MISE EN EVIDENCE D’UNE DERIVE DE LA LIGNE DE MESURE D’UN AUTOCLAVE GRACE MISE EN EVIDENCE D’UNE DERIVE DE LA LIGNE DE MESURE D’UN AUTOCLAVE GRACE AUX SONDES METROLOGIQUES EMBARQUEESAUX SONDES METROLOGIQUES EMBARQUEES

M.H. TYWONIUK*, I. VELLA*, O. MANCEL** , P. LEGRAND*** M. LUYCKX****

*: Pharmacien assistant, **: Interne, *** Cadre de santé ****: Pharmacien Chef de Service, Centre Hospitalier de Denain, 25 bis rue Jean Jaurès 59220 Denain

INTRODUCTIONINTRODUCTION

Depuis 2001, des sondes métrologiques sont embarquées en routine de façon systématique dans les autoclaves, à chaque cycle. Les données recueillies grâce à ces sondes nous permettent de valider ou non le cycle. Nous avons récemment pu mettre en évidence une dérive de la ligne de mesure d ’un de nos autoclaves grâce aux enregistrements précis de ces sondes. En voici l ’historique :

En 2001En 2001, lors de la requalification opérationnelle des autoclaves, les sondes ont reçu la consigne suivante:

CYCLE BOWIE DICK, DUREE DU PLATEAU = 3 minutes 52

En décembre 2003En décembre 2003, 5% des cycles BD annoncent une durée plateau = 3 minutes 44.

Au regard de ce pourcentage non négligeable de plateaux trop courts, nous décidons de modifier les valeurs de

consigne des sondes DUREE DU PLATEAU = 3 minutes 44

En parallèle, nous constatons un colmatage du filtre 0,22 µ sur le circuit d ’eau osmosée.

Pensant que cet incident peut être la cause du raccourcissement du plateau , nous réagissons:

CHANGEMENT DU FILTRE

APRES CES ACTIONS, 100% DES CYCLES SONT CORRECTS SUR LA DUREE PLATEAU. APRES CES ACTIONS, 100% DES CYCLES SONT CORRECTS SUR LA DUREE PLATEAU.

En novembre 2004, 4% des cycles BD annoncent une durée plateau = 3 minutes 41.

Nous modifions à nouveau la valeur de consigne,

DUREE DU PLATEAU = 3 minutes 41

APRES CETTE ACTION, 99,5% DES CYCLES SONT CORRECTS SUR LA DUREE PLATEAU.APRES CETTE ACTION, 99,5% DES CYCLES SONT CORRECTS SUR LA DUREE PLATEAU.

En novembre 2005, 5,3% des cycles BD annoncent une durée plateau = 3 minutes 36.

3 actions sont alors mises en œuvre,

RE ETALONNAGE des sondes métrologiques CHANGEMENT du filtre à eau PASSAGE DU S.A.V pour contrôle des paramètres de l ’autoclave

CONCLUSIONCONCLUSION

Ainsi, les sondes métrologiques embarquées ont permis de mettre à jour un problème d ’étalonnage de l ’autoclave, non Ainsi, les sondes métrologiques embarquées ont permis de mettre à jour un problème d ’étalonnage de l ’autoclave, non décelé auparavant par le S.A.V lors des visites de maintenance bi-annuelles. décelé auparavant par le S.A.V lors des visites de maintenance bi-annuelles.

En décembre 2005, 6,3% des cycles BD annoncent encore une durée plateau = 3 minutes 36.

Nous évoquons alors 2 explications probables à ce problème devenu récurrent :

SOIT... il y défaut de qualité sur la ligne de production et d ’alimentation d ’eau osmosée, SOIT... il y a une défaillance sur la chaîne de mesure de l ’autoclave

VERIFICATION MINUTIEUSE DE LA LIGNE D ’EAU

Aucun défaut APPEL DU S.A.V POUR RE ETALONNAGE COMPLET DE L ’AUTOCLAVE

Une petite dérive par rapport au réglage initial apparaît mais reste dans les normes constructeur ; ce qui explique pourquoi le problème passait inaperçu lors des visites bi- annuelles.

DEPUIS CETTE CORECTION, LA DUREE PLATEAU NE DERIVE PLUS.DEPUIS CETTE CORECTION, LA DUREE PLATEAU NE DERIVE PLUS.