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ARTICLE ORIGINAL

R6sum6 Une 6quipe multidisciplinaire en

senrice sur deux &ages du sewice de m&ecine gh6rale I’H6pital

dsoudre ces probkmes. nt de mentalit6 chez

stes de la sante a

par M. Kapiow, S. Charest, N . Mayo et S. Benaroya

u cours de 15 dernibres annCes, le syseme quCCois de la santC a subi des restric-

es de plus en plus importantes. Les hdpitaux ont rCpondu en grande partie & ces coupures par une sCrie de mesures tradi- tionnelles : fermeture de lits de fqon tempo- raire ou permanente, diminution de la durCe des sCjours et augmentation des admissions et des chirurgies d’un jour. Or, afh de prendre des mesures innovatrices en rCponse & ces pressions budgktaires, il est essentiel d’avoir des renseignements plus objectifs sur les fai- blesses du systbme actuel de soins aux malades hospitalis6s.

L’approche dite u de gestion de l’utilisa- tion >> permet d’aborder ces problbmes. L’Hdpital Royal Victoria, un hdpital d’en- seignement de 536 lits pour soins tertiaires, situd & MontrCal et actuellement en voie d’in- tCgration & trois autres emplacements pour devenir le Centre de santC de I’UniversitC McGill, a mis sur pied en 1993 un programme de gestion d’utilisation dont l’objectif Ctait de fournir & chaque service clinique les informa- tions prkises dont il avait besoin pour mieux gtrer ses ressources.

Le service de la mddecine a reconnu l’im- portance de modifier la perception selon laquelle la durCe du sCjour des patients au Royal Victoria Ctait plus longue que dans d’autres Ctablissements similaires. Cependant, comme il n’Ctait pas Cvident que 1’Ctat de santk des patients Ctait Cquivalent d’un Cta- blissement & I’autre, une approche tradition- nelle (comme la comparaison de la dude du

sCjour chez les groupes de pathologies homogbnes) n’aurait pas permis pas un con- trdle suffisant de variables telles les carac- tbristiques des patients et la gravitC de leurs maladies. Par contre, un instrument de dia- gnostic indbpendant permettait d’examiner les retards et les insufisances cauds par le sys- dme, et de les modifier tventuellement. On a dkidC d‘ktudier la dur& de sCjour en distin- guant le nombre de jours-patient justifiks au plan mkdical de ceux qui ne 1’Ctaient pas.

En cons@uence, l’hdpital a sClectionnC un outil & base de crieres permettant d’Cvaluer la pertinence des jours de soins intensifs en milieu hospitalier pour un groupe de patients hospitalisks consCcutivement au service de mMecine gbntrale.

La Gestion pertinente des soins de sant6

Plusieurs Ctudes ont dCmontr6 qu’un grand nombre des journks d’hospitalisation pouvait ne pas &re justifit mkdi~alement.’.~.~ ~e pour- centage de jours-lits injustifits varie de 27 & 66 pour cent.“ Le Centre d’tvaluation et de politique de la santC du Manitoba (Manitoba Centre for Health Policy and Evaluation), qui a utilisC l’outil de pertinence Interqual, a rkcemment publit ses conclusions. Celles-ci sont & l’effet que, d‘un kcchantillon de 3 904 patients admis dans 26 h6pitaux manitobains en 1994, seulement 33 pour cent requeraient des soins in tens if^.^ Plus rCcemment, en Ontario, le Comid mixte de la planifkation et de la politique (Joint Policy and Planning Committee) a revu les dossiers des patients

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admis en 1995 dans 98 hbpitaux. Au cours de cette Ctude, pour laquelle on a utilisC l’Interqual, on a CchantillonnC huit procC- dures et diagnostics mddicaux prCcis. Les r6sultats montrent que 81 pour cent des admissions et 55 pour cent des joumCes sui- vantes Ctaient conformes a m critkres de l’outil de pertinence:

La dtfinition de << non pertinent >> a posC un probltme dans la comparaison de ces Ctudes, car elle varie selon l’endroit et la durk. Ce qui est considCrC comme non pertinent dans un sys- ttme de soins de santC peut Ctre considCrC comme pertinent dans un autre ii cause de diffhences de technologie mCdicale et de disponibilitk dans d’autres services de soins de sant15.~

L’Hbpital Royal Victoria a CvaluC un certain nombre d‘outils d’analyse et a choisi la Gestion pertinente des soins de santC (GPSS, qui succtde au Protocole d’Cvaluation de pertinence mis au point par J. Restuccia en 1980). La GPSS a CtC retenue parce qu’elle est facile B utiliser, fondke sur des crittres objectifs et indtpendante du diagnostic; de plus, elle peut s’appliquer rCtros- pectivement ou simultanCment. Ses promoteurs et d’autres per- sonnes ont constat6 que les rksultats obtenus par l’utilisation de la GPSS Ctaient satisfaisants aux plans de la fiabilitC et de la validid.* Elle a par ailleurs ttC utilisCe dans un certain nombre d’ttudes s~ppl tmentaires .~~~~ Fait encore plus probant, la GPSS a t t t choisie parce qu’elle permettait d’obtenir des renseigne- ments prCcis, non seulement sur le nombre de jours non perti- nents, mais aussi sur les motifs invoquCs pour choisir le sCjour B l’hbpital. Ces renseignements Ctaient vraiment essentiels h l’amklioration du rendement.

La GPSS est une liste de crit2res congus pour Ctre utilisCs par les rdviseurs de cas cliniques. Les crittres sont gtnkriques et s’appliquent B tous les cas, indkpendamment du diagnostic. 11s peuvent Ctre utilists dans des cas mtklicaux, chirurgicaux, @a- triques, obstktriques et psychiatriques. L’outil tient compte des services cliniques requis ainsi que de la stabilitt mtdicale du patient lors du jugement sur la pertinence. Les crittres sont explicites et chacun correspond B un besoin prkcis de soins hos- pitaliers pour les patients hospitalids. Si 1’Ctat de santC d’un patient correspond B un seul crittre, quel qu’il soit, on dktennine qu’il a besoin de soins pour cette joumCe. Toutefois, si 1’Ctat de santC du patient ne correspond B aucun des crittres, la joumCe de sCjour ne sera pas justifiCe. Pour expliquer la prolongation du sCjour, il faut fournir au plus de deux motifs par journCe non motivCe. Les motifs invoquCs peuvent Ctre entre autres des retards dans l’obtention des soins requis pour le malade hospita- lisC, le refus du patient de retoumer B la maison ou le besoin de soins qui pourraient Ctre dispensCs dans un autre Ctablissement moins s@ialisC. Pour des raisons d’ordre clinique, le m6decin- conseiller a la possibilitt de passer immddiatement outre B la dCcision du rkviseur qui a rempli la fiche de GPSS.

M6t hodologie Une Cquipe multidisciplinaire comprenant des mCdecins et

des infirmitres de deux Cquipes de mtdecine gCnCrale, des reprksentants de la gestion de l’utilisation et un membre du ser- vice d’CpidCmiologie rkvisent les documents, choisissent un outil et la mtthode d’6tude. L’objectif de 1’Ctude est de dkterminer, en utilisant la GPSS, le lapse de temps que des malades ont pass6 sans justification m6dicale aux soins intensifs de l’H6pital Royal Victoria ainsi que les causes de ces jours-lits injustifiCs. On a rCvisC les fiches mkdicales de tous les patients des deux Ctages

du service de m6decine gCnCrale qui ont r e p leur conge entre le ler fCvrier et le ler avrill995.

Cette mCthode offre un certain nombre d’avantages, entre autres : (1) le processus d’kvaluation ne peut influer sur la durk du stjour du patient B l’hbpital, (2) les donnks sont disponibles immtkliatement, (3) les rksultats de l’hospitalisation sont connus et 1’6tude n’influe pas sur ces rdsultats.

Le protocole de la GPSS requitre du rdviseur qu’il tvalue la fiche mkdicale du patient pour la joumk choisie &in de dtter- miner si son Ctat de santC correspond B l’un des crittres de la GPSS. Les journCes de revision peuvent Ctre sClectionnCes au hasard pour n’importe quelle joumk ou pour toute la durk du sCjour du patient. A 1’Hbpital Royal Victoria, dans le but d’obtenir un portrait des soins au patient tout au long de son sCjour et une meilleure comprChension des probltmes B rksoudre, on a fait une rkvision compltte de chaque joumk de sCjour /patient sur cet Ctage, de l’admission au dCpart.

A cet hbpital, la rkviseure, une infirmitre autoriste, a r e p une formation intensive en utilisation du protocole de GPSS. Elle ttudie le sCjour complet B l’hbpital tel qu’inscrit aux fiches de 100 patients qui ont sCjoumC condcutivement B l’un des deux Ctages durant la phiode de temps visCe. Toutes les joumCes ont CtC rkvistes jusqu’au congC ou jusqu’ii toute autre forme de dtpart du patient, tel un transfert B un autre service ou pour des soins de longue durCe. La revision du dossier du patient se faisait en deux parties, B savoir la revision des 100 joumks d’admis- sion et celle des 995 joumkes de sCjour. La rkviseure a soumis 503 de ces 1 095 joumks (46 pour cent) au m6decin rCviseur, qui a jug6 que 440 joumCes Ctaient des jours de soins non aigus et 63 de soins aigus. Des 440 jours r6visCs que le m6decin avait considCrCs comme injustifib, 74 ont ttk r6futCs, donc justifits : un taux de renversement des ddcisions du mtdecin de 17 pour cent.

R6sultats Les caractkristiques sociodtmographiques de l’ensemble des

patients lors de l’admission sont montrtes B la figure 1. Le plus important groupe d’lge de patients ttait l’intervalle 60-74 ans (33 pour cent des patients). Dans l’ensemble, cinquante-six pour cent des patients Ctaient des femmes, et 32 pour cent des patients vivaient seuls. La majorit6 des patients (68 pour cent) ont 6tt admis directement en provenance du service des urgences plutbt que de leur rdsidence ou d’un autre endroit. Soixante-dix-huit pour cent des admissions Ctaient des admissions au service des urgences, 15 pour cent, des admissions non urgentes ou faculta- tives, et sept pour cent, des admissions urgentes.

Les patients avaient fait l’objet de diverses catCgories de diagnostics. Les catkgories les plus importantes ttaient relatives au systtme endocrinien, B l’appareil gCnito-urinaire et au sys- ttme circulatoire. A la suite de l’utilisation des critkres de la GPSS (figure 2),

on a estimt que 366 des 1 095 joumkes, soit 33 pour cent, n’C- taient pas justifikes mtklicalement.

Pour chaque journk injustifike, il fallait fournir au plus deux raisons pour expliquer la prolongation du stjour du patient. L’attribution d’une ou deux raisons par joumk injustifik a cr& des difficultCs d’interpdtation des donntes. Par conshuent, on a ttabli une hikrarchie de raisons, en ordre d’importance, de fagon B donner une raison prtdominante pour chaque cas de sCjour

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la facilit6 d’utilisation et la nature gtnCrique des crittres. La cueillette de donnCes et l’application des critbres se faisaient directement. De plus, une infirmitre-analyste et un mtdecin- dviseur suffisaient B ces Gches.

important a CtC la sensibilisation de tous les membres de l’kquipe Jours d‘admission Jours de sour 995 35 multidisciplinaire de soins de santC aux probltmes existants. Il

Ctait impCratif de prksenter des renseignements objectifs pour Total progresser harmonieusement, soit avec un fort appui local, afin

Figure * ’ Proportion des journbs nonconforrnes crithres de la GPSS

Jars hvi& JOUm % du nombre nonconformes de ca8

1w Cette Ctude a donnt plusieurs rtsultats positifs. Le plus 17

1095 366

17

349 33

a n

100

N = l W

60-

40-

20

0

factem qui n’ont aucun lien statistique avec les journtes injustifides presentent un intCri5t particulier. Ces facteurs incluent la prksence de comorbiditks, l’appui social aux patients, les mCdecins qui traitent le patient, 1’Ctage mkdical oh le patient a Cd admis et 1’Ctat de santC du patient au moment de son dCpart.

Discussion Cette Ctude c o n f i i e qu’un outil de perti-

nence bien sClectionnC permet aux Ctablisse- ments de santC de bien Cvaluer l’utilisation des services de soins aigus. Cet outil permet d’haluer objectivement les jours-lits injusti- fids et d’identifier les motifs de prolongation de sCjour. (Il est B noter que, c o m e les outils offrent des crittres diffkrents, les rksultats peuvent varier.) La GPSS s’est avCr6 &re un outil utile dans 1’Cvaluation des patients admis B un service de mkdecine gknbrale, la plupart d’entre eux ayant divers problbmes sous- jacents et des comorbidids difficiles B classi- fier sous une seule catkgorie de diagnostics. Les clCs du succbs pour cette op6ration Ctaient

traitement sur place. Finalement, trois pour cent de toutes les journtes jugCes injustifikes Ctaient attribuables B des retards dans les renvois et les horaires.

On a examink les valeurs prCdictives des journCes injustifikes. Comme l’indique la figure 4, les patients igCs de 60 B 74 ans Ctaient 2,7 fois plus susceptibles que les patients plus jeunes de sdjourner B l’hdpital durant des journ6es injustifikes. Les patients igCs de 74 ans et plus Ctaient 4,O fois plus susceptibles que ceux de moins de 60 ans de skjourner B l’hdpital durant des journCes injustifihs. Les femmes Ctaient deux fois plus suscepti- bles que les hommes de skjourner B l’hdpital durant des journkes injustifides et les personnes regues B titre d’ad- mission non urgente Ctaient trois fois plus susceptibles de skjourner B l’hdpital durant des journCes injustifides que celles regues B titre d’admission urgente. On a uti- lisC un modble de risque relatif de prolongement. Les

Hibrarchie des mdaS Patiinl de clinique Retard 1. Patiint en clinique externe 2. Niveau de soins mins blew6

externe 17 %

2 % (N = 22)

Total des jour-lits = 1 095, Admissions = 100

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Jows twn ddicaux : 0,l-2,3-9, >=lo. Rectiflpow le diagnostic primaire. I Aucun lien avec la comrbiditd, l’appui social, le mt?&cin, 1’4kage ou le &part.

que des rencontres de la haute direction du personnel infirmier et de reprksentants d‘autres h6pitaux de la ville. Gr2ce 2i la prksen- tation ouverte de ces rCsultats et aux invitations 2i en discuter, une volontk de changement est apparue qui, avec un fort appui des divers services, a entrain6 un certain nombre d’interventions fructueuses.

Ces interventions comprennent l’arret des admissions directes non urgentes, la coordination de toutes les admissions par un mkdecin-rkviseur des admissions, le plus grand dkveloppement du fonctionnement quotidien de l’hapital, le renforcement du fonctionnement des Cquipes de services multidisciplinaires, et l’analyse et le traitement des principales causes de retards. L’ktude a kt6 utilisk pour sensibiliser les mkdecins traitants et les rksidents qui oeuvrent dans ces services mkdicaux. En con- skquence notamment de ces interventions, la du rk moyenne des skjours a diminuk progressivement dans ces services. Au cows des derniBres annkes, la durCe moyenne des sCjours est pass& de 15,3 2i 14,5 jours malgrk une acuitC croissante de 1’Ctat de santk des patients admis. Ces derniers mois, la durke moyenne du sCjour a encore diminuk, cette fois-ci 2i 13,4 jours. De plus, un certain nombre de lits ont ktk fermks, tandis que le nombre de patients admis passait de 1 644 en 1995 2i 1 713 en 1996.

Il est probable que le rksultat le plus important de cette ktude ait ktk le changement remarquable qu’il a apportk 2i la mentalit6 des professionnels en soins de santk de ces services. 11s ont acquis une appmche positive pour dkfinir et offrir des soins plus efficaces et de meilleure qualitk aux malades. 69

5.

6.

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8.

9.

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M d y n Kaplow, BPT, BscPT, M.Sc.(A), MBA, et Sylvie Charest, B.Sc.in$, M.Sc., sont respectivement directrice et consultante au Service de gestion de la qualit& du risque et de l’utilisation, cf l’H6pital Royal Victoria, Centre de santi? de l’Universit4 McGill, Montreal.

Nancy Mayo, WPT, BScPT, M.Sc.(A), Ph.D., est professeure aajointe cf la Division de l’kpid4miologie clinique de I’Hbpital Royal Victoria, Centre de sant4 de I’Universitt? McGill, Montreal, et le Dr Sam B e m y a , BSc., est ddecin-chef associe au Service de ddecine gedrale du mame h6pital.

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