Etudes avant/après, séries chronologiques et essais contrôlés randomisés

Mher Joulakian

Biblio du 18/02/14

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Généralités

Epidémiologie évaluative Stratégies thérapeutiques/diagnostiques Programmes de dépistage/prévention Pratiques professionnelles Techniques médicales Introduction de nouvelles technologies Modifications organisationnelles Etc.

Principe général Comparaison d’un groupe soumis au facteur étudié à un groupe non soumis Jugement sur des critères définis à l’avance:

- Simples: survenue d’un événement, coût, qualité de vie etc.

- composés: coût/morbidité, survie/qualité de vie etc.

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Les études explicatives

Série chronologique

Série chronologique

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Essai clinique Objectif

- Evaluer l’impact (efficacité, tolérance, coût etc.), dans une population cible, d’une intervention A par rapport à celle d’une intervention B ou à l’absence d’intervention

Principe

Méthode- Groupe recevant l’intervention vs groupe témoin (gold standard, placebo)

- Calcul a priori du nombre de sujets nécessaire

- Définition a priori de 1 critère de jugement principal et de 2-3 secondaires pertinents

- Définition de la population éligible (critères d’inclusion/exclusion)

- Randomisation individuelle ou en grappes (clusters)

- Essai ouvert, ou en simple ou double aveugles

- Analyse en intention de traiter ou per protocole

- Démonstration de la supériorité ou de la non infériorité entre les deux interventions

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Domaines d’application- Evaluation d’un nouveau traitement dans une pathologie donnée- Evaluation d’une nouvelle indication pour une thérapeutique existante- Evaluation d’une nouvelle stratégie diagnostique ou de prise en charge

Avantages- Méthode de référence pour pouvoir attribuer la différence observée à l’intervention

évaluée en évitant les principaux biais- Etablissement d’une preuve scientifique ou d’une présomption forte (niveaux de preuve 1

ou 2)

Inconvénients- Exige une population large et homogène dans le temps- Où la pathologie étudiée est unique ou, du moins, prédominante- Nécessité d’avoir une prise en charge égale par ailleurs- Durée longue en général- Coût élevé- Extrapolation limitée des résultats à la population cible- Problèmes éthiques

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Etude avant/après

Objectif- Evaluation de l’impact d’une intervention dans un périmètre donné

Principe en quasi-expérimentale- Mesure des critères d’évaluation avant l’intervention- Déploiement de l’intervention si possible unique- Mesure des critères d’évaluation après intervention- Comparaison avant/après- Contrôle par groupe témoin comparable mais ne recevant pas l’intervention (couplage

avant/après et ici/ailleurs)

En observationnelle- Pas de maitrise du déploiement de l’intervention- Si intervention à venir alors même schéma que précédemment - Si intervention déjà en place nécessité de trouver des « témoins historiques »

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Etude avant/après Exigences- Population homogène dans le temps- Intervention unique (temporaire ou définitive)- Idéalement indicateurs de jugement stables dans le temps- Rapidité de déploiement de l’intervention- Mesures avant et après ni trop loin ni trop proche de l’intervention- Critères d’évaluation objectifs, fiables et reproductibles et en lien avec le cadre de

l’intervention

Ecueil

- Non prise en compte de la tendance spontanée

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Déploiement intervention:

le plus rapide possible

Avant: quand mesurer ?

Après: après combien de temps mesurer ?

?

?

1 2

Difficultés temporelles des interventions à effets non immédiats

1: temps de début d’impact

2: temps de retour à l’équilibre

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Etude avant/aprèsDomaines d’application nombreuses- Evaluation de campagnes de prévention ou de dépistage- Réorganisation du travail dans un service- Déploiement d’une nouvelle technologie dans un établissement

Avantages- Facilité de mise en place- Gain de temps et de moyens- Solution de secours en cas d’impossibilité de randomiser- Possibilité d’évaluer des interventions plus ou moins expérimentales- Les sujets sont leur propres témoins

Inconvénients- Pas d’établissement de causalité- Difficulté à isoler l’effet de l’intervention- Difficulté à identifier les indicateurs pertinents pour une intervention inédite- Evolution spontanée non appréhendée (répétition des mesures avant et après pour une meilleure

vision chronologique)- Groupe témoin parfois impossible à établir (ex. déploiement d’une technologie dans un

établissement dans son ensemble)

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Séries chronologiques

Objectif- Evaluation de l’impact d’une intervention dans un périmètre donné

Principe- Utilisation d’indicateurs suivis sur de longues périodes avant et après intervention maitrisée ou

non- Détection d’une rupture dans les pentes des courbes d’évolution à l’introduction et/ou au retrait

de l’intervention

Domaines d’application- Evaluation de l’impact d’une campagne de prévention- Evaluation de l’introduction d’une nouvelle technique diagnostique/thérapeutique- Impact d’un facteur environnemental sur des indicateurs sanitaires (ex. pic de pollution et

consultations aux urgences)- Etc.

Méthode- Le suivi peut se faire en routine ou spécifiquement pour l’étude - L’intervention peut être volontaire ou accidentelle- Variante: séries alternées

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Exemple de série chronologique à facteur maitrisé:Intervention = campagne de sensibilisation des praticiens à l’importance du suivi de l’hémoglobine

glyquée chez les patients diabétiques

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Exemple de série alternée:Périodes alternées d’activation d’un logiciel d’aide à la prescription dans un service de prise en charge de l’insuffisance

cardiaque et analyse de l’adéquation aux recommendations

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Séries chronologiquesAvantages- Mise en œuvre moins lourde qu’une enquête individuelle- Recueil de données pouvant être exhaustif sur la population cible- Prise en compte des phénomènes périodiques connus grâce au suivi antérieur- Possibilité de suivi permanent et de surveillance épidémiologique- Possibilité de combinaison à une enquête sur échantillon représentatif- Etudie de l’application en vie réelle d’une intervention- Solution alternative lorsqu’une randomisation est impossible

Inconvénients- Pas de preuve de causalité- Nombreux facteurs de confusion possibles- Parfois absence de preuve de l’administration effective de l’intervention- Nombreux biais peuvent entacher les résultats- Le périmètre des interventions peut parfois être flou- Seule une relation à court terme peut être mise en évidence- Les résultats de périodes différentes ne sont pas interprétables de la même manière

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Conclusion

Les essais cliniques contrôlés et randomisés = gold standard des études explicatives Mais longues, coûteuses et difficiles à mettre en œuvre Et ne donnant qu’un cliché ponctuel d’une relation intervention–effet

En cas d’impossibilité d’essai clinique contrôlé, les séries chronologiques offrent une solution alternative intéressante

Présentant de plus des avantages que ces derniers n’offrent pas

Enfin, les études avant-après restent les moins intéressantes sur un plan scientifique mais permettent de donner des pistes de réflexion pour un investissement bien moindre

Pour certains auteurs elles ne devraient être réalisées que dans de très rares cas

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Merci de votre

attention

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Références

Falissard B, Comprendre et utiliser les statistiques dans les sciences de la vie, Masson, 2005.

Bouyer J, Epidémiologie - principes et méthodes quantitatives, INSERM, 1995.

Beuscart R, Bénichou J, Roy P, Quantin Q, Biostatistique - licence PCEM/PCEP, Omniscience, 2009

Dagnelie P, Statistique théorique et appliquée, De Boeck, 2011