Méningite à streptocoque du groupe A : il n’y a pas que le pneumocoque qui s’infiltre dans la brèche ostéoméningée !

Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation xxx (2013) xxx–xxx

G Model

ANNFAR-5230; No. of Pages 3

Cas clinique

Meningite a streptocoque du groupe A : il n’y a pas que lepneumocoque qui s’infiltre dans la breche osteomeningee !

Group A streptococcal meningitis: Streptococcus pneumoniae is not the only one to

seep into the CSF fluid leak!

N. Zappella a, A. Barrelet b, B. Pangon c, V. Laurent a, F. Bruneel a,*a Service de reanimation medico-chirurgicale, hopital Mignot, centre hospitalier de Versailles, 177, rue de Versailles, 78150 Le Chesnay, Franceb Service de medecine interne et maladies infectieuses, hopital Mignot, centre hospitalier de Versailles, 177, rue de Versailles, 78150 Le Chesnay, Francec Service de bacteriologie, hopital Mignot, centre hospitalier de Versailles, 177, rue de Versailles, 78150 Le Chesnay, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 19 juillet 2013

Accepte le 24 aout 2013

Mots cles :

Meningite

Streptocoque A

Breche osteomeningee

Otite moyenne aigue

Keywords:

Meningitis

Group A streptococcus

CSF fluid leak

Acute otitis media

R E S U M E

Nous rapportons un cas de meningite purulente a streptocoque A chez un patient porteur d’une breche

osteomeningee. Ce cas permet de souligner plusieurs points interessants : a) une cause rare de meningite

bacterienne ; b) les diagnostics a evoquer dans la situation ou l’examen direct du LCR est positif a cocci a

Gram+ mais que l’antigene pneumocoque est negatif sur le LCR ; c) le pneumocoque n’est pas la seule

bacterie responsable de meningite bacterienne associee a une breche osteomeningee.

� 2013 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Publie par Elsevier Masson SAS. Tous

droits reserves.

A B S T R A C T

We reported a case of group A streptococcal meningitis in a patient with a CSF fluid leak. This case

underlined several relevant points: (i) an unfrequent cause of bacterial meningitis; (ii) the main

diagnosis to evoke when the direct examination of CSF shows Gram+ cocci with a negative

pneumococcal antigen; (iii) that bacteria other than Streptococcus pneumoniae are possible in front of

a meningitis associated with a CSF fluif leak.

� 2013 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All

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1. Introduction

Les meningites bacteriennes de l’adulte sont en majoriterapportees au pneumocoque et au meningocoque. Nous rappor-tons un cas de meningite a streptocoque A particulierementinstructif.

2. Observation

Un homme de 36 ans a consulte son medecin ORL pour otalgiedroite, cephalee, fievre et vomissements. Il avait presente 6 ansauparavant un traumatisme cranien grave avec fracture du rocherdroit. Il est marie et pere de 2 enfants dont un avait presente peu de

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [email protected] (F. Bruneel).

Pour citer cet article : Zappella N, et al. Meningite a streptocoque dubreche osteomeningee !. Ann Fr Anesth Reanim (2013), http://dx.do

0750-7658/$ – see front matter � 2013 Societe francaise d’anesthesie et de reanimatio

http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.08.010

temps auparavant une rhinopharyngite. Il n’avait jamais etevaccine contre le pneumocoque. L’examen otologique a retrouveune otite moyenne aigue droite avec fissuration tympanique et il aete adresse aux urgences pour debuter l’antibiotherapie.

A l’examen, le patient etait stable au plan hemodynamique,febrile a 39,2 8C et presentait un syndrome meninge sans signe delocalisation. Un ecoulement par l’oreille droite a ete note. Uneponction lombaire a ete realisee et a montre une proteinorachie a4,49 g/L, une glycorachie a 2,1 mmol/L et 1930 elements parmm3 dont 95 % de polynucleaires neutrophiles. L’examen directetait positif a cocci a Gram positif mais l’antigene pneumocoquerecherche dans le LCR selon la methode Binax Now1 etait negatif.Une hemoculture prelevee avant antibiotherapie s’averera nega-tive. Le patient a recu 3 g de cefotaxime et des corticoıdes par voieintraveineuse puis a ete transfere en medecine. Peu apres sonarrivee, il a presente une crise convulsive generalisee qui a cedespontanement. Un scanner cerebral sans puis avec injection de

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produit de contraste a montre des hypodensites frontales ettemporales bilaterales d’allure sequellaire, sans abces, ni throm-bophlebite. Le patient a alors ete transfere en reanimation poursurveillance. Il presentait une otorrhee abondante et le test a labandelette a confirme qu’il s’agissait de LCR. Les resultats del’exploration par doppler transcranien etaient normaux. Untraitement antiepileptique intraveineux par clonazepam et leve-tiracetam a ete debute. Dans ce contexte, et pour couvririnitialement un staphylocoque dore resistant a la meticilline,l’antibiotherapie a ete elargie en ajoutant de la vancomycine a dosemeningee (dose de charge de 15 mg/kg en une heure puis 60 mg/kgpar 24 heures en intraveineux continu). Il n’a pas presente derecidive convulsive ni de degradation neurologique. Quatrehemocultures prelevees durant les 2 premiers jours serontnegatives. En l’absence d’anomalie cardiaque (examen clinique,ECG) et de signes peripheriques d’endocardite, il n’a pas ete realised’echographie cardiaque.

La culture du LCR a retrouve un streptocoque A de phenotype deresistance sauvage pour tous les antibiotiques (CMI de l’amoxicil-line a 0,03 mg/L). L’antibiotherapie a donc ete retrocedee al’amoxicilline a dose meningee adaptee a la CMI (200 mg/kg par24 heures en 6 injections) pour une duree totale de 14 jours.L’analyse des marqueurs genotypiques de virulence de cettesouche a ete realisee au Centre national de reference desstreptocoques (Pr Poyart) et a montre au niveau de la proteineM un genotype de profil emm1, et au niveau des toxines et superantigenes streptococciques la presence des genes SpeA, SpeB, Smez

et Sic ; alors que les genes SpeC et Ssa n’ont pas ete mis en evidence.Une IRM, realisee a j5 a montre une breche durale petro-

mastoıdienne droite a la partie superieure du massif mastoıdienavec comblement des cellules mastoıdiennes par du LCR, unepneumencephalie temporale droite et intraventriculaire bilaterale,une dilatation de la corne temporale du ventricule lateral droit etde larges plages de sequelles du traumatisme cranien. La serologieVIH etait negative. Le patient n’a pas presente de nouvelle criseconvulsive et a ete transfere en medecine a j6. Une ponctionlombaire de controle a ete realisee a j8 devant la persistance d’unsyndrome meninge febrile modere, retrouvant une diminution dela pleiocytose (370 elements/mm3) et des cultures steriles. Il estsorti 12 jours plus tard a domicile. Quelques jours plus tard et alorsque l’otorrhee persistait, il a beneficie d’une fermeture chirurgicalede la breche osteo-durale de l’etage moyen de la base du crane parvoie masto atticale. Depuis, l’otorrhee a disparu mais persiste unehypoacousie sequellaire droite.

3. Commentaire

Ce cas clinique permet de souligner plusieurs points instructifs.Tout d’abord, Streptococcus pyogenes ou streptocoque A est une

etiologie meconnue de meningite purulente de l’adulte. Il s’agitpourtant d’une bacterie frequente en pathologie humaine, dont lereservoir est le nasopharynx. La frequence des porteurs varie de 6 %chez les sujets asymptomatiques [1] a plus de 30 % chez les enfantsamygdalectomises [2]. Les manifestations cliniques vont desinfections superficielles (pharyngites, impetigo) a des infectionsinvasives comme les dermo-hypodermites necrosantes et lesbacteriemies pouvant s’accompagner de manifestations toxini-ques. L’incidence des infections invasives a streptocoque A (IISA) aaugmente depuis les annees 1980 dans les pays industrialises [3],notamment avec la survenue de plusieurs epidemies en maison deretraite. Dans 2 % des cas, ces IISA se compliquent de meningite [4].Enfin, le streptocoque A est en cause dans moins de 1 % desmeningites bacteriennes [5]. Le developpement d’une IISA peutetre lie a des facteurs de l’hote et/ou a des facteurs de virulence dupathogene. En 2003, d’apres une etude cas temoin portant sur139 cas d’IISA, 3 principaux facteurs de risque ont ete identifies


chez les patients ages de 18 a 44 ans : avoir un enfant porteur destreptocoque A, etre porteur du VIH et avoir consomme desdrogues par voie intraveineuse. Au-dela de 45 ans, le risque etait liea la presence de comorbidites (pathologie cardiaque, diabete,cancer) ou a la prise de corticoıdes [6]. Cette serie ne comportantqu’un cas de meningite, l’association avec une breche osteome-ningee ou une otite n’a donc pas pu etre evaluee. En effet, si lepneumocoque est responsable de 69 % des meningites en presenced’une otite moyenne aigue, dans la serie de van de Beek lesmeningites a streptocoque A survenaient apres une otite moyenneaigue chez 43 % des patients et apres une otite chronique chez 10 %des patients [5].

Si la tendance actuelle est de considerer que la frequence d’unesouche de streptocoque du groupe A parmi les IISA est davantageliee a sa prevalence dans la population qu’a une virulenceparticuliere [3] ; il est cependant interessant de noter que parmiles 32 souches responsables de meningite en Grande-Bretagneentre 1980 et 1990, 10 appartenaient au serotype emm1 [4], toutcomme 3 des 6 cas de la serie norvegienne, et tout comme notrepatient. Enfin et comme chez notre patient, ces dernierspresentaient les super antigenes streptococciques SpeA et Smezdans respectivement 5 et 6 cas.

Deuxiemement, ce cas souligne la situation diagnostiqueparticuliere d’un examen direct du LCR positif a cocci a Grampositif associe a un antigene pneumococcique negatif dans le LCR. Cetest immuno-chromatographique de realisation rapide a ete validesur le LCR dans le diagnostic des meningites a pneumocoque avecd’excellents resultats : sensibilite de 95 a 100 % et specificite de 99 a100 % [7]. Ainsi, les faux negatifs sont tellement rares que cettesituation particuliere impose donc de chercher une autre etiologie.Dans une population d’adulte et d’enfants, il faut savoir evoquer lesstreptocoques (groupe B [3,4 %] ; A [0,18 %] ; Streptococcus viridans

[0,14 %]), et les staphylocoques (Staphylococcus aureus [0,6 %] ;Staphylococcus epidermidis [0,19 %]) [8]. Si le patient revient du Sud-Est asiatique et a ete en contact avec des porcs, il faut envisagerStreptococcus suis, pathogene le plus frequemment responsable demeningite bacterienne au Vietnam (34 %) [9].

Enfin, ce cas souligne que d’autres microorganismes que lepneumocoque peuvent etre evoques en presence d’une meningiteassociee a une breche osteomeningee. En effet, la presence d’unebreche osteomeningee, objectivee chez notre patient par l’otorrheede LCR, est un facteur de risque reconnu de meningite [10], avec unodds ratio de 9,2 en cas d’otorrhee et de 22,9 en cas de rhinorrhee.La bacterie responsable dans la majorite des cas est alors lepneumocoque [11,12]. Neanmoins, il est interessant de noter quedans la serie de meningites a streptocoques du groupe A [5], lapresence d’une breche osteomeningee etait aussi considereecomme un facteur de risque. Malheureusement, sa prevalencen’est pas detaillee, ne permettant donc pas d’estimer le poids de cefacteur de risque. Le pronostic des meningites a streptocoque dugroupe A est severe, avec 27 % de mortalite dans la serie de van deBeek. Malgre sa gravite initiale, notre patient n’a presente aucunesequelle. La presence d’une breche osteomeningee a pu participer alimiter l’HTIC en autorisant l’issue de LCR, contribuant ainsi a sonevolution neurologique favorable. En effet, dans la serie de6 meningites a Streptococcus pyogenes rapportee par Bruun,4 patients ont presente une HTIC necessitant un traitement parmannitol et 4 ont necessite une intervention neurochirurgicale(craniotomie, derivation du LCR) [13]. Neanmoins, en cas d’HTICimportante, la fuite de LCR favorisee par la breche, peut aussifavoriser un engagement, qui peut survenir brutalement.

4. Conclusion

Le streptocoque A est une cause rare mais potentiellementgrave de meningite bacterienne a cocci a Gram positif, a laquelle il



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faut savoir penser comme diagnostic alternatif a la meningite apneumocoque, surtout si l’antigene pneumococcique est negatifdans le LCR. L’association a une porte d’entree ORL et/ou a unebreche osteomeningee est frequente et doit etre recherchee.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

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http://refhub.elsevier.com/S0750-7658(13)01124-6/sbref0005








































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