MENINGITE PURIFORME ASEPTIQUEMENINGITE PURIFORME ASEPTIQUE- Conduite à tenir -- Conduite à tenir -

DESC Réanimation MédicaleDESC Réanimation Médicale02.06.10 - Nice02.06.10 - Nice

Thomas RITZENTHALERDES Neurologie - Lyon

Définition :Définition :

Méningite puriforme aseptiqueMéningite puriforme aseptique

Sd méningé clinique+ PL : Pléiocytose

Hyperprotéinorachieprédominance de PNN sans germe en culture

Qu’est ce que

c’est ?

Qu’est ce que je fais ?

Comment je traite ?

Qu’est ce que cela peut être ?Qu’est ce que cela peut être ?

Méningite bactérienne décapitée :Causes bactériennes :Causes bactériennes :

Principaux germes : - Pneumocoque (59%)- Méningocoque (B > C > Y) (25%)- Streptocoque

Varon, Med Mal Inf 2009Mortalité : 25% (Pneumocoque > Méningocoque)Mortalité liée au délai d’instauration de l’antibiothérapieLepur, Infection 2007

Antibiothérapie avant PL :Augmente la glycorachie, diminue la protéinorachieAucun effet sur l’examen direct (Gram)Diminue la sensibilité des cultures

Nigrovic, Pediatrics 2008

Principaux germes : - Pneumocoque (59%)- Méningocoque (B > C > Y) (25%)- Streptocoque

Varon, Med Mal Inf 2009Mortalité : 25% (Pneumocoque > Méningocoque)Mortalité liée au délai d’instauration de l’antibiothérapieLepur, Infection 2007

Antibiothérapie avant PL :Augmente la glycorachie, diminue la protéinorachieAucun effet sur l’examen direct (Gram)Diminue la sensibilité des cultures

Nigrovic, Pediatrics 2008

Méningite / Encéphalite à germes plus rares :

Listeria : Listeria : 4% des méningites bactériennes aigues ; 3° cause chez l’adulte

Varon, Med Mal Inf 2009

Tableau de méningite, rhombencéphalite, abcès cérébrauxDoganay, FEMS Immunol Med Microbiol 2003

Listeria : Listeria : 4% des méningites bactériennes aigues ; 3° cause chez l’adulte

Varon, Med Mal Inf 2009

Tableau de méningite, rhombencéphalite, abcès cérébrauxDoganay, FEMS Immunol Med Microbiol 2003

Méningite tuberculeuse :Méningite tuberculeuse :Méningite puriforme dans 15-21% des casModification de la formule lors du traitement (Lymphocytes -> PNN)Méningite neutrophilique persistante sous traitement possible

Pinto, JNNP 2009

Méningite tuberculeuse :Méningite tuberculeuse :Méningite puriforme dans 15-21% des casModification de la formule lors du traitement (Lymphocytes -> PNN)Méningite neutrophilique persistante sous traitement possible

Pinto, JNNP 2009

Mycoplasme pneumoniae :Mycoplasme pneumoniae :Impliqué dans 5–10% dans encéphalitesClinique : Méningite aseptique, encéphalite, myélite

Sd de Guillain Barré, Encéphalopathie de BickerstaffTraitement : Macrolides, Cyclines

Tsiodras, J Infec 2005

Mycoplasme pneumoniae :Mycoplasme pneumoniae :Impliqué dans 5–10% dans encéphalitesClinique : Méningite aseptique, encéphalite, myélite

Sd de Guillain Barré, Encéphalopathie de BickerstaffTraitement : Macrolides, Cyclines

Tsiodras, J Infec 2005

Abcès cérébral :Abcès cérébral :

A évoquer systématiquement devant toute MPA !!!

Germes en cause : Streptococcus spp, Staphylococcus spp, Anaérobies, ParasitesSouvent polymicrobienTenir compte du terrain

FdR : Cardiopathie chronique, infection ORLImmunodépressionTraumatisme crânienNeurochirurgie

Clinique : Fièvre, céphalée, Sd d’HICDéficit neurologique focal, crises comitiales, trouble de la conscience

Imagerie : Image en cocarde (IRM / TDM)Hyper DWI, Hypo ADC / Intérêt de la spectroMR

Ranjith, Neursurg Focus 2008Grand, J Neuroradiol 2004

Abcès cérébral :Abcès cérébral :

A évoquer systématiquement devant toute MPA !!!

Germes en cause : Streptococcus spp, Staphylococcus spp, Anaérobies, ParasitesSouvent polymicrobienTenir compte du terrain

FdR : Cardiopathie chronique, infection ORLImmunodépressionTraumatisme crânienNeurochirurgie

Clinique : Fièvre, céphalée, Sd d’HICDéficit neurologique focal, crises comitiales, trouble de la conscience

Imagerie : Image en cocarde (IRM / TDM)Hyper DWI, Hypo ADC / Intérêt de la spectroMR

Ranjith, Neursurg Focus 2008Grand, J Neuroradiol 2004

Causes Virales :Causes Virales :

Herpes Simplex Virus Herpes Simplex Virus = étiologie la plus graveMortalité > 70% sans traitement ; 20% avec traitementHSV1 > HSV2Primo – infection (1/3) ou récurrence (2/3)Tableau de méningo-encéphalite (nécrotique et hémorragique)

Fièvre, Sd méningéTroubles du comportement, de l’humeurTroubles de la conscience

Kimberlin, Herpes 2007

Herpes Simplex Virus Herpes Simplex Virus = étiologie la plus graveMortalité > 70% sans traitement ; 20% avec traitementHSV1 > HSV2Primo – infection (1/3) ou récurrence (2/3)Tableau de méningo-encéphalite (nécrotique et hémorragique)

Fièvre, Sd méningéTroubles du comportement, de l’humeurTroubles de la conscience

Kimberlin, Herpes 2007

EntérovirusEntérovirus = cause fréquenteMéningite virale la plus fréquente (ECHOvirus > Coxsackie)Epidémies estivales & automnalesMortalité faible (env. 3%)Tableau de méningite (Sd grippal + Sd méningé)MMWR Surv Summ 2006

EntérovirusEntérovirus = cause fréquenteMéningite virale la plus fréquente (ECHOvirus > Coxsackie)Epidémies estivales & automnalesMortalité faible (env. 3%)Tableau de méningite (Sd grippal + Sd méningé)MMWR Surv Summ 2006

VZV : VZV : Tableau de Méningite, Encéphalite, Myélite

Haug, J Neurol Sci 2010

VZV : VZV : Tableau de Méningite, Encéphalite, Myélite

Haug, J Neurol Sci 2010

West Nile Virus :West Nile Virus :Tableau fébrile, sd méningé, encéphalite, faiblesse musculaireNécessité de soins de réanimation : 25%Mortalité : 18%

Peperell, CMAJ 2003Crichlow, JABFP 2004

West Nile Virus :West Nile Virus :Tableau fébrile, sd méningé, encéphalite, faiblesse musculaireNécessité de soins de réanimation : 25%Mortalité : 18%

Peperell, CMAJ 2003Crichlow, JABFP 2004

CMV :CMV :Tableau d’encéphalite chez les sujets immunodéprimésLa plus fréquentes des infections opportunistesClinique : Troubles de la mémoire, de l’attention ; Apathie ; Céphalées

ComaPL : Hyperprotéinorachie (60%), Cellularité normale ou neutrophilique (20%)Imagerie : Ventriculite / Lésions périventriculairesTtt : Ganciclovir + Foscarnet

Roullet, J Neurol 1999

CMV :CMV :Tableau d’encéphalite chez les sujets immunodéprimésLa plus fréquentes des infections opportunistesClinique : Troubles de la mémoire, de l’attention ; Apathie ; Céphalées

ComaPL : Hyperprotéinorachie (60%), Cellularité normale ou neutrophilique (20%)Imagerie : Ventriculite / Lésions périventriculairesTtt : Ganciclovir + Foscarnet

Roullet, J Neurol 1999

Causes Parasitaires / Mycologiques :Causes Parasitaires / Mycologiques :

Cryptococcose neuro-méningée :Cryptococcose neuro-méningée :Infection à Cryptococcus neoformansInfection opportuniste : VIH +, CD4 < 100 /µlMortalité : 10-30 % (100% sans traitement)

Clinique : Sd méningé+ Trouble de conscience, déficit focal, crises convulsives

PL : Pléiocytose à PNN (45% cas), Hyperprotéinorachie, HypoglycorachieColoration à l’encre de chine, Ag Cryptocoque (Se = 93-100, Sp = 93-98)Culture

Imagerie : Atrophie, lésions des NGC, lésions annulaires (IRM)

Traitement : Restauration immunitaire Amphotéricine B + Flucytosine, puis Fluconazole

Kumar, Neurol India 2008Saag, Clin Inf Dis 2000

Cryptococcose neuro-méningée :Cryptococcose neuro-méningée :Infection à Cryptococcus neoformansInfection opportuniste : VIH +, CD4 < 100 /µlMortalité : 10-30 % (100% sans traitement)

Clinique : Sd méningé+ Trouble de conscience, déficit focal, crises convulsives

PL : Pléiocytose à PNN (45% cas), Hyperprotéinorachie, HypoglycorachieColoration à l’encre de chine, Ag Cryptocoque (Se = 93-100, Sp = 93-98)Culture

Imagerie : Atrophie, lésions des NGC, lésions annulaires (IRM)

Traitement : Restauration immunitaire Amphotéricine B + Flucytosine, puis Fluconazole

Kumar, Neurol India 2008Saag, Clin Inf Dis 2000

Meningoencephalite amibienne primitive :Meningoencephalite amibienne primitive :Infection à Neagleria fowleriMortalité > 95%Diagnostic : Mise en évidence d’amibe à l’ED Traitement : Amphotéricine B

Wiwanitkit, MedGenMed 2004

Meningoencephalite amibienne primitive :Meningoencephalite amibienne primitive :Infection à Neagleria fowleriMortalité > 95%Diagnostic : Mise en évidence d’amibe à l’ED Traitement : Amphotéricine B

Wiwanitkit, MedGenMed 2004

Autres infections fongiques :Autres infections fongiques :Espèces :

Candida spp -> Tableau de méningiteAspergillus spp, Zygomycoses -> Tableau d’abcès

Terrain : Corticothérapie, Antibiothérapie, CathéterImmunodépression (VIH, Diabète)

Chakrabarti, Neurol India 2007 ; Davis Neurol India 2007

Autres infections fongiques :Autres infections fongiques :Espèces :

Candida spp -> Tableau de méningiteAspergillus spp, Zygomycoses -> Tableau d’abcès

Terrain : Corticothérapie, Antibiothérapie, CathéterImmunodépression (VIH, Diabète)

Chakrabarti, Neurol India 2007 ; Davis Neurol India 2007

Causes Iatrogènes :Causes Iatrogènes :

Médicaments incriminés :- AINS : Ibuprofène, Naproxène, Tolmetine, Sulindac, Diclofenac, Kétoprofène- ATB : Cotrimoxazole, Isoniazide, Triméthoprime, Pyrazinamide, Pénicilline,

Ciprofloxacine, Céphalosporines- IgIV- Ac OKT3

Clinique :Céphalée, fièvre, Sd méningé, troubles du comportement+ Sd grippal, éruption cutanée, adénopathies

PL : Pléicocytose à PNN ± Eosinophiles,Hyperprotéinorahcie, Glycorachie N ou diminuée

Imagerie :Normale, ou Œdème cérébral, Hypersignaux non spécifiques de la SB

Traitement :Arrêt du médicament, récupération en env. 3 j.

Moris, Arch Int Med 1999Kepas, J Clin Neurosci 2002

Médicaments incriminés :- AINS : Ibuprofène, Naproxène, Tolmetine, Sulindac, Diclofenac, Kétoprofène- ATB : Cotrimoxazole, Isoniazide, Triméthoprime, Pyrazinamide, Pénicilline,

Ciprofloxacine, Céphalosporines- IgIV- Ac OKT3

Clinique :Céphalée, fièvre, Sd méningé, troubles du comportement+ Sd grippal, éruption cutanée, adénopathies

PL : Pléicocytose à PNN ± Eosinophiles,Hyperprotéinorahcie, Glycorachie N ou diminuée

Imagerie :Normale, ou Œdème cérébral, Hypersignaux non spécifiques de la SB

Traitement :Arrêt du médicament, récupération en env. 3 j.

Moris, Arch Int Med 1999Kepas, J Clin Neurosci 2002

Causes Inflammatoires :Causes Inflammatoires :

Maladie de Behçet :Maladie de Behçet :Terrain : Homme, jeune, origine du pourtour méditerranéen, HLA B51, Cw1Clinique : Aphtose bipolaire, Uvéite, Erythème noueux, pseudofolliculite

Méningo-encéphalite, Vascularite (AIC, TVC)IRM : Hypersignaux tronc cérébral & ganglions de la base

Tattevine, Reanimation in pressEssaadouni, Rev Neurol in press

Maladie de Behçet :Maladie de Behçet :Terrain : Homme, jeune, origine du pourtour méditerranéen, HLA B51, Cw1Clinique : Aphtose bipolaire, Uvéite, Erythème noueux, pseudofolliculite

Méningo-encéphalite, Vascularite (AIC, TVC)IRM : Hypersignaux tronc cérébral & ganglions de la base

Tattevine, Reanimation in pressEssaadouni, Rev Neurol in press

Maladie de Sweet :Maladie de Sweet :Terrain : Sexe ration = 1, HLA B54Clinique : Lésions cutanées (plaques érythémateuses), Hyperthermie (> 38°)Céphalées, Sd méningé, Epilepsie, Troubles de la conscience, comaBiologie : Hyperleucocytose, CRP augmentéeImagerie : Hypersignaux T2 diffus

Hisanaga, Neurology 2005

Maladie de Sweet :Maladie de Sweet :Terrain : Sexe ration = 1, HLA B54Clinique : Lésions cutanées (plaques érythémateuses), Hyperthermie (> 38°)Céphalées, Sd méningé, Epilepsie, Troubles de la conscience, comaBiologie : Hyperleucocytose, CRP augmentéeImagerie : Hypersignaux T2 diffus

Hisanaga, Neurology 2005

Syndrome de Gougerot Sjögren : Syndrome de Gougerot Sjögren : Terrain : Femme, Clinique : Syndrome sec (oculaire, buccale)

Déficit moteur, crise convulsive, troubles du comportementBiologie : Anticorps SSA, SSBHistologie : BGSA -> Infiltrat lymphocytaire (Grade 3 – 4 Chisholm)

Rossi, Clin Neurol Neurosurg 2006Tattevien, Reanimation in press

Syndrome de Gougerot Sjögren : Syndrome de Gougerot Sjögren : Terrain : Femme, Clinique : Syndrome sec (oculaire, buccale)

Déficit moteur, crise convulsive, troubles du comportementBiologie : Anticorps SSA, SSBHistologie : BGSA -> Infiltrat lymphocytaire (Grade 3 – 4 Chisholm)

Rossi, Clin Neurol Neurosurg 2006Tattevien, Reanimation in press

Neuromyelite optique :Neuromyelite optique :Clinique : Myélite aigue transverse (atteinte possible du tronc cérébral)NORBBiologie : Ac anti-NMOIRM : Myélite transverse > 3 corps vertebraux / Pas de lésion encéphalique

Wingerchuk, Lancet Neurol 2007

Neuromyelite optique :Neuromyelite optique :Clinique : Myélite aigue transverse (atteinte possible du tronc cérébral)NORBBiologie : Ac anti-NMOIRM : Myélite transverse > 3 corps vertebraux / Pas de lésion encéphalique

Wingerchuk, Lancet Neurol 2007

Mais aussi…Mais aussi…

Apoplexie pituitaire :Apoplexie pituitaire :Hémorragie ou nécrose tumoraleCéphalée aigue, ophtalmoplégie, trouble de la conscienceHormones hypophysaires effondréesDiagnostic radiologique

Huang, Am J Emerg Med 2009

Apoplexie pituitaire :Apoplexie pituitaire :Hémorragie ou nécrose tumoraleCéphalée aigue, ophtalmoplégie, trouble de la conscienceHormones hypophysaires effondréesDiagnostic radiologique

Huang, Am J Emerg Med 2009

Craniopharyngiome :Craniopharyngiome :Krueger, Am J Med 1988Craniopharyngiome :Craniopharyngiome :Krueger, Am J Med 1988

Thrombophlébite cérébrale :Thrombophlébite cérébrale :Geraud, Les céphalées en 30 leçonsThrombophlébite cérébrale :Thrombophlébite cérébrale :Geraud, Les céphalées en 30 leçons

Et bien d’autres encore…Et bien d’autres encore…

Migraine hémiplégique familiale : Migraine hémiplégique familiale : Geraud, Les céphalées en 30 leçonsMigraine hémiplégique familiale : Migraine hémiplégique familiale : Geraud, Les céphalées en 30 leçons

Quel bilan réaliser ?Quel bilan réaliser ?Ponction lombaire :Ponction lombaire :

Formule ne permet pas de différencier méningite bactérienne et « aseptique »Negrini, Pediatrics 2000

Modification de la formule au cours de infections virale (PNN -> Lymphocyte)Varki, Arch Neurol 1979

Ponction lombaire :Ponction lombaire :Formule ne permet pas de différencier méningite bactérienne et « aseptique »

Negrini, Pediatrics 2000Modification de la formule au cours de infections virale (PNN -> Lymphocyte)

Varki, Arch Neurol 1979

Recherche d’une méningite bactérienne :Recherche d’une méningite bactérienne :Glycorachie : < 40% Glycémie => Se = 80% / Sp = 98%Lactatorachie : > 3.2 mmol /l => VPN = 100% / Sp = 89%Antigène solubles :

Pneumocoque : Se = 95-100% / Sp = 100% (méthode ICT Binax®) Méningocoque : Se faible (< 30%), dépend du sérogroupe

PCR LCR :Ciblée : Méningocoque (Se = 89.7%, Sp = 92.7%), PneumocoqueMultiplex : Se = 88–93.9%Universelle :

PCT Sanguine : > 0.5 ng /L => Se = 99% / Sp = 83%Hémoculture : dissémination des germes par voie hématogène

CC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire 2008Vu Thien Med Mal Inf 2009 ; Carbonelle Med Mal Inf 2009

Recherche d’une méningite bactérienne :Recherche d’une méningite bactérienne :Glycorachie : < 40% Glycémie => Se = 80% / Sp = 98%Lactatorachie : > 3.2 mmol /l => VPN = 100% / Sp = 89%Antigène solubles :

Pneumocoque : Se = 95-100% / Sp = 100% (méthode ICT Binax®) Méningocoque : Se faible (< 30%), dépend du sérogroupe

PCR LCR :Ciblée : Méningocoque (Se = 89.7%, Sp = 92.7%), PneumocoqueMultiplex : Se = 88–93.9%Universelle :

PCT Sanguine : > 0.5 ng /L => Se = 99% / Sp = 83%Hémoculture : dissémination des germes par voie hématogène

CC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire 2008Vu Thien Med Mal Inf 2009 ; Carbonelle Med Mal Inf 2009

Distinction Méningite Bactérienne et Virale : Distinction Méningite Bactérienne et Virale : CC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire 2008

- Règle de Hoen :Combine Leucocyte sanguins, Glycémie, PNN dans le LCR et Protéinorachie

pMBA = 1 / (1 + e-L) avec L = 32.13 x 10-4 x PNN LCR (106 / L)

+ 2.365 x Protéinorachie (g /L)+ 0.6143 x Glycémie (mmol /L)+ 0.2086 x Leucotye Sg (109 /L) – 11

=> pMBA < 0.1 : VPN = 0.99 / VPP = 0.85Hoen, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995

- BMS :Groupe à faible risque de MBA si :

pas de germe au GramPNN LCR < 1000 /µL, Protéinorachie < 0.8 mg /dL, PNN Sg < 10000 /µL

=> Se = 98.3% / VPN = 99.9%Nigrovic, JAMA 2007

- Meningitest®

Début de l’antibiothérapie si :Convulsion, aspect toxique, purpuraPCT > 0.5 ng /mL, Coloration Gram +, Protéinorachie > 0.5 g/L

=> Se = 100% Sp = 51%Dubos, Arch Pediatr 2007

Distinction Méningite Bactérienne et Virale : Distinction Méningite Bactérienne et Virale : CC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire 2008

- Règle de Hoen :Combine Leucocyte sanguins, Glycémie, PNN dans le LCR et Protéinorachie

pMBA = 1 / (1 + e-L) avec L = 32.13 x 10-4 x PNN LCR (106 / L)

+ 2.365 x Protéinorachie (g /L)+ 0.6143 x Glycémie (mmol /L)+ 0.2086 x Leucotye Sg (109 /L) – 11

=> pMBA < 0.1 : VPN = 0.99 / VPP = 0.85Hoen, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995

- BMS :Groupe à faible risque de MBA si :

pas de germe au GramPNN LCR < 1000 /µL, Protéinorachie < 0.8 mg /dL, PNN Sg < 10000 /µL

=> Se = 98.3% / VPN = 99.9%Nigrovic, JAMA 2007

- Meningitest®

Début de l’antibiothérapie si :Convulsion, aspect toxique, purpuraPCT > 0.5 ng /mL, Coloration Gram +, Protéinorachie > 0.5 g/L

=> Se = 100% Sp = 51%Dubos, Arch Pediatr 2007

Recherche d’une Méningite Tuberculeuse :Recherche d’une Méningite Tuberculeuse :Chlorurorachie : < 500 mg /mlRecherche de BAAR : Se = 10-40% (augmente avec le nombre de lame)Culture sur milieu de Löwenstein & Jensen : délai de 4-8 semaine

Carbonelle, Med Mal Inf 2009CSF ADA > 8 U /L => Se = 92.5% - Sp = 97%PCR BK : Se = 44.5% - 92%

Rana, Clin Neurol Neurosurg 2010

Recherche d’une Méningite Tuberculeuse :Recherche d’une Méningite Tuberculeuse :Chlorurorachie : < 500 mg /mlRecherche de BAAR : Se = 10-40% (augmente avec le nombre de lame)Culture sur milieu de Löwenstein & Jensen : délai de 4-8 semaine

Carbonelle, Med Mal Inf 2009CSF ADA > 8 U /L => Se = 92.5% - Sp = 97%PCR BK : Se = 44.5% - 92%

Rana, Clin Neurol Neurosurg 2010

Recherche d’une autre étiologie infectieuse :Recherche d’une autre étiologie infectieuse :Herpesviridae -> PCR LCREnterovirus -> PCR LCRArboviroses -> Recherche d’Ac dans le Sang & LCRMailles, Clin Infect Dis 2007Parasites / Mycoses -> Culture / Recherche d’Ag, d’Ac dans le Sang & le LCR

Davis, Neurol India 2007

Recherche d’une autre étiologie infectieuse :Recherche d’une autre étiologie infectieuse :Herpesviridae -> PCR LCREnterovirus -> PCR LCRArboviroses -> Recherche d’Ac dans le Sang & LCRMailles, Clin Infect Dis 2007Parasites / Mycoses -> Culture / Recherche d’Ag, d’Ac dans le Sang & le LCR

Davis, Neurol India 2007

Place de l’imagerie cérébrale :Place de l’imagerie cérébrale :Avant la PL si :

- Signe de focalisation ou d’engagement- Crise convulsive- Troubles de la conscience

CC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire 2008

Met en évidence :- une étiologie :

* abcès cérébral (intérêt de la diffusion, la spectroscopie)Grand, J Neuroradiol 2004

* foyer infectieux de voisinage (ORL)* TVC* maladie inflammatoire

- une complication : hydrocéphalie, ischémie, hémorragie, TVC, empyèmeBéquet, Med Mal Infect 2009

Place de l’imagerie cérébrale :Place de l’imagerie cérébrale :Avant la PL si :

- Signe de focalisation ou d’engagement- Crise convulsive- Troubles de la conscience

CC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire 2008

Met en évidence :- une étiologie :

* abcès cérébral (intérêt de la diffusion, la spectroscopie)Grand, J Neuroradiol 2004

* foyer infectieux de voisinage (ORL)* TVC* maladie inflammatoire

- une complication : hydrocéphalie, ischémie, hémorragie, TVC, empyèmeBéquet, Med Mal Infect 2009

Quel traitement débuter ?Quel traitement débuter ?

En attendant les résultats…

Suspicion de méningite bactérienne :Suspicion de méningite bactérienne :- Absence d’argument pour un Listeriose :

Cefotaxime 300 mg /kg /j IVSE (après un bolus de 50 mg /kg)

- Arguments pour une Listeriose :Cefotaxime 300 mg /kg /j IVSE (après un bolus de 50 mg /kg)+ Amoxicilline 200 mg /kg /j en 4-6 injections+ Gentamicine 3 mg /kg /j en 1 injection

CC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire 2008

Suspicion de méningite bactérienne :Suspicion de méningite bactérienne :- Absence d’argument pour un Listeriose :

Cefotaxime 300 mg /kg /j IVSE (après un bolus de 50 mg /kg)

- Arguments pour une Listeriose :Cefotaxime 300 mg /kg /j IVSE (après un bolus de 50 mg /kg)+ Amoxicilline 200 mg /kg /j en 4-6 injections+ Gentamicine 3 mg /kg /j en 1 injection

CC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire 2008

Suspicion de méningo-encéphalite virale (HSV, VZV) :Suspicion de méningo-encéphalite virale (HSV, VZV) :- HSV & VZV :

Aciclovir 10 mg /kg /8h- CMV :

Ganciclovir 5 mg /kg /12h + Foscarnet 60 mg /kg /8hSteiner, Eur J Neurology 2010

Suspicion de méningo-encéphalite virale (HSV, VZV) :Suspicion de méningo-encéphalite virale (HSV, VZV) :- HSV & VZV :

Aciclovir 10 mg /kg /8h- CMV :

Ganciclovir 5 mg /kg /12h + Foscarnet 60 mg /kg /8hSteiner, Eur J Neurology 2010

Conduite ultérieure (à 48-72 h) :Conduite ultérieure (à 48-72 h) :- Identification de l’étiologie => adaptation thérapeutique

- Absence d’étiologie :* évolution favorable => poursuite du traitement pour 14 j* évolution défavorable => Imagerie, contrôle de la PL

Etendre le bilanCC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire 2008

Conduite ultérieure (à 48-72 h) :Conduite ultérieure (à 48-72 h) :- Identification de l’étiologie => adaptation thérapeutique

- Absence d’étiologie :* évolution favorable => poursuite du traitement pour 14 j* évolution défavorable => Imagerie, contrôle de la PL

Etendre le bilanCC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire 2008

Sd méningé fébrileSd méningé fébrile

Examen clinique :- Méningite / Encéphalite- Examen cutané- Prise de médicament- Terrain : ID, Voyage

Examen clinique :- Méningite / Encéphalite- Examen cutané- Prise de médicament- Terrain : ID, Voyage

PL :CytologieBiochimieED, Gram, CulturePCR HSV, VZV, EVPCR Mycoplasme

PL :CytologieBiochimieED, Gram, CulturePCR HSV, VZV, EVPCR Mycoplasme

Imagerie(optionnel)Imagerie

(optionnel)TraitementprobabilisteTraitementprobabiliste

Diagnostic étiologiqueDiagnostic étiologique

Absence dediagnostic

Absence dediagnostic

EvolutionfavorableEvolutionfavorable

EvolutiondéfavorableEvolution

défavorableAdaptation

thérapeutiqueAdaptation

thérapeutique

Sérologie VIHHémocultureSérologie VIHHémoculture

PL :PCR CMV, EBV, HHV6PCR Chlalydia, Borrela, Coxielle, Bartonelle, Listeria

PL :PCR CMV, EBV, HHV6PCR Chlalydia, Borrela, Coxielle, Bartonelle, Listeria

ImagerieImagerie Poursuitethérapeutique

Poursuitethérapeutique

Garder des tubes pour un bilan de 3° ligne :Grippe, Rougeole, Oreillons, Rubéole West Nile, Toscana, JCV, LCMV, …Ricketsies, Ehrlichia, …

Garder des tubes pour un bilan de 3° ligne :Grippe, Rougeole, Oreillons, Rubéole West Nile, Toscana, JCV, LCMV, …Ricketsies, Ehrlichia, …

Conclusion :Conclusion :Conclusion :Conclusion :

L’orientation diagnostique ne peut se faire sur la formuleProblématique MPA = Problématique Méningite aseptique

Traitement initial large et rapidement instauré

Extension progressive du bilan étiologique

Penser aux causes non infectieuses

L’orientation diagnostique ne peut se faire sur la formuleProblématique MPA = Problématique Méningite aseptique

Traitement initial large et rapidement instauré

Extension progressive du bilan étiologique

Penser aux causes non infectieuses

Annexes :Annexes :Annexes :Annexes :

Lee, Curr Opin Inf Dis 2007Lee, Curr Opin Inf Dis 2007