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PLAN PARTICULIER DE SECURITE ET DE PROTECTION DE LA SANTE

P.P.S.P.S.

Nom de lentreprise : . Tl. : Adresse : . E-mail : Fax : . Nom du Chef dentreprise : .

Cachet de lentreprise

1. INFORMATIONS GENERALES

CHANTIER

Adresse du chantier

Tlphone du chantier

Fax du chantier

Rfrence de laffaire

Responsable travaux

E-mail

Maitre douvrage

Nom

Adresse

Tlphone

Fax

E-mail

Maitre duvre

Nom

Adresse

Tlphone

Fax

E-mail

Coordonnateur SPS

Nom

Adresse

Tlphone

Fax

E-mail

SOUS-TRAITANTS

Existe-t-il des sous-traitants ? Oui Non

Sous-traitant 1

Nom

Adresse

Tlphone

E-mail

Nom du responsable

Travaux sous-traits

Sous-traitant 2

Nom

Adresse

Tlphone

E-mail

Nom du responsable

Travaux sous-traits

Sous-traitant 3

Nom

Adresse

Tlphone

E-mail

Nom du responsable

Travaux sous-traits

2. TRAVAUX

Description de lopration Lot :

Travaux confis lentreprise

Planning Date de dbut : Date de fin :

Effectifs Effectif moyen : Effectif de pointe :

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3. ORGANISMES DE PREVENTION

DIRECCTE - Inspection du travail

Nom

Adresse

Tlphone

E-mail

CARSAT / CRAMIF / CGSS

Nom

Adresse

Tlphone

E-mail

Mdecin du travail

Nom

Adresse

Tlphone

E-mail

OPPBTP

Nom

Adresse

Tlphone

E-mail

4. MESURES DHYGIENE

Vestiaires

Description

Emplacement Date de mise en service :

Sanitaires

Description

Emplacement Date de mise en service :

RESTAURATION

Description

Emplacement Date de mise en service :

5. SECOURS ET EVACUATION

Sauveteurs secouristes du travail de lentreprise

Noms

Matriel mdical de lentreprise Trousse de secours

Description

Localisation

Accs chantier en cas durgence

Description

EN CAS DURGENCE 1. Tlphonez aux secours

2. Donnez ladresse prcise du chantier 3. Dcrivez la nature de laccident et lemplacement du

(des) bless (s) 4. Donnez le nombre de blesss et leur tat 5. Dcrivez lintervention du secouriste 6. Fixez un point de rdv et envoyez quelquun ce point

pour guider les secours 7. Ne jamais raccrocher en premier

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6. ANALYSE DES RISQUES LIES AUX TRAVAUX DE LENTREPRISE ET PREVENTION

Phases de travail* Moyens mis en uvre

(matriels et substances dangereuses, quipements)

RISQUES

MOYENS DE PREVENTION Pour les salaris de lentreprise

Pour les autres intervenants

* Seules sont mentionner les tches ayant une incidence particulire sur la sant et la scurit des travailleurs. Pour une tche dtermine, en absence de certains risques, il suffit de mettre la mention "R.A.S." dans la ou les cases correspondantes.

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7. ANALYSE DES RISQUES LIES AUX AUTRES RISQUES ET PREVENTION

RISQUES prvisibles pour les salaris de lentreprise Moyens de prvention

(quipements de protection collective, individuelle) Observations

Contraintes de lenvironnement Risques que font courir les autres

intervenants

Dplacements du personnel

sur le chantier

Organisation du chantier

Autres

En labsence de certains risques, mettre la mention "R.A.S." dans la case correspondante.

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ANNEXES