Embed Size (px)
Citation preview
www.bourgognefranchecomte.fr
FORMULAIRE DE DEMANDE
MOBILITÉ DE CHERCHEURS
ACRONYME :..............................................
FORMULAIRE DE DEMANDE MOBILITÉ DE CHERCHEURS
IDENTITÉ DU PROJET
Mobilité entrante (années paires)
Mots-clés : ..................................................................................................... Catégorie thématique du projet : ...............................................................................Domaine scientifique : .......................................................................................... Commune d’accueil : .......................................... Pays : ..........................................Dates prévisionnelles : Début : ........................... Fin : ………………….................
RESPONSABLE DE LA DEMANDE ET ÉTABLISSEMENT DEMANDEUR
Qualité : ......... Nom : .................................. Prénom : .................................... Unité de recherche : ...........................................................................................Téléphone : ......................... Mail : .................................................................... Etablissement demandeur : ..................................................................................... Gestionnaire administratif : Nom : ....................................... Prénom : ........................... Téléphone : ................................... Mail : ............................................................
SUBVENTION DEMANDÉE
Durée (en mois) Montant de la demande
jusqu’à 3 000 € par mois pour une période comprise entre 3 et 12 mois
SYNTHÈSE VULGARISÉE DU PROJET
2
Mobilité sortante (années impaires)
Titre du projet :
FORMULAIRE DE DEMANDE
CHERCHEUR ACCUEILLI
Qualité : ............ Nom : ................................... Prénom : ....................................
Adresse : .......................................................................... Pays : ............................ Titre de la soutenance de thèse :
Localisation de la soutenance : ...................................... Date de la soutenance : .................
Responsable de l’unité de recherche de rattachement : .......................................................... Unité de recherche : ..............................................................................................
DESCRIPTIF DÉTAILLÉ DU PROJET
Historique de la collaboration
Argumentaire scientifique
3
Université de rattachement : ......................................................................................
MOBILITÉ ENTRANTE(dispositif ouvert les années paires)
MOBILITÉ DE CHERCHEURS
FORMULAIRE DE DEMANDE
Objectifs et résultats escomptés
4
Les indicateurs renseignés doivent être en lien direct avec le projet concerné et l’aide régionale.
Indicateurs Prévus Réalisés
Nombre de publications communes parues dans des revues internationales (ou ouvrages ou chapitres d’ouvrages)
Nombre de publications parues dans des revues du 1er quartile du domaine scientifique (ou ouvrages de référence)
Nombre d’ateliers organisés
Nombre de conférences organisées
Nombre d’actions de culture scientifique, technique et industrielle mises en place
Nombre d’heures de cours dispensés à des étudiants de Bourgogne Franche Comté
Citer ci-dessous les 3 publications les plus emblématiques réalisées (Titre{s), auteur(s), revue(s), année(s)) :
INDICATEURS DU PROJET
MOBILITÉ DE CHERCHEURS
F ORMULAIRE DE DEMANDE
SÉJOUR DU CHERCHEUR
MOBILITÉ SORTANTE(dispositif ouvert les années impaires)
Université étrangère d'accueil : .................................................................................
Unité de recherche d'accueil : ...................................................................................
Responsable de l'unité de recherche d'accueil : ..................................................................
Adresse : ..........................................................................................................
.............................................................................. Pays : .............................
NATURE DES DÉPENSES Détail des postes de dépenses
Listez dans le tableau ci-dessous les différents postes de dépenses pour lesquels un financement régional est sollicité. Dans la limite de 3 000 € / mois pour une période comprise entre 3 et 12 mois.
FONCTIONNEMENT
TOTAL
1 aller-retour pour le chercheur entre le pays d'accueil et la France (train et/ou avion), pendant la durée du séjourFrais d'hébergementAbonnement de transport en commun
DESCRIPTIF DE LA MOBILITÉ SORTANTE
Description du laboratoire d'accueil étranger
5
MOBILITÉ DE CHERCHEURS
F ORMULAIRE DE DEMANDE
Argumentaire technique et scientifique
Livrables envisagés (partenariats, communications, publications, brevets, etc.)
Objectifs et résultats escomptés
MOBILITÉ DE CHERCHEURS
FINANCEMENTS ANTÉRIEURS DU PORTEUR Listez de façon exhaustive l’ensemble des financements obtenus par le porteur ces 5 dernières années :
MOBILITÉ DE CHERCHEURS
Financements publics (hors Région)
Financements privés
Financements Région
MontantsMontants r reçuseçus ((22)) NoNomm d du u pprorojjeett AAnnénnéee Montant attribuéMontant attribué parpar l la Région a Région (1)(1)
RReessttee à à ré réaalilisseerr
TOTALTOTAL
Année Financeurs Projet Montant
TOTAL
(1(1)) CConsonseieill r régiégionalonal d dee B Bourgogneourgogne-F-Francheranche-C-Comomté outé ou exex-Conseil -Conseil rérégigiononalal F Francheranche-C-Coommté outé ou ex ex-Conseil -Conseil rérégigionalonal B Bourgogneourgogne(2(2)) mmerci erci d'id'indiquer ndiquer lleses mmontantsontants effectuéseffectués et et en en courscours
Année Financeurs Projet Montant
TOTAL
Contact : Direction recherche et enseignement supérieur Émilie TOURLAND Tél. : 03 63 64 20 59 [email protected]
5
Vos données personnelles renseignées dans ce formulaire sont traitées par la Région Bourgogne-Franche- Comté, service recherche et valorisation, pour l’instruction de votre dossier de demande de subvention « Mobilité de chercheurs ». Ces données sont conservées le temps de l’instruction de l’aide et selon les durées légales de conservation.Conformément à la loi « informatique et libertés » n°78-17 du 6 janvier 1978 et au règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données (Règlement Général sur la protection des Données), vous pouvez accéder aux données vous concernant ou demander leur effacement. Vous disposez également d'un droit d’opposition, d’un droit de rectification et d’un droit à la limitation du traitement de vos données. Ces droits peuvent être exercés par courrier à l’adresse suivante : Région Bourgogne-Franche-Comté / Service recherche et valorisation, 4 Square Castan, CS 51 857, 25 031 Besançon cedex, ou par mail : [email protected] toutes questions relatives à la protection des données personnelles, vous pouvez contacter le Délégué à la Protection des Données par voie postale (17 boulevard Trémouille, CS 23502 - 21035 DIJON) ou par voie électronique ([email protected]).
