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La mission de contrôleau sein du service médical
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La mission de contrôle au sein du service médical
Garantir à chacun l’égal accès à des soins de qualité, tout en
veillant à la bonne utilisation des deniers publics, constitue
la mission fondamentale de l’Assurance Maladie.
Ce double objectif est conditionné par la juste application de la
législation.
A cet égard, il est légitime et nécessaire que des processus
de contrôles soient mis en oeuvre tant sur les demandes de
prises en charge par les assurés que sur les règlements aux
professionnels de santé, établissements, fournisseurs de
produits et prestations et transporteurs sanitaires.
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La mission de contrôle au sein du service médical
Fondement du contrôle-contentieux
• Loi du 13 août 2004
• Lettre réseau LR-DSM-30/2005
• Lettre réseau LR-7/2007
• Circulaire 83-2005
• Circulaire 1-2012
• Circulaire 10-2012
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La mission de contrôle au sein du service médical
Stratégie pour maîtriser les dépenses
• Plan de contrôle-contentieux
• Maîtrise à travers la convention
• Liquidation médico-administrative (LMA)
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La mission de contrôle au sein du service médical
Création de la direction du contrôle-contentieux-> sous-direction médicale
-> sous-direction administrative
Plan annuel de contrôle-contentieux en 2 volets-> national
-> loco-régional
Thèmes nationaux et régionaux avec objectifs financiers
Reporting régulier -> medi@m
Règles et engagements vis-à-vis des PS contrôlés -> charte, décret
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Plan de contrôle national 2012
• Thèmes nationaux
• Domaine hospitalier
• Prestations en espèces (IJ)
• Prestations en nature (OBZ, rétrocession hospitalière,
transports, LPP)
• Pratiques médicales (chirurgie esthétique, pratiques
aberrantes)
• Volet locorégional
La mission de contrôle au sein du service médical
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La mission de contrôle au sein du service médical
143 160 151,6 156,3 120 149,4274
434585,6
741,9861,9
1 011,30
0
200
400
600
800
1000
1200
2007 2008 2009 2010 2011 2012
Mo
nta
nt (e
n M
€)
Contrôle et lutte contre la fraude Bilan 2012
Montant des fraudes, fautes et abus détectés (en M€)
Cumul depuis 2007 (en M€)
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La mission de contrôle au sein du service médical
RESULTATS 2012
• 379 condamnations à la prison ferme ou sursis
• 393 interdictions de donner des soins aux assurés sociaux
• 70 notifications de sanctions financières (5,7 M)
• 226 notifications d’indus (25,6 M) aux établissements suite au contrôle T2A
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La mission de contrôle au sein du service médical
Définition du contrôle-contentieux
Ensemble des actions destinées
• à détecter les fraudes ou les tentatives de fraudes et les pratiques médicales dangereuses
• à saisir une instance de sanction qu’elle soit pénale, civile, administrative ou conventionnelle
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La mission de contrôle au sein du service médical
La lutte contre la fraude ���� une obligation
Article L. 114-9 du Code de la Sécurité sociale ����
« Les directeurs des organismes de sécurité sociale,
ainsi que les directeurs des organismes admis à
encaisser des cotisations ou à servir des prestations
au titre des régimes obligatoires de base sont tenus,
lorsqu’ils ont connaissance d’informations ou de faits
pouvant être de nature à constituer une fraude, de
procéder aux contrôles et enquêtes nécessaires […] »
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La mission de contrôle au sein du service médical
Une vision évolutive de la fraude
���� A l’origine, un seul souci = l’assuré indélicat
�Quand la facturation des actes médicaux inquièteles caisses = le professionnel de santé indélicat
�L’apparition des nouveaux acteurs = changement d’échelle
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La mission de contrôle au sein du service médical
Les pratiques médicales dangereuses
Le contrôle de la qualité des soins
• du rapport Béraud de septembre 1992
• aux ordonnances d’avril 1996
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La mission de contrôle au sein du service médical
Les pratiques médicales dangereuses
L’article L. 223-1 du code pénal ����
« Le fait d’exposer directement autrui à un risque
immédiat de mort ou de blessures de nature à
entraîner une mutilation ou une infirmité permanente
par la violation manifestement délibérée d’une
obligation particulière de sécurité ou de prudence
imposée par la loi ou le règlement est puni d’un an
d’emprisonnement et de 15.000 euros d’amende »
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La mission de contrôle au sein du service médical
Les pratiques immédiatement dangereuses
L’article L. 4113-14 du code de la santé publique ����
• possibilité donnée au Préfet de prendre
des mesures conservatoires d’urgence
• soit pour mauvaise pratique, soit affection psychiatrique
du professionnel de santé (article R. 4124-3 du code de
la santé publique)
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La mission de contrôle au sein du service médical
Le Service médical de l’Assurance maladie
expert qualifié
pouvoirs spécifiques
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La mission de contrôle au sein du service médical
Pouvoirs spécifiques
accès aux dossiers médicaux
pouvoirs d’investigations
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La mission de contrôle au sein du service médical
Une base légale solide
Article L. 315-1 + textes annexes
Le devoir de contrôler
Le droit de contrôler
Le risque de contrôler
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La mission de contrôle au sein du service médical
Le contrôle-contentieux
Une mission maîtriséequi a fait la preuvede son efficacité
OUI MAIS…
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La mission de contrôle au sein du service médical
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La mission de contrôle au sein du service médical
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La mission de contrôle au sein du service médical
« Ce que vous appelez
laxisme est de la complicité »
Juge d’instructionde Clermont-Ferrand
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Le socle du contrôle - contentieux
La mission de contrôle au sein du service médical
ETHIQUE
EFFICACITE SECURITE
ETHIQUE
EFFICACITE SECURITE
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Que faire ?
���� exiger une doctrine du contrôle
� comprendre les missions
� concevoir, mettre en œuvre
un processus contrôle-contentieux
���� définir les métiers
���� professionnaliser les acteurs
� protéger les acteurs
� garantir l’éthique
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Le processus contrôle-contentieux
Trois groupes métier
���� détection - ciblage : traitement de l’information
���� enquêtes : l’investigation
���� contentieux : l’instruction
Trois champs
� contrôle des professionnels de santé et assurés
� contrôle des établissements
� contrôle T2A
La mission de contrôle au sein du service médical
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Enjeux
• Conformité
- à la finalité du Service du Contrôle Médical- aux dispositions législatives et réglementaires- aux directives de la CNAMTS (projet d’entreprise)
• Efficacité du contrôle dans le strict respect du droit
- difficultés économiques - judiciarisation
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Cinq principes fondamentaux• La professionnalisation
- une formation initiale et continue
• La rationalisation des décisions- une collégialité des décisions de contrôles et d’actions contentieuses
• Des moyens structurants- un code de procédures des contrôles contentieux- la mise en place d’un processus contrôle contentieux
• Le respect des droits des contrôlés- - respect absolu des règles de procédures
- transparence du processus
- gestion sereine des incidents
• Une sécurisation des contrôleurs- support logistique approprié- soutien juridique permanent
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Cadres régissant la mission
• Cadre législatif : la légitimité
Article L 315- 1 du code de Sécurité sociale ����- compétence générale d’appréciation (alinéa I)
- constat des abus (alinéa II )
- analyse de l’activité des établissements (alinéa III)
- contrôle des prescriptions et délivrances (alinéa III bis)
- analyse de l’activité des professionnels de santé(alinéa IV)
• Cadre administratif : les limites- champ de la mission (art. L 315-1 alinéa V)- compétence- protection du contrôleur (art. L 4124-2 code santé publique) ����
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Cadres régissant la mission
• Cadre déontologique : les règles
- de service public . règle d’égalité
. règle de neutralité
. règle d’adaptation
. règle de continuité
- professionnelles . règle de loyauté
. règle de compétence et diligence
. règle de prévention des conflits d’intérêt
- déontologies médicale, dentaire et de pharmacie
. articles du code de santé publique
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Cadres régissant la mission
• Cadre réglementaire
articles R. 315-1-2 ����D. 315-1 ����
D. 315-2 ����
D. 315-3 ����
du code de la sécurité sociale
. Charte du contrôle avec les PS
La mission de contrôle au sein du service médical
