MÉNOPAUSE : LES THM

Julia MARUANI

Gynécologue médicale

Julia.maruani@yahoo.com

Journées régionales ADEESSE GROUPE LASER

18 SEPTEMBRE 2015

Aucun conflit d’intérêt.

Peut on encore

prescrire un THM

en 2015 ?

Existe-t-il des

alternatives

efficaces?

Quelles molécules

choisir ? Selon

quel schéma ?

Les risques sont-

ils réels ?

DIAGNOSTIC DE MENOPAUSE

• Arrêt des règles depuis au moins 12 mois

• Pas d’intérêt des dosages biologiques

• Sauf pour les ménopauses précoces

• Symptômes

LES SYMPTOMES DE LA MENOPAUSE

• Troubles vaso-moteurs : bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, sueurs froides

• Sécheresse vaginale, atrophie VV

• Problèmes de peau : sécheresse cutanée, accentuation des rides, prurit, brûlures, amincissement, alopécie, acné, accentuation de la pilosité

• Fonctions cognitives et affectives : changements d’humeur, troubles de la mémoire, distraction, difficultés à se concentrer, irritabilité, baisse d’efficacité, désintérêt vis-à-vis du travail et de l’environnement social

• Trouble du sommeil

• Prise de poids

• Douleurs articulaires

• Troubles urinaires

• Céphalées, migraines

LES SYMPTOMES DE LA MENOPAUSE

• Toutes les femmes n’ont pas de symptômes

• Ménopause silencieuse

• Tb climatériques :

• Peuvent durer des années et revenir à l’arrêt du THM

• Plus sévère l’été

• BDC aggravées par émotion, chaleur

• Invalidantes la nuit++

BOUFFÉES DE CHALEUR : ÉPIDÉMIOLOGIE

Prévalence des bouffées de chaleur en fonction de l’âge (N=1 400)

Rödström K et coll. Menopause, vol. 9, 2002, p.156-61.

Début : peut débuter dès 38 ans

Pic de prévalence : de 52 à 54 ans

Peut persister jusqu’à l’âge de 72 ans

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

38 44 46 50 52 54 56 58 60 62 66 72

Âge (années)

Fem

mes c

on

nais

san

t d

es b

ou

ffées d

e c

hale

ur

(%)

1968-1969

1974-1975 1980-1981

Année de l’évaluation

Les données de ce graphique représentent les

renseignements recueillis pendant trois intervalles :

1968-1969, 1974-1975, 1980-1981.

• Avant les études des années 2000 :

• Le THM était encouragé par les médecins

• Prescrit largement et sur de longues durées

• Depuis 2002 :

• Limitation des indications

• Réticences des médecins

• Peur des patientes

Recommandations HAS de 2004

Communiqué HAS 2014

La HAS maintient le service médical rendu (SMR)

important des traitements hormonaux des symptômes

de la ménopause (THM) lorsqu’ils sont gênants au

point d’altérer la qualité de vie des femmes.

La HAS rappelle que les risques connus de ces

traitements se confirment et recommande un

traitement aux doses les plus ajustées et le plus court

possible, réévalué au moins chaque année.

LES INDICATIONS

• Traitement des symptômes de déficit en estrogènes

chez les femmes ménopausées • Troubles du climatère+++ altérant la qualité de vie

• Prévention de l'ostéoporose post-ménopausique chez

les femmes ayant un risque accru de fracture

ostéoporotique et présentant une intolérance ou une

contre-indication aux autres traitements indiqués

dans la prévention de l'ostéoporose • si tb climatère associé et ménopause récente

CONTRE INDICATIONS

CANCER du sein connu ou suspecté

autres tumeurs estrogéno-dépendantes connues ou suspectées ( ex. cancer de l’endomètre)

MTEV CI ABSOLUE : accident thrombo-embolique veineux en évolution,

ou d’antécédents thrombo-emboliques veineux récidivants

CI RELATIVE : Antécédents d’accident thrombo-embolique veineux ou un état thrombotique connu

AUTRES : hémorragie génitale sans diagnostic établi

accident thrombo-embolique artériel récent ou en évolution,

affection hépatique aiguë ou chronique, ou antécédents d’affection hépatique, jusqu’à normalisation des tests hépatiques

THM ET FR RISQUE CV

• La présence de facteur de risque cardio-vasculaire

modéré et isolé (hypertension, hypercholestérolémie,

tabagisme, surpoids) ne constitue pas, en l’état de la

littérature, une contre-indication majeure et permanente à

la prescription d’un THS.

• Pour les femmes traitées par THS, comme pour

l’ensemble de la population, une prise en charge efficace

de ces facteurs de risque vasculaire est recommandée.

SCHEMAS THERAPEUTIQUES

• Schéma séquentiel dit « avec règles »

• Estradiol seul du 1er au 14ème jour du mois

• Estradiol + Progestatif du 14ème au 25ème jour du mois (au moins 12

jours de PG pour prévenir le cancer de l’endomètre)

• Schéma combiné continu ou discontinu dit « sans règles »

• Estradiol + Progestatif en continu

• Estradiol + Progestatif du 1er au 25ème jour du mois

Estrogènes

Progestatifs

Estrogènes

Progestatifs

1 14 28

1 14 28

LES DIFFERENTES VOIES D’ADMINISTRATION

VOIE TRANSDERMIQUE VOIE ORALE

E COMBINE E P COMBINE

PATCH PATCH ESTRADIOL PROGESTERONE

NATURELLE

PROGESTERONE

NATURELLE

Estrapatch

Dermestril

Thais Vivelle

Femseptcombi

Femseptevo

Estreva

Provames

Utrogestan

Menaelle

Duphaston

Climaston

CREME AUTRES P

AUTRES P

Estreva Lutényl

Luteran

Trisequens

Kliogest

Oestrodose TIBOLONE

Livial

LES RISQUES : CANCER DU SEIN

• THM et K sein : Association la plus étudiée

• Méta-analyse d’Oxford en 1997 :

• Augmentation du risque de K sein

• Nb de cas supplémentaires attribuables en fonction durée trt

Début THM 50 ans et

durée traitement

Risque / 1 000 femmes

exposées

5 ans 2

10 ans 6

15 ans 12

LES RISQUES : CANCER DU SEIN

• 3 études (US, UK, France) de niveau de preuve 1 et 2

• Women Health Initiative :

• estrogènes conjugués et acétate médroxyprogesterone MPA

• Risque plus important chez femmes prenant progestatifs

• Million Nurse Study : souligne rôle délétère de certains progestatifs

• E3N : étude française

• Moins de niveau de preuve

• Moins de risque avec progestérone micronisée

RÉSULTATS ÉTUDE E3N

Durée < 2 ans Durée 2-4 ans Durée > 4 ans

E2 cutanés

-P micronisée

-P synthèse

0,9

1,6

0,7

1,4

1,2

1,2

E2 oraux + P synthèse 1,2 1,6 1,9

Tous THM 1,2 1,2 1,2

E2 seuls 1,4 1,4 0,3

Risque de cancer du sein progestérone, dydrogestérone ≠ progestatifs

18

1

0,5

2

WHI 2002 CEE + MPA

MWS 2003 E (oral/ cutané) ou CEE + Progestatifs (MPA, NETA, LNG) E seuls

E3N 2008 E cutanés + Progestérone E + Dydrogestérone E + autres Progestatifs E (oral/cutané) seuls

1,26 (1-1,59)

0,77 (0,59-1,01)

1,30 (1,21-1,40)

2 (1,88 – 2,12)

1,16 (0,94-1,43)

1,69 (1,5-1,91)

1,0 (0,83-1,22)

D’après WHI JAMA 2002/2004 ; MWS Lancet 2003 ; E3N Breast Cancer Res Treat 2008

RR

1,29 (1,02-1,65)

E = estradiol ; CEE = Conjugated Equin Estrogen ; MPA = Acétate de Médroxy Progestérone ; NETA = Acétate de Noréthistérone ; LNG = Lévonorgestrel

WHI 2004 CEE seul

LES RISQUES CARDIOVASCULAIRES

• MTEV :

• risque augmenté avec voie orale et pas avec voie transdermique

dans les études MWS et E3N

• Cardiopathies ischémiques : résultats discordants

• AVC :

• Risque retrouvé dans l’étude WHI pas dans les autres

• Population ayant débuté THM 10 ans après ménopause

• Pas d’augmentation du risque si débuté dans les 2 ans suivant la

ménopause

Risque thromboembolique veineux

estrogènes cutanés ≠ estrogènes oraux

• Augmentation significative du risque TEV avec les estrogènes oraux, pas d’augmentation avec les estrogènes cutanés

• Métaanalyse sur 6 essais randomises :

• RR Voie orale : 1,9

• RR voie transdermique : 1

20

Olié V et al. Curr Opin Hematol 2010

21

1 0,9

3,9

10,0

Non

traitées

Ris

qu

e r

ela

tif

ex

pri

mé

en

Od

ds

ra

tio

OR

et

IC 9

5%

1,5

0,9

2,1

0,4

0,7

1,5

0,3

Progestatif

norpregnane

Progestatif

pregnane Progestérone

micronisée

Estrogènes

cutanés

4,2

11,6

2,3

0,4

1,9

Estrogènes

oraux

Canonico M. et al. Circulation 2007

Risque thromboembolique veineux

progestérone, pregnanes ≠norpregnanes

WHI nous a appris

• Que le risque cardio-vasculaire dépendrait de l’âge

auquel est initié le THM

• Notion d’une « fenêtre d’intervention » favorable (<60 ans)

22

Adapted from Rossow JE. JAMA 2007

Manson JE. NEJM 2007

.

50-59 years 60-69 years 70-79 years

SURVEILLANCE

• Le traitement doit être réévalué régulièrement,

• au moins une fois par an,

• réévaluation du rapport bénéfice/ risque.

• Cette réévaluation pourra s'accompagner d'une suspension temporaire du traitement afin de contrôler la persistance du syndrome climatérique et sa sévérité.

• Interrogatoire (atcd personnels et familiaux ++), examen clinique, poids, TA, palpation des seins ++

• Mammographie tous les ans ou tous les 2 ans

• Pas d’autres examens complémentaires systématiques

• Dépistage diabète, bilan lipidique : non recommandé mais permet le dépistage d’autres FdR CV

DONC POUR SIMPLIFIER

• Indication quasi unique : tb du climatère altérant la qualité

de vie

• Privilégier l’utilisation d’hormones bioidentiques

• 17 beta œstradiol par voie transdermique

• Progestérone naturelle micronisée PO ou vaginal

• A commencer dans les années suivants la ménopause

• Dose minimale efficace

• Durée la plus courte possible

• Surveillance et réévaluation annuelle du trt avec fenêtre

thérapeutique

LES DIFFERENTES VOIES D’ADMINISTRATION

VOIE TRANSDERMIQUE VOIE ORALE

E COMBINE E P COMBINE

PATCH PATCH ESTRADIOL PROGESTERONE

NATURELLE

PROGESTERONE

NATURELLE

Estrapatch

Dermestril

Thais Vivelle

Femseptcombi

Femseptevo

Estreva

Provames

Utrogestan

Menaelle

Duphaston

Climaston

CREME AUTRES P

AUTRES P

Estreva : 0,5

mg par p°

Lutényl

Luteran

Trisequens

Kliogest

Oestrodose :

0,75mg/p°

TIBOLONE

Livial

« Alternatives » au THM • Gabapentine et paroxétine : amélioration des bouffées de

chaleur dans 30 % des cas environ mais nombreux EI

• Plantes, notamment isoflavones de soja : Phytosoya

• Homéopathie : Acthéane

• Compléments alimentaires : Sérélys, Manhaé, Donaclim, Granio + Ménopause …

• Traitements locaux : Mucogyne, Cicatridine (acide hyaluronique), Donalis (huile de poisson, huile d’onagre …), Sérélys gel vaginal (eau, glycérine …), Phytosoya

• Estrogènes locaux sous forme de crème, ovules, capsules (Gydrelle, Physiogine, Trophigil, Colpotrophine) : efficace sur la trophicité vulvo-vaginale et l’incontinence urinaire.

Sans oublier les conseils HD

• Activité physique régulière

• Alimentation pauvre en graisses et en sucres « rapides »

• Apport calcium et vitamine D

• Limiter stimulants : tabac, alcool, café, thé

• Porter plusieurs couches de vêtements

• Boire frais

• Ne pas oublier la prise en charge de l’atrophie

vulvovaginale si pas de THM

Au delà de la carence hormonale • Période déterminante dans la vie d’une femme

• Fin de la période d’activité génitale, deuil de la maternité pour certaines

• Coïncide parfois avec la grossesse d’un de leurs enfants

• Deuil de ses enfants petits, départ des enfants de la maison, sensation de « nid vide »

• Vieillissement des parents,

• Retentissement sur la sexualité : sécheresse vaginale, atrophie, troubles du sommeil, baisse de la libido

• Modifications corporelles : modification de la répartition des graisses, perte élasticité de la peau, fragilité des phanères, augmentation de la pilosité

• Perte d’une part de leur féminité souvent accompagné d’une perte de confiance en leur pouvoir de séduction

• Irritabilité, fatigabilité, labilité émotionnelle, insomnie, symptômes dépressifs

• Se sent en décalage avec son compagnon, sentiment d’injustice parfois

• Grand besoin d’écoute