LIGNES DIRECTRICES LINTENTION DES MDECINS DES CAUT Information mdicale pour clairer les dcisions des CAUT

Asthme

AMA Programme mondial antidopage Version 6.0 Dcembre 2017 La prsente ligne directrice fait lobjet dune rvision annuelle afin de dterminer si des changements apports la Liste des interdictions ou

ltablissement de nouvelles normes ou pratiques mdicales justifient la mise jour du document. Si aucune modification nest juge ncessaire

dans le cadre de la rvision annuelle, la version actuelle de la ligne directrice demeure en vigueur.

ASTHME

1. Pathologie Lasthme est un syndrome respiratoire qui se manifeste par des symptmes pisodiques

rcurrents. Cette affection est associe une obstruction variable des voies respiratoires (bronches), rversible spontanment ou par traitement, une hyperractivit bronchique et

une inflammation chronique des voies respiratoires. On observe une prvalence leve de ces caractristiques chez le sportif pratiquant la

comptition, souvent sous la forme dun asthme deffort ou dune bronchoconstriction induite par lexercice (BIE). Lasthme deffort peut se dfinir par un rtrcissement transitoire des

voies respiratoires provoqu par lexercice chez une personne asthmatique, tandis que la BIE se caractrise par une diminution de la fonction respiratoire survenant aprs lexercice.

Lasthme nest pas une maladie de prsentation homogne, et il est reconnu que son diagnostic peut poser problme. La prvalence des symptmes respiratoires est leve chez

les sportifs en gnral, et le diagnostic de lasthme ne peut reposer uniquement sur la prsence de symptmes subjectifs.

Par consquent, tous les sportifs qui pourraient se voir prescrire des antiasthmatiques devraient consulter un pneumologue afin dobtenir un diagnostic prcis de leur tat et subir

les tests appropris qui permettront doptimiser leur traitement et dexclure la prsence dautres affections. Cette dmarche est obligatoire lorsque la demande dAUT vise lutilisation dun glucocorticode (GC) action gnrale en priode de comptition ou lemploi dun bta-

2 agoniste inhal interdit en tout temps (en et hors comptition).

2. Diagnostic Critres diagnostiques

Le diagnostic dasthme se pose partir dune synthse des antcdents mdicaux, incluant les rapports dexamen physique et dexamens appropris raliss en laboratoire ou sur le

terrain. Chez les sportifs, des symptmes rcurrents dobstruction bronchique tels que loppression thoracique, la respiration sifflante et la toux provoques par lhyperventilation, lactivit physique ou dautres stimuli sont une condition indispensable au diagnostic de

lasthme en gnral ou de lasthme deffort. La rversibilit de lobstruction ou de lhyperractivit bronchique devra galement tre confirme de manire objective au moyen

dun test de provocation. Les preuves de laboratoire seules ne suffisent pas ltablissement du diagnostic, celui-ci ntant possible qu partir de preuves objectives dune obstruction variable des voies respiratoires.

LIGNES DIRECTRICES LINTENTION DES MDECINS DES CAUT

Information mdicale pour clairer les dcisions des CAUT

Asthme

AMA Programme mondial antidopage

Version 6.0 Dcembre 2017 2

Dans les cas dasthme dpists avant la pubert, la dmarche diagnostique doit tre rpte lge adulte afin de confirmer la prsence de la maladie.

Lintervention dun pneumologue est recommande, voire ncessaire dans les cas complexes, particulirement lorsque le diagnostic est incertain ou que le patient pourrait prsenter

dautres troubles voquant lasthme.

A. Antcdents mdicaux Les antcdents mdicaux devraient tre recueillis partir dune anamnse dtaille sur les

symptmes et les facteurs aggravants, les exacerbations aigus, le recours aux services durgence et les priodes de traitement par des GC action gnrale.

Les symptmes vocateurs de lasthme comprennent des pisodes rcurrents de respiration sifflante, de gne respiratoire, de toux ou dessoufflement provoqus par lhyperventilation,

lactivit physique ou dautres stimuli, et/ou une toux persistante conscutive une infection des voies respiratoires, des rhumes frquents sans fivre, ou des influences saisonnires

prcises et des symptmes nocturnes intermittents. Chez les sportifs, les facteurs aggravants potentiels sont notamment les variations de la temprature ambiante et lentranement en endurance, particulirement dans des conditions dexposition lair froid ou des substances

polluantes comme les gaz de combustion ou les produits chimiques de traitement des eaux de piscine.

Les sujets peuvent aussi prsenter des antcdents de problmes respiratoires durant

lenfance, de rhinite, de dermatite ou de conjonctivite allergique, de mme que des antcdents familiaux dasthme, datopie et dallergies. Dans ces cas, lapparition de lasthme peut tre la consquence dune prdisposition atopique.

Dautres facteurs anamnestiques importants sont lge au dbut des symptmes et les

antcdents de traitements sur ordonnance, y compris lhistorique dtaill de la prise de bta-2 agonistes et de GC par inhalation, de mme que les antcdents dexacerbations aigus de lasthme, notamment celles qui ont ncessit une hospitalisation ou une visite aux

urgences, ainsi que la prise de GC par voie orale.

Les sources dinformation utiles peuvent aussi comprendre un journal de bord des symptmes et des mesures du dbit expiratoire de pointe ainsi que les rsultats dpreuves antrieures, y compris les tests cutans par scarification pertinents, les dosages des

immunoglobulines E (IgE) totales et des IgE spcifiques dallergnes saisonniers et apriodiques, les valeurs de fraction de monoxyde dazote dans lair expir (FeNO), le nombre

total dosinophiles dans le sang priphrique, les rapports de spiromtrie et les tests de provocation bronchique antrieurs, peu importe lge du patient au moment de leur ralisation.

LIGNES DIRECTRICES LINTENTION DES MDECINS DES CAUT

Information mdicale pour clairer les dcisions des CAUT

Asthme

AMA Programme mondial antidopage

Version 6.0 Dcembre 2017 3

La prsence daffections concomitantes ou de maladies voquant lasthme, comme le syndrome dhyperventilation, lobstruction larynge inductible, la maladie pulmonaire

obstructive non rversible, le dysfonctionnement respiratoire, la cardiopathie valvulaire, lischmie myocardique, linsuffisance cardiaque, les affections vasculaires pulmonaires, le reflux gastro-sophagien ou les problmes dordre psychologique devrait tre envisage.

B. Examen physique

Bien que lexamen physique en cabinet puisse ne rien rvler danormal chez les patients souffrant dun asthme deffort, celui-ci doit tre effectu pour :

- vrifier la prsence ou la survenue rcente dune infection des voies respiratoires suprieures ou infrieures;

- valuer la prsence dune obstruction bronchique au repos; - tablir les diagnostics diffrentiels ou cerner les affections concomitantes.

C. preuves de laboratoire

Fonction respiratoire La spiromtrie offre une mesure plus sensible du dbit respiratoire que le dbit expiratoire

de pointe (DEP) et, par consquent, constitue la meilleure mthode de rfrence et lindicateur le plus objectif de la gravit de lasthme. La mesure du DEP demeure toutefois

utile, particulirement au patient, pour surveiller sa rponse au traitement. Une consignation rigoureuse des mesures de DEP dans un journal de bord permettra au clinicien de suivre

lvolution du patient au fil du temps. Chez un patient asthmatique, la spiromtrie prsentera un aspect typique de maladie

obstructive des voies respiratoires (rduction du rapport volume expiratoire maximal par seconde [VEMS]/capacit vitale force [CVF]) avec diminution du dbit expiratoire. Des

valeurs seuils spcifiques pour la spiromtrie sont mentionnes dans les rfrences ci-jointes. Toutefois, plusieurs sportifs de haut niveau prsentent des valeurs de fonction respiratoire suprieures aux valeurs normales prdites; une fonction respiratoire normale pourrait donc

tre, malgr tout, le signe dune obstruction bronchique et commander la ralisation dun test de rversibilit. Une augmentation dau moins 12 % et 200 mL du VEMS la suite de

ladministration dun bta-2 agoniste inhal constitue lpreuve diagnostique de rfrence pour dmontrer la rversibilit de lobstruction.

Il est recommand de soumettre le patient un test de provocation bronchique si ses antcdents mdicaux laissent prsumer la prsence dasthme malgr des valeurs

spiromtriques normales et/ou lobtention de rsultats ngatifs au test de rversibilit.

LIGNES DIRECTRICES LINTENTION DES MDECINS DES CAUT

Information mdicale pour clairer les dcisions des CAUT

Asthme

AMA Programme mondial antidopage

Version 6.0 Dcembre 2017 4

Ractivit bronchique

Un test de provocation bronchique peut tre ralis au moyen de stimuli physiologiques (exercice, hyperpne volontaire eucapnique) ou pharmacologiques (mthacholine, mannitol, solution saline hypertonique, histamine). Ce test permet dvaluer la facult de rponse des

voies respiratoires chez des patients souffrant dasthme ou de symptmes thoraciques atypiques dtiologie indtermine.

Pour obtenir une valuation adquate, les patients ne devraient utiliser aucun agent bronchodilatateur ou anti-inflammatoire avant le test de provocation ou, le cas chant, en

interrompre lemploi aux fins de ralisation de lpreuve. En ce qui concerne les bta-2 agonistes courte dure daction, la prise du mdicament devra tre interrompue 8 heures

avant le test de provocation; la priode sans traitement sera de 24 heures pour les GC inhals et les antagonistes des rcepteurs des leucotrines, et de 48 heures dans le cas des bta-2 agonistes action prolonge. On considre quune diminution marque du VEMS spcifique

au test utilis en rponse un stimulus autre que lexercice permet de signer le diagnostic dhyperractivit bronchique et peut se comparer au stimulus dun exercice physique.

Ces tests peuvent provoquer des symptmes respiratoires importants et ne devraient tre raliss que dans un cadre supervis disposant dun soutien mdical appropri, par exemple,

dans un laboratoire spcialis, de prfrence en collaboration avec un pneumologue.

Le but du prsent document nest pas de fournir lensemble des protocoles pour chaque test de provocation bronchique. On se reportera en outre aux standards de lEuropean Respiratory

Society (ERS) et de lAmerican Thoracic Society (ATS), de mme quau Document de consensus sur lasthme du Comit international olympique (CIO)6.

Les tests de provocation communment utiliss sont les suivants, numrs sans ordre de priorit :

- Tests de provocation leffort (sur le terrain ou en laboratoire) (rduction 10 % du VEMS lors de 2 valuations conscutives);

- Test dhyperpne volontaire eucapnique (HVE) (rduction 10 % du VEMS lors de 2 valuations conscutives);

- Test de de provocation la mthacholine (rduction 20 % du VEMS CP20 < 4 mg/mL

[aucun strode]) ou si prise dun GC par inhalation pendant plus de 1 mois, le DP20 devrait tre 1600 g ou le CP20 16,0 mg/mL;

- Inhalation de mannitol (rduction 15 % du VEMS);

- Provocation par arosol salin hypertonique (rduction 15 % du VEMS);

- Test lhistamine (rduction 20 % du VEMS une concentration dhistamine 8 mg/mL durant un test progressif de 2 minutes).

Une rponse positive lun ou lautre de ces tests confirme lhyperractivit des voies

respiratoires (si la spiromtrie et le test de provocation bronchique nont pas permis de le faire).

LIGNES DIRECTRICES LINTENTION DES MDECINS DES CAUT

Information mdicale pour clairer les dcisions des CAUT

Asthme

AMA Programme mondial antidopage

Version 6.0 Dcembre 2017 5

Cela dit, il peut arriver que le sportif rponde positivement un test et ngativement un autre. De mme, certains sportifs asymptomatiques peuvent obtenir un rsultat ngatif un

test de provocation ralis durant une priode de repos ou, inversement, un rsultat positif durant une priode intense de comptition.

D. Rsum

Conformment au Standard international pour lautorisation dusage des fins thrapeutiques (SIAUT) et la pratique thrapeutique de rfrence actuelle, le dossier mdical requis pour demander une AUT chez un sportif souffrant dasthme ou de ses

variantes cliniques doit inclure les renseignements suivants :

- Les antcdents mdicaux complets et un rapport dexamen clinique ciblant plus particulirement le systme respiratoire;

- Un rapport de spiromtrie comportant la courbe dbit-volume;

- En prsence dune obstruction bronchique, la spiromtrie sera rpte aprs utilisation dun bta-2 agoniste inhal courte dure daction afin de dmontrer la rversibilit de la

bronchoconstriction; - En labsence dune obstruction rversible, un test de provocation bronchique est ncessaire

pour tablir la prsence dune hyperractivit des voies respiratoires;

- Le nom exact, le domaine de spcialisation et les coordonnes du mdecin ayant procd lexamen;

- Sil sagit dune demande de renouvellement dune AUT chue, on devra galement inclure des documents confirmant le diagnostic initial ainsi que des rapports et rsultats des tests

de la fonction respiratoire raliss lors des rendez-vous de suivi priodiques.

3. Pratique thrapeutique de rfrence

En matire de traitement de lasthme deffort et de lasthme en gnral, les sportifs doivent tre pris en charge selon les mmes lignes directrices internationales que tout individu qui prsente des symptmes de cette maladie. Lutilisation rgulire et continue des GC inhals

constitue la pierre angulaire du traitement de lasthme; les bta-2 agonistes ne devraient tre employs quen cas durgence ou de crise, et avant les sances dexercices. Les

antagonistes des rcepteurs des leucotrines et les anticholinergiques peuvent par ailleurs tre utiliss selon les lignes directrices mises par la Global Initiative for Asthma (GINA)7.

Les allergies et la rhinite doivent tre traites de faon approprie et lapplication de mesures non pharmacologiques, comme lvitement des facteurs dclenchants (allergnes, polluants,

exercice des tempratures glaciales) est dune importance capitale. La pratique dune activit physique intense est dconseille lors dune exacerbation aigu de lasthme.

Lasthme est une maladie qui peut durer toute la vie. Dans le cas de lasthme deffort, la dure du traitement dpendra de la symptomatologie. Il importe de surveiller les effets

conscutifs une modification du traitement et dajuster celui-ci au besoin.

LIGNES DIRECTRICES LINTENTION DES MDECINS DES CAUT

Information mdicale pour clairer les dcisions des CAUT

Asthme

AMA Programme mondial antidopage

Version 6.0 Dcembre 2017 6

Un diagnostic dasthme tabli durant lenfance ainsi que le besoin de recourir un traitement doivent tre rvalus aprs la pubert.

Dans le domaine du sport, seuls certains bta-2 agonistes inhals sont autoriss et uniquement pour une administration par inhalation, doses thrapeutiques. Le sportif devrait

toujours tre trait au moyen de la dose la plus faible permettant de matriser ses symptmes. Il est rarement appropri de se limiter prescrire une utilisation au besoin

dun bta-2 agoniste; le mdecin prescripteur devrait en prciser lutilisation, en indiquant la dose et la frquence dadministration recommandes. Nanmoins, la sant dun sportif ne devrait jamais tre mise en pril en restreignant lutilisation de mdicaments adquats

lorsquils sont ncessaires (se reporter au point 9. Circonstances particulires). Cela dit, il faut insister sur le fait que labus ou lusage prolong de bta-2 agonistes courte dure

daction ou action prolonge peut induire une tolrance et avoir des effets nocifs sur la sant.

On doit enseigner au patient une bonne technique dinhalation et vrifier rgulirement son utilisation. Un dispositif despacement (galement appel espaceur, arochambre, chambre

de retenue ou chambre despacement) peut tre employ pour faciliter linhalation du mdicament administr par un arosol-doseur pressuris, amliorer la libration de la dose dans les poumons et rduire le dpt du mdicament dans la bouche et la gorge.

Par dfinition, le nbuliseur est un type de dispositif dinhalation et nest donc par une

mthode interdite en soi. Toutefois, comme linhalation de salbutamol aux doses recommandes par le fabricant produira fort probablement une concentration urinaire de

salbutamol suprieure la valeur seuil tablie 1000 ng/mL, ladministration de ce mdicament au moyen dun nbuliseur requiert une AUT. Une telle autorisation du salbutamol nbulis ne sera cependant accorde que dans de rares circonstances, notamment pour le

traitement dun pisode dasthme aigu en salle durgence. Chez les adultes autrement en bonne sant, un arosol-doseur muni dun dispositif despacement sest rvl aussi efficace

quun nbuliseur pour librer une dose de mdicament permettant de matriser les exacerbations aigus de lasthme.

Tous les sportifs devraient recevoir un plan daction crit pour la prise en charge des exacerbations dasthme et tre adquatement renseigns sur leur maladie, son valuation et

son traitement. Nom des substances interdites

Bta-2 agonistes :

Les bta-2 agonistes administrs par voie orale ou injectable sont interdits en toutes circonstances. Tous les les bta-2 agonistes (p. ex., fnotrol, formotrol, hignamine,

indacatrol, olodatrol, procatrol, reprotrol, salbutamol, salmtrol, terbutaline, vilantrol) non mentionns ci-aprs titre dexceptions sont interdits et requirent une AUT.

LIGNES DIRECTRICES LINTENTION DES MDECINS DES CAUT

Information mdicale pour clairer les dcisions des CAUT

Asthme

AMA Programme mondial antidopage

Version 6.0 Dcembre 2017 7

i) Salbutamol Lusage du salbutamol par inhalation est permis, un maximum de 1600 microgrammes par

24 heures rpartis en doses individuelles, sans excder 800 microgrammes par 12 heures. Cependant, la prsence de ce mdicament dans lurine une concentration suprieure 1000 ng/mL sera prsume ne pas correspondre une utilisation thrapeutique et sera

considre comme un rsultat danalyse anormal. Le sportif devra alors fournir des prcisions sur son tat et son utilisation de mdicaments. Il se peut aussi que le sportif doive prouver

par une tude de pharmacocintique contrle (se reporter lAnnexe 2) que ce rsultat anormal est bien la consquence de lusage dune dose thrapeutique (maximum de 1600 microgrammes par 24 heures, sans excder 800 microgrammes par 12 heures partir

de nimporte quelle prise) de salbutamol par inhalation.

Une demande dAUT devra par contre tre soumise dans le cas o le sportif considre lgitimement que son tat commande la prise du mdicament des doses suprieures 1600 microgrammes par 24 heures ou 800 microgrammes par 12 heures, par exemple

comme traitement de secours. Dans les situations dextrme urgence, une demande dAUT rtroactive doit tre transmise lorganisation antidopage pertinente dans les plus brefs

dlais. Chez un sportif qui, dans une situation durgence, doit sadministrer la dose permise de

salbutamol (800 g/12 h) par inhalation dans un laps de temps trs court, la concentration urinaire de salbutamol pourrait thoriquement dpasser la valeur seuil de 1000 ng/mL, en

particulier si le sportif souffre de dshydratation (dans les situations durgence, se reporter au point 9. Circonstances particulires).

Ladministration de salbutamol au moyen dun nbuliseur pourrait produire des concentrations urinaires dpassant la valeur seuil de 1000 ng/mL et ncessiter une AUT.

ii) Salmtrol

Lusage du salmtrol une dose maximale de 200 microgrammes par 24 heures est permis. Le sportif dont ltat ncessite la prise de doses suprieures 200 microgrammes par 24 heures doit toutefois faire une demande dAUT. Il est noter que le fabricant du salmtrol

ne recommande pas lusage du mdicament des doses dpassant 200 microgrammes par 24 heures et quil est peu probable quune AUT soit accorde pour des doses suprieures

celles recommandes par le fabricant. iii) Formotrol

Lusage du formotrol par inhalation est permis, une dose maximale dlivre de 54 microgrammes par 24 heures. Cependant, la prsence de ce mdicament dans lurine

une concentration suprieure 40 ng/mL sera prsume ne pas correspondre une utilisation thrapeutique et sera considre comme un rsultat danalyse anormal, moins que le sportif prouve par une tude de pharmacocintique contrle que ce rsultat anormal

est bien la consquence de lusage dune dose maximale dlivre de 54 microgrammes par 24 heures.

LIGNES DIRECTRICES LINTENTION DES MDECINS DES CAUT

Information mdicale pour clairer les dcisions des CAUT

Asthme

AMA Programme mondial antidopage

Version 6.0 Dcembre 2017 8

Une demande dAUT devra par contre tre soumise dans le cas o le sportif considre lgitimement que son tat commande la prise du mdicament des doses suprieures

54 microgrammes par 24 heures. La Liste des interdictions de lAMA fait rfrence la dose de formotrol dlivre (se reporter

lAnnexe 1).

Linformation relative aux doses qui est stipule dans le libell dun dispositif dinhalation de formotrol peut varier dun pays lautre; une dose peut ainsi correspondre la quantit de mdicament qui pntre dans le dispositif dinhalation (dose mesure) ou celle qui sort de

lembout buccal (dose dlivre). Cette prcision figure sur le feuillet de renseignements destins au patient fourni avec le produit.

iv) Prescription de bta-2 agonistes inhals interdits Comme il existe des bta-2 agonistes dont ladministration par inhalation est autorise,

des doses thrapeutiques nexcdant pas un seuil tabli (salbutamol, salmtrol et formotrol), le mdecin prescripteur doit indiquer les raisons justifiant son choix dun autre

bta-2 agoniste. Lobjectif nest toutefois pas de refuser lusage de ces autres agents, particulirement lorsquun traitement a dj t tabli.

Lautorisation de recourir un bta-2 agoniste interdit aux doses thrapeutiques recommandes peut tre accorde lorsque le diagnostic dasthme a t confirm par des

preuves de laboratoire et que des motifs valables justifiant la prescription dun bta-2 agoniste interdit sont exposs dans la demande.

Glucocorticodes action gnrale :

Lusage des glucocorticodes par voie gnrale (c.--d. par voie orale ou intraveineuse) est interdit en comptition uniquement et requiert une AUT si le sportif participe une

comptition lorsque le mdicament est encore dcelable dans son urine. Dans les situations durgence, une demande dAUT rtroactive doit tre transmise lorganisation antidopage pertinente dans les plus brefs dlais si le sportif a lintention de participer une comptition

pendant quil utilise un GC action gnrale ou peu de temps aprs.

4. Autres traitements non interdits - Antagonistes des rcepteurs des leucotrines - Anticholinergiques

- Cromones - Thophyllines (xanthines)

- Agents anti-lgE - Anti-interleukine-5 (IL-5)

LIGNES DIRECTRICES LINTENTION DES MDECINS DES CAUT

Information mdicale pour clairer les dcisions des CAUT

Asthme

AMA Programme mondial antidopage

Version 6.0 Dcembre 2017 9

5. Consquences pour la sant en cas dabsence de traitement

- Problmes de sant chroniques; - Exacerbations aigus de lasthme;

- Mort subite dun tat de mal asthmatique ; - Diminution des performances dans lactivit physique et les sports de comptition.

6. Surveillance du traitement La surveillance continue du traitement devrait comprendre une valuation des critres de matrise de lasthme proposs par la GINA (y compris la survenue dexacerbations, le recours

aux services durgence et les priodes de traitement par des glucocorticodes action gnrale). Leffet du traitement et linfluence de lactivit physique peuvent galement tre

valus, soit au moyen dun test de provocation bronchique ou de mesures du dbit expiratoire aprs lexercice. La technique dinhalation et lobservance du traitement doivent

tre revues chaque visite mdicale. On veillera ajuster le traitement en fonction des critres de la GINA7, en tenant notamment compte des mesures objectives de la fonction respiratoire et de la tolrance du patient leffort.

La survenue dune exacerbation de lasthme ncessitant un traitement par des substances

interdites devrait tre documente par des mthodes objectives, par exemple la spiromtrie et les mesures du dbit expiratoire de pointe. Lors dune situation dextrme urgence, la sant du sportif constitue la priorit absolue; leffet du traitement et le suivi conscutif

lvnement doivent cependant tre clairement exposs.

Toute modification du traitement doit fait lobjet dune surveillance objective; les effets du nouveau traitement doivent tre soigneusement consigns afin de sassurer que celui-ci procure les bienfaits escompts pour le patient. Le traitement doit tre modifi ou interrompu

si le diagnostic est rvalu.

7. Validit de lAUT et processus de rvision recommand Une AUT peut tre accorde pour un bta-2 agoniste interdit lorsque le diagnostic dasthme a t clairement confirm et que les motifs justifiant la prescription dun bta-2 agoniste

interdit sont exposs dans la demande. La survenue dune exacerbation aigu de lasthme ncessitant un traitement par des substances interdites ou des doses dpassant la dose

quotidienne maximale permise devrait tre documente de manire aussi objective que possible.

La validit recommande dune AUT pour un sportif asthmatique est de 4 ans, avec rvision annuelle du bien-fond du traitement par un mdecin expriment dans le traitement des

sportifs.

LIGNES DIRECTRICES LINTENTION DES MDECINS DES CAUT

Information mdicale pour clairer les dcisions des CAUT

Asthme

AMA Programme mondial antidopage

Version 6.0 Dcembre 2017 10

La sant dun sportif ne devrait jamais tre mise en pril en restreignant lutilisation de mdicaments adquats en situation durgence.

La premire AUT accorde pour un nouveau mdicament peut tre dune dure moindre, par exemple de 1 an; des donnes attestant des effets positifs du traitement choisi devraient

galement tre fournies lorsque la demande dAUT est soumise aprs la priode initiale de traitement.

Lasthme est une maladie chronique. Le renouvellement de lAUT ne requiert pas de nouvelle dmarche diagnostique sans traitement si le diagnostic initial a t tabli en bonne et due

forme et reconfirm aprs la pubert. Un patient asthmatique dont la maladie est stable ne devrait pas cesser dutiliser son mdicament sans avoir pralablement consult son mdecin, linterruption du traitement pouvant avoir des effets nfastes sur la sant.

Dans certains cas, lorganisation antidopage pourrait imposer des conditions, comme un

nouvel examen du dossier par un spcialiste dans un dlai prcis.

8. Prcautions adquates

Un sportif ne devrait pas tre soumis des tests de provocation bronchique de quelque genre que ce soit au moment dune manifestation sportive denvergure, ni mme juste avant celle-

ci (dans les 6 semaines prcdentes), car son tat de sant pourrait tre affect de faon importante. Le sportif devra prendre des mesures en consquence. La ncessit de procder ces tests de mme que les options offertes devront tre values au cas par cas.

9. Circonstances particulires

Dans des circonstances considres comme exceptionnelles (p. ex., une situation durgence), o le traitement doit tre instaur avant quune AUT nait pu tre accorde, il faut se reporter larticle 4.3 du SIAUT de lAMA portant sur les demandes dAUT approuves de faon

rtroactive ou urgente. Il importe de fournir des renseignements complets et prcis sur lincident mdical et damorcer le processus de demande de lAUT (rtroactive) dans les plus

brefs dlais.

LIGNES DIRECTRICES LINTENTION DES MDECINS DES CAUT

Information mdicale pour clairer les dcisions des CAUT

Asthme

AMA Programme mondial antidopage

Version 6.0 Dcembre 2017 11

Prise en charge de lasthme chez le sportif

(BD = bronchodilatateur; CVF = capacit vitale force; VEMS = volume expiratoire maximal par seconde)

Source : p. 257, Fitch K, et al. Asthma and the elite athlete: Summary of the IOC Consensus Conference Lausanne, Switzerland, January 22-24, 2008. J Allergy Clin Immunol 2008 Aug;122(2):254-60.

Aucun changement significatif

Recherche dune autre cause des

symptmes

Administrer du

salbutamol par inhalation : de 200

400 g

Diagnostic

dasthme

confirm

Test de provocation :

rponse positive

Test de

provocation :

rponse ngative

Confirmer lhyperractivit variable des voies respiratoires par :

Rduction 10 % du VEMS aprs lexercice ou le test dhyperpne volontaire eucapnique (HVE); OU

Rduction 15 % du VEMS aprs provocation par un agent hyperosmolaire (solution saline ou mannitol); OU

Rduction 20 % du VEMS aprs provocation la mthacholine CP20 < 4 mg/mL (aucun strode)

VEMS aprs la prise dun BD

12 % ou plus

Dterminer les facteurs dclenchants/inducteurs possibles et les affections concomitantes Entreprendre lducation du patient (sadresser un ducateur spcialis dans le domaine de

lasthme, si possible) tablir les mesures dassainissement de lenvironnement prioriser valuer les besoins actuels en matire dantiasthmatiques (en vue dune matrise de lasthme) Amorcer un traitement conformment aux lignes directrices en vigueur Concevoir et passer en revue un plan daction pour la prise en charge des exacerbations Inhiber la bronchoconstriction induite par lexercice, optimiser la matrise de lasthme,

exercices dchauffement, mdicaments prventifs

Pour les sportifs de haut niveau : tenir

compte des recommandations de lAMA pour

lusage des antiasthmatiques (afin de fournir

les AUT requises)

Assurer un suivi rgulier du patient et vrifier priodiquement

la matrise de lasthme, les affections concomitantes,

lexposition aux facteurs environnementaux, la technique

dinhalation, les bienfaits et effets indsirables des

traitements, les besoins en matire dducation.

pisodes rcurrents de symptmes

respiratoires tels lessoufflement, la toux, la

respiration sifflante, loppression thoracique

et les expectorations

Obstruction des voies respiratoires au dpart VEMS < 80 %, VEMS/CVF < 0,7

Dbits expiratoires normaux

LIGNES DIRECTRICES LINTENTION DES MDECINS DES CAUT

Information mdicale pour clairer les dcisions des CAUT

Asthme

AMA Programme mondial antidopage

Version 6.0 Dcembre 2017 12

10. Rfrences

1. Boulet LP, OByrne PM. Asthma and exercise-induced bronchoconstriction in athletes. N Engl J Med. 2015 Feb 12;372(7):641-8.

2. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, Bonini S, Brusasco V, Canonica W, Cummiskey J,

Delgado L, Del Giacco SR, Drobnic F, Haahtela T, Larsson K, Palange P, Popov T, van

Cauwenberge P. Treatment of exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in elite athletes: epidemiology, mechanisms and diagnosis: Part I of the report from the

Joint Task Force of the European Respiratory Society and the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2008 Apr;63(4):387-403.

3. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, Bonini S, Brusasco V, Canonica W, Cummiskey J, Delgado L, Del Giacco SR, Drobnic F, Haahtela T, Larsson K, Palange P, Popov T, van

Cauwenberge P. Treatment of exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in sport as and the relationship to doping: Part II of the report from the Joint Task Force of European Respiratory Society and European Academy of Allergy and Clinical

Immunology. Allergy. 2008 May;63(5):492-505.

4. European Respiratory Journal, 2005, Monograph 33 Diagnosis, Prevention and Treatment of Exercise Related Asthma. In: Respiratory and Allergic Disorders in Sport. Carlsen KH, et al. (d.)

5. Fitch KD. The enigma of inhaled salbutamol and sport: unresolved after 45 years.

Drug Test Anal. 2017 Jul;9(7):977-982. 6. Fitch K, Sue-Chu M, Anderson S, Boulet LP, Hancox R, McKenzie D, Backer V, Rundell K,

Alonso JM, Kippelen P, Cummiskey J, Garnier A, Ljungqvist A. Asthma and the elite athlete: Summary of the IOC Consensus Conference Lausanne, Switzerland, January 22-

24, 2008. J Allergy Clin Immunol. 2008 Aug;122(2):254-60. 7. 2017 GINA Report: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global

Initiative for Asthma GINA. ginasthma.org/2017-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/.

8. Del Giacco S, Firinu S, Bjermer L, Carlsen K-H. Exercise and asthma: an overview.

Eur Clin Respir J. 2015 Nov 3;2:27984.

9. Weiler JM, Anderson SD, Randolph C, Bonini S, Craig TJ, Pearlman DS, et al. Pathogenesis, prevalence, diagnosis, and management of exercise-induced bronchoconstriction:

a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;105(6 Suppl): S147.

10.Langdeau JB, Turcotte H, Desagn P, et al. Influence of sympatho-vagal balance on airway

responsiveness in athletes. Eur J Appl Physiol. 2000;83:3705.

LIGNES DIRECTRICES LINTENTION DES MDECINS DES CAUT

Information mdicale pour clairer les dcisions des CAUT

Asthme

AMA Programme mondial antidopage

Version 6.0 Dcembre 2017 13

ANNEXE 1

FORMOTROL

Il existe une grande varit de dispositifs dinhalation pour le formotrol. Selon les

normes du pays en matire dtiquetage, une dose peut correspondre la quantit de mdicament qui pntre dans le dispositif dinhalation (dose mesure) ou celle

qui sort de lembout buccal (dose dlivre). Aux fins du prsent document, la dose de formotrol correspond la dose dlivre, c.--d. la quantit de mdicament qui sort de lembout buccal du dispositif et qui peut tre inhale.

Depuis 2013, lemploi du formotrol inhal une dose maximale dlivre de

54 microgrammes (g) par 24 heures est permis chez les sportifs. Aprs inhalation du fumarate de formotrol administr au moyen dun inhalateur de poudre sche (Turbuhaler), seul ou en association avec le budsonide (commercialis lchelle mondiale sous le nom

de Symbicort), 75 % de la dose administre est libre, donc dlivre. Ainsi, une prparation renfermant 12 g de formotrol fournit environ 9 g de mdicament par inhalation. Le

patient qui sadministre 2 inhalations raison de 2 fois par jour (soit 48 g) reoit une dose de 36 g de mdicament.

La Liste des interdictions en vigueur de lAMA fait rfrence la dose inhale (dlivre) et non la dose libre par le dispositif dinhalation.

La dose standard de formotrol est tablie 24 g/jour, avec un maximum de 36 g/jour. Dans certains pays, la dose maximale peut atteindre 54, voire 72 g/jour; cependant, une

telle dose est habituellement rserve au traitement de courte dure des exacerbations de lasthme. Dans les rares cas o une dose suprieure 54 g (inhale) par 24 heures est

prescrite, le sportif devra soumettre une demande dexemption pour usage thrapeutique, accompagne des rsultats de tests de la fonction respiratoire pertinents et dun rapport rdig par un pneumologue. Si le recours cette dose vise traiter une exacerbation aigu

des symptmes de lasthme, une demande dAUT rtroactive ou durgence doit tre soumise lorganisation antidopage concerne dans les plus brefs dlais, conformment au Standard

international pour lautorisation dusage des fins thrapeutiques (SIAUT). moins quune AUT ait t accorde, la prsence de formotrol dans lurine une

concentration suprieure 40 ng/mL sera prsume ne pas correspondre une utilisation thrapeutique et sera considre comme un rsultat danalyse anormal, moins que le sportif

prouve par une tude de pharmacocintique contrle que ce rsultat anormal est bien la consquence de lusage dune dose maximale de 54 g par 24 heures de formotrol par

inhalation.

LIGNES DIRECTRICES LINTENTION DES MDECINS DES CAUT

Information mdicale pour clairer les dcisions des CAUT

Asthme

AMA Programme mondial antidopage

Version 6.0 Dcembre 2017 14

ANNEXE 2

PRINCIPALES LIGNES DIRECTRICES POUR UNE TUDE CONTRLE DE LEXCRTION

Principales lignes directrices pour une tude de pharmacocintique contrle, telle que dsigne dans la Liste des interdictions :

1. Ltude sera faite dans un environnement contrl permettant la surveillance rigoureuse

et indpendante de ladministration de la substance (voie, dose, frquence, etc.) et le respect du protocole de prlvement dchantillon (matrice, volume, frquence).

2. Une priode dlimination devrait tre dfinie afin de prlever un chantillon durine ou de sang de base juste avant ladministration de la substance, cest--dire que le sportif

ne devrait pas prendre le mdicament avant le contrle. La ncessit de prendre un mdicament pour des raisons de sant (maladie) ainsi que les paramtres pharmacocintiques du produit devront tre prises en compte, si ncessaire.

3. Les chantillons durine devraient tre prlevs lorsque le sportif est prt le faire, mais

pas moins de 1 fois toutes les 2 heures durant la priode de surveillance. Les priodes de prlvement devraient tre adaptes aux paramtres pharmacocintiques connus du produit (par ex., toutes les 30 minutes ou prlvements nocturnes, si cela savre

justifi).

4. Le sportif prendra le mdicament conformment au traitement (dose, frquence, voie dadministration) indiqu sur le formulaire de contrle du dopage ou selon le traitement indiqu dans lAUT accorde, le cas chant. La dose administre nexcdera jamais la

dose et la frquence maximales recommandes par le fabricant ou la dose scuritaire prescrite par le mdecin du sportif.

5. Les chantillons seront analyss dans un laboratoire agr par lAMA au moyen des

mthodes antidopage conformes prouves. Une correction pour le poids spcifique sera applique en vertu des dispositions du Standard international pour les laboratoires (SIL) et des documents techniques apparents.

6. Le laboratoire agr par lAMA produira un rapport dtaill prsentant les rsultats des

analyses et leur interprtation, au besoin. Sil est jug ncessaire, lautorit de contrle peut exiger une rvision des rsultats par un expert indpendant.