Diabète: InsulinothérapieCas clinique 1

Cas Clinique 1

• Mlle A, 26 ans, vous est adressée par son médecin traitant pour suspicion de diabète devant syndrome cardinal typique (perte de 10 Kg en 2 mois, syndrome polyuro-polydypsique franc) et hyperglycémie veineuse dosée à 2 reprises autour de 11 mmol/l.

Elle ne présente pas d’antécédents personnels ou familiaux particuliers.

• A l’examen clinique, vous ne notez rien de particulier. Vous contrôlez la glycémie capillaire: elle est à 3,17 g/l.

Par quel autre examen paraclinique simple complétez-vous votre prise en charge initiale?

Cas Clinique 1

• Dans le contexte de la découverte d’un diabète de type 1 très probable (stigmates cliniques d’insulinopénie),

Et de manière générale devant toute glycémie supérieure à 2,50g/l chez un patient diabétique de type 1

– Recherche de corps cétoniques corps cétoniques dans les urines par bandelette réactive (ou éventuellement dans le sang) en dépistage d’une éventuelle décompensation acido-décompensation acido-cétosiquecétosique.

Diagnostic

Profil clinique - Sujet jeune (<20ans)- Pas d’ATCD familial de diabète- Clinique d’apparition brutale- Possibilité d’autres maladies auto-immunes

Examens biologiques (1ère intention)

- Glycémie à jeun à 2 reprises > 1,26 g/l (7 mmol/l)- Glycosurie et cétonurie +

Examens biologiques (2nd intention)

- Auto anticorps anti GAD, anti IA2, anti-cellules d’ilôt, anti-insuline (en cas de doute sur l’étiologie du diabète)

Prise en charge - Recherche de maladie auto-immune associée : dosage de TSH, d’anticorps anti-transglutaminase

- Dosage HbA1c, bilan rénal (clairance créatinine, microalbuminurie), bilan lipidique

- Information détaillée + exploration ophtalmologique, dentaire, cardio-vasculaire, neurologique …

• Vous annoncez à la patiente qu’il sera nécessaire de débuter un traitement par insuline. Elle vous fait part de sa peur de prendre du poids. Que lui répondez vous?

Cas Clinique 1

• Dans le cadre d’un diabète de type 1, l’insulinothérapie

est indispensable et vitale. Par conséquent, elle ne

devra jamais être interrompue.

• A priori, l’instauration du traitement devrait

s’accompagner d’une inflation pondérale, mais en

rapport avec la perte constatée les semaines

précédentes, lors de l’entrée dans la maladie (~10 kg)

• Quel schéma insulinique pourrait-on lui proposer?

A- Schéma à cinq injections: LEVEMIR matin et soir,

NOVORAPID matin, midi et soir.

B- Schéma à deux injections: UMULINE NPH matin et

soir.

C- Schéma à une injection: ACTRAPID le matin.

D- Schéma à quatre injections: LANTUS le soir, APIDRA,

matin, midi et soir.

Cas Clinique 1

Objectifs des Schémas Optimisés « Basal-Bolus »: Se Rapprocher du Pancréas

Stylo à insuline pré rempli jetable.Stylo à insuline pré rempli jetable.

• Un mois plus tard, la patiente vous rappelle suite à une hypoglycémie importante survenue en début d’après-midi.– Quelle est votre définition d’une hypoglycémie?– Quelle est votre définition d’une hypoglycémie

sévère?– Quelle insuline à votre avis, est responsable de

l’épisode?– Quel facteur favorisant recherchez-vous à

l’interrogatoire?

Cas Clinique 1

• Hypoglycémie: Chez le patient diabétique, toute glycémie inférieure à 0,60 g/l.

• Hypoglycémie sévère: Hypoglycémie nécessitant l’intervention d’un tiers pour effectuer le ressucrage (trouble de la conscience).

• Insuline responsable: A moins de 3h30 du déjeuner: la « rapide » de midi.

Facteurs Favorisant les Hypoglycémies

• Techniques d’injections:– Sites,– Lipodystrophies,– Erreurs de dose.

• Problème d’adaptation de la dose d’insuline:– Activité physique inhabituelle,– Diminution des apports glucidiques, (ou apports

retardés)• Consommation d’alcool en dehors des repas.

Dans tous les cas: Éducation Insuffisante.Dans tous les cas: Éducation Insuffisante.

• Finalement, vous ne réussissez pas à isoler de cause évidente à cette hypoglycémie. Vous retenez comme hypothèse une entrée en «lune de miel ». Quel(s) conseil(s) donnez-vous à Mlle A. en cas de nouvel épisode?

Cas Clinique 1

Conduite à Tenir devant une Hypoglycémie.

• Diabète de Type 1 bien équilibré (~7%): sous-tend 4 à 5 hypoglycémies par semaines.

• Prévention: renforcement de l’éducation, de l’auto surveillance. Adaptation des doses en fonction de l’activité physique et des repas.

• Correction: – Systématiquement: 15 g de sucre per os (+0,50g/l).

Contrôle de la glycémie capillaire à 30 minutes.– A distance des repas: Association à des « sucres

lents » (pain, biscottes…)– Éducation de l’entourage en cas de troubles de la

conscience: injection de Glucagon (GLUCAGEN)

• La patiente profite du coup de téléphone pour vous posez une question à laquelle elle n’avait pas pensé lors de votre première entrevue. Existe-t’il une contre-indication à une contraception orale? Que lui répondez-vous?

Cas Clinique 1

Contraception & Diabète

• Pas de contre-indication à une contraception orale.– En l’absence de tabagisme, d’hypertriglycéridémie,

d’antécédents de thrombose veineuse ou d’HTA: l’orienter vers pilule oestroprogestative (MELIANE),

– Dans le cas contraire micro- (CERAZETTE) ou macro progestatif (LUTHENYL)

• Savoir lui proposer: – Moyen contraceptif mécanique: préservatif.– Dispositif intra-utérin (multipare ± nullipare).

• Importance de la notion de grossesse programméegrossesse programmée dans le cadre du diabète: optimisation du traitement et des objectifs, bilan des complications...

Cas clinique 2

Cas clinique 2

• Vous êtes Emilie B, 25 ans... • Vous avez un diabète de type 1 depuis l’âge de 21 ans,

traité par LANTUS (1 injection à 22h00) et HUMALOG (3 injections préprandiales).

• Vous vous levez avec ¼ h de retard (7h10). Douche express, petit déjeuner sur le pouce : 1 tartine à la place des 3 habituelles, impasse sur le jus d’orange pressées. Vous n’oubliez pas en revanche vos 8 unités d’HUMALOG habituelles.

• Vous sortez rapidement de chez vous, et arrivez juste à temps pour voir passer en trombe le bus qui devait vous conduire à la fac…

• Vous décidez d’y aller en vélo.

Cas clinique 2

• Fin de matinée, vous avez soudain très chaud, vous transpirez abondamment. L’exposé du prof parvient à vous en un murmure inaudible.

• Que vous arrive t’il très certainement ? Que devriez-vous faire de manière idéale pour corriger ce « malaise » ?

• Comment vous l’expliquez-vous ?

Cas clinique 2

• Hypoglycémie devant sueurs profuses, troubles de la vigilance

• Ressucrage per os (3 morceaux de sucres soit 15 g). Si prochain repas encore éloigné : sucre lent.

• Modification de l’apport glucidique et activité physique inhabituelle sans adaptation des doses d’insuline.

Cas clinique 2

• Grâce à votre gestion adaptée de l’épisode, les choses rentrent vite dans l’ordre. Vous enchaînez sur votre programme de la journée :

• Prises de rendez-vous pour le suivi du retentissement de votre diabète :– Le dernier Fond d’oeil remonte à 24 mois, il était

normal.– Votre recherche d’albuminurie la plus récente

remonte à 12 mois, elle était négative.

Cas clinique 2

• Sur le plan microangiopathique, est-il nécessaire que vous renouveliez vos examens ou analyses ? Par quelle prescription simple votre médecin pourrait-il les compléter ?

Cas clinique 2

• Oui : A renouveler 1x/an: FO et Microalbuminurie des 24h00.

• A compléter d’une créatininémie: fonction rénale (calcul de la clairance par la méthode de Cockcroft ou MDRD)

Cas clinique 2

BILAN DU PATIENT DIABETIQUE

• HbA1C / 3 mois

•Examen clinique: poids, TA, FC, examen neuro, palpation des pouls, recherche d’un souffle vasculaire

• Examen des pieds

• ECG annuel

• Micro albuminurie des 24 h / an

• Dosage bilan lipidique, urée, créatininémie/ an

• Fond d’œil/anObjectifs:

HbA1C < 7%

LDL < 1,30g/l

TAS < 130/80 mmHg

IMC < 28

• Avant les 2 dernières heures de cours, un contrôle glycémique, il est 15h00 : Comme tous les jours, vous êtes toujours « haute » à cette heure là (1,70g/l).

• Quelle est très probablement l’insuline responsable de ce résultat ? Comment devriez vous la modifier pour améliorer les choses ?

Cas clinique 2

• HUMALOG du déjeuner (15h00= période post prandiale)

• Pour remédier à l’hyperglycémie qui semble systématique à cet horaire: augmentation de la dose de 1 à 2 UI pour commencer.

Cas clinique 2

• 17h00 : vous allez à la maternité où votre grande sœur vient d’accoucher d’un petit garcon. Ca vous donne presque des idées de grossesse… Seulement, il faut être pas mal équilibrée pour que « tout se passe sans encombre ».

• Quels seraient vos objectifs en terme d’Hba1c et de glycémies à jeun et post prandiale avant une grossesse éventuelles? Devriez-vous changer de schéma ? Pourquoi ?

Cas clinique 2

• Objectifs :– Hba1c < 6,50% – Pré-prandiales : 0.70 à 1.20g/l – Post prandiales : 1 à 1.40 g/l

Cas clinique 2

• Modification du traitement :

– Changement de la LANTUS (pas d’AMM pendant la grossesse) pour de l’INSULATARD.

– Pas de contre indication à la poursuite de l’HUMALOG.

Cas clinique 2

Cas clinique 3

Cas clinique 3

• Mlle D, 23ans se présente aux urgences pour nausées, vomissements, anorexie depuis 2 jours

• Pâleur, tachypnée, haleine cétosique, soif• Glycémie : 24,4 mmol/L• Bandelettes urinaires : glycosurie et cétonurie +++• GDS

– pH : 6,98– HCO3

- : 2,4 mmol/L– PCO2 : 5 mmHg– PO2 : 121 mmHg

K+ : 5,8 mmol/LProt : 80g/L

• Quelle est votre interprétation clinique et biologique?

Cas clinique 3

Cas clinique 3

• Nausées, vomissements : 80% des coma acidocétosique sans lien avec l’équilibre hydro-électrolytique

• Soif : symptôme de déshydratation intracellulaire

• Polypnée : compensation respiratoire de l’acidose métabolique (respiration de kussmaul)

• Odeur acétonique de l’haleine : élimination respiratoire de corps cétonique sous forme d’acétone

• Biologie : hyperglycémie, glycosurie, cétonurie, acidose métabolique décompensée, déshydratation extracellulaire, hyperkaliémie secondaire à l’acidose et insulinopénie

Syndrome d’apparition brutal, sujet jeune, sans ATCD de diabète

Acidocétose inaugurale chez un diabétique de type 1

Cas clinique 3

Physiopathologie

INSULINOPENIE LIPOLYSE

HYPERGLYCEMIE > 2,5g/l Corps cétoniques

Polyurie

DESHYDRATATION

URINES

GLYCOSURIE CETONURIE

ACIDOSE

Ph < 7,3 HCO3- < 15

AIR EXPIRE

Haleine « pomme de reinette »

Cas clinique 3

Coma acido-cétosique

• Quelle est votre prise en charge?

Cas clinique 3

• Thérapeutique d’urgence :

– Remplissage avec du soluté salé isotonique puis par glucosé quand la glycémie est aux alentours de 2,5 g/l

– Insuline au pousse-seringue

– Surveillance de la kaliémie : l’insuline est hypokaliémiante, supplémenter en K+ si nécessaire (diminution jusqu’à 3,10mmol/L)

Cas clinique 3

Réanimation si : • Acidose sévère pH < 7,1 ou HC03- < 7 mmol/l

• K+ < 3 mmol/l, • Trouble de la conscience ou coma

Objectifs - HbA1C < 7%- Diminuer le nombre de facteurs de risque de maladie cardio-vasculaire- Normaliser le bilan lipidique

Mesures hygiéno-diététiques

- Lutte contre la sédentarité- Contrôle du poids (IMC <25 ou <95ème percentile des courbes de références chez l’enfant)- Contrôle lipidique (HDL chol >0,4g/l, LDL < cible calculée, TG <1,5g/l)- Contrôle de l’HTA : TA < 130/80mm Hg

Traitement insulinique

- Adopter un profil d’injection adapté au mode de vie du patient (insuline ultrarapide, rapide, intermédiaire, lente, ultralente ou mixte)

Suivi biologique - Auto-surveillance glycémique- 4 fois/an : HbA1c- 1 fois/an : glycémie, bilan lipidique, créatininémie, microalbuminémie, clairance de la créatinine, TSH, auto-Ac (en fonction de la clinique)

Cas clinique 3

• A distance vous instaurez un traitement par Lantus (14 U) et Novorapid (8.6.6) à chaque repas.

• Le patient revient vous voir en consultation parce qu’il a du mal à adapter son traitement.

• Aidez le…

Cas clinique 3

Cas clinique 3

Avant petit dej

Après petit dej

Avant déjeuner

Après déjeuner

Avant diner

Après diner

Lundi 1.47 2.48 3.61 2,1

Mardi 2.1 2.53 1,8

Mercredi 2.3 2.38 3.2 3.84

• Le patient revient vous voir en consultation parce qu’il a décidé de refaire du sport, mais il a peur de faire une hypoglycémie.

• Aidez le…

Cas clinique 3

• Baisse de la dose de rapide au repas qui précède l’effort physique

• Apport de sucre lent au moment du repas• Collation avant et pendant l’effort physique

Cas clinique 3