of 14 /14
LIGNES DIRECTRICES À L’INTENTION DES MÉDECINS DES CAUT Information médicale pour éclairer les décisions des CAUT Asthme © AMA – Programme mondial antidopage Version 6.0 Décembre 2017 La présente ligne directrice fait l’objet d’une révision annuelle afin de déterminer si des changements apportés à la Liste des interdictions ou l’établissement de nouvelles normes ou pratiques médicales justifient la mise à jour du document. Si aucune modification n’est jugée nécessaire dans le cadre de la révision annuelle, la version actuelle de la ligne directrice demeure en vigueur. ASTHME 1. Pathologie L’asthme est un syndrome respiratoire qui se manifeste par des symptômes épisodiques récurrents. Cette affection est associée à une obstruction variable des voies respiratoires (bronches), réversible spontanément ou par traitement, à une hyperréactivité bronchique et à une inflammation chronique des voies respiratoires. On observe une prévalence élevée de ces caractéristiques chez le sportif pratiquant la compétition, souvent sous la forme d’un asthme d’effort ou d’une bronchoconstriction induite par l’exercice (BIE). L’asthme d’effort peut se définir par un rétrécissement transitoire des voies respiratoires provoqué par l’exercice chez une personne asthmatique, tandis que la BIE se caractérise par une diminution de la fonction respiratoire survenant après l’exercice. L’asthme n’est pas une maladie de présentation homogène, et il est reconnu que son diagnostic peut poser problème. La prévalence des symptômes respiratoires est élevée chez les sportifs en général, et le diagnostic de l’asthme ne peut reposer uniquement sur la présence de symptômes subjectifs. Par conséquent, tous les sportifs qui pourraient se voir prescrire des antiasthmatiques devraient consulter un pneumologue afin d’obtenir un diagnostic précis de leur état et subir les tests appropriés qui permettront d’optimiser leur traitement et d’exclure la présence d’autres affections. Cette démarche est obligatoire lorsque la demande d’AUT vise l’utilisation d’un glucocorticoïde (GC) à action générale en période de compétition ou l’emploi d’un bêta- 2 agoniste inhalé interdit en tout temps (en et hors compétition). 2. Diagnostic Critères diagnostiques Le diagnostic d’asthme se pose à partir d’une synthèse des antécédents médicaux, incluant les rapports d’examen physique et d’examens appropriés réalisés en laboratoire ou sur le terrain. Chez les sportifs, des symptômes récurrents d’obstruction bronchique tels que l’oppression thoracique, la respiration sifflante et la toux provoquées par l’hyperventilation, l’activité physique ou d’autres stimuli sont une condition indispensable au diagnostic de l’asthme en général ou de l’asthme d’effort. La réversibilité de l’obstruction ou de l’hyperréactivité bronchique devra également être confirmée de manière objective au moyen d’un test de provocation. Les épreuves de laboratoire seules ne suffisent pas à l’établissement du diagnostic, celui-ci n’étant possible qu’à partir de preuves objectives d’une obstruction variable des voies respiratoires.

ASTHME - wada-ama.org · antécédents familiaux d¶asthme, datopie et d¶allergies. Dans ces cas, lapparition de lasthme ... variantes cliniques doit inclure les renseignements suivants

  • Author
    hakhue

  • View
    213

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of ASTHME - wada-ama.org · antécédents familiaux d¶asthme, datopie et d¶allergies. Dans ces cas,...

  • LIGNES DIRECTRICES LINTENTION DES MDECINS DES CAUT Information mdicale pour clairer les dcisions des CAUT

    Asthme

    AMA Programme mondial antidopage Version 6.0 Dcembre 2017 La prsente ligne directrice fait lobjet dune rvision annuelle afin de dterminer si des changements apports la Liste des interdictions ou

    ltablissement de nouvelles normes ou pratiques mdicales justifient la mise jour du document. Si aucune modification nest juge ncessaire

    dans le cadre de la rvision annuelle, la version actuelle de la ligne directrice demeure en vigueur.

    ASTHME

    1. Pathologie Lasthme est un syndrome respiratoire qui se manifeste par des symptmes pisodiques

    rcurrents. Cette affection est associe une obstruction variable des voies respiratoires (bronches), rversible spontanment ou par traitement, une hyperractivit bronchique et

    une inflammation chronique des voies respiratoires. On observe une prvalence leve de ces caractristiques chez le sportif pratiquant la

    comptition, souvent sous la forme dun asthme deffort ou dune bronchoconstriction induite par lexercice (BIE). Lasthme deffort peut se dfinir par un rtrcissement transitoire des

    voies respiratoires provoqu par lexercice chez une personne asthmatique, tandis que la BIE se caractrise par une diminution de la fonction respiratoire survenant aprs lexercice.

    Lasthme nest pas une maladie de prsentation homogne, et il est reconnu que son diagnostic peut poser problme. La prvalence des symptmes respiratoires est leve chez

    les sportifs en gnral, et le diagnostic de lasthme ne peut reposer uniquement sur la prsence de symptmes subjectifs.

    Par consquent, tous les sportifs qui pourraient se voir prescrire des antiasthmatiques devraient consulter un pneumologue afin dobtenir un diagnostic prcis de leur tat et subir

    les tests appropris qui permettront doptimiser leur traitement et dexclure la prsence dautres affections. Cette dmarche est obligatoire lorsque la demande dAUT vise lutilisation dun glucocorticode (GC) action gnrale en priode de comptition ou lemploi dun bta-

    2 agoniste inhal interdit en tout temps (en et hors comptition).

    2. Diagnostic Critres diagnostiques

    Le diagnostic dasthme se pose partir dune synthse des antcdents mdicaux, incluant les rapports dexamen physique et dexamens appropris raliss en laboratoire ou sur le

    terrain. Chez les sportifs, des symptmes rcurrents dobstruction bronchique tels que loppression thoracique, la respiration sifflante et la toux provoques par lhyperventilation, lactivit physique ou dautres stimuli sont une condition indispensable au diagnostic de

    lasthme en gnral ou de lasthme deffort. La rversibilit de lobstruction ou de lhyperractivit bronchique devra galement tre confirme de manire objective au moyen

    dun test de provocation. Les preuves de laboratoire seules ne suffisent pas ltablissement du diagnostic, celui-ci ntant possible qu partir de preuves objectives dune obstruction variable des voies respiratoires.

  • LIGNES DIRECTRICES LINTENTION DES MDECINS DES CAUT

    Information mdicale pour clairer les dcisions des CAUT

    Asthme

    AMA Programme mondial antidopage

    Version 6.0 Dcembre 2017 2

    Dans les cas dasthme dpists avant la pubert, la dmarche diagnostique doit tre rpte lge adulte afin de confirmer la prsence de la maladie.

    Lintervention dun pneumologue est recommande, voire ncessaire dans les cas complexes, particulirement lorsque le diagnostic est incertain ou que le patient pourrait prsenter

    dautres troubles voquant lasthme.

    A. Antcdents mdicaux Les antcdents mdicaux devraient tre recueillis partir dune anamnse dtaille sur les

    symptmes et les facteurs aggravants, les exacerbations aigus, le recours aux services durgence et les priodes de traitement par des GC action gnrale.

    Les symptmes vocateurs de lasthme comprennent des pisodes rcurrents de respiration sifflante, de gne respiratoire, de toux ou dessoufflement provoqus par lhyperventilation,

    lactivit physique ou dautres stimuli, et/ou une toux persistante conscutive une infection des voies respiratoires, des rhumes frquents sans fivre, ou des influences saisonnires

    prcises et des symptmes nocturnes intermittents. Chez les sportifs, les facteurs aggravants potentiels sont notamment les variations de la temprature ambiante et lentranement en endurance, particulirement dans des conditions dexposition lair froid ou des substances

    polluantes comme les gaz de combustion ou les produits chimiques de traitement des eaux de piscine.

    Les sujets peuvent aussi prsenter des antcdents de problmes respiratoires durant

    lenfance, de rhinite, de dermatite ou de conjonctivite allergique, de mme que des antcdents familiaux dasthme, datopie et dallergies. Dans ces cas, lapparition de lasthme peut tre la consquence dune prdisposition atopique.

    Dautres facteurs anamnestiques importants sont lge au dbut des symptmes et les

    antcdents de traitements sur ordonnance, y compris lhistorique dtaill de la prise de bta-2 agonistes et de GC par inhalation, de mme que les antcdents dexacerbations aigus de lasthme, notamment celles qui ont ncessit une hospitalisation ou une visite aux

    urgences, ainsi que la prise de GC par voie orale.

    Les sources dinformation utiles peuvent aussi comprendre un journal de bord des symptmes et des mesures du dbit expiratoire de pointe ainsi que les rsultats dpreuves antrieures, y compris les tests cutans par scarification pertinents, les dosages des

    immunoglobulines E (IgE) totales et des IgE spcifiques dallergnes saisonniers et apriodiques, les valeurs de fraction de monoxyde dazote dans lair expir (FeNO), le nombre

    total dosinophiles dans le sang priphrique, les rapports de spiromtrie et les tests de provocation bronchique antrieurs, peu importe lge du patient au moment de leur ralisation.

  • LIGNES DIRECTRICES LINTENTION DES MDECINS DES CAUT

    Information mdicale pour clairer les dcisions des CAUT

    Asthme

    AMA Programme mondial antidopage

    Version 6.0 Dcembre 2017 3

    La prsence daffections concomitantes ou de maladies voquant lasthme, comme le syndrome dhyperventilation, lobstruction larynge inductible, la maladie pulmonaire

    obstructive non rversible, le dysfonctionnement respiratoire, la cardiopathie valvulaire, lischmie myocardique, linsuffisance cardiaque, les affections vasculaires pulmonaires, le reflux gastro-sophagien ou les problmes dordre psychologique devrait tre envisage.

    B. Examen physique

    Bien que lexamen physique en cabinet puisse ne rien rvler danormal chez les patients souffrant dun asthme deffort, celui-ci doit tre effectu pour :

    - vrifier la prsence ou la survenue rcente dune infection des voies respiratoires suprieures ou infrieures;

    - valuer la prsence dune obstruction bronchique au repos; - tablir les diagnostics diffrentiels ou cerner les affections concomitantes.

    C. preuves de laboratoire

    Fonction respiratoire La spiromtrie offre une mesure plus sensible du dbit respiratoire que le dbit expiratoire

    de pointe (DEP) et, par consquent, constitue la meilleure mthode de rfrence et lindicateur le plus objectif de la gravit de lasthme. La mesure du DEP demeure toutefois

    utile, particulirement au patient, pour surveiller sa rponse au traitement. Une consignation rigoureuse des mesures de DEP dans un journal de bord permettra au clinicien de suivre

    lvolution du patient au fil du temps. Chez un patient asthmatique, la spiromtrie prsentera un aspect typique de maladie

    obstructive des voies respiratoires (rduction du rapport volume expiratoire maximal par seconde [VEMS]/capacit vitale force [CVF]) avec diminution du dbit expiratoire. Des

    valeurs seuils spcifiques pour la spiromtrie sont mentionnes dans les rfrences ci-jointes. Toutefois, plusieurs sportifs de haut niveau prsentent des valeurs de fonction respiratoire suprieures aux valeurs normales prdites; une fonction respiratoire normale pourrait donc

    tre, malgr tout, le signe dune obstruction bronchique et commander la ralisation dun test de rversibilit. Une augmentation dau moins 12 % et 200 mL du VEMS la suite de

    ladministration dun bta-2 agoniste inhal constitue lpreuve diagnostique de rfrence pour dmontrer la rversibilit de lobstruction.

    Il est recommand de soumettre le patient un test de provocation bronchique si ses antcdents mdicaux laissent prsumer la prsence dasthme malgr des valeurs

    spiromtriques normales et/ou lobtention de rsultats ngatifs au test de rversibilit.

  • LIGNES DIRECTRICES LINTENTION DES MDECINS DES CAUT

    Information mdicale pour clairer les dcisions des CAUT

    Asthme

    AMA Programme mondial antidopage

    Version 6.0 Dcembre 2017 4

    Ractivit bronchique

    Un test de provocation bronchique peut tre ralis au moyen de stimuli physiologiques (exercice, hyperpne volontaire eucapnique) ou pharmacologiques (mthacholine, mannitol, solution saline hypertonique, histamine). Ce test permet dvaluer la facult de rponse des

    voies respiratoires chez des patients souffrant dasthme ou de symptmes thoraciques atypiques dtiologie indtermine.

    Pour obtenir une valuation adquate, les patients ne devraient utiliser aucun agent bronchodilatateur ou anti-inflammatoire avant le test de provocation ou, le cas chant, en

    interrompre lemploi aux fins de ralisation de lpreuve. En ce qui concerne les bta-2 agonistes courte dure daction, la prise du mdicament devra tre interrompue 8 heures

    avant le test de provocation; la priode sans traitement sera de 24 heures pour les GC inhals et les antagonistes des rcepteurs des leucotrines, et de 48 heures dans le cas des bta-2 agonistes action prolonge. On considre quune diminution marque du VEMS spcifique

    au test utilis en rponse un stimulus autre que lexercice permet de signer le diagnostic dhyperractivit bronchique et peut se comparer au stimulus dun exercice physique.

    Ces tests peuvent provoquer des symptmes respiratoires importants et ne devraient tre raliss que dans un cadre supervis disposant dun soutien mdical appropri, par exemple,

    dans un laboratoire spcialis, de prfrence en collaboration avec un pneumologue.

    Le but du prsent document nest pas de fournir lensemble des protocoles pour chaque test de provocation bronchique. On se reportera en outre aux standards de lEuropean Respiratory

    Society (ERS) et de lAmerican Thoracic Society (ATS), de mme quau Document de consensus sur lasthme du Comit international olympique (CIO)6.

    Les tests de provocation communment utiliss sont les suivants, numrs sans ordre de priorit :

    - Tests de provocation leffort (sur le terrain ou en laboratoire) (rduction 10 % du VEMS lors de 2 valuations conscutives);

    - Test dhyperpne volontaire eucapnique (HVE) (rduction 10 % du VEMS lors de 2 valuations conscutives);

    - Test de de provocation la mthacholine (rduction 20 % du VEMS CP20 < 4 mg/mL

    [aucun strode]) ou si prise dun GC par inhalation pendant plus de 1 mois, le DP20 devrait tre 1600 g ou le CP20 16,0 mg/mL;

    - Inhalation de mannitol (rduction 15 % du VEMS);

    - Provocation par arosol salin hypertonique (rduction 15 % du VEMS);

    - Test lhistamine (rduction 20 % du VEMS une concentration dhistamine 8 mg/mL durant un test progressif de 2 minutes).

    Une rponse positive lun ou lautre de ces tests confirme lhyperractivit des voies

    respiratoires (si la spiromtrie et le test de provocation bronchique nont pas permis de le faire).

  • LIGNES DIRECTRICES LINTENTION DES MDECINS DES CAUT

    Information mdicale pour clairer les dcisions des CAUT

    Asthme

    AMA Programme mondial antidopage

    Version 6.0 Dcembre 2017 5

    Cela dit, il peut arriver que le sportif rponde positivement un test et ngativement un autre. De mme, certains sportifs asymptomatiques peuvent obtenir un rsultat ngatif un

    test de provocation ralis durant une priode de repos ou, inversement, un rsultat positif durant une priode intense de comptition.

    D. Rsum

    Conformment au Standard international pour lautorisation dusage des fins thrapeutiques (SIAUT) et la pratique thrapeutique de rfrence actuelle, le dossier mdical requis pour demander une AUT chez un sportif souffrant dasthme ou de ses

    variantes cliniques doit inclure les renseignements suivants :

    - Les antcdents mdicaux complets et un rapport dexamen clinique ciblant plus particulirement le systme respiratoire;

    - Un rapport de spiromtrie comportant la courbe dbit-volume;

    - En prsence dune obstruction bronchique, la spiromtrie sera rpte aprs utilisation dun bta-2 agoniste inhal courte dure daction afin de dmontrer la rversibilit de la

    bronchoconstriction; - En labsence dune obstruction rversible, un test de provocation bronchique est ncessaire

    pour tablir la prsence dune hyperractivit des voies respiratoires;

    - Le nom exact, le domaine de spcialisation et les coordonnes du mdecin ayant procd lexamen;

    - Sil sagit dune demande de renouvellement dune AUT chue, on devra galement inclure des documents confirmant le diagnostic initial ainsi que des rapports et rsultats des tests

    de la fonction respiratoire raliss lors des rendez-vous de suivi priodiques.

    3. Pratique thrapeutique de rfrence

    En matire de traitement de lasthme deffort et de lasthme en gnral, les sportifs doivent tre pris en charge selon les mmes lignes directrices internationales que tout individu qui prsente des symptmes de cette maladie. Lutilisation rgulire et continue des GC inhals

    constitue la pierre angulaire du traitement de lasthme; les bta-2 agonistes ne devraient tre employs quen cas durgence ou de crise, et avant les sances dexercices. Les

    antagonistes des rcepteurs des leucotrines et les anticholinergiques peuvent par ailleurs tre utiliss selon les lignes directrices mises par la Global Initiative for Asthma (GINA)7.

    Les allergies et la rhinite doivent tre traites de faon approprie et lapplication de mesures non pharmacologiques, comme lvitement des facteurs dclenchants (allergnes, polluants,

    exercice des tempratures glaciales) est dune importance capitale. La pratique dune activit physique intense est dconseille lors dune exacerbation aigu de lasthme.

    Lasthme est une maladie qui peut durer toute la vie. Dans le cas de lasthme deffort, la dure du traitement dpendra de la symptomatologie. Il importe de surveiller les effets

    conscutifs une modification du traitement et dajuster celui-ci au besoin.

  • LIGNES DIRECTRICES LINTENTION DES MDECINS DES CAUT

    Information mdicale pour clairer les dcisions des CAUT

    Asthme

    AMA Programme mondial antidopage

    Version 6.0 Dcembre 2017 6

    Un diagnostic dasthme tabli durant lenfance ainsi que le besoin de recourir un traitement doivent tre rvalus aprs la pubert.

    Dans le domaine du sport, seuls certains bta-2 agonistes inhals sont autoriss et uniquement pour une administration par inhalation, doses thrapeutiques. Le sportif devrait

    toujours tre trait au moyen de la dose la plus faible permettant de matriser ses symptmes. Il est rarement appropri de se limiter prescrire une utilisation au besoin

    dun bta-2 agoniste; le mdecin prescripteur devrait en prciser lutilisation, en indiquant la dose et la frquence dadministration recommandes. Nanmoins, la sant dun sportif ne devrait jamais tre mise en pril en restreignant lutilisation de mdicaments adquats

    lorsquils sont ncessaires (se reporter au point 9. Circonstances particulires). Cela dit, il faut insister sur le fait que labus ou lusage prolong de bta-2 agonistes courte dure

    daction ou action prolonge peut induire une tolrance et avoir des effets nocifs sur la sant.

    On doit enseigner au patient une bonne technique dinhalation et vrifier rgulirement son utilisation. Un dispositif despacement (galement appel espaceur, arochambre, chambre

    de retenue ou chambre despacement) peut tre employ pour faciliter linhalation du mdicament administr par un arosol-doseur pressuris, amliorer la libration de la dose dans les poumons et rduire le dpt du mdicament dans la bouche et la gorge.

    Par dfinition, le nbuliseur est un type de dispositif dinhalation et nest donc par une

    mthode interdite en soi. Toutefois, comme linhalation de salbutamol aux doses recommandes par le fabricant produira fort probablement une concentration urinaire de

    salbutamol suprieure la valeur seuil tablie 1000 ng/mL, ladministration de ce mdicament au moyen dun nbuliseur requiert une AUT. Une telle autorisation du salbutamol nbulis ne sera cependant accorde que dans de rares circonstances, notamment pour le

    traitement dun pisode dasthme aigu en salle durgence. Chez les adultes autrement en bonne sant, un arosol-doseur muni dun dispositif despacement sest rvl aussi efficace

    quun nbuliseur pour librer une dose de mdicament permettant de matriser les exacerbations aigus de lasthme.

    Tous les sportifs devraient recevoir un plan daction crit pour la prise en charge des exacerbations dasthme et tre adquatement renseigns sur leur maladie, son valuation et

    son traitement. Nom des substances interdites

    Bta-2 agonistes :

    Les bta-2 agonistes administrs par voie orale ou injectable sont interdits en toutes circonstances. Tous les les bta-2 agonistes (p. ex., fnotrol, formotrol, hignamine,

    indacatrol, olodatrol, procatrol, reprotrol, salbutamol, salmtrol, terbutaline, vilantrol) non mentionns ci-aprs titre dexceptions sont interdits et requirent une AUT.

  • LIGNES DIRECTRICES LINTENTION DES MDECINS DES CAUT

    Information mdicale pour clairer les dcisions des CAUT

    Asthme

    AMA Programme mondial antidopage

    Version 6.0 Dcembre 2017 7

    i) Salbutamol Lusage du salbutamol par inhalation est permis, un maximum de 1600 microgrammes par

    24 heures rpartis en doses individuelles, sans excder 800 microgrammes par 12 heures. Cependant, la prsence de ce mdicament dans lurine une concentration suprieure 1000 ng/mL sera prsume ne pas correspondre une utilisation thrapeutique et sera

    considre comme un rsultat danalyse anormal. Le sportif devra alors fournir des prcisions sur son tat et son utilisation de mdicaments. Il se peut aussi que le sportif doive prouver

    par une tude de pharmacocintique contrle (se reporter lAnnexe 2) que ce rsultat anormal est bien la consquence de lusage dune dose thrapeutique (maximum de 1600 microgrammes par 24 heures, sans excder 800 microgrammes par 12 heures partir

    de nimporte quelle prise) de salbutamol par inhalation.

    Une demande dAUT devra par contre tre soumise dans le cas o le sportif considre lgitimement que son tat commande la prise du mdicament des doses suprieures 1600 microgrammes par 24 heures ou 800 microgrammes par 12 heures, par exemple

    comme traitement de secours. Dans les situations dextrme urgence, une demande dAUT rtroactive doit tre transmise lorganisation antidopage pertinente dans les plus brefs

    dlais. Chez un sportif qui, dans une situation durgence, doit sadministrer la dose permise de

    salbutamol (800 g/12 h) par inhalation dans un laps de temps trs court, la concentration urinaire de salbutamol pourrait thoriquement dpasser la valeur seuil de 1000 ng/mL, en

    particulier si le sportif souffre de dshydratation (dans les situations durgence, se reporter au point 9. Circonstances particulires).

    Ladministration de salbutamol au moyen dun nbuliseur pourrait produire des concentrations urinaires dpassant la valeur seuil de 1000 ng/mL et ncessiter une AUT.

    ii) Salmtrol

    Lusage du salmtrol une dose maximale de 200 microgrammes par 24 heures est permis. Le sportif dont ltat ncessite la prise de doses suprieures 200 microgrammes par 24 heures doit toutefois faire une demande dAUT. Il est noter que le fabricant du salmtrol

    ne recommande pas lusage du mdicament des doses dpassant 200 microgrammes par 24 heures et quil est peu probable quune AUT soit accorde pour des doses suprieures

    celles recommandes par le fabricant. iii) Formotrol

    Lusage du formotrol par inhalation est permis, une dose maximale dlivre de 54 microgrammes par 24 heures. Cependant, la prsence de ce mdicament dans lurine

    une concentration suprieure 40 ng/mL sera prsume ne pas correspondre une utilisation thrapeutique et sera considre comme un rsultat danalyse anormal, moins que le sportif prouve par une tude de pharmacocintique contrle que ce rsultat anormal

    est bien la consquence de lusage dune dose maximale dlivre de 54 microgrammes par 24 heures.

  • LIGNES DIRECTRICES LINTENTION DES MDECINS DES CAUT

    Information mdicale pour clairer les dcisions des CAUT

    Asthme

    AMA Programme mondial antidopage

    Version 6.0 Dcembre 2017 8

    Une demande dAUT devra par contre tre soumise dans le cas o le sportif considre lgitimement que son tat commande la prise du mdicament des doses suprieures

    54 microgrammes par 24 heures. La Liste des interdictions de lAMA fait rfrence la dose de formotrol dlivre (se reporter

    lAnnexe 1).

    Linformation relative aux doses qui est stipule dans le libell dun dispositif dinhalation de formotrol peut varier dun pays lautre; une dose peut ainsi correspondre la quantit de mdicament qui pntre dans le dispositif dinhalation (dose mesure) ou celle qui sort de

    lembout buccal (dose dlivre). Cette prcision figure sur le feuillet de renseignements destins au patient fourni avec le produit.

    iv) Prescription de bta-2 agonistes inhals interdits Comme il existe des bta-2 agonistes dont ladministration par inhalation est autorise,

    des doses thrapeutiques nexcdant pas un seuil tabli (salbutamol, salmtrol et formotrol), le mdecin prescripteur doit indiquer les raisons justifiant son choix dun autre

    bta-2 agoniste. Lobjectif nest toutefois pas de refuser lusage de ces autres agents, particulirement lorsquun traitement a dj t tabli.

    Lautorisation de recourir un bta-2 agoniste interdit aux doses thrapeutiques recommandes peut tre accorde lorsque le diagnostic dasthme a t confirm par des

    preuves de laboratoire et que des motifs valables justifiant la prescription dun bta-2 agoniste interdit sont exposs dans la demande.

    Glucocorticodes action gnrale :

    Lusage des glucocorticodes par voie gnrale (c.--d. par voie orale ou intraveineuse) est interdit en comptition uniquement et requiert une AUT si le sportif participe une

    comptition lorsque le mdicament est encore dcelable dans son urine. Dans les situations durgence, une demande dAUT rtroactive doit tre transmise lorganisation antidopage pertinente dans les plus brefs dlais si le sportif a lintention de participer une comptition

    pendant quil utilise un GC action gnrale ou peu de temps aprs.

    4. Autres traitements non interdits - Antagonistes des rcepteurs des leucotrines - Anticholinergiques

    - Cromones - Thophyllines (xanthines)

    - Agents anti-lgE - Anti-interleukine-5 (IL-5)

  • LIGNES DIRECTRICES LINTENTION DES MDECINS DES CAUT

    Information mdicale pour clairer les dcisions des CAUT

    Asthme

    AMA Programme mondial antidopage

    Version 6.0 Dcembre 2017 9

    5. Consquences pour la sant en cas dabsence de traitement

    - Problmes de sant chroniques; - Exacerbations aigus de lasthme;

    - Mort subite dun tat de mal asthmatique ; - Diminution des performances dans lactivit physique et les sports de comptition.

    6. Surveillance du traitement La surveillance continue du traitement devrait comprendre une valuation des critres de matrise de lasthme proposs par la GINA (y compris la survenue dexacerbations, le recours

    aux services durgence et les priodes de traitement par des glucocorticodes action gnrale). Leffet du traitement et linfluence de lactivit physique peuvent galement tre

    valus, soit au moyen dun test de provocation bronchique ou de mesures du dbit expiratoire aprs lexercice. La technique dinhalation et lobservance du traitement doivent

    tre revues chaque visite mdicale. On veillera ajuster le traitement en fonction des critres de la GINA7, en tenant notamment compte des mesures objectives de la fonction respiratoire et de la tolrance du patient leffort.

    La survenue dune exacerbation de lasthme ncessitant un traitement par des substances

    interdites devrait tre documente par des mthodes objectives, par exemple la spiromtrie et les mesures du dbit expiratoire de pointe. Lors dune situation dextrme urgence, la sant du sportif constitue la priorit absolue; leffet du traitement et le suivi conscutif

    lvnement doivent cependant tre clairement exposs.

    Toute modification du traitement doit fait lobjet dune surveillance objective; les effets du nouveau traitement doivent tre soigneusement consigns afin de sassurer que celui-ci procure les bienfaits escompts pour le patient. Le traitement doit tre modifi ou interrompu

    si le diagnostic est rvalu.

    7. Validit de lAUT et processus de rvision recommand Une AUT peut tre accorde pour un bta-2 agoniste interdit lorsque le diagnostic dasthme a t clairement confirm et que les motifs justifiant la prescription dun bta-2 agoniste

    interdit sont exposs dans la demande. La survenue dune exacerbation aigu de lasthme ncessitant un traitement par des substances interdites ou des doses dpassant la dose

    quotidienne maximale permise devrait tre documente de manire aussi objective que possible.

    La validit recommande dune AUT pour un sportif asthmatique est de 4 ans, avec rvision annuelle du bien-fond du traitement par un mdecin expriment dans le traitement des

    sportifs.

  • LIGNES DIRECTRICES LINTENTION DES MDECINS DES CAUT

    Information mdicale pour clairer les dcisions des CAUT

    Asthme

    AMA Programme mondial antidopage

    Version 6.0 Dcembre 2017 10

    La sant dun sportif ne devrait jamais tre mise en pril en restreignant lutilisation de mdicaments adquats en situation durgence.

    La premire AUT accorde pour un nouveau mdicament peut tre dune dure moindre, par exemple de 1 an; des donnes attestant des effets positifs du traitement choisi devraient

    galement tre fournies lorsque la demande dAUT est soumise aprs la priode initiale de traitement.

    Lasthme est une maladie chronique. Le renouvellement de lAUT ne requiert pas de nouvelle dmarche diagnostique sans traitement si le diagnostic initial a t tabli en bonne et due

    forme et reconfirm aprs la pubert. Un patient asthmatique dont la maladie est stable ne devrait pas cesser dutiliser son mdicament sans avoir pralablement consult son mdecin, linterruption du traitement pouvant avoir des effets nfastes sur la sant.

    Dans certains cas, lorganisation antidopage pourrait imposer des conditions, comme un

    nouvel examen du dossier par un spcialiste dans un dlai prcis.

    8. Prcautions adquates

    Un sportif ne devrait pas tre soumis des tests de provocation bronchique de quelque genre que ce soit au moment dune manifestation sportive denvergure, ni mme juste avant celle-

    ci (dans les 6 semaines prcdentes), car son tat de sant pourrait tre affect de faon importante. Le sportif devra prendre des mesures en consquence. La ncessit de procder ces tests de mme que les options offertes devront tre values au cas par cas.

    9. Circonstances particulires

    Dans des circonstances considres comme exceptionnelles (p. ex., une situation durgence), o le traitement doit tre instaur avant quune AUT nait pu tre accorde, il faut se reporter larticle 4.3 du SIAUT de lAMA portant sur les demandes dAUT approuves de faon

    rtroactive ou urgente. Il importe de fournir des renseignements complets et prcis sur lincident mdical et damorcer le processus de demande de lAUT (rtroactive) dans les plus

    brefs dlais.

  • LIGNES DIRECTRICES LINTENTION DES MDECINS DES CAUT

    Information mdicale pour clairer les dcisions des CAUT

    Asthme

    AMA Programme mondial antidopage

    Version 6.0 Dcembre 2017 11

    Prise en charge de lasthme chez le sportif

    (BD = bronchodilatateur; CVF = capacit vitale force; VEMS = volume expiratoire maximal par seconde)

    Source : p. 257, Fitch K, et al. Asthma and the elite athlete: Summary of the IOC Consensus Conference Lausanne, Switzerland, January 22-24, 2008. J Allergy Clin Immunol 2008 Aug;122(2):254-60.

    Aucun changement significatif

    Recherche dune autre cause des

    symptmes

    Administrer du

    salbutamol par inhalation : de 200

    400 g

    Diagnostic

    dasthme

    confirm

    Test de provocation :

    rponse positive

    Test de

    provocation :

    rponse ngative

    Confirmer lhyperractivit variable des voies respiratoires par :

    Rduction 10 % du VEMS aprs lexercice ou le test dhyperpne volontaire eucapnique (HVE); OU

    Rduction 15 % du VEMS aprs provocation par un agent hyperosmolaire (solution saline ou mannitol); OU

    Rduction 20 % du VEMS aprs provocation la mthacholine CP20 < 4 mg/mL (aucun strode)

    VEMS aprs la prise dun BD

    12 % ou plus

    Dterminer les facteurs dclenchants/inducteurs possibles et les affections concomitantes Entreprendre lducation du patient (sadresser un ducateur spcialis dans le domaine de

    lasthme, si possible) tablir les mesures dassainissement de lenvironnement prioriser valuer les besoins actuels en matire dantiasthmatiques (en vue dune matrise de lasthme) Amorcer un traitement conformment aux lignes directrices en vigueur Concevoir et passer en revue un plan daction pour la prise en charge des exacerbations Inhiber la bronchoconstriction induite par lexercice, optimiser la matrise de lasthme,

    exercices dchauffement, mdicaments prventifs

    Pour les sportifs de haut niveau : tenir

    compte des recommandations de lAMA pour

    lusage des antiasthmatiques (afin de fournir

    les AUT requises)

    Assurer un suivi rgulier du patient et vrifier priodiquement

    la matrise de lasthme, les affections concomitantes,

    lexposition aux facteurs environnementaux, la technique

    dinhalation, les bienfaits et effets indsirables des

    traitements, les besoins en matire dducation.

    pisodes rcurrents de symptmes

    respiratoires tels lessoufflement, la toux, la

    respiration sifflante, loppression thoracique

    et les expectorations

    Obstruction des voies respiratoires au dpart VEMS < 80 %, VEMS/CVF < 0,7

    Dbits expiratoires normaux

  • LIGNES DIRECTRICES LINTENTION DES MDECINS DES CAUT

    Information mdicale pour clairer les dcisions des CAUT

    Asthme

    AMA Programme mondial antidopage

    Version 6.0 Dcembre 2017 12

    10. Rfrences

    1. Boulet LP, OByrne PM. Asthma and exercise-induced bronchoconstriction in athletes. N Engl J Med. 2015 Feb 12;372(7):641-8.

    2. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, Bonini S, Brusasco V, Canonica W, Cummiskey J,

    Delgado L, Del Giacco SR, Drobnic F, Haahtela T, Larsson K, Palange P, Popov T, van

    Cauwenberge P. Treatment of exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in elite athletes: epidemiology, mechanisms and diagnosis: Part I of the report from the

    Joint Task Force of the European Respiratory Society and the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2008 Apr;63(4):387-403.

    3. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, Bonini S, Brusasco V, Canonica W, Cummiskey J, Delgado L, Del Giacco SR, Drobnic F, Haahtela T, Larsson K, Palange P, Popov T, van

    Cauwenberge P. Treatment of exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in sport as and the relationship to doping: Part II of the report from the Joint Task Force of European Respiratory Society and European Academy of Allergy and Clinical

    Immunology. Allergy. 2008 May;63(5):492-505.

    4. European Respiratory Journal, 2005, Monograph 33 Diagnosis, Prevention and Treatment of Exercise Related Asthma. In: Respiratory and Allergic Disorders in Sport. Carlsen KH, et al. (d.)

    5. Fitch KD. The enigma of inhaled salbutamol and sport: unresolved after 45 years.

    Drug Test Anal. 2017 Jul;9(7):977-982. 6. Fitch K, Sue-Chu M, Anderson S, Boulet LP, Hancox R, McKenzie D, Backer V, Rundell K,

    Alonso JM, Kippelen P, Cummiskey J, Garnier A, Ljungqvist A. Asthma and the elite athlete: Summary of the IOC Consensus Conference Lausanne, Switzerland, January 22-

    24, 2008. J Allergy Clin Immunol. 2008 Aug;122(2):254-60. 7. 2017 GINA Report: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global

    Initiative for Asthma GINA. ginasthma.org/2017-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/.

    8. Del Giacco S, Firinu S, Bjermer L, Carlsen K-H. Exercise and asthma: an overview.

    Eur Clin Respir J. 2015 Nov 3;2:27984.

    9. Weiler JM, Anderson SD, Randolph C, Bonini S, Craig TJ, Pearlman DS, et al. Pathogenesis, prevalence, diagnosis, and management of exercise-induced bronchoconstriction:

    a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;105(6 Suppl): S147.

    10.Langdeau JB, Turcotte H, Desagn P, et al. Influence of sympatho-vagal balance on airway

    responsiveness in athletes. Eur J Appl Physiol. 2000;83:3705.

  • LIGNES DIRECTRICES LINTENTION DES MDECINS DES CAUT

    Information mdicale pour clairer les dcisions des CAUT

    Asthme

    AMA Programme mondial antidopage

    Version 6.0 Dcembre 2017 13

    ANNEXE 1

    FORMOTROL

    Il existe une grande varit de dispositifs dinhalation pour le formotrol. Selon les

    normes du pays en matire dtiquetage, une dose peut correspondre la quantit de mdicament qui pntre dans le dispositif dinhalation (dose mesure) ou celle

    qui sort de lembout buccal (dose dlivre). Aux fins du prsent document, la dose de formotrol correspond la dose dlivre, c.--d. la quantit de mdicament qui sort de lembout buccal du dispositif et qui peut tre inhale.

    Depuis 2013, lemploi du formotrol inhal une dose maximale dlivre de

    54 microgrammes (g) par 24 heures est permis chez les sportifs. Aprs inhalation du fumarate de formotrol administr au moyen dun inhalateur de poudre sche (Turbuhaler), seul ou en association avec le budsonide (commercialis lchelle mondiale sous le nom

    de Symbicort), 75 % de la dose administre est libre, donc dlivre. Ainsi, une prparation renfermant 12 g de formotrol fournit environ 9 g de mdicament par inhalation. Le

    patient qui sadministre 2 inhalations raison de 2 fois par jour (soit 48 g) reoit une dose de 36 g de mdicament.

    La Liste des interdictions en vigueur de lAMA fait rfrence la dose inhale (dlivre) et non la dose libre par le dispositif dinhalation.

    La dose standard de formotrol est tablie 24 g/jour, avec un maximum de 36 g/jour. Dans certains pays, la dose maximale peut atteindre 54, voire 72 g/jour; cependant, une

    telle dose est habituellement rserve au traitement de courte dure des exacerbations de lasthme. Dans les rares cas o une dose suprieure 54 g (inhale) par 24 heures est

    prescrite, le sportif devra soumettre une demande dexemption pour usage thrapeutique, accompagne des rsultats de tests de la fonction respiratoire pertinents et dun rapport rdig par un pneumologue. Si le recours cette dose vise traiter une exacerbation aigu

    des symptmes de lasthme, une demande dAUT rtroactive ou durgence doit tre soumise lorganisation antidopage concerne dans les plus brefs dlais, conformment au Standard

    international pour lautorisation dusage des fins thrapeutiques (SIAUT). moins quune AUT ait t accorde, la prsence de formotrol dans lurine une

    concentration suprieure 40 ng/mL sera prsume ne pas correspondre une utilisation thrapeutique et sera considre comme un rsultat danalyse anormal, moins que le sportif

    prouve par une tude de pharmacocintique contrle que ce rsultat anormal est bien la consquence de lusage dune dose maximale de 54 g par 24 heures de formotrol par

    inhalation.

  • LIGNES DIRECTRICES LINTENTION DES MDECINS DES CAUT

    Information mdicale pour clairer les dcisions des CAUT

    Asthme

    AMA Programme mondial antidopage

    Version 6.0 Dcembre 2017 14

    ANNEXE 2

    PRINCIPALES LIGNES DIRECTRICES POUR UNE TUDE CONTRLE DE LEXCRTION

    Principales lignes directrices pour une tude de pharmacocintique contrle, telle que dsigne dans la Liste des interdictions :

    1. Ltude sera faite dans un environnement contrl permettant la surveillance rigoureuse

    et indpendante de ladministration de la substance (voie, dose, frquence, etc.) et le respect du protocole de prlvement dchantillon (matrice, volume, frquence).

    2. Une priode dlimination devrait tre dfinie afin de prlever un chantillon durine ou de sang de base juste avant ladministration de la substance, cest--dire que le sportif

    ne devrait pas prendre le mdicament avant le contrle. La ncessit de prendre un mdicament pour des raisons de sant (maladie) ainsi que les paramtres pharmacocintiques du produit devront tre prises en compte, si ncessaire.

    3. Les chantillons durine devraient tre prlevs lorsque le sportif est prt le faire, mais

    pas moins de 1 fois toutes les 2 heures durant la priode de surveillance. Les priodes de prlvement devraient tre adaptes aux paramtres pharmacocintiques connus du produit (par ex., toutes les 30 minutes ou prlvements nocturnes, si cela savre

    justifi).

    4. Le sportif prendra le mdicament conformment au traitement (dose, frquence, voie dadministration) indiqu sur le formulaire de contrle du dopage ou selon le traitement indiqu dans lAUT accorde, le cas chant. La dose administre nexcdera jamais la

    dose et la frquence maximales recommandes par le fabricant ou la dose scuritaire prescrite par le mdecin du sportif.

    5. Les chantillons seront analyss dans un laboratoire agr par lAMA au moyen des

    mthodes antidopage conformes prouves. Une correction pour le poids spcifique sera applique en vertu des dispositions du Standard international pour les laboratoires (SIL) et des documents techniques apparents.

    6. Le laboratoire agr par lAMA produira un rapport dtaill prsentant les rsultats des

    analyses et leur interprtation, au besoin. Sil est jug ncessaire, lautorit de contrle peut exiger une rvision des rsultats par un expert indpendant.