Méningites

Alexandre LautretteService de Néphrologie et Réanimation Médicale

Clermont-Ferrand

Universitéd’Auvergne

DU d’antibiothérapie

Plan

- épidémiologie

- clinique/biologie/imagerie

- ATB/ corticoïde

- indications réa/PL et imagerie contrôle

Epidémiologie

• Incidence générale en France : 2,23/100000 habitants, soit 1400 cas/an.– Pneumocoque : 59% – Meningocoque : 25%– Strepto. Agalactiae : 11% – Listeria : 4% – Haemophilus : 4%

• Mortalité 20%• Séquelles : 30%

Epidémiologie

1 à 3 mois

Streptocoque BMéningocoquePneumocoqueE Coli

3 mois à 50 ansPneumocoqueMéningocoque

> 50 ans

PneumocoqueMéningocoqueListéria monocytogenesHaemophilus influenzaeStreptocoque B

Facteurs favorisants

Auburtin, AJRCCM, 02

Listeria: anti-TNF, immunodépression

Plan

- épidémiologie

- clinique/biologie/imagerie

- ATB/ corticoïde

- indications réa/PL et imagerie contrôle

Clinique

- fièvre ou raideur nuque + céphalée ou tr conscience

- fièvre + purpura

- fièvre + signe neuro (localisation ou convulsion)

Biologie

- hémoculture

- LCR :

• GB > 7/mm3

• Protide > 0,5g/L

- Méningite bactérienne peu probable :

• Lactate LCR < 3 mmol/L

• PCT sg < 0,5 ng/L

Imagerie- TDM en urgence si :

• signe neuro de localisation

• Glasgow ≤ 11

• crise d’épilepsie

• immunodépression (ds les 24h)

Proulx, QJM, 05

TDM = perte de temps = mortalité

Proulx, QJM, 05

Aubertin, CCM 06

Ordre des séquences (sans purpura)

Hémoculture

PL

ATB

BUT: ATB dans l’heure d’admission au SAU(délai maximal toléré < 3h)

Ordre des séquences (sans purpura)

Hémoculture

ATB

TDM

PL

Ordre des séquences Purpura

C3G

réanimation

Plan

- épidémiologie

- clinique/biologie/imagerie

- ATB/ corticoïde

- indications réa/PL et imagerie contrôle

Antibiothérapie

ATB bonne pénétration dans le LCR:

- Pénicilline G - Rifampicine

- Amoxicilline - Bactrim

- C3G, cefta - Fluoroquinolone

- Pénéme - Linezolid

- glycopeptide - Daptomycine

- fosfomycine

Antibiothérapie

Méningite

purulente

C3G

Liq clair

C3G + aciclovir

>50ans/immunodé: Amox + genta < 50ans: -

Antibiothérapie

Conf consensus SPILF 2008:

ATB avant PL si:

• purpura• prise en charge hospitalière après > 1h30• tr majeur de l’hémostase• instabilité hémodynamique• risque élevé d’engagement (TDM en urgence)

Antibiothérapie

Conf consensus SPILF 2008:

Examen direct positif Antibiotique Dosage

Suspicion de pneumocoque(cocci gram +)

Céfotaxime ouCeftriaxone

300 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj°

Suspicion de méningocoque(cocci gram -)

Céfotaxime ouCeftriaxone

200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj°

Suspicion de listériose(bacille gram +)

Amoxicilline+Gentamicine

200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE

3 à 5 mg/kg IV en 1 inj°

Suspicion de H.influenzae(bacille gram -)

Céfotaxime ouCeftriaxone

200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj°

Suspicion d’E.Coli(bacille gram -)

Céfotaxime ouCeftriaxone

200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj°

En cas d’allergie:

• pneumocoque: Vancomycine + Fosfomycine +/- Rifampicine

• méningocoque: Lévofloxacine ou Rifampicine• listériose: Triméthropime-sulfaméthoxazole• E. Coli ou d’Haemophilus: Lévofloxacine

Antibiothérapie

Durée AntibiothérapieConf consensus SPILF 2008:

Bacterie,sensibilité Antibiotique Dose/jour Durée

PneumocoqueCMI amoxicilline<0,1mg/l

De préférence, amoxixilline ou Céfotaxime / Ceftriaxone

200mg/kg/jr200 / 75mg/kg/j

10 à 14 j

PneumocoqueCMI amoxicilline>0,1mg/l

Céfotaxime Ceftriaxone

300mg//kg/jr100mg/kg/j

10 à 14 j

MéningocoqueCMI amoxicilline<0,1mg/l

AmoxicillineOu maintien C3G

200mg/kg/j75mg/kg/j

4 à 7 j

MeningocoqueCMI amoxicilline>0,1mg/l

Céfotaxime ou Ceftriaxone(pas déconta pharyngé)

200mg/kg/j75mg/kg/j

4 à 7 j

Listeria Amoxicilline+ gentamicine les 7 premiers j

200mg/kg/j5 mg/kg/j

21 j

Streptocoque B Amoxicilline 200mg/kg/j 14 à 21j

E Coli Céfotaxime ou Ceftriaxone+ gentamicine les 2 premiers j Chez le nourrisson<3mois

200 ou 75mg/kg/j5mg/kg/j

21 j

H influenzae Céfotaxime ou Ceftriaxone 200 ou 75 mg/kg/j 7 j

Corticoïde ?DeGans NEJM02Déxaméthasone: 10mg/6h pdt 4j

Corticoïde ?

Scarborough, NEJM, 07

Mais, 90% HIV….

Corticoïde ?

Nguyen, NEJM, 07

Corticoïde ?

Cochrane 2010

Corticoïde ?

Conf consensus SPILF 2008:

Dexaméthasone: 10mg/6h pdt 4j av ou concomitant à la 1ére dose d’ATB

méningite pneumo ou méningo (adulte) méningite pneumo ou haemo (enfant)

Pas recommandé si immunodépression ou ATB préalable

Plan

- épidémiologie

- clinique/biologie/imagerie

- ATB/ corticoïde

- indications réa/PL et imagerie contrôle

Indication de réa

Conf consensus SPILF 2008:

Purpura extensif

Glasgow ≤ 8

Signes neuro focaux

Signes de souffrance du tronc cérébral

État de mal convulsif

Instabilité hémodynamique

Indication d’imagerie

Conf consensus SPILF 2008:

IRM > TDM iv

survenue signes neuro (convulsion,…) persistance fièvre, tr conscience, céphalée après 72h (après TDM) augmentation PC chez enfant <2ans méningite autre que pneumo ou méningo méningite pneumo si sérotype du vaccin

Indication de PL de contrôle

Conf consensus SPILF 2008:

Pneumocoque avec CMI > 0,5mg/L

persistance fièvre, tr conscience, céphalée après 72h (après TDM)

Prise en charge

Conf consensus SPILF 2008:

recherche porte d’entrée (ORL)

recherche de fac favorisant (HIV, diabète, cancer, hémopathie)

suivi neuro et auditif en sortie hôpital, 1 mois, et 1an (pour enfant)

antibioprophylaxie des proches si méningo

Conclusion

- Urgence ATB (C3G +/- acyclovir)

- Si TDM (convulsion): ATB avant PL

- Dexa: très discuté; si oui: avec 1ére dose ATB

- Vanco : pour l’instant NON