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Pr L Frimat-Service de Néphrologie(l.frimat@chu-nancy.fr)

Microangiopathies non classiques

« More people studythe disease than have it. »

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George JN, Nester CM. N Engl J Med 2014;371:654-666.

Pathological Features of the Nine Primary Thrombotic Microangiopathy (TMA) Syndromes.

George JN, Nester CM. N Engl J Med 2014;371:654-666.

Timeline of the Key Events in the History of TMA.

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Quiz

1. Citer un facteur favorisant la survenue d’une MAT au cours de la sclérodermie.

2. Citer 2 médicaments pouvant être responsables de MAT, de façon non exceptionnelle.

3. Quelle est la lésion prédominante des MAT par irradiation ?

Lésions glomérulaires de MAT au stade précoce

Noël LH. Atlas de pathologie rénale

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Thrombose de l’artériole et du pôle vasculaire, étendue jusqu’aux capillaires glomérulaires

Noël LH. Atlas de pathologie rénale

Aspect compact et volumineux

des glomérules

Noël LH. Atlas de pathologie rénale

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Nécrose glomérulaire

Noël LH. Atlas de pathologie rénale

Nécrose fibrinoïdede la paroi vasculaire

Thrombose avec fibrine

dans la paroi vasculaire

Noël LH. Atlas de pathologie rénale

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Étiologie & physiopathologie des MAT

Autres anomaliesAnomalies congénitales

Lésion de la cellule endothéliale

Perte des propriétés antithrombotique et anticoagulanteActivation leucocytaire

Consommation du complémentAbrasion vasculaire

Fragmentation anormale du vWF

MAT

Diagnostic différentielDiarrhée, vomissement, pâleur, purpura, anurie, signes neurologiques

Thrombopénie, anémie hémolytique, LDH, schizocytes

Diarrhée sanglanteIRASignes neuro absents

Ø DiarrhéeSignes neuro +++

MédicamentsGrossesse

Maladie systémiqueInfection (HIV)

Cancer

SHU typique (D+) lié à une exotoxine

PTT, SHU atypique (D-) avec anomalie du complément

Forme secondaire,non classique

Bon pronosticToujours EP

Pronostic réservé

Trt étiologique± EP

Pronostic réservé

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Allemagne 2011 : épidémie de SHU (Shiga toxin-producing E. coli O104:H4)

Kunzendorf U. KI 2011

≈ 4 000 cas (732 confirmés)20% de SHU, avec atteinte neurologique dans 1 cas sur 2

prédominance féminine – âge médian : 43 anséchanges plasmatique – eculizumab

50 décès

Cas Clinique

Un chauffeur livreur de 29 ansPère : Infarctus du myocarde à 37 ans

1996

Baisse brutale de l’acuité visuelle 220/140 mmHg

Créatininémie : 170 µmol/lHémoglobine : 8,2 g/dl

Plaquettes : 42 000 / mm3

FO : œdème papillaire bilatéral

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Cas Clinique

LOXEN® IV140/80 mmHg

Echographie cardiaque : HVG isoléeSchizocytes : 1%

Haptoglobine : 0,17 g/lMyélogramme normal

HématurieProtéinurie : 1,76 g/24h

Complément normalAuto-anticorps : négatif

Ac anti-phospholipides : négatifHémostase normale

Cas Clinique

Acrosyndrome sans RaynaudCapillaroscopie => Pas de sclérodermie

Biopsie rénaleArtériosclérose sévère, Fibrose interstitielle

Glomérulosclérose

Noël LH. Atlas de pathologie rénale

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Cas Clinique

IEC / β-bloquant / inhibiteur calcique

Créatininémie : 250 µmol/l

1998 HD

1999 Transplantation rénale

Douleurs abdominales

2009 Reprise HD

2010 Décès : Infarctus du myocarde

HTA maligne

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Définition• Diastolique ≥ 140 mmHg• Contexte d’HTA résistante• Fréquence en diminution• Fait partie des urgences hypertensives

• En l’absence de traitement, 50% de décèsESH 2007. J Hypertens 2007

Mécanisme• Diminution de l’activité ADAMTS-13

Van den Born BJH et al. Hypertension 2008

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Mécanisme• Corrélation négative : diminution ADAMTS-13

et fonction rénale => atteinte endothéliale

• Réduction de la synthèse de NO

• Augmentation de la consommation de NO

• Augmentation des taux circulant de facteur von Willebrandt

Van den Born BJH et al. Hypertension 2008

Histologie• Atteinte prédominante des vaisseaux

préglomérulaires et des artères interlobulaires

• Artères : hyperplasie mucoïde de l’intima et nécrose fibrinoïde

• Aspect en bulbe d’oignon

• Ischémie glomérulaire, hyperplasie de l’appareil juxta-glomérulaire

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Crise rénale sclérodermique

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France91 crises rénales sclérodermiques vs 427 contrôles

Crise Rénale Sclérodermique

– HTA :78,0%– Encéphalopathie hypertensive : 58,2%– MAT : 56%– Associée à une corticothérapie intensive : 70,3% vs

36,5% contrôles (p<0,001). – Dialyse : 53,8%– Dialyse définitive : 40,2%

Guillevin L. Rheumatology 2012

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Survie patient

Guillevin L. Rheumatology 2012

Toxiques

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Cas Clinique

Un homme de 59 ansHépatocarcinome

Bevacizumab : 7,5 mg/kg

Diminution taille de la tumeur et de l’αFP

Ratio Protéinurie/Créatininurie : 3400 mg/gApparition d’une HTA =) trithérapie

Créatininémie : 200 µmol/lHt : 41% - Plaquettes : 103 000 mm3

PBR : MATEremina V et al. NEJM 2008

Lameire N. Clin Kidney J 2014

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Anticancéreux1. Mitomycin C (2 à 10% des cas), dose-dépendant

2. Anti-VEGF : Bevacizumab, Sunitiniba. protéinurie : 20 à 60% (néphrotique : 2%)b. HTA : 5 à 30%

3. Tamoxifène

4. Bléomycine

5. Cisplatine

6. Gemcitabine*, Deoxyxorfomycin*, Méthyl-CCNU*, Daunorubicin*, Cytosine arabinoside*

* Exceptionnellement décrit

Autres1. Ticlopidine/clodiprogel

2. Quinine (hypersensibilité, 20% de décès)

3. Interféron-α

4. Inhibiteurs calciques

5. OKT3

6. Contraceptifs oraux*, pénicilline*, rifampicine*, métronidazole*

* Exceptionnellement décrit Kojouri K et al. Ann Intern Med 2001Gottschall JL et al. Am J Hematol 1994

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Syndrome des anticorps antiphospholipides

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Les thromboses peuvent toucher tout l’arbre vasculaire artériel et veineux.

• Pulmonaires : embolie, infarctus, hémorragies alvéolaires, SDRA, HTAp• Neurologique : démence vasculaire, AIT• Dermatologiques : nécrose, livedo• Obstétricales : avortement, RCIU, HELLP, prééclampsie• Cardiaques : valvulopathie, coronaropathie, myopathie• Osseuses : ostéonécrose• Endocriniennes : insuffisance surrénale• Hépatiques : infarctus, Budd-Chiari• Ophtalmologiques : thrombose artère ou veine de la rétine• Syndrome catastrophique : défaillance multiviscérale secondaire à

thrombose multiple (MAT)

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Microangiopathie thrombotique

Lésions vasculaires d’âges différents, artériolaires en voie

de détersion, glomérulaires chronicisées réalisant des

doubles contours avec espaces clairs Daugas E, Nochy D. Atlas de pathologie rénale

Irradiation

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Irradiation dans le contexte de greffe de moelle osseuseAltération sévère à type de mésangiolyse

et de micro-anévrismes capillaires

Noël LH. Atlas de pathologie rénale

Infection

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• Neuraminidases de S. pneumoniae : protéines immunogènes

• Pathologies associées à l’exposition de l’antigène Thomsen-Friedenreich - syndrome hémolytique et urémique- entérocolite nécrosante néonatale (C. perfringens)- pathologies non infectieuses : perforation viscérale, ….

• Mise en évidence de l’antigène Thomsen-FriedenreichImmunofluorescence directe

MAT & infections bactériennes

MAT & VIH

• Mécanismes :– Antigène p24 identifié dans les cellules endothéliales glomérulaires– Expression du récepteur CXCR4 à la surface des cellules

endothéliales permet la pénétration intracellulaire de HIV• => Rare depuis la trithérapie• Tableau clinique classique • Mais taux CD4 effondré & infection opportuniste

(pneumocystose, CMV…)• Histologie classique• Traitement = trithérapie + échanges / PFC / corticoïdes

Green DF et al. KI 1992Tamkus D et al. Clin Adv Hematol Oncol 2006

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Grossesse (PTT, HELLP, SHU post-partum)Cancer métastatiqueSyndrome POEMS

Maladie de Castleman

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Moulin et al. Ann Franc Anesth Réa 2010

Étiologie des SHU à Tenon de 1990 à 1998 (n=55)

Hertig A. Néphrologie Thérapeutique 2010