Mlle B,24 ans

Mlle B,24 ans

Journées de l’AFIHGE, 24 et 25 mai , NancyFrédérick MORYOUSSEF

Mlle B,

Consulte pour douleurs avant d’aller à la selle et 5 selles liquides dont « quelques une avec du sang » depuis 2 mois.

Antécédents Personnels : Asthme d’effort Familiaux : mère décédée à 69 ans d’un CCR Pas d’allergie

Mode de vie : Enseignante Tabagisme = 5 PA Pas de voyage récent

Mlle B,

Nous dis spontanément qu’elle prend du doliprane pour ses douleurs

A l’examen clinique Apyrexie-Etat général conservé Pas de douleur à la palpation Pas de défense ni de contracture Examen proctologique standard :

Pas de lésion anopérinéale TR: sang

Question 1 La patiente présente vraisemblablement un

syndrome rectal

Quels sont les éléments manquants dans l’observation ?


syndrome rectal


1. Listing précis de prises médicamenteuses orales et surtout rectales


syndrome rectal



2. Sexualité anale ?


syndrome rectal



2. Sexualité anale ?3. Troubles de l’évacuation anale ?


syndrome rectal



2. Sexualité anale ?3. Troubles de l’évacuation anale ?4. Appendicectomie et antécédents personnels

de MICI

Quels sont vos examens de première intention ?

1. EPS2. Coproculture standart3. An anti endomysium4. Sérologie amibienne si voyage récent5. Rectosimoidoscopie courte6. Scanner TAP7. ASCA/ANCA

Question 2Quels sont vos examens de première intention ?

1. EPS2. Coproculture standart3. Ac anti-endomysium4. Sérologie amibienne si voyage récent5. Rectosimoidoscopie courte6. Scanner TAP7. ASCA/ANCA

Recto-sigmoidoscopie

Rectum érythémateuxSur 8 cm en continu avec aspect granité , Muqueuse fragile saignantau contact.Pas d’ulcération.Reste de l’examen : RAS

Syndrome rectal récent et inflammation macroscopique

Rectite

Iatrogène

Voie locale Doliprane/AINS/

GlycerineRadiothérapie

Infectieuse

SyphilisHerpes

GonocoqueChlmaydia

CMV

Amibiase(voyage

récent<6mois)

Inflammatoire IdiopathiqueTb évacuation

Périnée descendant/Ulc

ère solitaire

Histologie Finalement l’anatomo-pathologie révèle la

présence de signes d’inflammation aigus ( infiltration du chorion par des PNN ) avec déformation glandulaires et un infiltrat lymphoplasmocytaire sans granulome.

Vous posez le diagnostic de poussée légère inaugurale de RCH limitée au rectum

Question 3Quel est votre bilan complémentaire ?

Question 3Quel est votre bilan complémentaire ? Confirmation du diagnostic

FOGD Coloscopie


FOGD Coloscopie

Retentissement Albumine Ferritinémie B9-B12-D


FOGD Coloscopie

Retentissement Albumine Ferritinémie B9-B12-D

Bilan pré-thérapeutique ( possibilité de différer) Bilan vaccinal Sérologies VIH/VHC/VHB/EBV/CMV/VZV Quantiféron/Radio-thorax Sérologie anguillulose si séjour prolongé > 1 mois en zone

d’endémie

Question 4 Comment traitez vous cette poussée?

1. 5-ASA topiques2. 5-ASA systémiques3. Corticothérapie PO4. Immunosuppresseurs5. Anti TNF

Question 4 Comment traitez vous cette poussée?

1. 5-ASA topiques2. 5-ASA systémiques3. Corticothérapie PO4. Immunosuppresseurs5. Anti TNF

Traitement poussée de rectite en dehors poussée sévère

ECCO,2012

•5-ASA suppos

•5 ASA suppos•5 ASA PO ou lav

Prednisone

•Corticothérapie systémique

)

Traitement entretien rectite

Scores endoscopiques

Question 5 Quel score endoscopique?1. Mayo 2 2. UCEIS 73. UCEIS 34. Aucune des réponses ci dessus

Question 5 Quel score endoscopique?1. Mayo 2 2. UCEIS 73. UCEIS 34. Aucune des réponses ci dessus



Lésions sévères si > ou = 6Cicatrisation muqueuse = 0

Suite Mlle B, Mlle B s’est amélioré avec un contrôle complet des symptomes Mlle B est mutée dans le Sud .Vous la revoyez 12 mois plus

tard . Depuis 2 mois la fréquence des selles s’est accentuée avec 3-4 selles par jour 1 selle nocturne, la plupart glairo-sanglantes . Elle ne peut plus travailler à cause des selles qui la font courir aux

toilettes. Elle a d’abord augmenté les traitements par 5 ASA PO et

locaux Son médecin traitant lui a prescrit il y a 2 mois « une cure de

Cortancyl 40 mg qui l’a bien soulagée pendant 3 semaines ». Les symptômes sont aujourd’hui reapparus. Cliniquement : pas de douleurs et Apirexie

Question 6Qu’en pensez vous ?1. Vous posez le diagnostic de RCH réfractaire ,

et vous débutez les imunosuppresseurs après bilan pre-thérapeutique

2. Vous ne pouvez affirmez le diagnostic de RCH réfractaire avec certitude et prévoyez des examens complémentaires

3. Vous posez le diagnostic de RCH réfractaire et instituez un traitement par coriticoides pour soulager la petiente.

4. Aucune des propositions ci dessus

Question 6Qu’en pensez vous ?1. Vous posez le diagnostic de RCH réfractaire ,

et vous débutez les imunosuppresseurs après bilan pre-thérapeutique

2. Vous ne pouvez affirmez le diagnostic de RCH réfractaire avec certitude et prévoyez des examens complémentaires

3. Vous posez le diagnostic de RCH réfractaire et instituez un traitement par coriticoides pour soulager la petiente.

4. Aucune des propositions ci dessus

RCH réfractaire ??-au moins 2 poussées/an

-corticodépendance

RCH réfractaire

Signes de gravité ?

Clinique(scores)/Biologiques/Endoscopiques

Infection? Copro

ST+ClostridiumCorticodépendance :-rechute à décroissance a 10 mg/j-rechute après sévrage dans les 3 mois

Score de Truelove et Witts Plus de 5 évacuations hemorragiques par jour

et un des critères suivant: Tachycardie >90 Fièvre >37,8 Anémie <10,5 VS >30 mm/h

Bilan de gravité : Clinique:

Score de Lichtiger = 5 Sore de True love et witts= pas de gravité

Biologie normale Coprocultures négatives Recto- sigmoidoscopie

lésions inflammatoires intenses ulcérations superficielles Score MAYO 3

Question 7Vous introduisez un traitement par Corticoides en

décroissance associé à de l’azathioprine:Concernant l’Azathioprine: 1. Il faut attendre 1 mois avant de conclure à son

inefficacité2. L’absence de leucopénie et de macrocytose incite à

se questionner sur l’observance3. Il faudra la prévénir que la tolérance digestive est

moyenne et que des douleurs à l’estomac sont fréquentes et banales

4. Il faudra l’arreter 2 mois avant toute grossesse5. Le risque relatif de lymphome est multiplié par 4,2

en particulier des lymphomes à EBV

Question 7Vous introduisez un traitement par Corticoides en

décroissance associé à de l’azathioprine:Concernant l’Azathioprine: 1. Il faut attendre 1 mois avant de conclure à son

inefficacité2. L’absence de leucopénie et de macrocytose incite à

se questionner sur l’observance3. Il faudra la prévénir que la tolérance digestive est

moyenne et que des douleurs à l’estomac sont fréquentes et banales

4. Il faudra l’arreter 2 mois avant toute grossesse5. Le risque relatif de lymphome est multiplié par 4,2

en particulier des lymphomes à EBV

Aziathoprine Les effets secondaires

Intolérance le premier mois Pancreatite aigue Myelosuppression

Pancytopenie sévère par déficit en TPMT (0,3%) Leucopénies rapides par déficit partiel en TPMT (11%) Diminution de 50% des PNN et lymphocytes

Toxicité hépatique Cancers et lymphomes Infections

Fièvre-Rash-Pneumopathie Infection à CMV ou EBV Vaccination en particulier varicelle si non immunisé

avant de débuter

Mici et grossese

Secksik, Diu MICI 2013

Mlle B , 4 mois plus tard , Mlle B se présente aux

urgences avec: 38.3 –Pouls=120/min Stabilité hémodynamique 7-8 selles glairo-sanglantes avec incontinence –

douleurs abdominales 8/10 Abdomen souple et non méteorisé Anémie =10,3 g/dl-CRP=20 Lichtiger=15 Truelove=Poussée sévère

Poussée sévère de RCH Hospitalisation

Bilan :2 messages

Evaluation des complications : Endoscopie et TDM

Diagnostic différentiel : Reflexe éliminer infection (CMV/Clostridium) et EPS

Bilan prétherapeutique

Bilan initial :

Question 8 Score de UCEIS ? MAYO ?1. Mayo 22. Mayo 33. Uceis 6-74. Uceis 8-95. Uceis 3


Question 8 Score de UCEIS ? MAYO ?1. Mayo 22. Mayo 33. Uceis 6-74. Uceis 8-95. Uceis 3

Question 9Au sujet de la colite aigue grave , quelles sont les

affirmations vraies?1. La première ligne de traitemement est la

corticothérapie associée à des lavements de corticoïdes.

2. L’infliximab est superieur à la ciclosporine comparable .

3. La recherche du CMV et du Clostridium ne doit se faire qu’à l’admission.

4. Après réponse à la corticothérapie seule, le retour à un traitement d’entretien est possible

Question 9Au sujet de la colite aigue grave , quelles sont les

affirmations vraies?1. La première ligne de traitemement est la

corticothérapie associée à des lavements de corticoïdes.

2. L’infliximab est superieur à la ciclosporine comparable .

3. La recherche du CMV et du Clostridium ne doit se faire qu’à l’admission.

4. Après réponse à la corticothérapie seule, le retour à un traitement d’entretien est possible

1. Anticoagulation préventive

2. ASP quotidien3. Reevaluation

lichtiger quotifienne4. Discuter chir

quotidienement

Question 10Au sujet de la chirurgie en urgence pour Colite

aigue grave sur RCH , quelles sont les affirmations vraies ?

1. Il s’agit d’une colo-protectomie avec anastomose iléo-anale

2. Elle doit se réaliser à l’admission si colectasie

3. Elle doit se réaliser si ulcérations du sigmoide creusantes à J2 des corticoides IV

4. Elle doit se réaliser à J2 de Infliximab , après échec des corticoides et Lichtiger =8 avec CRP=30

Question 10Au sujet de la chirurgie en urgence pour Colite

aigue grave sur RCH , quelles sont les affirmations vraies ?

1. Il s’agit d’une colo-protectomie avec anastomose iléo-anale

2. Elle doit se réaliser à l’admission si colectasie

3. Elle doit se réaliser si ulcérations du sigmoide creusantes à J2 des corticoides IV.

4. Elle doit se réaliser à J2 de Infliximab , après échec des corticoides et Lichtiger =8 avec CRP=30

Chirurgie des RCH : Quand ?

Perforation

Hemorragie incontrôlée

Megacolon toxique Diamètre >6 cm Signes systémiques

En absence de réponse à la 2ème ligne thérapeutique

Berg, AJS 2002Laharie , hepatogastro,;2014

Montage chirurgicalChirurgie en urgence

Chirurgie en 2-3 temps Colectomie sub-totale avec iléostomie et sigmoidostomie Anastomose IA ou IR protégée 2-3 mois plus tard Fermeture de l’ileostomie

Mortalité 0.6% et morbidté 33%Alves Am Coll Surg 2003

Question 11Vous revoyez Mlle B à 3 semaines , qui effectue

regulièrement des lavements de solupred et pentasa.

Elle a RDV avec le chirurgien demain. Elle a lu des infos sur internet et vous demande

de confirmer ou d’infirmer…1. Après anastomose iléo-anale , elle devra

accoucher par césarienne 2. Garder le rectum permettra d’améliorer sa

fertilité.3. Sa qualité de vie sera dégradée si elle n’a

plus de rectum

Question 11Vous revoyez Mlle B à 3 semaines , qui effectue

regulièrement des lavements de solupred et pentasa.

Elle a RDV avec le chirurgien demain. Elle a lu des infos sur internet et vous demande

de confirmer ou d’infirmer…1. Après anastomose iléo-anale , elle devra

accoucher par césarienne 2. Garder le rectum permettra d’améliorer sa

fertilité.3. Sa qualité de vie sera dégradée si elle n’a

plus de rectum

Anastomose iléo-rectale: Résultat fonctionnel : 3.5 selles/24h Indications

Femme jeune en désir de grossesse Colite indeterminée ( doute avec MC) Agés avec mauvaise fonction sphincterienne

Contre-indications Micro-rectie Rectite sévère Dysplasie ou cancer

Surveillance à vie du rectum restant Chirurgie secondaire tout à fait envisageable (50%

des cas pour poussées aigues récidivantes et dysplasie/cancer)

Montage chirurgical Anastomose iléo-anale

Traitement de référence ( 80% des cas) Resultat fonctionnel moyen 6.5 selles/24h Mais pas de différence en terme de qualité de vie Indications

Rectum non conservable Dysplasie –haut risque de cancer-CSP Mauvais resulat après AIR

Contre-indication Mauvaise fonction sphincterienne Doute avec MV

Mailleur traitement préventif de la rechute Supprime tout risque évolutif ( cancer)

Moreira, BJS 2010

Montage chirurgical

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Mlle B,24 ans