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PROTOCOLEDE PRÉPARATIONFACETTESPOUR

Dr. FrédéricHEICHELBECH

AHU, Strasbourg

Dr. CharlesTOLEDANO

Ancien AHU, Strasbourg

nuirait à la résistance mécanique de la facette.C’est pourquoi il est recommandé de préparer laface vestibulaire avec des fraises contrôlant lapénétration de l’opérateur.

Pour rappel, l’épaisseur amélaire n’est pas lamême au collet ou sur le bord incisif. Elle varied’environ 0,3 à 0,5 mm au tiers cervical ; 0,6 à 1 mm dans le tiers médian ; 1 à 2,1 mm dans letiers incisif [3].

Cette pénétration ne doit pas excéder les 0,5 mmdans l’émail [7], et il est recommandé de neretirer que 0,4 mm au niveau du tiers cervical [8].

Lorsqu’elles sont bien indiquées, lesfacettes comptent actuellement parmiles restaurations antérieures les plus

esthétiques. La préparation coronaire estpelliculaire et se développe essentiellementaux dépends de l’émail [1]. Pour ce faire, desprotocoles cliniques rigoureux assurent defaibles pénétrations des fraises. L’objectif estl’économie tissulaire et la reproductibilité dela procédure. Le respect minutieux desprotocoles cliniques permet d’optimiser lesimpératifs mécaniques, biologiques etesthétiques. Ces traitements prothétiques parrestauration en céramique collée sont peuinvasifs, bien qu’il soit nécessaire de retirerune couche d’émail qui est saine la plupart dutemps. Une sur-préparation, trop profonde par nature,risque d’exposer des plages de dentinecompromettant le collage et augmentant lesrisques de micro-infiltration du joint de colle [2].A l’inverse, une sous-préparation génère uneépaisseur de céramique trop faible ce qui

Figure 1 : présentation du cas clinique : le patient, ancien prognathe, se présente à la consultation pour une réhabilitation esthétiquede son sourire après la fin de son traitement orthodontique.

Figure 2 : les axes dentaires, l’asymétrie, l’état de surface et lamorphologie des 4 incisives nécessitent une restauration parfacettes en céramique pour harmoniser le secteur antérieur.

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MOCK-UP

Dans un premier temps, une première empreinte de situationest prise (silicone putty et light). Elle permet la réalisation d’unwax-up sur le modèle par le prothésiste. Ce travail rétablitainsi la ligne des collets, les formes idéales des dents etmodélise le projet esthétique final. Ce wax up est dupliqué viaune clé en silicone (silicone putty et light) (Fig. 3).

De la résine bis-acryl est déposée dans cette empreinte auniveau des dents réhabilitées par wax-up et est insérée enbouche sans préparation pour réaliser un masque (Fig. 4).Une fois la résine polymérisée, les excédents en palatin sontretirés car ils représentent une gêne pour les tests dephonations. Ce « mock-up » [4] doit être validé par le patientet le praticien d’un point de vue esthétique et fonctionnel.

PRÉPARATION

RAINURAGE ET REPÈRESUne fois le mock-up approuvé, celui-ci est rainuré établissantainsi des repères pour réaliser une préparation quasiautomatisée. La préparation ne sera pas homothétique enfonction de la dent, mais en fonction du projet esthétique.

3 à 4 rainures horizontales sont réalisées tout en contrôlant laprofondeur à travers le mock-up [9]. Ces rainures se font dansle respect de la convexité de la dent (Fig. 5). Cette pénétrationcontrôlée peut se faire à l’aide d’une fraise boule à long col(6801L.314.016, pour une pénétration de 0,4 mm, Komet) [5],en plaquant le mandrin contre la face vestibulaire. Lemandrin doit être long, afin que la tête du contre-angle nebutte pas contre le bord incisif. Elle peut se faire aussi grâce àdes fraises à pénétration contrôlée, dite à butée d’enfoncement(868B.314.020 pour une pénétration de 0,4 mm, Komet [5]).

Le fond des rainures est marqué à l’aide d’un crayon à papierpermettant ainsi d’identifier sur la dent les profondeursmaximales de la future préparation (Fig. 6). Lorsque lasituation clinique nécessite une modification du bord libre,deux autres repères sont marqués dans le bord incisif enplaçant une fraise à congé perpendiculairement par rapport àla dent sur le bord libre et en retirant 1,5 mm de matière àtravers le masque. Ces repères sont aussi marqués avec uncrayon de papier. Une fois cette étape réalisée, le masque estretiré avec une curette parodontale : les parties marquées parle crayon de papier créent un cadre ne laissant aucunepossibilité d’erreur lors de la préparation.

Figure 3 : un wax-up est réalisé par le prothésiste puis est dupliqué en plâtre; uneempreinte en silicone est réalisée sur le duplicata puis détourée le long des collets.

Figure 5 : le rainurage est réalisé dans le masque sur une profondeur de 0,4 mmen positionnant la fraise de manière à conserver la convexité de la face

Figure 6 : les rainures sont marquées au crayon papier, masque en place. Une foisce dernier retiré, ces marques délimitent un cadre pour réaliser les préparations.

Figure 4 : l’empreinte estremplie de résine bis-acrylpuis insérée en bouchependant 2,5 minutespermettant ainsi unevalidation esthétique etfonctionnelle du projet.

Préparation du bord incisifLa réduction du bord incisif se fait à l’aide d’une fraise à congéou d’une fraise plateau, en suivant les repères imprimés dansle masque. Ce plateau doit être légèrement incliné pour permettre uneinsertion vestibulaire de la facette et éviter la création d’unangle aigu entre la face vestibulaire et le bord incisif.

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Un retour palatin présente plusieurs inconvénients car :- il oblige à mettre la face vestibulaire de dépouille par rapport

à la face palatine, ceci aux dépens de l’émail et de l’efficacitédu collage (Fig. 9).

- il crée une zone de fragilité mécanique dans la céramique àla jonction entre le bord libre et la face palatine (Fig. 7). [11]

- il positionne le joint collé dans une zone de contraintesmécaniques maximales.

Au cours de cette opération, les dents adjacentes peuvent êtrelésées et il est recommandé de les protéger à l’aide de matricesmétalliques.

Préparation de la face vestibulaireLes rainures sont reliées entre elles avec une fraise à congéquart de rond bague verte (6856.314.016, pour un congé de 0,45 mm, Komet [5]). La limite cervicale doit rester supra oujuxta-gingivale pour conserver le bandeau d’émail cervical etoptimiser le collage sous champ opératoire. selon la forme dela dent, sa convexité peut se décomposer entre 2 et 3 axes qu’ilest important de conserver. La réduction doit donc êtrehomothétique en étant guidée par les rainures. [10]

Préparation des limites proximalesLes limites proximales conditionnent l’axe d’insertionprothétique. Ce dernier est caractérisé par une insertion antéro-

postérieure dans la grande majorité des préparations, à inversed’une restauration périphérique où cet axe d’insertion estcoronaire [7]. Pour rappel, lors de leur réalisation, les dentsadjacentes sont protégées avec des matrices métalliques. Ceslimites sont réalisées avec la même fraise à congé. La limitesuit au plus près le contour des papilles inter-dentaires enimprimant une extension gingivo-proximale ou « toboggan »,sorte de concavité permettant à la céramique de masquer unéventuel triangle dyschromié en vue latérale (Fig. 8).

Au cours de cette opération, la fraise à congé est orientée à 30°en passant sous le point de contact [6] qui est conservé dans lamesure du possible. Cela présente plusieurs avantages : -il n’est pas nécessaire de les recréer au laboratoire de prothèse

et les points de contact ne sont pas à régler. -la résistance mécanique de la dent naturelle est préservée.-le toboggan permet une meilleure stabilité de la facette lors

de l’essayage et du collage par un effet de « clip ».

FinitionsLa préparation est lissée avec des fraises diamantées à grainsrouge (8850.314.018, pour un congé de 0,55 mm, Komet [5])ou des inserts ultrasonores hémisphériques. Ceci permet aussid’éliminer les becs au niveau du congé. Dans les zonesproximales, la fraise à congé crée inévitablement des becs,l’utilisation de fraises lisses à bout travaillants est la meilleureoption pour les aplanir (10838.314.016, Komet [5])Lors de la préparation, les points de contacts ont été conservés :la difficulté pour le laboratoire est de séparer les préparationsen die. Pour parer à ce problème, les points de contacts sontstrippés à l’aide de bandes abrasives métalliques, permettantainsi une meilleure lisibilité des faces proximales dans

Figure 9 : modélisation 3D de différents types de préparations pour facette [11].

Figure 8 : mise en évidence de la nécessité de réaliser le «toboggan» masquant lejoint céramique-dent en proximal. Notez la position supra gingivale des limites

Figure 10 : les points de contact sont strippés pour permettre une meilleurelisibilité des limites et une séparation plus facile des dies au laboratoire.

Figure 7 : modélisation mathématique par éléments finis de facettes, mettant enévidence une fragilité mécanique accrue d’une préparation avec retour palatin,par rapport aux préparations sans ce retour. Echelle : MPa.

l’empreinte sans risquer de déchirer le silicone (Fig. 10).Une autre solution peut consister à insérer de petites bandesmatrices métalliques en interdentaire qui seront enchâsséesdans le silicone lors de la prise d’empreinte [12].

EMPREINTE

La technique d’empreinte est classique : une simple déflectiontissulaire est faite par utilisation de cordonnets rétracteursdéposés dans le sulcus ou par utilisation de pâte de rétractiongingivale.

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Bien que cette thérapeutique soit peu invasive, soncoût tissulaire n’est pas à négliger, et doit s’inscrire

dans un gradient thérapeutique [13]. si le traitementpar facette reste une thérapeutique fiable, commel’ont démontrées les nombreuses études cliniquespubliées à ce jour [14], elle reste particulièrement

praticien-dépendante. Parmi les critères de succès, le design de la préparation est primordial mais le

choix du polymère de collage, le choix du matériau de restauration et l’analyse de l’occlusion sont tout

aussi importants.

CONCLUSION

1. Magne P, Belser U. (2003) restaurations adhesives en ceramique sur dentsanterieures : approche biomimetique. International Quintessence edition

2. Castelnuovo J. (2008) Porcelain laminate veneers : criteria forpredictability. revue d'odonto-stomatologie 37, 287-315.

3. Ferrari M, Patroni S, Balleri P. (1992) Measurement of enamel thickness inrelation to reduction for etched laminate veneers. Int J Periodonticsrestorative Dent 12(5), 407-413.

4. Gurel G. (2005) Les facettes en céramiques : de la théorie à la pratique.Paris : Quintessence International

5. Etienne O, Anckenmann L. (2016). restaurations esthétiques encéramique collée. Edition JPIo

6. Izambert O, Launois C. (2003) Facettes collées : évolution des préparationset du choix de type de céramique. Les cahiers de prothèse 124, 19-28.

7. Perelmuter S. (1993). Le concept "in-ceram". Edition CdP, Paris

8. Koubi S, Tirlet G. (2012) Préparation pour facette de céramique collées : duprojet prothétique à la prothèse provisoire. Quintessence du congrès de l’ADF2012.

9. Etienne O. (2010) Préparations pour céramiques collées : technique desmasques et préservations tissulaire. réalités cliniques 21(4), 289-297.

10. Salehi A. (2017) La facette en céramique : une preparation controllable.L’information dentaire.

11. Heichelbech F, Krier J, Etienne O. Facettes  : quelle forme de préparationpour quels résultats  ? Analyse par éléments finis. Cahiers de Prothèse 2015  ;171  : 17-28.

12. Salehi A. (2016) Les facettes en céramique : une question de protocole.Dentoscope 162

13. Tirlet Gil, Attal J. (2009) Le gradient thérapeutique. L'information dentaire41/42, 2561-2568.

14. Shetty A, Kaiwar A, Shubhashini N, et coll. (2011) survival rates ofporcelain laminate restoration based on different incisal preparation designs :An analysis. J Conserv Dent 14(1), 10--15.

BIBLIOGRAPHIE

La technique d’empreinte silicone par double mélange en untemps est la plus adaptée. [12]

PROVISOIRES

Les facettes provisoires, véritable serpent de mer de ladentisterie, représentent l’étape la plus délicate et la plusaléatoire de ce traitement en ce qui concerne leur tenue. C’estavec la même clé en silicone utilisée lors de la réalisation dumock-up que sont confectionnées les provisoires en résinebis-acryl selon la même procédure. L’absence de rétention mécanique des préparations et la faibleépaisseur des facettes provisoires contre-indiquent souvent leurdépose pour les sceller avec une ciment résineux provisoire etil est alors intéressant de réaliser au préalable un spot demordançage puis d’adhésif photopolymérisé au centre de la facevestibulaire avant d’insérer l’empreinte remplie de résine quisera ainsi légèrement collée (Fig. 11) [5]. Les excès sont ensuitesimplement éliminés à l’aide d’un bistouri à lame courbe.

COLLAGE

Après dépose des facettes provisoires, l’essayage des piècesprothétiques peut se faire avec de la glycérine ou encore des

pâtes d’essayage reproduisant la future teinte de la colle. Unefois l’esthétique validée, le champ opératoire est mis en place.La procédure de collage est classique.- L’intrados de la céramique en dilisate de lithium est mordancé

avec de l’acide fluorhydrique pendant 20 secondes.- Après un abondant rinçage, la céramique est silanisée

pendant 60 secondes puis séchée.- L’émail est mordancé 15 à 30 secondes avec de l’acide ortho-

phosphorique à 37 % puis rincé et séché.- L’adhésif est frotté vigoureusement puis étalé finement avec

le spray air avant d’être photopolymérisé.- La pâte de collage (généralement photopolymérisable du

fait de la finesse de la pièce prothétique) est appliquée dansl’intrados. Les excédents de colle sont d’abord retirés à l’aide

d’un pinceau. La photopolymérisation démarre ensuite enmaintenant la facette sous pression (Fig. 13). [5]

-Les excès de colle sont retirés avec des curettes parodontalesou encore une lame de bistouri courbe. L’utilisation de fraiseest déconseillée pour ne pas endommager le glaçage de lacéramique dans cette zone cervicale (Fig. 14).

Figure 11 : réalisation de facettes provisoires collées via un spot de mordançagepuis d’adhésif photopolymérisé.

Figure 13 : les excédents de colle sont d’abord éliminés avec un pinceau puis lafacette est maintenue sous pression (otrasculpt - Ivoclar Vivadent) pendant laphotopolymérisation.

Figure 14 : vue à 1 semaine post opératoire. Notez l’excellente intégration du jointcollé supra gingival.

Figure 12 : facettes en disilicate de lithium (EMax - Ivoclar Vivadent) sur leurmodèle de travail.

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RAINURAGE ET REPÈRES

MATÉRIEL• Fraise boule à long col (6801L.314.016 Komet)

• Fraise à butée d’enfoncement (868B.314.020 Komet)

RÉDUCTION DU BORD LIBRE

MATÉRIEL• Fraise à congé bague verte (6856.314.016 Komet)

réduction de 1,5 mm

LIMITES CERVICALES

MATÉRIEL• Fraise à congé bague verte (6856.314.016 Komet)

Limites supra ou juxta-gingivales

FACE VESTIBULAIRE

MATÉRIEL• Fraise à congé bague verte (6856.314.016 Komet)

Les rainures sont reliées entre elles

LIMITES PROXIMALES ET TOBOGGAN

MATÉRIEL• Fraise à congé bague verte (6856.314.016 Komet)

Le toboggan est créé sous le point de contact

FINITIONS

MATÉRIEL• Fraise à congé bague rouge (8850.314.018 Komet)

• Fraise lisse à bout travaillant (10838.314.016 Komet)

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FICHE TECHNIQUE