Mai 2006
JF Lefort
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Cardiopathie ischmique Gnralits UNE tiologie quasi exclusive = l
athrosclrose MACROANGIOPATHIE = atteinte des grosses artres Artres
coronaires Artres destine crbrale Artres destine des membres
infrieurs Artres digestives et rnales Associe un paississement
fibreux (sclrose) et un dpt lipidique (athrome) en foyers (plaques)
dans l intima (couche interne) des grosses artres. Responsable d
une rduction de calibre du vaisseau voluant vers l occlusion
souvent par rupture dans la lumire du vaisseau entranant une
thrombose ( = caillot )Mai 2006 JF Lefort
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Cardiopathie ischmiqueStades anatomiques, cliniques,
physiopathologiquesAnatomique (Causes) Artres normales Rtrcissement
> 2/3 Plaque fissure Occlusion aigu Clinique (Symptmes)
Asymptomatique Angor deffort Physiopathologique (Consquences) RAS
Ischmie
Syndrome coronarien Ischmie (plus svre) aigu (SCA ST-) ou ncrose
limite Infarctus (SCA ST +) Ncrose
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Cardiopathie ischmique Gnralits (2) Symptmes : la douleur
angineuse De l angor d effort l infarctus, typiquement rtrosternale
et constrictive. C est l intensit, l extension et l volution (dure,
nitrosensibilit), qui font la diffrence. L ECG : anomalies
uniquement per critiques si ischmie brve caractristiques, volutives
et dfinitives si infarctusMai 2006 JF Lefort
Cardiopathie ischmique Gnralits (3) Les enzymes cardiaques :
affirment la ncrose (mort cellulaire) ==> limites artificielles
entre ischmie svre et infarctus La coronarographie : nest pas un
examen diagnostique, mais de dcision thrapeutique
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Cardiopathie ischmique Gnralits (3) Traitement : Mdicamenteux
(diffrencier traitement de fond qui amliore la morbi-mortalit et
traitement des symptmes) Angioplastie transluminale = dilatation
Stent, stent actif visant limiter le risque de restnose Chirurgie
de pontage aorto-coronarien Prise en charge des facteurs de risque
Toujours traitement mdicamenteux Angioplasties et pontages se
discutent essentiellement en fonction du contexte et des rsultats
de la coronarographieMai 2006 JF Lefort
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Cardiopathie ischmique Gnralits (4) Les facteurs de risque :
tabac HTA diabte dyslipmie surcharge pondrale ( IMC = poids/taille2
,=30) mode de vie antcdents familiaux sexe ( rare chez la femme non
mnopause) ageMai 2006 JF Lefort
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Angor deffort Douleur secondaire lischmie transitoire et
rversible dune partie du muscle cardiaque Justifie lhospitalisation
uniquement si apparition rcente, pour bilan initial Douleur
typique: Rtrosternale Constrictive apparaissant leffort et cdant en
quelques minutes larrt de leffort et la trinitrine Formes atypiques
possibles Le diagnostic repose en premier lieu sur linterrogatoire
Examen clinique et ECG de repos souvent non contributifs ECG per
critique toujours pathologiqueMai 2006 JF Lefort
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Angor deffort Examens complmentaires diagnostiques Les examens
diagnostiques visent dclencher une crise en augmentant le travail
cardiaque, donc les besoins du myocarde en oxygne et objectiver
lischmie Mode de dclenchement Effort : bicyclette, tapis roulant
Mdicamenteux : dobutamine, persantine Moyens de visualisation de
lischmie ECG ECG deffort chographie deffort et dobutamine
Scintigraphie deffort et sous persantineMai 2006 JF Lefort
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SCINTIGRAPHIE (1)
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SCINTIGRAPHIE (2)
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Angor deffort Traitement mdicamenteux Traitement de fond
Antiagrgant plaquettaire Traitement symptomatique Anticalcique
Bta-bloquant Drivs nitrs et apparents Traitement et prvention des
facteurs de risque Traitement de la crise, trinitrine Peut tre
utilise titre de test diagnostique, ainsi qu titre prventifMai 2006
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Angor deffort Traitements invasifs , pontages et dilatations
Dcider en fonction des rsultats de la coronarographie, pratique
(sauf exception), aprs affirmation de lischmie myocardique pour
valuer les possibilits de ces traitements 2 attitudes fonction du
patient, ge, activits, etc., de ses choix aprs information, et des
habitudes du mdecin : Soit coronarographie assez systmatique Soit
coronarographie aprs chec insuffisant du traitement mdicalMai 2006
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ou
rsultat
Syndrome coronarien aigu (SCA ST-) Angor instable et ncrose
rudimentaire (1) Toute volution dans le sens de laggravation dun
angor En gnral, angor de repos ou mixte plus ou moins prolong,
parfois aggravation brutale dun angor deffort Consquence de baisse
brutale du dbit coronaire secondaire une rupture de plaque Urgence
mdicale , ncessitant lhospitalisation en USIC, volution spontane
une fois sur deux vers linfarctus
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Syndrome coronarien aigu (SCA ST-) Angor instable et ncrose
rudimentaire (2) Diagnostic sur linterrogatoire et lECG presque
toujours anormal et volutif en dehors des crises Pas de limite
tranche entre AI et infarctus rudimentaire, AI lvation possible de
certaines enzymes, non significative des CPK et variable de la
troponine I (facteur pronostique)
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Syndrome coronarien aigu Traitement En USIC Toujours
anticoagulant, hparine de bas poids molculaire (HBPM) plutt
quhparine non fractionne et antiagrgant le plus souvent association
aspirine et clopidogrel (Plavix*) Bta-bloquant ( tenormine*,
seloken*, etc.) ou parfois antagoniste calcique (isoptine*,
tildiem*) Trinitrine SE Coronarographie (quasi) systmatique,
surtout si facteurs de gravit en particulier lvation troponine I
Pratique prcocement si signes de gravit Suivie dun geste de
revascularisation si indicationMai 2006 JF Lefort
Infarctus du myocarde (1) 120 000 cas par an en France Gravit
fonction de lge, de ltendue , du caractre rcidiv Mortalit en
constante diminution depuis 40 ans Cration des USIC Amlioration des
traitements Diminution du dlai dhospitalisation Mortalit maximale
prhospitalire Mortalit du sujet de moins de 70 ans, hospitalis 6
heures du dbut des symptmes, environ 5%Mai 2006 JF Lefort
Infarctus du myocarde (2) Physiopathologie Plaque athromateuse
Rupture de plaque Formation d un thrombus ( caillot ), occlusif
Interruption brutale du dbit dans l artre Mort du muscle cardiaque
irrigu par l artre = ncrose = infarctus Douleur angineuse la plus
intense, la plus prolonge, la plus tendue, nitro rsistanteMai 2006
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Infarctus du myocarde Diagnostic lectrocardiogramme Initialement
onde de Pardee Puis rgression partielle du sus dcalage de ST:
==> courant de lsion sous picardique Puis apparition d une onde
Q de ncrose (vide lectrique en regard de l lectrode) Enfin
disparition progressive du sus dcalage et ngativation de l onde T,
ischmie sous picardique L onde Q est dfinitive signant la ncroseMai
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Infarctus du myocarde Diagnostic
lvation des enzymes cardiaques , traduisant la mort des cellules
qui librent leur contenu dans la circulation : myoglobine prcoce 2
heures et non spcifique du cur troponine I partir de 6 heures,
spcifique du cur
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Infarctus du myocarde (3) Lexamen recherche des signes de
gravits : tat de choc, de gravit fonction de l tiologie vagale
dchance cardiaque trouble du rythme tamponnade (panchement
pricardique compressif) Insuffisance cardiaque trouble du rythme,
au maximum fibrillation ventriculaire inopine justifiant elle seule
l USIC frottement pricardiqueMai 2006 JF Lefort
Infarctus du myocarde traitement initial
Urgence thrapeutique, visant sauver le maximum de muscle
cardiaque par le rtablissement le plus rapide possible de la
circulation sanguine
Bnfice maximal si rtablissement dans la premire heure, efficace
dans les premires heures, nul au del de 12 heures
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Infarctus du myocarde traitement initial
Meilleur traitement angioplastie primaire, si possibilit de mise
en place rapide dans un centre expriment Place de la thrombolyse
pralable discut Sinon thrombolyse en l absence de contrindication,
puis angioplastie si dans les delais Autre traitement, antiagrgant
plaquettaire, hparinique, bta-bloquant, +/- IEC (inhibiteur de l
enzyme de conversion) et statine (hypocholestrolmiant)Mai 2006 JF
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Infarctus du myocarde Evolution Fonction de lage, des
pathologies associes, des complications ventuelles et de
limportance des squelles myocardiques Dure dhospitalisation
variable au minimum 4 jours Intrt dun sjour en centre de
radaptation Le plus souvent reprise dune activit normale y compris
professionnelle Importance dune information adapte du patient et de
son entourage dans tous les domaines de la vie sociale.Mai 2006 JF
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FIN
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SCINTIGRAPHIE (2)
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SCINTIGRAPHIE (3)
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SCINTIGRAPHIE (4)
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