qualité. « On n’a pas pu réussir à implémenter ces fonctions pour que cette démarche
qualité soit pérenne » a-t-il affirmé.
17
3.3.2 Résultats du focus group Tous les participants au focus group (6/6) ont confirmé l’absence de la culture qualité
chez le personnel. Un participant disait de l’infirmier chef que : « c’est le moteurs du
service, si l’infirmier chef assure ses attributions et ses fonctions comme il faut, sûrement
il développera la culture qualité au niveau de l’équipe soignante à travers la supervision,
l’analyse du tableau de bord, la planification des soins…».
L’esprit d’appartenance et la citoyenneté sont des facteurs de grande importance qui
peuvent être un moyen pour exprimer la motivation et la volonté de faire mieux et par
conséquence satisfaire les clients. « Vue les contraintes que connait le domaine de la
santé ; pénurie de ressources humaines et financière, l’avènement du RAMED et… il est
difficile de mener une démarche qualité. Le personnel soignant que ce soit médical ou
infirmier résiste à tout changement de peur de la surcharge et la responsabilité » Les
participants ont affirmé que cet esprit-là manquait chez le personnel.
La motivation était aussi un élément très apprécié par l’ensemble des personnes
interviewées (6/6) qui ont confirmé que « le personnel des services certifiés tient à
maintenir le SMQ fonctionnel et adhère parce qu’ils prennent en considération la prime
de rendement ». Le personnel exigeait une motivation pécuniaire pour leur adhésion aux
cercles qualité.
D’autres ont évoqué que la communication au tour des cercles qualité réussis est aussi
une sorte de motivation et encouragement de l’équipe. Ceci n’a pas eu lieu « on pense
que malgré que notre service a clôturé son cercle qualité, ceci n’a pas été inclus dans le
concours qualité. De même au niveau de l’hôpital il n’y avait pas une communication au
tour » a déclaré un participant. La communication et le langage qualité sont des moyens
pour faciliter l’adhésion et l’adoption de la démarche qualité. En effet, un élément du
groupe disait que : « lorsque j’utilise un langage simple avec le personnel des services
non certifiés pour introduire un outil ou exiger une procédure, ils acceptent mais quand
je formalise mon discours et j’informe le personnel que c’est dans le cadre de la
certification ils refusent automatiquement ». La communication au tour de la certification
a été jugée insuffisante « je trouve que la direction n’a pas communiqué assez autour de
la certification en tant que démarche qualité, il fallait qu’elle forme tous les services qui
entrent en interaction avec le service certifié pour unifier le langage qualité, apaiser leur
inquiétude et inhiber la résistance au changement ».
18
L’importance de la formation a été soulignée par l’ensemble des participants. Ils ont
estimé que « pour réussir l’adhésion du personnel aux SMQ, la formation sur la
démarche qualité doit être précédée par une formation en gestion hospitalière accès sur
l’évaluation, le monitoring, la sécurité des soins, la planification etc ».
3.3.3 Synthèse de la dimension culturelle
La culture a été évoquée dans tous les entretiens individuels comme le principal barrage
auquel étaient confronté la conduite et la pérennisation de la démarche qualité. En effet,
les participants ont déclaré que la majorité des professionnels de santé n’ont pas la culture
d’analyse et d’évaluation de la performance de leurs services respectifs. La satisfaction
des clients n’était pas prise en compte dans la programmation et la réalisation des
activités.
L’adhésion à la démarche qualité était considérée comme un grand souci en particulier
pour les services ayants été certifiés. La surcharge de travail, le manque de temps et
d’esprit d’appartenance ont été soulevés pour justifier le manque d’adhésion.
Le manque d’adhésion était aussi expliqué par l’insuffisance de la motivation du
personnel dans le cadre des cercles qualité. Cette motivation était conditionnée par les
aspects pécuniaires, la communication au tour du projet et l’accompagnement du chef de
projet.
En fin, l’absence d’un plan de formation continue pour la mise à jour des connaissances
du personnel a été considérée comme un facteur qui influence négativement la mise en
œuvre de la démarche qualité. Ceci a eu une influence sur l’implication des
professionnels dans les activités de la démarche qualité.
3.4 Dimension technique
3.4.1 Résultats de l’entretien individuel La difficulté à mener la démarche pour les cercles qualité qui n’ont pas aboutie était due à
la non-maîtrise de la conduite de projet par le responsable qualité. La plus part des
personnes interviewées (8/11) ont estimé que la dynamique de l’équipe, la maitrise de
l’organisation, la facilitation du travail, le coaching, le déroulement des réunions de point
de vue rythme et efficacité sont des critères qui faisait défaut ; ce qui a fait qu’ « après la
troisième réunion les équipes ont perdu la rigueur et l’enthousiasme ». Ils ont aussi
évoqué que les processus d’amélioration choisis nécessitaient des ressources humaines et
matériels qui ne sont pas satisfaits par la direction de l’hôpital. Dans le cadre de la
19
certification un qualiticien a déclaré que « le fait qu’on ait certifié une seule entité au
niveau de l’hôpital entrave la réussite et la pérennisation de cette démarche qualité, car
la non performance des autres services tels que les services supports influence les
indicateurs de performance des services certifiés ». La perception négative de la qualité
se traduit selon certaines personnes interviewées par la résistance au changement et la
démotivation.
La méthode d’amélioration continue ainsi que les étapes de la démarche qualité ont était
les éléments clés de la formation continue. Des membres du comité qualité ont avancé
que les équipes qualité avaient des difficultés dans l’identification du problème, la
priorisation du problème, et l’analyse du problème. Ils ont de ce fait abandonné la
démarche.
3.4.2 Résultats du focus group Tous les participants (6/6) étaient unanimes pour dire que la gestion de projet n’était pas
maitrisée par les chefs de service. En plus, le facilitateur qualité ne disposait pas de
l’autorité suffisante pour obliger l’équipe qualité à respecter le rythme et l’ordre du jour
des réunions. Et le corps médical disposait d’une forte personnalité qui leur permettait de
manipuler l’équipe ou boycotter les réunions. Ceci a entrainé l’échec de certains cercles
qualité.
Pour les personnes ayant participé au processus de la certification, l’engagement de la
direction et du chef de service était important pour maintenir les réunions et la maitrise
des outils de la qualité. Les personnes interviewées ont soulevé un manque
d’encadrement. En l’absence de maitrise de la démarche d’amélioration continue, le
besoin d’un facilitateur qualifié était ressenti par l’équipe.
20
3.4.3 Synthèse de la dimension technique Tous les participants étaient unanimes pour dire que la gestion de projet, ainsi que la
méthode de la démarche qualité, n’étaient pas maitrisées par l’ensemble du personnel
malgré la formation reçue. Pour cela un besoin d’un facilitateur qualifié a été souligné.
En plus, d’autres facteurs ont été évoqués:
- L’absence d’autorité du référent qualité pour inciter les équipes à respecter l’ordre
du jour et le rythme des réunions ;
- L’insuffisance de l’implication des chefs de services dans les réunions des cercles
qualité ;
- La forte personnalité du corps médical, souvent résistants qui a beaucoup
influencé le déroulement de la démarche qualité.
La résistance au changement a été justifiée par certaines personnes interviewées par la
perception négative qu’elles avaient de la qualité.
21
III. Discussion
L’étude réalisée nous a permis d’explorer les facteurs qui entravent la pérennisation de la
démarche qualité. Ces facteurs ont été analysés suivant les dimensions de la mise en place
de la démarche qualité. Cela nous a permis de répondre à notre hypothèse de base et à
l’ensemble de nos objectifs spécifiques.
4.1 Le partage de la vision de la qualité Le manque de partage de la vision de la qualité influent l’adhésion des équipes, est à
l’origine de la difficulté de la pérennisation de la démarche qualité. Cette hypothèse est
en partie vérifiée. En effet, notre étude a rapporté que la politique est un élément clés
dans la pérennisation de la démarche qualité. Les propos avancés lors des entretiens ont
porté sur la non-reconduction de la politique qualité à travers le changement des choix
stratégiques du nouveau top management, le non engagement de la direction et
l’insuffisance de leadership. Ceci est surtout dû au changement de l’équipe de direction
du CHIS dont les orientations stratégiques ont plutôt portés sur la disponibilité des
médicaments. Selon la norme ISO 9001V2008, l’engagement de la direction est une
exigence pour la mise en œuvre d’un SMQ et pour prouver cet engagement, la direction
doit établir aussi bien une politique qualité que les objectifs, mener des revues de
direction et assurer la disponibilité des ressources. Le premier facteur clé du succès de la
démarche qualité est l’implication de la direction. En effet l’expérience du terrain nous
montre que les démarches qualité peinent à se mettre en place ou n’aboutissent pas par
manque d’engagement des dirigeants. L’équipe de direction doit créer une vision dans le
cadre du projet qualité et la communiquer personnellement à l’ensemble de ses
collaborateurs en exprimant un engagement fort [12, 13,14].
Le rôle de leadership est donc très important pour la réussite de toute démarche qualité.
Dans ce sens, l’exercice du leadership conduit le responsable à établir une vision du
développement de l’hôpital ou d’une activité et à la communiquer aux membres de son
équipe puis à guider ceux-ci dans la mise en œuvre opérationnelle [15]. L’absence de
vision telle qu’elle a été avancée dans nos résultats est soutenue par la méconnaissance
des objectifs concernant la qualité par l’équipe dirigeante à travers la non-formalisation
des processus clés constituant ainsi des freins de la pérennisation de la démarche qualité
[16,17].
22
4.2 Le fonctionnement des comités qualité Le non fonctionnement des comités qualité explique la défaillance de la coordination des
actions de la démarche qualité ce qui constitue une source de démotivation et de
désengagement du personnel. La coordination des activités de la qualité a été jugé
insuffisante dans notre étude et cela était dû au fait que les comités qualité n’étaient pas
fonctionnels et n’ont pas été impliqués dans la prise de décision. Ceci a entrainé une perte
de crédibilité de ces comités ainsi que la démotivation et le désengagement du personnel.
En plus, les résultats de notre étude ont montré que la pérennisation de la démarche
qualité dans le cadre de la certification entant que projet, est conditionnée par
l’engagement aussi bien de l’administration que du responsable qualité. La coordination
de la démarche devient rapidement un facteur clé pour assurer la cohérence et éviter que
les multiples efforts des acteurs ne se dispersent et ne permettent pas d’aboutir à des
améliorations significatives [13]. Les actions d’amélioration entamées par l’HSR durant
ses sept années regroupent deux approches de la qualité la " qualité uniciste" -c'est-à-dire
la qualité faisant référence aux améliorations internes certification et cercles qualité- et la
"qualité pluraliste" -c'est-à-dire la qualité vue comme un processus global qui couvre tous
les processus de l’établissement et de ses partenaires en amont et en aval [18]. Ce qui est
constaté par les résultats de notre étude, c’est que ces deux démarches ne vont pas à la
même vitesse à cause de la résistance du personnel au changement et de leurs intérêts. De
notre point de vue, en dépit de ces résultats, la mise en œuvre de la démarche qualité au
niveau de l’HSR est sur la bonne voie. Mais l’encadrement pour créer une nouvelle
situation structurelle et comportementale afin de faire croître l’établissement à travers une
image de qualité totale a fait défaut. Pour ce faire, la mise en place de référent actif et
doté de pouvoir [19] ou de correspondants qualité permet de faciliter la diffusion de la
culture qualité dans les services. Le COQ sera plus efficace s’il intègre les différentes
parties prenantes, internes voire externes à l’établissement, et s’il s’appuie sur des
tableaux de bord stratégiques intégrant des données factuelles, médicalisées et comprises
par tous [18].
4.3 L’implication des responsables dans la démarche qualité Le manque d’implication des responsables qui devraient assurer le management de la
démarche qualité est la cause de la difficulté de pérennisation de la démarche. En effet,
selon les résultats de notre étude, on déduit que la pérennisation de la démarche qualité
23
est fortement tributaire non seulement de l’existence d’un leadership fort mais aussi
l’adhésion du personnel que ce soit les responsables de la mise en œuvre de la qualité ou
personnels membres de l’équipe qualité. Selon Bédé, Fiorello et Maumon cités par Eve A
et Sprimont P-A, l’appropriation de l’outil de gestion dépendra également de sa légitimité
interne portée par les responsables. Le barrage culturel est aussi soulevé par notre étude
comme l’un des facteurs entravant la pérennisation de la démarche qualité. L’hôpital est
un lieu où les clivages hiérarchiques et interprofessionnels sont encore forts, ce qui limite
les possibilités de diffusion homogène de la culture qualité. Cette culture s’acquiert
progressivement par la conduite des différentes actions en rapport avec le travail en
équipe, l’approche client, la culture de la mesure, l’approche positive de l’erreur. Les
résultats de notre étude démontrent que ces aspects sont mal appropriés par les
professionnels de santé. En plus, la démarche qualité que ce soit dans le cadre des cercles
qualité ou de la certification, est considérée comme un changement managérial qui se
heurte parfois à un mur de résistance. Cette considération peut avoir plusieurs prétextes
de justification. Notre étude a soulevé la surcharge de travail, le manque de temps, la
démotivation par défaut de communication au tour de projet et aussi l’absence de
récompense pécuniaire. Le manager de proximité à l’hôpital est ainsi acteur en prestation
de soins et en motivation. En préparant l’ensemble des collaborateurs de l’hôpital, en les
formant, en les informant, et surtout en les motivant, il peut relever ce défi collectif selon
Boudin D, et confirmé par Tabuteau B, ce qui est confirmé par notre recherche [10,
13,14,16,20,21,22].
4.4 La maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche qualité La non-maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche qualité par le
personnel est la cause de la non-adhésion à la démarche qualité. En effet, l’encadrement a
une responsabilité majeure dans le développement et l’implication des collaborateurs. Il
est le relais indispensable de la promotion de la qualité entre la direction et l’ensemble du
personnel. Notre étude a fait ressortir que la difficulté de la pérennisation de la démarche
pour les cercles qualité était due à la non-maîtrise de la conduite de projet par le
responsable qualité, l’absence d’encadrement, la non maitrise de la démarche
d’amélioration continue et ceci malgré la formation reçue. D’un autre coté la faible
autorité donnée au référent qualité ne lui permet pas de mobiliser l’ensemble du
personnel au tour de cette démarche. La mise en œuvre de la démarche d’amélioration
continue de la qualité nécessite des compétences adaptées. Reposant souvent au départ
24
sur la motivation de quelques-uns, l’extension de la démarche va nécessiter un
développement progressif des compétences et un accompagnement rapproché ou
coaching le temps que la culture qualité et le changement de paradigme s’installent. Ceci
a constitué le souhait de personnes interviewées dans notre étude. Boudain D avance que
sans une direction persévérante, le projet ne sera ni durable, ni vrai, malgré la présence
d’un responsable qualité en interne. Ceci rejoint toujours l’adhésion des responsables. La
perception du changement et principalement de la qualité est toujours négative chez les
personnes non formées dans le domaine de la qualité. La mise en œuvre d’une démarche
qualité suppose une sensibilisation supportée par un apport d’information et de formation
adapté aux besoins de chacun des acteurs de l’hôpital. Cela permet de comprendre les
objectifs, de s’approprier les méthodes et de les mettre en œuvre dans leur domaine de
pratique. Ces mêmes professionnels pourront, le moment venu, et compte tenu de
l’expérience locale acquise, apporter leurs conseils méthodologiques aux équipes qui
s’engagent à leur tour. La maitrise de la méthodologie de la démarche qualité constitue un
frein au développement de management de la qualité. Ce qui nécessite une formation
continue et un accompagnement qui doit être précédé d’une mise à niveau des
compétences sur la planification la gestion de projet et l’évaluation de la performance.
A l’issu de cette discussion il ressort de notre étude que, même avec l’engagement de la
direction de l’hôpital et des responsables, la pérennisation de la démarche qualité ne peut
se faire que par l’adhésion et l’implication de l’ensemble du personnel. Ce qui nécessite,
une bonne gestion de la communication, une bonne formation tout au long de la mise en
œuvre de la démarche qualité. En cela nos résultats sont comparables à ceux de Kasmi
dans son étude sur l’analyse de la dynamique d’appropriation du nouveau système
d’information hospitalier de l’hôpital Cheikh Zaid de Rabat [10, 13, 20, 22].
4.5 Les limites de notre étude Au terme de cette recherche, il est utile de rappeler les limites inhérentes au choix que
nous avons fait de présenter une étude de cas unique. Ce choix ne nous permet pas de
cerner le problème pour l’ensemble des 10 établissements du CHIS. De même que la
technique de collecte de données utilisées à savoir l’entretien ne permet pas d’avoir
l’exhaustivité de l’information en l’absence de revue documentaire. Pour pouvoir réduire
ce biais, nous avons procédé à une multiplication des niveaux d’information.
25
Concernant la démarche qualité, nous avons considéré à la fois les cercles qualité et la
certification comme un seul élément; ce qui n’a pas permis d’étudier les facteurs inhérent
à chaque type de démarche.
Pour la complétude de l’information, notre étude n’a pas pris en compte le top
management car la période de collecte de données a coïncidé avec la période de
changement du Directeur du CHIS et le secrétaire général. En plus certaines personnes
ont évité de donner certaines informations vue que le projet de certification n’a pas
aboutie. Ce qui ne permet pas la généralisation des informations recueillies
4.6 Recommandations
♣ Inscrire la qualité dans les orientations stratégiques de l’hôpital afin de prendre en
compte la démarche qualité dans les priorités pour la mobilisation des ressources.
Ceci traduit la vision et l’engagement du top management.
♣ Institutionnaliser les structures qualité. Ces structures doivent être créés et
rattachées directement au directeur du CHIS et aux médecins chefs de l’hôpital.
Nommer des responsables de chaque structure qui vont assurer leurs
fonctionnements par des réunions et des bilans d’activités.
♣ Motiver les équipes à travers le développement d’un plan de communication au
tour de la qualité qui va comprendre l’information et la sensibilisation du
personnel et qui intègre l’ensemble des parties prenantes. Cette communication
constitue un moyen pour faciliter l’adhésion et la motivation du personnel.
♣ Assurer une formation à deux niveaux ; d’une part au niveau des responsables des
structures qualité, en gestion des projets qualité et d’autres part au niveau du
personnel sur les méthodes de la démarche qualité et d’évaluation de la
performance.
26
♣ Développer le Benchmarking des activités réussies dans les services novices dans
la démarche qualité. Ce qui va faciliter l’adhésion et l’appropriation de la
démarche
♣ Relancer le concours qualité pour accompagner les équipes dans pérennisation de
la démarche qualité.
♣ Instaurer un mécanisme de reconnaissance du mérite professionnel dans la mise
en œuvre de la démarche qualité. Pour inciter ceux qui ont adhérer à la démarche
qualité à la pérenniser.
27
Conclusion
Le management de la qualité est indispensable dans la gestion d’un établissement de
santé afin de faire face aux contraintes structurelles, sociales, éthiques et financières. Pour
sa mise en place, il est primordial que la politique qualité soit comprise par tous les
acteurs, que l’objectif affiché soit d’assurer le meilleur service rendu, au meilleur coût, au
profit du plus grand nombre. C’est ainsi que l’OMS définit la qualité des soins et c’est
l’essence même des valeurs du management par la qualité. Notre étude a apporté un
éclairage sur les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au niveau
de l’HSR afin de parvenir à intégrer le management de la qualité dans le quotidien des
établissements du CHIS. Ces facteurs sont classés dans les quatre axes stratégique,
structurel, culturel et technique de la démarche qualité. Nous avons pu vérifier que le
manque de partage de la vision de la qualité, le manque d’implication des responsables, la
défaillance de coordination entre les structures et la non maitrise de la méthode de la
gestion de projet et de la démarche qualité sont les principales causes de la non adhésion
des ressources humaines et donc les facteurs qui entravent la pérennisation de la
démarche qualité au niveau de l’HSR.
28
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE
[1] Constitution de l’Organisation Mondiale de la Santé, 45éme édition, octobre 2006.
[2] Ministère de la santé, Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires, Guide
d’accréditation des établissements hospitaliers, édition 2010.
[3] Royaume du Maroc, Secrétariat Général du Gouvernement, la Constitution. Edition
2011. Série « documentation juridique marocaine
[4] Ministère de la Santé, Stratégie Sectorielle 2012-2016, Mars 2012.
[5] Politique Qualité /Sécurité / Environnement, CHIS, 2010.
[6] Rapport d’évaluation, service d’évaluation de la performance, hôpital Ibn Sina de
Rabat, 2012.
[7] Bulletin d’information de l’Hôpital des Spécialités de Rabat N°2 Mars 2013.
[8] Blaise P, Le management de la qualité dans les systèmes de santé en Afrique.
Synthèse réaliste de cinq études de cas.
[9] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES). Principes de
mise en œuvre d’une démarche qualité en établissement de santé, Avril 2002.
[10] Rapport d’activités HSR, 2013.
[11] Systèmes de management de la qualité Exigences.
[12] Hurlimann C, Boudin D, Jourdain A, accréditation et qualité des soins hospitaliers,
Les principes généraux de la qualité ; 35, juin 2001.
[13] Auzoux D, Le management de la qualité et les normes ISO, Les Cahiers de l'Actif ;
256/257.
[14] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) mise en place
d'un programme d’amélioration de la qualité dans un établissement de santé principes
méthodologiques, Octobre 1996.
[15] Tabuteau B, Le management par la qualité dans les établissements de santé. Enjeux,
freins et leviers d’action Thèse professionnelle pour l’obtention du Mastère spécialisé en
Management par la Qualité, juillet 2008.
[16] Blaise P, Kegels G. A realistic approach to the evaluation of the quality management
movement in health care systems: a comparison between European and African contexts
based on Mintzberg’s organizational models. Int J Health Plann Mgmt. 2004; 19: 337–
364.
[17] Guilhon A, Weill M. Démarche qualité : de la stratégie d'adaptation aux processus
stratégiques de changements dans les PME, Résultats d'un test empirique.5ème conférence
internationale de management stratégique. lille. Mai 1995.
[18] Quid de la norme iso 17025 PME programme d’appui au PME/PMI et à la maitrise
des technologies d’information et de communication.
[19] Eve A, Sprimont PA. Etude exploratoire sur la perception de la norme de
management de la qualité par les opérationnels, et son impact sur leur attitude au travail :
le cas de l’ISO9001 dans un service hospitalier. Normandie Univ, France, Université
Rouen, IAE Rouen, NIMEC (UPRES – EA 969).
[20] Boneu F, Fettu F, Marmonier L, Piloter le changement, Edition liaison 1992.
[21] José Scotto M, Tiffon H. Le rôle du manager de proximité dans l’innovation
sociétale Business School Working aperseries.
[22] Kasmi S. Analyse de la dynamique d’appropriation dynamique d’appropriation du
nouveau système d’information hospitalier de l’hôpital cheikh Zaid de Rabat, Mémoire
INAS,Juillet2010.
Annexes
Grille d’entretien individuel
Politique
1- Quel est la politique qualité du CHIS ? quel est votre perception à cette politique ?
Structurel
2- Quelles sont les composantes de l’architecture du système qualité ? 3- Que pensez-vous de cette architecture ?
Culturel
4- Est-ce que ce programme de management de la qualité a permis le développement de la culture qualité au niveau du CHIS ? Comment ?
5- Que pensez-vous de degré de support et de soutien des acteurs dans la pérennisation de la démarche qualité ?
6- Qu’elle est votre appréciation quant aux mécanismes d’accompagnement (formation, communication) à la mise en place de la démarche qualité ?
Technique
7- Quelle est la démarche utilisée pour la déclinaison des objectifs stratégique ? 8- Sur quelles bases construisez –vous la démarche qualité ? 9- Que pensez-vous de la maîtrise des méthodes et des outils de la qualité par les équipes ?
Autres
10- Quelles difficultés avez – vous rencontré dans le pilotage de la démarche qualité au sein de l’établissement ?
11- Quelles étaient vos attentes par rapport à la DQ? 12- Que faudrait-il faire selon vous pour que la démarche qualité puisse faire partie du quotidien et améliorer la situation ?
Grille d’entretien de focus groupe
1- Quel est votre point de vue quant à la politique qualité du CHIS ?
2- Que pensez- vous de l’architecture du système qualité ?
3- Que pensez –vous du programme de management qualité quant au développement de la culture qualité ?
4- Que pensez-vous du soutien apporté par les responsables pour la pérennisation de la démarche qualité ?
• Comment se manifeste ce soutien ?
• Quel est son effet sur l’adhésion du personnel ?
5- Qu’elle est votre appréciation quant aux mécanismes d’accompagnement à la mise en place de la démarche qualité ?
6- Quel est votre appréciation quant au facteur technique du management de la qualité par les équipes opérationnelles ?
• Démarche utilisée • Système qualité • Maitrise des méthodes et outils de la qualité
7- Quelles difficultés avez – vous rencontré dans la mise en place de la démarche qualité ?
8- Quelles étaient vos attentes par rapport à la DQ?
9- Quel est votre appréciation générale sur la démarche qualité ?
10- Que faudrait-il faire selon vous pour que la démarche qualité puisse faire partie du quotidien et améliorer la situation ?
Service Laboratoire
Anatomie Pathologie
Service Pharmacie
Pr Y. BENSOUDA
Service Réanimation
Pr W. MAAZOUZI
Service Urgences
Pr S . DERRAZ
Service Neuroradiologie
Pr M JIDDANE
Service
Neurophysiologie
Service Laboratoire
Microbiologie
Médecin Chef
Pr AGNAOU Lahcen
SERVICES MEDICOTECHNIQUES
Service Ophtalmologie A
Service Ophtalmologie B
Service Neurologie -A-
Service Neurologie -B-
Service Neurochirurgie
Service ORL
SERVICES CLINIQUES
Service des Affaires Générales
Service de Gestion de stocks
Service de la Maintenance
Service des Approvisionnements
Service des Affaires Financières
Service des Soins Infirmiers
Service de Gestion des Ressources Humaines
Services administratifs
ORGANIGRAMME DE L’H.S.R
Lexique
Qualité
La «Qualité» peut se définir comme la capacité à atteindre les objectifs opérationnels
visés. La norme ISO 8402-94 définit la qualité comme suit : Ensemble des
caractéristiques d'une entité qui lui confèrent l'aptitude à satisfaire des besoins exprimés
et implicites. La norme ISO 9000 v 2000 la définit comme ceci : Aptitude d'un ensemble
de caractéristiques intrinsèques à satisfaire des exigences.
Les impératifs de la qualité :
- La conformité : qui est le résultat premier recherché, à savoir l'inévitable adéquation
Besoin / Spécification / Réalisation
- La prévention : Il est préférable de prévenir plutôt que guérir. On ne subit pas la
situation, on la contrôle (on parle de maitrise), et les actions ont un coup d'avance.
- L'excellence : le sans faute qu'on atteint en se fixant des objectifs de progrès progressifs
et évolutifs.
- La mesure : il n’y a pas de qualité sans mesure.
- La responsabilité : l'action ne se fait pas en raison d'une subordination à une hiérarchie.
Démarche qualité
On appelle «démarche qualité» l'approche organisationnelle permettant un progrès
permanent dans la résolution des non-qualités. Il s'agit d'une démarche participative,
c'est-à-dire à laquelle doit nécessairement participer l'ensemble du personnel et par
conséquent nécessairement portée au plus haut niveau hiérarchique. Il s'agit toutefois d'un
effort impliquant l'ensemble du personnel et conduisant la plupart du temps à des
modifications des habitudes de travail, voire des changements organisationnels.
Certification
C'est une procédure destinée à faire valider, par un organisme agréé indépendant, la
conformité du système qualité d'une organisation aux normes ISO 9000 ou à un
réferenciel de qualité officiellement reconnu.
La certification donne aux cocontractants et au public, l'assurance qu'un produit, un
processus ou un service respectant le système de qualité est conformes à des exigences
de qualité déterminées et que l'organisation certifiée respecte ce système qualité lorsque
l'organisme a effectué sa validation. Parmi les principales certifications citons
notamment :
• La famille ISO 9000 (ISO 9000, ISO 9001, IS0 9004, ISO 10011);
• EFQM (European Foundation for Quality Management).
Politique qualité et objectifs qualité
La politique qualité et les objectifs qualité sont établis pour fournir un axe d'orientation à
l'organisme. Ensemble, ils déterminent les résultats escomptés et soutiennent l'organisme
dans la mise en œuvre des ressources permettant d'atteindre ces résultats. La politique
qualité fournit un cadre permettant d'établir et de revoir les objectifs qualité. Il est
nécessaire que les objectifs qualité soient cohérents avec la politique qualité et avec
l'engagement pour l'amélioration continue et que leurs résultats soient mesurables. La
réalisation des objectifs qualité peut avoir un impact positif sur la qualité du produit,
l'efficacité opérationnelle et les performances financières et donc sur la satisfaction et la
confiance des parties intéressées.
Fondement des systèmes de management de la qualité
Les systèmes de management de la qualité peuvent aider les organismes à accroître la
satisfaction de leurs clients.
Les clients exigent des produits dont les caractéristiques répondent à leurs besoins et à
leurs attentes. Ces besoins et attentes sont exprimés dans des spécifications de produits et
désignés globalement par l'expression «exigences des clients». Les exigences des clients
peuvent être spécifiées contractuellement ou déterminées par l'organisme lui-même. Dans
chacun de ces cas, c'est le client qui, en définitive, détermine l'acceptabilité du produit.
Les besoins et attentes des clients n'étant pas figés, et du fait de la pression de la
concurrence et des avancées technologiques, les organismes sont amenés à améliorer
leurs produits et processus de manière continue.
La démarche qui s'appuie sur un système de management de la qualité incite les
organismes à analyser les exigences des clients, à définir les processus qui contribuent à
la réalisation d'un produit acceptable pour le client et à en maintenir la maîtrise. Un
système de management de la qualité peut fournir le cadre d'amélioration continue
permettant d'accroître la probabilité de satisfaire ses clients et les autres parties
intéressées. Il apporte, à l'organisme et à ses clients, la confiance en son aptitude à fournir
des produits qui satisfont immanquablement aux exigences.
Amélioration continue L'objet de l'amélioration continue d'un système de management de la qualité est
d'augmenter la probabilité de satisfaire les clients et les autres parties intéressées. Les
actions d'amélioration comprennent les éléments suivants:
a) analyse et évaluation de la situation existante pour identifier des domaines
d'amélioration;
b) établissement des objectifs d'amélioration;
c) recherche de solutions possibles pour atteindre ces objectifs;
d) évaluation de ces solutions et sélection;
e) mise en œuvre de la solution choisie;
f) mesure, vérification, analyse et évaluation des résultats de la mise en œuvre
pour déterminer si les objectifs ont été atteints;
g) formalisation des changements.
Les résultats sont revus, autant que cela est nécessaire, pour déterminer d'autres
opportunités d'amélioration. Dans cette optique, l'amélioration est une activité continue.
Les retours d'information des clients et des autres parties intéressées, les audits et la revue
du système de management de la qualité peuvent également être utilisés pour identifier
des opportunités d'amélioration.
Roue de Deming
L'un des principes de base de la qualité est la prévention et l'amélioration permanente.
Cela signifie que la qualité est un projet sans fin dont le but est de prendre en compte les
dysfonctionnements le plus en amont possible. Ainsi la qualité peut être représentée par
un cycle d'actions correctives et préventives, appelé «roue de Deming»:
Ce cycle, représenté dans la roue de Deming, est nommé modèle PDCA, afin de désigner
les quatre temps suivants :
• «Plan» (Planifier) : il s'agit de définir les objectifs à atteindre et de planifier la
mise en oeuvre d'actions,
• «Do» (Mettre en place) : il s'agit de la mise en oeuvre des actions correctives,
• «Check» (Contrôler) : cette phase consiste à vérifier l'atteinte des objectifs fixés,
• «Act» (Agir) : en fonction des résultats de la phase précédente il convient de
prendre des mesures préventives.
Assurance qualité
On appelle «assurance qualité» la garantie du maintien d'un certain niveau de qualité, en
fonction des objectifs visés. Elle se décline ainsi sous la forme d'un référentiel
documentaire formalisant les méthodes mises en œuvre à cet effet. La norme 8402-94
donne la définition suivante : Ensemble des activités préétablies et systématiques mises
en œuvre dans le cadre du système qualité, et démontrées en tant que de besoin, pour
donner la confiance appropriée en ce qu'une entité satisfera aux exigences pour la qualité.
L'assurance qualité a ainsi pour but de rassurer le client sur la qualité de la prestation de
l'entreprise. Elle se décline sous la forme d'un document écrit, appelé «manuel
d'assurance qualité», récapitulant l'ensemble de la politique qualité de l’établissement .
Concours qualité
Le Concours Qualité a été adopté par le Ministère de la Santé du Maroc comme approche
systémique d’amélioration continue de la qualité, d’envergure nationale et qui fédère les
approches existantes.
Les principales attentes vis-vis du Concours Qualité au Maroc étaient :
• Le déclenchement d’une dynamique d’amélioration de la qualité pour l’ensemble
du système.
• La création d’une compétition positive entre les structures de santé (CdS,
Hôpitaux, Délégations)
• La promotion de la transparence dans l’évaluation de la qualité.
• Le développement d’une culture de reconnaissance du mérite.
• L’optimisation des ressources et l’accroissement de l’efficacité des services.
• L’apprentissage.
•Chef de Service des Soins Infirmiers : 2006-2012
•Responsable de l’unité de formation continue par intérim : 2006-2007
•Formateur en grippe A/H1N1 : 2009
•Membre de jury au concours d’accès à L’IFCS : 2009
•Membre de jury aux examens de fin d’études (L’IFCS) : 2007-2008
•Encadrement des mémoires de fin d’études du 2ème cycle des EPM : 2009
•Formateur en la démarche qualité : 2007-2008
•Sage-femme au niveau de la Maternité Souissi : 2000-2004
• Ecriture administrative : 2010
• Appréciation du rendement : 2010
• Audit : 2010
•Attestation de formateur en grippe A/ H1N1 : 2009
•Gestion des projets : 2009
•Gestion du changement : 2008
•Gestion du temps : 2008
•Attestation de formateur en la démarche qualité : 2007
•Diplôme de surveillant des services de santé de l’IFCS Rabat : 2004-2006
•Diplôme de sage femme de l’IFCS Rabat : 1996-1999
•Maitrise de l’outil informatique
•Maitrise de la langue arabe et la langue françaises
• Lecture / Pratique du sport/ Participer à un travail bénévole (travail associatif).
Curriculum vitae
Présentation
•Prénom : Lalla Nezha
•Nom de famille : SALHI
•Date de naissance : 18 Mai 1976
•Nationalité : Marocaine
•Adresse électronique : [email protected]
•Lieu de résidence : Maroc
•Ville : Salé
Expériences professionnelles
Formations
Activités extra professionnelle
Age 38 ans
Tel : 0662527309
1
² &
CYCLE DE SPECIALITE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE
PUBLIQUE
FILIERE : MANGEMENT DES ORGANISATIONS DE SANTE
PROMOTION (2012-2014)
Mémoire de fin d’études
ELABORE PAR : Melle SALHI Lalla Nezha
ENCADRE PAR : Prof. CHEMAO ELFIHRI Wafa
Les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au niveau de l’hôpital des
spécialités de Rabat
ا����� ا�������ⵜⴰⴳⵍⴷⵉⵜ ⵏ ⵍⵎⵖⵔⵉⴱ
�� وزارة ا�ⵜⴰⵎⴰⵡⴰⵙⵜ ⵏ ⵜⴷⵓⵙⵉ
ا���ر�� ا������ �� �� ا�������ⵜⵉⵏⵎⵍⵜⴰⵏⴰⵎⵓⵔⵜⵏⵜⴷⵓⵙⵉⵜⴰⴳⴷⵓⴷⴰⵏⵜ
ENSP( ex:INAS), Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -
http://ensp.sante.gov.ma
ROYAUME DU MAROC
Ministère de la Santé
Ecole Nationale de Santé Publique
I
Dédicaces
A mes parents
J’espère que ce travail puisse combler votre désir et votre satisfaction, que le tout puissant vous garde, vous protège, vous prête une bonne santé et vous accorde une longue et meilleure vie.
A mes frères et sœurs
Votre amour, votre soutien psychologique, votre compréhension ainsi que vos sacrifices seront toujours pour moi la clé de la réussite. En témoignage de mon affection et de mon amour.
A toute ma famille, et à mes amis
Je vous dédie ce travail en vous exprimant ma reconnaissance et ma gratitude
II
Remerciements
Mes remerciements vont particulièrement à mon encadrant le Professeur CHEMAO ELFIRHI Wafa pour son soutien, son engagement et sa disponibilité, son écoute et ses feedbacks pertinents. Veuillez trouver ici l’expression de ma gratitude et de mon respect les plus considérables. Au Professeur NEJJARI nouveau directeur de l’ENSP, mes souhaits de plein succès dans l'exercice de vos hautes responsabilités.
Mes remerciements vont également au Professeur MAAROUF Abderrahim ancien directeur de l’ENSP et Mme ABAAKROUCHE Mina ainsi qu’à l’équipe pédagogique. Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mes remerciements les plus sincères pour votre aide, vos compétences scientifiques et professionnelles. Je remercie le responsable de l’unité de management de la qualité au niveau de la direction du CHIS Monsieur ELOUADI Abdelmjid ainsi que toute l’équipe qualité qui m’ont facilité la tâche par leur gentillesse, leur disponibilité et toute l’aide qu’ils m’ont apportés. Mes remerciements vont aussi au Médecin Chef de l’hôpital des Spécialités de Rabat, Professeur ALAOUI Saïd et tout le personnel de l’hôpital pour leur disponibilité et leur patience. Veuillez trouver dans ce travail l’expression de toute ma reconnaissance. Je salue enfin mes camarades de promotion pour leur bonne humeur et
leurs encouragements.
III
Résumé
Conscient de la nécessité de l’alignement des établissements de santé aux normes de
qualité le Ministère de la Santé s’est inscrit dans une approche systémique de la qualité de
l’offre de soins. En 2007 le Centre Hospitalier Ibn Sina s’est engagé dans la démarche
qualité en vue de l’accréditation de ses hôpitaux qui peine à voir le jour.
Nous avons initié cette étude pour déterminer les facteurs qui entravent la pérennisation
de la démarche qualité au niveau de l’Hôpital des Spécialités de Rabat.
Pour explorer les facteurs contextuels qui pourraient expliquer la non-pérennisation de la
démarche qualité au niveau de l’Hôpital des Spécialités de Rabat, nous avons mené une
étude qualitative à visée descriptive et exploratoire. La collecte a été assurée par un
entretien individuel avec 11 personnes et un focus group de 6 personnes. L’analyse a
porté sur les dimensions stratégiques, structurelles, culturelles et techniques du modèle de
Shortell.
Nos résultats ont porté sur le manque de la vision partagée de la qualité, l’insuffisance
d’implication des responsables, la défaillance de coordination entre les structures et la
non-maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche qualité. Ces facteurs
ont été soulevés par les participants comme les causes de la non-pérennisation de la
démarche qualité au niveau de l’Hôpital des Spécialités de Rabat. Pour résoudre ces
dysfonctionnements, il est important d’intégrer la politique qualité dans les choix
stratégiques de l’hôpital, d’institutionnaliser les structures de gestion de la qualité au sein
de l’hôpital, de mettre en place un plan de communication qui associe l’ensemble des
parties prenantes et assurer la formation continue et l’encadrement du personnel sur la
gestion de projet et la démarche qualité.
La pérennisation de la démarche qualité ne peut se faire sans un leadership des
responsables, la motivation et l’adhésion du personnel, qui traduisent leur engagement à
l’amélioration continue de la qualité au sein de l’Hôpital des Spécialités de Rabat.
Mots clés : Qualité, démarche qualité, certification, cercle qualité, pérennisation
IV
Abstract
Recognizing the need for alignment of health facilities with quality standards., the Ministry of health enrolled in a systemic approach to quality of health care provision Since 2007 the Ibn Sina hospital began a quality management program with a vision for the accreditation of its hospitals. We initiated this study to explore the factors affecting the sustainability of quality assurance at the Hospital of Specialties of Rabat.
To explore the contextual factors that might explain the non sustainability of quality assurance at the Hospital of Speclialities of Rabat, we conducted a qualitative descriptive and exploratory study referred. The collection was carried out by an individual interview with 11 people and a focus group of 6 people the analysis focused on strategic, structural, cultural and technical dimensions of the model Shortell.
Our results focused on the lack of shared vision of quality, lack of involvement of officials, failure of coordination between organizations and non-mastery of the method of the project management and quality control. These factors were identified by participants as the causes of non-sustainability of quality assurance at the Hospital of Specialities of Rabat. To solve these problems, it is important to integrate quality into strategic policy choice of hospital, institutionalized structures of quality management within the hospital to implement a communication plan that the internal all stakeholders and ongoing training and supervision of staff in project management and quality control.
Sustainability of quality assurance cannot be done without a responsible leadership, motivation and commitment of staff, reflecting their commitment to continuous quality improvement at the Hospital of Specialities of Rabat
Keywords: Quality, quality improvement, certification, quality circle, sustainability
V
����
�� ا���ر ا������� ا�� ��� ا����ع ا���� ا�� ������ت �� ا!�دة#� ه&ا و�� .ا
���2�ت، �0&/ا.�-ام ��� ا��� وزارة أ(#) ا�د�� ا�� �3 ��� ا��56�7 ذ#�!9�ا�8 ا��
��� ا���ل ا��<= ه&ا وهف ،2007 ��9 #9& ذ3 و ا!�دة ?�� #�<= و>; ��� أ(م ا&ي
�56�7�ت ا����د�� و( .اBا��� �� ��C�D درا��9 ��� E#ا�� ا�� اFG? ��� �� H0B ا��� ار
�ت #�56�7 �� ا!�دةI���J.طا�� ��. �� �� E#ا���7�(�� ا رآ- .و��5I �را�� (�9�ا
E�����د ا��Mا?�!�� ��� ا ��Nا���O�02���� واP���9ذج وا���92 واShortell و) RF &�59?;��
�تB��D2#�� (ED #8 ا�� ��11 #; � د ���S ����!#آ�- و ��ص 6 #8 ا�Sأ.
�9!U��B -آ ا���79 و�م ا�G7و�8، إ�-ام إ� وا.��2�ر ، �!�دة �6# آ� رؤ�� و��د �م ��� ?
8�� 8!�6�ر�; إدارة أ���ب #8 ا��8O و�م ا���ا#E ه&/ ?�� ?R و( . ا!�دة و# ا(�D ا #8 ا
ED) 8رآ��6��YI ا �Dم بأ�ا#� �ن ا.������ط �� ا!�دة � ��ت �I���J.�56�7 ا#.
E�6�آE، ه&/ ��ر �� ا!�دة ا�R0 إد#�ج ��8ا��Jت ا����7 ا?�!�� ا��N�56�7، #8ا�ا
Eآ� و#�7�G ه������7 وا�ر�� .ا.?��ل J<� ?�59& و ا��56�7 داEJ ا!�دة � اف اSNوا
��� 8�5[��6 وعا إدارة �� ا� �D)ا .ا!�دة و#
�طا?�8�7 � ��ت �I���J.�56�7 ا# �� ��7�!�دة ا 8Dم� ره��2� ا!�دة >��ن ���ا#��
R��? ���دة ا�) ،� .ا��]8�5 ااRU وا�-ام ?��5-و G7#و
VI
Table des matières
I. Introduction ................................................................................................................ 9
1. Objectifs de l’étude ............................................................................................................. 3
2. Modèle Conceptuel et hypothèses de recherche ............................................................. 4
II. Méthode ....................................................................................................................... 6
2.1 Site de l’étude ...................................................................................................................... 6
2.1.1 Choix du site........................................................................................................ 6
2.1.2 Présentation de l’hôpital des spécialités de Rabat ............................................... 6
2.1.3 Etat des lieux de la démarche qualité au niveau de l’HSR .................................. 6
2.2 Stratégie de recherche ......................................................................................................... 7
2.3 Devis de recherche .............................................................................................................. 7
2.4 Les variables de l’étude ...................................................................................................... 7
2.5 Collecte des données .......................................................................................................... 7
2.5.1 Population de l’étude ........................................................................................... 7
2.5.2 Méthode de collecte des données ........................................................................ 8
2.6 Analyse des données ........................................................................................................... 9
2.7 Considérations éthique de l’étude ..................................................................................... 9
III. Résultats ................................................................................................................ 10
3.1 Dimension stratégique ...................................................................................................... 10
3.1.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 10
3.1.2 Résultats de Focus group................................................................................... 11
3.1.3 Synthèse de la dimension stratégique................................................................ 12
3.2 Dimension structurelle ..................................................................................................... 12
3.2.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 12
3.2.2 Résultats du focus groupe ................................................................................. 14
3.2.3 Synthèse de la dimension structurelle ............................................................... 15
3.3 Dimension culturelle ......................................................................................................... 15
3.3.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 15
3.3.2 Résultats du focus group ................................................................................... 17
3.3.3 Synthèse de la dimension culturelle .................................................................. 18
3.4 Dimension technique ........................................................................................................ 18
3.4.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 18
3.4.2 Résultats du focus group ................................................................................... 19
VII
3.4.3 Synthèse de la dimension technique.................................................................. 20
IV . Discussion .............................................................................................................. 21
4.1 Le partage de la vision de la qualité ............................................................................... 21
4.2 Le fonctionnement des comités qualité .......................................................................... 22
4.3 L’implication des responsables dans la démarche qualité ........................................... 22
4.4 La maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche qualité ............ 23
4.5 Les limites de notre étude ................................................................................................ 24
4.6 Recommandations ............................................................................................................. 25
Conclusion ........................................................................................................................ 27
VIII
Abréviations
CHIS : Centre Hospitalier Ibn Sina
COQ : Comité Opérationnel de la Qualité
CSQ : Comité Stratégique de la Qualité
DHSA : Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires
DMS : Durée Moyenne de Séjour
GATT : General Agreement on Tariffs and Trade
GIQUA : Gestion Intégrée de la Qualité
HER : Hôpital d’Enfants de Rabat
HYP : Hypothèse
MS : Ministère de la Santé
IFCS : Institut de Formation aux Carrières de la Santé
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PFGSS : Projet de Financement et de Gestion du Secteur de la Santé
PMQ : Programme de Management de la Qualité
PNAQ : Programme Nationale de l’Assurance Qualité
TOM : Taux d’Occupation Moyenne
UMQ : Unité de Management de la Qualité
USPMQ : Unité de Supervision du Programme de Management de la Qualité
IX
I. Introduction
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) déclare que «… Le droit à la santé suppose
de pouvoir accéder en temps opportun à des soins acceptables, abordables et de qualité
appropriée». La qualité et la sécurité des soins sont des soucis réels et quotidiens que
partagent tous les intervenants dans le domaine de la santé. Elles correspondent à une
attente légitime des usagers des services de santé, à une obligation éthique des
professionnels et à une exigence de performance pour les gestionnaires [1, 2]. Au Maroc,
l’alignement des établissements de santé aux normes de qualité est explicitement
consacré dans la nouvelle constitution qui stipule à son article 154 que « les services
publics sont organisés sur la base de l'égal accès des citoyennes et citoyens, de la
couverture équitable du territoire national et de la continuité des prestations. Ils sont
soumis aux normes de qualité, de transparence, de reddition des comptes et de
responsabilité et sont régis par les principes démocratiques consacrés par la Constitution»
[3].
Conscient de cette exigence, le Ministère de la Santé (MS) s’est engagé dans une vaste
réforme afin d’améliorer aussi bien l’accès aux soins que la qualité des services [4]. Cela
est explicité dans la stratégie sectorielle 2012-2016 dont les orientations portent entre
autres sur la mise à niveau des hôpitaux publics, l’amélioration de la qualité des
prestations, la valorisation des ressources humaines, l’élargissement de la couverture
médicale. Dans cette optique, des initiatives importantes telles que la conférence GATT
de Marrakech; l’élaboration du premier document qualité intitulé Gestion Intégrée de la
Qualité (GIQUA) en 1996; la mise en place du Programme National d’Assurance de la
Qualité (PNAQ) en 1998; les 100 sites qualité dans le cadre du Projet de Financement et
de Gestion du Secteur de la Santé (PFGSS) en 2000; le premier prix du concours qualité
pour la province de Tétouan en 2001;la première conférence nationale de la qualité à
Marrakech en 2003; les cinq concours nationaux de qualité ; l’accréditation des hôpitaux,
des Instituts de Formation aux Carrières de Santé (IFCS), l’incitation des facultés des
médecines, ont marqué l’histoire de la qualité en santé.
Ces expériences ont fait émerger des référentiels, une culture qualité et de nouveaux
objectifs qualités. L’intérêt porté à la qualité des services s’est accrue face aux enjeux
constitutionnels, politiques, professionnels et socio-économiques. L’exigence liée à la
2
performance et à l’excellence ont ainsi amené les organisations hospitalières à se lancer
dans des programmes de management de la qualité.
A l’instar des autres organisations hospitalières, le Centre Hospitalier Ibn Sina (CHIS) a
amorcé depuis 2007, un programme de management de la qualité axé sur la démarche
d’amélioration continue, la contractualisation dans la perspective de s’engager dans un
processus d’accréditation hospitalière et de certification [5]. Les étapes saillantes du
processus de mise en place de la démarche qualité entreprise par le CHIS ont porté sur
l’institutionnalisation du Programme de Management de la Qualité(PMQ) adopté par la
résolution du conseil d’administration N° 8 du 25-05-2007; la mise en place d’organes et
de structures chargées du pilotage et de la mise en œuvre du PMQ qui sont le comité
stratégique, le comité d’établissement du management de la qualité, les référents qualité
par établissement. Deux actions phares ont été déclenchées, à savoir l’expérience
d’accréditation au niveau de l’hôpital d’enfants de Rabat (HER) en collaboration avec la
Direction des Hôpitaux et Soins Ambulatoires (DHSA) et la mise en place de la
contractualisation au niveau de deux services hospitaliers pilotes que sont le centre de
transfusion sanguine et le service d’explorations fonctionnelles digestives pour appuyer le
processus [6].
De plus, dès 2011 le CHIS s’est engagé dans le processus de certification et a réussi à
certifier la pharmacie de l’HER ainsi que la pharmacie et le laboratoire de l’Hôpital des
Spécialités de Rabat (HSR) [7,8].
L’exercice de certification et les efforts qui ont été déployés en vue de favoriser l’ancrage
d’une culture qualité au niveau des établissements du CHIS, ont permis d’améliorer
certains indicateurs de performance des services certifiés. En revanche la démarche
qualité a connu des contraintes et des difficultés quant à sa mise en œuvre et sa
continuité. Le véritable aboutissement d'un programme d'assurance qualité devrait être
apprécié à sa capacité à mettre la préoccupation pour la qualité au cœur du management
et du fonctionnement du système, et ce de façon continue. C'est la vision moderne de
l'assurance qualité déclinée dans les approches du management de la qualité, de
l’amélioration continue de la qualité ou de l'organisation apprenante [9]. En effet, aucune
action en management de la qualité n’a été réalisée depuis 2011 au niveau des services
hospitaliers du CHIS. Ceci est corroboré par notre constat personnel lors de notre passage
3
en stage au niveau de l’HSR et suite à des entretiens que nous avons menés avec certains
responsables de cet hôpital.
Notre question de recherche est de savoir pourquoi la démarche qualité n’a pas pu être
pérennisée au niveau des établissements du CHIS ? De ce fait nous avons initié cette
étude pour analyser les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au
niveau de l’HSR.
L’exigence de la qualité étant désormais aux cœurs des préoccupations du CHIS. Elle est
incontournable du point de vue éthique et déontologique comme elle est un facteur de
progrès, de structuration et de performance hospitalière. L’exercice de la certification est
une station phare dans le parcours aussi bien du CHIS que de l’HSR. Cette expérience
prouve bien que l’HSR possède une culture qualité mais qui n’est pas explicite par défaut
d’action d’amélioration continue depuis 2011. Notre travail veut démontrer la nécessité
de poursuivre la démarche inscrite dans la nouvelle constitution du Maroc de 2011 pour
soutenir l’engagement solennel de la direction et les membres du réseau assurance qualité
du CHIS dans la démarche qualité1.
Elle vise à mieux comprendre les enjeux et les causes de la non-pérennisation
d’interventions de santé comme la démarche qualité. Elle va donc, intéresser les
responsables et les participants dans le PMQ, pour cibler les causes des
dysfonctionnements. De même elle va permettre aux décideurs de prendre conscience des
contraintes de la pérennisation des démarches qualité.
1. Objectifs de l’étude
Notre étude avait pour objectif d’explorer les facteurs qui entravent la pérennisation de la
démarche qualité au niveau de l’HSR. Nous avons relevé l’appréciation des responsables
et des professionnels quant à la politique qualité du CHIS, analysé le fonctionnement du
système qualité, décrit les facteurs culturels qui pourraient entraver la pérennisation du
management de la qualité, identifié les déterminants techniques pouvant entraver la
pérennisation de la démarche qualité au niveau de l’HSR.
1Déclaration de l’engagement des membres du réseau de l’assurance qualité du centre hospitalier Ibn Sina
4
2. Modèle Conceptuel et hypothèses de recherche
Notre modèle conceptuel est inspiré du modèle de Shortell qui décrit quatre dimensions
pour la mise en place de la démarche qualité que nous avons adapté à notre contexte puis
adopté [10].
Ces dimensions sont la dimension stratégique, la dimension structurelle, la dimension
culturelle et la dimension technique. L’analyse selon chaque dimension a permis de
dégager les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au niveau de
l’HSR.
Figure 1 : Le modèle conceptuel adopté
Pour guider notre travail, les facteurs relatifs aux quatre dimensions proposées par
Shortell sont importants pour assurer la pérennisation d’une démarche qualité.
Facteurs qui entravent la
pérennisation de la démarche qualité au
niveau de l’HSR
Dimension culturelle
• Travail d’équipe • L’approche client • La culture de la
mesure • L’approche positive
de l’erreur
Dimension stratégique • Politique qualité • Processus clés • Vision • Objectifs de la démarche qualité
Dimension technique • Gestion des projets. • Organisation d’un système qualité • Maîtrise des méthodes et des outils
de la qualité
Dimension structurelle • Mise en place des
structures de coordination
• Actions qualité conduites (Cercles qualité, Certification)
• Architecture du système qualité
5
Notre hypothèse principale est que le désengagement du personnel est la cause de la non-
pérennisation de la démarche qualité au niveau de l’HSR. Nous nous proposons de
vérifier cette hypothèse (HYP) selon les sous hypothèses de causes suivantes.
- HYP 1 : Le manque de partage de la vision de la qualité serait à l’origine de la
non- appropriation et du désengagement du personnel pour la pérennisation de la
démarche qualité.
- HYP 2 : Le non fonctionnement des comités qualités serait à l’origine de la
démotivation et du désengagement du personnel pour la pérennisation de la
démarche qualité.
- HYP 3 : Le manque d’implication des responsables serait à l’origine de la
difficulté de la pérennisation de la démarche qualité.
- HYP 4: La non-maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche
qualité par le personnel serait à l’origine de la non adhésion du personnel pour la
pérennisation de la démarche qualité.
6
Méthode
2.1 Site de l’étude
2.1.1 Choix du site Le choix de l’HSR comme site de l’étude est motivé par l’expérience qualité qui a été
menée et qui a abouti à la certification du laboratoire et de la pharmacie. De plus il a
constitué le lieu de notre stage de mise en situation professionnelle.
2.1.2 Présentation de l’hôpital des spécialités de Rabat L’HSR est un hôpital universitaire spécialisé à vocation nationale. Il regroupe quatre
spécialités très proches qui sont la Neurologie, la Neurochirurgie, l’Oto-rhino-
laryngologie et l’Ophtalmologie. Il fait partie des dix établissements du CHIS de Rabat-
Salé. L’HSR est dirigé par un médecin chef assisté par un staff administratif, une équipe
médico- technique et des instances d’appui. Il comprend 20 services (voir organigramme
en annexe). Le personnel permanent de l’HSR (résidents non inclus) est constitué d’un
effectif de 536 agents dont 48% d’infirmiers et 27% de médecins. Le personnel technique
représente 7%, le personnel administratif 5% et le personnel de soutien 21%. En 2013,
avec une capacité litière de 322 lits, l’HSR a enregistré 5404 admissions avec un TOM de
64,85 %, une DMS de 13,84 jours et 74800 journées d’hospitalisation [11].
2.1.3 Etat des lieux de la démarche qualité au niveau de l’HSR La démarche qualité a été initiée au niveau de l’HSR depuis 2007 dans le cadre de la mise
en place du PMQ de la direction du CHIS.
La mise en place du PMQ au niveau de l’HSR s’est effectuée selon les étapes suivantes :
- La formation de tout le personnel de l’hôpital ;
- La constitution du Comité Opérationnel de la Qualité (COQ) ;
- La désignation et la nomination du référent qualité ;
- La mise en place des 9 cercles qualité dont 2 ont abouti ;
- La participation au concours qualité organisé par la direction du CHIS.
Le processus de certification des structures hospitalières intervenu en 2010 a été adopté
par l’HSR qui a obtenu la certification de deux de ses services. Il reste à ce jour le seul
établissement du CHIS à obtenir la certification de deux services.
Le service de neurochirurgie a obtenue en 2013 l’accréditation de la formation des
médecins en Neurologie par un organisme international.
7
2.2 Stratégie de recherche Notre recherche vise à documenter les principaux facteurs contextuels qui pourraient
expliquer la difficulté de la pérennisation de la démarche qualité au sein de l’HSR sur la
base de notre hypothèse et guidé par le modèle de Shortell. Nous avons mené une
recherche qualitative sur les facteurs stratégiques, culturels, structurels et techniques afin
de proposer des axes de réflexions à ce sujet.
2.3 Devis de recherche Il s’est agi d’une étude de cas au niveau de l’HSR. Ce devis nous permet d’explorer les
principaux facteurs relatifs aux quatre dimensions de notre modèle conceptuel. Pour cela
nous avons abordé deux niveaux d’analyse qui correspondent d’une part aux acteurs du
niveau stratégique représenté par l’Unité de Management de la Qualité (UMQ) au niveau
de la direction du CHIS et d’autres part à l’équipe opérationnelle au niveau de l’HSR, à
savoir le référent qualité, certains membres du COQ, le personnel ayant participé dans
des cercles qualité ou dans le processus de certification.
2.4 Les variables de l’étude La variable dépendante de notre étude est la difficulté de la pérennisation de la démarche
qualité au niveau de l’HSR. Les facteurs stratégiques, techniques, structurels et culturels
sont les variables indépendantes.
2.5 Collecte des données
2.5.1 Population de l’étude La population de l’étude est représentée par l’ensemble des acteurs qui ont été impliqués
dans le processus de mise en œuvre de la démarche qualité à l’HSR (12 personnes) et la
direction du CHIS (5 personnes). Cette population a été définie par choix résonné. Le
tableau suivant donne une représentation des acteurs concernés par notre selon la
catégorie
8
Tableau I : La répartition des acteurs par catégorie concernés par l’étude
Acteurs Nombre Niveau d’intervention
Direction CHIS
Le responsable de l’unité 01 Unité management de la qualité
Les ingénieurs qualiticiens 04
HSR
Le médecin chef de l’HSR par intérim 01
Comité opérationnel de la
qualité
Le référent qualité de l’HSR 01
Les membres du comité opérationnel de
la qualité
04
Les personnes ayants participées dans
des cercles qualités / certification
06
Membres des équipes qualité
des services certifiés et des
services ayant réalisés les cercles
qualité.
2.5.2 Méthode de collecte des données La collecte des données a été réalisée à travers l’utilisation de deux outils : l’entretien
individuel et le focus groupe. Chaque entretien (individuel ou focus groupes) a duré entre
trente minutes et une heure et demie. Ils ont été enregistrés directement sur ordinateur
après accord des personnes et accompagné de prise de notes.
� L’entretien
Le choix de cette méthode a été adopté dans le but de rechercher auprès des personnes
interviewées, leurs perceptions vis-à-vis de la démarche qualité. Nous avons également
recueilli leurs avis concernant les difficultés rencontrées pour s’approprier la démarche
qualité comme activité d’amélioration continue. Un guide d’entretien a été utilisé à cet
effet. (Voir annexe 3)
� Focus groupe
Cette méthode de collecte a été appliquée aux professionnels de santé qui ont participé à
la mise en place d’une démarche qualité (cercle qualité ou certification). Le focus groupe
nous a permis de créer une dynamique de groupe afin d’explorer et de stimuler différents
points de vue, de faire émerger des idées diverses, parfois inattendues et de donner plus
9
de poids aux critiques que dans les entretiens individuels. Nous avons utilisé une grille
d’entretien (voir annexe 4).
2.6 Analyse des données Les entretiens ont été conduits à l’aide des guides d’entretiens semi structurés. Ils ont fait
l’objet d’une retranscription écrite et fidèle des principaux propos et idées relatifs à notre
étude. Ces propos ont fait ensuite l’objet d’une analyse verticale par un relevé
systématique sur des fiches individuelles et d’une analyse horizontale après codage des
réponses. Ceci nous a permis d’examiner, de catégoriser et de regrouper les propos selon
les quatre axes de notre modèle conceptuel adapté.
2.7 Considérations éthique de l’étude Dans notre étude nous avons recherché et obtenu le consentement éclairé des personnes
interviewées. L’anonymat a été garanti par le traitement personnel des données. Pour les
personnes ayants refusée d’être enregistré, nous avons procédé à la prise de note.
10
II. Résultats
Les résultats ont été traités pour les entretiens individuels et le focus groupe.
Les entretiens individuels ont concernés 11 personnes composées de 05 ingénieurs
qualiticiens ; 01 pharmacien, référent qualité ; 01 médecin, médecin chef de l’HSR par
intérim ; 02 administrateurs et 02 infirmiers, membre du comité opérationnel. Le focus
groupe a concerné 6 personnes composé d’infirmiers chefs, de surveillants de soins et
d’infirmiers soignants. Les résultats de nos entretiens ont été présentés selon les quatre
dimensions inhérentes à la conduite d’une démarche qualité de notre cadre de référence.
3.1 Dimension stratégique
3.1.1 Résultats de l’entretien individuel A propos de la politique qualité, celle-ci a été évoquée par tous les membres de l’unité de
management de la qualité et les responsables au niveau de l’hôpital (11/11). Ils ont estimé
que la politique qualité est un élément clé dans la pérennisation de la démarche qualité
mais le fait qu’elle n’est pas reconduite fait que le projet est en souffrance. Selon un
interviewé, « Le nouveau stratège n’a pas reconnu que la qualité est devenue une
exigence ». Aussi une personne a dénié la politique qualité, elle a avancé que « la
politique n’est pas tout, il ne suffit pas d’élaborer une politique, mais il faut qu’elle soit
accompagnée par un engagement ». Le concept engagement signifie pour un tiers (4/11)
l’octroi de ressources et au deux tiers (7/11) la mise à niveau de l’hôpital et l’amélioration
des conditions de travail : « ils nous demandent de faire la qualité alors que les
conditions de travail sont déplorables »; « comment peut-on faire la qualité, satisfaire les
clients, alors que la direction n’arrive même pas à assurer le nécessaire pour l’intimité
des patients». Pour le reste l’accompagnement de la direction signifie l’existence d’un
leadership : « pas de leadership pas de qualité, la preuve c’est qu’après le changement
du top management le projet qualité est en phase d’essoufflement ».
Elle a été avancée par la moitié des personnes interviewées (5/11) que «…la difficulté se
présente dans la gestion des besoins pour l’hôpital; ce n’est pas une histoire de décision
et d'objectifs stratégiques », tandis que les autres (7/11) affirment que la politique n’est
pas déclinée en objectifs opérationnels « la politique n’est pas simplement des mots. Il
faut qu’elle soit concrétisée » et une dernière personne a avancé que « La politique
11
contient des objectifs ceci était affiché, communiqué et diffusé à l’ensemble des
établissements mais ces objectifs ne sont pas déclinés avec le même sens ». La
déclinaison des objectifs de la politique qualité ne se limite pas dans l’adoption de la
démarche d’amélioration continue mais aussi dans la formalisation des processus et des
procédures visés dans la politique. Ces objectifs qui concernent les clients, les ressources
humaines, les métiers, la sécurité, l’environnement et le management à travers le choix
des processus clés ne sont pas mis en œuvre selon la vitesse voulue d’après un
gestionnaire.
La vision telle qu’elle a été avancée par le responsable qualité était de préparer les
structures pour s’engager dans un processus de certification et d’accréditation
hospitalière. Cela passe par l’organisation des services, le décloisonnement des interfaces
et la mise en place d’un système de management de la qualité. Cette vision n’est pas
partagée par tout le monde. En effet, un responsable qualité a déclaré que : « 7 ans du
PMQ et pourtant ils ne l’ont pas adopté. La raison de la non-pérennisation de la
démarche qualité ce n’est pas par manque de vision institutionnelle. Tout le monde
cherche ses intérêts personnels à travers la réalisation de la DQ. Certains ont suivi la
formation pour réussir les examens professionnels ou la promotion pour accéder à un
poste de responsabilité ». D’autres personnes (8/11) ont avancé que la vision n’était pas
claire car il n’y avait pas de continuité des actions entamées par la direction du CHIS. «
On s’attendait à un deuxième concours qualité mais on s’est retrouvé face à la
certification, on ne sait même pas ce que sais » disent-ils.
Dans le cadre de la certification des services médicaux techniques de l’HSR, la vision
qualité n’est pas développée chez l’ensemble des parties prenantes. Le partage du souci
de réussir la certification est moins ressenti chez les responsables des services de support.
Une autre personne a affirmé que le partage de vision nécessite une autorité qui permet de
concevoir une vision et de la partager avec l’ensemble. «…une autorité selon la norme
ISO 9001: c’est de concevoir une vision, de la faire partager et de la décliner du haut
vers le bas…». Cette affirmation nous revoie vers la dimension structurelle.
3.1.2 Résultats de Focus group Les interventions des participants ont concerné leur perception vis-à-vis de la qualité. Ils
ont partagé l’idée que la politique qualité est utopique, « il y a un écart entre le somment
stratégique et le niveau opérationnel». Une autre personne a avancé que « c’est la
science-fiction ». Aussi l’adoption de la démarche qualité par les équipes était activée
12
suite aux directives du médecin chef et à la propagande de la qualité au cours des cercles
qualité et dans le cadre de la certification. La majorité (5/6) a soutenu que l’encadrement
dans la mise en œuvre de la démarche qualité manquait de leadership. La direction avait
des difficultés à donner une vision de l’avenir qui soit stimulante pour les professionnels
de santé. « On a fait des cercles qualité mais on n’a pas reçu de réponses aux besoins
exprimés pour accomplir nos cercles qualité », ce qui a engendré un mécontentement et
un manque de crédibilité de la direction chez les professionnels de santé.
3.1.3 Synthèse de la dimension stratégique
L’ensemble des personnes (17/17) interviewées ont estimé que la politique qualité est un
élément clé dans la pérennisation de la démarche qualité. Cette politique doit être
accompagnée d’une vision, d’objectifs et de processus dont la mise en œuvre dépend de
l’implication de toutes les parties prenantes. Dans le cadre de l’HSR, cette démarche a été
entachée par des facteurs stratégiques qui ont entravé sa pérennisation. En effet la
politique qualité n’a pas été reconduite et les choix stratégiques n’ont pas portés sur la
démarche qualité. De même le leadership et le niveau d’engagement des responsables ont
été jugés insuffisants et la vision de la démarche qualité n’était ni claire ni partagée par
tout le personnel et par conséquence les objectifs de la démarches qualité n’étaient pas
connus par l’ensemble du personnel et n’ont pas été mis en œuvre à la même vitesse;
ainsi que les processus clés qui n’ont pas été formalisés par la démarche qualité.
3.2 Dimension structurelle
3.2.1 Résultats de l’entretien individuel La structuration du dispositif qualité dans la cadre du PMQ comprenait au niveau de la
direction un comité stratégique de pilotage du programme (CSQ) et une unité de suivi du
programme de management de la qualité (USPMQ) et au niveau des établissements
hospitaliers un comité opérationnel et une personne ressource dite « référent qualité ».
(4/11) interviewés ont affirmé que cette structuration était parfaite lors du lancement du
PMQ et qu’actuellement l’organisation mise en place n’est pas fonctionnelle. Le
personnel d’encadrement et d’accompagnement n’est plus actif et n’arrive pas à gérer
correctement la mission de la qualité au niveau de tout l’hôpital « la qualité est en
hibernation ». Ceux-ci ont justifié cette situation par le désengagement ou le changement
de vision de la direction vis-à-vis de la démarche d’amélioration continue « … une seule
13
réunion du comité stratégique et une seule réunion des référents qualité » a été affirmé
par un interviewé. Une autre personne a relié cette situation à la place donnée au
management de la qualité dans l’organigramme du CHIS : « La structure qualité n’était
pas positionnée dans l’organigramme du CHIS pour faire adhérer l’ensemble des
décideurs». Aussi il a avancé que « Le CHIS, une structure avec 10 établissements, 6000
personnes, mérite d’avoir une structure avec des ressources qualifiées qui doit être
rattachée au directeur du CHIS. Cette autorité doit être déclinée au niveau de chaque
établissement via un service rattaché au médecin chef et même au niveau de chaque
service».
La planification des actions qualité est un processus qui découle de l’organisation de la
structure qualité au niveau du CHIS et par conséquent au niveau de l’HSR. En effet les
actions d’amélioration qualité entamées au niveau de l’HSR suivaient les directives du
CSQ et une personne interviewée a affirmé que « On réalisait les cercles qualité juste
pour participer au concours qualité ».Le processus de certification n’a pas non plus
inclus les structures qualité dans la prise de décision. Il a concerné directement la
direction centrale et les services concernés via l’unité de mangement de la qualité.
La planification du budget alloué à la certification est aussi un élément essentiel qui
démontre l’organisation et la coordination des actions de la démarche qualité. Dans le
cadre de l’HSR la nomenclature budgétaire ne prévoyait pas une ligne pour le
management de la qualité. « Le service d’approvisionnement ne sait pas où classer ça, est
ce dans le budget d’investissement ou dans le budget de fonctionnement».
La présence d’un co-référent actif a permis en quelque sorte l’aboutissement des deux
cercles qualité au niveau de l’HSR.
Pour le référent qualité la présence d’une note de service n’était pas suffisante pour lui
permettre de bien mener ses activités. Il en est de même pour le temps imparti à la mise
en œuvre des activités de la qualité : « La Direction du CHIS m’a nommé référent qualité
suite à une note de service mais c’est insuffisant pour avoir aussi bien du pouvoir que de
l’autorité pour gérer la qualité au niveau de l’HSR ».
Un gestionnaire a avancé que la conduite des activités d’amélioration de la qualité
nécessite un accompagnement et un grand appui de la direction pour guider, motiver
l’ensemble du personnel à atteindre l’objectif.
Dans le cadre de la certification, le faite d’avoir des étapes à franchir à savoir les audits
internes et externes, les revues de direction ainsi que l’audit de certification, l’équipe ne
cesse de persévérer pour maintenir la certification. Ceci explique que la conduite de la
14
démarche qualité est tributaire de l’adhésion du personnel qui est motivé par l’atteinte de
l’objectif. Dans le cadre de l’HSR l’adhésion du personnel au processus de certification a
été conditionnée par le suivi régulier du responsable qualité. Par contre pour les cercles
qualité, il n’y a pas eu d’adhésion du personnel.
3.2.2 Résultats du focus groupe Les participants au focus groupe étaient à l’unanimité d’accord que l’organisation du
système qualité mise en place n’était plus fonctionnelle. En effet, aucune réunion du COQ
n’avait été tenue depuis 2008. Les fonctions du référent qualité entant que point focal et
coordonnateur de la qualité n’étaient plus assumées au niveau de l’hôpital. L’appréciation
de l’encadrement des équipes qualité avait changé entre les équipes ayant participés au
processus de certification et ceux ayant participés dans les cercles qualité. Les premiers ont
avancé que « l’accompagnement dont on a bénéficié lors de l’implantation du SMQ était
rigoureux, on sait ce qu’on veut atteindre, aussi les réunions étaient planifiés et tout le
monde y assistait ». Pour la majorité des participants, le rôle des comités n’était pas
important puisqu’ils n’étaient pas institutionnalisés. D’ailleurs au cours du processus de
certification, les comités stratégique et opérationnel n’avaient pas été consultés. Selon un
participant, le temps alloué à la qualité était considéré comme inadapté. Il a insisté sur
l’importance de la création d’une cellule qualité qui ne fait que cette fonction au niveau de
l’hôpital.
15
3.2.3 Synthèse de la dimension structurelle
Le CSQ, le COQ et l’UMQ sont les structures essentielles de la mise en œuvre de la
qualité. Leur organisation et leur fonctionnement sont indispensables pour la réussite de
la démarche qualité. Dans le cadre de notre étude, les comités n’étaient pas
institutionnalisés. En effet, selon les participants, ils ne figuraient pas dans
l’organigramme et leur déclinaison au niveau des différents services n’a pas était
effective. Leur fonctionnalité a été jugée insuffisante car une seule réunion a été réalisée
depuis leur installation. En plus ils n’étaient pas pris en compte dans les décisions au
cours des démarches qualité et dans la mise en œuvre des activités.
Les personnes interviewées ont également déclaré que les ressources financières
réservées à la qualité étaient insuffisantes pour assurer la continuité des soins dans les
conditions requises, de même que l’accompagnement des équipes qualité. Ceci a
engendré un abandon du processus par le personnel.
Ils ont également soutenu que le référent qualité ne disposait pas de temps, de pouvoir et
d’autorité suffisante pour mener à bien ses activités.
3.3 Dimension culturelle
3.3.1 Résultats de l’entretien individuel Les services administratifs ne suivent pas le processus de certification d’une façon
optimale. Ils sont limités par la réglementation en matière de procédures et la non-
adoption du SMQ. De même en matière de cercles qualité, l’implication du responsable a
fait défaut. Le chef de projet n’assistait pas aux réunions de l’équipe qualité ce qui a
amené les membres des équipes qualité à se désengager au fur et à mesure des réunions.
Un membre du COQ l’a confirmé en disant : « les cercles qualité où les chefs de services
n’assistent pas et où ils n’assurent pas le suivi, n’ont pas aboutie». Une autre personne a
confirmé ce propos en rapportant «les deux services où les chefs de services assistaient
ont aboutis ».
La culture a été évoquée dans tous les entretiens individuels comme le principal barrage
auquel étaient confrontées la conduite et la pérennisation de la démarche qualité. La
culture d’analyse et d’amélioration continue n’était pas développée par l’ensemble du
16
personnel « on fait les audits parce que c’est obligatoire ». La majorité des infirmiers
chefs et des chefs de service n’ont pas la culture d’évaluation de la performance. Un
qualiticien a affirmé que « j’ai jamais vue un responsable de service discuter le bilan
d’activité de son service avec le personnel, de même pour les infirmiers chefs ». Il en est
de même pour l’intégration d’une approche client, « une fois le concours qualité est passé
aucun service n’a entamé un cercle qualité ». Certains membres ont estimé également
que la formalisation des protocoles et la traçabilité n’étaient pas non plus intégrées dans
les pratiques des équipes.
L’adhésion des professionnels est un grand souci des services ayant été certifié, certains
services n’ont pas adhéré à la démarche. Ils « …expriment une résistance gratuitement,
résistent juste pour résister, peut-être parce qu’ils ne comprennent pas l’apport d’un
SMQ ». Pour certaines personnes interviewées, les professionnels de santé considèrent
l’implantation d’un SMQ comme une surcharge de travail ; la traçabilité comme une
lourde tâche. La plupart ont justifié ce déficit d’intérêt par le manque de temps et de
ressources en général, «…pas de ressources, pas de qualité ».
La formation est une action qui a touché l’ensemble du personnel en 2007, mais après
aucune mise à jour des connaissances n’a été entamée. Aussi, un nombre important
d’agents nouvellement affectés dans les services n’ont pas bénéficié de la formation sur la
démarche qualité. « Le changement ou le mouvement du personnel est aussi un facteur
entravant la pérennisation de la démarche qualité car la démarche conçue au préalable
n’a pas été concrétisée à savoir l’intégration des nouveaux recrus qui consiste à les
former et partager avec eux les expériences acquises » selon un membre du COQ.
Une autre personne a soulevé que le manque de formation est un fait palpable. En effet,
les professionnels de santé ne comprennent pas le langage de la qualité. « On a une
muraille de Chine entre les entités certifiées et les autres services. Le personnel des
services certifiés sont à jours par rapport à la formation » a-t-elle dit.
La communication n’a pas été faite régulièrement au cours de la mise en œuvre de la
démarche qualité. Un responsable de la qualité a avancé «…Il n’y avait pas une
communication descendante et transversale». La communication ainsi que l’implication
et la facilitation étaient considérées comme des fonctions de support de la démarche
qualité. « On n’a pas pu réussir à implémenter ces fonctions pour que cette démarche
qualité soit pérenne » a-t-il affirmé.
17
3.3.2 Résultats du focus group Tous les participants au focus group (6/6) ont confirmé l’absence de la culture qualité
chez le personnel. Un participant disait de l’infirmier chef que : « c’est le moteurs du
service, si l’infirmier chef assure ses attributions et ses fonctions comme il faut, sûrement
il développera la culture qualité au niveau de l’équipe soignante à travers la supervision,
l’analyse du tableau de bord, la planification des soins…».
L’esprit d’appartenance et la citoyenneté sont des facteurs de grande importance qui
peuvent être un moyen pour exprimer la motivation et la volonté de faire mieux et par
conséquence satisfaire les clients. « Vue les contraintes que connait le domaine de la
santé ; pénurie de ressources humaines et financière, l’avènement du RAMED et… il est
difficile de mener une démarche qualité. Le personnel soignant que ce soit médical ou
infirmier résiste à tout changement de peur de la surcharge et la responsabilité » Les
participants ont affirmé que cet esprit-là manquait chez le personnel.
La motivation était aussi un élément très apprécié par l’ensemble des personnes
interviewées (6/6) qui ont confirmé que « le personnel des services certifiés tient à
maintenir le SMQ fonctionnel et adhère parce qu’ils prennent en considération la prime
de rendement ». Le personnel exigeait une motivation pécuniaire pour leur adhésion aux
cercles qualité.
D’autres ont évoqué que la communication au tour des cercles qualité réussis est aussi
une sorte de motivation et encouragement de l’équipe. Ceci n’a pas eu lieu « on pense
que malgré que notre service a clôturé son cercle qualité, ceci n’a pas été inclus dans le
concours qualité. De même au niveau de l’hôpital il n’y avait pas une communication au
tour » a déclaré un participant. La communication et le langage qualité sont des moyens
pour faciliter l’adhésion et l’adoption de la démarche qualité. En effet, un élément du
groupe disait que : « lorsque j’utilise un langage simple avec le personnel des services
non certifiés pour introduire un outil ou exiger une procédure, ils acceptent mais quand
je formalise mon discours et j’informe le personnel que c’est dans le cadre de la
certification ils refusent automatiquement ». La communication au tour de la certification
a été jugée insuffisante « je trouve que la direction n’a pas communiqué assez autour de
la certification en tant que démarche qualité, il fallait qu’elle forme tous les services qui
entrent en interaction avec le service certifié pour unifier le langage qualité, apaiser leur
inquiétude et inhiber la résistance au changement ».
18
L’importance de la formation a été soulignée par l’ensemble des participants. Ils ont
estimé que « pour réussir l’adhésion du personnel aux SMQ, la formation sur la
démarche qualité doit être précédée par une formation en gestion hospitalière accès sur
l’évaluation, le monitoring, la sécurité des soins, la planification etc ».
3.3.3 Synthèse de la dimension culturelle
La culture a été évoquée dans tous les entretiens individuels comme le principal barrage
auquel étaient confronté la conduite et la pérennisation de la démarche qualité. En effet,
les participants ont déclaré que la majorité des professionnels de santé n’ont pas la culture
d’analyse et d’évaluation de la performance de leurs services respectifs. La satisfaction
des clients n’était pas prise en compte dans la programmation et la réalisation des
activités.
L’adhésion à la démarche qualité était considérée comme un grand souci en particulier
pour les services ayants été certifiés. La surcharge de travail, le manque de temps et
d’esprit d’appartenance ont été soulevés pour justifier le manque d’adhésion.
Le manque d’adhésion était aussi expliqué par l’insuffisance de la motivation du
personnel dans le cadre des cercles qualité. Cette motivation était conditionnée par les
aspects pécuniaires, la communication au tour du projet et l’accompagnement du chef de
projet.
En fin, l’absence d’un plan de formation continue pour la mise à jour des connaissances
du personnel a été considérée comme un facteur qui influence négativement la mise en
œuvre de la démarche qualité. Ceci a eu une influence sur l’implication des
professionnels dans les activités de la démarche qualité.
3.4 Dimension technique
3.4.1 Résultats de l’entretien individuel La difficulté à mener la démarche pour les cercles qualité qui n’ont pas aboutie était due à
la non-maîtrise de la conduite de projet par le responsable qualité. La plus part des
personnes interviewées (8/11) ont estimé que la dynamique de l’équipe, la maitrise de
l’organisation, la facilitation du travail, le coaching, le déroulement des réunions de point
de vue rythme et efficacité sont des critères qui faisait défaut ; ce qui a fait qu’ « après la
troisième réunion les équipes ont perdu la rigueur et l’enthousiasme ». Ils ont aussi
évoqué que les processus d’amélioration choisis nécessitaient des ressources humaines et
matériels qui ne sont pas satisfaits par la direction de l’hôpital. Dans le cadre de la
19
certification un qualiticien a déclaré que « le fait qu’on ait certifié une seule entité au
niveau de l’hôpital entrave la réussite et la pérennisation de cette démarche qualité, car
la non performance des autres services tels que les services supports influence les
indicateurs de performance des services certifiés ». La perception négative de la qualité
se traduit selon certaines personnes interviewées par la résistance au changement et la
démotivation.
La méthode d’amélioration continue ainsi que les étapes de la démarche qualité ont était
les éléments clés de la formation continue. Des membres du comité qualité ont avancé
que les équipes qualité avaient des difficultés dans l’identification du problème, la
priorisation du problème, et l’analyse du problème. Ils ont de ce fait abandonné la
démarche.
3.4.2 Résultats du focus group Tous les participants (6/6) étaient unanimes pour dire que la gestion de projet n’était pas
maitrisée par les chefs de service. En plus, le facilitateur qualité ne disposait pas de
l’autorité suffisante pour obliger l’équipe qualité à respecter le rythme et l’ordre du jour
des réunions. Et le corps médical disposait d’une forte personnalité qui leur permettait de
manipuler l’équipe ou boycotter les réunions. Ceci a entrainé l’échec de certains cercles
qualité.
Pour les personnes ayant participé au processus de la certification, l’engagement de la
direction et du chef de service était important pour maintenir les réunions et la maitrise
des outils de la qualité. Les personnes interviewées ont soulevé un manque
d’encadrement. En l’absence de maitrise de la démarche d’amélioration continue, le
besoin d’un facilitateur qualifié était ressenti par l’équipe.
20
3.4.3 Synthèse de la dimension technique Tous les participants étaient unanimes pour dire que la gestion de projet, ainsi que la
méthode de la démarche qualité, n’étaient pas maitrisées par l’ensemble du personnel
malgré la formation reçue. Pour cela un besoin d’un facilitateur qualifié a été souligné.
En plus, d’autres facteurs ont été évoqués:
- L’absence d’autorité du référent qualité pour inciter les équipes à respecter l’ordre
du jour et le rythme des réunions ;
- L’insuffisance de l’implication des chefs de services dans les réunions des cercles
qualité ;
- La forte personnalité du corps médical, souvent résistants qui a beaucoup
influencé le déroulement de la démarche qualité.
La résistance au changement a été justifiée par certaines personnes interviewées par la
perception négative qu’elles avaient de la qualité.
21
III. Discussion
L’étude réalisée nous a permis d’explorer les facteurs qui entravent la pérennisation de la
démarche qualité. Ces facteurs ont été analysés suivant les dimensions de la mise en place
de la démarche qualité. Cela nous a permis de répondre à notre hypothèse de base et à
l’ensemble de nos objectifs spécifiques.
4.1 Le partage de la vision de la qualité Le manque de partage de la vision de la qualité influent l’adhésion des équipes, est à
l’origine de la difficulté de la pérennisation de la démarche qualité. Cette hypothèse est
en partie vérifiée. En effet, notre étude a rapporté que la politique est un élément clés
dans la pérennisation de la démarche qualité. Les propos avancés lors des entretiens ont
porté sur la non-reconduction de la politique qualité à travers le changement des choix
stratégiques du nouveau top management, le non engagement de la direction et
l’insuffisance de leadership. Ceci est surtout dû au changement de l’équipe de direction
du CHIS dont les orientations stratégiques ont plutôt portés sur la disponibilité des
médicaments. Selon la norme ISO 9001V2008, l’engagement de la direction est une
exigence pour la mise en œuvre d’un SMQ et pour prouver cet engagement, la direction
doit établir aussi bien une politique qualité que les objectifs, mener des revues de
direction et assurer la disponibilité des ressources. Le premier facteur clé du succès de la
démarche qualité est l’implication de la direction. En effet l’expérience du terrain nous
montre que les démarches qualité peinent à se mettre en place ou n’aboutissent pas par
manque d’engagement des dirigeants. L’équipe de direction doit créer une vision dans le
cadre du projet qualité et la communiquer personnellement à l’ensemble de ses
collaborateurs en exprimant un engagement fort [12, 13,14].
Le rôle de leadership est donc très important pour la réussite de toute démarche qualité.
Dans ce sens, l’exercice du leadership conduit le responsable à établir une vision du
développement de l’hôpital ou d’une activité et à la communiquer aux membres de son
équipe puis à guider ceux-ci dans la mise en œuvre opérationnelle [15]. L’absence de
vision telle qu’elle a été avancée dans nos résultats est soutenue par la méconnaissance
des objectifs concernant la qualité par l’équipe dirigeante à travers la non-formalisation
des processus clés constituant ainsi des freins de la pérennisation de la démarche qualité
[16,17].
22
4.2 Le fonctionnement des comités qualité Le non fonctionnement des comités qualité explique la défaillance de la coordination des
actions de la démarche qualité ce qui constitue une source de démotivation et de
désengagement du personnel. La coordination des activités de la qualité a été jugé
insuffisante dans notre étude et cela était dû au fait que les comités qualité n’étaient pas
fonctionnels et n’ont pas été impliqués dans la prise de décision. Ceci a entrainé une perte
de crédibilité de ces comités ainsi que la démotivation et le désengagement du personnel.
En plus, les résultats de notre étude ont montré que la pérennisation de la démarche
qualité dans le cadre de la certification entant que projet, est conditionnée par
l’engagement aussi bien de l’administration que du responsable qualité. La coordination
de la démarche devient rapidement un facteur clé pour assurer la cohérence et éviter que
les multiples efforts des acteurs ne se dispersent et ne permettent pas d’aboutir à des
améliorations significatives [13]. Les actions d’amélioration entamées par l’HSR durant
ses sept années regroupent deux approches de la qualité la " qualité uniciste" -c'est-à-dire
la qualité faisant référence aux améliorations internes certification et cercles qualité- et la
"qualité pluraliste" -c'est-à-dire la qualité vue comme un processus global qui couvre tous
les processus de l’établissement et de ses partenaires en amont et en aval [18]. Ce qui est
constaté par les résultats de notre étude, c’est que ces deux démarches ne vont pas à la
même vitesse à cause de la résistance du personnel au changement et de leurs intérêts. De
notre point de vue, en dépit de ces résultats, la mise en œuvre de la démarche qualité au
niveau de l’HSR est sur la bonne voie. Mais l’encadrement pour créer une nouvelle
situation structurelle et comportementale afin de faire croître l’établissement à travers une
image de qualité totale a fait défaut. Pour ce faire, la mise en place de référent actif et
doté de pouvoir [19] ou de correspondants qualité permet de faciliter la diffusion de la
culture qualité dans les services. Le COQ sera plus efficace s’il intègre les différentes
parties prenantes, internes voire externes à l’établissement, et s’il s’appuie sur des
tableaux de bord stratégiques intégrant des données factuelles, médicalisées et comprises
par tous [18].
4.3 L’implication des responsables dans la démarche qualité Le manque d’implication des responsables qui devraient assurer le management de la
démarche qualité est la cause de la difficulté de pérennisation de la démarche. En effet,
selon les résultats de notre étude, on déduit que la pérennisation de la démarche qualité
23
est fortement tributaire non seulement de l’existence d’un leadership fort mais aussi
l’adhésion du personnel que ce soit les responsables de la mise en œuvre de la qualité ou
personnels membres de l’équipe qualité. Selon Bédé, Fiorello et Maumon cités par Eve A
et Sprimont P-A, l’appropriation de l’outil de gestion dépendra également de sa légitimité
interne portée par les responsables. Le barrage culturel est aussi soulevé par notre étude
comme l’un des facteurs entravant la pérennisation de la démarche qualité. L’hôpital est
un lieu où les clivages hiérarchiques et interprofessionnels sont encore forts, ce qui limite
les possibilités de diffusion homogène de la culture qualité. Cette culture s’acquiert
progressivement par la conduite des différentes actions en rapport avec le travail en
équipe, l’approche client, la culture de la mesure, l’approche positive de l’erreur. Les
résultats de notre étude démontrent que ces aspects sont mal appropriés par les
professionnels de santé. En plus, la démarche qualité que ce soit dans le cadre des cercles
qualité ou de la certification, est considérée comme un changement managérial qui se
heurte parfois à un mur de résistance. Cette considération peut avoir plusieurs prétextes
de justification. Notre étude a soulevé la surcharge de travail, le manque de temps, la
démotivation par défaut de communication au tour de projet et aussi l’absence de
récompense pécuniaire. Le manager de proximité à l’hôpital est ainsi acteur en prestation
de soins et en motivation. En préparant l’ensemble des collaborateurs de l’hôpital, en les
formant, en les informant, et surtout en les motivant, il peut relever ce défi collectif selon
Boudin D, et confirmé par Tabuteau B, ce qui est confirmé par notre recherche [10,
13,14,16,20,21,22].
4.4 La maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche qualité La non-maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche qualité par le
personnel est la cause de la non-adhésion à la démarche qualité. En effet, l’encadrement a
une responsabilité majeure dans le développement et l’implication des collaborateurs. Il
est le relais indispensable de la promotion de la qualité entre la direction et l’ensemble du
personnel. Notre étude a fait ressortir que la difficulté de la pérennisation de la démarche
pour les cercles qualité était due à la non-maîtrise de la conduite de projet par le
responsable qualité, l’absence d’encadrement, la non maitrise de la démarche
d’amélioration continue et ceci malgré la formation reçue. D’un autre coté la faible
autorité donnée au référent qualité ne lui permet pas de mobiliser l’ensemble du
personnel au tour de cette démarche. La mise en œuvre de la démarche d’amélioration
continue de la qualité nécessite des compétences adaptées. Reposant souvent au départ
24
sur la motivation de quelques-uns, l’extension de la démarche va nécessiter un
développement progressif des compétences et un accompagnement rapproché ou
coaching le temps que la culture qualité et le changement de paradigme s’installent. Ceci
a constitué le souhait de personnes interviewées dans notre étude. Boudain D avance que
sans une direction persévérante, le projet ne sera ni durable, ni vrai, malgré la présence
d’un responsable qualité en interne. Ceci rejoint toujours l’adhésion des responsables. La
perception du changement et principalement de la qualité est toujours négative chez les
personnes non formées dans le domaine de la qualité. La mise en œuvre d’une démarche
qualité suppose une sensibilisation supportée par un apport d’information et de formation
adapté aux besoins de chacun des acteurs de l’hôpital. Cela permet de comprendre les
objectifs, de s’approprier les méthodes et de les mettre en œuvre dans leur domaine de
pratique. Ces mêmes professionnels pourront, le moment venu, et compte tenu de
l’expérience locale acquise, apporter leurs conseils méthodologiques aux équipes qui
s’engagent à leur tour. La maitrise de la méthodologie de la démarche qualité constitue un
frein au développement de management de la qualité. Ce qui nécessite une formation
continue et un accompagnement qui doit être précédé d’une mise à niveau des
compétences sur la planification la gestion de projet et l’évaluation de la performance.
A l’issu de cette discussion il ressort de notre étude que, même avec l’engagement de la
direction de l’hôpital et des responsables, la pérennisation de la démarche qualité ne peut
se faire que par l’adhésion et l’implication de l’ensemble du personnel. Ce qui nécessite,
une bonne gestion de la communication, une bonne formation tout au long de la mise en
œuvre de la démarche qualité. En cela nos résultats sont comparables à ceux de Kasmi
dans son étude sur l’analyse de la dynamique d’appropriation du nouveau système
d’information hospitalier de l’hôpital Cheikh Zaid de Rabat [10, 13, 20, 22].
4.5 Les limites de notre étude Au terme de cette recherche, il est utile de rappeler les limites inhérentes au choix que
nous avons fait de présenter une étude de cas unique. Ce choix ne nous permet pas de
cerner le problème pour l’ensemble des 10 établissements du CHIS. De même que la
technique de collecte de données utilisées à savoir l’entretien ne permet pas d’avoir
l’exhaustivité de l’information en l’absence de revue documentaire. Pour pouvoir réduire
ce biais, nous avons procédé à une multiplication des niveaux d’information.
25
Concernant la démarche qualité, nous avons considéré à la fois les cercles qualité et la
certification comme un seul élément; ce qui n’a pas permis d’étudier les facteurs inhérent
à chaque type de démarche.
Pour la complétude de l’information, notre étude n’a pas pris en compte le top
management car la période de collecte de données a coïncidé avec la période de
changement du Directeur du CHIS et le secrétaire général. En plus certaines personnes
ont évité de donner certaines informations vue que le projet de certification n’a pas
aboutie. Ce qui ne permet pas la généralisation des informations recueillies
4.6 Recommandations
♣ Inscrire la qualité dans les orientations stratégiques de l’hôpital afin de prendre en
compte la démarche qualité dans les priorités pour la mobilisation des ressources.
Ceci traduit la vision et l’engagement du top management.
♣ Institutionnaliser les structures qualité. Ces structures doivent être créés et
rattachées directement au directeur du CHIS et aux médecins chefs de l’hôpital.
Nommer des responsables de chaque structure qui vont assurer leurs
fonctionnements par des réunions et des bilans d’activités.
♣ Motiver les équipes à travers le développement d’un plan de communication au
tour de la qualité qui va comprendre l’information et la sensibilisation du
personnel et qui intègre l’ensemble des parties prenantes. Cette communication
constitue un moyen pour faciliter l’adhésion et la motivation du personnel.
♣ Assurer une formation à deux niveaux ; d’une part au niveau des responsables des
structures qualité, en gestion des projets qualité et d’autres part au niveau du
personnel sur les méthodes de la démarche qualité et d’évaluation de la
performance.
26
♣ Développer le Benchmarking des activités réussies dans les services novices dans
la démarche qualité. Ce qui va faciliter l’adhésion et l’appropriation de la
démarche
♣ Relancer le concours qualité pour accompagner les équipes dans pérennisation de
la démarche qualité.
♣ Instaurer un mécanisme de reconnaissance du mérite professionnel dans la mise
en œuvre de la démarche qualité. Pour inciter ceux qui ont adhérer à la démarche
qualité à la pérenniser.
27
Conclusion
Le management de la qualité est indispensable dans la gestion d’un établissement de
santé afin de faire face aux contraintes structurelles, sociales, éthiques et financières. Pour
sa mise en place, il est primordial que la politique qualité soit comprise par tous les
acteurs, que l’objectif affiché soit d’assurer le meilleur service rendu, au meilleur coût, au
profit du plus grand nombre. C’est ainsi que l’OMS définit la qualité des soins et c’est
l’essence même des valeurs du management par la qualité. Notre étude a apporté un
éclairage sur les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au niveau
de l’HSR afin de parvenir à intégrer le management de la qualité dans le quotidien des
établissements du CHIS. Ces facteurs sont classés dans les quatre axes stratégique,
structurel, culturel et technique de la démarche qualité. Nous avons pu vérifier que le
manque de partage de la vision de la qualité, le manque d’implication des responsables, la
défaillance de coordination entre les structures et la non maitrise de la méthode de la
gestion de projet et de la démarche qualité sont les principales causes de la non adhésion
des ressources humaines et donc les facteurs qui entravent la pérennisation de la
démarche qualité au niveau de l’HSR.
28
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE
[1] Constitution de l’Organisation Mondiale de la Santé, 45éme édition, octobre 2006.
[2] Ministère de la santé, Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires, Guide
d’accréditation des établissements hospitaliers, édition 2010.
[3] Royaume du Maroc, Secrétariat Général du Gouvernement, la Constitution. Edition
2011. Série « documentation juridique marocaine
[4] Ministère de la Santé, Stratégie Sectorielle 2012-2016, Mars 2012.
[5] Politique Qualité /Sécurité / Environnement, CHIS, 2010.
[6] Rapport d’évaluation, service d’évaluation de la performance, hôpital Ibn Sina de
Rabat, 2012.
[7] Bulletin d’information de l’Hôpital des Spécialités de Rabat N°2 Mars 2013.
[8] Blaise P, Le management de la qualité dans les systèmes de santé en Afrique.
Synthèse réaliste de cinq études de cas.
[9] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES). Principes de
mise en œuvre d’une démarche qualité en établissement de santé, Avril 2002.
[10] Rapport d’activités HSR, 2013.
[11] Systèmes de management de la qualité Exigences.
[12] Hurlimann C, Boudin D, Jourdain A, accréditation et qualité des soins hospitaliers,
Les principes généraux de la qualité ; 35, juin 2001.
[13] Auzoux D, Le management de la qualité et les normes ISO, Les Cahiers de l'Actif ;
256/257.
[14] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) mise en place
d'un programme d’amélioration de la qualité dans un établissement de santé principes
méthodologiques, Octobre 1996.
[15] Tabuteau B, Le management par la qualité dans les établissements de santé. Enjeux,
freins et leviers d’action Thèse professionnelle pour l’obtention du Mastère spécialisé en
Management par la Qualité, juillet 2008.
[16] Blaise P, Kegels G. A realistic approach to the evaluation of the quality management
movement in health care systems: a comparison between European and African contexts
based on Mintzberg’s organizational models. Int J Health Plann Mgmt. 2004; 19: 337–
364.
[17] Guilhon A, Weill M. Démarche qualité : de la stratégie d'adaptation aux processus
stratégiques de changements dans les PME, Résultats d'un test empirique.5ème conférence
internationale de management stratégique. lille. Mai 1995.
[18] Quid de la norme iso 17025 PME programme d’appui au PME/PMI et à la maitrise
des technologies d’information et de communication.
[19] Eve A, Sprimont PA. Etude exploratoire sur la perception de la norme de
management de la qualité par les opérationnels, et son impact sur leur attitude au travail :
le cas de l’ISO9001 dans un service hospitalier. Normandie Univ, France, Université
Rouen, IAE Rouen, NIMEC (UPRES – EA 969).
[20] Boneu F, Fettu F, Marmonier L, Piloter le changement, Edition liaison 1992.
[21] José Scotto M, Tiffon H. Le rôle du manager de proximité dans l’innovation
sociétale Business School Working aperseries.
[22] Kasmi S. Analyse de la dynamique d’appropriation dynamique d’appropriation du
nouveau système d’information hospitalier de l’hôpital cheikh Zaid de Rabat, Mémoire
INAS,Juillet2010.
Annexes
Grille d’entretien individuel
Politique
1- Quel est la politique qualité du CHIS ? quel est votre perception à cette politique ?
Structurel
2- Quelles sont les composantes de l’architecture du système qualité ? 3- Que pensez-vous de cette architecture ?
Culturel
4- Est-ce que ce programme de management de la qualité a permis le développement de la culture qualité au niveau du CHIS ? Comment ?
5- Que pensez-vous de degré de support et de soutien des acteurs dans la pérennisation de la démarche qualité ?
6- Qu’elle est votre appréciation quant aux mécanismes d’accompagnement (formation, communication) à la mise en place de la démarche qualité ?
Technique
7- Quelle est la démarche utilisée pour la déclinaison des objectifs stratégique ? 8- Sur quelles bases construisez –vous la démarche qualité ? 9- Que pensez-vous de la maîtrise des méthodes et des outils de la qualité par les équipes ?
Autres
10- Quelles difficultés avez – vous rencontré dans le pilotage de la démarche qualité au sein de l’établissement ?
11- Quelles étaient vos attentes par rapport à la DQ? 12- Que faudrait-il faire selon vous pour que la démarche qualité puisse faire partie du quotidien et améliorer la situation ?
Grille d’entretien de focus groupe
1- Quel est votre point de vue quant à la politique qualité du CHIS ?
2- Que pensez- vous de l’architecture du système qualité ?
3- Que pensez –vous du programme de management qualité quant au développement de la culture qualité ?
4- Que pensez-vous du soutien apporté par les responsables pour la pérennisation de la démarche qualité ?
• Comment se manifeste ce soutien ?
• Quel est son effet sur l’adhésion du personnel ?
5- Qu’elle est votre appréciation quant aux mécanismes d’accompagnement à la mise en place de la démarche qualité ?
6- Quel est votre appréciation quant au facteur technique du management de la qualité par les équipes opérationnelles ?
• Démarche utilisée • Système qualité • Maitrise des méthodes et outils de la qualité
7- Quelles difficultés avez – vous rencontré dans la mise en place de la démarche qualité ?
8- Quelles étaient vos attentes par rapport à la DQ?
9- Quel est votre appréciation générale sur la démarche qualité ?
10- Que faudrait-il faire selon vous pour que la démarche qualité puisse faire partie du quotidien et améliorer la situation ?
Service Laboratoire
Anatomie Pathologie
Service Pharmacie
Pr Y. BENSOUDA
Service Réanimation
Pr W. MAAZOUZI
Service Urgences
Pr S . DERRAZ
Service Neuroradiologie
Pr M JIDDANE
Service
Neurophysiologie
Service Laboratoire
Microbiologie
Médecin Chef
Pr AGNAOU Lahcen
SERVICES MEDICOTECHNIQUES
Service Ophtalmologie A
Service Ophtalmologie B
Service Neurologie -A-
Service Neurologie -B-
Service Neurochirurgie
Service ORL
SERVICES CLINIQUES
Service des Affaires Générales
Service de Gestion de stocks
Service de la Maintenance
Service des Approvisionnements
Service des Affaires Financières
Service des Soins Infirmiers
Service de Gestion des Ressources Humaines
Services administratifs
ORGANIGRAMME DE L’H.S.R
Lexique
Qualité
La «Qualité» peut se définir comme la capacité à atteindre les objectifs opérationnels
visés. La norme ISO 8402-94 définit la qualité comme suit : Ensemble des
caractéristiques d'une entité qui lui confèrent l'aptitude à satisfaire des besoins exprimés
et implicites. La norme ISO 9000 v 2000 la définit comme ceci : Aptitude d'un ensemble
de caractéristiques intrinsèques à satisfaire des exigences.
Les impératifs de la qualité :
- La conformité : qui est le résultat premier recherché, à savoir l'inévitable adéquation
Besoin / Spécification / Réalisation
- La prévention : Il est préférable de prévenir plutôt que guérir. On ne subit pas la
situation, on la contrôle (on parle de maitrise), et les actions ont un coup d'avance.
- L'excellence : le sans faute qu'on atteint en se fixant des objectifs de progrès progressifs
et évolutifs.
- La mesure : il n’y a pas de qualité sans mesure.
- La responsabilité : l'action ne se fait pas en raison d'une subordination à une hiérarchie.
Démarche qualité
On appelle «démarche qualité» l'approche organisationnelle permettant un progrès
permanent dans la résolution des non-qualités. Il s'agit d'une démarche participative,
c'est-à-dire à laquelle doit nécessairement participer l'ensemble du personnel et par
conséquent nécessairement portée au plus haut niveau hiérarchique. Il s'agit toutefois d'un
effort impliquant l'ensemble du personnel et conduisant la plupart du temps à des
modifications des habitudes de travail, voire des changements organisationnels.
Certification
C'est une procédure destinée à faire valider, par un organisme agréé indépendant, la
conformité du système qualité d'une organisation aux normes ISO 9000 ou à un
réferenciel de qualité officiellement reconnu.
La certification donne aux cocontractants et au public, l'assurance qu'un produit, un
processus ou un service respectant le système de qualité est conformes à des exigences
de qualité déterminées et que l'organisation certifiée respecte ce système qualité lorsque
l'organisme a effectué sa validation. Parmi les principales certifications citons
notamment :
• La famille ISO 9000 (ISO 9000, ISO 9001, IS0 9004, ISO 10011);
• EFQM (European Foundation for Quality Management).
Politique qualité et objectifs qualité
La politique qualité et les objectifs qualité sont établis pour fournir un axe d'orientation à
l'organisme. Ensemble, ils déterminent les résultats escomptés et soutiennent l'organisme
dans la mise en œuvre des ressources permettant d'atteindre ces résultats. La politique
qualité fournit un cadre permettant d'établir et de revoir les objectifs qualité. Il est
nécessaire que les objectifs qualité soient cohérents avec la politique qualité et avec
l'engagement pour l'amélioration continue et que leurs résultats soient mesurables. La
réalisation des objectifs qualité peut avoir un impact positif sur la qualité du produit,
l'efficacité opérationnelle et les performances financières et donc sur la satisfaction et la
confiance des parties intéressées.
Fondement des systèmes de management de la qualité
Les systèmes de management de la qualité peuvent aider les organismes à accroître la
satisfaction de leurs clients.
Les clients exigent des produits dont les caractéristiques répondent à leurs besoins et à
leurs attentes. Ces besoins et attentes sont exprimés dans des spécifications de produits et
désignés globalement par l'expression «exigences des clients». Les exigences des clients
peuvent être spécifiées contractuellement ou déterminées par l'organisme lui-même. Dans
chacun de ces cas, c'est le client qui, en définitive, détermine l'acceptabilité du produit.
Les besoins et attentes des clients n'étant pas figés, et du fait de la pression de la
concurrence et des avancées technologiques, les organismes sont amenés à améliorer
leurs produits et processus de manière continue.
La démarche qui s'appuie sur un système de management de la qualité incite les
organismes à analyser les exigences des clients, à définir les processus qui contribuent à
la réalisation d'un produit acceptable pour le client et à en maintenir la maîtrise. Un
système de management de la qualité peut fournir le cadre d'amélioration continue
permettant d'accroître la probabilité de satisfaire ses clients et les autres parties
intéressées. Il apporte, à l'organisme et à ses clients, la confiance en son aptitude à fournir
des produits qui satisfont immanquablement aux exigences.
Amélioration continue L'objet de l'amélioration continue d'un système de management de la qualité est
d'augmenter la probabilité de satisfaire les clients et les autres parties intéressées. Les
actions d'amélioration comprennent les éléments suivants:
a) analyse et évaluation de la situation existante pour identifier des domaines
d'amélioration;
b) établissement des objectifs d'amélioration;
c) recherche de solutions possibles pour atteindre ces objectifs;
d) évaluation de ces solutions et sélection;
e) mise en œuvre de la solution choisie;
f) mesure, vérification, analyse et évaluation des résultats de la mise en œuvre
pour déterminer si les objectifs ont été atteints;
g) formalisation des changements.
Les résultats sont revus, autant que cela est nécessaire, pour déterminer d'autres
opportunités d'amélioration. Dans cette optique, l'amélioration est une activité continue.
Les retours d'information des clients et des autres parties intéressées, les audits et la revue
du système de management de la qualité peuvent également être utilisés pour identifier
des opportunités d'amélioration.
Roue de Deming
L'un des principes de base de la qualité est la prévention et l'amélioration permanente.
Cela signifie que la qualité est un projet sans fin dont le but est de prendre en compte les
dysfonctionnements le plus en amont possible. Ainsi la qualité peut être représentée par
un cycle d'actions correctives et préventives, appelé «roue de Deming»:
Ce cycle, représenté dans la roue de Deming, est nommé modèle PDCA, afin de désigner
les quatre temps suivants :
• «Plan» (Planifier) : il s'agit de définir les objectifs à atteindre et de planifier la
mise en oeuvre d'actions,
• «Do» (Mettre en place) : il s'agit de la mise en oeuvre des actions correctives,
• «Check» (Contrôler) : cette phase consiste à vérifier l'atteinte des objectifs fixés,
• «Act» (Agir) : en fonction des résultats de la phase précédente il convient de
prendre des mesures préventives.
Assurance qualité
On appelle «assurance qualité» la garantie du maintien d'un certain niveau de qualité, en
fonction des objectifs visés. Elle se décline ainsi sous la forme d'un référentiel
documentaire formalisant les méthodes mises en œuvre à cet effet. La norme 8402-94
donne la définition suivante : Ensemble des activités préétablies et systématiques mises
en œuvre dans le cadre du système qualité, et démontrées en tant que de besoin, pour
donner la confiance appropriée en ce qu'une entité satisfera aux exigences pour la qualité.
L'assurance qualité a ainsi pour but de rassurer le client sur la qualité de la prestation de
l'entreprise. Elle se décline sous la forme d'un document écrit, appelé «manuel
d'assurance qualité», récapitulant l'ensemble de la politique qualité de l’établissement .
Concours qualité
Le Concours Qualité a été adopté par le Ministère de la Santé du Maroc comme approche
systémique d’amélioration continue de la qualité, d’envergure nationale et qui fédère les
approches existantes.
Les principales attentes vis-vis du Concours Qualité au Maroc étaient :
• Le déclenchement d’une dynamique d’amélioration de la qualité pour l’ensemble
du système.
• La création d’une compétition positive entre les structures de santé (CdS,
Hôpitaux, Délégations)
• La promotion de la transparence dans l’évaluation de la qualité.
• Le développement d’une culture de reconnaissance du mérite.
• L’optimisation des ressources et l’accroissement de l’efficacité des services.
• L’apprentissage.
•Chef de Service des Soins Infirmiers : 2006-2012
•Responsable de l’unité de formation continue par intérim : 2006-2007
•Formateur en grippe A/H1N1 : 2009
•Membre de jury au concours d’accès à L’IFCS : 2009
•Membre de jury aux examens de fin d’études (L’IFCS) : 2007-2008
•Encadrement des mémoires de fin d’études du 2ème cycle des EPM : 2009
•Formateur en la démarche qualité : 2007-2008
•Sage-femme au niveau de la Maternité Souissi : 2000-2004
• Ecriture administrative : 2010
• Appréciation du rendement : 2010
• Audit : 2010
•Attestation de formateur en grippe A/ H1N1 : 2009
•Gestion des projets : 2009
•Gestion du changement : 2008
•Gestion du temps : 2008
•Attestation de formateur en la démarche qualité : 2007
•Diplôme de surveillant des services de santé de l’IFCS Rabat : 2004-2006
•Diplôme de sage femme de l’IFCS Rabat : 1996-1999
•Maitrise de l’outil informatique
•Maitrise de la langue arabe et la langue françaises
• Lecture / Pratique du sport/ Participer à un travail bénévole (travail associatif).
Curriculum vitae
Présentation
•Prénom : Lalla Nezha
•Nom de famille : SALHI
•Date de naissance : 18 Mai 1976
•Nationalité : Marocaine
•Adresse électronique : [email protected]
•Lieu de résidence : Maroc
•Ville : Salé
Expériences professionnelles
Formations
Activités extra professionnelle
Age 38 ans
Tel : 0662527309
