MISEAUPOINTAn-biothérapieparVoieGénéraledanslesInfec-onsRespiratoiresBassesdel’Adulte

PneumonieAiguëCommunautaire(PAC)Exacerba-ondeBPCO

17/06/10

AFSSAPS - SPILF - SPLF

Introduc-on

• MAP:priseenchargedesPACetEBPCOchezl’adultenonimmunodéprimé.

•  HarmonisaDonsynthéDquedesrecommandaDonspréalables– AFSSAPS– SPILFetSPLF

•  FocussurABTdesPACencontextepostgrippal(pandémieetépidémie).

•  Pourlesdétails:voirlestextesderéférence.

27/06/10

Sources

•  1.AFSSAPS.AnDbiothérapieparvoiegénéraleenpraDquecouranteaucoursdesinfecDonsrespiratoiresbassesdel’adulteetdel’enfant.RecommandaDons.hTp://www.afssaps.fr/content/download/5294/52392/version/6/file/irh_reco.pdf

•  2.SPILF.PriseenchargedesinfecDonsdesvoiesrespiratoiresbassesdel’adulteimmunocompétent.hTp://infecDologie.com/site/medias/_documents/consensus/inf_respir_long2006.pdf

•  3.SPILF.Priseenchargedelagrippeendehorsd’unesituaDondepandémieen2005.hTp://infecDologie.com/site/medias/_documents/consensus/grippe‐long‐2005.pdf

•  4.SPLF.ActualisaDondesrecommandaDonsdelaSPLFpourlapriseenchargedelaBPCO.hTp://www.splf.org/s/IMG/pdf/RMR2003_20_294.pdf

37/06/10

PneumonieAiguëCommunautaire

47/06/10

Pneumoniecommunautaire

Recherchedesignesdegravité:• aTeintedesfoncDonssupérieures(altéraDondelaconscience),• aTeintedesfoncDonsvitales:

• PAsystolique<90mmHg• Fréquencecardiaque>120/min• Fréquencerespiratoire>30/min

• température<35°Cou≥40°C• néoplasieassociée(cancerautrequebaso‐cellulaire,acDfoudiagnosDquédansl’année),• pneumonied'inhalaDonousurobstacletrachéo‐bronchiqueconnuoususpecté.

oudesitua-onspar-culières:• complicaDondelapneumonie(notammentsuspiciond’épanchementpleuraloud’abcédaDon)• condiDonssocio‐économiquesdéfavorables• inobservancethérapeuDqueprévisible• isolementsocial,notammentchezlespersonnesâgées

Hospitalisa-onrecommandée

Oui

Recherchedefacteursderisquedemortalité:• ‐âge>65ans• ‐insuffisancecardiaquecongesDve,• ‐maladiecérébro‐vasculaire(antécédentsd’accidentvasculairecérébralouischémiquetransitoire),• ‐maladierénale(insuffisancerénalechroniqueouélévaDondelacréaDninémie),• ‐maladiehépaDque(cirrhosehépaDqueouautrehépatopathiechronique),• ‐BPCO,• ‐immunodépression(corDcothérapieparvoiegénéraleoutraitementimmunosuppresseurdansles6mois,splénectomie,chimiothérapiedansles6mois,SIDA,cachexie...),• ‐drépanocytosehomozygote,• ‐antécédentdepneumoniebactérienne,• ‐hospitalisaDondansl’année,• ‐vieeninsDtuDon.

‐âge≤65anssansouavecunseulfacteurderisqueOu‐âge>65anssansfacteurderisque

‐âge≤65ansetdeuxfacteursderisqueOu‐âge>65ansetaumoinsunfacteurderisque

Priseenchargegénéralementambulatoire Hospitalisa-onrecommandée

Non

57/06/10

ScoreCRB65

CritèresduscoreCRB65 Conduiteàtenir

C:ConfusionR:Fréquencerespiratoire≥30/mnB:Pressionartériellesystolique<90

mmHgouPressionartériellediastolique≤60

mmHg65:Age*≥65ans

0critère:traitementambulatoirepossible

≥1critère:évaluaDonàl’hôpital

«C»pourconfusion,«R»pourrespiratoire,«B»pour«bloodpressure»«65»pour65ans.

*Plusquel’âgecivil,l’âgephysiologique‐notammentchezlespaDentssansco‐morbidité‐estàprendreencompte

67/06/10

PointsImportants

1.  LesfluoroquinolonesanD‐pneumococciques(FQAP)nedoiventpasêtreprescritessilemaladeareçuunefluoroquinolone,quellequ’ensoitl’indicaDon,dansles3derniersmois.IlestrecommandédelesuDliseravecprudenceeninsDtuDon(risquedetransmissiondesouchesrésistantes)etchezlessujetsâgéssouscorDcothérapieparvoiegénérale(risqueaccrudetendinopathie).

2.  LalévofloxacineafaitlapreuvedesonefficacitécliniquedanslesPACsévèresderéanimaDonetlalégionellose,etestàceDtre,lafluoroquinolonerespiratoireàuDliserpréférenDellement.

3.  LamoxifloxacineparvoieoraleetIVestréservéeautraitementdespneumoniescommunautairesoudesexacerbaDonsaiguësdebronchitechroniquelorsqu’aucunautrean-bio-quenepeutêtreu-lisé.

4.  EncomparaisonauxautresanDbioDques,latélithromycineestassociéeàunrisqueplusélevédesurvenued’effetsindésirablesgraves.ElleestuDlisablesil’amoxicillineoulaprisDnamycinenepeuventêtreprescrites.

77/06/10

PAC:Basesdel’An-biothérapieProbabiliste

S.pneumoniae+++Atypiquesetintracellulaires

S.pneumoniaeetL.pneumophila

SituaDongénérale

S.pneumoniae+++S.aureus,H.influenzae,StreptococcuspyogenesA

Atypiquesetintracellulaires:pasderôle

SARMPVL+siPACgravissime(pneumonienécrosante,choc)

ContexteGrippal:Pandémie,Epidémie

87/06/10

ABTProbabilistePACAdulteAmbulatoiresansSignedeGravitéPremierchoix Échecà48h

Sujetprésumésain,sanssignedegravité

Suspiciondepneumocoque(débutbrutal) Amoxicilline MacrolideOuFQAP(lévofloxacine)

OuprisDnamycine(Outélithromycine)HospitalisaDonsideuxièmeéchec

Douteentrepneumocoqueetbactéries«atypiques»(Chlamydophila(exChlamydiae),Mycoplasma,Legionella)Sisujetjeune<40ans,débutprogressif,fièvremodérée,contexteépidémiologique,manifestaDonsextra‐respiratoiresassociées

Amoxicilline FQAP(lévofloxacine)OuprisDnamycine(Outélithromycine)HospitalisaDonsideuxièmeéchec

OuprisDnamycine(Outélithromycine)

HospitalisaDon/réévaluaDondiagnosDqueetthérapeuDque**

Suspiciondebactéries«atypiques» Macrolide amoxicillineOuFQAP(lévofloxacine)OuprisDnamycine(Outélithromycine)HospitalisaDonsideuxièmeéchec

Adulteaveccomorbiditéousujetâgéambulatoire(horsins-tu-on)sanssignedegravité

Amoxicilline/acideclavulaniqueOuFQAP(lévofloxacine)1

Ouceyriaxone*

HospitalisaDon

*IV,IMouSC,sivoieoraleimpossible**HospitalisaDon:laprisDnamycineetlatélithromycineétantacDvessurlepneumocoqueetlesbactériesatypiques,leuréchecdoitconduireàuneréévaluaDondiagnosDqueetthérapeuDque 97/06/10

ABTProbabilistedesPACnonGravesHospitalisées(SAU,Médecine),Situa-onGénérale

Premierchoix Echecà48h

Argumentsenfaveurdupneumocoque(pneumocoquefortementsuspectéoudocumenté)*

Sujetjeune,sujetâgéousujetavecco‐morbidité(s)

Amoxicilline Réévalua'on

Pasd’argumentenfaveurdupneumocoque

Premierchoix EchecdesBêta‐lactaminesà48h

Sujetjeune Amoxicilline AssociaDonàunmacrolideousubsDtuDonparFQAP(lévofloxacine)

ouprisDnamycine(outélithromycine)

Réévalua'on

Sujetâgé**Sujetavecco‐morbidité(s)

Amoxicilline/acideclavulaniqueoucéfotaximeouceyriaxone

AssociaDonàunmacrolideousubsDtuDonparFQAP(lévofloxacine)

ouFQAP(lévofloxacine) Réévalua'on

*PrésencedecocciàGramposiDfàl’examendirectdel’ECBCet/ouanDgénuriedupneumocoqueposiDveetanDgénuriedeLegionellanégaDve**YcompriseninsDtuDon

107/06/10

ABTProbabilistedesPAC,ContexteGrippal,HorsRéanima-on.

Premierchoix Secondchoix

Pasd’orienta-on

PaFentambulatoire Amoxicilline/acideclavulanique

PrisDnamycine(outélithromycine)

HospitalisaFonSujetjeune

Amoxicilline/acideclavulanique

PrisDnamycine(outélithromycine)

HospitalisaFonSujetâgéCo‐morbidité(s)

Amoxicilline/acideclavulaniqueouC3G*(céfotaxime,ceyriaxone)

FQAP(lévofloxacine)

Danstouslescas,siS.pneumoniaefortementsuspectéoudocumenté***

Amoxicilline**

*C3G(céphalosporinesde3èmegénéraDon):lecéfotaximeestàuDliserpréférenDellementenraisond’unemeilleureacDvitéintrinsèquesurStaphylococcus**SiallergievraiecontreindiquantlesBêta‐lactamines:Sujetjeune:prisDnamycineoutélithromycineCo‐morbidité(s),formegrave,sujetâgé:FQAP***PrésencedecocciàGramposiDfàl’examendirectdel’ECBCet/ouanDgénuriedupneumocoqueposiDveetanDgénuriedeLegionellanégaDve 117/06/10

ABTProbabilistedesPACGraves(USI,Réanima-on)

Sujetjeune,sujetâgé,sujetavecco‐morbidité(s)

C3GIV(céfotaximeIVouceyriaxoneIV)+MacrolideIVouFQAP(lévofloxacine)*

FacteursderisquesdePseudomonas:bronchectasies,mucoviscidose,antécédentsd’exacerbaDonsdeBPCOduesàP.aeruginosa

Bêta‐lactaminean-‐Pseudomonas**:‐pipéracilline/tazobactam‐oucéfépime‐oucarbapénème***:‐imipénème/cilastaFne ‐ouméropénème ‐oudoripénème+aminoside(amikacineoutobramycine)aumaximum5jours+an-bio-queac-fsurlesbactériesintracellulaires:macrolideIVouFQAPIV(lévofloxacine)

LesfluoroquinolonesanD‐pneumococciques(FQAP)nedoiventpasêtreprescritessilemaladeareçuunefluoroquinolone,quellequ’ensoitl’indicaDon,dansles3derniersmois.IlestrecommandédelesuDliseravecprudenceeninsDtuDon(risquedetransmissiondesouchesrésistantes)etchezlessujetsâgéssouscorDcothérapieparvoiegénérale(risqueaccrudetendinopathie).

*LalévofloxacineafaitlapreuvedesonefficacitécliniquedanslesPACsévèresderéanimaDonetlalégionellose,etestàceDtre,lafluoroquinolonerespiratoireàuDliserpréférenDellement.LamoxifloxacineparvoieoraleestréservéeautraitementdespneumoniescommunautairesoudesexacerbaDonsaiguësdebronchitechroniquelorsqu’aucunautrean-bio-quenepeutêtreu-lisé.

**Laceyazidimen’estpasrecommandéeenraisond’uneacDvitéintrinsèqueinsuffisantesurS.pneumoniae.

***L’ertapénèmen’estpasrecommandéenraisond’uneacDvitéintrinsèqueinsuffisantesurP.aeruginosa. 127/06/10

ABTProbabilistedesPACdeRéanima-on,ContexteGrippal

Premierchoix Secondchoix

Casgénéral C3G*(céfotaxime)±macrolideouFQAP(lévofloxacine)

PneumoniegravissimePneumonienécrosante,Forteprésomp-ondeSARMPVL+**

C3G*(céfotaxime)+glycopepDdeetclindamycineourifampicine

ou

C3G*(céfotaxime)+linézolide

DésescaladeselondocumentaDon,lorsquedisponible

*C3G(céphalosporinesde3èmegénéraDon):laceyriaxonen’estpasrecommandéeenraisond’uneacDvitéintrinsèqueinsuffisantesurStaphylococcus.

**SARMPVL+:StaphylococcusaureusrésistantàlaméDcillinesécréteurdelatoxinedePantonValenDne

137/06/10

Désescaladedel’ABTProbabilistedesPACGravissimesdeRéanima-on,ContextePostGrippal

S.pneumoniae ArrêtanDbioDquesanD‐staphylococciques*

BacilleàGramnégaDf ArrêtanDbioDquesanD‐staphylococciques*

S.aureus ArrêtC3G

S.aureusméD‐S,PVL‐ PénicillinesM

S.aureusméD‐S,PVL+ PénicillinesM+clindamycineourifampicine

S.aureusméD‐R,PVL‐GlycopepDdeoulinézolide

S.aureusméD‐R,PVL+GlycopepDde+clindamycineouglycopepDde+rifampicineoulinézolide

C3G:céphalosporinesde3èmegénéraDonS.aureusméD–S:StaphylococcusaureussensibleàlaméDcillineS.aureusméD–R:StaphylococcusaureusrésistantàlaméDcillineS.aureusPVL+:StaphylococcusaureussécréteurdelatoxinedePantonValenDneS.aureusPVL‐:StaphylococcusaureusnonsécréteurdelatoxinedePantonValenDne*anDbioDquesanD‐staphylococciques:glycopepDde,rifampicine,clindamycine,linézolide

147/06/10

ExacerbaDonsdeBPCO

157/06/10

Introduc-on

•  BPCO– Maladiechroniqueinflammatoiredesbronches,– Lentementprogressive,– CaractériséeparunediminuDonnoncomplètementréversibledesdébitsaériens.

•  Diagnos-c– ReposesurlesEFR(spirométrie)– Effectuéesendehorsdetoutépisoded’exacerbaDon.

167/06/10

EABPCO:PointsImportants

•  ExacerbaDons:facteursaggravantsdelaBPCO.•  IlconvientdenepastraitertouteexacerbaDondebronchopneumopathiechroniqueobstrucDvepardesanDbioDques.

•  SeulescertainesexacerbaDonsdeBPCOsontd’originebactérienne,etjusDfientalors,surcertainsprofilsdepaDents,uneanDbiothérapiedansleurpriseencharge.

•  L’argumentcliniqueprépondérantenfaveurdel’éDologiebactérienned’uneEA:purulenceverdâtrefranchedescrachats

177/06/10

EABPCO:PointsImportants

•  LesfluoroquinolonesanD‐pneumococciques(FQAP)nedoiventpasêtreprescritessilemaladeareçuunefluoroquinolone,quellequ’ensoitl’indicaDon,dansles3derniersmois.IlestrecommandédelesuDliseravecprudenceeninsDtuDon(risquedetransmissiondesouchesrésistantes)etchezlessujetsâgéssouscorDcothérapieparvoiegénérale(risqueaccrudetendinopathie).

•  LamoxifloxacineparvoieoraleestréservéeautraitementdesexacerbaDonsaiguësdeBPCOlorsqu’aucunautreanDbioDquenepeutêtreuDlisé(pasd’AMMpourlaformeintraveineuse).

•  EncomparaisonauxautresanDbioDques,latélithromycineestassociéeàunrisqueplusélevédesurvenued’effetsindésirablesgraves.ElleestuDlisablesilesautresanDbioDquesproposésnepeuventêtreprescrits.

187/06/10

StadesdelaBPCOd’aprèsGOLD(GlobalIni-a-veforChronicObstruc-veLungDisease)

Stades Caractéris-ques Equivalenceclinique*

StadeI:BPCOlégère VEMS/CV<70%

VEMS≥80%desvaleursprédites Absencededyspnée**

StadeII:BPCOmodérée VEMS/CV<70%

50%≤VEMS<80%desvaleursprédites Dyspnéed’effortinconstante**

StadeIII:BPCOsévère VEMS/CV<70%

30%≤VEMS<50%desvaleursprédites Dyspnéed’effort**

StadeIV:BPCOtrèssévère VEMS/CV<70%

VEMS<30%desvaleurspréditesouVEMS<50%desvaleurspréditesenprésenced’insuffisancerespiratoire(PaO2<60mmHg)oudesignescliniquesd’insuffisancecardiaquedroite

Dyspnéeaumoindreeffortoudyspnéederepos**

*EnassociaDonauxsymptômeschroniques(touxetexpectoraDon)

**EvaluéeendehorsdetouteexacerbaDon

197/06/10

Exacerba-onsdeBPCO:Indica-onsetChoixdel’ABT

Stade clinique de gravité de la BPCO évalué en dehors de toute exacerbation

Indications à l’antibiothérapie

Choix de l’antibiothérapie

En absence d’EFR connus

Résultats EFR connus

Absence de dyspnée VEMS > 50% Pas d’antibiotique Dyspnée d’effort VEMS ≤ 50% Antibiothérapie seulement

si expectoration franchement purulente verdâtre

Amoxicilline ou céfuroxime-axétil ou cefpodoxime-proxétil* ou céfotiam-hexétil* ou macrolide ou pristinamycine (ou télithromycine)

Dyspnée au moindre effort ou dyspnée de repos

VEMS < 30% Antibiothérapie systématique + recherche des autres causes d’exacerbation de la dyspnée

Amoxicilline/acide clavulanique ou céphalosporine de 3ème génération injectable (céfotaxime ou ceftriaxone) ou FQAP (lévofloxacine)

* L’émergence de souches sécrétrices de bêtalactamase dans la communauté devrait faire limiter leur utilisation. Remarque : compte tenu des études, aucune hiérarchisation des molécules n’a pu être établie au sein de chaque groupe.

207/06/10

•  Groupedetravail

•  L’AfssapsetlaSPILFontélaboréceTeMiseaupointàparDrdesévaluaDonsd’ungroupemulDdisciplinaired’expertsprésidéparC.Chidiac,infecDologue(Lyon)etcomposéde:JD.Cavallo,microbiologiste(Paris),N.Dumarcet(Afssaps),T.Galpérine,infecDologue(Paris),F.Goebel(Afssaps),C.Mayaud,pneumologue(Paris),I.Pellanne(Afssaps),C.Perronne,infecDologue(Garches),P.PeDtpretz,pneumologue(LeChesnay),M.Reidiboym(Afssaps),I.Robine(Afssaps),E.Varon,microbiologiste(Paris).

•  CedocumentaétéprésentéauGroupedeTravaildesMédicamentsAnD‐InfecDeuxdu4novembreet7décembre2009présidéparR.Cohen.Ilaétévalidéparlacommissiond’AMMdu3juin2010présidéeparD.ViTecoq.

•  RemerciementsauxAssistants‐ChefsdecliniqueetInternesdeshôpitauxquiontcontribuéparleurrelectureaTenDveàl’amélioraDondutexte:RAsencio,ABasch,TBaudry,LBertole�,CCaralp,JCloTes,MCoudurier,SCouraud,TFerry,MFontaine,NGirard,AGrouet,PHeudel,VJahandiez,SPoutrel,SQuetant

7/06/10 21