Si vous inscrivez un ADULTE, complétez les cadres 1 et 3
seulement ; pour un ENFANT remplir tous les cadres
MJC - Maison pour tous - CHATEAUNEUF sur ISERE
FICHE D’ADHESION - SAISON 20 / 20
ACTIVITE : N°: Jour : Heure :
NOM : Prénom :
(en majuscules) ……… ………………………………………………………………………………………………
Adresse : N° Rue :
CP : Ville :
Tél.dom. : Tél. travail : Portable :
Adresse électronique : (vous recevrez régulièrement des
informations)
@
Profession : Etudiant : (*) Chômeur : (*)
BAFA/BAFD : OUI NON J’accepte de prendre une responsabilité à la
MJC : OUI NON
Cadre 1
ADULTE
NOM : Prénom : Date de
(de l’enfant) (de l’enfant) naissance :
N° CAF : ou N° MSA :
Le responsable légal désigné ci-dessus dans le cadre 1 autorise
:
- la MJC à prendre toutes les mesures d’urgence nécessaires y
compris l’hospitalisation en cas d’accident survenu au cours de
la
pratique de l’activité.
- l’enfant à prendre les moyens de transports prévus par les
organisateurs y compris le transport par véhicule personnel de
bénévoles.
- la prise de photo de l’enfant dans le cadre de l’activité et à
son utilisation dans le cadre associatif uniquement.
ATTENTION : La responsabilité de la MJC est engagée uniquement
sur le lieu et pour la durée de l’activité. Vous devez
impérativement vous assurer que l’activité a bien lieu et
confier votre enfant au responsable ou à l’animateur aux horaires
et
sur le lieu de l’activité. De la même façon, vous devez
reprendre votre enfant sur le lieu et à l’heure prévue en accord
avec
l’animateur ou le responsable de l’activité.
Cadre 2 ENFANT MINEUR
ADHESION : A € (voir ci-dessous votre cas 1, 2 ou 3, ou 0 € si
2ème inscription, l’adhésion individuelle, ne se payant qu’une fois
quel que soit le nombre d’activités pratiquées.
1/ Adulte ou parent : 12 € 2/ 16-17 ans, étudiant*, chômeur* : 9
€ (fournir un justificatif) 3/ Enfant (< 16 ans) : 3 €
Si l’adhésion a déjà été payée, inscrire le nom de l’activité où
cela a été fait :
Pour l’enfant : Pour l’adulte :
ACTIVITE : B € => Tarif T1 …. ou T2 si QF Réglé par chèque 1
: € chèque 2 : €
Espèces : € « Coup de pouce » Mairie : € Autres : €
Cadre 3 PARTICIPATION FINANCIERE
Date de
naissance
Nom du titulaire du compte :
Certificat
médical
20 21
Je déclare avoir pris connaissance du Règlement intérieur de la
MJC et l’accepter sans restriction.
.....………………………….…………………..Date : Lu et approuvé (à recopier
ci-dessous) Signature :
A Châteauneuf sur Isère, le
