9e conférence : Mise à jour dans le traitement de

l’AVC ischémique

Conférencière : Marie-Ève Moreau-Rancourt,

pharmacienne

Pharmacienne à l’hôpital de l’Enfant-Jésus du CHU de

Québec, Marie-Ève Moreau-Rancourt se spécialise dans les

secteurs cliniques de la neurologie et de l’urgence. Titulaire

d’un baccalauréat en pharmacie depuis 2004, d’une

maîtrise en pharmacie d’hôpital de l’Université Laval en

2005 elle est également détentrice d’un Board of

pharmaceutical specialties, en pharmacothérapie.

Professeure de clinique à la faculté de pharmacie, Madame

Moreau-Rancourt est experte de contenu pour les cours en

lien avec l’AVC et la sclérose en plaques au doctorat en

pharmacie de l’Université Laval. Elle est aussi membre du

conseil d’administration de l’APES.

Madame Moreau-Rancourt est la personne tout indiquée

pour vous présenter une mise à jour dans le traitement de l’accident vasculaire cérébral

ischémique.

Objectifs : ◆ Évaluer la place de la thrombolyse en AVC aigu

◆ Connaître les différents antithrombotiques utilisés selon l’étiologie de l’AVC

◆ Réviser les principaux changements des lignes directrices en prévention secondaire

Cette conférence est présentée

avec la collaboration de

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MISE À JOUR DU TRAITEMENT DE L’AVC ISCHÉMIQUE

MARIE-EVE MOREAU-RANCOURT, B.PHARM., M.SC., BCPS

SYMPOSIUM AUTOMNE FAMILIPRIX

MONT-TREMBLANT, 26 OCTOBRE 2019

CAS: RAYMOND

https://www.youtube.com/watch?v=UgSc8lrDyNc

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2

OBJECTIFS

• ÉVALUER LA PLACE DE LA THROMBOLYSE EN AVC AIGU

• CONNAÎTRE LES DIFFÉRENTS ANTIRHTROMBOTIQUES UTILISÉS SELON L’ÉTIOLOGIE DE L’AVC

• RÉVISER LES PRINCIPAUX CHANGEMENTS DES LIGNES DIRECTRICES EN PRÉVENTION

SECONDAIRE

PLAN DE LA PRÉSENTATION

• DÉFINITIONS

• FACTEURS DE RISQUE

• TRAITEMENT AIGU

• THROMBOLYSE

• THROMBECTOMIE MÉCANIQUE

• PRÉVENTION SECONDAIRE

• ANTIPLAQUETTAIRES

• ANTICOAGULANTS

• CONTRÔLE DES FACTEURS DE RISQUE

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4

3

CONFLITS D’INTÉRÊT

• AUCUN

ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL ISCHÉMIQUE

• INFARCTUS DU CERVEAU

• 80% DES AVC

• DOMMAGES NEUROLOGIQUES PERMANENTS SI ON NE FAIT RIEN EN AIGU

• 3E CAUSE DE DÉCÈS AU CANADA

• AU QUÉBEC, 20 000 AVC/AN

• UNE DES PRINCIPALES CAUSES D’INVALIDITÉ

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6

4

FACTEURS DE RISQUE

• ÂGE

• GÉNÉTIQUE

• HTA

• DLP

• DIABÈTE

• TABAGISME

• STÉNOSE CAROTIDIENNE ASYMPTOMATIQUE

• FA

• MALADIE CARDIOVASCULAIRE

• OBÉSITÉ

• SÉDENTARITÉ

• TROUBLE COAGULATION

• ABUS DROGUE

QUELQUES SYMPTÔMES

• AMAUROSE (PERTE DE VISION TRANSITOIRE UNILATÉRALE) / DIPLOPIE

• HÉMIPARÉSIE

• PERTE SENSITIVE

• APHASIE

• DYSARTHRIE

• VERTIGES / ÉTOURDISSEMENTS / ATAXIE

• DYSPHAGIE

• CONFUSION

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5

ÉCHELLE DE CINCINNATI

• UTILISÉ EN PRÉ-HOSPITALIER

• 3 OBSERVATIONS

• AFFAISSEMENT DU VISAGE

• DÉVIATION D’UN BRAS

• TROUBLE D’ÉLOCUTION

• UN SEUL ÉLÉMENT = CINCINNATI POSITIF

• POSSIBLE AVC

TIME IS BRAIN

• PERTE DE 2 MILLIONS DE NEURONES À CHAQUE MINUTE

• IMPORTANCE D’AGIR RAPIDEMENT

9

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CHEMINEMENT D’UN PATIENT AVEC CINCINNATI +

• ARRIVÉE DU PATIENT

• IMPORTANCE D’UN BON TRIAGE INFIRMIER

• QUESTIONNAIRE, EXAMEN DU PATIENT

• THROMBOLYSE OU THROMBECTOMIE POTENTIELLE?

• TDM AVEC ANGIOGRAPHIE

• ET AUTRES TESTS (ECG, GLYCÉMIE, TEMPÉRATURE, LABOS)

• NE PAS RETARDER THROMBOLYSE

• DÉCISION

NIH STROKE SCALE (NIHSS)

• QUESTIONNAIRE STANDARDISÉ

• EXAMEN NEUROLOGIQUE RAPIDE

• SCORE 0 À 42

• SÉVÉRITÉ DE L’AVC ET DES DÉFICITS

• INDICATION DE LA ZONE ATTEINTE

• PRONOSTIC

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OPTIONS DE TRAITEMENT DE L’AVC AIGU

THROMBOLYSE IV, THROMBECTOMIE MÉCANIQUE

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THROMBOLYSE INTRAVEINEUSE

• ATLEPLASE 0,9 MG/KG IV

• MAX: 90 MG

• 10% DOSE BOLUS ET RESTE EN PERFUSION DE 60 MINUTES

• DÉBUT DES SYMPTÔMES DANS LES 4,5 HEURES

• ON VISE LE PLUS COURT DÉLAI

• PATIENT ENCORE SYMPTOMATIQUE

• AUCUNE LIMITE D’ÂGE

THROMBOLYSE : ALTEPLASE

• EFFETS INDÉSIRABLES / RISQUES

• SAIGNEMENT INTRACRÂNIEN

• ANGIOEDÈME (1%)

• TRAITEMENT: DIPHENYDRAMINE + ANTI-H2

• +/- CORTICOSTÉROÏDE SI PROGRESSION

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9

EFFICACE LA THROMBOLYSE?

ÉTUDE NINDS-RTPA (1995)

• 624 PATIENTS (DÉBUT SYMPTÔMES < 3 HEURES)

• RT-PA 0,9 MG/KG (MAX 90 MG) VS PLACEBO

• RÉSULTATS

• AMÉLIORATION NIHSS À 24 HEURES

• RÉSORPTION QUASI COMPLÈTE DES SX À 3 MOIS

• EFFICACITÉ MAINTENUE À 1 AN

• SAIGNEMENT INTRACRÂNIEN

• 6,4% RTPA VS 0,6% PLACEBO

• MORTALITÉ: NON SIGNIFICATIF

• APPROBATION ALTEPLASE POUR THROMBOLYSE AVC FDA EN 1996

NINDS rt-PA Stroke Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. New Engl J Med 1995;333:1581–87

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10

• ÉTUDE MULTICENTRIQUE

• RANDOMISÉE CONTRÔLÉE AVEC PLACEBO

• RT-PA À DOSE STANDARD (N=418) VS PLACEBO (N=403)

• THROMBOLYSE ENTRE 3 ET 4,5 HEURES APRÈS DÉBUT DES SX (MÉDIANE: 4 H)

ÉTUDE ECASS III (2008)

Hacke W, et coll. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med

2008;359:1317-29

ECASS III: RÉSULTATS

• ÉVOLUTION FAVORABLE À 90 JOURS (MODIFIED RANKIN SCALE DE 0 OU 1)

• 52,4% VS 45,2% (P =0,04)

• HÉMORRAGIE INTRACRÂNIENNE SYMPTOMATIQUE

• 2,4% VS 0,2% (P = 0,008)

• MORTALITÉ

• DIFFÉRENCE NON SIGNIFICATIVE

• CONCLUSION

• EFFICACITÉ THROMBOLYSE 3-4,5H

• CHANGEMENT DES LIGNES DIRECTRICES

• NE VEUT PAS DIRE QU’ON DOIT PRENDRE PLUS DE TEMPS

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11

THROMBOLYSE: CONTRE-INDICATIONS

• SAIGNEMENT INTRA-CRÂNIEN

• RISQUE DE SAIGNEMENT AUGMENTÉ

• EX: HÉMORRAGIE DIGESTIVE OU CÉRÉBRALE RÉCENTE

• UTILISATION ANTICOAGULANT

• OK POUR ANTIPLAQUETTAIRE

• ETC. (AUGMENTATION DU RISQUE DE SAIGNEMENT)

THROMBOLYSE: CONTRE-INDICATIONS RELATIVES

• PERSONNES ÂGÉES > 80 ANS

• BÉNÉFICES À THROMBOLYSER

• EN PRATIQUE, PAS D’ÂGE LIMITE

• ÉVALUATION COMORBIDITÉS

• PÉDIATRIE

• ABSENCE D’ÉTUDES

• UNE ÉTUDE ARRÊTÉE PRÉMATURÉMENT CAR FAIBLE RECRUTEMENT ET 45% DE « FAUX AVC »

21

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12

THROMBOLYSE: CONTRE-INDICATIONS RELATIVES

• AVC, TRAUMA OU CHIRURGIE MAJEURE RÉCENTS

• RISQUES/BÉNÉFICES

• APPROCHE / QUESTIONS À SE POSER

• MEILLEURS INTÉRÊTS POUR LE PATIENT?

• RATIO RISQUES/BÉNÉFICES?

• DISCUSSION AVEC LE PATIENT OU FAMILLE

THROMBOLYSE ET ANTICOAGULANTS ?

• WARFARIN AVEC RNI > 1,7 : NON

• DOSE THÉRAPEUTIQUE HBPM DANS LES DERNIÈRES 24 HEURES : NON

• AOD : NON

• SAUF SI DERNIÈRE PRISE IL Y A PLUS DE 48 HEURES ET FONCTION RÉNALE NORMALE

• SÉRIE DE CAS AVEC DABIGATRAN

• RENVERSEMENT AVEC IDARUCIZUMAB (PRAXBINDMD) ET THROMBOLYSE

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24

13

THROMBOLYSE ET GROSSESSE

• À CONSIDÉRER

• RISQUES DÉLAIS D’INTERVENTION VS RISQUES POUR MÈRE ET FOETUS

• ÂGE GESTATIONNEL

• THOMBOLYSE IV À CONSIDÉRER

• RÉTABLISSEMENT DE LA MÈRE HABITUELLEMENT OK

• AU 2E OU 3E TRIMESTRE, PLUS DE RISQUE DE SAIGNEMENT (RAPPORTS DE CAS)

Canadian Stroke best practice consensus statement: Acute stroke management during pregnancy

24 PREMIÈRES HEURES APRÈS THROMBOLYSE

• SURVEILLANCE ÉTROITE

• UNITÉ SOINS INTENSIFS OU SOINS INTERMÉDIAIRES

• SIGNES VITAUX/ SIGNES NEURO

• GESTION TA

• MAINTIEN TA < 180/105

• AUCUN ANTIPLAQUETTAIRE NI ANTICOAGULANT

• JAMBIÈRES PNEUMATIQUES

• IMAGERIE DE CONTRÔLE

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26

14

QUESTIONS RESTANTES SUR LA THROMBOLYSE

• THROMBOLYSE AU-DELÀ DE 4,5 HEURES?

• AUTRE THROMBOLYTIQUE QUE ALTEPLASE?

• QUELQUES ÉTUDES AVEC TÉNECTÉPLASE

• PLUS SPÉCIFIQUE POUR LA FIBRINE

• PLUS LONGUE DEMI-VIE

• ADMINISTRATION EN BOLUS

• NON SUPÉRIEUR ET NON INFÉRIEUR À L’ALTEPLASE

• NE DEVRAIT PAS ÊTRE RECOMMANDÉ SI ALTEPLASE DISPONIBLE

LA THROMBOLYSE EN RÉGION…

EST-CE POSSIBLE?

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15

TÉLÉTHROMBOLYSE

• LITTÉRATURE A DÉMONTRÉ BÉNÉFICES DE TÉLÉTHROMBOLYSE

• AU QUÉBEC DEPUIS JANVIER 2014

• ACTUELLEMENT 32 INSTALLATIONS

• CRITÈRES

• FAIBLE VOLUME ANNUEL D’AVC

• ABSENCE D’EXPERTISE MÉDICALE EN NEUROVASCULAIRE SUR PLACE

• PLUS DE 60 MINUTES DE TRANSPORT ENTRE POPULATION ET CENTRE 2E OU 3E DÉSIGNÉ

Source: http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/traumatismes-et-

traumatologie/avc/telesante/

TÉLÉTHROMBOLYSE

• DEUX PÔLES DE GARDE SUPRARÉGIONALE

• EST DU QUÉBEC: NEUROLOGUES DU CHU DE QUÉBEC

• CENTRE OUEST DU QUÉBEC: NEUROLOGUES DU CHUM

• GARDE TECHNOLOGIQUE

• EST DU QUÉBEC: CENTRE DE COORDINATION ET DE SERVICES EN TÉLÉSANTÉ (CSCT)

• CENTRE OUEST DU QUÉBEC: CENTRE DE COORDINATION ET D’EXPERTISE EN TÉLÉSANTÉ (CECOT) DU

RUIS MCGILL

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TÉLÉTHROMBOLYSE

• NEUROLOGUE APPROUVE ET SUPERVISE LA THROMBOLYSE À DISTANCE

• URGENCE DU CENTRE PRIMAIRE

• TRANSFERT DU PATIENT EN CENTRE SPÉCIALISÉ PAR LA SUITE

• INVESTIGATIONS

• RÉADAPTATION

Source image: chumontreal.qc.ca

THROMBECTOMIE MÉCANIQUE

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32

17

THROMBECTOMIE MÉCANIQUE

• PROCÉDURE ENDOVASCULAIRE

• GRANDE AVANCÉE DANS LE TRAITEMENT DE L’AVC AIGU

• CENTRES TERTIAIRES

• DANS LES 6 HEURES DU DÉBUT DES SYMPTÔMES (AVEC THROMBOLYSE)

• SI OCCLUSION D’UN GROS VAISSEAU CÉRÉBRAL ET ATTEINTE FONCTIONNELLE SIGNIFICATIVE

THROMBECTOMIE MÉCANIQUE

• HTTPS://WWW.YOUTUBE.COM/WATCH?V=N2KWSZRKVDG

• ASPIRATION

• HTTPS://WWW.YOUTUBE.COM/WATCH?V=N27BKM0A_PU

• TUTEUR

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18

SI PAS DE THROMBOLYSE NI DE THROMBECTOMIE

• CONTRE-INDICATION OU DÉLAI DÉPASSÉ

• ASA 160 MG POUR 1 DOSE

• CLOPIDOGREL NON INDIQUÉ

PRÉVENTION SECONDAIRE

CHOIX D’ANTITHROMBOTIQUE, CONTRÔLE DES FACTEURS DE RISQUES

35

36

19

APRÈS LE TRAITEMENT AIGU…

• INVESTIGATION CAUSE DE L’AVC

• DOPPLER / ANGIOGRAPHIE CAROTIDES

• ETT OU ETO

• MONITORING CARDIAQUE (TÉLÉMÉTRIE OU HOLTER)

• PLUS LE MONITORING DURE LONGTEMPS, PLUS ON RISQUE D’OBJECTIVER LA FA

• BILAN COAGULATION

• SURTOUT CHEZ LES JEUNES

• ANTITHROMBOTIQUE

• PRÉVENTION SECONDAIRE

CAUSES AVC ISCHÉMIQUE

• LACUNAIRE

• MALADIE DES PETITS VAISSEAUX

• INFARCTUS DE VAISSEAUX CÉRÉBRAUX DE PETITS CALIBRES

• ATHÉROSCLÉROSE

• MALADIE DES GROS VAISSEAUX

• STÉNOSE CAROTIDIENNE

• STÉNOSE INTRACRÂNIENNE

Sources images: columbianeurosurgery.org ; lactualite.com

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38

20

CAUSES AVC ISCHÉMIQUES

• CARDIO-EMBOLIQUE

• FA NON VALVULAIRE (50% DES CAS, 1/6 PATIENT AVEC AVC))

• MALADIE CORONARIENNE

• VALVULOPATHIE

• THROMBUS D’ORIGINE VENTRICULAIRE

• ENDOCARDITE

• VALVE MÉCANIQUE

• AUTRES CAUSES

• DISSECTION, TROUBLE COAGULATION, ETC.

• CRYPTOGÉNIQUE

• EMBOLIC STROKE OF UNCERTAIN SOURCE (ESUS)

PRÉVENTION SECONDAIRE

• RISQUE D’AVC APRÈS UN ICT À 90 JOURS DE 17%

• RISQUE PLUS GRAND DANS LA 1RE SEMAINE

• AVC OU ICT

• MÊME CONDUITE

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40

21

TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE

• OBJECTIF: DIMINUTION DU RISQUE DE RÉCIDIVE D’AVC

• CHOIX ANTIPLAQUETTAIRE OU ANTICOAGULANT

• EN FONCTION DE LA CAUSE DE L’AVC

• ANTIPLAQUETTAIRE: ATHÉROSCLÉROSE, CRYPTOGÉNIQUE

• ANTICOAGULANT: CARDIO-EMBOLIQUE

ANTIPLAQUETTAIRES

• ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE (ASA) :

• PREMIER CHOIX DE TRAITEMENT PARMI LES ANTIPLAQUETTAIRES EN PRÉVENTION

SECONDAIRE D’AVC.

• RÉDUCTION DU RISQUE DE RÉCURRENCE D’AVC D’ENVIRON 25%

• PEU COÛTEUX

• BIEN TOLÉRÉ

41

42

22

ANTIPLAQUETTAIRES

• CLOPIDOGREL (PLAVIXMD):

• SERAIT AUSSI EFFICACE QUE L’ASA EN PRÉVENTION SECONDAIRE (ÉTUDE CAPRIE).

• AUSSI UN PREMIER CHOIX DE TRAITEMENT

• LIGNES DIRECTRICES CANADIENNES ET AMÉRICAINES

• PREMIER AVC ISCHÉMIQUE

• SI ALLERGIE OU DE CONTRE-INDICATION À L’ASA.

COMBINER OU NE PAS COMBINER? TELLE EST LA QUESTION

Source image: http://www.batooba.com/86-

shakespeare-et-son-globe

43

44

23

COMBINAISON ASA-CLOPIDOGREL LONG TERME

• ÉTUDES MATCH ET CHARISMA

• DTAP AUSSI EFFICACE QUE MONOTHÉRAPIE

• PLUS DE SAIGNEMENTS AVEC LA COMBINAISON

COMBINAISON ASA-CLOPIDOGREL COURT TERME

• ÉTUDE CHANCE

• AVC MINEUR OU ICT À HAUT RISQUE DE RÉCIDIVE

• OBJECTIF: ÉVALUER SI DTAP SUR 3 MOIS DIMINUE RISQUE RÉCIDIVE AVC P/R ASA SEULE

• EN RÉALITÉ: DTAP 3 SEMAINES

• DTAP SEMBLE DIMINUER LE RISQUE DE RÉCIDIVE, SANS AUGMENTER LE RISQUE DE

SAIGNEMENT MAJEUR

• POINTS FAIBLES DE L’ÉTUDE

• POPULATION CHINOISE, MÉTHODOLOGIE NON EN ACCORD AVEC MISE EN CONTEXTE DE

L’ÉTUDE, FAIBLE VALIDITÉ EXTERNE

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46

24

COMBINAISON ASA-CLOPIDOGREL COURT TERME

• ÉTUDE POINT (ÉTUDE NORD-AMÉRICAINE, VRAIE COMBINAISON 3 MOIS)

• AVC MINEUR OU ICT À HAUT RISQUE DE RÉCIDIVE

• DÉBUT ANTIPLAQUETTAIRE DANS LES 12 HEURES DE L’ÉVÉNEMENT AIGU

• MEILLEURE MÉTHODOLOGIE QUE CHANCE

• DIMINUTION RISQUE RÉCIDIVE AVEC DTAP

• AUGMENTATION DES SAIGNEMENTS APRÈS 3-4 SEMAINES

* NE PAS OUBLIER QUE LES PATIENTS THROMBOLYSÉS ÉTAIENT EXCLUS DE CES ÉTUDES

COMBINAISON: RECOMMANDATIONS

• AVC MINEUR OU ICT

• DTAP AVEC ASA-CLOPIDOGREL AD 3 SEMAINES PUIS ANTIPLAQUETTAIRE SEUL

PAR LA SUITE

• DÉBUT DANS LES 24 HEURES APRÈS LE DÉBUT DES SYMPTÔMES

• ÉVALUER RISQUE DE SAIGNEMENT

47

48

25

AVC SOUS ASA, QUE FAIRE?

• AUCUNE ÉTUDE N’INDIQUE QUE DE CHANGER D’ANTIPLAQUETTAIRE

DIMINUE LE RISQUE DE RÉCURRENCE

• SOUVENT ENCORE FAIT EN PRATIQUE (OPINION D’EXPERTS)

AUTRES OPTIONS? TICAGRELOR

DIPYRIDAMOLE-ASA

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50

26

ASA-DIPYRIDAMOLE (AGGRENOXMD)

• DÉMONTRÉ SUPÉRIEUR À L’ASA EN PRÉVENTION SECONDAIRE

• AUCUN RÉSULTAT SIGNIFICATIF VS CLOPIDOGREL

• PRISE BID NE FAVORISE PAS L’ADHÉSION AU TRAITEMENT

• INCIDENCE IMPORTANTE DE CÉPHALÉE

• EFFET VASODILATATEUR DU DIPYRIDAMOLE

• NON RECOMMANDÉ CHEZ PATIENTS AVEC ANGINE INSTABLE, INFARCTUS DU

MYOCARDE

• DOSE TOTALE QUOTIDIENNE D’ASA (50 MG) INFÉRIEURE AUX RECOMMANDATIONS

POUR LA PROTECTION CARDIOVASCULAIRE

TICAGRELOR (BRILINTAMD)

• NON INDIQUÉ EN PRÉVENTION AVC

• ÉTUDE SOCRATES

• TICAGRELOR VS ASA EN PRÉVENTION D’ÉVÉNEMENTS VASCULAIRES MAJEURS

CHEZ PATIENTS AVEC ICT OU AVC AIGU

• DURÉE DE L’INTERVENTION: 90 JOURS

• RÉSULTATS NON SIGNIFICATIFS (OBJECTIF PRIMAIRE COMPOSÉ: AVC, INFARCTUS

DU MYOCARDE OU DÉCÈS)

51

52

27

PRASUGREL (EFFIENTMD)

• CONTRE-INDIQUÉ CHEZ LES PATIENTS AVEC ATCD D’AVC OU D’AIT

• RISQUE DE SAIGNEMENT SIGNIFICATIF

FA ET ANTICOAGULATION: CHEZ QUI? QUAND? AVEC QUOI?

• ANTICOAGULATION À LONG TERME SELON:

• RISQUE D’AVC

• SCORE CHADS2

• INSUFFISANCE CARDIAQUE CONGESTIVE 1 POINT

• HYPERTENSION 1 POINT

• ÂGE ≥ 75 ANS 1 POINT

• DIABÈTE 1 POINT

• ANTÉCÉDENT D’AVC OU D’AIT 2 POINTS

• ANTICOAGULATION RECOMMANDÉE SI SCORE ≥ 2

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FA ET ANTICOAGULATION: CHEZ QUI? QUAND? AVEC QUOI?

• ANTICOAGULATION À LONG TERME SELON:

• RISQUE SAIGNEMENT

• SCORE HAS-BLED

FA ET ANTICOAGULATION: CHEZ QUI? QUAND? AVEC QUOI?

• DÉBUT D’ANTICOAGULATION

• SELON RISQUE TRANSFORMATION HÉMORRAGIQUE

• AVC MAJEUR, SAIGNEMENT INITIAL, HTA IMPORTANTE

• AVIS ÉQUIPE MÉDICALE SUIVANT RÉSULTAT D’IMAGERIE

• UTILISATION DES ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS (AOD) DEVRAIT ÊTRE

PRIVILÉGIÉE

• PAS DE PONT AVEC HBPM SI WARFARIN

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FA ET ANTICOAGULATION: CHEZ QUI? QUAND? AVEC QUOI?

• NÉCESSITÉ D’ÉVALUER FACTEURS LIMITANT OU CONTRE-INDIQUANT

L’UTILISATION DES AOD OU DE LA WARFARINE

• RISQUE DE SAIGNEMENT

• FONCTION RÉNALE

• POTENTIEL D’INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

• ADHÉSION AU TRAITEMENT

• PRÉFÉRENCE DU PATIENT

• DISPONIBILITÉ D’ANTIDOTE

ANTICOAGULATION AVEC WARFARIN

• FA ASSOCIÉE À MALADIE VALVULAIRE

• THROMBUS VENTRICULAIRE

• INR ENTRE 2 ET 3 POUR AU MOINS 3 MOIS

• THROMBOSE VEINEUSE CÉRÉBRALE

• INR ENTRE 2 ET 3 POUR 3 À 6 MOIS

• COAGULOPATHIE

• ANTICOAGULATION ET DURÉE SELON TYPE DE TROUBLE DE COAGULATION ET

THROMBOSE ASSOCIÉE

• INR ENTRE 2 ET 3

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RÉSUMÉ ANTITHROMBOTIQUES

• 1ER AVC

• NON CARDIO-EMBOLIQUE: ASA 80 MG DIE OU CLOPIDOGREL 75 MG DIE

• FA: ANTICOAGULATION (SELON RISQUES SAIGNEMENTS)

• 2E AVC (OU 1ER AVC SOUS ASA)

• NON CARDIO-EMBOLIQUE: CHANGER ASA POUR CLOPIDOGREL? VS GARDER ASA?

• DÉCOUVERTE FA OU AUTRE CAUSE CARDIO-EMBOLIQUE: ANTICOAGULATION ET ARRÊT

ASA (SAUF SI INDICATION FRANCHE ASA, CONTROVERSÉ)

• AVC MINEUR OU ICT

• DTAP POUR 3 SEMAINES PUIS ASA OU CLOPIDOGREL SEUL

• AVC RÉCURRENTS

• ZONE GRISE

CONTRÔLE DES FACTEURS DE RISQUE

59

60

31

HYPERTENSION ARTÉRIELLE

• FACTEUR DE RISQUE MAJEUR

• PLUS ON DIMINUE LA TA, PLUS ON RÉDUIT LE RISQUE DE RÉCURRENCE

D’AVC

• RECOMMANDATIONS

• MOMENT D’INITIATION D’ANTI-HTA NON DÉFINI

• TX ANTI-HTA OPTIMAL INCONNU

• IECA

• DIURÉTIQUES

• COMBINAISON IECA + DIURÉTIQUE

HYPERTENSION EN PRATIQUE

• IECA

• EFFETS PROTECTEURS

• PRÉVENTION MALADIE CARDIOVASCULAIRE,

• PERINDOPRIL SOUVENT PRESCRIT (PROGRESS) MAIS EFFET DE CLASSE TRÈS

PROBABLE

• +/- DIURÉTIQUE THIAZIDIQUE

• DIURÉTIQUE POUR LEQUEL UNE COMBINAISON EXISTE AVEC L’IECA FAVORISE

L’ADHÉSION AU TRAITEMENT

61

62

32

HYPERTENSION EN PRATIQUE

• AUTRES ANTI-HTA SELON PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES, MÉCANISME D’ACTION

ET ANTÉCÉDENTS DU PATIENT,

• CIBLES T.A. STANDARDS (PECH)

QUE FAIRE AVEC SI T.A. NORMALE

• PROGRESS: BÉNÉFICE À DIMINUER LA TA AUSSI CHEZ LES PATIENTS AVEC UNE

T.A. NORMALE

• EN PRATIQUE

• DÉPEND DE LA TA DU PATIENT

• PT AVEC TA ≈130/80 ET CAUSE NON CARDIOEMBOLIQUE, TENDANCE

À DÉBUTER IECA À FAIBLE DOSE

• PT AVEC TA ≈ 115/75 AVEC ÉTOURDISSEMENTS SI ON BAISSE À PEINE

TA, PAS D’ANTI-HTA

• MÉDECIN-DÉPENDANT

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64

33

DYSLIPIDÉMIE

• CIBLES (AVC D’ORIGINE ATHÉROSCLÉROTIQUE)

• C-LDL < 2 MMOL/L

• APO-B < 0,8

• STATINE À FORTE PUISSANCE

• ATORVASTATINE, ROSUVASTATINE

DIABÈTE

• CONTRÔLE GLYCÉMIQUE

• HGO OU INSULINE

• NE DIMINUE PAS RISQUE DE RÉCURRENCE AVC

• CONTRÔLE TA

• IECA OU ARA

• CONTRÔLE LIPIDIQUE

• STATINE

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66

34

CESSATION TABAGIQUE

AI-JE BESOIN D’EXPLIQUER DAVANTAGE ?

STÉNOSE CAROTIDIENNE SIGNIFICATIVE

• ENDARTÉRIECTOMIE

• PROCÉDURE CHIRURGICALE

• « GOLD-STANDARD »

• ASA POST-CHIRURGIE

• TUTEUR CAROTIDIEN (NON PHARMACO-ACTIF)

• PROCÉDURE ENDOVASCULAIRE

• SI C-I À ENDARTÉRIECTOMIE

• RADIOTHÉRAPIE CERVICALE

• CHIRURGIE CERVICALE

• RE-STÉNOSE TARDIVE POST-OPÉRATOIRE

• ASA + CLOPIDOGREL X 1MOIS

• ARRÊT CLOPIDOGREL PAR LA SUITE

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68

35

AVC ET TRAITEMENTS HORMONAUX

• HABITUELLEMENT CESSÉS

• HORMONOTHÉRAPIE DE REMPLACEMENT

• CONTRACEPTIFS ORAUX

DYSPHAGIE

• CONDITION FRÉQUENTE CHEZ LES PATIENTS AVC

• ÉVALUATION PAR ERGOTHÉRAPEUTE ET NUTRITIONNISTE

• DIFFÉRENTS DEGRÉS

• MÉDICATION TRITURÉE ET ADMINISTRÉ DANS DE LA PURÉE

• MÉDICATION ADMINISTRÉE VIA TUBE NASO-GASTRIQUE (TNG)

• RÔLE DU PHARMACIEN: ÉVALUER ET ADAPTER LA MÉDICATION

• COMPRIMÉS À ÉCRASER

• CAPSULES À OUVRIR

• FORMULATION LIQUIDE (À ÉPAISSIR OU NON)

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70

36

LIGNES DIRECTRICES CANADIENNES

• HTTP://WWW.STROKEBESTPRACTICES.CA/

• MISE À JOUR 2017 (PRÉVENTION SECONDAIRE) ET 2018 (TRAITEMENT AIGU)

• ASSEZ SEMBLABLES AUX LIGNES DIRECTRICES AMÉRICAINES

• MON OPINION: UN PEU MOINS COMPLÈTES POUR LE TRAITEMENT AIGU, SEULEMENT 3 NIVEAUX

D’ÉVIDENCE

RÔLE DU PHARMACIEN:ENSEIGNEMENT À LA POPULATION

• CONTRÔLE DES FACTEURS DE RISQUE

• RECONNAÎTRE LES SIGNES ET SYMPTÔMES

• CAMPAGNE DE PUBLICITÉ DE LA FONDATION DES MALADIES DU CŒUR ET DE L’AVC

• CONSULTER RAPIDEMENT

• LE TEMPS EST L’ÉLÉMENT LE PLUS IMPORTANT

• ADHÉSION AUX TRAITEMENTS

• PRÉVENTION PRIMAIRE ET SECONDAIRE

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37

QUESTIONS ?

73

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RÉFÉRENCES

• CONTINUUM DE SERVICES POUR LES PERSONNES À RISQUE DE SUBIR OU AYANT SUBI UN ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL

HTTP://PUBLICATIONS.MSSS.GOUV.QC.CA/MSSS/DOCUMENT-001997/

• NINDS RT-PA STROKE GROUP. TISSUE PLASMINOGEN ACTIVATOR FOR ACUTE ISCHEMIC STROKE. NEW ENGL J MED 1995;333:1581–87

• HACKE W, ET COLL. THROMBOLYSIS WITH ALTEPLASE 3 TO 4.5 HOURS AFTER ACUTE ISCHEMIC STROKE. N ENGL J MED 2008;359:1317-29

• LADHANI NNN, ET COLL. CANADIAN STROKE BEST PRACTICE CONSENSUS STATEMENT: ACUTE STROKE MANAGEMENT DURING PREGNANCY.

INTERNATIONAL JOURNAL OF STROKE 2018; 13: 743-58

• ROBINSON TG, ET COLL. LOW- VERSUS STANDARD-DOSE ALTEPLASE IN PATIENTS ON PRIOR ANTIPLATELET THERAPY: THE ENCHANTED TRIAL

(ENHANCED CONTROL OF HYPERTENSION AND THROMBOLYSIS STROKE STUDY). STROKE 2017; 48: 1877-1883

• DE SILVA DA, ET COLL. THE BENEFITS OF INTRAVENOUS THROMBOLYSIS RELATE TO THE SITE OF BASELINE ARTERIAL OCCLUSION IN THE

ECHOPLANAR IMAGING THROMBOLYTIC EVALUATION TRIAL (EPITHET). STROKE 2010; 41: 295-9

• AMIRI H, ET COLL. EUROPEAN COOPERATIVE ACUTE STROKE STUDY-4: EXTENDING THE TIME FOR THROMBOLYSIS IN EMERGENCY NEUROLOGICAL

DEFICITS ECASS-4: EXTEND. INT J STROKE 2016 ;11: 260-7

RÉFÉRENCES

• MA H, ET COLL. A MULTICENTRE, RANDOMIZED, DOUBLE-BLINDED, PLACEBO-CONTROLLED PHASE III STUDY TO INVESTIGATE EXTENDING

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