Mise en page 1 - Espace Infirmier · 2018. 11. 9. · prises de sang intraveineuses pour examens biologiques. La liste des actes infirmiers comprend les soins relevant de l’hygiène

JUILLET/AOÛT 2016 - N° 327 - L’INFIRMIÈRE LIBÉRALE MAGAZINE 29

Sommaire

SavoirPour saisir la version en vigueur en 2016, il est utile de connaître les évolutions passées et à venir de ses dispositions générales ou spécifiques aux Idels.

Savoir faireLes pansements lourds et complexesLes pansements nécessitant des conditions d’asepsierigoureuse concernent plusieurs types d’actes.

La perfusionDepuis le 1er octobre 2014, des forfaits remplacenttoutes les cotations au détail.

Les indemnités de déplacementIl en existe une forfaitaire et l’autre horokilométrique,dont l’interprétation a récemment fait débat.

Savoir plusDOSSIER RÉALISÉ PARMARIE-CLAUDE DAYDÉ (PARTIE SAVOIR),MURIEL CARONNE (ENCADRÉ SUR LE BSI P.38, COMMENTAIRE P.45ET CONTRIBUTION À LA RELECTURE) ET LAUREMARTIN (PARTIE SAVOIRFAIRE ET POINTS DE VUE), AVEC L’AIMABLE PARTICIPATION DE PASCALSERANTONI-VASSEUR, IDEL, EXPERT-JUDICIAIRE (LIRE AUSSI P.46)Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêts.

NGAP Vingt cas pratiques à résoudre . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.48

Quiz

Quiz1. La première lettre-clé spécifiqueaux infirmières, l’AMI, est apparue en:

a. 1947;b. 1951;c. 1960.

2. La MCI (majoration de coordinationinfirmière) peut être cotée avec les pansements en AMI4:

a. lorsqu’il y a ablation de plus de dix points de suture;b. cela ne concerne pas lespansements de pratique courante;c. cela concerne uniquement les pansements lourds et complexes.

3. L’article 11B des dispositionsgénérales de la NGAP prévoit qu’en cas d’actes multiples au cours de la même intervention:

a. le 1er est coté à taux plein, le 2e à 50% de son coefficient, le 3e à 30% de son coefficient ;b. le 1er est coté à taux plein, le 2e à 50% de son coefficient, le 3e et les suivants ne sont pasfacturés.

Réponses du quiz : 1- b ; 2 - b & c ; 3 - b

LE POINT SUR

DOSSIER

La NGAP et la cotation

Cahier deformation n° 92

ILM327_P029_038_CdF-SAVOIR_Mise en page 1 04/07/2016 15:57 Page29

PRÉSENTATION DE LA NOMENCLATUREPrincipeEn France, l’exercice libéral des pro-fessions de santé est lié, depuis sonorigine, au libre choix du profession-nel par le patient et au paiement àl’acte. Afin qu’il puisse être remboursépar l’Assurance maladie, chaque acteest inscrit avec un libellé, une lettre-clé et un coefficient, indiquant la valeurrelative de l’acte, dans une liste appe-lée Nomenclature générale des actesprofessionnels (NGAP).La NGAP s’impose aux professionnelspour communiquer aux organismesd’Assurance maladie le type et lavaleur de l’acte technique (par exem-ple AMI2) et non sa nature (commeun pansement), permettant ainsi le

respect du secret professionnel (dis-positions générales de la NGAP, arti-cles 1 et 3, arrêté du 9 août 1985).Cette liste, distincte de la CCAM (lirel’encadré en bas à gauche), comprenddes dispositions générales concer-nant plusieurs professions de santé,puis énumère les actes concernantchacune d’elles – le titre IV concerneles orthophonistes, le titre XII lespédicures-podologues, le titre XVIles soins infirmiers, plusieurs titresconcernent les médecins et les sages-femmes... Le titre XVI comprenddeux chapitres: les “soins de pratiquecourante” et les “soins spécialisés”– soit au total 18 articles et quelque90 actes. Au fil des ans, le titre XVI a évolué,en lien avec les textes officiels pro-mouvant de nouvelles compétencespour les infirmières, mais sans quel’intégralité de ces compétences,notamment celles du rôle propre (1),ne soit retenue dans la liste d’actesremboursables aux assurés sociaux.

Historique ■De l’heure à l’acteAvant 1945, l’exercice à domicileexiste, mais ces “gardes en ville”sont rémunérées sur « la base decalcul de taux fixés à l’heure et nonà l’acte, et proportionnels aux revenusdes familles », comme l’expliqueMarie-Françoise Collière, infirmièrepionnière dans l’approche historiquede la profession (2). La premièrenomenclature parue, une annexe del’arrêté du29 octobre 1945, fait suite

à l’ordonnance du 4 octobre 1945instituant le régime général de laSécurité sociale. En 1946, les traite-ments récents par pénicilline troisfois par jour donnent un essor auxtraitements à domicile. Selon Marie-Françoise Collière, ceux-ci prennentle pas sur les soins et rendent lesinfirmières dépendantes de la pres-cription médicale, au détriment dessoins et de la prévention (3).À cette époque, les auxiliaires médi-caux qualifiés, c’est-à-dire les infir-mières et les masseurs-kinésithéra-peutes, utilisent la même lettre-clé :l’AM, pour un acte effectué par unauxiliaire médical.En1947 (arrêté du 31 décembre), leministère de la Santé autorise denouvelles compétences pour les infir-mières, si bien qu’en 1948 (arrêtédu 16 août) apparaissent à la nomen-clature, pour les infirmières libérales,les injections intraveineuses et lesprises de sang intraveineuses pourexamens biologiques. La liste desactes infirmiers comprend les soinsrelevant de l’hygiène : bain, douchemédicale, « bain sinapisé [auquel ona ajouté de la farine de moutarde],enveloppement, lavement médica-menteux, frotte, épouillage ».

■Une première lettre-cléspécifique en 1951

“Frotte” et “épouillage” : ces deuxnotions disparaissent en 1951, l’hy-giène de la population ayant pro-gressé. L’arrêté du 11 septembre1951 dans son article 16 (section I)

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SavoirL’étude de la Nomenclature générale des actes professionnels depuis ses origines permet de mieux saisir le texte actuel, dont la lecture commence par des dispositions générales et qui ne cesse d’évoluer (en témoigne l’annonce d’un futur Bilan de soins infirmiers).

➲ À DISTINGUER DE LA CCAMPour les médecins, radiologues, dentistes ou encore (depuis 2016) sages-femmes,certains actes ont été transférés dans une nomenclature appelée Classificationcommune des actes médicaux (CCAM),introduite en 2005 dans sa version 1.L’objectif est de coder les gestes qu’ilspratiquent, de créer un référentiel pourl’ensemble des actes médicaux, quel quesoit le secteur d’activité (public, privé,hôpital, ville...), mais également de mieuxappréhender la consommation des soins. La CCAM utilise un code alphanumérique à quatre lettres et trois chiffres, chacunayant une signification spécifique. De nombreux actes y sont intégrésprogressivement et la V43, parue en avril2016, compte plus de 7300 actes.

INFO +



infirmiers à domicile avec les sages-femmes, et leur lettre-clé avec leskinésithérapeutes.En 1951, la lettre-clé AM est rem-placée par l’AMI (acte pratiqué parl’auxiliaire médical infirmier) pourles soins infirmiers et l’AMM pourles actes effectués par les kinésithé-rapeutes. Le même arrêté du 11 sep-tembre 1951 permet aux auxiliairesmédicaux de remplir et signer eux-mêmes les bulletins d’informationset les formulaires d’entente préalable(auparavant effectués par le médecin)concernant les soins qu’ils dispensentsur prescription médicale, en préci-sant toutefois le nom du prescripteur.Premiers balbutiements de l’éman-cipation de la tutelle médicale.L’arrêté du 23 janvier 1953autorise« l’injection sous-cutanée médicamen-teuse goutte à goutte de longue durée »aux infirmières alors qu’elle était pré-cédemment réservée aux seuls actesmédicaux de pratique courante.En revanche, la commission per-manente de la nomenclature del’époque (créée par un arrêté de1945) rejette la possibilité pour lesinfirmières d’effectuer à domicileune perfusion intraveineuse, argu-mentant que « cet acte n’entre pasdans la compétence des infirmiersen raison de la surveillance qui doitêtre effectuée par un médecin ». Lesaérosols non plus ne sont pas auto-risés car, à l’époque, ils n’entrentpas dans les compétences des auxi-liaires médicaux telles que définiespar l’arrêté du 31 décembre 1947.Ils ne seront autorisés qu’en 1955.Cette même année 1953 (arrêté du23 janvier), la lettre-clé AMP est crééepour les pédicures.

■Création du titre XVI et nationalisation de la convention

De nombreux arrêtés ministérielsmodifient cette nomenclature, maisdes apports conséquents pour les

infirmières sont faits par l’arrêté du4 juillet 1960 avec notamment lacréation du titre XVI, “Soins infir-miers”, qui existe toujours. L’arrêtédu 27 mars 1972 en accroît consi-dérablement le nombre d’actes. Lapremière partie de cet arrêtéconcerne les nombreuses disposi-tions générales (22 articles).

liste les actes infirmiers rembour-sables par l’Assurance maladie :injections, pansements, alimentationpar sonde... La pose de sangsues etde ventouses (sèches ou scarifiées)est aussi répertoriée à la nomencla-ture de l’époque. Les gardes, à l’origine des soins àdomicile, par période de douzeheures, de jour comme de nuit ousur vingt-quatre heures, y figurentégalement. Il faut se souvenir qu’àl’époque, le terme de “garde-malade” est préférentiellement uti-lisé (plutôt qu’infirmière, donc) pour« désigner les personnes qui (...) parprofession se dévouaient aux per-sonnes malades » (4). Ces gardes com-prennent tous les actes infirmierset sont peu valorisées. Un coeffi-cient 7 est attribué à douze heuresde garde de nuit. La valorisationdes actes “délégués” par le médecinest déjà à l’œuvre. Constat surprenant, le terme de “nur-sing” apparaît. Cependant, il n’estpas attribué aux infirmières maisaux kinésithérapeutes. Ceci dans lecadre des traitements des consé-quences motrices des affections neu-rologiques, notamment pour lapoliomyélite où cette “période denursing” (censée durer de deuxheures trente à trois heures sur lajournée) s’apparente à une prise encharge globale (gymnastique, bain,massage... allant jusqu’à la formationde l’entourage).Avec l’arrêté du 11 septembre 1951,les sages-femmes, qui avaient déjàune lettre-clé pour leurs compé-tences propres (SF), disposent d’unedeuxième lettre-clé: SFI, pour « coterles soins qu’elles donnent et qui sonten même temps de la compétencedes infirmières ». Le coefficient del’acte sera le même pour les deuxprofessionnelles. À cette époque,les infirmières partagent leur pre-mière année de formation initialeavec les assistantes sociales, les soins ■ ■ ■


LexiqueAIS (lettre-clé) Acte infirmierde soinALDAffection de longue duréeAMI (lettre-clé) Acte pratiquépar une infirmière, égalementappelé “acte médico-infirmier”ou “acte technique”APAccord préalableBSI Bilan de soins infirmiers CCAMClassification communedes actes médicauxCnamts (ou Cnam) Caissenationale d’Assurance maladie des travailleurs salariésCPAM Caisse primaired’Assurance maladieDD Déplacement à domicileDEPDemande d’ententepréalableDI (lettre-clé) Démarche de soins infirmiers DSI Démarche de soinsinfirmiers IFD Indemnité forfaitaire de déplacementIK Indemnité horokilométriqueMAUMajoration d’acte uniqueMCIMajoration decoordination infirmièreNGAP Nomenclature généraledes actes professionnelsUncam Union nationale des caisses d’Assurance maladie


Cette même année, la conventiondes infirmières devient nationale(10 décembre 1972), remplaçant lesconventions départementales et leszones de tarifs (trois : Paris, Lyon-Marseille, province, jusqu’en 1970,puis deux : Paris et province,jusqu’en 1972) (5). À l’époque, laconvention est négociée entre lestrois caisses nationales d’Assurancemaladie – régimes général, agricoleet des travailleurs indépendants, etles syndicats professionnels recon-

nus représentatifs – et approuvéepar l’État. En 1979 (arrêté du 4 avril), l’article 14(paragraphe B) des dispositionsgénérales apporte des précisionssur les majorations forfaitaires pourles actes effectués la nuit, ledimanche ou les jours fériés légaux.Il stipule que, « pour les actes infir-miers répétés », la prescription dumédecin doit indiquer « la nécessitéimpérieuse d’une exécution de nuitou rigoureusement quotidienne ».

Sont considérés comme actes denuit ceux effectués entre 20 heureset 8 heures ; ils « ne donnent lieu àmajoration que si l’appel à l’infirmiera été fait entre 19 heures et 7 heures ».En 1985, la notion de rembourse-ment d’actes par assimilation « à unacte de même importance » est intro-duite à l’article 4 des dispositionsgénérales (arrêté du 9 août 1985,article 2). Il s’agit d’actes qui ne figu-rent pas à la nomenclature en raison« d’une pathologie inhabituelle ».Dans ce cas, après avis favorable dumédecin-conseil (entente préalablevalant accord tacite en l’absence deréponse sous quinze jours), l’actepeut être affecté du même coefficientque celui auquel il est assimilé.Lorsque l’acte ne figure pas à laNGAP en raison « de l’évolution destechniques médicales », en principec’est la Cnam qui peut autoriser sonremboursement par l’applicationd’une cotation provisoire soumiseaux mêmes règles de l’entente préa-lable que précédemment.

■Actes spécialisésEn 1989 (arrêté du 13 octobre), sontintroduits dans la nomenclature lesactes de cancérologie comme desinjections ou perfusions de produitsanticancéreux par accès vasculairesimplantables. Ces actes sont soumisà entente préalable (avec protocole



MÉTROPOLEDÉPARTEMENTS D’OUTRE-

MER ET MAYOTTE

AMI 3,15 3,70

AIS 2,65 2,70

DI 10,00 10,00

Indemnité forfaitaire de déplacement (IFD) 2,50 2,50

Indemnité kilométrique (IK) :- plaine- montagne- à pied ou à ski

0,350,503,40

0,350,503,66

Majoration de nuit : - de 20 à 23 heures et de 5 à 8 heuresde 23 heures à 5 heures

9,1518,30

9,1518,30

Majoration de dimanche* 8,00 8,00

Majoration d’acte unique (MAU) 1,35 1,35

Majoration de coordinationinfirmière (MCI) 5,00 5,00

Tarifs conventionnels (en euros)

* La majoration de dimanche s’applique à compter du samedi 8 heures pour les appels d’urgence.

Source: ameli.fr

Dans le cadre des aides à la télé-transmission, les infirmières reçoi-vent, dans le cadre de la convention,une aide forfaitaire annuelle d’unmontant de 300 euros. Cette aideest octroyée pour les feuilles desoins électroniques élaborées,émises par l’infirmière et reçues parla caisse conformément aux spéci-fications Sesam-Vitale, lorsque la

part d’activité télétransmise corres-pond au moins à 70%. Par ailleurs, en contrepartie del’obligation de maintenance, uneaide forfaitaire de 100 euros est ver-sée à l’infirmière libérale chaqueannée à la condition d’avoir trans-mis au moins une feuille de soinsélectronique sécurisée au cours del’année considérée.

Enfin, dans le cadre de l’améliorationde la gestion du risque, la Scannéri-sation des ordonnances (Scor, lirenotre dossier du mois de janvier 2015)est mise à disposition des infirmièresdepuis janvier 2014 par le GIE Sesam-Vitale. L’Assurance maladie incite vive-ment les Idels à adopter ces nouvellesmesures qui permettent la dématé-rialisation complète des feuilles desoins papier. Les professionnels sous-crivant à Scor perçoivent alors uneaide annuelle de 90 euros.

Des aides forfaitaires qui s’ajoutent à la cotation



patients traités par chimiothérapie,antibiothérapie dans la mucovisci-dose ou encore par dialyse périto-néale. La même année apparaît laformation continue professionnelleet conventionnelle ainsi que l’allo-cation forfaitaire de repos maternelet allocation de remplacement(décret du 27 mars).L’arrêté du 28 juin 1994 limite à unseul les frais de déplacement pourles actes effectués dans un établis-sement assurant l’hébergement despersonnes âgées lorsque plusieurspersonnes sont visitées au cours dumême déplacement.

■La DSI et la DI, nouvelle lettre-clé

En 2000 (arrêté du 12 octobre), lesarticles du titre XVI sont réorganisésselon les deux chapitres instaurés en1993 et l’article 11 des “soins de pra-tique courante” est remplacé pourintroduire le PSI (Plan de soins infir-miers). Ce PSI, qui donne pourtantnaissance à la coopération avec lesauxiliaires de vie et à un certainAIS3,1, va mourir avant d’être né:trop de nouveautés et trop d’incer-titudes. Son instauration, faisant fi

du rôle autonome des infirmières,déclenche en effet chez les libéralesun mouvement national de protes-tation de grande ampleur qui se pour-suivra jusqu’en 2002. Au terme denombreuses négociations, syndicatset Cnam finissent par s’accorder surla mise en place de la Démarche desoins infirmiers (DSI) avec l’arrêtédu 28 juin 2002. L’article 1er de ce texteintroduit une troisième lettre-clé, DI,pour la cotation de la DSI. Mise en œuvre dans le cadre dessoins d’entretien et de continuitéde la vie, la DSI est conçue pourvaloriser la fonction infirmière etfaciliter le maintien à domicile despersonnes en situation de dépen-dance temporaire ou permanente,quel que soit leur âge. Elle pourradonner lieu à des séances de soinsinfirmiers (AIS3), la mise en œuvred’un programme d’aide personna-lisé (AIS3,1) ou d’une séance heb-domadaire de surveillance cliniqueet de prévention (AIS4).En 2002 (arrêté du 29 août), l’arti-cle 14 des dispositions générales estmodifié. La majoration de nuit pourles infirmières comprend dès lorsdeux tarifs différents, selon l’horaire:

thérapeutique) et sous réserved’une formation spécifique suiviepar l’infirmière. Dès 1990, cetteformation est intégrée aux forma-tions initiales et, la même année,les actes concernant les patientsatteints de mucoviscidose sont ajou-tés à la nomenclature.

■Création de l’AISEn 1992 (arrêté du 10 février), unenouvelle lettre-clé est introduite pourles infirmières libérales : l’AIS (acteinfirmier de soins), pour la cotationdes soins d’entretien et de continuitéde la vie, dans une volonté destutelles de discerner ce qui relèvedes soins techniques (AMI) ou dessoins de nursing, du sanitaire ou dusocial. La réalité de l’époque est cellede choix économiques, de régulationdes dépenses de santé. Dans les faits,l’introduction de cette lettre-clé déva-lorise le rôle propre infirmier, déjàsi peu reconnu dans la nomenclature.L’écart actuel de la valeur de cesdeux lettres-clés, qui s’est creusé aufil des années, en témoigne. La même année sont mis en placeune régulation des installations (exer-cice préalable de trois ans en soinsgénéraux), des seuils d’activité(18000 AMI et/ou AIS par an) et l’obli-gation d’avoir un cabinet, une dispo-sition conventionnelle reprise à l’ar-ticle 33 du décret du 16 février 1993relatif aux règles professionnelles.En 1997 (convention nationale du11 juillet), les seuils sont rehaussés à23000 coefficients AMI et/ou AIS.Puis, en 2002 (avenant conventionneldu 21 février), réservés aux seuls AIS.Pour finalement disparaître fin 2002.

■Scission du titre XVI en deux chapitres

L’arrêté du 25 mars 1993 réorganisele titre XVI en un premier chapitrerelatif aux “soins de pratique cou-rante” et en un deuxième aux “soinsspécialisés” regroupant les soins aux

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Point de vue« La caisse représente un assureur »Pascal Serantoni-Vasseur, Idel, expert judiciaire

« S’il faut être vigilant sur la pertinence entre les soinsprescrits et la tarification effectuée, c’est parce que la caisse représente un assureur! Un parallèle peut être fait avec l’assureur automobile quivous dit de ne pas prêter vos clefs à un jeune conducteur : vous ne le faitespas! Alors pourquoi prendre le risque avec la CPAM? Pourquoi vouloirprendre un chemin alambiqué afin que le patient ne paie rien? On sait que certains actes ne sont pas pris en charge. C’est la règle. L’utilisationcorrecte de la NGAP permet d’éviter les erreurs et d’éventuelscontentieux avec les organismes payeurs devant le Tribunal des affaires de Sécurité sociale. Il faut donc toujours faire le lien entre les compétencesacquises et prescrites de l’infirmière et la NGAP. Il est de la responsabilitéde l’infirmière de savoir coter. »

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de 20 à 23 heures et de 5 à 8 heuresou de 23 heures à 5 heures.

■Des soins spécialisés pour le suivi du diabète en 2003

L’arrêté du 18 février 2003 fait passer“la prise en charge à domicile d’unpatient insulino-traité” du chapitre des“soins de pratique courante” à celuides “soins spécialisés” (article 5 bis).Des séances de surveillance cliniquehebdomadaires sont introduites maisuniquement pour les patients insu-lino-traités de plus de 75 ans. Un petitpas supplémentaire vers la prévention. Par ailleurs, les actes tels que les pan-sements lourds et complexes (dansle cadre de cet article 5 bis), la glycé-mie capillaire ou encore l’injectiond’insuline peuvent désormais secumuler entre eux à taux plein(AMI4+AMI1+AMI1), échappantainsi à la règle de l’article 11B desdispositions générales (lire p.36).

■Création d’un supplémentpour le vaccin antigrippal

Le décret du 29 août 2008 (n°2008-877) autorise l’infirmière à réaliser,dans le cadre de son rôle propre etde la campagne de vaccination orga-nisée par l’Assurance maladie, l’ad-ministration du vaccin antigrippalhors primo-injection. Une décisionde l’Uncam du 8 octobre 2008 intro-duit dans la NGAP un supplémentAMI1 pour cet acte, qui, dans ce cadreprécis, est coté AMI1 quantité 2 (ou

2 AMI1). Le bon fourni par l’Assu-rance maladie doit être conservé pen-dant un an, et la traçabilité du vaccin(date, numéro du lot...) dans le dossierdu patient.

■Introduction des MAU et MCIPar décision de l’Uncam du20 décembre 2011, un article 23 estajouté aux dispositions générales dela NGAP, introduisant deux nouvelleslettres-clés. La MAUdésigne la majo-ration d’un acte unique de cotationAMI1 ou AMI1,5 au cours de l’inter-vention de l’infirmière au cabinet ouau domicile. Elle ne peut se cumuleravec le supplément pour la vaccina-tion antigrippale, ni avec la majorationde coordination infirmière (MCI),également créée. Cette dernière nes’applique qu’au domicile et reconnaît

un rôle « spécifique de l’infirmière enmatière de coordination, de continuitédes soins et de gestion des risquesliés à l’environnement ». La MCI, fac-turable à chaque intervention,concerne les pansements lourds etcomplexes (AMI4+ MCI) et les soinspalliatifs, quel que soit le soin dutitre XVI (injection, pansement, per-fusion, soins d’hygiène). À noter quel’appréciation de la situation palliativedu patient relève d’une évaluationclinique et thérapeutique médicaleet souvent interdisciplinaire.

■Modifications de la cotationdes perfusions

La décision de l’Uncam du 21 juillet2014, publiée au Journal officiel du30 septembre et applicable depuisle 1er octobre 2014, supprime l’arti-cle 9 “perfusions” du chapitre “soinsde pratique courante” pour les intro-duire dans le chapitre des “soins spé-cialisés”. Trois articles de ce chapitresont ainsi modifiés. L’article 1 sup-prime la notion d’héparinisation etintroduit les cathéters veineux cen-traux implantés par voie périphérique(Picc line). L’article 3 précise que cesperfusions peuvent être effectuéessur prescription médicale ou enapplication d’un protocole écrit qua-litatif et quantitatif daté et signé par



Et les actes des étudiants en stage?La loi de santé promulguée en janvier prévoit explicitement, dans son arti-cle 118, que les étudiants en soins infirmiers, en stage entre autres encabinet libéral, « peuvent réaliser personnellement des actes dans chaquelieu de stage, sous la responsabilité d’un infirmier diplômé. Pour le remboursementou la prise en charge par l’Assurance maladie, les actes ainsi effectués sontréputés être accomplis par l’infirmier diplômé ». À l’heure de notre bouclage,début juillet, le décret d’application permettant ainsi de coter les acteseffectués par les étudiants n’était cependant pas encore paru.

Point de vue« Encourager la traçabilité »Pascal Serantoni-Vasseur, Idel, expert judiciaire

« Il faut encourager la traçabilité. D’une façon générale, les écrits infirmiers, comme le dossier de soins, se conserventvingt ans*. Quant aux justificatifs, comme un brouillon

expliquant le calcul effectué par l’Idel pour sa cotation de la perfusion ou une photo d’une plaie avec une réglette apposée à côté, ils peuvent être scannés et insérés dans le dossier patient. Ainsi, en cas de problème avec l’Assurance maladie, il sera possible d’argumenter sa cotation. »*Si le dossier de soins infirmiers était obligatoire en ville (il est simplement fortement recommandé, lire notre numéro de février), on pourrait penser qu’il faille le garder au moins dix ans, délai de prescription quant à la responsabilité d’un professionnel de santé (article L1142-28 du Code de la santé publique). À moins de se conformer au délai de vingt ans valable pour le dossier médical (comprenant le dossier de soins infirmiers) en établissement de santé (article R1112-7).

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fait pour une séance de perfusiond’une durée supérieure à une heureavec organisation d’une surveillanceen l’absence de nécessité d’une sur-veillance continue.

■Et à l’avenir...Susceptible d’évolutions, la NGAPdevrait inclure dans les prochainsmois un Bilan de soins infirmiers,appelé à succéder à la DSI (lire p.38ainsi que le dossier pp.22-26). Unnouvel acte infirmier pour la surveil-lance à domicile d’un patient à l’issued’une hospitalisation pour décom-pensation d’une insuffisance car-diaque ou exacerbation de BPCO estégalement annoncé (lire aussi le dos-sier pp.22-26).

DISPOSITIONSGÉNÉRALESLa NGAP commence par des dispo-sitions générales applicables aux dif-férentes professions de santé concer-nées. Voici une entrée en matière nonexhaustive sur quelques points inté-

ressant particulièrement les infir-mières libérales.

Actes donnant lieu àremboursement (article 5)Cet article prévoit pour cela quatrecritères indispensables :➲ les professionnels doivent être enrègle vis-à-vis « des dispositions légis-latives, règlementaires et discipli-naires concernant l’exercice de leurprofession ». Rappelons que l’adhé-sion à l’Ordre infirmier est une dis-position législative ;➲pour l’infirmière, les actes doiventêtre de sa compétence et « effectuéspersonnellement », ce qui a pu engen-drer jusqu’ici des difficultés pourl’encadrement des étudiants en soinsinfirmiers en stage en exercice libéral(lire l’encadré page de gauche) ; ➲ces actes doivent être prescrits parun médecin (quantitativement et qua-litativement). Quidune nouvelle foisdu rôle autonome infirmier? ;➲ le professionnel doit « pendant ladurée de l’exécution de l’acte » « seconsacrer exclusivement au seulmalade qui en a été l’objet », « saufcas expressément prévu par lanomenclature ». Ce qui exclut l’édu-cation de l’entourage lorsqu’ellen’est pas prévue à la NGAP. Rappe-lons qu’elle est prévue à l’article 5 bis(titre XVI) pour la séance hebdoma-daire de surveillance clinique dupatient diabétique insulino-traité.

Accord préalable (article 7)Cette demande est faite pour avis aucontrôle médical de la caisse dontdépend l’assuré afin d’obtenir l’accordde remboursement des soins. Il estnécessaire pour les actes par assimi-lation (voir p.32) ainsi que pour lesactes précédés de la mention AP(autrefois EP pour entente préalable).Cet accord concerne les actes en AISde la DSI (article 11 chapitre I) ainsique les gardes à domicile (article 12,

le médecin. Ces cotations sont iden-tiques quelle que soit la voie d’abord:intraveineuse, sous-cutanée ou endo-rectale. Ces nouvelles cotations pré-voient des séances de perfusion infé-rieures ou égales à une heure soussurveillance continue ou des séancessupérieures à une heure ne néces-sitant pas de surveillance continue.Une nouvelle cotation AMI4,1 per-met désormais un financement encas de déplacement du dispositif oucontrôle du débit (perfusion supé-rieure à une heure). Les modificationsde l’article 4 concernent les perfu-sions administrées aux patientsimmunodéprimés ou cancéreux (lirel’ensemble des forfaits en détail dansla partie Savoir faire p.41).Cette même décision de l’Uncam sup-prime la limitation à trois séances parjour de perfusions d’antibiothérapie,sous surveillance continue, chez lespatients atteints de mucoviscidose.La cotation de chaque séance resteun AMI15. Elle permet désormaischez ces patients l’application du for-

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Point de vueComment facturer hors NGAPPascal Serantoni-Vasseur, Idel, expert judiciaire

« La tarification hors cadre conventionnel est possible pour des actes non pris en charge par l’Assurance maladie etde la compétence autonome des infirmières ou prescrits par

un médecin. Cette possibilité est rarement utilisée par les Idels, alors qu’ellespeuvent tout simplement adresser une facture aux patients. C’est le cas parexemple pour la pose de bande ou de bas de contention, respectivement surindication médicale ou d’après le rôle propre; ces actes peuvent cependantêtre réalisés dans le cadre d’une prise en charge globale du patient et être intégrés dans une séance d’AIS. En revanche, il n’est pas autorisé de se servir de l’AIS en facturation exclusive de ces actes. Selon un rappel aux professionnels de santé par la Cnamts, soins de sonde vésicale, prise detension artérielle et instillation de gouttes oculaires ne peuvent pas fairel’objet d’une prise en charge par l’Assurance maladie. Pour autant, uneexception pour la prise de tension peut exister dans le cadre de l’article 10 du chapitre I de la NGAP qui autorise “surveillance et observation d’unpatient lors de la mise en œuvre d’un traitement ou lors de la modification de celui-ci...”, facturable AMI1 pour quinze jours au maximum. »

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chapitre I), pour l’administration et lasurveillance d’une thérapeutique oraleau domicile des patients présentantdes troubles psychiatriques, avec éta-blissement d’une fiche de surveillance,AP nécessaire au-delà du premiermois (article 10 chapitre I). Il l’est éga-lement pour l’injection d’analgésique(s)à l’exclusion de la première par l’in-termédiaire d’un cathéter intrathécalou péridural (article 2, chapitre II). Ce qu’il faut retenir :➲ la demande d’AP est faite sur desimprimés spécifiques auxquels estjointe la prescription médicale (ouune copie) ;

➲ lorsque le tiers payant s’appliqueau patient, c’est l’infirmière quienvoie la demande d’AP;➲ la date d’envoi est attestée par letimbre de la poste et l’absence deréponse sous quinze jours vaut accord;➲ne pas oublier de mentionner “acteurgent” lorsque c’est le cas.

Actes multiples au coursde la même séance(article 11B)Cet article prévoit qu’en cas d’actesmultiples par un même praticien,pour un même malade, au cours dela même séance, l’acte du coefficient



L’activité des Idels en statistiquesIEN CHIFFRESI

5,3 milliards Le montant en euros des soins infirmiersremboursés en un an, tous régimesconfondus. Les facteurs de risquecardiovasculaire (le diabèteessentiellement) et les pathologiescardiovasculaires induisent la moitiéde ces dépenses.

19% Part des frais de déplacementdans les dépenses liées aux soinsinfirmiers. Les AMI représentent 45%et les AIS et DI 36%.

520 millions Nombre d’actesréalisés par les Idels en un an.

7807,6 Nombre d’actes moyenpar Idel en une année.

2,4Nombre moyen de lettres-cléspar acte.

65% La part des actes techniques(AMI) dans l’activité totale des Idels. Les AMI concernent tous les âges,mais avec des modes de recours

très contrastés: d’une part, unepopulation jeune et relativement bienportante, pour des épisodes aigus;d’autre part, une patientèle âgée,souffrant de pathologies chroniqueset/ou de nombreuses comorbidités et recourant chaque jour aux AMI.

5% Part des patients quireprésentent 80% des actes en AMI.Une très grande partie de l’activité en AMI des Idels se concentre ainsisur un nombre réduit de patients. Les soins en AIS sont répartis plusuniformément.

80000 Nombre de patientsbénéficiant de quatre AMI par jour en moyenne durant toute l’année. Ils sont en ALD a 95% et diabétiquesinsulino-requérants à plus de 80%.L’administration d’insuline plusieursfois par jour, associée a un forfait de surveillance cote AMI1 a chaqueinjection, peut conduire a lafacturation de quatre, voire six actespar jour – c’est en effet le cas quandil s’agit de réaliser dextro (AMI1) +insuline (AMI1) trois fois par jour.

35% Part des AIS, soinstechniques associés a des actesd’aide pour des personnesdépendantes, dans l’activité totaledes Idels.

1% Part approximative de la population qui recourt aux AIS.Essentiellement des personnes âgées(78 ans en moyenne) et en ALD (à 82%, dont la moitie pour unemaladie cardiovasculaire), recourantaux AIS de façon très régulière et assez homogène.

IDÉPENSES EN HAUSSEIDeux phases caractérisent lacroissance des dépenses de soinsinfirmiers : « À partir du début desannées 2000, une forte accélérationde la dépense des AMI, puis, a partir de 2004, un rythme d’évolutiondes soins en AIS qui rejoint celui des actes en AMI. (…) Il faut rappelerque [les soins infirmiers] contribuentlargement au maintien a domicile etrestent unitairement relativement peu

le plus élevé est coté à 100%, ledeuxième acte à 50% et le troisièmeacte et les suivants ne peuvent êtrecotés. La feuille de soins ne doit pasfaire état d’un coefficient global maisdu détail des cotations (ex : AMI2pour un pansement simple + AMI1/2pour une injection sous-cutanée).Il existe des dérogations à ces articles,prévus par la NGAP. Par exemple,la séance de soins infirmiers (AIS3)peut se cumuler avec la cotationd’une perfusion, ou encore d’un pan-sement lourd et complexe nécessitantdes conditions d’asepsie rigoureuse(AMI4). Il en est de même pour les




coûteux pour l’Assurance maladie par rapport a l’hospitalisation oua l’hébergement dans les Ehpad. »

IDENSITÉS LIÉESI« Dans les départements où la densitéd’Idels est faible, le nombre d’AMI parIdel est important. Inversement, dansles départements ou la densité d’Idelsest forte, le nombre d’AIS par Idel est élevé. Le même constat avait étéporté au début des années 2000, et lasituation n’a pas beaucoup évolué. »

ITROIS PROFILS D’IDELSISelon leur activité, les Idels se répartiraient de façon égale en trois groupes: l’un caractérisé par une pratique « reguliere» d'actes de “perfusions” (perfusionsperipheriques, perfusions surcatheters centraux, alimentationsparenterales sur pompe)mais aussi d’entretiens de catheterscentraux, de surveillances dechimiotherapies... ; le deuxièmegroupe ayant une part « relativementelevee» d'AIS dans le volume globald'activite, pratiquant «moinsregulierement» certains actes“techniques”, de “perfusions”

notamment, et suivant un nombremoins grand de patients diabetiquesinsulino-traites ; un troisieme grouped’Idels enfin, pratiquant « relativementpeu»d’actes de “perfusions” et d’AIS,mais « plus impliques»dansle suivi de patients diabetiques.

IPATIENTS DIVERGENTSI«Malgre quelques points deconvergence, les profils sont assezdifferents pour les AMI et pour les AIS.Si les deux populations sont âgées,l’âge médian est sensiblement plusélevé pour les consommateurs d’AIS

[que d’AMI] (83 ans contre 76 ans). Les patients AIS sont plus souvent en ALD cardiovasculaires (49%contre 39%) et Alzheimer (15%contre 3%). Enfin, les patientsfortement utilisateurs d’AIS ont plus fréquemment recours aux pansements complexes pour le traitement des ulcères et des escarres que les patients AMI. » Sources : données 2012 et analyses issues du rapport chargeset produits pour l’année 2014, publié en 2013 par l’Assurancemaladie (lien Internet : bit.ly/1OrFWh2). Nombre moyen d’actespar Idel : données 2010 Cnamts / Snir (via le site Ecosanté). Troisprofils d’Idels : étude de l’URPS-infirmiers des Pays de la Loire,2014, s’appuyant sur la pratique déclarée de quinze actes “tech-niques” en AMI et de quatre actes non répertoriés à la NGAP, etla part des AIS dans le volume d’activité (synthèse: bit.ly/28JmfUZ).

actes de l’article 5 bis (prise en chargedu patient insulino-traité), ainsi quepour le forfait pour séance de per-fusion sous surveillance continue,cumulable à taux plein avec celui dela perfusion d’une durée supérieureà une heure.

Frais de déplacement pour plusieurs patients en Ehpad (article 13-1)« Lorsque, au cours d’un mêmedéplacement, le médecin, le chirur-gien-dentiste ou l’auxiliaire médicalintervient dans un établissement assu-rant l’hébergement des personnes

âgées, pour effectuer des actes surplus d’un patient, les frais de dépla-cement ne peuvent être facturés (...)qu’une seule fois. » Cet article 13-1s’applique donc aux Établissementsd’hébergement pour personnesâgées dépendantes (Ehpad).

Visite unique pourplusieurs malades (article 16)En cas de visite à domicile de « plu-sieurs malades de la même famillehabitant ensemble » (article 16), seulle premier acte peut être assorti defrais de déplacement ; pour les

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70 % des patients consommant des AMI représentent 5% du totalde ces actes

5 % des patients consommant des AMI représentent 80% du totalde ces actes

10 % des patients consommantdes AIS représentent 34% du totalde ces actes

autres malades, seul l’acte est fac-turable (avec un maximum de deuxautres patients). <

(1) « Relèvent du rôle propre les soins infirmiers liés aux fonctionsd’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser par-tiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomied’une personne ou d’un groupe de personnes », selon la loi 615-78 du 31 mai 1978, dont le décret d’application ne verra le jourque le 12 mai 1981, et pour une courte durée, puisqu’il sera annulépour vice de forme par un recours des médecins biologistes enConseil d’État. Après une grande contestation de toute la professioninfirmière, un nouveau décret promulgué le 17 juillet 1984reconnaît cette parcelle d’autonomie.(2) Marie-Françoise Collière, Promouvoir la vie, Inter Editions,1982, p.97.(3) Marie-Françoise Collière, Soigner... Le premier art de la vie, InterEditions, 1995, pp.364-365.(4) René Magnon, Les infirmières : identité, spécificité et soinsinfirmiers. Le bilan d’un siècle, éditions Masson, 2003.(5) Marie-Claude Daydé, Regard sur la profession d’infirmièrelibérale, éditions Lamarre, 2007. Avec un historique de la NGAP,pp.29-35, développé et actualisé ici.

Répartition des actes infirmiers

Source : Cnamts (échantillon généraliste de bénéficiaires, 2011).Champ: régime général, hors sections locales mutua-listes, France entière. Population consommant des soins AMI et/ou AIS. Données de 2011, date d’exécution des soins.

© Cnamts, rappo

rt charges et prod

uits pou

r l’année 2014.




P pour plan, D pour démarche, B pour bilan: après le PSI en 2000 et la DSI en 2002 (lire aussi p.33), est annoncé le BSI (son calendrier à lire dans le dossier pp.22-26).

Écueils et forces de la DSILa DSI n’est utilisée que par 38% desIdels(1). Sa première faiblesse tient auboycott des médecins, qui ne veulentpas la prescrire car ils ne sont paspayés pour de nouveaux formulaires à remplir et à transporter. Deuxièmeécueil: un système de signatures et de contre-signaturesde ce mêmemédecin, à obtenir en temps et enheure, quitte pour l’Idel à attendredevant son cabinet et à pré-remplir leformulaire. Troisième écueil, la duréede la séance : 30 minutes, cotée AIS3,trop courte parfois, trop longued’autres fois, qui phagocyte la plupartdes actes “techniques” effectuéspendant ce temps, faisant ainsidisparaître la charge de travail et la spécificité des infirmières. Enfin, les CPAM qui demandent aux Idels des accords préalablesclassiques qui “suffiraient”, au risquede réclamer plus tard des indus fautede retrouver trace d’une DSI. Le pointfort de la DSI, c’est en revanchel’autonomie de l’Ideldans le choix deses interventions, après une démarcheréflexive basée sur l’analyse de la situation de santé du patient,permettant à son jugement clinique de s’exercer pleinement. Et pour ce travail intellectuel, une reconnaissance financière.

Le BSI lié à la méthode PRNLe BSI est basé sur le Programme de recherche et nursing (PRN). Cetteméthode de 1969, adoptée par lespays européens en secteur hospitalier,

permet le calcul de la charge de travail en minutes : soins directs (soins au malade) ou indirects (coordination, tâchesadministratives...). Il utilise une nomenclature détaillée, minutée,classée par indice. L’indice 1 est égal àcinq minutes. Ainsi sont déterminéesdes “classes”. La classe 1 a un indice 1 à 25 (il existe six classes). Le PRNamène une notion de temps pourchaque acte, cela n’est pas sans fairepenser aux Siips(2), une méthoded’évaluation et de gestion del’activité en soins infirmiers. Le PRNcomporte sept rubriques: respiration,alimentation-hydratation, élimination,hygiène et confort, communication,méthodes diagnostiques, traitements. Dans la version en cours d’élaborationdu formulaire du futur BSI, qui se veutune description exhaustive dessoinsdans le cadre de la dépendance,apparaissent plusieurs cadres:➜“soins de base” ou “domaines desoins selon le PRN” – cinq rubriquesdu PRN sont reprises. Un système de cochage de cases est proposé pourles interventions infirmières retenuesselon des diagnostics infirmiers types mais incomplets puisque sans inscription possible descaractéristiques et facteurs favorisantscomme le préconise l’Anadi(3);➜“soins relationnels”, qintègrentl’évaluation de la douleur, les prises en charge relationnelles dans les contextes de douleur chronique,troubles comportementaux,démentiels, psychiatriques, étatsdépressifs, accompagnement ;➜“soins éducatifs”, en rapport avecles interventions d’aide éducative lors d’atteintes polypathologiques,d’apprentissage à l’auto-soin, desuppléance après perte récente

d’une fonction ou d’un organe. Les situations et les objectifs sont en rapport avec ces choix;➜“soins techniques inscrits auchapitreXVI de la NGAP”;➜“coordination médico-sociale et sanitaire”;➜un espace d’échange entre le médecin et l’infirmière.Le BSI, qui comporte un volet médicalet un volet administratif, se ferait avec l’unique signature de l’Idel, doncsans contre-signature du médecin(4).La facturation proposée est DI, AIS3,AIS4 (choix de la répartition par l’Idel).La durée du BSI pourrait aller d’un à douze mois.

Simplification, mais...Ce formulaire, qui devrait être saisi via un outil informatique dédié etconnecté au système d’informationmédical et administratif de l’Assurancemaladie, simplifie la prise en chargeadministrative des patients. Outil deréflexion standardisé, il liste la totalité des actes effectués. Telle était la demande des Idels, lassées du faitque leurs divers actes soient masquésdans la globalité des AIS. Mais sonéventuelle future entrée en vigueurpose certaines questions. Saufmodification de la législation, la duréeet le nombre autorisé d’AIS restentidentiques. Ce BSI sera-t-il porté par les tutelles afin que chaque Idel en fasse un réel outil d’autonomie?Peut-on espérer que toutes les CPAMparleront d’une même voix? Ne sera-t-il pas un instrument de“surveillance” pire que l’existant? (1) Chiffre donné en commission paritaire de l’Essonne.(2) Soins infirmiers individualisés à la personne soignée.(3) Association nord-américaine du diagnostic infirmier. (4) À la condition que l’Assurance maladie s’en tienne au consensusobtenu préalablement avec les syndicats d’Idels : dans un communiqué du 6 juin, le Sniil regrette ainsi que, dans un filmde démonstration du BSI, l’Assurance maladie indique que « le circuit entre l’infirmière et le médecin n’est pas modifié ».

Du PSI au BSI en passant par la DSI...




5% de la surface corporelle (pourmesurer cette surface, lire plus loin) ;➲pansement d’ulcère étendu ou degreffe cutanée, sur une surface supé-rieure à 60 cm2 (lire plus loin) ;➲pansement d’amputation néces-sitant détersion, épluchage et régu-larisation ; ➲pansement de fistule digestive ; ➲pansement pour pertes de subs-tances traumatique ou néoplasique,avec lésions profondes, sous-aponévrotiques, musculaires, ten-dineuses ou osseuses ; ➲pansement chirurgical nécessitantun méchage ou une irrigation ;

➲pansement d’escarre profonde etétendue atteignant les muscles oules tendons ;➲pansement chirurgical avec maté-riel d’ostéosynthèse extériorisé.

Évaluation de la surfacecorporelle Une méthode simple permet d’évaluerla surface corporelle: la règle des neufde Wallace, qui donne une évaluationen pourcentage de la surface corporelletotale. Pour les brûlures peu étendues,il est possible de se référer à la paumede la main du patient qui équivaut àenviron 1% de sa surface corporelletotale (la paume de la main présentel’avantage de ne pas se tromper, surtoutdans le cas des enfants en bas âge). Cette règle attribue des multiples de9% de la surface corporelle totale à

Savoir fairePansements, perfusions, indemnités de déplacement... Voici quelques-uns des thèmes de la NGAP les plus complexes que nous avons décidé de développer.

Vous intervenez au domicile de Mme V., patiente diabétiqueinsulino-dépendante, pour réaliserune injection sous-cutanéed’insuline ainsi qu’un pansementlourd et complexe. Au moment de coter ces actes, vous hésitez à les facturer à taux plein.N’hésitez pas: les actes del’article 5 bis, chapitre II, titre XVIde la NGAP, dont le pansementlourd et complexe pour un patientdiabétique insulino-traité,nécessitant des conditionsd’asepsie rigoureuse et unedétersion avec défibrination(AMI4) et l’injection sous-cutanéed’insuline (AMI1) peuvent, pardérogation à l’article 11B, secumuler. Si, en plus, vous adaptezla dose d’insuline en fonction des indications de la prescriptionmédicale et du résultat du contrôleextemporané (dextro), vousajoutez un AMI1. Et vous pouvezajouter une MCI parce qu’il s’agitd’un pansement lourd et complexeréalisé au domicile du patient.

Les pansements lourdset complexes

DÉFINITIONPlusieurs types d’actesLes pansements lourds nécessitantdes conditions d’asepsie rigoureusesconcernent plusieurs types d’actes(titre XVI, chapitre I, article 3) :➲pansement de brûlure étendue oude plaie chimique ou thermique éten-due, sur une surface supérieure à ©

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Évaluation de la surface d’une plaieselon la règle des neuf de Wallace

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la surface de 60 cm2 est légèrementsupérieure. ➲Attention, les calques transparentssont sources d’erreurs.

MAJORATION DECOORDINATIONINFIRMIÈRE (MCI)L’avenant 3 à la convention nationalea notamment créé la MCI d’unevaleur de 5 euros par passage afinde valoriser la prise en charge àdomicile des soins dispensés pardes infirmières libérales à des

patients nécessitant des pansementslourds et complexes inscrits au titreXVI ou à des patients en soins pal-liatifs. Cette cotation tient comptedu rôle spécifique de l’infirmièreen matière de coordination, decontinuité des soins et de gestiondes risques liés à l’environnement. La MCI ne peut être facturée qu’uneseule fois par intervention et ellene s’applique que pour les soinsréalisés au domicile du patient.La cotation associée à la MCIimplique le respect des différentsdifférentes parties du corps : 9%

pour la tête et le cou, 9% pour chaquemembre supérieur, 18% pour chaquemembre inférieur, 18% pour chaqueface du tronc, 1% pour le périnée.

Évaluation de la surface cutanée Il existe plusieurs méthodes pourdéfinir la surface cutanée de la plaieou de l’ulcère, indispensable à déter-miner puisque la cotation est réaliséeà partir de cette surface. Si la plaie n’atteint pas la surface de60 cm2, la cotation est AMI2. Si elleest supérieure à cette surface, il s’agitd’un AMI4. Cependant, lors de l’existence deplusieurs ulcères, et ce, quelle quesoit la surface de ceux-ci, la cotationse fait par pansement. De ce fait, lepremier est compté à 100%, ledeuxième à 50% et les suivants nesont pas comptabilisés. De même,les surfaces ne sont pas cumulables. ➲Pour connaître la surface exactede la plaie, le calcul suivant peut êtreeffectué, à partir des deux plusgrands diamètres perpendiculaires(longueur et largeur) : longueur dela plaie x largeur de la plaie x 0,785= surface exacte de la plaie en cm2. ➲En “dépannage”, pour avoir unaperçu de la surface cutanée néces-sitant un pansement, il est possibled’utiliser la carte Vitale. Sachant qu’elle mesure environ47 cm2, on peut donc imaginer que

➜ Si un patient est pris en charge dans le cadre de la démarche de soinsinfirmiers (DSI) et nécessite un pansementqui ne correspond pas à un pansementlourd et complexe, ce pansement sera intégré dans les AIS. Il ne peut pas être facturé en sus.

➜ Chez un patient diabétique insulino-traité, le cumul des pansements lourds etcomplexes est possible par groupe d’actes,ce qui permet de les coter à taux plein.

À SAVOIR

Mesure directe d’une plaie

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Que faire en cas d’ordonnance imprécise sur la situation d’une plaie? Le premier conseil, donné d’ailleurs par l’Assurance maladie (p.45), est dedemander des précisions au médecin, car l’exactitude de la cotation est aussiliée à la précision de l’ordonnance du prescripteur. Pascal Serantoni-Vasseur,Idel, expert judiciaire, suggère quant à lui que, « lorsqu’une ordonnancemédicale ne précise pas correctement la situation de la plaie, une annotation de l’infirmière est possible en bas du document ». La rigueur est de mise,souligne-t-il: «Cette annotation doit être inscrite en dessous de la signature du médecin et être précédée de la mention “Note infirmière”. Il ne s’agit en aucuncas de corriger la prescription mais plutôt d’apporter des informationscomplémentaires à destination de l’administratif de l’Assurance maladie afin de justifier sa cotation : dimensions de la plaie, calcul de surface, description de la plaie, associée à une traçabilité dans le dossier de soins infirmiers avec lapossibilité d’y joindre également une photographie de la plaie. » Mais attention,ce conseil ne manque pas de surprendre d’autres spécialistes de la cotation ou du droit que nous avons interrogées, l’une d’elles pointant les risques quipourraient être liés à un ajout sur l’ordonnance même, comme une éventuellepoursuite pour faux. Et de prôner la prudence, en délivrant plutôt son messageà l’Assurance maladie sur une note séparée et jointe à l’ordonnance dumédecin. En tout cas, il peut être utile, pour justifier sa cotation, de noter et de conserver ses calculs, par exemple par une photo ou en notant le nombred’agrafes à retirer (AMI4 possible pour l’ablation de plus de dix agrafes).

Question d’Idel

longueur : 8,6 cm

largeur : 5,2 cm




UNE TARIFICATIONFORFAITISÉELa facturation des perfusions a étéentièrement revue par la décisionde l’Uncam du 21 juillet 2014.Depuis le 1er octobre 2014, les for-faits remplacent toutes les cotationsau détail. Selon le protocole thérapeutiqueétabli par le médecin prescripteur,la perfusion nécessite : ➲ soit la surveillance continue del’infirmière, pour la perfusion decourte durée, inférieure ou égaleà une heure. Cela comprend la pré-paration des produits à injecter, lapréparation du matériel de perfu-sion, la perfusion des produits defaçon successive ou simultanée, lasurveillance et l’arrêt de la perfusionavec le pansement. Dans ce cas, laprésence au lit du malade est impé-rative et toute absence durant lesoin place l’infirmière en équiva-lence d’abandon de poste, ce quiconstitue une faute professionnelle ; ➲ soit l’organisation d’une surveil-lance pour les perfusions dont la

durée est supérieure à une heure.Cela comprend la préparation desproduits à injecter, la préparationdu matériel de perfusion, la pose dela perfusion, l’organisation decontrôles ainsi que la gestion descomplications éventuelles. Cescontrôles et les interventions à domi-cile pour complications peuvent don-ner lieu à des frais de déplacement.

Différents forfaitsIls sont présentés dans le chapitreIIdu titre XVI de la NGAP, aux arti-cles 3, 4 (patient immunodépriméou cancéreux) et 5 (patient atteintde mucoviscidose).➲Forfait AMI9: perfusion courte,d’une durée inférieure ou égale àune heure, obligatoirement réaliséesous la surveillance continue de l’in-firmière. Forfait applicable quellesque soient la voie d’abord et la patho-logie du patient. Pour les soins auxpatients immunodéprimés ou can-céreux, il s’agit d’un forfait AMI10.➲Supplément forfaitaire AMI6parheure, dans un maximum de cinqheures, pour la surveillance continued’une perfusion au-delà de la pre-mière heure.

Vous devez poser une perfusionintraveineuse sur trois heures « en surveillance continue »,comme l’indique l’ordonnance,chez M. E., patientimmunodéprimé. Le médecin a également prescrit la réalisationd’un pansement chirurgical. Vous vous demandez si vous devezcoter 1 AMI15 + 1 AMI2 lorsdu branchement et 1 AMI5 lors du débranchement, plus un IFD à chaque fois. Pour ce soin de perfusion qui faitpleinement partie de votrecompétence et qui est bien réalisésous surveillance continue, en restant sur place donc, la seulepossibilité est d’appliquer un forfait AMI10 suivi de deuxforfaits AMI6 par heure, le tout se cumulant, en dérogation à l’article 11B, dans le cadre de la perfusion. Quant aupansement, il s’agit ici d’unsecond acte, coté à moitié selon la règle de la NGAP. Soit 1 AMI10 + 1 AMI6 + 1 AMI6 + 1 AMI2 à 50% + 1 IFD.

La perfusion

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Cotation spéciale attentats« Sur la base d’une séance habituelle pour un pansement d’une demi-heure,un supplément forfaitaire AMI4 peut être accordé par demi-heuresupplémentaire au-delà de la première demi-heure avec un maximum de trois fois une demi-heure. » Cette cotation spécifique a été instaurée,pour les caisses concernées, spécialement après les attentats du13 novembre 2015 en région parisienne, pour les pansements lourds et complexes dans des conditions d’asepsie rigoureuse. Au passage, dans cette définition que nous a pourtant confirmée l’Assurance maladieau niveau national, apparaît une notion de temps étonnante puisque,soulignons-le, aucun acte en AMI dans la NGAP n’est assimilé à unenotion de temps, les pansements dépendant d’une question de surface.Cette cotation, en tout cas, s’applique à des « situations inhabituelles qui nécessitent plus de soins », précise l’Assurance maladie.

libellés de l’article 3 “Pansementslourds et complexes nécessitant desconditions d’asepsie rigoureuses”.Il faut alors, en plus de la prescriptionmédicale, respecter les notions desurface, de profondeur.Il n’est donc pas possible d’appliquerla MCI dans les cas suivants : ➲ablation de plus de 14 fils car celane fait pas partie de l’article 3 dutitre XVI ;➲pansement d’escarre sacrée enstade d’épidermisation, parce quela plaie est en phase de cicatrisation; ➲pansement d’ulcère veineux (5 x10 cm) parce que la plaie a une sur-face inférieure à 60 cm2. <




Une perfusion se facture-t-ellesur une base forfaitaire?Oui, des forfaits ont été créés en AMI9 et AMI14 pour tous les patients.Cependant, attention, ils ne s’appliquent pas aux patients cancéreux et immunodéprimés.

Existe-t-il un forfait pour arrêt et retrait du dispositif d’uneperfusion coté en AMI5?Oui, un forfait a été créé pourarrêt et retrait de la perfusion, y compris le pansement, la tenue du dossier de soins, etéventuellement la transmissiond’informations nécessaires aumédecin prescripteur. Ce forfaitne se cumule pas avec un forfaitsous surveillance continue.

Dois-je porter une attentionparticulière lorsque je cote une perfusion pour un patientimmunodéprimé ou cancéreux?Oui, la nomenclature prévoit des forfaits en AMI10 (séancecourte inférieure à une heure sous surveillance continue) et AMI15 (séance d’une duréesupérieure à une heure avecorganisation d’une surveillance).

Questions d’Idels

nue de l’infirmière libérale, chez unpatient atteint de mucoviscidose.Cette cotation inclut les autres actesinfirmiers éventuels liés au traite-ment de la mucovisidose. À noterque, en l’absence de surveillancecontinue, le forfait habituel pourséance d’une durée supérieure à uneheure s’applique, soit AMI14 (plus4,1 en cas de déplacement supplé-mentaire donc).

DES RÈGLES À CONNAÎTRECumuls possibles*➲Forfait AMI14 + AMI9: cumulà taux plein par dérogation à l’ar-ticle 11B des dispositions généralesde la nomenclature (sur l’arti-cle 11B, lire p.36).➲Forfait AMI15 + AMI10: à tauxplein, par dérogation à l’article 11B.➲Forfait AMI10 + 1 autre acte:cumul par application de l’article 11B(demi-tarif).➲ForfaitAMI9 + 1 autre acte:cumulpar application de l’article 11B(demi-tarif). ➲Forfait AMI15 + 1 autre acte:cumul par application de l’article 11B(demi-tarif).➲Forfait AMI5 pour le retraitd’une perfusion + 1 autre acte :cumul par application de l’arti-cle 11B (demi-tarif).

Autres règles ➲La formalité d’accord préalable estsupprimée pour les forfaits AMI10et AMI15.➲Le nouveau dispositif fait que lescotations sont les mêmes quellesque soient les voies d’abord, quel’infirmière travaille en sous-cutané,en intraveineux ou en endorectal. <* Sources : cet article s’appuie entre autres sur le document“Tout sur les nouvelles cotations des perfusions”, notammentson passage récapitulatif sur les cumuls possibles, mis en lignesur le site de la Fédération nationale des infirmiers (disponiblesur le site fni.fr), une session DPC aux Jnil (lire p.46) et unefiche pratique de l'Assurance maladie, téléchargeable sur le siteAmeli (via le raccourci bit.ly/28VpY5v), proposant un résumédes modifications de 2014 concernant la perfusion et quelquesexemples de cotation.

➲Forfait AMI14:perfusions de plusd’une heure avec organisation d’unesurveillance, mais sans notion desurveillance continue. Forfait appli-cable quelles que soient la voied’abord et la pathologie du patient. Attention, pour les soins aux patientscancéreux ou immunodéprimés, ils’agit d’un forfait AMI15.➲AMI5: arrêt et retrait des perfu-sions de plus d’une heure. Ce forfait,qui existait déjà avant la nouvelletarification, ne se cumule pas avecle forfait de perfusion sous surveil-lance continue.➲AMI4: organisation de la surveil-lance d’une perfusion et de la pla-nification des soins à l’exclusion dujour de la pose ou du retrait. Ce for-fait existait déjà précédemment.➲AMI4,1 : la refonte de la nomen-clature a créé cet acte avec un chiffreà décimale, permettant de rémunérertoute intervention programmée ounon, relative à une complication etaux changements de flacon sur laligne de perfusion. Cependant, cetacte n’est pas facturable lors du pas-sage nécessaire à la séance de poseou à la dépose d’une perfusion.➲AMI15: cotation globale, existantdéjà précédemment, pour uneséance de perfusion intraveineused’antibiotiques, quelle que soit lavoie d’abord, sous surveillance conti-

➜ Les actes du traitement à domiciled’un patient immunodéprimé oucancéreux sont réalisés soit en applicationd’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative etquantitative, datée et signée, soit enapplication d’un protocole écrit, qualitatifet quantitatif préalablement établi, daté et signé par un médecin (titreXVI, chapitre II, article 4 de la NGAP).

➜ Un forfait pour séance de perfusionsous surveillance continue et un forfaitpour séance de perfusion d’une duréesupérieure à une heure avec organisationde la surveillance par contrôle, se cumulent le cas échéant à taux plein par dérogation à l’article 11B des dispositions générales.

À SAVOIR




inférieure à 2 km en plaine ou à 1 kmen montagne.

Indemnitéhorokilométrique (IK)Lorsque la résidence du malade et lecabinet du professionnel de santé nesont pas situés dans la même agglo-mération ET lorsque la distance quiles sépare est supérieure à 2 km enplaine ou 1 km en montagne, les fraisde déplacement sont remboursés surla base d’une IK dont la valeur unitaireest déterminée dans les mêmes condi-tions que celles des lettres-clés prévuesà l’article 2 des conditions générales.Les conditions de calcul et de paie-ment de l’IK sont les suivants :➲calcul pour chaque déplacement, ➲à partir du domicile professionnel, ➲ retrait systématique à l’aller commeau retour, de 2 km en plaine et de 1 kmen montagne (les zones sont définiespar la loi n°85-30 du 9 janvier 1985relative au développement et à la pro-tection de la montagne),➲calcul à partir du domicile du pro-fessionnel conventionné le plus prochegéographiquement du domicile dupatient, y compris si le professionnelsollicité n’est pas en mesure d’assurerles soins.

INTERPRÉTATIONSDIVERGENTES SUR L’IKLa notion d’agglomération Dans un contexte de réforme territoriale(avec des regroupements ou “fusions”de communes), la notion d’agglomé-ration est depuis plusieurs mois remiseen cause par certaines caisses d’As-surance maladie qui considèrent quela notion “hors agglomération” s’entend“après rupture de continuité entre deuxcommunes”. Cette définition est celledonnée par l’Institut national de la sta-

tistique et des études économiques(Insee) qui considère “l’unité urbaine”comme une commune ou un ensemblede communes présentant une zone debâti continu (pas de coupure de plusde 200mètres entre deux constructions)qui compte au moins 2000 habitants.Si l’unité urbaine se situe sur une seulecommune, elle est dénommée ville iso-lée. Si l’unité urbaine s’étend sur plu-sieurs communes, et si chacune de cescommunes concentre plus de la moitiéde sa population dans la zone de bâticontinu, elle est dénommée agglomé-ration multicommunale.Prenons l’exemple de la région pari-sienne: il est possible de rouler plu-sieurs dizaines de kilomètres en pas-sant indistinctement d’une commune

En zone de montagne, vous devezréaliser un pansement lourd et complexe chez un patient qui se trouve à 12 km de votrecabinet. Vous vous interrogez sur la cotation à réaliser au regard de la NGAP.12 km à l’aller, 12 km au retour: ilvous faut parcourir 24 km au total.Étant en zone de montagne, vousdevez soustraire un kilomètre àl’aller et un au retour, soit 22 kmréels; avec un tarif au kilomètrede 0,5 euro, cela représente une indemnité horokilométrique de 11 euros. S’y ajoute l’indemnitéforfaitaire de déplacement,systématique, de 2,50 euros. Lesfrais de déplacement sont donc de 13,5 euros. S’ajoute 1 AMI4 pourle pansement lourd et complexe,donc 12,6 euros, et une MCI à5 euros. Soit un total de 31,10 euros.

Les indemnitésde déplacement

APPLICATION DEL’ARTICLE 13 DE LA NGAPLa règle de base Lorsqu’un acte inscrit à la NGAP doitêtre effectué au domicile du malade,les frais de déplacement du profes-sionnel de santé sont remboursés,en plus de la valeur de l’acte. LesIdels bénéficient de deux indemnitésde déplacement, l’une forfaitaire(IFD), l’autre horokilométrique (IK).À l’IFD s’ajoute en effet, selon lescas, une IK, calculée en fonction dela distance parcourue et de la pertede temps subie par le professionnel.

Indemnité forfaitaire de déplacement (IFD)Elle se facture en plus des actes lorsquela résidence du patient et le domicileprofessionnel de l’infirmière sont situésdans la même agglomération OUlorsque la distance qui les sépare est

➜ Pour les frais de déplacement pourplusieurs patients d’un Ehpad, ou en cas de visite unique à plusieurs malades, se rapporter aux dispositions générales p.37.

➜ L’IFD est systématique, l’IK se facture ensus. C’est ce qui explique le retrait des 2 kmen plaine et du 1 km en montagne à l’allercomme au retour pour le calcul de l’IK, afinde compenser la facturation de l’IFD.

➜ La notion de calcul à partir du domiciledu professionnel conventionné le plusproche géographiquement ne s’applique paspour la prise en charge de patients intégrésdans le Programme d’accompagnement deretour à domicile (Prado), depuis la décisionde l’Uncam du 10 septembre 2015 parue au Journal officiel le 27 novembre dernier.

➜ Selon une décision de justice présentéedans notre numéro 317 de septembre 2015,p.59, le déplacement pour des soinsparticulièrement lourds pourrait se calculerà partir de son propre cabinet, et non decelui de l’Idel la plus proche, si cette dernièrea opposé un refus de prise en charge, et quel’Idel qui a effectivement assuré les soinsdisposait de la formation nécessaire (enchimiothérapie et dialyse en l’occurrence).Attention, même si le tribunal a finalementestimé que « la Caisse ne justifiait pas del’obligation de former une demande d’ententepréalable dans ces cas-là», notons que la Caisse indiquait bien qu’une demandedevait lui être faite avant toute éventuelledérogation exceptionnelle de ce type...

À SAVOIR

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La mention “à domicile” n’a pas été écrite sur l’ordonnancemédicale et pourtant les soinssont réalisés au domicile du patient: puis-je coter mon déplacement ?Oui, lorsque le déplacement n’est pas prescrit, il faut utiliser la case DD (pour déplacement à domicile) de la feuille de soins. Il faudra dans ce cas en avertirl’assuré dès le début des soins que ces frais seront à sa charge, et ensuite remboursés ou non par son éventuelle mutuelle.

Au sein de mon agglomération,un patient est à plus de 15 km de mon cabinet, et me demandede réaliser ses soins: ai-je le droit d’appliquer une indemnitéhorokilométrique? Non, lorsque la résidence du malade et le cabinet del’infirmière sont situés dans lamême agglomération, ou lorsquela distance qui les sépare estinférieure à 2 km en plaine ou à 1 km en montagne, l’indemnitéforfaire de déplacement est fixéepar une lettre clé IFD = 2,50 euros.

Hors agglomération, dois-jecalculer le nombre de kilomètresparcourus entre mon cabinet et le domicile du patient?Oui, lorsque la résidence du malade et le domicileprofessionnel de l’infirmière ne sont pas situés dans la mêmeagglomération, et lorsque la distance qui les sépare estsupérieure à 2 km en plaine ou1 km en montagne, les frais dedéplacement sont rembourséssur la base d’une indemnitéhorokilométrique.

Questions d’Idels

mais aux infirmières de ne tenir compteque des kilomètres parcourus. C’est-à-dire qu’au lieu de compter le dépla-cement du cabinet au patient, pourchaque patient, des CPAM demandentde compter le déplacement du cabinetau premier patient, puis de patient àpatient. Par exemple, s’il y a quatrepatients dans le même village et qu’ilssont voisins, l’infirmière devra calculerles kilomètres qui les séparent et nonceux qui les séparent du cabinet infir-mier. Ce qui peut s’avérer assez pro-blématique pour les infirmières exer-çant en montagne où les conditionsmétéorologiques et de circulation peu-vent rendre les trajets très longs.

Une réponse équivoquedu gouvernementLe 26 avril à l’Assemblée nationale, ladéputée socialiste de Savoie, BernadetteLaclais, a demandé des précisions augouvernement concernant le calculdes IK des Idels en montagne. Ségolène Neuville, secrétaire d’État,n’a pas vraiment répondu à la question.Elle a « confirmé » que « les règles deprise en charge des frais de déplacementpour les infirmières n’ont pas été modi-fiées et ne le seront pas, et que les IKne seront nullement supprimées ». Elle

a cependant reconnu que l’applicationdes règles a pu faire « l’objet d’inter-prétations divergentes de la part decertains professionnels, par exemplepour une tournée prolongée comportantplusieurs étapes correspondant à plu-sieurs visites effectuées chez différentspatients – ils partent de l’agglomérationdans laquelle est situé leur domicile pro-fessionnel pour se rendre dans uneautre agglomération à plus de tant dekilomètres, où ils effectuent des visitessuccessives chez plusieurs patients ».Une lettre de Marisol Touraine à ladéputée, en juin, n’a pas dissipé le trou-ble, au contraire, auprès du Collectifdes Idels de montagne, semblant pros-crire le calcul des IK «en étoile» (cabi-net-patient-cabinet-patient, etc.). La secrétaire d’État, en avril, a aussifait savoir que la ministre avait demandéaux CPAM d’organiser des échangesavec les professionnels concernés pouréviter toute incompréhension oumalentendu sur le sujet. De son côté,l’Assurance maladie, au niveau natio-nal, indique d’ailleurs qu’elle met enplace un groupe de travail interne surle sujet; celui-ci « reviendra dans unsecond temps vers les syndicats pourles associer à la réflexion ». Le dossier ne semble pas clos...<

à une autre. De ce fait, cela pose laquestion de savoir si le bassin parisienpourrait être considéré comme uneseule et même agglomération, ce quireviendrait à n’appliquer, quelle quesoit la distance parcourue, que desIFD, et jamais d’IK. L’application desrègles concernant les IK ne semble,pour autant, pas problématique enÎle-de-France.À la délimitation de l’agglomérationpar la description de l’Insee, d’autresopposent le Code de la route, quidéfinit l’agglomération entre le pan-neau d’entrée et celui de sortie d’unemême commune.

Le mode de calculCertaines caisses remettent aussi encause le mode de calcul des IK. Géné-ralement, l’indemnité due au profes-sionnel de santé est calculée pourchaque déplacement à partir de sondomicile professionnel et en fonctionde la distance parcourue – sous déduc-tion de 2 km sur le trajet tant aller queretour, réduit à 1 km en montagne eten haute montagne.Ce mode de calcul a pour objectif d’in-demniser les kilomètres parcourusmais aussi le temps passé sur la route.Certaines CPAM demandent désor-




Les 5 conseils de l’Assurance maladieNous avons demandé à l’Assurance maladie, au niveau national, de nous livrer ses cinqconseils aux Idels, en fonction des questions sur la NGAP les plus récurrentes. Les voici...

Pour appliquer correctement la NGAP et éviter des rejets

et des contentieux, certaines règlesélémentaires sont à respecter. Des bons réflexes peuvent par ailleursfaciliter l’application de la NGAP au quotidien.

➊Vérifier en détail la précision de la prescription médicaleLa qualité de la prescription et sa bonnecompréhension sont garantes de la qualité des soins et permettent de facturer en règle les actes de façonconforme à la NGAP. Pour les soinscourants, la prescription doit être précise sur la nature des soins, leurfréquence et la durée du traitement.Certaines approximations peuvent être un motif de refus. À titre d’exemple,la prescription de soin pour plaie doit comporter une durée précise. Une prescription contenant la mention“jusqu’à cicatrisation” ne peut donc pasêtre acceptée. La durée des soins doit figurer sur l’ordonnance s’agissantde plaies complexes qui impliquent un suivi médical. Si la prescription est incomplète, l’infirmière doit se rapprocher du prescripteur, y compris s’il s’agit d’un hospitalier, pour la faire préciser.

➋ Rédiger un protocole de soinsprécis pour les “soins spécialisés”L’infirmière est habilitée à pratiquerdes soins spécialisés en applicationd’une prescription quantitative et qualitative ou d’un protocolethérapeutique. Les cotations NGAP ne peuvent être déterminées qu’aprèsétablissement du protocole de soinslui-même établi d’après la prescriptionmédicale. À nouveau, la précision de la prescription médicale est essentielle.Pour les perfusions, l’infirmière doitcependant disposer d’une prescription

détaillée précisant les élémentssuivants pour établir son protocole de soins : l’indication de la pathologiemotivant la thérapeutique, les produits injectés (nature, quantité,incompatibilité éventuelle nécessitantune administration successive), les modalités de mise en œuvre (voie d’administration, siteimplantable, matériel de perfusion,horaires, modalités de surveillance), la durée du traitement.

➌ Si les actes prescrits ne sont pasinscrits à la NGAP, vérifier avec le prescripteur s’il y a besoin de mettre en place une démarchede soins infirmiers Les actes prescrits qui ne sont pasinscrits à la NGAP concernent trèsfréquemment des patients âgés et/ou isolés. Il s’agit par exemple de la pose de bandes de contention ou de la vérification de la prisemédicamenteuse. Dans les faits, la prescription isolée de ces actes traduitsouvent une perte d’autonomie. Ces actes ne sont pas inscrits à la NGAPcar une prise en charge plus globale des patients en perte d’autonomie estfavorisée à travers la Démarche de soinsinfirmiers (DSI). Si l’infirmièresoupçonne une perte d’autonomie, il estnécessaire de prendre contact avec leprescripteur afin d’évaluer ensemble lapertinence de réaliser un diagnosticinfirmier des besoins du patient.

➍Consulter la NGAP surwww.ameli.fr, dont les mises à jour sont régulièresLa NGAP à jour est disponible dansl’espace professionnel des infirmières surle site www.ameli.fr (lire aussi en Savoirplus p.46). Parmi les sujets qui suscitentdes interrogations fréquentes, les règlesd’association des actes et celles sur

les frais de déplacement y sontréférencées aux articles 11B et 13-1 des dispositions générales. Les actes se rapportant aux soins infirmiers sontréférencés au titreXVI de la NGAP. Ilscomprennent des règles de facturationet des indications qui sont utiles à la cotation. Seuls les actes inscrits à la NGAP sont pris en charge parl’Assurance maladie. Les assimilationssont interdites en cas de prescriptionmédicale pour des actes non inscrits.

➎Contacter le référent CPAM ou le service médical en cas de questionIl est possible de contacter son référentCPAM ou, selon la nature du sujet, le service médical, pour obtenir desprécisions sur la cotation d’un acte; êtreinformé des évolutions réglementaires;évoquer le cas d’un patient. Coordonnéesdisponibles dans l’espace professionnellocal du site www.ameli.fr accessible en saisissant son code postal.

»

»Un commentaire…➊Rappelons que la validité d’une ordonnancepour la prescription de médicament ne peutexcéder une année. Et notons que, quand cette expression figure malgré tout sur uneordonnance, “jusqu’à cicatrisation” peut fairel’objet d’une réévaluation régulière permettantune transversalité entre professionnels de santéautour du patient porteur d’une plaie chronique.➋ La réalisation de pansements lourds etcomplexes ne nécessite pas de “spécialisation”, le diplôme d’État garantissant la compétence. Il est en outre préférable d’avoir un protocole quiguide les choix de dispositifs médicaux, mais l’Idelpeut au quotidien juger de l’évolution de la plaieet adapter la thérapeutique. ➌ L’Assurance maladie valide ici l’utilisation des actes du rôle propre non inscrits à la NGAPsous couvert d’une DSI. Celle-ci correspond à une prise en charge globale du patient en lienavec une nécessaire coordination, mais aussi avec le fait qu’un acte n’est remboursable que s’il est prescrit, même si le rôle autonome est une compétence propre à l’Idel. ➍N’est-ce pas un peu contradictoire avec le ➌pour la prise en charge des actes non inscrits à la NGAP?


46 L’INFIRMIÈRE LIBÉRALE MAGAZINE - N° 327 - JUILLET /JUILLET 2016


Savoir plusLA NGAP À LA SOURCE...La nomenclature est en consultation et en téléchargement libre sur le site Ameli de l’Assurance maladie, dans la partie“Professionnels de santé”, “Infirmiers”, puis “Exercer au quotidien”. www.ameli.fr

OUVRAGES➲ La Cotation des actes

Le livre de référence sur la cotation des Idels en estaujourd’hui à sa 4e édition. Son propre parcours se lit dans les avant-propos desprécédentes versions, présentéesen début d’ouvrage. Les deux

auteurs, dont l’Idel et formatriceMuriel Caronne qui a contribué à ce numérodu magazine, présentent un historique de la NGAP, les organismes impliqués, les cotations simples et complexes, puis en annexes plusieurs documents-clés.Muriel Caronne et Philippe Bordieu, éditionsLamarre, 4e éd., 220 p., 2015. 22,50 €.

➲ L’Infirmière et l’exercice libéral.Missions, droits et devoirs

Dans son chapitre sur “la gestionde l’entreprise infirmière libérale”,l’auteur consacre une vingtaine de pages à la facturation des actes au regard de la NGAP.Lucienne Claustres, éditions Lamarre,221 p., 2016. 25 €.

➲ Soigner… Le Premier Art de la vieDans “Soigner à domicile… un défi à relever” (pp. 331-402),l’infirmière Marie-FrançoiseCollière, pionnière de l’approchehistorique de la profession, offreun aperçu des textes encadrant la profession d’Idel.Marie-Françoise Collière, éditionsMasson, 464 p., 2001. 38 €.

➲ La Seringue atomiqueDans ses “chroniques agitées d’une infirmière

libérale”, Corinne Régulairetémoigne de l’application de la NGAP, et propose un “petitguide à l’usage de l’infirmiercontrôlé par la Sécu”.Corinne Régulaire, éditions Marie B,264 p., 2016. 16,50 €. com

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COMITÉ SCIENTIFIQUE

➲Geneviève Bridier,infirmière libérale à Villejuif (94)

➲Ève-Marie Cabaret,infirmière libérale à Ligny-Le-Ribault (45)

➲Marie-Claude Daydé,infirmière libérale à Colomiers (31)

➲Catherine Diamantidis,infirmière libérale à Pierre-Bénite (69)

➲Dominique Jakovenko, infirmier libéral à Saint-Christoph-les-Alès (30)

➲Christine Julien, pharmacienne et journaliste

➲Brigitte Lecointre, infirmière libérale à Nice (06)

➲Geneviève Beltran,avocate au barreau desHauts-de-Seine (92)

➲Ce dossier de formation NGAPa été coordonné et enrichi par Mathieu Hautemulle, rédacteuren chef, édité et monté par JulieVerdure et Laure Cartigny, validé par une spécialiste du thème et reluavant parution par deux membres de notre comité scientifique.

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FORMATION➲ La NGAP aux Jnil en 2016La partie Savoir faire de ce cahier et certains cas pratiques en pages suivantes s’appuient surla session DPC co-animée par Muriel Caronneet Pascal Serantoni-Vasseur aux Journéesnationales des Idels (Jnil), fin mars àIssy-les-Moulineaux (Hauts-de-Seine). Ideldepuis 1989, Pascal Serantoni-Vasseur exerce àLa Crau (Var). Il s’est formé sur les compétencesinfirmières et a entrepris plusieurs diplômesuniversitaires. Depuis janvier 2014, il estinfirmier expert judiciaire près la cour d’appeld’Aix-en-Provence (Bouches-du-Rhône). Il estenfin le gérant d’une activité d’expertise ensoins infirmiers attachée à son activité libérale(cf. d’ailleurs la page sur les plaies complexes sur son sitevia le raccourci bit.ly/28J3Tq6).

Comment choisirune formation NGAP ? À en croire les échos que nous avonsrecueillis, certains contenus de formation et surtout certaines approches (par exemple l’objectif de vouloir “rentabiliser”une cotation, ce qui peut être risqué…)laissent à désirer, et se contredisent parfois.« Et puis il est toujours possible d’avoir uncontenu exceptionnel mais un formateur qui l’est moins», indique Pascal Serantoni-Vasseur. Il conseille, faute de critère desélection, de se fier… au bouche-à-oreille. En termes de financement, l’Organismegestionnaire du développementprofessionnel continu (OGDPC) ne prendplus en charge les formations NGAP depuisavril, en raison des nouvelles orientationsprioritaires arrêtées en décembre et plusorientées “cœur de métier”. La NGAP ne faiten effet pas partie du soin pur. «Cela ne veutpas dire qu’une telle formation n’est pasutile », dit le DrMonique Weber, désormaisancienne directrice générale de l’OGDPC, qui devait se muer en Agence nationale(ANDPC) début juillet. Pourtant, la demandeexiste: près de 10000 formations NGAPfinancées par l’OGDPC en 2015 comme en 2014 (3675 en 2013, 2156 en 2012). Le Fonds interprofessionnel des formationdes professionnels libéraux (FIFPL), lui, peuttoujours prendre en charge une formationNGAP, si l’organisme formateur lui aprésenté son dossier de façon collective et signé une convention.

ILM327_P046_CdF-SAV+_Mise en page 1 04/07/2016 18:44 Page46

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Mise en page 1 - Espace Infirmier · 2018. 11. 9. · prises de sang intraveineuses pour examens biologiques. La liste des actes infirmiers comprend les soins relevant de l’hygiène